Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện nội tiết trung ương năm 2017

Đại cương về bệnh đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa bởi Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu là tình trạng rối loạn dung nạp glucose xuất hiện lần đầu trong thời gian mang thai ĐTĐTK có thể xảy ra ở những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin, và không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose trước đó nhưng chưa được phát hiện Mặc dù đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ tự hết sau khi sinh, nhưng việc phát hiện và quản lý tình trạng này trong thai kỳ là rất quan trọng.

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2017, đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng đái tháo đường xuất hiện trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ, mà không có dấu hiệu của đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2 trước đó Nếu trong 3 tháng đầu thai kỳ, phụ nữ được phát hiện có mức glucose huyết tăng, thì chẩn đoán sẽ là đái tháo đường chưa được chẩn đoán, sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán giống như đối với người không mang thai.

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) phản ánh các đặc điểm chức năng, cấu trúc và hóa sinh của cơ thể, cho thấy mức độ đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng Để đánh giá TTDD, người ta sử dụng những chỉ số nhạy cảm với sự ảnh hưởng của dinh dưỡng.

Một số phơng pháp định lợng chính thờng đợc sử dụng trong đánh giá tình trạng dinh dỡng nh:

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.

- Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu chứng thiếu dinh dỡng kín đáo và rõ ràng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu bao gồm hoá sinh trong dịch thể và các chất bài tiết như máu và nước tiểu Mục đích của những xét nghiệm này là để phát hiện mức độ bão hòa các chất dinh dưỡng trong cơ thể.

1.1.2 Lịch sử phát hiện đái tháo đường thai kỳ

Vào năm 1828, Heinrich Gotttleib Bennwitz đã công bố trường hợp đầu tiên về đái tháo đường thai kỳ, khi một thai phụ 22 tuổi có triệu chứng đa niệu và các dấu hiệu khác như khát nước và da khô Bà được chẩn đoán mắc đái tháo đường và điều trị bằng chế độ ăn kiêng, tuy nhiên, thai nhi nặng hơn 4000g đã chết trong khi sinh Nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận các trường hợp tương tự, dẫn đến nghi ngờ rằng đái tháo đường có thể xuất hiện trong thời kỳ mang thai Đến năm 1882, Matthews Ducan đã công bố nghiên cứu về đái tháo đường ở thai phụ tại Hội nghị Sản khoa Anh, nhấn mạnh rằng đây là những rối loạn liên quan đến thai kỳ và định nghĩa đái tháo đường là những bất thường về số lượng và chất lượng nước tiểu, nhưng vẫn để lại nhiều câu hỏi chưa được giải đáp cho các nhà nghiên cứu khác.

Năm 1904, Eshner đã chỉ ra rằng một số trường hợp bệnh tiểu đường được phát hiện trong thời kỳ mang thai có thể chỉ là dấu hiệu sớm nhất của bệnh trong quá trình thai nghén.

Nghiên cứu từ năm 1907 chỉ ra rằng một số trường hợp đái tháo đường (ĐTĐ) được ghi nhận trong nửa đầu thai kỳ có thể là do thai phụ đã mắc bệnh trước đó Williams (1909) cũng nhấn mạnh rằng nhiều trường hợp ĐTĐ nhẹ hoặc không có triệu chứng có thể đã tồn tại từ trước khi mang thai mà không được phát hiện.

Năm 1954, nghiên cứu đầu tiên về chuyển hóa carbohydrate ở thai phụ được thực hiện tại Boston, Hoa Kỳ, đánh dấu bước tiến quan trọng trong y học Nghiệm pháp sàng lọc với 50 gam glucose đã được áp dụng lần đầu tiên, mở ra hướng đi mới trong việc theo dõi sức khỏe thai kỳ.

Năm 1961, O’Sullivan đưa ra tên gọi “Gestational Diabetes”, đến năm

1967, thuật ngữ “Gestational Diabetes Mellitus” lần đầu tiên được Jorgen Pedersen đưa ra tại Copenhange.

Năm 1979, O’Sullivan và Mahan đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK dựa trên nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG), trong đó bệnh nhân uống 100 gam glucose trong vòng 3 giờ Tiêu chuẩn này đã được Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ và Ủy ban quốc gia về ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo áp dụng.

Năm 1980, tại Hội nghị Thế Giới về ĐTĐTK lần thứ nhất ở Chicago, định nghĩa về ĐTĐTK đã được công nhận chính thức Đây cũng là lần đầu tiên, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh ĐTĐTK.

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

1.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK a/ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO)-

- Chẩn đoán ĐTĐTK khi glucose máu lúc đói ≥ 7,8 mmol/l (140mg% và hoặc glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết sau 2 giờ ≥ 11,1mmol/l (200mg%).

Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose máu (RLDN) được xác định khi glucose máu lúc đói dưới 7,8 mmol/l (140 mg%) và/hoặc glucose máu sau 2 giờ trong nghiệm pháp tăng đường huyết ≤ 11,1 mmol/l (200 mg%) Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của National Diabetes Data Group (NDDG) năm 1979, thai phụ được chẩn đoán tiểu đường thai kỳ nếu có từ 2 tiêu chí trở lên, trong khi rối loạn dung nạp glucose chỉ cần có một tiêu chí duy nhất.

- Glucose máu lúc đói ≥ 5,8mmol/l (105mg%)

- Sau uống glucose 1 giờ ≥ 10,6mmol/l (190mg%)

- Sau uống glucose 2 giờ ≥ 9,2mmol/l (165mg%)

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Coustan và Carpenter năm 1982, nếu sau khi uống glucose 3 giờ, mức đường huyết đạt ≥ 8,1 mmol/l (145 mg%), thai phụ sẽ được chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) nếu có từ 2 tiêu chí trở lên Ngược lại, nếu chỉ có một tiêu chí duy nhất, thai phụ sẽ được chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose.

- Glucose máu lúc đói ≥ 5,3 mmol/l (95mg%)

- Sau uống glucose 1 giờ ≥ 10,0mmol/l (180mg%)

- Sau uống glucose 2 giờ ≥ 8,6mmol/l (155mg%)

- Sau uống glucose 3 giờ ≥ 7,8mmol/l (≥140mg%) d/ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA năm 2017 [43]:

Năm 2017, ADA đã thiết lập tiêu chuẩn mới cho chẩn đoán ĐTĐTK, trong đó hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến nghị thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose Bệnh nhân cần nhịn đói, sau đó lấy máu xét nghiệm và uống 75g glucose, với việc lấy máu xét nghiệm sau 1 giờ và 2 giờ Chẩn đoán ĐTĐTK được xác định khi có một trong các giá trị glucose máu nhất định.

- Glucose máu lúc đói ≥ 5,1 mmol/lít

- Glucose sau 1 giờ uống 75g glucose ≥ 10,0 mmol/lít

- Glucose sau 2 giờ uống 75g glucose ≥ 8,5mmol/lít

1.1.3.2 Thời điểm sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTK:

* Hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần thứ IV, năm 1998, đã đưa ra khuyến cáo [59].

Nhóm nguy cơ cao: bao gồm các yếu tố

- Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn địa phương

- Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường

- Tiền sử gia đình có người bị Đái tháo đường (quan hệ họ hàng bậc 1)

- Glucose niệu dương tính (có glucose trong nước tiểu)

- Hội chứng buồng trứng đa nang

Sử dụng test sàng lọc từ lần đầu tiên đến khám thai, nếu không bị ĐTĐTK thì nhắc lại vào tuần thứ 24 -28 của thai kỳ [51], [60].

Nhóm nguy cơ trung bình:

- Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao

- Những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng không được chẩn đoán ĐTĐTK ở lần thăm khám trước

Sàng lọc trong thời gian từ tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ [51], [60].

Nhóm nguy cơ thấp: Không cần làm nghiệm pháp sàng lọc

- Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp

- Quan hệ họ hàng bậc 1 không có ai bị ĐTĐ

- Trọng lượng (BMI) trước khi mang thai bình thường

- Không có tiền sử dung nạp glucose bất thường

- Không có tiền sử sản khoa xấu [51], [60].

Tại lần khám thai đầu tiên, những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nếu chưa được chẩn đoán trước đó Việc chẩn đoán ĐTĐ cần tuân theo các tiêu chuẩn giống như đối với người không mang thai, không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c.

+ Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kì đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó.

Để chẩn đoán bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) bền vững ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, cần thực hiện xét nghiệm sau 4 đến 6 tuần sinh Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và các tiêu chuẩn chẩn đoán không mang thai phải được áp dụng phù hợp với lâm sàng, trong đó không sử dụng tiêu chuẩn HbA1c.

+ Ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK nên thực hiện xét nghiệm để phát hiện sự phát triển ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 3 năm một lần.

1.1.4 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

1.1.4.1 Đối với mẹ a/ Hậu quả trước mắt

Một số yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ là một thể của ĐTĐ, nhiều tác giả cho rằng cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK rất giống với ĐTĐ típ 2 ĐTĐTK xuất hiện lần đầu tiên trong thời kỳ thai nghén có thể mất đi ngay sau sinh hoặc chuyển thành ĐTĐ típ 2 thực sự sau này.

Sinh bệnh học của kháng insulin ở phụ nữ mang thai vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau Hormon rau thai, đặc biệt là human placental lactogen (hPL), human placental growth hormone (hPGH), corticotropin-releasing hormone và progesterone, đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra kháng insulin và tích lũy mỡ cũng như tăng cân ở mẹ Sự kháng insulin có xu hướng tăng theo sự phát triển của rau thai Ngoài ra, tình trạng thừa cân, béo phì và hội chứng chuyển hóa ở mẹ cũng góp phần làm tăng kháng insulin Các adipokines từ mô mỡ như leptin, resistin, interleukin-1, interleukin-6 và TNF-α cũng tác động qua nhiều cơ chế khác nhau để gây ra kháng insulin.

Kháng insulin trong thai kỳ khiến tuyến tụy của mẹ phải tăng cường sản xuất insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa, dẫn đến mức insulin trong máu cao Khi tuyến tụy không thể đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa carbohydrate do kháng insulin gia tăng, đặc biệt trong ba tháng giữa và cuối thai kỳ, nồng độ glucose trong máu sẽ tăng Kháng insulin ở gan làm tăng sản xuất glucose, dẫn đến tăng glucose máu lúc đói, trong khi kháng insulin ở các mô ngoại biên như mô cơ và mô mỡ làm tăng glucose máu sau ăn Sự gia tăng phân giải mô mỡ cũng làm tăng giải phóng axit béo tự do, gây tăng độc tính lipid máu, tăng kháng insulin và giảm bài tiết insulin Đái tháo đường thai kỳ thường không có triệu chứng rõ ràng, vì vậy việc xét nghiệm máu và nghiệm pháp dung nạp glucose là rất cần thiết để phát hiện sớm Các hướng dẫn khuyến cáo nên sàng lọc từ tuần 24 đến 28 của thai kỳ, và nếu cần, thực hiện lại nghiệm pháp ở tuần 32.

Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ của Đái tháo đường thai kỳ có thể chia làm 3 nhóm: yếu tố nguy cơ thấp, trung bình và cao.

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ:

Theo khuyến cáo của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa kỳ năm 1998 thì các thai phụ sau có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK [57].

Thừa cân và béo phì có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ mắc bệnh tiểu đường, đặc biệt là ở những người có chỉ số BMI ≥ 23 kg/m² Theo khuyến cáo của hiệp hội đái tháo đường khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin ở người béo phì có thể dẫn đến bệnh đái tháo đường Nghiên cứu của Tạ Văn Bình cho thấy có sự khác biệt thống kê rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường giữa nhóm có BMI < 23 và nhóm BMI ≥ 23 với p < 0,005 Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2010 cũng chỉ ra rằng nhóm thai phụ có BMI ≥ 23 có nguy cơ cao mắc đái tháo đường thai kỳ.

23 mắc ĐTĐTK là 46,3% [18], tác giả Nguyễn Hoa Ngần (2010) trong nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại

Bệnh viện A Thái Nguyên thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ thừa cân béo phì là 20% [23].

Tiền sử gia đình có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) ở thai phụ Nghiên cứu của Wagaarachchi (2001) cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2%, trong khi nhóm không có tiền sử chỉ là 3,9% Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên (2010) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương chỉ ra rằng tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm có tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất lên đến 52,2% Thêm vào đó, nghiên cứu của Nguyễn Hoa Ngần tại Bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở phụ nữ có thai có người thân bị ĐTĐ thế hệ thứ nhất chiếm từ 50-60% so với nhóm không có tiền sử.

Tiền sử bất thường về dung nạp glucose là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến ĐTĐTK Nghiên cứu của Bian và cộng sự (2000) chỉ ra rằng tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK lên tới 33%, trong khi nhóm chứng chỉ là 2,6% Ngoài ra, nghiên cứu của Vũ Thanh Vân (2012) cho thấy trong số 242 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK, có 14 người có tiền sử ĐTĐTK từ lần mang thai trước nhưng không điều trị bằng thuốc.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoa Ngần (2010), tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) cao hơn ở nhóm thai phụ có tiền sử sản khoa bất thường, đạt 60,0% so với 40,0% ở nhóm không có tiền sử này, với p < 0,05 Tiền sử sản khoa bất thường bao gồm các trường hợp như thai chết lưu và sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân Những yếu tố này không chỉ là hậu quả của ĐTĐTK mà còn là yếu tố nguy cơ cho các lần mang thai sau.

- Tiền sử đẻ con ≥ 4000g: Khái niệm thai to ≥ 4000g là tiêu chuẩn của

Trẻ sơ sinh có trọng lượng từ 3500g trở lên được xem là thai to tại Việt Nam Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương (2015), tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK có tiền sử sinh con nặng trên 4000g là 7,9% Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên (2010) cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm có tiền sử sinh con to lên đến 54,5% Sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê rõ ràng với P.

< 0,01 [18] Những phụ nữ sinh con có cân nặng > 4000g vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ ĐTĐTK cho lần mang thai sau

Nghiên cứu của Welsh cho thấy trong số 101 thai phụ có đường niệu dương tính, có đến 61,4% được chẩn đoán mắc Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2010 ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao là 22,8% Ngoài ra, nghiên cứu của Vũ Thị Hiền Trinh tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2013 cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có đường niệu dương tính là 18,7%.

Theo Hiệp hội sản khoa Hoa Kỳ, phụ nữ mang thai từ 25 tuổi trở lên được xem là có nguy cơ trung bình mắc ĐTĐTK Nghiên cứu của Waggaarachi cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ từ 35 tuổi trở lên đạt 7,8%, gấp 2,5 lần so với nhóm dưới 35 tuổi là 3,1% Tác giả Nguyễn Hoa Ngần (2010) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo độ tuổi, với 90,0% thai phụ từ 25 tuổi trở lên mắc bệnh, cao hơn đáng kể so với chỉ 10,0% ở nhóm dưới 25 tuổi, với ý nghĩa thống kê p < 0,05.

(2013) phần lớn (96,7%) các bệnh nhân ĐTĐTK trong nhóm nghiên cứu có tuổi ≥ 25, là độ tuổi có nguy cơ cao bị ĐTĐTK Chỉ một số nhỏ bệnh nhân (3,3%) có tuổi < 25[34].

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) có sự khác biệt rõ rệt theo chủng tộc của thai phụ Cụ thể, nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng từ 1,6 đến 3,5 lần ở phụ nữ da đen, tăng 1,8 lần ở những người có nguồn gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, và đặc biệt tăng đến 8,5 lần ở những phụ nữ sống tại vùng Đông Nam.

Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) ở các thai phụ Châu Á có sự gia tăng đáng kể, với mức tăng 10,9 lần ở người Đông Ấn và 15 lần ở người Mỹ bản địa Nghiên cứu của Gunton J và cộng sự (1999) cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở 223 thai phụ Châu Á là 10,6%, trong khi tác giả Moshe Hod (2005) ghi nhận tỷ lệ này là 12,2% Đặc biệt, nghiên cứu của Henry OA và cộng sự (1993) chỉ ra rằng tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8%.

- Lối sống ít vận động:

Mức độ vận động giảm sút trong những thập kỷ gần đây đã dẫn đến sự gia tăng béo phì toàn cầu, với ít vận động được xác định là yếu tố nguy cơ cao gây bệnh ĐTĐ típ 2 do giảm nhạy cảm insulin Người ít vận động có nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 2,3 lần so với người hoạt động thể lực bình thường ĐTĐTK có thể chuyển thành ĐTĐ típ 2 sau này Lối sống ít vận động thường gắn liền với công việc của thai phụ, trong đó nhóm công chức, văn phòng có tỷ lệ ĐTĐTK cao nhất là 35,5% Nghiên cứu cũng cho thấy, bệnh nhân có nghề nghiệp văn phòng chiếm 34%, trong khi lao động chân tay và nội trợ lần lượt chiếm 29% và 18%.

Tình hình mắc đái tháo đường thai kỳ trên thế giới và tại Việt Nam .15 1.4 Những yêu cầu về dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

1.3.1 Trên thế giới Đái tháo đường là một trong 3 bệnh (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới Bệnh có xu hướng tăng nhanh theo sự phát triển của kinh tế và đô thị hóa, đặc biệt tỷ lệ này tăng nhanh ở các nước phát triển và đang phát triển, ước tính năm 2014 có khoảng 422 triệu người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường, tỷ lệ này tăng gần gấp đôi so với năm 1980, tăng từ 4,7% lên 8,5% Theo dự báo của WHO, đến năm 2025 trên thế giới có khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, điều này phản ánh gia tăng các yếu tố nguy cơ như thừa cân, béo phì, chế độ dinh dưỡng và luyện tập không hợp lý, cùng với sự gia tăng của ĐTĐ thì ĐTĐTK cũng không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc khác nhau cho từng quốc gia, theo vùng, chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng, theo một số nghiên cứu các tác giả đều cho rằng ở phụ nữ da trắng tỷ lệ ĐTĐTK thấp hơn so với nhóm phụ nữ Ấn Độ và thổ dân Canada

Theo nghiên cứu của Moshe Hod (2005), tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở các khu vực khác nhau trên thế giới có sự chênh lệch rõ rệt: Châu Úc 6,1%, Châu Âu 7,1%, người thổ dân 5,0%, người ở các đảo Thái Bình Dương 9,5%, Châu Á 12,2% và nhóm khác 3,15% Tại các quốc gia, tỷ lệ này cũng biến động, ví dụ Đan Mạch (1975) từ 1-7%, Bắc Ailen (1980) 0,2-3%, Hoa Kỳ (1980) 12,3%, Thụy Điển (1984) 1,3%, Anh (1984) 4% và Úc (1988) 2,4% Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm đối tượng thừa cân, béo phì từ nhiều dân tộc khác nhau là 41,2%, trong đó 15,1% ở người gốc Châu Á và các đảo Thái Bình Dương, 39,1% ở người gốc Tây Ban Nha, 41,2% ở người không phải gốc Tây Ban Nha da trắng, 50,4% ở người không phải gốc Tây Ban Nha da đen và 52,8% ở người Mỹ gốc Ấn.

Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau dẫn đến tỷ lệ mắc ĐTĐTK khác nhau Cụ thể, theo tiêu chuẩn IADPSG 2010, tỷ lệ mắc ĐTĐTK tại Nhật Bản là 29,8% (Morikawa, 2012) và tại Hoa Kỳ là 17,8% (Werner, 2012) ADA khuyến cáo rằng ở những vùng thiếu nhân lực điều trị, không nên áp dụng tiêu chuẩn IADPSG 2010 mà nên sử dụng tiêu chuẩn ADA 2006 Năm 2010, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK đã được thống nhất và trở thành chuẩn mực toàn cầu cho việc chẩn đoán căn bệnh này.

Sự phát triển kinh tế nhanh chóng đã dẫn đến thay đổi lối sống, với việc sử dụng nhiều phương tiện hiện đại như ô tô, xe máy và cầu thang máy, làm giảm hoạt động thể lực Chế độ ăn uống không lành mạnh cũng góp phần gia tăng các bệnh như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid và đái tháo đường Theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ đái tháo đường ở độ tuổi 30-69 đã tăng 200% trong vòng 10 năm, từ 2,7% năm 2002 lên 5,4% năm 2012.

Nghiên cứu của Ngô Thị Kim Phụng (1999) cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) tại một quận ở Thành phố Hồ Chí Minh là 3,9% Tạ Văn Bình và cộng sự (2005) đã khảo sát 1611 thai phụ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Phụ sản Hà Nội, ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai từ 24 – 28 tuần là 5,7% Vũ Bích Nga (2009) khảo sát trên 1327 thai phụ và phát hiện tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 7,8% Nguyễn Hoa Ngần (2010) nghiên cứu tại bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai 24 – 28 tuần là 9,4% Cuối cùng, nghiên cứu của Jane E Hirst và cộng sự (2011) tại Thành phố Hồ Chí Minh trên 2772 thai phụ cho thấy 6,1% được chẩn đoán mắc ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2010.

550 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn IADPSG chiếm 20,3%

Nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân và Thái Thị Thanh Thuý (2012) cho thấy tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở 515 thai phụ tại bệnh viện Bạch Mai là 11,7% theo tiêu chuẩn ADA 2010, trong khi theo tiêu chuẩn ADA 2011, tỷ lệ này tăng lên 39% Thêm vào đó, nghiên cứu của Tạ Thùy Linh (2015) về rối loạn glucose máu sau sinh ở 105 bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường cho thấy cần thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Năm 2014, trong số 48 bệnh nhân mắc rối loạn glucose máu ở mức tiền đái tháo đường, có 8 bệnh nhân (7,7%) bị rối loạn glucose máu lúc đói (IFG), 20 bệnh nhân (19,0%) gặp rối loạn dung nạp glucose (IGT), và 20 bệnh nhân (19,0%) đồng thời mắc cả hai rối loạn IFG và IGT Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Phương (2015) tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng đã chỉ ra tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ.

1.4 Những yêu cầu về dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

1.4.1 Chế độ ăn cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

Mục tiêu của dinh dưỡng điều trị cho thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ là khuyến khích thay đổi hành vi, đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng trong thai kỳ và kiểm soát mức glucose trong máu.

Không có công thức chung nào cho chế độ ăn của tất cả bệnh nhân; việc xây dựng chế độ dinh dưỡng cần chú trọng đến yếu tố cá nhân hóa để đạt hiệu quả tối đa.

- Phù hợp với chế độ bệnh lý thai phụ.

- Cung cấp đủ nhu cầu các chất dinh dưỡng cho mẹ và bé.

- Không làm tăng đường máu nhiều sau bữa ăn.

- Không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn.

- Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận.

- Phù hợp với tập quán ăn uống của địa phương, dân tộc.

- Đơn giản và không quá đắt tiền.

- Tăng cường thức ăn có nguồn gốc tự nhiên.

- Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu, cũng như khối lượng của các bữa ăn. b/ Mục tiêu của chế độ ăn đái tháo đường thai kỳ

- Đưa mức glucose máu trở về giới hạn bình thường hoặc cố gắng ở mức an toàn dể ngăn ngừa và giảm nguy cơ hoặc biến chứng.

- Đưa nồng độ lipid và lipoprotein ở giới hạn bình thường.

- Duy trì tăng cân an toàn cho mẹ và bé.

Để duy trì cân bằng chuyển hóa và ngăn ngừa các triệu chứng tăng đường máu cũng như đường niệu, việc phân bố bữa ăn trong ngày cho thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ là rất quan trọng Cần đảm bảo rằng các bữa ăn được chia nhỏ và hợp lý, giúp kiểm soát lượng đường huyết hiệu quả trong suốt cả ngày.

Bữa ăn hàng ngày nên được chia thành nhiều bữa nhỏ, bao gồm 3 bữa chính: bữa sáng, bữa trưa và bữa tối, cùng với 2-3 bữa phụ Đặc biệt, việc ăn bữa phụ vào buổi tối là rất quan trọng để tránh tình trạng hạ đường huyết vào ban đêm.

- Phân bố bữa ăn trong ngày cho các bữa ăn nên theo tỷ lệ sau [61]:

Bữa ăn Phân chia % năng lượng trong ngày

Số bữa/ ngày 4 bữa/ ngày 5 bữa/ ngày 6 bữa/ ngày

1.4.2.Nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng cho bệnh đái tháo đường thai kỳ a/ Nhu cầu năng lượng:

Để tính nhu cầu năng lượng cho phụ nữ mang thai, cần xác định nhu cầu như phụ nữ trưởng thành trong độ tuổi lao động và cộng thêm 50, 250 hoặc 350 kcal/ngày tùy vào giai đoạn thai kỳ Đối với bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ, nhu cầu năng lượng cũng tương tự như phụ nữ mang thai bình thường, được tính dựa trên cân nặng lý tưởng, khoảng 30-35 kcal/cân nặng lý tưởng/ngày Nhu cầu năng lượng có thể thay đổi tùy theo từng cá nhân, nhưng cần tuân thủ các nguyên tắc chung để đảm bảo sức khỏe cho mẹ và thai nhi.

+ Phù hợp mức đường huyết.

+ Thể trạng béo hay gầy (tính theo BMI trước khi mang thai).

+ Tình trạng lao động thể lực

+ Kinh tế, thói quen ăn uống…

Chế độ dinh dưỡng trong thai kỳ đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tăng trọng cần thiết Trong 3 tháng đầu, mẹ bầu chỉ nên tăng 1 - 2 kg, trong 3 tháng tiếp theo tăng 4 - 5 kg, và ở 3 tháng cuối có thể tăng thêm 6 - 7 kg, tổng cộng có thể đạt từ 11 - 14 kg Việc tăng cân hợp lý giúp sinh ra trẻ sơ sinh có trọng lượng từ 3000 - 4000 gram và đảm bảo đủ lượng mỡ dự trữ cho việc sản xuất sữa sau này Đối với phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ, tỷ lệ các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn cần được điều chỉnh phù hợp để đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và bé.

Theo nghiên cứu của Hà Huy Khôi và cộng sự (1999) về tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ trong thời kỳ mang thai và cho con bú tại Hà Nội và vùng nông thôn, nhu cầu năng lượng cần thiết dao động từ 25-35 kcal/kg Thành phần dinh dưỡng lý tưởng bao gồm 40-55% carbonhydrat, 20% protein và 25-40% chất béo Để đảm bảo sức khỏe, bà mẹ nên chia bữa ăn thành nhiều lần trong ngày, bao gồm 3 bữa chính và 3 bữa phụ.

Nên ưu tiên sử dụng chất béo, đặc biệt là acid béo bão hòa từ thực vật, vì chúng cung cấp năng lượng dồi dào và hỗ trợ hấp thu các vitamin tan trong dầu, đồng thời giảm nguy cơ xơ vữa động mạch so với chất béo động vật.

Nguyên tắc Cơ cấu khẩu phần

1.4.3 Những nghiên cứu về tập tính dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Được thực hiện tại bệnh viện Nội tiết Trung ương Bệnh viện đã qua 45 năm hình thành và phát triển, là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế với chức năng là bệnh viện đầu ngành trong lĩnh vực khám, chữa các bệnh về nội tiết và rối loạn chuyển hóa Bệnh viện được Bộ Y tế xếp hạng là bệnh viện hạng I với quy mô 500 giường bệnh, gồm 2 cơ sở Ngoài thực hiện công tác khám, điều trị bệnh viện còn tham gia đào tạo và nhiên cứu khoa học như công tác đào tạo nghiên cứu sinh, thạc sĩ, bác sĩ, cử nhân, chuyên khoa định hướng, đào tạo liên tục…

Phòng khám tư vấn dinh dưỡng tiếp nhận từ 350 đến 400 bệnh nhân mỗi tháng, trong đó khoảng 10-15% là bệnh nhân mắc đái tháo đường thai kỳ.

Các thai phụ trong giai đoạn giữa hoặc cuối thai kỳ đến khám tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương và được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn của ADA năm 2017.

Tiêu chuẩn của ADA (2017) nếu có ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:

- Glucose máu lúc đói: ≥ 5,1 mmol/lít

- Glucose máu sau 1 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose: ≥ 10,0 mmol/lít

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose: ≥ 8,5mmol/lít

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

Các thai phụ, không giới hạn về độ tuổi và số lần mang thai, đến khám tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương và được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn của ADA năm 2017.

- Các trường hợp đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai.

- Phụ nữ mang thai 3 tháng đầu có glucose máu tăng cao: ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện

Các bệnh lý ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose bao gồm cường giáp, suy giáp, hội chứng Cushing, suy thận, u tuỷ thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi và các bệnh lý gan Những tình trạng này có thể gây ra sự rối loạn trong quá trình chuyển hóa và kiểm soát đường huyết, ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của người bệnh.

- Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá glucid: corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazid.

- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi

- Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Được thực hiện từ tháng 9/2017 đến hết tháng 12/2017.

Phương pháp nghiên cứu

Là nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang nhằm:

Năm 2017, tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, một nghiên cứu đã được thực hiện để mô tả các chỉ số nhân trắc trước khi mang thai, chỉ số sinh hóa và các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình trạng sức khỏe của phụ nữ mang thai, từ đó giúp cải thiện công tác chăm sóc và quản lý bệnh đái tháo đường thai kỳ, góp phần nâng cao sức khỏe mẹ và bé.

- Mô tả đặc điểm khẩu phần và tập tính dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu a/Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu để mô tả một số chỉ số nhân trắc, sinh hóa và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

Trong đó: n: Cỡ mẫu tính theo công thức

Z: Hệ số tin cậy, ở ngưỡng α = 0,05; tra bảng ta có Z = 1,96 p: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở những người có nguy cơ cao là 28% theo tác giả Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự [10] ε: Độ chính xác tương đối so với p, được lấy ở mức 0,3

Ta tính được cỡ mẫu n0 người thực tế điều tra là 125 người

Cỡ mẫu điều tra khẩu phần và tập tính dinh dưỡng bao gồm 125 bệnh nhân được chọn để mô tả các chỉ số nhân trắc, sinh hóa và yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ Phương pháp chọn mẫu được áp dụng nhằm đảm bảo tính đại diện và chính xác của dữ liệu thu thập.

Bài viết này tập trung vào các thai phụ được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ trong thời gian từ tháng 9/2017 đến tháng 12/2017, những người đã đến khám và nhận tư vấn dinh dưỡng, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn mẫu và loại mẫu.

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

+ Chỉ số khối cơ thể BMI trước khi mang thai

* Nhóm thông tin về tiền sử và bệnh tật hiện tại: n = Z 2 (1-α/2)

+ Tiền sử gia đình mắc ĐTĐ;

+ Tiền sử ĐTĐTK lần sinh trước (nếu có);

+ Tiền sử mắc các bệnh mạn tính của gia đình và bản thân đối tượng; + Tuổi thai khi phát hiện ĐTĐ;

+ Tiền sử sản khoa bất thường;

+ Các yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc;

* Nhóm chỉ số sinh hóa:

+ Glucose máu lúc đói, glucose máu 1 giờ và 2 giờ sau khi uống 75g đường glucose

+ Chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA 2017.

+ Mỡ máu, chức năng gan, thận

+ Tần suất tiêu thụ các loại thực phẩm giầu tinh bột, giầu protein, giầu lipid , giầu vitamin và chất khoáng của đối tượng;

+ Phân bố các bữa ăn của đối tượng theo khuyến cáo;

+ Giá trị năng lượng của khẩu phần ăn, tính cân đối của khẩu phần ăn

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

+ Điều tra tập tính dinh dưỡng và tần suất tiêu thụ thực phẩm

Xác định tần số tiêu thụ thực phẩm trong tuần, tháng và năm qua bằng phương pháp FFQ (Food-Frequency Questionnaire) của Viện Dinh Dưỡng Phỏng vấn trực tiếp các đối tượng theo bảng kiểm đã chuẩn bị sẵn, bao gồm danh mục các thực phẩm phổ biến.

Các thực phẩm sử dụng ở mức thường xuyên là: Sử dụng ở mức hàng ngày hoặc 4-7 lần/tuần.

Các thực phẩm sử dụng ở mức không thường xuyên là: Sử dụng ở mức

1-3 lần/tuần hoặc đôi khi, thỉnh thoảng mới sử dụng

Chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn trực tiếp các thai phụ để thu thập thông tin về cân nặng và chiều cao trước khi mang thai, cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan đến đái tháo đường thai kỳ Bộ câu hỏi được thiết kế đặc biệt nhằm đáp ứng mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi.

2.2.4.2 Điều tra khẩu phần. Áp dụng phương pháp hỏi ghi 24h qua Đối tượng được hỏi sẽ nhớ lại từng bữa ăn, uống, kể cả bữa phụ trong 24 giờ về trước tính từ thời điểm bắt đầu được hỏi (hỏi khẩu phần ăn 1 ngày của đối tượng) Điều tra viên hỏi khẩu phần và ghi lại đầy đủ, chi tiết và chính xác những thức ăn, đồ uống mà đối tượng đã tiêu thụ kể cả phương pháp nấu nướng, chế biến.

2.2.4.3 Kỹ thuật xét nghiệm. a/ Lấy máu: đối tượng nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, sau ăn khoảng 8 - 12 giờ Mỗi bệnh nhân được lấy 2ml máu vào ống nghiệm có chứa sẵn chất chống đông, các mẫu máu được ly tâm để tách lấy huyết thanh và huyết tương sau đó được phân tích bằng máy lase tự động. b/ Các xét nghiệm

- Định lượng các thành phần lipid máu:

The article discusses key components of a lipid profile, including total cholesterol (CT), total triglycerides (TG), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) These components are quantified using colorimetric enzyme methods or lipase hydrolysis techniques LDL-C is calculated using the Friedewald formula, applicable when triglyceride levels are below 4.5 mmol/L.

LDL-C (mmol/l) = CT - HDL-C - TG/2,2

- Định lượng HbA1C: HbA1c được định lượng bằng catset thuốc thử HbA1C, thực hiện trên máy DCA-2000.

- Định lượng glucose máu: bằng phương pháp đo UV với hexokinase.

- Kỹ thuật tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết: Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu lúc đói những thai phụ có glucose máu lúc đói

Đối với những người có chỉ số BMI dưới 5,1 và có các yếu tố nguy cơ, cần uống 75g glucose pha trong 250-300ml nước đun sôi để nguội Quá trình uống nên diễn ra từ từ trong vòng 5 phút Sau khi uống, glucose máu sẽ được định lượng sau 1 giờ và 2 giờ Trong thời gian chờ đợi giữa các lần xét nghiệm, bệnh nhân cần hoàn toàn nghỉ ngơi, không tham gia hoạt động thể lực và không ăn uống.

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Các thai phụ được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn của ADA năm 2017 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương sẽ được chuyển đến Khoa Dinh dưỡng Lâm sàng - Tiết chế sau khi hoàn tất quá trình hỏi bệnh và kiểm tra xét nghiệm Những thai phụ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được lập bệnh án với đầy đủ thông tin cần thiết (phụ lục 1).

Phần I: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu họ tên, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, cân nặng, chiều cao trước khi mang thai….

Phần II: Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu các thông tin về các yếu tố liên quan của đái tháo đường thai kỳ bằng bộ câu hỏi đã được xây dựng trước về các thông tin

Tiền sử: Tiền sử mắc bệnh mạn tính của gia đình và bản thân đối tượng nghiên cứu

Tiền sử ĐTĐTK, tiền sử sản khoa, số lần mang thai, lần sinh, cân nặng con lần sinh trước

Hỏi tần suất sử dụng một số loại thực phẩm

Phần III: Thói quen quen ăn uống gồm đặc điểm các bữa ăn, thói quen ăn các loại thức ăn, đồ uống…

Hỏi ghi khẩu phần 24h là phương pháp thu thập thông tin về tất cả các thực phẩm mà người bệnh tiêu thụ trong vòng 24 giờ Dữ liệu này sau đó được sử dụng để tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn, dựa trên bảng tính toán do Viện Dinh dưỡng phát triển, sử dụng thông tin về thành phần dinh dưỡng của thực phẩm Việt Nam từ năm 2007.

Phần IV: Các chỉ số cận lâm sàng

Ghi chép các xét nghiệm máu để đánh giá tình trạng đường huyết, rối loạn lipid máu…

2.2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Theo khuyến cáo của hiệp hội đái tháo đường Châu Á - Thái Bình Dương tháng 2/2000, tính theo công thức:

BMI theo khuyến cáo của hiệp hội đái tháo đường Châu Á - Thái

Thiếu năng lượng trường diễn