TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO
1.1.1 Khái niệm về bệnh lao
Bệnh lao (Tuberculosis) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao
Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và phòng ngừa
Bệnh lao có thể ảnh hưởng đến nhiều bộ phận trong cơ thể, bao gồm phổi, hạch, xương, khớp, thần kinh, não, thận và sinh dục Trong đó, lao phổi là dạng phổ biến nhất, chiếm 80-85% tổng số ca bệnh, và là nguồn lây nhiễm chính cho những người xung quanh.
Trong lịch sử y học, lao là một trong những bệnh dịch gây tử vong cao nhất, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như kinh tế xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh và thiên tai Ở các nước phát triển, với chất lượng cuộc sống cao, nguy cơ nhiễm lao đã giảm 4-5% mỗi năm trong nửa sau thế kỷ XX, trong khi các nước nghèo không ghi nhận sự giảm tự nhiên này Sau hai cuộc chiến tranh thế giới, tỷ lệ mắc lao tăng rõ rệt ở cả nước thắng và bại trận.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2017, khoảng 10 triệu người trên toàn cầu mắc bệnh lao, trong đó 90% là người lớn, 58% là nam giới và 9% có đồng nhiễm HIV Căn bệnh này đã gây ra khoảng 1,6 triệu ca tử vong Năm 2016, trong số 10,4 triệu người mắc lao, có khoảng 1,9 triệu người bị suy dinh dưỡng, 1 triệu người đồng nhiễm HIV, 0,8 triệu người hút thuốc lá và 0,8 triệu người mắc bệnh tiểu đường.
Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong do bệnh lao trên toàn cầu đã giảm khoảng 3% mỗi năm, trong khi tỷ lệ mắc bệnh giảm khoảng 2% Bệnh lao xuất hiện ở mọi nơi, nhưng tỷ lệ mắc thường cao hơn ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở khu vực Nam Phi và châu Mỹ La Tinh Năm 2017, châu Phi chiếm đến 72% tổng số ca mắc lao, trong đó Ấn Độ chiếm 27%, Trung Quốc 9% và Indonesia 8%.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) chiếm 66,7% tổng số ca mắc lao toàn cầu, trong khi tỷ lệ này ở các nước châu Âu và châu Mỹ chỉ là 6%.
Năm 2017, Việt Nam đứng thứ 20 trong 30 quốc gia có tỷ lệ bệnh lao cao nhất thế giới, với khoảng 10,9% dân số mắc bệnh, tương đương 105.773 người (giảm so với 106.527 người vào năm 2016) Trong số này, 87% là nam giới, 97,11% là các trường hợp lao mới và tái phát (102.725 ca), và lao phổi chiếm khoảng 80% Đặc biệt, tỷ lệ lao kháng thuốc lên tới 21,2%.
CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
Bệnh lao, một căn bệnh cổ xưa, đã ảnh hưởng đến con người suốt hàng ngàn năm qua, như được chứng minh bởi các nghiên cứu hóa thạch Năm 1882, vi khuẩn gây bệnh lao đã được phát hiện bởi nhà khoa học Robert Koch.
Vi khuẩn lao, thuộc họ Mycobacteria, có kích thước dài từ 2 đến 4 micromet và rộng từ 0,3 đến 0,5 micromet Chúng không có lông, có hình dạng tròn ở hai đầu và thân vi khuẩn có hạt Vi khuẩn lao có khả năng kháng cồn và kháng acid, có thể tồn tại trong môi trường tự nhiên trong vài tháng Là vi khuẩn hiếu khí, chúng cần đủ oxy để phát triển, vì vậy thường trú ở phổi.
Có nhiều cách phân loại bệnh lao [7,9,25]
Theo vị trí giải phẫu:
Lao phổi là bệnh lao gây tổn thương chủ yếu ở phổi và phế quản, bao gồm cả lao kê Khi tổn thương xảy ra đồng thời ở phổi và các cơ quan ngoài phổi, tình trạng này được phân loại là lao phổi.
Lao ngoài phổi: Màng phổi, màng bụng, màng não, màng tim, hạch, da, xương, khớp…
Theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-)
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học
Theo tiền sử điều trị lao:
Lao mới: Người bệnh chưa từng dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng dưới
Lao tái phát là tình trạng người bệnh đã hoàn thành điều trị lao và được bác sĩ xác nhận là khỏi bệnh, nhưng sau đó lại mắc bệnh trở lại với kết quả xét nghiệm AFB dương tính.
Bệnh nhân lao thất bại điều trị khi có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, cần chuyển phác đồ điều trị Ngoài ra, bệnh nhân AFB (-) sau 2 tháng điều trị mà lại có AFB (+), hay bệnh nhân lao ngoài phổi chuyển sang lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị cũng cần được xem xét Bên cạnh đó, nếu bệnh nhân trong bất kỳ giai đoạn nào của điều trị với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc, cũng cần điều chỉnh phác đồ Đối với trường hợp điều trị lại sau khi bỏ trị, bệnh nhân không sử dụng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị cần được đánh giá lại.
Theo tình trạng nhiễm HIV Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (+).
Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (-).
Theo tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin
Lao phổi là thể lao hay gặp và chiếm đa số trong các thể lao, chẩn đoán lao phổi dựa vào:
Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài về chiều, ra mồ hôi trộm về đêm…
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Ho kéo dài, có có thể ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu, kèm khó thở, đau tức ngực…
Thực thể: Giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, nghe phổi có thể thấy tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang…) [9].
Triệu chứng cận lâm sàng trong chẩn đoán lao phổi bao gồm ba xét nghiệm đặc hiệu: tìm AFB trực tiếp trong đờm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen, xét nghiệm Xpert MTB/RIF, và nuôi cấy vi khuẩn lao Bên cạnh đó, có thể thực hiện xét nghiệm máu hoặc phản ứng Mantoux để hỗ trợ chẩn đoán.
Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB là phương pháp cần thiết cho tất cả những người có triệu chứng nghi ngờ mắc lao phổi Để đảm bảo chẩn đoán nhanh chóng trong ngày khám, việc xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ nên được áp dụng thay cho 3 mẫu như trước đây Người bệnh cần được hướng dẫn cẩn thận để lấy mẫu đờm đúng cách, với khoảng cách tối thiểu 2 giờ giữa mẫu 1 và mẫu 2.
Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả nhanh chóng chỉ sau 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Đối với các trường hợp AFB (+), việc thực hiện xét nghiệm Xpert là cần thiết để xác định tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi bắt đầu phác đồ điều trị lao hàng 1.
Nuôi cấy vi khuẩn lao có thể thực hiện trên môi trường đặc, cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần Trong khi đó, nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) mang lại kết quả dương tính nhanh chóng hơn, chỉ sau 2 tuần.
X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi
Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:
Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao có thể được thực hiện dựa vào tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Quyết định này cần sự can thiệp của bác sĩ được đào tạo chuyên khoa về lao.
Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý phổi bao gồm giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh phổi ký sinh trùng Đặc biệt, ở người nhiễm HIV, cần chú ý phân biệt với viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) Trong quá trình quản lý các bệnh phổi mạn tính như hen, COPD, bệnh phổi kẽ và bụi phổi, việc sàng lọc lao phổi cũng cần được thực hiện đồng thời.
1.2.3.2 Chẩn đoán lao ngoài phổi
Lao ngoài phổi là một dạng lao khó chẩn đoán, đòi hỏi bác sĩ phải chú ý tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao trong quá trình thăm khám Việc phân biệt giữa lao và các bệnh lý ngoài lao khác là rất quan trọng, từ đó bác sĩ có thể chỉ định các kỹ thuật và xét nghiệm cần thiết để đưa ra chẩn đoán chính xác.
- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh
Luôn cần kiểm tra sự hiện diện của lao phổi bằng cách sàng lọc ngay lập tức qua X-quang phổi Nếu phát hiện lao phổi, đây sẽ là căn cứ quan trọng để chẩn đoán lao ngoài phổi.
- Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:
Phương pháp tìm vi khuẩn bao gồm kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy và Xpert MTB/RIF, áp dụng cho các bệnh phẩm như dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch mủ từ các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai và khớp.
+ Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao.
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
Essential first-line anti-tuberculosis medications include Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), and Ethambutol (E) Additionally, the World Health Organization (WHO) now recommends the inclusion of two more first-line anti-tuberculosis drugs: Rifabutin (Rfb) and Rifapentin (Rpt).
Thuốc chống lao hiện nay được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp từ 2 đến 3 loại thuốc như H+R, H+R+Z, giúp giảm số lượng thuốc cần uống, thuận tiện cho việc quản lý điều trị Việc này cũng tránh tình trạng sử dụng đơn trị, ngăn chặn lạm dụng thuốc R cho các bệnh ngoài lao và đảm bảo liều lượng chính xác.
Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm như sau:
Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am),
Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto), Prothionamid (Pto), Cycloserin (Cs), Terizidon (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS); Para- aminosalicylat natri (PAS-Na).
Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolon: Levofloxacin
(Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx).
Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq), Dekamanid (Dlm), Meropenem (Mpm), Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv), Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Thioacetazon (T), Clarithromycin (Clr) [17].
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
1.3.2 Các thuốc chống lao chủ yếu
Dược lý và cơ chế tác dụng
Isoniazid là thuốc chống lao hàng đầu, có khả năng diệt khuẩn và kìm khuẩn hiệu quả Thuốc này đặc hiệu với Mycobacterium tuberculosis và một số loài Mycobacterium không điển hình như M bovis và M kansasii Tác dụng diệt khuẩn của isoniazid phụ thuộc vào nồng độ thuốc tại vị trí tổn thương cũng như độ nhạy cảm của vi khuẩn.
Nồng độ tối thiểu cần thiết để ức chế vi khuẩn lao là từ 0,02 đến 0,2 μg/ml Thuốc có khả năng diệt các mycobacteria phân chia nhanh, nhưng chỉ có tác dụng kìm hãm đối với các vi khuẩn không đang phân chia.
Cơ chế tác dụng của isoniazid chưa được xác định rõ, nhưng có khả năng thuốc này ức chế tổng hợp acid mycolic, một thành phần quan trọng trong cấu trúc thành tế bào của vi khuẩn lao nhạy cảm, từ đó gây ra sự phá vỡ thành tế bào vi khuẩn.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Theo thực tế lâm sàng, tác dụng phụ không mong muốn (ADR) chiếm khoảng 5% tổng số bệnh nhân điều trị với INH Rối loạn chức năng gan là ADR phổ biến nhất, và nguy cơ này gia tăng theo độ tuổi của bệnh nhân Bên cạnh đó, các phản ứng mẫn cảm và viêm thần kinh ngoại vi cũng là những ADR thường gặp.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Rifampicin (RMP) là một kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất từ rifamycin
B Rifampicin có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt là M tuberculosis, M laprae và một số Mycobacterium khác như M bovis,
M avium Rifampicin ức chế được sự phát triển của vi khuẩn lao ở nồng độ 0,005 – 0,2 àg/ml Rifampicin làm tăng hoạt tớnh in vitro của streptomycin và isoniazid nhưng không làm tăng hoạt tính của ethambutol, đối với M tuberculosis Rifampicin có tác dụng diệt khuẩn ở vi khuẩn đang tích cực nhân lên cũng như ở pha nghỉ.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Rifampicin là một kháng sinh phổ rộng, có hiệu quả in vitro đối với hầu hết vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bao gồm E coli, Pseudomonas và Klebsiella Tuy nhiên, thuốc này ít có tác dụng đối với cầu khuẩn ruột và các Enterobacteriaceae kháng thuốc.
Tác dụng không mong muốn (ADR):
Các tác dụng phụ thường gặp với tần suất lớn hơn 1/100 bao gồm ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn, ban da, ngứa kèm theo ban hoặc không, và rối loạn kinh nguyệt Các tác dụng phụ ít gặp hơn, với tần suất từ 1/1000 đến 1/100, có thể bao gồm đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, ngủ gà, mất điều hòa, khó tập trung ý nghĩ, cùng với sự gia tăng transaminase, phosphatase kiềm, bilirubin huyết thanh, vàng da, rối loạn porphyrin thoáng qua và viêm kết mạc xuất tiết.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Rét run, sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, viêm đại tràng màng giả, ngoại ban, xuất huyết, suy thận nặng [8].
Dược lý và cơ chế tác dụng
Pyrazinamid là một loại thuốc chống lao tổng hợp, có khả năng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn tùy thuộc vào nồng độ thuốc tại vị trí nhiễm khuẩn và tính nhạy cảm của vi khuẩn.
Cơ chế tác dụng của Pyrazinamid chưa được hiểu đầy đủ, nhưng nó diệt vi khuẩn lao thông qua chất chuyển hóa acid pyrazinoic Thuốc này được coi là một trong những phương pháp điều trị hàng đầu cho tất cả các dạng lao do Mycobacterium tuberculosis, đặc biệt là những chủng nhạy cảm với thuốc Nồng độ tối thiểu cần thiết để ức chế vi khuẩn lao là dưới 20 μg/ml ở pH 5,6, trong khi hiệu quả của thuốc gần như không có ở pH trung tính.
Pyrazinamid có hiệu quả đối với vi khuẩn lao trong môi trường nội bào acid của đại thực bào Sự đáp ứng viêm ban đầu do hóa trị liệu làm gia tăng số lượng vi khuẩn trong môi trường acid Tuy nhiên, khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng, khả năng diệt khuẩn của pyrazinamid cũng giảm theo Vi khuẩn lao có thể kháng thuốc nhanh chóng khi chỉ sử dụng pyrazinamid đơn độc.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Phản ứng có hại thường gặp nhất là gây độc cho gan, phụ thuộc liều dùng
Các tác dụng phụ thường gặp với tỷ lệ ADR > 1/100 bao gồm viêm gan, tăng acid uric trong máu dẫn đến cơn gút, đau ở các khớp lớn và nhỏ, cùng với đau cơ Các tác dụng phụ ít gặp hơn, với tỷ lệ 1/1000 < ADR < 1/100, có thể bao gồm viêm khớp, sốt, thiếu máu nguyên hồng cầu, giảm tiểu cầu, gan to, lách to và vàng da.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000:Buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn chuyển hóa porphyrin, ngứa, phát ban… [8]
Dược lý và cơ chế tác dụng
Ethambutol là một thuốc chống lao tổng hợp, có tác dụng kìm khuẩn
Ethambutol là một loại thuốc có tính đặc hiệu cao, chỉ tác động lên các chủng Mycobacteria, bao gồm hầu hết các chủng Mycobacterium tuberculosis, M kansasii và một số chủng M avium Thuốc này cũng có khả năng ức chế sự phát triển của nhiều chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin Tuy nhiên, vi khuẩn lao kháng thuốc có thể phát triển nhanh chóng nếu chỉ sử dụng ethambutol đơn độc Do đó, việc điều trị bệnh lao bằng ethambutol cần phải kết hợp với các thuốc chống lao khác theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới.
Cơ chế tác dụng của ethambutol chưa được hiểu hoàn toàn, nhưng nó được biết đến với khả năng ức chế tổng hợp một số chất chuyển hóa của vi khuẩn lao Điều này gây rối loạn quá trình chuyển hóa tế bào, từ đó cản trở sự nhân lên và tiêu diệt vi khuẩn lao.
Ethambutol chỉ có tác dụng ở thời điểm tế bào của vi khuẩn lao đang phân chia
Tác dụng không mong muốn (ADR)
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO
1.4.1 Nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao Ở Việt Nam hiện dã có một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao
Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà (2010) cho thấy trong số 105 bệnh nhân lao phổi mới, tỷ lệ lao phổi AFB (+) đạt 57,14% Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng 5 loại thuốc chống lao gồm S, H, R, Z và E.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên (2010) tại bệnh viện 19-8 đã khảo sát 30 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) và cho thấy tất cả bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE, tuân thủ nguyên tắc điều trị Liều trung bình của các thuốc chống lao đều nằm trong giới hạn khuyến cáo, với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều dưới giới hạn cao nhất là 6,67% và liều trên giới hạn cao nhất là 33,33% Tuy nhiên, sự chênh lệch so với liều khuyến cáo là không đáng kể.
Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013) tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên trên 103 bệnh nhân lao phổi mới cho thấy 100% bệnh nhân được điều trị bằng 5 loại thuốc lao S, R, H, Z, E và áp dụng phác đồ I 2S(E)RH/6HE Hầu hết liều dùng thuốc lao cho bệnh nhân đều nằm trong khoảng liều khuyến cáo, đạt tỷ lệ trên 95%.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015) tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy phác đồ điều trị lao Phác đồ I được áp dụng nhiều nhất với tỷ lệ 84,85% Bên cạnh đó, có sự chuyển biến trong việc sử dụng phác đồ điều trị từ 8 tháng 2S(E)RH/6HE (40,3%) sang phác đồ 6 tháng 2RHZE/4RH (40,55%).
Các thuốc R, H, Z được sử dụng với tỉ lệ cao, lần lượt là 98,48%; 97,27%;
Tỷ lệ sử dụng thuốc chống lao là 98,18%, trong khi S và E chỉ được sử dụng với tỷ lệ lần lượt là 53,64% và 65,45% Viên hỗn hợp RHZ 625 mg, mang tên biệt dược Tuberzid, là loại thuốc được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 46,06% Việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị khi sử dụng thuốc chống lao là rất quan trọng.
Nghiên cứu của Vũ Thị Lương (2017) tại Đồng Văn, Hà Giang cho thấy:
Phác đồ 6 tháng 2RHZE(S)/4RH được áp dụng nhiều nhất (64,90%), có 25,53% bệnh nhân vẫn được chỉ định phác đồ 2RHZE(S)/6HE theo hướng dẫn của Bộ
Y tế năm 2009 Thuốc E được sử dụng với tỉ lệ 100%, H là 25,53% Viên hỗn hợp RH được sử dụng với hàm lượng cố định khác nhau [14].
1.4.2 Một số nghiên cứu về sựthay đổi các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao
Theo thống kê năm 2015 về công tác báo cáo ADR, tỉ lệ thuốc điều trị lao chiếm 11,4%, đứng sau nhóm kháng sinh trong tổng số các báo cáo ADR gửi đến trung tâm.
Trường Đại học Y Dược và Dược phẩm, VNU, đang chú trọng nghiên cứu về độc tính trên gan và thận, đây là vấn đề quan trọng trong lĩnh vực y tế và dược phẩm.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997) cho thấy thuốc chống lao ảnh hưởng đến gan và thận, tuy nhiên chức năng thận không có biến đổi lớn Hệ số thanh thải creatinin có xu hướng giảm nhưng vẫn trong giới hạn bình thường Các enzym gan tăng cao trong hai tháng đầu và trở về mức bình thường vào cuối tháng thứ hai.
Nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương (1999) về hiệu quả của hai phác đồ điều trị 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE trong giai đoạn tấn công cho thấy, sau một tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân tăng transaminase là 6,7% đối với phác đồ SRHZ và 10% đối với phác đồ ERHZ Sau hai tháng điều trị, tỷ lệ này giảm xuống còn 3,3% và 6,7% tương ứng.
Trần Văn Thắng (1999) đã nghiên cứu khả năng âm hóa AFB trong đờm và ảnh hưởng đến transaminase ở bệnh nhân lao phổi mới điều trị bằng thuốc chống lao Kết quả cho thấy, trong giai đoạn tấn công, transaminase và bilirubin ở các bệnh nhân đều tăng cao có ý nghĩa sau tháng đầu điều trị, nhưng trở lại mức bình thường sau 2 tháng Đặc biệt, không có bệnh nhân nào biểu hiện viêm gan trên lâm sàng.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2016) đã phân tích 833 bệnh án bệnh nhân HIV tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy tỉ lệ bệnh nhân gặp độc tính gan là 3,5% Đặc biệt, độc tính này thường xuất hiện trong 3 tháng đầu điều trị phác đồ dự phòng lao bằng INH.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên 68 bệnh nhân lao phổi đang điều trị nội trú tại Bệnh viện K74 Trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện Phổi Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018, với các tiêu chuẩn lựa chọn rõ ràng.
- Chấp thuận tham gia nghiên cứu
- Xác định có bằng chứng vi khuẩn lao: AFB dương tính hoặc MGIT BACTEC dương tính
- Xác định không kháng RMP bằng Gen Xpert MTB+/RIF-
- Điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1
- Chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị trong giới hạn bình thường.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này nằm trong một nghiên cứu lớn thuộc đề tài nghiên cứu cấp nhà nước HNQT/SPĐP/01.16
Thiết kế nghiên cứu: Mô tảtiến cứu so sánh trước và sau 8 tuần điều trị lao tại 3 bệnh viện.
(Các dữ liệu của nghiên cứu này được thu thập từ phiếu lâm sàng và kết quả xét nghiệm sinh hóa của nghiên cứu lớn).
2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Thông tin chi tiết về tình hình sử dụng thuốc và các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân trong 8 tuần đầu điều trị được trình bày trong Phụ lục 1.
Các dữ liệu được đánh giá theo các nội dung sau:
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
2.2.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Phân bố theo nhóm tuổi người bệnh
- Phân bố theo giới người bệnh
- Phân bố theo cân nặng người bệnh
- Đặc điểm các bệnh mắc kèm
- Đặc điểm thể lao: lao phổi mới hay tái trị
- Kết quả xét nghiệm sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị
2.2.2.2 Tình hình sử dụng thuốc lao
- Các thuốc lao đã sử dụng
- Liều dùng của thuốc lao trong thực tế điều trị
- Tỉ lệ các thuốc chống lao dùng ngoài khoảng khuyến cáo theo hướng dẫn của CTCLQG
2.2.2 3 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa
- Các chỉ số sinh hóa theo dõi bao gồm AST, ALT, Ure, Creatinin máu.
- Đánh giá kết quả theo chỉ số bình thường của labo
Bảng 2 1 Chỉ số sinh hóa bình thường của labo
Các chỉ số sinh hóa
Chỉ số bình thường của labo
BV Phổi Hà Nội BV 74 TW BV Phổi TW
Ure 2,8 - 7,2 mmol/L 2,5 - 7,5 mmol/L 1,7 - 8,3 mmol/L Creatinin 72 - 127 àmol/L Nam: 62 - 120
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Đánh giá mức độ tăng transaminase và creatinin theo khuyến cáo của CTCLQG [7,9]
Bảng 2 2 Mức độ thay đổi chỉ số sinh hóa theo khuyến cáo của CTCLQG
Mức tăng so với chỉ số giới hạn trên (lần)
Mức 4 (Đe dọa tính mạng)
- Trị số clearance creatinin được tính theo công thức Cockcroft-Gault
*Clearance creatinin được coi là giảm khi trị sốClearance ≤ 90 ml/phút
Các số liệu được xử lý bằng toán thống kê y học, sử dụng chương trình
Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ một dự án lớn cấp Nhà nước, mã số HNQT/SPĐP/01.16, đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học thuộc Khoa Y Dược - ĐHQGHN phê duyệt.
Quá trình nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứuđược thể hiện trong Bảng 3.1
Bảng 3 1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân
Thể lao phổi Lao mới 48 (70,59%)
Tổng 68 (100%) Độ tuổi trung bình của mẫu khảo sát là 42,44 ± 16,58 tuổi, nhóm tuổi trong độ tuổi lao động từ 20 - 60 chiếm tỉ lệ 77,94%
Số bệnh nhân nam là 41 chiếm 60,29%, cao gấp 1,52 lần nữ
Cân nặng trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 49,75 ± 8,42 kg
Không bệnh nhân nào có cân nặng dưới 25kg.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp
Tỉ lệ bệnh nhân phân theo bệnh phối hợp được thể hiện trong Bảng 3.2
Bảng 3 2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp
Bệnh đường ruột 2 2,94 Đái tháo đường 4 5,88
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân điều trị lao mắc các bệnh kèm theo đạt 36,76% Trong số đó, bệnh dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất với 7,35% Đặc biệt, không phát hiện bệnh nhân nào có tiền sử suy thận hoặc xơ gan.
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO
Phác đồ điều trị cụ thể theo thể lao của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (bao gồm lao tái phát, thất bại) được thể hiện trong Bảng 3.3
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Bảng 3 3 Các phác đồ điều trị lao
Thể lao Phác đồ điều trị Số BN Tỷ lệ %
Lao phổi mới 2RHZE/4RHZE 48 70,59
Lao phổi tái trị 2SRHZE/1RHZE/5RHE 20 29,41
Tỉ lệ phác đồ 2RHZE/4RHZE và phác đồ 2RHZE/1RHZE/5RHE phù hợp với tỉ lệ bệnh nhân trong mỗi thể lao phổi.
3.2.2 Các loại thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu
Trong 8 tuần đầu điều trị, tỉ lệ các thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 3.4
Bảng 3 4 Các dạng thuốc và hàm lượng thuốc chống lao được sử dụng
Tuberzid (Viên nén hỗn hợp)
Tuber (Viên nén hỗn hợp)
(Lọ bột pha tiêm) 1000 mg 20 29,41
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân đã sử dụng các loại thuốc Isoniazid, Rifampicin và Ethambutol, trong khi đó, 97,06% bệnh nhân được điều trị bằng Pyrazinamid Tỷ lệ sử dụng Streptomycin chỉ đạt 29,41% do thuốc này chỉ được áp dụng cho nhóm bệnh nhân tái phát bệnh lao.
Ethambutol 400 mg dạng viên nén được áp dụng cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu Bên cạnh đó, Isoniazid và Rifampicin được sử dụng dưới hai dạng viên nén hỗn hợp, bao gồm RHZ 625 mg mang tên thương hiệu Tuberzid và viên nén hỗn hợp RH.
Viên thuốc Tuber 250 mg chứa thành phần chính là Pyrazinamid, được sử dụng phổ biến dưới dạng viên hỗn hợp RHZ với tỉ lệ 82,35%, gấp 4,67 lần so với viên hỗn hợp RH Sự sử dụng Pyrazinamid ở dạng viên hỗn hợp RHZ 625 mg cao gấp 5,6 lần so với viên đơn lẻ PZA 500 mg, với tỉ lệ bệnh nhân sử dụng viên đơn lẻ chỉ đạt 14,71%.
3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo liều khuyến cáo trong giai đoạn điều trị tấn công
Liều Isoniazid sử dụng điều trị68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong B ảng 3.5
Bảng 3 5 Liều Isoniazid sử dụng
INH 75 mg trong viên Tuberzid
INH 100 mg trong viên Tuber Tổng n (%)
Liều trung bình: 5,13 ± 0,91 mg/kg,
Cao nhất: 7,5 mg/kg, Thấp nhất: 3,9 mg/kg
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Liều dùng trung bình của INH theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, có 19,12% bệnh nhân sử dụng INH với liều thấp hơn hoặc cao hơn mức khuyến cáo Đặc biệt, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng viên hỗn hợp Tuber đạt 16,18%, gấp 5,5 lần so với tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Tuberzid chỉ 2,94%.
Liều Rifampicin sử dụng điều trị 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.6
Bảng 3 6 Liều Rifampicin sử dụng
RMP 150 mg trong viên Tuberzid
RMP 150 mg trong viên Tuber Tổng n (%)
Trung bình: 9,65 ± 0,96, Cao nhất: 11,25 mg/kg, Thấp nhất: 7,38 mg/kg
Liều dùng trung bình của RMP theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, có hai bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng Tuberzid có liều RMP thấp hơn mức khuyến cáo Không có bệnh nhân nào sử dụng RMP với liều vượt quá giới hạn trên của khuyến cáo.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Liều Pyrazinamid sử dụng điều trị 66 bệnh nhân dùng Pyrazinamid trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.7
PZA 400 mg trong viên Tuberzid
PZA 500 mg (viên đơn lẻ) Tổng n (%)
Liều Trung bình: 26,77 ± 4,01 mg/kg,
Cao nhất: 37,5 mg/kg, Thấp nhất: 19,67 mg/kg
Liều dùng trung bình của PZA theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG, nhưng vẫn có 15,16% bệnh nhân sử dụng liều ngoài khuyến cáo Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân dùng PZA 500 mg (viên đơn lẻ) cao gấp 9 lần so với Tuberzid Ngoài ra, liều dùng cao nhất của PZA vượt quá 1,25 lần giới hạn trên của liều khuyến cáo.
Liều Ethambutol sử dụng của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.8
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Bảng 3 8 Liều Ethambutol sử dụng
EMB 400 mg (viên đơn lẻ) Tỉ lệ (%)
Trong liều khuyến cáo (15 - 20 mg/kg) 51 75,00
Trung bình: 18,18 ± 2,48, Cao nhất: 25 mg/kg, Thấp nhất: 13,11 mg/kg
Liều dùng trung bình của EMB theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG, nhưng vẫn có 25% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng liều 400 mg (viên đơn lẻ) vượt quá mức khuyến cáo.
Liều Streptomycin sử dụng cho 20 bệnh nhân lao điều trị phác đồ có Streptomycin trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.9
Bảng 3 9 Liều Streptomycin sử dụng
S 400 mg (viên đơn lẻ) Tỉ lệ (%)
Tong liều khuyến cáo (12 - 18 mg/kg) 16 80,00
Trung bình: 14,85 ± 2,38, Cao nhất: 18,75 mg/kg, Thấp nhất: 8,93 mg/kg
Liều dùng trung bình của SM theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, vẫn có 20% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng liều SM lớn hơn hoặc nhỏ hơn mức khuyến nghị.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
3.2.3.6 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo khuyến cáo dựa trên khoảng cân nặng trong giai đoạn tấn công
Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của CTCLQG được phân tích dựa trên trọng lượng của 68 bệnh nhân trong nghiên cứu, như thể hiện trong bảng dưới đây.
Bảng 3 10 Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của
Khoảng cân nặng của người bệnh (N = 68)
Liều khuyến cáo 2 viên 3 viên 4 viên 5 viên
Liều khuyến cáo 2 viên 2 viên 3 viên 4 viên
Liều khuyến cáo 0,5 lọ 0,75 lọ 1 lọ 1 lọ
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Viên hỗn hợp RH (150 mg + 100 mg) và viên PZA đơn lẻ không được khuyến cáo sử dụng trong giai đoạn tấn công, nhưng vẫn có 12 bệnh nhân (17,65%) sử dụng RH và 10 bệnh nhân (14,71%) sử dụng PZA 500 mg trong 8 tuần đầu điều trị.
Nhóm bệnh nhân trong khoảng cân nặng 55 - 70 kg có tỉ lệ sử dụng thuốc ngoài liều khuyến cáo cao nhất.
SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ
3.3.1.1 So sánh g iá trị trung bình transaminase trước và sau 8 tuần điều trị
Sự thay đổi trị số transamimase trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.11 Giá trị trung bình transaminase trước điều trị và sau 8 tuần điều trị
Sau 8 tuần điều trị, trị số transaminase AST và ALT trung bình của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã tăng lên so với trước điều trị Cụ thể, trị số AST trung bình có sự gia tăng đáng kể (pN- 1,25N trong mẫu nghiên cứu cao nhất là 14,70% Trong 6 bệnh nhân có trị số AST ở mức >N-1,25N và 5 bệnh nhân có trị số ALT ở mức >N-1,25N, không bệnh nhân nào sử dụng thuốc chống lao ngoài khoảng liều khuyến cáo tính theo mg/kg của CTCLQG
4 bệnh nhân (5,88%) trong mẫu nghiên cứu tăng transaminase ở mức độ nhẹ sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao Trong đó: 1 bệnh nhân hen phế quản,
1 bệnh nhân dùng quá liều INHvà 2 bệnh nhân không mắc bệnh phối hợp.
Tổng tỉ lệ bệnh nhân có trị số transaminase > N cao nhất là 20,58%
Không bệnh nhân nào tăng transaminase trên 2,5N.
3.3.2 Sựthay đổi trị số Ure, Creatinin
3.3.1.1 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị
Sự thay đổi trị số ure của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong Bảng 3.13
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Bảng 3 13 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị
Sau 8 tuần điều trị, trị số ure trung bình không có sự khác biệt rõ rệt Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có một bệnh nhân có mức tăng ure nhẹ, và không có bệnh nhân nào có mức tăng ure vượt quá 1,5N.
3.3.1.2 Sự thay đổi trị creatinin trước và sau 8 tuần điều trị
Sự thay đổi trị số creatinin của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3 14 Sự thay đổi trị số creatinin sau 8 tuần điều trị
Ure máu Trước điều trị Sau 8 tuần điều trị n % N %
Trước điều trị Sau 8 tuần đầu điều trị n % n %
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Sau 8 tuần điều trị, trị số creatinin trung bình không có sự khác biệt rõ rệt, và không có bệnh nhân nào có mức creatinin vượt quá giới hạn bình thường Điều này cho thấy rằng ảnh hưởng của thuốc chống lao lên mức creatinin máu là không đáng kể sau thời gian điều trị này.
3.3.3 Sựthay đổi trị số clearance creatinin
Sự thay đổi trị số clearance creatinin của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong Bảng 3.15
Bảng 3 15 Sự thay đổi trị số clearance creatinin sau 8 tuần điều trị
Trước điều trị Sau 8 tuần p-value n % n %
Trong nghiên cứu, trị số Clearance creatinin trung bình của bệnh nhân có xu hướng tăng sau 8 tuần điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có trị số clearance creatinin dưới mức bình thường (< 90 ml/phút) vẫn còn cao, với 79,41% trước điều trị và 70,69% sau 8 tuần điều trị.
Không có bệnh nhân nào có chỉ số Clearance creatinin dưới 30 ml/phút
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO TRONG 8 TUẦN ĐẦU ĐIỀU TRỊ
4.1.1 Phác đồđiều trị và tính phù hợp phác đồđược chỉ định
Việc tuân thủ phác đồ điều trị theo hướng dẫn của CTCLQG là rất quan trọng để đạt hiệu quả điều trị bệnh lao Nghiên cứu trên 68 bệnh nhân cho thấy 70,59% bệnh nhân áp dụng phác đồ 2RHZE/4RHE, trong khi 29,41% sử dụng phác đồ 2SRHZE/1RHZE/5RHE Kết quả này phản ánh đúng tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán lao mới và lao tái trị.
4.1.2 Các thuốc chống lao được sử dụng
Nghiên cứu chỉ ra rằng 100% bệnh nhân lao sử dụng ba loại thuốc H, R, E, trong khi thuốc Z được sử dụng với tỉ lệ 97,01% Kết quả này đồng nhất với các nghiên cứu trước đây Theo Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc R cũng được ghi nhận cao.
H, Z là 100% [1] Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013), 100% bệnh nhân sử dụng 5 loại thuốc chống lao S, R, H, Z, E [22] Điều này là hợp lý bởi trong CTCLQG, 5 loại thuốc này đều thuộc nhóm thuốc chống lao thiết yếu và xuất hiện trong các phác đồ được khuyến cáo.
Việc sử dụng Z không đạt 100% do một số bệnh nhân gặp phản ứng dị ứng trong quá trình điều trị S chỉ được áp dụng cho nhóm bệnh nhân lao tái trị, vì vậy tỷ lệ sử dụng của nó thấp hơn, chỉ đạt 29,41%.
Ethambutol 400 mg là thuốc được chỉ định phổ biến nhất, với 100% bệnh nhân tham gia nghiên cứu sử dụng Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng viên phối hợp RHZ với liều cố định đạt 82,83%, cao gấp 4,67 lần so với tỷ lệ bệnh nhân dùng viên phối hợp khác.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc RH (17,17%) là rất thấp, không có bệnh nhân nào dùng R hoặc H dưới dạng viên đơn lẻ Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Pyrazinamid dưới dạng viên hỗn hợp RHZ 625 mg đạt 82,35%, cao gấp 5,6 lần so với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng PZA viên đơn lẻ 500 mg (14,71%).
Sử dụng các viên phối hợp cố định liều trong điều trị lao mang lại nhiều lợi ích, bao gồm sự tiện lợi trong quản lý điều trị và cải thiện khả năng tuân thủ của bệnh nhân.
Trường Đại học Y Dược, VNU khuyến khích việc cải thiện sức khỏe bằng cách tránh lạm dụng thuốc điều trị cho các bệnh ngoài lao Điều này nhằm ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc lao và đảm bảo sử dụng thuốc đúng liều lượng.
4.1.3 Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao
Dùng thuốc đúng và đủ liều là một trong những quy tắc trong điều trị lao
Kết quả nghiên cứu cho thấy liều lượng trung bình của các thuốc chống lao theo mg/kg cân nặng đều nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu trước đó của Vũ Thị Lương (2017), Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), Bùi Thị Thu Hà (2010), Nguyễn Thị Phương Liên (2010) và Hoàng Thị Toán (2013), cho thấy liều thực tế sử dụng thuốc chống lao cũng nằm trong khoảng khuyến cáo Tuy nhiên, khi phân tích liều dùng trên từng bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng liều khuyến cáo không đạt 100%, vẫn còn một số bệnh nhân được chỉ định với liều nhỏ hơn hoặc lớn hơn mức khuyến cáo.
Tỉ lệ bệnh nhân lao sử dụng thuốc ngoài khoảng liều khuyến cáo khá cao, với hơn 10% bệnh nhân, trong đó Ethambutol có tỉ lệ cao nhất đạt 25%, trong khi Rifarmpicin thấp nhất với 2,94% Trong số các loại thuốc, Pyrazinamid và Tuber có tỉ lệ liều dùng vượt mức khuyến cáo cao hơn so với Tuberzid Nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng liều cao hơn mức khuyến cáo đối với Pyrazinamid (PZA) là do dạng viên 500 mg khó điều chỉnh liều cho bệnh nhân có trọng lượng từ 40 đến 55 kg.
INH là dạng chế phẩm Tuber được sử dụng có hàm lượng 150 mg R + 100 mg
H, khi tính đủ liều RMP thì vượt quá liều INH Số bệnh nhân dùng INH và RMP dưới khoảng liều khuyến cáo nhìn chung thấp (khoảng 3%) EMB là thuốc có tỷ lệ dùng dưới khoảng liều khuyến cáo cao nhất trong 5 loại thuốc lao
Nhóm cân nặng 55 - 70 kg trong nghiên cứu cótỉ lệsử dụng thuốc chống lao ngoài liều khuyến cáo cao nhất ( Bảng 3 10.) Viên hỗn hợp RH (150 mg +
100 mg) và viên đơn lẻ PZA 500mg không được khuyến cáo sử dụng trong giai
Tại Trường Y Dược, VNU, một nghiên cứu đã được tiến hành với 12 bệnh nhân sử dụng viên RH và 10 bệnh nhân sử dụng PZA đơn lẻ trong 8 tuần đầu điều trị.
Sử dụng thuốc chống lao với liều cao có thể làm tăng số lượng và mức độ tác dụng phụ, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và khả năng tuân thủ của bệnh nhân Ngược lại, việc dùng thuốc không đủ liều sẽ dẫn đến sự hình thành các quần thể vi khuẩn kháng thuốc, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn.
Nghiên cứu chỉ ra rằng liều lượng thuốc chống lao hiện tại vẫn gặp nhiều vấn đề cần được xem xét Cần thiết phải thực hiện các biện pháp đảm bảo bệnh nhân nhận được thuốc với liều lượng hợp lý để nâng cao hiệu quả điều trị.
SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (AST, ALT, URE, CREATININ) TRƯỚC VÀ SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ
4.2.1 Sựthay đổi trị số transaminase
Transaminase là một trong những trị số nhằm đánh giá chức năng gan
Việc theo dõi các chỉ số liên quan đến tác dụng của thuốc là vô cùng quan trọng, giúp phát hiện kịp thời và xử lý hiệu quả các tác dụng không mong muốn.
Nghiên cứu cho thấy sau 8 tuần điều trị, chỉ số AST và ALT trung bình có xu hướng tăng, tuy nhiên sự thay đổi của chỉ số ALT không có ý nghĩa thống kê Tổng tỉ lệ bệnh nhân có trị số transaminase vượt ngưỡng bình thường cao nhất đạt 20,58%.
Tỉ lệ bệnh nhân có trị số AST và ALT ở mức > N-1,25N cao nhất là 14,70%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân tăng AST và ALT ở mức độ nhẹ > 1,25N-2,5N là 5,88% Không có bệnh nhân nào có transaminase tăng trên 2,5N, cho thấy trong quá trình điều trị, bệnh nhân được kiểm soát chức năng gan tốt Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Thắng.
Nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương (1999) cho thấy rằng sau một tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân tăng transaminase là 6,7% đối với phác đồ SRHZ và 10% đối với phác đồ ERHZ; sau hai tháng, tỷ lệ này giảm còn 3,3% và 6,7% Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997) cũng chỉ ra rằng các enzym gan có sự gia tăng trong giai đoạn đầu điều trị nhưng trở về mức bình thường sau hai tháng.
Trường Đại học Y Dược, VNU cho biết tình hình bệnh nhân ổn định hơn vào cuối tháng thứ hai, sau khi có những biến động trong tháng đầu Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2015) chỉ ra rằng có một tỷ lệ cao bệnh nhân gặp phải độc tính gan trong ba tháng đầu điều trị.
Nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết các transaminase tăng cao có ý nghĩa trong tháng đầu điều trị và thường trở về mức bình thường vào tháng thứ hai Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, không thể đánh giá sự thay đổi của trị số transaminase.
1 tháng đầu vì tỉ lệ bệnh nhân làm đủ xét nghiệm AST, ALT trong khoảng thời gian này tương đối thấp
Trong tháng đầu điều trị, việc xét nghiệm các trị số sinh hóa của bệnh nhân cần được chú trọng để phát hiện sớm tác dụng không mong muốn của thuốc và giảm bớt gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân.
4.2.2 Sựthay đổi trị số ure
Ure là chỉ số quan trọng trong việc theo dõi và phát hiện tác dụng phụ của thuốc Kết quả nghiên cứu cho thấy trị số ure trung bình trước và sau 8 tuần điều trị không có sự thay đổi đáng kể, với chỉ 1 bệnh nhân có mức tăng nhẹ (1,47%) và không có bệnh nhân nào tăng ure trên 1,5N Điều này cho thấy ảnh hưởng của thuốc chống lao đến mức ure máu sau 8 tuần điều trị là không đáng kể.
4.2.3 Sựthay đổi trị số creatinin
Creatinin là chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng thận và theo dõi tác dụng phụ của thuốc Sau 8 tuần điều trị, trị số creatinin trung bình không có sự thay đổi đáng kể, và không bệnh nhân nào có mức creatinin vượt quá giới hạn bình thường Điều này cho thấy ảnh hưởng của thuốc chống lao lên creatinin máu là không đáng kể, đồng thời phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), cho thấy chỉ số creatinin máu ít biến động trong tháng đầu điều trị và vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
4.2.4 Mức trị số Clearance creatinin
Bảng 3.15 cho thấy trị số Clearance creatinin trước và sau điều trị đều thấp hơn giới hạn bình thường và có xu hướng tăng sau điều trị 8 tuần (p <
Trong nghiên cứu, các thuốc chống lao cho thấy ít tác dụng không mong muốn đối với thận và cân nặng của bệnh nhân Sau 8 tuần điều trị, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cải thiện đáng kể.
Tỉ lệ bệnh nhân có trị sốClearance creatinin bình thường tương đối thấp, dao động ở mức 20% - 30% dù Creatinin máu vẫn trong giới hạn bình thường
Chỉ số Clearance creatinin phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, cân nặng và giới tính, do đó một người có trị số creatinin bình thường vẫn có thể có chức năng thận giảm Hơn nữa, công thức Cockcroft-Gault để tính Clearance creatinin có tỉ lệ sai số cao, đặc biệt ở người cao tuổi, trong khi đó, 17,65% bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc nhóm tuổi trên 60.
Trong quá trình điều trị, việc áp dụng mức lọc cầu thận thường bị bỏ qua, dẫn đến nhiều bệnh nhân không được đánh giá đúng về chức năng thận Để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao, cũng như phát hiện kịp thời bệnh thận phối hợp, cần thiết phải theo dõi chặt chẽ các chỉ số Ure và Creatinin, đồng thời tính toán mức lọc cầu thận.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
