Bài giảng hội chứng liệt nửa người môn thần kinh

Định nghĩaLiệt nửa người là giảm hoặc mất vận động hữu ý một tay và một chân cùng bên do tổn thương tháp kèm hay không kèm liệt một hay nhiều dây thần kinh sọ não cùng hay khác bên với b

HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.Xác định thể liệt,vị trí liệt, nguyên nhân

I Định nghĩa

Liệt nửa người là giảm hoặc mất vận động hữu ý một tay và một chân cùng bên do tổn thương tháp kèm hay không kèm liệt một hay nhiều dây thần kinh sọ não cùng hay khác bên với bên liệt tay chân

Con đường vận động từ trung ương đến ngoại biên (Hệ tháp)

 Ðường vận động chủ động gồm hai nơron chính: nơron thứ nhất nằm ở vùng vận động của

vỏ não (hồi trán lên, phía trước rãnh Rolando), sợi trục của những nơron này hình thành nên bó vận động chủ động (bó tháp)

 Bó tháp đi từ vỏ não xuống qua một vùng rất hẹp ở bao trong rồi xuống cầu não, cuống não, hành tuỷ

 Khi xuống đến 1/3 dưới hành tuỷ phần lớn các sợi của bó tháp bắt chéo qua đường giữa sang bên đối diện tạo thành bó tháp chéo để đi xuống tuỳ

 Một phần nhỏ các sợi của bó tháp còn lại tiếp tục đi thẳng xuống tuỷ hình thành nên bó tháp thẳng

 Nơron thứ hai nằm ở sừng trước tuỷ, khi đến từng đoạn tương ứng của tuỷ sống, bó tháp chéo tách ra chi phối các nơron vận động của sừng trước tuỷ, bó tháp thẳng cũng cho các sợi bắt chéo qua đường giữa để chi phối nơron vận động ở bên đối diện

 Có thể liệt các dây thần kinh sọ não khác

 Trương lực cơ giảm bên tay chân bị liệt

 Phản xạ gân xương giảm hay mất bên tay chân bị liệt, phản xạ da bụng và hay là da bìu (ở nam giới) giảm hoặc mất bên liệt, phản xạ hậu môn giảm hay mất bên liệt, dấu Babinski hay dấu tương đương có thể (+) bên liệt,

Hoffmann có thể (+) bên liệt

 Có thể kèm theo rối loạn cảm giác nửa người bên liệt

 Dáng đi lê (tay bên liệt buông thỏng chân thì quét đất)

 Khi nằm bàn chân bên liệt đổ ra ngoài

III.Triệu chứng học

1 Khi bệnh nhân tỉnh táo

1.2 Liệt cứng

 Cơ lực bên liệt giảm hay mất.

 Liệt mặt trung ương cùng bên hay liệt mặt ngoại biên khác bên với tay chân bị liệt, có thể liệt dây thần kinh sọ não khác.

 Tăng trương lực cơ bên liệt đưa đến co cứng gấp chi trên các ngón tay khác nắm chặt ngón cái còn chi dưới co cứng duỗi nên khi đi có dáng đi vòng kiềng (phạt cỏ).

 Tăng phản xạ gân xương bên liệt, có phản xạ bệnh lý như

Babinski hay tương đương

 Phản xạ da bụng, da bìu và phản xạ hậu môn giảm hoặc mất bên liệt

 Có thể kèm rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.

III.Triệu chứng học

2 Khi bệnh nhân hôn mê

Bàn chân bên liệt đổ ra ngoài

Có thể quay mắt và đầu về bên tay chân liệt hay về đối bên với tay chân bị liệt

Mất cân đối ở mặt như nhân trung lệch về bên lành, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, kích thích đau góc hàm hai bên nếu còn đáp ứng thì chỉ mép bên lành nhếch lên còn bên liệt vẫn giữ nguyên đó là dấu Pierre -Marie- Foix

Kích thích đau ở tay chân hai bên thì bên liêt hầu như không phản ứng hay phản ứng yếu hơn bên đối diện

Phản xạ da bụng, da bìu giảm hay mất bên liệt, có thể có

dấu Babinski(+) bên liệt

IV.Chẩn đoán định khu

1 Tổn thương vỏ não

Liệt tay chân mặt cùng bên.

Có thể có rối loạn cảm giác

nữa người bên liệt,

Thất ngôn kiểu Broca khi

tổn thương bán cầu ưu thế

(bán cầu đối diện với tay

thuận),

Động kinh,

Bán manh đồng danh hay

mất thực dụng, mất nhận

biết sơ đồ cơ thể,

Không biết tay chân bị liệt.

IV.Chẩn đoán định khu

2 Tổn thương bao trong

Liệt tay chân mặt cùng

bên, mức độ nặng và tỷ lệ,

đơn thuần vận động

Nếu tổn thương lan rộng

vào trong sẽ có triệu chứng

của đồi thị như rối loạn

cảm giác chủ quan nửa

người bên liệt kèm tăng

cảm giác đau còn ra ngoài

gây vận động bất thường

như run, múa giật, múa vờn

nửa người.

IV.Chẩn đoán định khu

3 Tổn thương thân não

3.1 Tổn thương cuống não

Gây hội chứng Weber (liệt dây

III bên tổn thương và liệt nửa

người bên đối diện

3.2 Tổn thương cầu não

Gây liệt dây VII ngoại biên bên

tổn thương (có khi cả dây VI) và

liệt tay chân bên đối diện gọi là

hội chứng Millard- Gübler Có

thể gây hội chứng Foville là liệt

chức năng liếc ngang về bên tổn

thương kèm liệt tay chân bên đối

diện

IV.Chẩn đoán định khu

3 Tổn thương thân não

3.3 Tổn thương hành tủy

Thường gây hội chứng

Babinski- Nageotte là có hội

chứng tiểu não, Claude Bernard

-Horner và liệt màn hầu lưỡi bên

tổn thương và liệt kèm rối loạn

cảm giác tay chân bên đối diện

4.Tổn thương tủy cổ cao ( trên

C4)

Liệt tay chân cùng bên với bên

tổn thương và không có liệt các

dây thần kinh sọ não Có thể có

hội chứng Brown - Sequard

V Chẩn đoán phân biệt

1 Liệt chức năng (rối loạn phân ly)

Thường xảy ra trong những hoàn cảnh đặc biệt như sang chấn tâm lý

Các triệu chứng lâm sàng thay đổi theo tác động của bên ngoài

và chịu tác dụng của ám thị

Không có sự phù hợp giữa các lần khám liên tiếp

Phản xạ gân xương bình thường, phản xạ da bụng và da bìu bình thường, không có dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu

tương đương

V Chẩn đoán phân biệt

2 Giảm động tác trong hội chứng ngoại tháp nửa người (hội chứng Parkinson)

Rất nhiều trường hợp hội chứng Parkinson bắt đầu từ một bên, nhất là những thể mà triệu chứng tăng trương lực là chủ yếu có thể nhầm với liệt nửa người

Khám kỹ về lâm sàng sẽ phát hiện run khi nghỉ ngơi, các dấu hiệu của tăng trương lực ngoại tháp biểu hiện co cứng kiểu ống chì, dấu hiệu bánh xe răng cưa

V Chẩn đoán phân biệt

3 Thiếu sót vận động sau một cơn động kinh cục bộ (liệt

Todd)

Trong động kinh cục bộ vận động hoặc một cơn động kinh cục

bộ toàn bộ hoá thứ phát có thể xuất hiện triệu chứng liệt tồn dư trong vòng vài giờ

Cần hỏi kỹ bệnh sử và diễn biến của liệt, nhất là những trường hợp đã xảy ra nhiều lần

Ðiện não đồ có vai trò quan trọng giúp phát hiện những hoạt động kịch phát kiểu động kinh hoặc những biến đổi bất thường sau cơn động kinh

V Chẩn đoán phân biệt

4 Hiện tượng mất chú ý nửa thân

Gặp trong hội chứng tổn thương thuỳ đỉnh của bán cầu không

ưu thế

Hiện tượng này thường phối hợp với các triệu chứng khác của tổn thương bán cầu không ưu thế như phủ nhận bên bị bệnh, mất nhận thức nửa thân

VI Chẩn đoán nguyên nhân

1 Liệt nửa người xuất hiện đột ngột

1.1 Chấn thương và vết thương sọ não

CTSN có thể gây đụng dập não, các khối máu tụ, phù não

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp CLVT sọ não

Biểu hiện lâm sàng có liệt nửa người (đôi khi chỉ có các thiếu sót vận động) kèm theo giãn đồng tử

CLVT sọ não không tiêm cản quang sẽ thấy hình khối tăng tỷ trọng hình thấu kính hai mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng

Ðây là một cấp cứu phẫu thuật thần kinh

Nếu CLVT bình thường, cần thăm khám kỹ các động mạch vùng cổ để phát hiện các phình động mạch bóc tách hình thành sau sang chấn, đây có thể là nguyên nhân NMN mà giai đoạn sớm có thể chưa thấy được trên phim chụp CLVT sọ não

VI Chẩn đoán nguyên nhân

1 Liệt nửa người xuất hiện đột ngột

1.2 Tai biến mạch máu não Bao gồm hai loại là NMN và XHN

NMN: liệt nửa người xuất hiện đột ngột, thường không có rối loạn ý thức nặng nề, không có HC màng não CLVT sọ não: hình ảnh vùng giảm tỷ trọng vị trí tương ứng với khu vực cấp máu

của ĐM tắc CLVT có thể bình thường trong những giờ đầu

XHN: liệt nửa người đột ngột kèm đau đầu, nôn, rối loạn ý

thức và có các biểu hiện của HC màng não Dịch não tuỷ có thể

có máu không đông, đều ở cả 3 ống CLVT sọ não sẽ thấy hình ảnh khối máu tụ tăng tỷ trọng trong nhu mô não, xung quanh đó

là phù não và đè đẩy chèn ép các tổ chức kế cận; ngoài ra có thể thấy hình ảnh máu đọng ở các khe rãnh ở đáy sọ và hình ảnh

máu tràn vào các não thất

VI Chẩn đoán nguyên nhân

1 Liệt nửa người xuất hiện đột ngột

1.3 Các nguyên nhân khác

Viêm tắc tĩnh mạch não:

Cơ địa bị bệnh hệ thống, sau đẻ, rối loạn đông máu

LS: là đau đầu dai dẳng có thể xuất hiện trước hoặc đi kèm theo liệt

Liệt nửa người có thể kèm theo các triệu chứng khác như động kinh, tăng áp lực nội sọ và liệt có thể đổi bên

CLVT: có hình ảnh tổn thương phối hợp tăng và giảm tỷ trọng của một vùng nhồi máu kèm theo chảy máu trong ổ nhũn Khi tiêm thuốc cản quang, nếu tắc xoang tĩnh mạch

có thể thấy dấu vết delta trống.

VI Chẩn đoán nguyên nhân

1 Liệt nửa người xuất hiện đột ngột

1.3 Các nguyên nhân khác

Co thắt động mạch não sau xuất huyết dưới nhện:

•LS: có hội chứng màng não xảy ra đột ngột, thường không

VI Chẩn đoán nguyên nhân

1 Liệt nửa người xuất hiện đột ngột

1.3 Các nguyên nhân khác

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: liệt nửa người thường xuất hiện đột ngột trên một bệnh nhân có biểu hiện sốt kéo dài Nghe tim có tiếng thổi và các biểu hiện bệnh lý khác ở tim Có thể thấy các tổn thương phối hợp khác ở da như mụn mủ, loét nhiễm trùng Siêu âm tim có hình ảnh viêm nội tâm mạc Cấy máu dương tính.

Có thể gặp liệt nửa người trong viêm nội tâm mạc teo đét liên quan đến một vài thể ung thư tiến triển hoặc một số bệnh hệ thống như viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong bệnh lupus ban đỏ.

VI Chẩn đoán nguyên nhân

2 Liệt nửa người xuất hiện từ từ

2.1 Các khối choán chỗ

•Ðặc điểm : liệt nửa người tiến triển tăng dần kèm theo hội chứng tăng áp lực trong sọ

•Có thể có biểu hiện động kinh

•Liệt nửa người hình thành chậm tiến triển tăng dần trong nhiều ngày, nhiều tháng thường là các khối u lành tính như

u màng não, u tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít nhánh

•Liệt nửa người tiến triển nhanh trong vài tuần thường gặp trong u não ác tính, áp xe não

VI Chẩn đoán nguyên nhân

2 Liệt nửa người xuất hiện từ từ

2.2 Viêm não bán cấp

LS: thường có hội chứng nhiễm trùng và các triệu chứng tổn thương não như rối loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau, động kinh, rối loạn trương lực cơ nặng dẫn đến các tư thế co cứng hoặc xoắn vặn quá mức

Liệt nửa người xuất hiện rõ dần, thường biểu hiện cả ở hai bên Trong giai đoạn đầu có thể có các dấu hiệu của

VI Chẩn đoán nguyên nhân

3 Một số thể tiến triển đặc biệt

3.1 U não ác tính: Có thể tiến triển đột ngột như một tai biến mạch máu não do chảy máu trong u (thể giả tai

biến mạch).

3.2 Tắc động mạch cảnh trong: Liệt nửa người có thể

tăng dần do lan rộng vùng nhũn não hoặc phù não,

trường hợp này có thể nhầm với khối u (thể giả u)

3.3 Liệt nửa người thoáng qua: Phần lớn những TH này là thiếu máu não cục bộ thoáng qua Liệt hồi phục trong vòng 24 giờ, nhưng cần khám kỹ, tìm các yếu tố nguy

cơ và điều trị dự phòng vì sẽ tái phát tạo thành TBMMN thực sự Có thể gặp liệt nửa người thoáng qua sau một cơn bán đầu thống biến chứng hoặc liệt nửa người

thoáng qua sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd)

CAS LÂM SÀNG 1

Khám:

- Yếu ½ người phải, cơ lực 4/5

vận nhãn

CAS LÂM SÀNG 1

CAS LÂM SÀNG 2

Khám:

- Không yếu liệt

vận nhãn

CAS LÂM SÀNG 2

TS Cao Thi Phong ( ĐHYD TP HCM)

CAS LÂM SÀNG 3

Khám:

- Bn tỉnh, tx tốt

- Yếu kín đáo ½ người phải

 Giảm cảm ½ người phải

 Đau vùng cổ

 NIHSS 3 đ

 Không ghi nhận liệt mặt, không rối loạn vận nhãn

 Dấu màng não (âm tính)

 HA: 110/90 mmHg

CAS LÂM SÀNG 3

Chẩn đoán:

CT scan

MRI sọ não

MRI CS cổ

đi lại được => vv

CAS LÂM SÀNG 4

Khám:

- Bn tỉnh, tx chậm

- Yếu tứ chi tay 4/5, chân 1/5

 Giảm cảm giác ngang cổ trở xuống

CAS LÂM SÀNG 4

Chẩn đoán:

CAS LÂM SÀNG 4

THANK FOR YOUR ATTENTION