Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá được sự phù hợp liều điều trị cho bệnh nhân lao phổi bằng các thuốc chống lao hàng 1. Mô tả được sự biến đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin, Clearance creatinin) sau 8 tuần đầu điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi.

TỔNG QUAN

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Bệnh lao (Tuberculosis) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao

Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và phòng ngừa

Bệnh lao có thể ảnh hưởng đến nhiều bộ phận trong cơ thể, bao gồm phổi, hạch, xương, khớp, thần kinh, não, thận và sinh dục Trong đó, lao phổi là dạng phổ biến nhất, chiếm từ 80 đến 85% tổng số ca bệnh và là nguồn lây nhiễm chính cho những người xung quanh.

Lao là một trong những bệnh dịch gây chết người nhiều nhất trong lịch sử y học, chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như kinh tế xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh và thiên tai Ở các nước phát triển, nhờ vào chất lượng cuộc sống cao, nguy cơ nhiễm lao đã giảm 4-5% mỗi năm trong nửa sau thế kỷ XX, trong khi các nước nghèo không ghi nhận sự giảm tự nhiên này Sau hai cuộc chiến tranh thế giới, tỷ lệ mắc lao tăng rõ rệt ở cả các nước thắng trận và bại trận.

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2017, toàn cầu ghi nhận khoảng 10 triệu người mắc lao, trong đó 90% là người lớn và 58% là nam giới, với 9% trong số đó mắc kèm HIV Năm 2016, trong số 10,4 triệu người mắc lao, có khoảng 1,9 triệu người suy dinh dưỡng, 1 triệu người đồng nhiễm HIV, 0,8 triệu người hút thuốc lá và 0,8 triệu người mắc bệnh tiểu đường, dẫn đến khoảng 1,6 triệu ca tử vong do bệnh này.

Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong do lao trên toàn cầu giảm khoảng 3% mỗi năm, trong khi tỷ lệ mắc bệnh giảm khoảng 2% Bệnh lao xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc thường cao hơn ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở khu vực Nam Phi và châu Mỹ La Tinh Năm 2017, châu Phi chiếm 72% tổng số ca mắc, với các quốc gia như Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%) và Indonesia (8%) dẫn đầu về số ca mắc bệnh.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) chiếm 66,7% tổng số người mắc bệnh lao toàn cầu, trong khi tỷ lệ này ở các nước châu Âu và châu Mỹ chỉ là 6%.

Năm 2017, Việt Nam đứng thứ 20 trong số 30 quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh lao cao nhất thế giới, với khoảng 10,9% dân số, tương đương 105.773 người mắc bệnh lao, giảm nhẹ so với 106.527 người vào năm 2016 Trong số đó, 87% là nam giới, 97,11% là các trường hợp lao mới và tái phát (102.725 ca), trong khi lao phổi chiếm khoảng 80% và tỷ lệ lao kháng thuốc đạt 21,2%.

CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Lao là một bệnh truyền nhiễm cổ xưa, với các nghiên cứu hóa thạch cho thấy nó đã ảnh hưởng đến con người trong hàng ngàn năm Vi khuẩn gây bệnh lao được phát hiện lần đầu bởi Robert Koch vào năm 1882.

Vi khuẩn lao, thuộc họ Mycobacteria, có kích thước từ 2 đến 4 micromet và rộng từ 0,3 đến 0,5 micromet, không có lông, với hai đầu tròn và thân có hạt Chúng kháng cồn và kháng acid, có khả năng tồn tại trong môi trường tự nhiên khoảng vài tháng Là vi khuẩn hiếu khí, vi khuẩn lao cần đủ oxy để phát triển, vì vậy thường trú ngụ ở phổi.

Có nhiều cách phân loại bệnh lao [7,9,25]

 Theo vị trí giải phẫu:

Bệnh lao phổi là tình trạng tổn thương ở phổi và phế quản, bao gồm cả lao kê Nếu có tổn thương đồng thời ở phổi và các cơ quan ngoài phổi, bệnh sẽ được phân loại là lao phổi.

Lao ngoài phổi: Màng phổi, màng bụng, màng não, màng tim, hạch, da, xương, khớp…

 Theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-)

 Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học

 Theo tiền sử điều trị lao:

Lao mới: Người bệnh chưa từng dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng dưới

Lao tái phát là tình trạng người bệnh đã từng điều trị lao và được bác sĩ xác nhận là khỏi bệnh, nhưng sau đó lại mắc bệnh trở lại với kết quả xét nghiệm AFB dương tính.

Bệnh nhân lao thất bại điều trị khi có AFB (+) từ tháng thứ 5 trở đi, hoặc có AFB (-) sau 2 tháng điều trị nhưng lại chuyển sang AFB (+) Ngoài ra, bệnh nhân lao ngoài phổi có thể xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị Bất kỳ bệnh nhân nào trong quá trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1 mà có kết quả xác định vi khuẩn lao đa kháng thuốc cũng cần chuyển phác đồ điều trị Đối với những bệnh nhân đã bỏ trị và không sử dụng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên, cần xem xét điều trị lại.

 Theo tình trạng nhiễm HIV Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (+).

Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (-).

 Theo tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin

Lao phổi là thể lao hay gặp và chiếm đa số trong các thể lao, chẩn đoán lao phổi dựa vào:

Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài về chiều, ra mồ hôi trộm về đêm…

Ho kéo dài, có có thể ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu, kèm khó thở, đau tức ngực…

Thực thể: Giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, nghe phổi có thể thấy tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang…) [9].

Triệu chứng cận lâm sàng trong chẩn đoán lao phổi bao gồm ba xét nghiệm đặc hiệu: tìm AFB trực tiếp trong đờm qua phương pháp Ziehl-Neelsen, xét nghiệm Xpert MTB/RIF và nuôi cấy vi khuẩn lao Bên cạnh đó, có thể thực hiện xét nghiệm máu hoặc phản ứng Mantoux (phản ứng da với Tuberculin) để hỗ trợ chẩn đoán.

Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB là phương pháp cần thiết cho tất cả những người có triệu chứng nghi lao, nhằm phát hiện lao phổi kịp thời Để tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân, việc xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ nên được áp dụng thay cho 3 mẫu như trước đây, giúp chẩn đoán nhanh chóng trong ngày khám Cần hướng dẫn cẩn thận để bệnh nhân lấy mẫu đờm đúng cách, với thời gian giữa mẫu 1 và mẫu 2 cách nhau ít nhất 2 giờ.

Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả nhanh chóng chỉ sau 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Đối với các trường hợp AFB (+), việc thực hiện xét nghiệm Xpert là cần thiết để xác định tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi bắt đầu phác đồ điều trị lao hàng đầu.

Nuôi cấy vi khuẩn lao có thể được thực hiện trên môi trường đặc, cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần Trong khi đó, nuôi cấy trong môi trường lỏng như MGIT – BACTEC cho kết quả dương tính nhanh hơn, chỉ sau 2 tuần.

X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi

Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:

Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác

Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, việc chẩn đoán lao vẫn có thể thực hiện thông qua việc tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Quyết định chẩn đoán sẽ do các thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao thực hiện.

Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý phổi như giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh phổi ký sinh trùng là rất quan trọng Đặc biệt, ở người có HIV, cần chú ý phân biệt với viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) Trong quản lý các bệnh phổi mạn tính như hen, COPD, bệnh phổi kẽ và bụi phổi, việc sàng lọc lao phổi cũng cần được thực hiện đồng bộ.

1.2.3.2 Chẩn đoán lao ngoài phổi

Lao ngoài phổi là một thể lao khó chẩn đoán, vì vậy bác sĩ cần chú ý tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao trong quá trình thăm khám Việc phân biệt lao với các bệnh lý khác là rất quan trọng, và bác sĩ nên chỉ định các kỹ thuật, xét nghiệm phù hợp để xác định chẩn đoán chính xác.

- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh

Luôn kiểm tra khả năng có lao phổi bằng cách sàng lọc ngay lập tức thông qua X-quang phổi Nếu phát hiện lao phổi, đây sẽ là căn cứ quan trọng để chẩn đoán lao ngoài phổi.

- Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:

Việc phát hiện vi khuẩn có thể được thực hiện thông qua các kỹ thuật như nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy và Xpert MTB/RIF Các loại bệnh phẩm được sử dụng bao gồm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch mủ từ các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai và khớp.

+ Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Essential first-line anti-tuberculosis medications include Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), and Ethambutol (E) Additionally, the World Health Organization (WHO) now recommends the inclusion of two more first-line anti-tuberculosis drugs: Rifabutin (Rfb) and Rifapentine (Rpt).

Thuốc chống lao hiện nay được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp từ 2 đến 3 loại thuốc như H+R, H+R+Z Việc này giúp giảm số lượng thuốc cần uống mỗi lần, tạo thuận lợi trong quản lý điều trị, đồng thời tránh việc sử dụng thuốc đơn trị và lạm dụng R cho các bệnh ngoài lao, đảm bảo tuân thủ đúng liều lượng.

Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm như sau:

Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am),

Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto), Prothionamid (Pto),

Cycloserin (Cs), Terizidon (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS); Para- aminosalicylat natri (PAS-Na).

Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolon: Levofloxacin

(Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx).

Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq),

Dekamanid (Dlm), Meropenem (Mpm), Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv), Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Thioacetazon (T), Clarithromycin (Clr) [17].

1.3.2 Các thuốc chống lao chủ yếu

 Dược lý và cơ chế tác dụng

Isoniazid là thuốc chống lao hàng đầu, có khả năng diệt khuẩn và kìm khuẩn hiệu quả Thuốc này đặc hiệu cao, tác động chủ yếu đến Mycobacterium tuberculosis và một số loại Mycobacterium không điển hình như M bovis và M kansasii Tác dụng diệt khuẩn của isoniazid phụ thuộc vào nồng độ thuốc tại vị trí tổn thương và độ nhạy cảm của vi khuẩn.

Nồng độ tối thiểu để kìm hãm vi khuẩn lao là từ 0,02 đến 0,2 μg/ml Thuốc có khả năng diệt khuẩn đối với các mycobacteria phân chia nhanh, nhưng chỉ có tác dụng kìm hãm đối với các khuẩn không đang phân chia.

Cơ chế tác dụng của isoniazid vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng có thể là do thuốc này ức chế tổng hợp acid mycolic, một thành phần quan trọng trong cấu trúc thành tế bào của vi khuẩn lao nhạy cảm, từ đó dẫn đến sự phá vỡ thành tế bào của chúng.

 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Theo thực tế lâm sàng, tác dụng phụ không mong muốn (ADR) chiếm khoảng 5% tổng số bệnh nhân điều trị với INH Trong số đó, rối loạn chức năng gan là ADR phổ biến nhất, và nguy cơ này gia tăng theo độ tuổi của bệnh nhân Bên cạnh đó, các phản ứng mẫn cảm và viêm thần kinh ngoại vi cũng thường gặp trong quá trình điều trị.

Rifampicin (RMP) là một kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất từ rifamycin

B Rifampicin có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt là M tuberculosis, M laprae và một số Mycobacterium khác như M bovis,

M avium Rifampicin ức chế được sự phát triển của vi khuẩn lao ở nồng độ

Rifampicin có nồng độ từ 0,005 đến 0,2 àg/ml và làm tăng hoạt tính in vitro của streptomycin và isoniazid, nhưng không ảnh hưởng đến hoạt tính của ethambutol đối với M tuberculosis Thuốc này có khả năng diệt khuẩn cả trong giai đoạn vi khuẩn đang tích cực nhân lên và ở pha nghỉ.

Rifampicin là một kháng sinh phổ rộng, có hiệu quả in vitro đối với nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bao gồm E coli, Pseudomonas và Klebsiella Tuy nhiên, thuốc này ít có tác dụng đối với cầu khuẩn ruột và các Enterobacteriaceae kháng thuốc.

 Tác dụng không mong muốn (ADR):

Các tác dụng phụ thường gặp với tỷ lệ ADR >1/100 bao gồm ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn, ban da, ngứa kèm theo ban hoặc không, và rối loạn kinh nguyệt Các tác dụng phụ ít gặp với tỷ lệ 1/1000 < ADR < 1/100 có thể là đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, ngủ gà, mất điều hòa, khó tập trung ý nghĩ, tăng transaminase, tăng phosphatase kiềm, tăng bilirubin huyết thanh, vàng da, rối loạn porphyrin thoáng qua, và viêm kết mạc xuất tiết.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Rét run, sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, viêm đại tràng màng giả, ngoại ban, xuất huyết, suy thận nặng [8]

Pyrazinamid là một loại thuốc chống lao tổng hợp có khả năng kìm hãm hoặc diệt khuẩn, tùy thuộc vào nồng độ thuốc đạt được tại vị trí nhiễm khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn.

Pyrazinamid là một loại thuốc chống lao hàng đầu, có tác dụng diệt vi khuẩn lao thông qua chất chuyển hóa acid pyrazinoic Mặc dù cơ chế tác dụng chính xác chưa được hiểu đầy đủ, nhưng pyrazinamid được biết đến là hiệu quả đối với tất cả các dạng lao do Mycobacterium tuberculosis nhạy cảm với thuốc Nồng độ tối thiểu cần thiết để ức chế vi khuẩn lao là dưới 20 μg/ml ở pH 5,6, trong khi thuốc gần như không có tác dụng ở pH trung tính.

Pyrazinamid có hiệu quả trong việc tiêu diệt vi khuẩn lao tồn tại trong môi trường nội bào acid của đại thực bào Sự đáp ứng viêm ban đầu do hóa trị liệu có thể làm tăng số lượng vi khuẩn trong môi trường acid Tuy nhiên, khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng, hoạt tính diệt khuẩn của pyrazinamid sẽ giảm theo Việc sử dụng pyrazinamid đơn độc có thể dẫn đến tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc nhanh chóng.

Phản ứng có hại thường gặp nhất là gây độc cho gan, phụ thuộc liều dùng

Viêm gan và tăng acid uric máu là những tác dụng phụ thường gặp với tỷ lệ ADR > 1/100, có thể dẫn đến cơn gút, đau các khớp lớn và nhỏ, cũng như đau cơ Những tác dụng phụ ít gặp hơn, với tỷ lệ 1/1000 < ADR < 1/100, bao gồm viêm khớp, sốt, thiếu máu nguyên hồng cầu, giảm tiểu cầu, gan to, lách to và vàng da.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn chuyển hóa porphyrin, ngứa, phát ban… [8]

Ethambutol là một thuốc chống lao tổng hợp, có tác dụng kìm khuẩn

Ethambutol là một thuốc có tính đặc hiệu cao, chỉ tác dụng lên các chủng Mycobacteria, bao gồm hầu hết các chủng Mycobacterium tuberculosis, M kansasii và một số chủng M avium Thuốc này cũng ức chế sự phát triển của nhiều chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin Tuy nhiên, vi khuẩn lao kháng thuốc có thể phát triển nhanh chóng nếu chỉ sử dụng ethambutol đơn độc Do đó, việc điều trị bệnh lao cần phải kết hợp ethambutol với các thuốc chống lao khác theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới để đảm bảo hiệu quả và ngăn ngừa kháng thuốc.

Ethambutol hoạt động bằng cách ức chế tổng hợp một số chất chuyển hóa của vi khuẩn lao, gây rối loạn chuyển hóa tế bào Điều này cản trở sự nhân lên và dẫn đến cái chết của vi khuẩn lao.

Ethambutol chỉ có tác dụng ở thời điểm tế bào của vi khuẩn lao đang phân chia

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO

1.4.1 Nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao Ở Việt Nam hiện dã có một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao

Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà (2010) cho thấy trong số 105 bệnh nhân lao phổi mới, tỉ lệ lao phổi AFB (+) đạt 57,14% Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng 5 loại thuốc chống lao: S, H, R, Z, và E.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên (2010) tại bệnh viện 19-8 đã khảo sát 30 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) và cho thấy tất cả bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE, tuân thủ nguyên tắc điều trị Liều trung bình sử dụng thuốc chống lao đều nằm trong giới hạn khuyến cáo, với tỷ lệ bệnh nhân có liều dưới giới hạn cao nhất là 6,67% và tỷ lệ có liều trên giới hạn cao nhất là 33,33% Tuy nhiên, sự chênh lệch so với liều khuyến cáo không đáng kể.

Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013) tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên trên 103 bệnh nhân lao phổi mới cho thấy 100% bệnh nhân được điều trị bằng 5 loại thuốc lao S, R, H, Z, E theo phác đồ I 2S(E)RH/6HE, với liều dùng thuốc chủ yếu nằm trong khoảng khuyến cáo (> 95%).

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015) tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy phác đồ I được sử dụng phổ biến nhất với tỷ lệ 84,85% Đồng thời, có sự chuyển biến trong việc áp dụng phác đồ điều trị, từ 8 tháng 2S(E)RH/6HE (40,3%) sang phác đồ 6 tháng 2RHZE/4RH (40,55%).

Các thuốc R, H, Z được sử dụng với tỉ lệ cao, lần lượt là 98,48%; 97,27%;

Tỷ lệ sử dụng thuốc S và E là 53,64% và 65,45%, thấp hơn so với tỷ lệ 98,18% Viên hỗn hợp RHZ 625 mg, với tên biệt dược Tuberzid, là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất với tỷ lệ 46,06% Việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị khi sử dụng thuốc chống lao là rất quan trọng.

Nghiên cứu của Vũ Thị Lương (2017) tại Đồng Văn, Hà Giang cho thấy:

Phác đồ 6 tháng 2RHZE(S)/4RH được áp dụng nhiều nhất (64,90%), có 25,53% bệnh nhân vẫn được chỉ định phác đồ 2RHZE(S)/6HE theo hướng dẫn của Bộ

Y tế năm 2009 Thuốc E được sử dụng với tỉ lệ 100%, H là 25,53% Viên hỗn hợp RH được sử dụng với hàm lượng cố định khác nhau [14]

1.4.2 Một số nghiên cứu về sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao

Theo báo cáo tổng kết ADR năm 2015, thuốc điều trị lao chiếm tỷ lệ 11,4%, đứng sau nhóm kháng sinh trong tổng số báo cáo ADR gửi đến trung tâm.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU tâm DI & ADR Quốc gia [23] Độc tính trên gan, thận là một trong những vấn đề khá được quan tâm

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997) cho thấy thuốc chống lao ảnh hưởng đến gan và thận, trong đó chức năng thận không có biến đổi lớn, tuy hệ số thanh thải creatinin có xu hướng giảm nhưng vẫn trong giới hạn bình thường Các enzym gan tăng cao trong 2 tháng đầu và trở về mức bình thường vào cuối tháng thứ 2.

Nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương (1999) cho thấy hiệu quả của hai phác đồ điều trị 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE ở giai đoạn tấn công Sau một tháng điều trị, tỉ lệ tăng transaminase là 6,7% ở nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ SRHZ và 10% ở nhóm phác đồ ERHZ Đến tháng thứ hai, tỉ lệ này giảm còn 3,3% và 6,7% tương ứng.

Trần Văn Thắng (1999) đã nghiên cứu khả năng âm hóa AFB trong đờm và ảnh hưởng đến transaminase ở bệnh nhân lao phổi mới điều trị bằng thuốc chống lao Kết quả cho thấy, sau tháng đầu điều trị, transaminase và bilirubin ở các bệnh nhân đều tăng cao có ý nghĩa, nhưng trở lại bình thường sau 2 tháng Đặc biệt, không có bệnh nhân nào biểu hiện viêm gan trên lâm sàng.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2016) trên 833 bệnh nhân HIV tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ xuất hiện độc tính gan do phác đồ dự phòng lao bằng INH là 3,5% Đặc biệt, độc tính này thường xảy ra trong 3 tháng đầu điều trị.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 68 bệnh nhân lao phổi điều trị nội trú tại Bệnh viện K74 Trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện Phổi Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018, với các tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể.

- Chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Xác định có bằng chứng vi khuẩn lao: AFB dương tính hoặc MGIT BACTEC dương tính

- Xác định không kháng RMP bằng Gen Xpert MTB+/RIF-

- Điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1

- Chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị trong giới hạn bình thường.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này nằm trong một nghiên cứu lớn thuộc đề tài nghiên cứu cấp nhà nước HNQT/SPĐP/01.16

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu so sánh trước và sau 8 tuần điều trị lao tại 3 bệnh viện

(Các dữ liệu của nghiên cứu này được thu thập từ phiếu lâm sàng và kết quả xét nghiệm sinh hóa của nghiên cứu lớn)

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Thông tin chi tiết về tình hình sử dụng thuốc và các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân trong 8 tuần đầu điều trị được trình bày trong Phụ lục 1.

Các dữ liệu được đánh giá theo các nội dung sau:

2.2.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Phân bố theo nhóm tuổi người bệnh

- Phân bố theo giới người bệnh

- Phân bố theo cân nặng người bệnh

- Đặc điểm các bệnh mắc kèm

- Đặc điểm thể lao: lao phổi mới hay tái trị

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị

2.2.2.2 Tình hình sử dụng thuốc lao

- Các thuốc lao đã sử dụng

- Liều dùng của thuốc lao trong thực tế điều trị

- Tỉ lệ các thuốc chống lao dùng ngoài khoảng khuyến cáo theo hướng dẫn của CTCLQG

2.2.2.3 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa

- Các chỉ số sinh hóa theo dõi bao gồm AST, ALT, Ure, Creatinin máu

- Đánh giá kết quả theo chỉ số bình thường của labo

Bảng 2.1 Chỉ số sinh hóa bình thường của labo

Các chỉ số sinh hóa

Chỉ số bình thường của labo

BV Phổi Hà Nội BV 74 TW BV Phổi TW

Ure 2,8 - 7,2 mmol/L 2,5 - 7,5 mmol/L 1,7 - 8,3 mmol/L Creatinin 72 - 127 àmol/L Nam: 62 - 120

- Đánh giá mức độ tăng transaminase và creatinin theo khuyến cáo của CTCLQG [7,9]

Bảng 2.2 Mức độ thay đổi chỉ số sinh hóa theo khuyến cáo của CTCLQG

Mức tăng so với chỉ số giới hạn trên (lần)

Mức 4 (Đe dọa tính mạng)

- Trị số clearance creatinin được tính theo công thức Cockcroft-Gault

*Clearance creatinin được coi là giảm khi trị số Clearance ≤ 90 ml/phút Các số liệu được xử lý bằng toán thống kê y học, sử dụng chương trình

Nghiên cứu này thuộc một đề tài lớn cấp Nhà nước mã số HNQT/SPĐP/01.16, đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Khoa Y Dược – ĐHQGHN phê duyệt.

Quá trình nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân

Thể lao phổi Lao mới 48 (70,59%)

Tổng 68 (100%) Độ tuổi trung bình của mẫu khảo sát là 42,44 ± 16,58 tuổi, nhóm tuổi trong độ tuổi lao động từ 20 - 60 chiếm tỉ lệ 77,94%

Số bệnh nhân nam là 41 chiếm 60,29%, cao gấp 1,52 lần nữ

Cân nặng trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 49,75 ± 8,42 kg

Không bệnh nhân nào có cân nặng dưới 25kg

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp

Tỉ lệ bệnh nhân phân theo bệnh phối hợp được thể hiện trong Bảng 3.2

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp

Bệnh đường ruột 2 2,94 Đái tháo đường 4 5,88

Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân điều trị lao mắc bệnh kèm theo đạt 36,76%, trong đó bệnh dạ dày chiếm tỉ lệ cao nhất với 7,35% Đặc biệt, không phát hiện bệnh nhân nào có tiền sử suy thận hoặc xơ gan.

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO

Phác đồ điều trị cụ thể theo thể lao của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (bao gồm lao tái phát, thất bại) được thể hiện trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Các phác đồ điều trị lao

Thể lao Phác đồ điều trị Số BN Tỷ lệ %

Lao phổi mới 2RHZE/4RHZE 48 70,59

Lao phổi tái trị 2SRHZE/1RHZE/5RHE 20 29,41

Tỉ lệ phác đồ 2RHZE/4RHZE và phác đồ 2RHZE/1RHZE/5RHE phù hợp với tỉ lệ bệnh nhân trong mỗi thể lao phổi

3.2.2 Các loại thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu

Trong 8 tuần đầu điều trị, tỉ lệ các thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 3.4

Bảng 3.4 Các dạng thuốc và hàm lượng thuốc chống lao được sử dụng

Tuberzid (Viên nén hỗn hợp)

Tuber (Viên nén hỗn hợp)

(Lọ bột pha tiêm) 1000 mg 20 29,41

Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân đã sử dụng Isoniazid, Rifampicin và Ethambutol, trong khi 97,06% bệnh nhân sử dụng Pyrazinamid Tỷ lệ sử dụng Streptomycin chỉ đạt 29,41% do thuốc này chỉ được áp dụng cho nhóm bệnh nhân lao tái trị.

Ethambutol 400 mg dạng viên nén được áp dụng cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu Isoniazid và Rifampicin được sử dụng dưới hai dạng viên nén hỗn hợp RHZ 625 mg, mang tên biệt dược Tuberzid, và viên nén hỗn hợp RH.

Viên thuốc Tuber 250 mg chứa thành phần chính là Pyrazinamid, được sử dụng phổ biến dưới hai dạng: viên nén hỗn hợp RHZ và viên đơn lẻ PZA 500 mg Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng viên hỗn hợp RHZ 625 mg lên tới 82,35%, cao gấp 4,67 lần so với viên hỗn hợp RH, và gấp 5,6 lần so với tỷ lệ 14,71% bệnh nhân sử dụng PZA viên đơn lẻ 500 mg.

3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo liều khuyến cáo trong giai đoạn điều trị tấn công

Liều Isoniazid sử dụng điều trị 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.5

Bảng 3.5 Liều Isoniazid sử dụng

INH 75 mg trong viên Tuberzid

INH 100 mg trong viên Tuber Tổng n (%)

Liều trung bình: 5,13 ± 0,91 mg/kg, Cao nhất: 7,5 mg/kg, Thấp nhất: 3,9 mg/kg

Liều dùng trung bình của INH theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG, nhưng vẫn có 19,12% bệnh nhân sử dụng liều không đúng, cao hơn hoặc thấp hơn mức khuyến cáo Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng viên hỗn hợp Tuber đạt 16,18%, gấp 5,5 lần so với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Tuberzid chỉ 2,94%.

Liều Rifampicin sử dụng điều trị 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.6

Bảng 3.6 Liều Rifampicin sử dụng

RMP 150 mg trong viên Tuberzid

RMP 150 mg trong viên Tuber Tổng n (%)

Trung bình: 9,65 ± 0,96, Cao nhất: 11,25 mg/kg, Thấp nhất: 7,38 mg/kg

Liều dùng trung bình của RMP theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, trong nghiên cứu, có hai bệnh nhân sử dụng Tuberzid với liều RMP thấp hơn mức khuyến cáo Không có bệnh nhân nào sử dụng RMP với liều vượt quá giới hạn trên của khuyến cáo.

Liều Pyrazinamid sử dụng điều trị 66 bệnh nhân dùng Pyrazinamid trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.7

PZA 400 mg trong viên Tuberzid

PZA 500 mg (viên đơn lẻ) Tổng n (%)

Liều Trung bình: 26,77 ± 4,01 mg/kg, Cao nhất: 37,5 mg/kg, Thấp nhất: 19,67 mg/kg

Liều dùng trung bình của PZA theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG, nhưng có tới 15,16% bệnh nhân sử dụng PZA ngoài khoảng này Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân dùng PZA 500 mg (viên đơn lẻ) cao gấp 9 lần so với Tuberzid Hơn nữa, liều cao nhất của PZA vượt quá 1,25 lần giới hạn trên của liều khuyến cáo.

Liều Ethambutol sử dụng của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.8

Bảng 3.8 Liều Ethambutol sử dụng

EMB 400 mg (viên đơn lẻ) Tỉ lệ (%)

Trong liều khuyến cáo (15 - 20 mg/kg) 51 75,00

Trung bình: 18,18 ± 2,48, Cao nhất: 25 mg/kg, Thấp nhất: 13,11 mg/kg

Liều dùng trung bình của EMB theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, có đến 25% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng liều 400 mg (viên đơn lẻ), vượt quá mức liều khuyến cáo.

Liều Streptomycin sử dụng cho 20 bệnh nhân lao điều trị phác đồ có Streptomycin trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.9

Bảng 3.9 Liều Streptomycin sử dụng

S 400 mg (viên đơn lẻ) Tỉ lệ (%)

Tong liều khuyến cáo (12 - 18 mg/kg) 16 80,00

Trung bình: 14,85 ± 2,38, Cao nhất: 18,75 mg/kg, Thấp nhất: 8,93 mg/kg

Liều dùng trung bình của SM theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG, tuy nhiên, vẫn có 20% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng liều SM không phù hợp, lớn hơn hoặc nhỏ hơn mức khuyến cáo.

3.2.3.6 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo khuyến cáo dựa trên khoảng cân nặng trong giai đoạn tấn công

Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của CTCLQG được phân tích dựa trên trọng lượng của 68 bệnh nhân trong nghiên cứu, như thể hiện trong bảng dưới đây.

Bảng 3.10 Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của

Khoảng cân nặng của người bệnh (N = 68)

Liều khuyến cáo 2 viên 3 viên 4 viên 5 viên

Liều khuyến cáo 2 viên 2 viên 3 viên 4 viên

Liều khuyến cáo 0,5 lọ 0,75 lọ 1 lọ 1 lọ

Viên hỗn hợp RH (150 mg + 100 mg) và viên PZA 500 mg không được khuyến cáo sử dụng trong giai đoạn tấn công, nhưng vẫn có 12 bệnh nhân (17,65%) sử dụng RH và 10 bệnh nhân (14,71%) sử dụng PZA trong 8 tuần đầu điều trị.

Nhóm bệnh nhân trong khoảng cân nặng 55 - 70 kg có tỉ lệ sử dụng thuốc ngoài liều khuyến cáo cao nhất.

SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ

3.3.1.1 So sánh giá trị trung bình transaminase trước và sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số transamimase trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.11 Giá trị trung bình transaminase trước điều trị và sau 8 tuần điều trị

Sau 8 tuần điều trị 28,30 ± 11,91 ALT (n= 68)

Sau 8 tuần điều trị, trị số transaminase AST và ALT trung bình của 68 bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy sự gia tăng, với trị số AST trung bình có xu hướng tăng có ý nghĩa thống kê (pN- 1,25N trong mẫu nghiên cứu cao nhất là 14,70% Trong 6 bệnh nhân có trị số AST ở mức >N-1,25N và 5 bệnh nhân có trị số ALT ở mức >N-1,25N, không bệnh nhân nào sử dụng thuốc chống lao ngoài khoảng liều khuyến cáo tính theo mg/kg của CTCLQG

4 bệnh nhân (5,88%) trong mẫu nghiên cứu tăng transaminase ở mức độ nhẹ sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao Trong đó: 1 bệnh nhân hen phế quản,

1 bệnh nhân dùng quá liều INH và 2 bệnh nhân không mắc bệnh phối hợp

Tổng tỉ lệ bệnh nhân có trị số transaminase > N cao nhất là 20,58%

Không bệnh nhân nào tăng transaminase trên 2,5N

3.3.2 Sự thay đổi trị số Ure, Creatinin

3.3.1.1 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số ure của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong Bảng 3.13

Bảng 3.13 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị

Trị số ure trung bình trước và sau 8 tuần điều trị không có sự khác biệt rõ rệt Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có một bệnh nhân có mức tăng ure nhẹ, và không có bệnh nhân nào có mức ure tăng vượt quá 1,5N.

3.3.1.2 Sự thay đổi trị creatinin trước và sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số creatinin của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.14 Sự thay đổi trị số creatinin sau 8 tuần điều trị

Trước điều trị Sau 8 tuần điều trị n % N %

Trước điều trị Sau 8 tuần đầu điều trị n % n %

Sau 8 tuần điều trị, trị số creatinin trung bình không có sự khác biệt rõ rệt và không có bệnh nhân nào có mức creatinin vượt quá giới hạn bình thường Điều này cho thấy ảnh hưởng của thuốc chống lao lên mức creatinin máu là không đáng kể sau thời gian điều trị.

3.3.3 Sự thay đổi trị số clearance creatinin

Sự thay đổi trị số clearance creatinin của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong Bảng 3.15

Bảng 3.15 Sự thay đổi trị số clearance creatinin sau 8 tuần điều trị

Trước điều trị Sau 8 tuần p-value n % n %

Trị số Clearance creatinin trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy xu hướng tăng sau 8 tuần điều trị Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân có trị số clearance creatinin dưới mức bình thường (< 90 ml/phút) vẫn cao, với 79,41% trước điều trị và 70,69% sau 8 tuần điều trị.

Không có bệnh nhân nào có chỉ số Clearance creatinin dưới 30 ml/phút

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO TRONG 8 TUẦN ĐẦU ĐIỀU TRỊ

4.1.1 Phác đồ điều trị và tính phù hợp phác đồ được chỉ định

Tuân thủ phác đồ điều trị theo hướng dẫn của CTCLQG là rất quan trọng cho hiệu quả điều trị bệnh lao Nghiên cứu trên 68 bệnh nhân cho thấy 70,59% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2RHZE/4RHE, trong khi 29,41% sử dụng phác đồ 2SRHZE/1RHZE/5RHE Kết quả này phản ánh đúng tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán lao mới và lao tái trị.

4.1.2 Các thuốc chống lao được sử dụng

Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân lao sử dụng ba loại thuốc H, R, E, trong khi thuốc Z được sử dụng với tỉ lệ 97,01% Kết quả này nhất quán với các nghiên cứu trước đây Theo Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc R cũng được ghi nhận.

H, Z là 100% [1] Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013), 100% bệnh nhân sử dụng 5 loại thuốc chống lao S, R, H, Z, E [22] Điều này là hợp lý bởi trong CTCLQG, 5 loại thuốc này đều thuộc nhóm thuốc chống lao thiết yếu và xuất hiện trong các phác đồ được khuyến cáo

Việc sử dụng Z không đạt 100% do có bệnh nhân bị dị ứng trong quá trình điều trị S chỉ được áp dụng cho nhóm bệnh nhân lao tái trị, dẫn đến tỷ lệ sử dụng thấp hơn, chỉ đạt 29,41%.

Ethambutol 400 mg là thuốc được chỉ định phổ biến nhất, với 100% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng viên phối hợp RHZ cố định liều đạt 82,83%, cao gấp 4,67 lần so với tỷ lệ bệnh nhân dùng viên phối hợp khác.

Trong nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc RH (17,17%) là rất thấp, và không có bệnh nhân nào sử dụng R, H dưới dạng viên đơn lẻ Ngược lại, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Pyrazinamid dưới dạng viên hỗn hợp RHZ 625 mg đạt 82,35%, cao gấp 5,6 lần so với tỉ lệ bệnh nhân sử dụng PZA viên đơn lẻ 500 mg (14,71%).

Việc sử dụng các viên phối hợp cố định liều trong điều trị lao mang lại nhiều lợi ích, bao gồm sự tiện lợi trong quản lý điều trị và cải thiện khả năng tuân thủ của bệnh nhân.

Để đảm bảo hiệu quả trong điều trị, cần tránh việc sử dụng đơn trị và lạm dụng thuốc cho các bệnh ngoài lao Việc này giúp ngăn ngừa kháng thuốc lao và đảm bảo rằng thuốc được sử dụng đúng liều lượng.

4.1.3 Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao

Dùng thuốc đúng và đủ liều là một trong những quy tắc trong điều trị lao

Kết quả nghiên cứu cho thấy liều lượng trung bình của thuốc chống lao theo mg/kg cân nặng đều nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Vũ Thị Lương (2017), Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), Bùi Thị Thu Hà (2010), Nguyễn Thị Phương Liên (2010), và Hoàng Thị Toán (2013), cho thấy liều sử dụng thực tế của thuốc chống lao cũng trong khoảng khuyến cáo Tuy nhiên, khi phân tích liều dùng theo từng bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng liều khuyến cáo không đạt 100%, với một số bệnh nhân được chỉ định thuốc với liều nhỏ hơn hoặc lớn hơn so với mức khuyến cáo.

Tỉ lệ bệnh nhân lao sử dụng thuốc ngoài khoảng liều khuyến cáo khá cao, với Ethambutol có tỉ lệ cao nhất lên tới 25%, trong khi Rifarmpicin chỉ đạt 2,94% Trong số các loại thuốc, Pyrazinamid và Tuber có tỉ lệ liều dùng vượt mức khuyến cáo cao hơn so với Tuberzid Nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng liều cao hơn khuyến cáo với Pyrazinamid là do viên thuốc 500 mg khó tính toán liều cho bệnh nhân có trọng lượng từ 40 đến 55 kg; trong khi đó, INH được sử dụng dưới dạng chế phẩm Tuber với hàm lượng 150 mg R + 100 mg.

H, khi tính đủ liều RMP thì vượt quá liều INH Số bệnh nhân dùng INH và RMP dưới khoảng liều khuyến cáo nhìn chung thấp (khoảng 3%) EMB là thuốc có tỷ lệ dùng dưới khoảng liều khuyến cáo cao nhất trong 5 loại thuốc lao

Nhóm cân nặng 55 - 70 kg trong nghiên cứu có tỉ lệ sử dụng thuốc chống lao ngoài liều khuyến cáo cao nhất ( Bảng 3.10.) Viên hỗn hợp RH (150 mg +

100 mg) và viên đơn lẻ PZA 500mg không được khuyến cáo sử dụng trong giai

Trong nghiên cứu tại Trường Đại học Y Dược, VNU, có 12 bệnh nhân sử dụng viên RH và 10 bệnh nhân sử dụng PZA viên đơn lẻ trong 8 tuần đầu điều trị.

Sử dụng thuốc chống lao với liều cao có thể tăng số lượng và mức độ tác dụng phụ, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và khả năng tuân thủ của bệnh nhân Ngược lại, nếu liều lượng không đủ, sẽ hình thành các quần thể vi khuẩn kháng thuốc, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn.

Nghiên cứu cho thấy liều lượng thuốc chống lao hiện tại còn nhiều vấn đề cần chú ý Cần thiết phải thực hiện các biện pháp nhằm đảm bảo bệnh nhân được sử dụng thuốc với liều lượng hợp lý.

SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (AST, ALT, URE, CREATININ) TRƯỚC VÀ SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ

4.2.1 Sự thay đổi trị số transaminase

Transaminase là một trong những trị số nhằm đánh giá chức năng gan

Theo dõi các chỉ số này là cực kỳ quan trọng để phát hiện và xử lý kịp thời các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc.

Nghiên cứu cho thấy sau 8 tuần điều trị, chỉ số AST và ALT trung bình có xu hướng tăng, tuy nhiên sự thay đổi của chỉ số ALT không đạt ý nghĩa thống kê.

3.11.) Tổng tỉ lệ bệnh nhân có trị số transaminase > N cao nhất là 20,58%

Tỉ lệ bệnh nhân có trị số AST và ALT vượt mức > N-1,25N cao nhất đạt 14,70%, trong khi tỉ lệ tăng nhẹ ở mức > 1,25N-2,5N chỉ là 5,88%, và không có bệnh nhân nào có transaminase tăng trên 2,5N Kết quả này cho thấy bệnh nhân được kiểm soát tốt chức năng gan trong quá trình điều trị, phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Thắng.

Nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương (1999) chỉ ra rằng sau một tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có transaminase tăng cao là 6,7% với phác đồ SRHZ và 10% với phác đồ ERHZ Sau hai tháng, tỷ lệ này giảm xuống còn 3,3% và 6,7% Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997) cũng cho thấy các enzym gan có xu hướng tăng cao trong giai đoạn đầu điều trị.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2015) chỉ ra rằng trong ba tháng đầu, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải độc tính gan là cao, tuy nhiên tình trạng này đã trở lại bình thường vào cuối tháng thứ hai.

Nghiên cứu cho thấy hầu hết các transaminase tăng cao có ý nghĩa trong tháng đầu điều trị và thường trở về mức bình thường vào tháng thứ hai Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, tôi không thể đánh giá sự thay đổi của trị số transaminase.

1 tháng đầu vì tỉ lệ bệnh nhân làm đủ xét nghiệm AST, ALT trong khoảng thời gian này tương đối thấp

Trong tháng đầu điều trị, việc xét nghiệm các trị số sinh hóa của bệnh nhân cần được chú trọng để phát hiện sớm tác dụng không mong muốn của thuốc, từ đó giảm bớt gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân.

4.2.2 Sự thay đổi trị số ure

Ure là một chỉ số quan trọng trong việc theo dõi và phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc Sau 8 tuần điều trị, trị số ure trung bình không có sự thay đổi rõ rệt, với chỉ 1 bệnh nhân tăng ure nhẹ (1,47%) và không có bệnh nhân nào tăng trên 1,5N Điều này cho thấy ảnh hưởng của thuốc chống lao lên mức ure máu sau 8 tuần điều trị là không đáng kể.

4.2.3 Sự thay đổi trị số creatinin

Creatinin là chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng thận và theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc Sau 8 tuần điều trị, trị số creatinin trung bình không có sự thay đổi rõ rệt và không bệnh nhân nào có mức creatinin vượt quá giới hạn bình thường Điều này cho thấy tác động của thuốc chống lao lên mức creatinin máu là không đáng kể Kết quả này nhất quán với nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), cho thấy chỉ số creatinin máu ít biến động trong tháng đầu điều trị và vẫn nằm trong giới hạn bình thường.

4.2.4 Mức trị số Clearance creatinin

Bảng 3.15 cho thấy trị số Clearance creatinin trước và sau điều trị đều thấp hơn giới hạn bình thường và có xu hướng tăng sau điều trị 8 tuần (p <

Các thuốc chống lao thường ít gây tác dụng không mong muốn lên thận và cân nặng của bệnh nhân Sau 8 tuần điều trị, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã cải thiện đáng kể.

Tỉ lệ bệnh nhân có trị số Clearance creatinin bình thường tương đối thấp, dao động ở mức 20% - 30% dù Creatinin máu vẫn trong giới hạn bình thường

Chỉ số Clearance creatinin phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, cân nặng và giới tính, do đó một người có trị số creatinin bình thường vẫn có thể có chức năng thận giảm Hơn nữa, công thức Cockcroft-Gault để tính Clearance creatinin có tỉ lệ sai số cao, đặc biệt ở người cao tuổi, trong khi đó nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tới 17,65% trong mẫu nghiên cứu.

Trong quá trình điều trị, việc đánh giá mức lọc cầu thận thường bị bỏ qua, dẫn đến nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác về chức năng thận Để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc chống lao, cần thiết phải theo dõi chặt chẽ các chỉ số Ure và Creatinin, đồng thời tính toán mức lọc cầu thận để phát hiện sớm bệnh thận phối hợp ở bệnh nhân.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đánh Giá Liều Điều Trị Và Sự Thay Đổi Các Chỉ Số Chức Năng Gan Thận Sau 8 Tuần Điều Trị Thuốc Chống Lao Hàng 1 Ở Bệnh Nhân Lao
Tác giả	Đoàn Thu Hà
Người hướng dẫn	PGS.TS. Lê Thị Luyến
Trường học	Đại Học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Đa Khoa
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	1,72 MB