Bệnh lý màng phổi khá thường gặp, trong đó các bệnh lý thường được nhắc đến nhiều bao gồm tràn dịch màng phổi (TDMP), tràn khí màng phổi (TKMP), tràn mủ màng phổi, dày dính màng phổi… Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, việc chẩn đoán TDMP dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang ngực, siêu âm màng phổi, chọc hút dịch màng phổi), nhưng chẩn đoán nguyên nhân TDMP đôi khi còn nhiều khó khăn. Hiện nay cùng với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong Y học như xét nghiệm dịch màng phổi, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết màng phổi mù, sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính… đã góp phần giảm bớt khó khăn trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây ra tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên việc chẩn đoán nguyên nhân TDMP hiện nay chủ yếu vẫn dựa vào các xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi mù. Dẫn đến vẫn còn 2025% các trường hợp TDMP chưa chẩn đoán được nguyên nhân. Nội soi màng phổi có thể giúp chẩn đoán thêm tới 90% trường hợp TDMP, đặc biệt là TDMP ác tính. 1,2Theo Trịnh Thị Hương và cộng sự3 tỷ lệ những nguyên gây ra TDMP là ung thư (23.8%), lao màng phổi (37.6%), và một số nguyên nhân khác như viêm phổi màng phổi, suy tim,… tuy nhiên trong đó còn 15.2% các trường hợp TDMP chưa tìm được nguyên nhân. Nội soi màng phổi (NSMP) được Han – Christian Jacobaeus (18791937) thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1910. Tại nước ta, kỹ thuật NSMP được thực hiện lần đầu tiên bởi GS Nguyễn Việt Cồ năm 1985. Nội soi màng phổi giúp phẫu thuật viên quan sát trực tiếp, đánh giá bước đầu bản chất của tổn thương và có thể sinh thiết đúng vào vùng có tổn thương và vùng nghi ngờ. Nhờ vào đó tăng lên tới hơn 90% tỷ lệ chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây ra các trường hợp TDMP. Ngoài ra việc đánh giá được bản chất tổn thương còn giúp phẫu thuât viên lựa chọn việc can thiệp sinh thiết hay không vào vùng tổn thương, giảm nguy cơ mất an toàn, cùng với lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất gây dính màng phổi hoặc xét phẫu thuật trong trường hợp màng phổi không có tổn thương ác tính. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra vai trò quan trọng của NSMP trong chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đề cập về vai trò cũng như giá trị của NSMP ống bán cứng trong chẩn đoán các trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng phổi bằng ống bán cứng trên bệnh nhân TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP dịch tiết. 2. Nhận xét kết quả nội soi màng phổi bằng ống bán cứng trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết.
TỔNG QUAN
Bệnh học tràn dịch màng phổi
1.1.1 Giải phẫu học màng phổi
1.1.1.1 Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc gồm hai lá: lá thành và lá tạng, tạo thành hai khoang ảo giữa chúng Trong điều kiện bình thường, các khoang này không chứa không khí và chỉ có một lượng dịch rất ít, giúp quá trình hô hấp diễn ra dễ dàng.
Màng phổi thành là lớp lót bên trong của lồng ngực, kết nối với màng phổi tạng tại mỗi rốn phổi Nó bao bọc lấy phổi và dính vào các vùng xung quanh, tạo nên các mặt của phổi Màng phổi thành hình thành các túi cùng, bao gồm góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, và góc hoành trung thất.
Màng phổi tạng bao bọc bề mặt phổi và dính chặt vào nhu mô phổi, ngoại trừ vị trí rốn phổi Tại rốn phổi, màng phổi tạng quặt ngược, liên tục với màng phổi thành, tạo thành dây chằng phổi hay dây chằng tam giác Ngoài ra, màng phổi tạng còn lách vào giữa các khe liên thuỳ của phổi.
Khoang màng phổi là một không gian ảo giữa hai lá phổi, bao gồm lá thành và lá tạng, mỗi phổi có khoang riêng biệt và kín Hai lá này luôn áp sát vào nhau, cho phép trượt khi hô hấp Khi bị viêm, khoang màng phổi có thể chứa dịch, mủ hoặc máu, làm mất độ trơn nhẵn giữa hai lá, gây cọ xát và dính vào nhau, dẫn đến cảm giác đau tức và khó thở.
Màng phổi tạng và màng phổi thành được cấu tạo từ ba lớp chính: lớp trung biểu mô lát đơn, lớp dưới biểu mô (bao gồm mô liên kết thưa với ít tế bào và không có mạch máu) và lớp xơ chun chứa nhiều tế bào liên kết cùng mạch máu Các tế bào trung biểu mô lát đơn có đường kính từ 6 đến 12 Aº Khi quan sát dưới kính hiển vi điện tử, bề mặt màng phổi có thể thấy bằng phẳng hoặc mấp mô với nhiều lỗ, đặc biệt tập trung ở màng phổi tạng và một số phần của màng phổi thành như vùng dưới xương sườn và các góc của màng phổi.
Hình 1.1 Hình ảnh của màng phổi trên kính hiển vi điện tử
A: Bề mặt màng phổi mấp mô nhiều lỗ với các bờ tế bào bị đẩy xuống không đều B: Bề mặt màng phổi bằng phẳng với ranh giới tế bào không rõ ràng và thưa thớt các vi nhung mao, số lượng của các vi nhung mao xuất hiện trên mỗi tế bào là khác nhau
Nguồn: Wang NS (1974), The regional difference of pleural mesothelial cells in rabbits, Am Rev Respir Dis, 110, 623-633.
1.1.1.3 Hệ thống mạch máu của màng phổi
Màng phổi thành nhận máu từ các động mạch trong hệ tuần hoàn, với các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cung cấp máu cho vùng sườn, trong khi màng phổi vùng trung thất chủ yếu được cấp máu bởi động mạch hoành - màng ngoài tim Màng phổi hoành được nuôi dưỡng bởi các động mạch cơ hoành và động mạch hoành trên Tĩnh mạch dẫn lưu máu từ màng phổi thành chủ yếu qua các tĩnh mạch gian sườn, rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu.
Màng phổi tạng chủ yếu được cấp máu từ động mạch phế quản Tĩnh mạch của màng phổi tạng dẫn lưu máu qua tĩnh mạch phổi 4
1.1.1.4 Hệ thống bạch huyết màng phổi
Các đám rối bạch huyết trong màng phổi phía mặt sườn dẫn lưu về bụng qua các hạch dọc theo động mạch trong lồng ngực và hạch lympho gian sườn ở phía lưng Mạch bạch huyết của màng phổi trung thất dẫn lưu qua các hạch khí phế quản và hạch trung thất, trong khi mạch bạch huyết của màng phổi hoành dẫn lưu qua các hạch gần xương ức, giữa hoành và trung thất sau Mạch bạch huyết trong màng phổi thành thông với khoang màng phổi qua các lỗ stoma, chủ yếu nằm trên màng phổi trung thất và bề mặt liên sườn, đặc biệt ở phía lồng ngực dưới, có hình tròn với đường kính từ 2 đến 6 Aº.
Màng phổi tạng chứa nhiều mạch bạch huyết, tạo thành một mạng lưới dẫn lưu trên bề mặt phổi hướng về rốn phổi Đặc biệt, màng phổi tạng không có các lỗ stoma.
1.1.1.5 Hệ thống thần kinh màng phổi
Màng phổi tạng không có hệ thống thần kinh cảm giác, nhưng được chi phổi bởi các hệ thống thần kinh khác nhau Cụ thể, màng phổi thành phần vùng trung tâm cơ hoành được chi phối bởi thần kinh hoành, trong khi màng phổi thành phần thành ngực và vùng ngoại vi lại được chi phối bởi thần kinh liên sườn.
1.1.2 Sinh lý học màng phổi
Khoang màng phổi là một không gian ảo có áp suất thấp hơn áp suất khí quyển, với áp lực âm trung bình khoảng -5 cmH2O Áp lực trong khoang này thay đổi theo kích thước lồng ngực khi hít vào hoặc thở ra, dao động từ -2 đến -8 cmH2O.
1.1.2.1 Nguồn gốc dịch màng phổi
Trong khoang màng phổi, trung bình có khoảng 0,5 – 1 ml dịch, với tỷ lệ protein từ 1-2g/100ml Mỗi mili-lít dịch màng phổi chứa khoảng 1.500 - 4.500 tế bào, chủ yếu là các đại thực bào và tế bào đơn nhân.
Dịch màng phổi hình thành từ các mao mạch và khoảng kẽ của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, cũng như các mạch máu trong lồng ngực hoặc từ khoang màng bụng.
Từ khoảng kẽ của phổi
Dịch màng phổi chủ yếu hình thành từ khoảng kẽ và xâm nhập vào khoang màng phổi Sự gia tăng áp lực trong khoảng kẽ dẫn đến tăng tính thấm của phổi, gây ra tình trạng phù phổi và làm tăng lượng dịch trong khoang màng phổi.
Từ các mao mạch màng phổi
Dịch khoang màng phổi được tiết ra và hấp thu theo định luật Starling, 9 theo phương trình sau:
Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl)
Qf áp lực vận chyển dịch áp lực keo p hệ số lọc, Lp = 1 Cap: mao mạch
A: diện tích màng phổi Pl: Khoang màng phổi
P: Áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein Áp lực vận chuyển dịch khoang màng phổi được chỉ trong hình 1.2 Theo đó, chênh lệch áp lực sẽ là 35 - 29 = 6 cmH2O, dịch sẽ có xu hướng được vận chuyển từ các mao mạch ở màng phổi thành vào khoang màng phổi 10
Màng phổi thành Khoang màng phổi Màng phổi tạng Áp lực thuỷ tĩnh
Hình 1.2 Hỉnh ảnh mô tả các áp lực ảnh hưởng tới sự vận chuyển dịch vào và ra khỏi khoang màng phổi
Hệ số áp lực qua màng của lá thành = 30 - (-5) – (34-5) = 6
Hệ số áp lực qua màng của lá tạng = 24 - (-5) – (34-5) = 0
Chênh lệch áp lực qua màng ước tính vào khoảng 6 cmH2O
Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực
Chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi
1.2.1 Khám lâm sàng và bệnh sử
Qua việc khai thác bệnh sử, tiền sử và thực hiện thăm khám lâm sàng, có thể phát hiện các triệu chứng của tràn dịch màng phổi, đây là một bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán.
Triệu chứng toàn thân như chán ăn, sút cân, mệt mỏi và sốt nhẹ thường không đặc hiệu cho tràn dịch màng phổi, mà còn có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý khác.
Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân bao gồm ho khan từng cơn, thường xuất hiện khi thay đổi tư thế Đau ngực tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc hít vào sâu Bệnh nhân thường chỉ ra vị trí bên tràn dịch và khó thở là triệu chứng phổ biến, đặc biệt khi có lượng lớn dịch trong khoang màng phổi.
Triệu chứng thực thể của hội chứng 3 giảm ở bên phổi tràn dịch bao gồm gõ đục, rung thanh giảm và rì rào phế nang giảm hoặc mất Nghiên cứu của Trịnh Thị Hương và cộng sự (2007) trên 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi cho thấy các triệu chứng thường gặp như ho khan (43,8%), ho khạc đờm (29,7%), đau ngực (81,6%), khó thở (75,1%), sốt (54,8%) và hội chứng 3 giảm (92,2%).
Tiền sử bệnh và sử dụng thuốc của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi Một số loại thuốc như amiodarone và nitrofurantoin đã được ghi nhận là nguyên nhân gây ra tình trạng này Ngoài ra, tiền sử nghề nghiệp có phơi nhiễm với amiăng cũng được chứng minh là yếu tố góp phần gây tràn dịch màng phổi trong bệnh u trung biểu mô ác tính màng phổi.
1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh Để chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường dựa vào xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và chọc hút ra dịch màng phổi
Bất kỳ trường hợp nào nghi ngờ tràn dịch màng phổi đều được chụp Xquang phổi thường qui
Tràn dịch màng phổi ở tư thế đứng có những đặc điểm Xquang phổi thường qui như bóng mờ ở vùng thấp, mờ góc sườn hoành và xóa bờ vòm hoành Đường cong Damoiseau xác định giới hạn trên của bóng mờ tràn dịch, với đường cong lõm hướng vào trong và cao hơn ở phía ngoại biên về phía nách Hình ảnh bất thường trên Xquang ngực thẳng có thể thấy khi có khoảng 200 ml dịch trong khoang màng phổi, trong khi chỉ với 50 ml dịch, mờ góc sườn hoành phía sau vẫn có thể được phát hiện ở một bên phế trường.
Siêu âm là công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến màng phổi, đặc biệt hiệu quả trong việc phát hiện tràn dịch màng phổi ở những trường hợp mà phim X-quang ngực không thể nhận diện được.
Chọc hút dịch màng phổi dưới sự hướng dẫn của siêu âm có tỷ lệ thành công cao hơn đáng kể Bên cạnh đó, việc sử dụng siêu âm cũng giúp giảm thiểu nguy cơ tràn khí màng phổi trong quá trình thực hiện thủ thuật.
Siêu âm là công cụ chẩn đoán hiệu quả hơn so với chụp X-quang ngực trong việc xác định và đánh giá số lượng tràn dịch màng phổi, cũng như phân biệt giữa tràn dịch và dày màng phổi nhờ vào độ đặc hiệu cao, đặc biệt khi áp dụng Doppler màu Phương pháp này rất hữu ích cho những trường hợp tràn dịch ít hoặc khi bệnh nhân nằm, như trong tình trạng thở máy hoặc bệnh nặng, vì độ nhạy của X-quang thường quy trong các tình huống này thường thấp Ngoài ra, siêu âm còn cho phép khảo sát tính chất của dịch màng phổi thông qua mức độ cản âm, đặc biệt khi dịch bắt đầu hình thành mủ và có nhiều mảng fibrine tạo thành các vách ngăn trong khoang màng phổi Siêu âm cũng có khả năng phát hiện tràn dịch dịch tiết khi dịch màng phổi có hình ảnh phức hợp, vách hóa hoặc tăng âm, trong khi tràn dịch đơn thuần (giảm âm) có thể là dịch tiết hoặc dịch thấm.
Các đặc điểm dày màng phổi và nốt ở cơ hoành trên siêu âm có thể giúp phân biệt tràn dịch ác tính và lành tính Nghiên cứu của Quareshi và cộng sự cho thấy độ đặc hiệu trong chẩn đoán tràn dịch ác tính đạt 95% đối với dày màng phổi thành >1cm, 100% đối với dày màng phổi tạng, và 95% đối với dày cơ hoành >7mm Đặc biệt, độ nhạy chung của siêu âm trong việc phân biệt tràn dịch ác tính hay lành tính là 79% với độ đặc hiệu 100%, cao hơn so với độ đặc hiệu của CT scan là 89%.
Chụp CT scanner ngực trước khi thực hiện thủ thuật dẫn lưu dịch màng phổi giúp xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi một cách chính xác hơn Hình ảnh tràn dịch màng phổi tự do thường xuất hiện dưới dạng đám mờ đục hình liềm ở phần lồng ngực bị ảnh hưởng Sự hiện diện của các bóng khí trong đám dịch có thể gợi ý về sự hình thành các vách trong viêm mủ màng phổi, mặc dù CT không phân biệt rõ ràng như siêu âm CT scanner đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán viêm mủ màng phổi khi màng phổi dày lên xung quanh dịch, tạo ra vùng đục hình thấu kính Ngoài ra, CT cũng có khả năng phân biệt viêm mủ màng phổi với áp xe phổi.
CT ngực có tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá độ dày màng phổi, từ đó phân biệt bệnh lành tính và ác tính Tuy nhiên, việc phân biệt u trung biểu mô màng phổi với bệnh ác tính di căn màng phổi là rất khó khăn do chúng thường có nhiều điểm đặc trưng tương tự trên hình ảnh CT.
Hình 1.3 Hình ảnh CT scan của viêm mủ màng phổi trái với tăng đậm màng phổi (a) và các bóng khí lơ lửng ở trong (b)
Figure 1.4 illustrates a right-sided malignant pleural effusion characterized by increased density of pleural nodules (a) extending to the mediastinal pleura (b) This information is sourced from Clare Hooper et al (2010) in their investigation of unilateral pleural effusion in adults, as detailed in the British Thoracic Society pleural disease guideline published in Thorax, volume 65, pages ii4-ii17.
1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp hiệu quả trong việc phân biệt tràn dịch màng phổi lành tính và ác tính nhờ vào sự khác biệt trong cường độ tín hiệu trên hình ảnh T2 Tuy nhiên, do chi phí cao, việc chỉ định MRI trong chẩn đoán thường quy còn hạn chế Hiện tại, MRI chủ yếu được áp dụng để theo dõi đáp ứng điều trị hóa chất đối với u trung biểu mô màng phổi.
PET-CT có khả năng theo dõi hiệu quả đáp ứng hóa chất của u trung biểu mô màng phổi tương tự như MRI Tuy nhiên, giá trị của PET-CT trong việc phân biệt giữa khối u lành tính và ác tính là khá hạn chế.
Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết
1.3.1 Xét nghiệm dịch màng phổi
Lấy dịch màng phổi để xét nghiệm là một kỹ thuật quan trọng giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi và xác định nguyên nhân của tình trạng này thông qua việc phân tích đặc điểm của dịch và các kết quả xét nghiệm liên quan.
1.3.1.1 Đặc điểm đặc trưng của dịch màng phổi
Sau khi chọc hút dịch màng phổi, cần quan sát màu sắc và mùi của dịch Mùi thối khó chịu thường do vi khuẩn kỵ khí gây ra Dịch màng phổi có thể có màu vàng chanh, hồng nhạt, đỏ máu hoặc mủ Nếu dịch có màu đục hoặc trắng đục như sữa, nên tiến hành ly tâm Nếu phần dịch nổi trên bề mặt trong và vẫn còn đục, điều này có thể do chứa mảnh vụn tế bào và mủ màng phổi, hoặc do lượng lipid cao, có thể là tràn dịch dưỡng chấp màng phổi hoặc dạng dưỡng chấp.
Bảng 1.1 Đặc điểm của dịch màng phổi
Mùi thối Mủ màng phổi do vi khuẩn kỵ khí
Các mảnh vụn thức ăn Dò thực quản
Màu mật Tràn dịch dưỡng chấp (rò mật)
Màu trắng đục (màu trắng sữa) Tràn dịch dưỡng chấp/ dạng dưỡng chấp Như màu nâu đen
Vỡ áp xe gan do amip
Tràn máu màng phổi cần được xác định qua xét nghiệm hematocrit nếu dịch màng phổi có màu đỏ máu Nếu chỉ số hematocrit của dịch màng phổi cao hơn 50% so với hematocrit của máu ngoại vi, điều này xác nhận chẩn đoán tràn máu màng phổi Ngược lại, nếu hematocrit trong dịch màng phổi thấp hơn 1%, thì không thể chẩn đoán tràn máu màng phổi.
1.3.1.2 Tràn dịch màng phổi dịch tiết
Để chẩn đoán dịch tiết và dịch thấm, phương pháp kinh điển là dựa vào nồng độ protein và phản ứng Rivalta Cụ thể, dịch tiết có nồng độ protein lớn hơn 30g/l, trong khi dịch thấm có nồng độ protein dưới 30g/l Tuy nhiên, cần lưu ý rằng một số trường hợp có thể không cho kết quả chính xác.
Cách chính xác hơn để phân chia dịch tiết và dịch thấm là dựa vào tiêu chuẩn của Light 21,22
Tiêu chuẩn của Light: Dịch màng phổi là dịch tiết nếu như có một hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau đây:
- Protein dịch màng phổi/ Protein huyết thanh > 0,5
- LDH dịch màng phổi/huyết thanh > 0,6
- LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn dưới LDH huyết thanh bình thường
Bảng 1.2 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết
Các nguyên nhân thường gặp Ác tính Tràn dịch cận viêm phổi Lao
Các nguyên nhân ít gặp
Tắc mạch phổi Viêm khớp dạng thấp và các viêm màng phổi tự miễn khác
Tràn dịch amiang lành tính Viêm tụy
Sau nhồi máu cơ tim Sau ghép bắc cầu động mạch vành
Các nguyên nhân hiếm gặp
Hội chứng móng tay vàng và các rối loạn hệ bạch mạch khác như viêm cơ trơn bạch mạch Các thuốc Các nhiễm trùng nấm
1.3.1.3 Phân tích các tế bào khác nhau trong dịch màng phổi
Khi số lượng tế bào bạch cầu hạt chiếm ưu thế, điều này cho thấy có tình trạng bệnh lý cấp tính ảnh hưởng đến bề mặt màng phổi, thường liên quan đến tràn dịch do viêm phổi hoặc nhồi máu phổi nếu có tổn thương nhu mô Nếu không có tổn thương nhu mô, các chẩn đoán phổ biến hơn là tắc mạch phổi, nhiễm trùng vi rút, lao, hoặc tràn dịch amiang Tràn dịch màng phổi với trên 10% bạch cầu ái toan có vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt các loại tràn dịch Tỷ lệ bạch cầu ái toan cao thường liên quan đến viêm phổi (37.5%), ung thư (25%), thuyên tắc phổi (12.5%), tràn khí màng phổi (6.25%), và chấn thương (6.25%) Khi số lượng tế bào lympho chiếm ưu thế (>50%), chẩn đoán chủ yếu là lao và ung thư, với suy tim cũng là nguyên nhân phổ biến gây tràn dịch lympho Tỷ lệ tế bào lympho rất cao (>80%) thường gặp trong lao, u lympho, viêm màng phổi dạng thấp mạn tính, sarcoidosis và sau ghép bắc cầu động mạch vành.
Khi nghi ngờ bệnh ác tính, xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là phương pháp nhanh chóng để chẩn đoán, với tỷ lệ chẩn đoán bệnh ác tính đạt khoảng 60% (dao động từ 40-87%) Việc lấy mẫu chỉ cần thực hiện một lần, đặc biệt là trong lần chọc dịch màng phổi đầu tiên Giá trị chẩn đoán phụ thuộc vào chất lượng mẫu, kinh nghiệm của nhà tế bào học và loại khối u Tỷ lệ chẩn đoán bệnh cao hơn đối với ung thư biểu mô tuyến so với u trung biểu mô, ung thư biểu mô tế bào vẩy, u lympho và sarcoma.
Bệnh ác tính được chẩn đoán chính xác thông qua hình thái học tế bào, trong khi hóa mô miễn dịch giúp phân biệt các loại tế bào ác tính khác nhau Phương pháp này có thể áp dụng trên mẫu tế bào, khối hoặc cục tế bào.
The list of cancer markers for diagnosing cancer in pleural effusion includes Carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigens CA 15-3, CA 19-9, and CA 72-4, as well as cytokeratin 19 fragments (CYFRA 21-1), neuron-specific enolase (NSE), and squamous cell carcinoma antigen (SCC) The sensitivity of CEA, CA markers, and CYFRA 21 is only 54%, limiting their use in diagnosis and treatment monitoring However, NSE and SCC demonstrate higher sensitivity in small cell lung cancer and squamous cell lung cancer, respectively When combining CEA, CA 15-3, CYFRA, and NSE, the sensitivity increases to 94.4% with a specificity of 95%.
Mesothelin, một marker ung thư dạng glycoprotein, đã cho thấy tiềm năng lớn trong việc chẩn đoán u trung biểu mô ác tính Nồng độ mesothelin trong máu và dịch màng phổi của bệnh nhân u trung biểu mô ác tính cao hơn đáng kể so với bệnh nhân tràn dịch màng phổi do nguyên nhân khác Các nghiên cứu chỉ ra rằng mức mesothelin trong huyết thanh và/hoặc dịch màng phổi có độ nhạy từ 48-84% và độ đặc hiệu từ 70-100% cho việc chẩn đoán u trung biểu mô.
1.3.1.6 Các xét nghiệm trong các trường hợp đặc biệt khác
Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi có những xét nghiệm có giá trị để xác định nguyên nhân đó
Viêm màng phổi do lao là phản ứng quá mẫn type IV với protein vi khuẩn lao, thường có lượng vi khuẩn thấp trong dịch màng phổi Do đó, soi dịch màng phổi để tìm AFB có độ nhạy dưới 6%, trong khi nuôi cấy dịch màng phổi chỉ đạt 10-20% Tuy nhiên, sinh thiết màng phổi qua nội soi có độ nhạy trên 70% cho nuôi cấy mẫu sinh thiết Kết hợp nuôi cấy và mô bệnh học từ sinh thiết tổ chức u hạt màng phổi cho độ nhạy chẩn đoán lên đến 100%.
Các marker của lao màng phổi:
Adenosine deaminase (ADA) là một enzyme có mặt trong tế bào lympho, với nồng độ tăng cao trong các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao Nghiên cứu meta của Liang QL và cộng sự (2008) cho thấy ADA có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 90% khi chẩn đoán Tỷ lệ dự báo dương tính và âm tính lần lượt là 9,0 và 0,10 Giá trị cắt của ADA nằm trong khoảng 40-60 U/L; chọn điểm cắt thấp sẽ tăng độ nhạy nhưng giảm độ đặc hiệu.
Interferon_gamma (IFNγ) là một cytokine quan trọng được tiết ra bởi tế bào lympho T và tế bào diệt tự nhiên, đóng vai trò then chốt trong đáp ứng miễn dịch tế bào IFNγ đã được nghiên cứu sâu rộng trong chẩn đoán bệnh lao, với nồng độ IFNγ tăng lên trong máu và dịch của bệnh nhân lao, sau đó giảm khi điều trị Đặc biệt, IFNγ đang được áp dụng để chẩn đoán lao màng phổi, với độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới 98% Do đó, IFNγ đang dần trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức trong nhiều nghiên cứu toàn cầu, với mức IFNγ trong dịch màng phổi đạt từ 140 pg/ml.
Các bệnh mô liên kết
Viêm khớp dạng thấp và lupus ban đỏ hệ thống là hai bệnh lý hệ thống phổ biến liên quan đến màng phổi Tràn dịch màng phổi trong các trường hợp này thường xuất phát từ viêm màng phổi tự miễn, có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, và có thể đi kèm với các triệu chứng tại thận, tim, thuyên tắc mạch, hoặc do tác dụng phụ của thuốc điều trị bệnh tự miễn.
Viêm khớp dạng thấp có thể liên quan đến tràn dịch màng phổi, và việc định lượng C4 bổ thể trong dịch màng phổi có thể cung cấp thông tin hữu ích, với mức < 0,04 g/l trong tất cả các trường hợp bệnh màng phổi dạng thấp Ngoài ra, các yếu tố dạng thấp thường được định lượng trong dịch màng phổi với mức > 1:320.
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
Không có xét nghiệm nào có thể xác định chắc chắn viêm màng phổi do lupus ban đỏ hệ thống (SLE) so với các nguyên nhân khác gây tràn dịch màng phổi dịch tiết Không có chỉ số sinh hóa học đặc trưng nào cho tình trạng này Mặc dù kháng thể kháng nhân (ANA) cao trong dịch màng phổi và tỷ lệ ANA dịch màng phổi/huyết thanh tăng cao có thể gợi ý đến viêm màng phổi SLE, nhưng sự gia tăng này cũng có thể xảy ra trong các trường hợp tràn dịch ác tính.
Tràn dịch dưỡng chấp và giả dưỡng chấp
Nghiên cứu về nội soi màng phổi ống bán cứng
1.4.1 Lịch sử của nội soi màng phổi
Vào năm 1910, Hans-Christian Jacobeaus lần đầu tiên thực hiện nội soi màng phổi trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao, sử dụng ống soi bàng quang để khám khoang màng phổi Ông đã áp dụng một dụng cụ quan sát gián tiếp qua thấu kính và gương, mô tả rõ ràng các đặc điểm bình thường và bất thường của màng phổi, cũng như tiến hành kiểm tra phổi và tim ở bệnh nhân tràn khí màng phổi Kỹ thuật tách phổi mà Jacobeaus phát triển đã trở thành nền tảng quan trọng cho liệu pháp điều trị lao trong thập niên 1920 và thu hút sự quan tâm lớn trong y văn ở Châu Âu và Bắc Mỹ.
Nhược điểm của phương pháp quan sát gián tiếp đã dẫn đến sự phát triển của các phương tiện và dụng cụ cho phép thăm khám khoang màng phổi qua quan sát trực tiếp, như được thực hiện bởi các tác giả như Singer, Chandler, Head và Rice Từ những năm 1920 đến 1940, nội soi lồng ngực đã được áp dụng để gỡ dính màng phổi, gây tràn khí nhân tạo và đưa dụng cụ nội soi vào để quan sát Vị trí đường rạch thường được thực hiện ở phía sau hoặc bên giữa các đường vú, mặc dù hiếm khi ở vùng gian vai Các ghế thủ thuật đặc biệt đã được thiết kế cho các dụng cụ đốt điện, và nhiều bác sỹ lâm sàng đã phát triển và mô tả kỹ thuật nội soi lồng ngực thông qua việc mở một hoặc hai lỗ.
Vào cuối thập niên 1970, tiến bộ trong soi phế quản ống mềm đã nhanh chóng được áp dụng để đánh giá đường thở Mặc dù vai trò của nội soi lồng ngực giảm sút vào năm 1974, Senno và cộng sự đã phát triển phương pháp soi lồng ngực bằng nội soi phế quản kết hợp với troca sắt, dẫn đến sự ra đời của nội soi phế quản ống mềm Hai nghiên cứu đã được công bố trong năm đó, nhưng các phương pháp này gặp khó khăn do không đủ ánh sáng và hạn chế trong việc di chuyển dụng cụ Đến năm 1975, Ben Issaac là người đầu tiên áp dụng ống soi phế quản mềm với kìm sinh thiết để thực hiện sinh thiết phổi.
Trong thập kỷ 90 của thế kỷ XX, sự phát triển của công nghệ đã dẫn đến việc ra đời hệ thống camera nội soi, cho phép hình ảnh được hiển thị trên màn hình và dễ dàng quan sát Nhờ đó, nội soi màng phổi trở nên phổ biến trong chẩn đoán và điều trị các bệnh liên quan đến lồng ngực Nhiều phẫu thuật mở ngực truyền thống đã được thay thế bằng các phương pháp nội soi, sử dụng dụng cụ chuyên dụng qua những đường mở nhỏ trên thành ngực.
Trong những năm gần đây, tập đoàn Olympus đã phát triển máy nội soi lồng ngực kết hợp nửa cứng nửa mềm Nghiên cứu đầu tiên về loại máy nội soi này được McLean và cộng sự báo cáo vào năm 1998, sử dụng ống soi LTF nửa cứng nửa mềm với đường kính 9 mm và chiều dài 3 cm để thực hiện nội soi màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi với gây tê tại chỗ Kết quả cho thấy độ nhạy cao hơn so với sinh thiết màng phổi kín, cho phép quan sát màng phổi rõ ràng và thực hiện sinh thiết qua một kênh làm việc nhỏ chỉ 2 mm.
Tại Việt Nam, kỹ thuật nội soi màng phổi được thực hiện lần đầu tiên tại Bệnh viện Phổi Trung ương vào năm 2006
1.4.2 Chỉ định chống chỉ định và biến chứng của nội soi màng phổi
Nội soi màng phổi được chỉ định khi các phương pháp ít xâm nhập không mang lại kết quả, cho phép lấy dịch màng phổi, định hướng sinh thiết tổn thương và gây dính màng phổi Thủ thuật này chỉ cần gây tê tại chỗ và an thần, không yêu cầu đặt ống nội khí quản, giúp thăm khám toàn bộ khoang màng phổi ngay cả khi bệnh nhân có xẹp phổi một phần Tuy nhiên, bệnh nhân cần phải không có các tình trạng nặng như suy hô hấp không liên quan đến tràn dịch, tim mạch không ổn định, hoặc cơ địa chảy máu Chống chỉ định hoàn toàn là thiếu khoang màng phổi do dầy dính, nhưng có thể khắc phục bằng cách phẫu thuật Các chống chỉ định tương đối cần được xem xét cẩn thận, đặc biệt khi thực hiện dưới gây tê tại chỗ, vì xẹp phổi bất thường có thể dẫn đến thiếu oxy máu và tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình nội soi.
1.4.2.1 Các chỉ định đối với nội soi màng phổi
* Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân:
- Dịch thấm nếu nghi ngờ ung thư
* Sinh thiết trực tiếp màng phổi thành để chẩn đoán xác định cho: ung thư màng phổi nguyên phát hoặc di căn bệnh lao hoặc bệnh u hạt
* Viêm mủ màng phổi giai đoạn sớm và tràn dịch màng phổi do biến chứng viêm phổi
- Đặt sông ngực tối ưu
* Gây dính màng phổi trong trường hợp tràn dịch màng phổi tái phát hoặc tràn khí màng phổi
* Những ứng dụng khác của nội soi màng phổi
- Điều trị triệt để các bóng khí
- Sinh thiết phổi để chẩn đoán bệnh phổi kẽ chưa rõ nguyên nhân hoặc những thâm nhiễm phổi dai dẳng
1.4.2.2 Các chống chỉ định của nội soi màng phổi a Tuyệt đối
Thiếu khoang màng phổi do:
- Dầy dính màng phổi chưa rõ nguyên nhân.
- Nghi ngờ ung thư trung biểu mô màn phổi tại vị trí đặt troca b Tương đối
- Bệnh nhân không thể nằm nghiêng được.
- Ho không kiểm soát được
- Tình trạng tim mạch hoặc huyết động không ổn định
- Giảm oxy máu nặng không chữa được mặc dù đã sử dụng liệu pháp oxy.
- Tăng áp lực động mạch phổi
1.4.2.3 Biến chứng a Các biến chứng liên quan bao gồm:
- Lỗ dò khí kéo dài
- Di căn ung thư ra thành ngực từ u trung biểu mô
Biến chứng nguy hiểm nhất của nội soi màng phổi là chảy máu từ vị trí sinh thiết mạch gian sườn, mặc dù trường hợp này rất hiếm gặp Chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết sâu và rộng hơn với các kìm sinh thiết cứng Khi xảy ra chảy máu, có thể sử dụng kìm hoặc đầu dò đốt điện để cầm máu Nội soi màng phổi với dụng cụ ống mềm có ưu điểm cho phép tạo ra trường phẫu thuật đốt điện rõ ràng và hút dịch hiệu quả, tương tự như trong soi phế quản ống mềm.
Nội soi màng phổi ống mềm là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến phổi và màng phổi, với tỷ lệ biến chứng thấp Theo nghiên cứu của Wang Z và S (2008), biến chứng thường gặp nhất là đau ngực thoáng qua ở 20/27 bệnh nhân tại vị trí đặt ống dẫn lưu, cùng với một trường hợp tràn khí dưới da và hai trường hợp sốt sau phẫu thuật, nhưng không có biến chứng nặng nào xảy ra Tương tự, nghiên cứu của Prabhu V.G và cộng sự cho thấy trong số 68 bệnh nhân được nội soi màng phổi, không có biến chứng nặng, chỉ có 4 bệnh nhân (5,8%) gặp biến chứng nhẹ như tràn khí dưới da (3 bệnh nhân) và rò khí kéo dài (1 bệnh nhân).
1.4.3 Kết quả nghiên cứu về nội soi màng phổi ở nước ngoài
1.4.3.1 Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân
Trong các trường hợp tràn dịch màng phổi (TDMP) không xác định được nguyên nhân qua các xét nghiệm dịch màng phổi, tế bào và marker vi khuẩn lao, độ chính xác của nội soi màng phổi có sự dao động từ 60% đến 90% Một nghiên cứu đáng chú ý do Menzies và Charbonneau thực hiện trên 102 bệnh nhân trong khoảng thời gian 1 đến 2 năm cho thấy độ nhạy đạt 91%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác lên tới 96%.
Nghiên cứu của Dingley H.B so sánh phương pháp sinh thiết màng phổi qua nội soi và sinh thiết màng phổi mù trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân cho thấy sinh thiết mù chỉ chẩn đoán được nguyên nhân cho 13 bệnh nhân, trong khi sinh thiết qua nội soi chẩn đoán được 43 bệnh nhân Trong số này, 13 bệnh nhân đã được chẩn đoán qua sinh thiết mù cũng nằm trong nhóm chẩn đoán được qua nội soi Tuy nhiên, có 14 bệnh nhân không được chẩn đoán nguyên nhân qua sinh thiết màng phổi nội soi Sự khác biệt giữa hai phương pháp này có ý nghĩa thống kê.
1.4.3.2 Tràn dịch màng phổi ác tính
Nội soi màng phổi là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi ác tính Nghiên cứu của Rozman A và cộng sự (2014) trên 111 bệnh nhân cho thấy 65,8% bệnh nhân được chẩn đoán mắc tràn dịch màng phổi ác tính, bao gồm ung thư trung biểu mô và ung thư di căn, trong khi 34,2% có bệnh lành tính Kỹ thuật này đạt độ nhạy 96,0%, giá trị dự đoán âm tính 93,0%, và độ chính xác 97,4% đối với TDMP ác tính Tỷ lệ thành công trong việc gây dính màng phổi đạt 94,11% sau một tháng.
Nội soi màng phổi đóng vai trò quan trọng trong việc phân giai đoạn ung thư phổi, ung thư trung biểu mô màng phổi lan tỏa và ung thư di căn Đối với bệnh nhân ung thư phổi, nội soi màng phổi giúp xác định tính chất của tràn dịch màng phổi (TDMP) là ác tính hay cận ác tính Nghiên cứu của Weissberg D và cộng sự trên 45 bệnh nhân ung thư phổi có TDMP cho thấy 37 trường hợp có xâm lấn màng phổi, 3 trường hợp có bệnh lý trung thất và 5 trường hợp không có bằng chứng di căn.
1.4.3.3 Nội soi màng phổi chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao
Kết hợp nuôi cấy vi khuẩn lao từ dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi kín mang lại hiệu quả chẩn đoán cao Trong một số trường hợp không xác định được, nội soi màng phổi là cần thiết Qua ống nội soi, các tổn thương thường được phát hiện dưới dạng nốt trắng nhỏ trên màng phổi thành Sinh thiết các tổn thương này kết hợp với nuôi cấy vi khuẩn lao giúp nâng cao tỷ lệ chẩn đoán.
1.4.3.4 Nội soi màng phổi chẩn đoán tràn dịch màng phổi do viêm phổi
Nội soi màng phổi được chỉ định cho các trường hợp tràn dịch màng phổi (TDMP) do viêm phổi không thể dẫn lưu bằng chọc hút hoặc đặt sonde Thủ thuật này giúp phá vỡ các khoang và ổ dịch, tạo điều kiện cho việc dẫn lưu hoàn toàn, đồng thời đặt ống sonde hiệu quả hơn Ngoài ra, nội soi còn cho phép quan sát tình trạng dày màng phổi để xem xét các phương pháp điều trị như bóc vỏ màng phổi TDMP do viêm phổi mà không được dẫn lưu hoàn toàn có thể được điều trị hiệu quả nhờ nội soi màng phổi Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sau khi thực hiện nội soi là 18,4±6,5 ngày, trong khi đó những bệnh nhân không cần thủ thuật chỉ nằm viện trung bình 11,4±3,1 ngày.
1.4.4 Tình hình nghiên cứu nội soi màng phổi tại Việt Nam
Tại Việt Nam, nội soi màng phổi được thực hiện đầu tiên vào năm 1985 tại bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương với ống soi phế quản
Năm 1985 Nguyễn Việt Cồ và CS thực hiện nội soi màng phổi bằng ống soi phế quản để chẩn đoán 6 trường hợp tràn dịch màng phổi 44
Năm 1997, nhóm nghiên cứu gồm Nguyễn Huy Dũng, Bùi Xuân Tám và Nguyễn Xuân Triều đã tiến hành báo cáo 57 trường hợp soi màng phổi bằng ống soi phế quản mềm cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi mạn tính Kết quả cho thấy có 39 bệnh nhân mắc ung thư và 18 bệnh nhân bị lao, đạt độ đặc hiệu 100%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân TDMP dịch tiết có đủ tiêu chuẩn được điều trị từ tháng 08 năm 2020 đến tháng 7 năm 2021.
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nội soi màng phổi
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi (TDMP) có dịch tiết chưa rõ nguyên nhân Chẩn đoán này được thực hiện thông qua việc chọc hút dịch màng phổi và xét nghiệm cho thấy dịch tiết đáp ứng đủ tiêu chuẩn Light.
+ Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm, kết quả giải phẫu bệnh tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm Hô hấp - bệnh viện Bạch Mai
+ Không có chống chỉ định NSMP
+ Tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nội soi màng phổi
- Là những bệnh nhân TDMP dịch thấm, dịch mủ, hoặc dịch dưỡng chấp
- Những TDMP dịch tiết chữa rõ nguyên nhân có chỉ định nội soi màng phổi nhưng có thêm các tiêu chuẩn khác:
Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi màng phổi:
+ Không có khoang màng phổi do: dầy màng phổi chưa rõ nguyên nhân, nơi nghi ung thư màng phổi mà lá thành và lá tạng dính với nhau
Các bất thường về tim mạch bao gồm rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất và block nhĩ thất Những triệu chứng này có thể liên quan đến bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim và bệnh van tim.
+ PaO2< 60 mmHg không liên quan tới TDMP
+ Máu chảy, máu đông bất thường
+ Tình trạng huyết động không ổn định: mạch > 120 chu kỳ phút và/hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg
Bệnh nặng, thể trạng suy kiệt: bậc thang thể trạng > 3 theo Zubrod và
Điểm số 100 cho thấy người bệnh không có triệu chứng và vẫn hoạt động bình thường Điểm từ 80 đến 90 chỉ ra rằng người bệnh có triệu chứng nhưng vẫn có thể hoạt động bình thường Khi điểm số giảm xuống 60-70, người bệnh nằm tại giường dưới 50% thời gian trong ngày Với điểm số từ 40 đến 50, người bệnh nằm tại giường hơn 50% thời gian trong ngày Cuối cùng, điểm số từ 20 đến 30 cho thấy người bệnh nằm tại giường 100% và không thể tự phục vụ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu bệnh án.
Chọn mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất với mẫu thuận tiện.
Phương thức thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đầy đủ các biến số và chỉ số theo form thu thập số liệu.
2.4 Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu
Nhóm biến số Các biến số Định nghĩa biến số
Giới Nam/Nữ Hỏi Mẫu bệnh án
Tuổi Tính năm dương lịch
Hỏi Mẫu bệnh án Địa chỉ Đầy đủ Hỏi Mẫu bệnh án
Nhóm biến số Các biến số Định nghĩa biến số
Dân tộc Kinh/Khác Hỏi Mẫu bệnh án
Cận lâm sàng Huyết áp mmHg Đo Băng huyết áp
Mạch Lần/phút Đo Đồng hồ
Tiền sử Thuốc lá Bao.năm Hỏi Mẫu bệnh án
Thuốc lào Bao.năm Hỏi Mẫu bệnh án
Ho Lần Hỏi Mẫu bệnh án Đau ngực Nhiều ít Hỏi Mẫu bệnh án
Khó thở Nhiều ít Hỏi Mẫu bệnh án
Sốt Nhiều ít Hỏi Mẫu bệnh án
Gầy sút cân Nhiều ít Hỏi Mẫu bệnh án
Nặng nhẹ Khám Mẫu bệnh án
Nhiều ít Khám Mẫu bệnh án
Tiếng ran Nhiều ít Khám Mẫu bệnh án
Cận lâm sàng Xquang ngực thẳng
Mức độ tràn dịch siêu âm
Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, Hgb, Hct
Xét nghiệm Máy xét nghiệm
Sinh hóa máu Ure, Creatinin,
Xét nghiệm Máy hóa sinh Đông máu PT%, INR Xét nghiệm Máy xét
Nhóm biến số Các biến số Định nghĩa biến số
Công cụ thu thập nghiệm Giải phẫu bệnh
Mô bệnh học Nhuộm soi Giải phẫu bệnh Dịch màng phổi
Protein, LDH, Rivalta, Hồng cầu, bạch cầu
Xét nghiệm Máy xét nghiệm
Xét nghiệm Máy xét nghiệm
Hình ảnh nội soi màng phổi
2.5.1 Nghiên cứu nội soi màng phổi
Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành thực hiện nội soi màng phổi ống mềm bằng ống nội soi màng phổi LTF của hãng Olympus
Bệnh nhân được giải thích kỹ trước khi tiến hành nội soi khoang màng phổi và làm cam đoan phẫu thuật.
Trước khi thực hiện nội soi màng phổi, bệnh nhân sẽ được siêu âm màng phổi để xác định lượng dịch và vị trí thuận lợi cho việc mở màng phổi.
Bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 6 - 8 giờ trước khi thực hiện nội soi màng phổi để giảm nguy cơ hít phải dịch trào ngược Trong phòng thủ thuật, kim luồn tĩnh mạch sẽ được đặt vào cánh tay bên bị bệnh và duy trì ven bằng dung dịch muối đẳng trương Để đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân, quá trình tiền mê và giảm đau sẽ được thực hiện trước và trong suốt thủ thuật.
Trong hầu hết các trường hợp, nội soi màng phổi chẩn đoán có thể hoàn tất trong 30-60 phút.
Một kíp nội soi màng phổi bao gồm bác sĩ chuyên môn, người phụ và hai điều dưỡng, có nhiệm vụ theo dõi các thông số oxy, tim mạch và thông khí của bệnh nhân, đồng thời đảm bảo giảm đau và an thần thích hợp Tương tự như kíp nội soi phế quản ống mềm, tất cả các thành viên trong kíp đều thành thạo kỹ thuật nội soi màng phổi và có kiến thức, năng lực cần thiết để xử trí các tình huống cấp cứu.
Phòng thủ thuật nội soi cần được trang bị đầy đủ các thuốc hồi sức, ống nội khí quản, ống sonde màng phổi và dụng cụ đặt ống nội khí quản để sẵn sàng ứng phó trong các tình huống cấp cứu Dưới đây là danh sách các dụng cụ và thuốc thiết yếu cần ưu tiên có sẵn trước khi tiến hành thủ thuật, đặc biệt là trong việc theo dõi tim mạch.
Điện tâm đồ và các chuyển đạo
Máy theo dõi huyết áp o Quản lý đường hô hấp:
Đèn soi thanh quản, đè lưỡi (kích thước khác nhau), pin
Ống nội khí quản cỡ (6-8)
Dụng cụ : ống nội soi màng phổi bán cứng
Hình 2.1 Máy nội soi màng phổi LTF 160, hãng Olympus
Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng ống nội soi màng phổi bán cứng LTF-160 của Olympus, Nhật Bản, với đường kính trong 8mm Ống nội soi có tay cầm giống như ống nội soi phế quản mềm, với đường kính ngoài 7mm và chiều dài 27cm Phần cán được chia thành hai phần: cán cứng dài 22cm và đầu ống mềm dài 5cm, có khả năng di chuyển theo hai góc lên 160 độ và xuống 130 độ nhờ cần điều khiển Ống nội soi còn có kênh thao tác 2.8mm, cho phép chứa kìm sinh thiết, kim và các dụng cụ phụ trợ khác, đồng thời tương thích với các kỹ thuật laser và phẫu thuật điện đông cao tần.
Một ưu điểm nổi bật của ống nội soi màng phổi nửa cứng nửa mềm là khả năng tương thích dễ dàng với các bộ vi xử lý như CV-160, CLV-U40 và nguồn sáng như CV-240, EVIS-100 hoặc EVIS EXERA - 145 và 160, giúp tiết kiệm chi phí vì thiết bị này thường có sẵn ở hầu hết các phòng nội soi Hơn nữa, thao tác sử dụng ống nội soi màng phổi mềm tương tự như soi phế quản ống mềm, mang lại sự thuận tiện cho các bác sĩ trong quá trình thực hiện.
Hình 2.2 Các bộ phận trên máy nội soi LTF 160
Các bước tiến hành soi màng phổi
Chúng tôi thực hiện nội soi màng phổi ống mềm cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, tuân theo quy trình nội soi màng phổi ống bán cứng của tác giả Lee P Quy trình này bao gồm các bước cụ thể để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán.
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
+ Tư thế bệnh nhân (hình 2.3) :
Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng, bên cần nội soi lên phía trên, và cánh tay vắt sang bên hoặc nâng lên trên đầu bằng băng treo.
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân
Một băng vai cuộn đặt dưới thành ngực bệnh nhân để uốn cong cột sống lên trên và làm rộng ra các khoang liên sườn.
+ Máy theo dõi: Các thông số chức năng sống của bệnh nhân, điện tim, huyết áp và oxy bão hòa mao mạch được theo dõi.
Tiền mê là quá trình sử dụng thuốc gây ngủ qua đường tĩnh mạch như fentanyl, morphin và benzodiazepine (midazolam) để đảm bảo bệnh nhân thoải mái mà không ảnh hưởng đến hô hấp Đối với nội soi màng phổi chẩn đoán, chỉ cần kết hợp midazolam và dimedrol qua đường tĩnh mạch là đủ Trong khi đó, các phẫu thuật khác có thể yêu cầu sử dụng propofol tĩnh mạch và hỗ trợ hô hấp bằng mask thanh quản hoặc ống nội khí quản.
Bước 2: Chuẩn bị khoang màng phổi
Nội soi màng phổi chẩn đoán được thực hiện qua một lỗ mở, trong khi hai lỗ mở được chỉ định cho việc gỡ dính, đặt sonde dẫn lưu trong trường hợp ổ dịch phức tạp hoặc kiểm soát chảy máu Vị trí lỗ mở được lựa chọn dựa trên các xét nghiệm hình ảnh hoặc siêu âm, với chọc kim thăm dò thực hiện ở đường nách giữa, giữa các khoang liên sườn 4-7 Khi chọc kim thăm dò hút dịch màng phổi, vị trí mở màng phổi sẽ được xác định Sau đó, kim được rút ra và tiến hành gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% qua từng lớp: trong da, mô dưới da, lớp cơ và màng phổi thành.
Sau khi rạch da rộng 1-2 cm, tiến hành phẫu tích lớp cơ gian sườn để bộc lộ màng phổi thành Cuối cùng, phẫu tích nhẹ nhàng màng phổi thành và đặt trocar nhựa qua lỗ mở vào khoang màng phổi.
Nếu không hút được dịch màng phổi, chúng tôi để hở đầu kim và yêu cầu bệnh nhân thở sâu trong vài nhịp thở cho đến khi khoang màng phổi đạt cân bằng ổn định với khí quyển, nhằm tạo ra tràn khí màng phổi nhân tạo Sau đó, chúng tôi tiếp tục thực hiện mở màng phổi tối thiểu tại vị trí đã chỉ định theo các bước đã nêu.
Bước 3: Khám khoang màng phổi bằng cách đưa ống nội soi màng phổi mềm qua ống Trocar nhựa vào khoang màng phổi, cho phép quan sát rõ ràng màng phổi thành, màng phổi tạng và mặt ngoài trung thất Trong quá trình này, có thể phát hiện tình trạng phổi bị xẹp một phần hoặc toàn bộ.
Trong trường hợp phổi xẹp một phần, việc quan sát phần sau và mặt trung thất của nửa lồng ngực thường gặp khó khăn Phần dính giữa phổi và thành ngực cũng có thể không được khám xét đầy đủ Để khắc phục tình trạng này, khi sử dụng ống soi cứng, cần mở thêm một lỗ mở màng phổi thứ hai để thăm khám khoang màng phổi toàn diện Sử dụng ống nội soi màng phổi nửa cứng nửa mềm cho phép chúng tôi cải thiện khả năng quan sát bằng cách điều chỉnh phần đầu mềm để tiếp cận những khu vực dính.
Hình 2.4 Gây tê từng lớp và rạch da
Hình 2.5 Phẫu tích từng lớp
Hình 2.7 Luồn máy nội soi màng phổi qua troca
Chúng tôi tiến hành sinh thiết tổn thương ở mặt xương sườn, nơi an toàn nhất để tránh tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn Sử dụng kìm sinh thiết mềm, chúng tôi lấy mẫu từ màng phổi (hình 2.1) Mẫu bệnh phẩm qua nội soi màng phổi ống nửa cứng nửa mềm thường nhỏ hơn so với ống cứng, do phụ thuộc vào kích thước kìm sinh thiết và đường kính kênh làm việc của ống nội soi Để khắc phục hạn chế này, chúng tôi thực hiện sinh thiết nhiều mẫu (6-10 mẫu) từ vùng tổn thương và các vùng tương tự nhằm đảm bảo kích thước và độ sâu của mô bệnh phẩm đạt yêu cầu.
Bệnh phẩm sinh thiết được chia thành hai phần: một phần gửi đến khoa Giải phẫu bệnh để xử lý, đọc kết quả với tế bào nhuộm giemsa, và mảnh sinh thiết được cố định bằng dung dịch Formol 10%, sau đó chuyển đúc nến, cắt mảnh, nhuộm HE và PAS nhằm chẩn đoán xác định Phần còn lại được gửi đến khoa Vi sinh để thực hiện xét nghiệm tìm AFB và nuôi cấy định danh nhằm phát hiện vi khuẩn lao.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập vào bệnh án nghiên cứu
Thiết kế và nhập liệu và được phân tích, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Làm sạch số liệu: phân tích sơ bộ, đánh giá sự thuần nhất của dữ liệu, kiểm tra lại những bệnh nhân có số liệu không phù hợp.
Bài viết này phân tích và tính tần suất các biến trong nghiên cứu phân nhóm, sử dụng kiểm định khi bình phương và T-test để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm Đồng thời, bài viết cũng tính độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) của kỹ thuật theo phương pháp của Housset.
(1992) công thức tính Se, Sp, Ppv, Npv của kỹ thuật
- Độ nhạy: Se Dương tính thật Dương tính thật + Âm tính giả
- Độ đặc hiệu: Sp Âm tính thật Âm tính thật + Dương tính giả %
- Trị số dự báo (+) PPV Số dương tính thật
Số dương tính thật + Số dương tính giả
- Trị số dự báo (-) NPV Số âm tính thật
Số âm tính thật + Số âm tính giả
Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian hoàn thiện đề cương: Từ 01/05/2020 đến 30/06/2020
Thời gian thu thập và xử lý số liệu: Từ 01/08/2020 đến 31/07/2021 Thời gian viết báo cáo: Từ 01/08/2021 đến 30/10/2021
Bảo vệ luận văn: Tháng 11/2021
Sai số và các biện pháp khống chế sai số
Hạn chế sai số ngẫu nhiên: Thu thập càng nhiều bệnh nhân cho luận văn càng tốt.
Hạn chế sai số hệ thống: Chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp theo tiêu chuẩn đặt ra.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện sau khi đề cương thạc sĩ được hội đồng khoa học phê duyệt và được sự cho phép của Hội đồng khoa học Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh nhân và người nhà được thông tin rõ ràng về mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, đồng thời tham gia hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút lui bất cứ lúc nào mà không cần lý do.
Thông tin cá nhân của bệnh nhân được bảo mật tuyệt đối, chỉ được sử dụng cho mục đích chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
Bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Nội soi màng phổi ống bán cứng sinh thiết
(mô bệnh, vi sinh: AFB, bactec) VK)
Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân (n)
Cận lâm sàng Lâm sàng
Không xác định được (n=1) Viêm
