BỆNH VIỆN DA LIỄU TP HỒ CHÍ MINH HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ CÁC NHIỄM KHUẨN LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC Tổ Chức Y Tế Thế Giới xuất năm 2003 tựa đề Guidelines for the management of sexually transmitted infections © Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2003 Tổng Giám Đốc Tổ Chức Y Tế Thế Giới đồng ý cho Bệnh Viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh quyền dịch thuật sang tiếng Việt, tự chịu trách nhiệm cho tiếng Việt HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ CÁC NHIỄM KHUẨN LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC Tổ Chức Y Tế Thế Giới xuất năm 2003 tựa đề Guidelines for the management of sexually transmitted infections © Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2003 Tổng Giám Đốc Tổ Chức Y Tế Thề Giới đồng ý cho Bệnh Viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh quyền dịch thuật sang tiếng Việt, tự chịu trách nhiệm cho tiếng Việt Bệnh Viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC Danh mục Sách xuất Thư viện TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới Hướng dẫn quản lý nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục Bệnh lây truyền qua đường tình dục - chẩn đoán Bệnh lây truyền qua đường tình dục - điều trị Các thuốc chống nhiễm khuẩn - phương pháp điều trị Hướng dẫn thực hành Ý kiến Chuyên gia Cải thiện việc Quản lý Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (2001: Geneva, Thụy Só) ISBN 92 154 626 (Phân loại NLM: WC 142) © Tổ chức Y tế Thế giới 2003 TCYTTG giữ quyền Các ấn phẩm Tổ chức Y tế Thế giới lưu giữ Phòng Tiếp thị Phổ biến tài lệu, Tổ chức Y tế Thế giới, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Thụy Só (đt: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorder@who.int) Các yêu cầu xin tái dịch thuật ấn phẩm TCYTTG – để mua bán phổ biến miễn phí – phải gởi cho Nhà Xuất theo địa để chấp thuận (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int) Các danh hiệu dùng cách trình bày tài liệu ấn không bao hàm diễn đạt ý kiến phận Tổ chức Y tế Thế giới có dính dáng đến tình trạng pháp lý quốc gia lãnh thổ, thành phố khu vực quyền đó, liên quan đến việc phân định biên giới vùng Các đường kẻ đứt khúc đồ biểu thị ranh giới ước lượng nên không hoàn toàn công nhận Sự đề cập đến số công ty đặc biệt sản phẩm sủa số nhà sản xuất không bao hàm chúng Tổ chức Y tế Thế giới chứng thực khuyến cáo nên dùng thay cho số sản phẩm loại nhà sản xuất khác vốn không nêu tên Không kể thiếu sót có, danh xưng chữ đầu số sản phẩm đăng ký độc quyền viết chữ in hoa Tổ chức Y tế Thế giới không bảo đảm thông tin chứa đựng ấn phẩm hoàn chỉnh xác, không chịu trách nhiệm tổn hại xảy sử dụng ấn phẩm Bản gốc tiếng Anh: “Guidelines for the management of sexually transmitted infections” in Thụy Só Dịch từ tiếng Anh BS Bệnh Viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh: Đặng Hoàng Anh, Phan Hồng Hải, Nguyễn Thanh Hùng Đặng Thu Hương, Vũ Quang Thơ, Trương Lê Anh Tuấn HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU VII GIỚI THIỆU 1.1 TOÅNG QUAN 1.2 CƠ SỞ CHO CÁÙC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CHUẨN THỨC 1.3 QUẢN LÝ TRƯỜNG HP 1.4 QUẢN LÝ THEO HỘI CHỨNG 1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM CỔ TỬ CUNG TRONG NTLQTD 1.6 CHỌN LỰA THUỐC ĐIỀU TRỊ CÁC HỘI CHỨNG NKLQTD 2.1 TIEÁT DỊCH NIỆU ĐẠO TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO DAI DẲNG HOẶC TÁI PHÁT 2.2 LOÉT SINH DỤC 11 LOÉT SINH DỤC VÀ NHIỄM HIV 12 SÖNG HẠCH BẸN 16 2.3 SƯNG BÌU 18 2.4 TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO 21 NHIỄM TRÙNG CỔ TỬ CUNG 22 NHIỄM TRÙNG ÂM ĐẠO 23 2.5 ÑAU VÙNG BỤNG DƯỚI 27 2.6 VIÊM KẾT MẠC Ở TRẺ SƠ SINH 32 ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN ĐẶC HIỆU 34 3.1 NHIỄM LẬU CẦU 34 NHIỄM LẬU KHÔNG BIẾN CHỨNG 34 NHIỄM KHUẨN LẬU LAN TỎA 35 LẬU MẮT 35 3.2 NHIỄM CHLAMYDIA TRACHOMATIS (KHÔNG KỂ HỘT XOÀI) 37 NHIỄM TRÙNG KHÔNG BIẾN CHỨNG 37 NHIỄM CHLAMYDIA Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 38 VIÊM KẾT MẠC MẮT DO CHLAMYDIA Ở TRẺ SƠ SINH 38 VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 39 3.3 U HẠT BẠCH HUYẾT HAY HỘT XOÀI 39 3.4 GIANG MAI 40 TÓM TẮT BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 40 GIANG MAI VÀ NHIỄM HIV 42 GIANG MAI VAØ THAI NGHEÙN 42 GIANG MAI BAÅM SINH 43 GIANG MAI SỚM 44 GIANG MAI KÍN MUOÄN 44 GIANG MAI THAÀN KINH 45 GIANG MAI BAÅM SINH 46 iii HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC 3.5 HẠ CAM MỀM 47 3.6 U HẠT BẸN (DONOVANOSIS) 48 3.7 NHIEÃM HERPES SINH DUÏC 49 NHIỄM HERPES Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 49 NHIỄM HERPES KẾT HP VỚI NHIỄM HIV 50 ĐIỀU TRỊ NGĂN CHẶN 50 3.8 MAØO GAØ 52 MÀO GÀ ÂM ĐẠO 54 MÀO GÀ CỔ TỬ CUNG 54 MÀO GÀ LỖ TIỂU VÀ MÀO GÀ NIỆU ÑAÏO 54 3.9 NHIEÃM TRICHOMONAS VAGINALIS 55 BỆNH DO TRICHOMONAS Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 55 3.10 VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN 57 VÂĐVK Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 58 VÂĐVK VÀ PHẪU THUẬT 58 3.11 BEÄNH DO NAÁM CANDIDA 59 CANDIDA ÂM HỘ–ÂM ĐẠO 59 BỆNH NẤM CANDIDA ÂM HỘ–ÂM ĐẠO Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 60 BỆNH NẤM CANDIDA ÂM HỘ–ÂM ĐẠO VÀ NHIỄM HIV 60 VIÊM DA BAO QUI ĐẦU 60 3.12 GHEÛ 61 3.13 RAÄN MU 63 NHỮNG VẤN ĐỀ CHÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ 64 4.1 CHỌN LỰA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH 64 HIỆU NĂNG 64 AN TOAØN 65 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 65 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀØ KHẢ NĂNG CHẤP NHẬN ĐIỀU TRỊ 66 KHẢ NĂNG CÓ SẴN THUỐC 66 ĐỒNG NHIỄM 66 NGUY CƠ GIẢM HIỆU NĂNG ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC Ở MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH KHÁC 67 4.2 NHẬN XÉT VỀ TỪNG LOẠI THUỐC 67 CEPHALOSPORINS 67 MACROLIDES 68 SULPHONAMIDES 69 QUINOLONES 70 4.3 SỰ KHÁNG THUỐC CUÛA N GONORRHOEAE 71 4.4 SỰ KHÁNG THUỐC CỦA H DUCREYI 72 NHỮNG VẤN ĐỀ THỰC TIỄN TRONG QUẢN LÝ CÁC NKLQTD 73 5.1 GÓI Y TẾ CÔNG CỘNG TRONG PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NKLQTD 73 5.2 QUẢN LÝ TOÀN DIỆN NKLQTD 73 XÁC ĐỊNH HỘI CHỨNG 74 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG BẰNG KHAÙNG SINH 75 iv HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC GIÁO DỤC BỆNH NHÂN 75 CUNG CAÁP BAO CAO SU 75 THAM VAÁN 76 THÔNG BÁO VÀ QUẢN LÝ BẠN TÌNH 78 5.3 TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ 79 TRẺ EM, VỊ THÀNH NIÊN VÀ CÁC NKLQTD .81 6.1 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỊ NKLQTD 82 KHÁM LẦN ĐẦU 83 TÁI KHÁM 12 TUẦN SAU KHI BỊ XÂM HẠI 84 ĐIỀU TRỊ PHỎNG ĐOÁN 84 TÍNH NHẠY BỆNH VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA CÁC NKLQTD Ở TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN 84 NHIỄM TRÙNG CỔ TỬ CUNG 85 BỆNH LOÉT SINH DUÏC 86 MÀO GÀ HẬU MÔN–SINH DỤC 86 NHIỄM TRÙNG ÂM ĐẠO 86 PHUÏ LUÏC 1: DANH SÁCH KHÁCH MỜI, 5/ 1999 88 PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH KHÁCH MỜI, 11/ 2001 90 Ghi mặt thuật ngữ Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo nên thay thuật ngữ bệnh lây truyền qua đường tình dục thuật ngữ nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (NKLQTD) Thuật ngữ chấp nhận từ năm 1999 bao trùm nhiễm khuẩn không triệu chứng Ngoài ra, đông đảo giới khoa học nhà xuất thông qua Nhiễm khuẩn đường sinh dục bao hàm ba nhóm nhiễm khuẩn chính, đặc biệt phụ nữ, nam giới Ba nhóm là: nhiễm khuẩn nội sinh đường sinh dục nữ (như bệnh nấm men candida viêm âm đạo vi khuẩn); nhiễm khuẩn khám bệnh, dùng dụng cụ thăm khám không tiệt khuẩn, thực hành cá nhân hành vi liên quan đến văn hóa; vài bệnh lý NKLQTD cổ điển Các nhiễm khuẩn nội sinh không thiết có lây truyền qua đường tình dục, nên không cần phải áp dụng hành động can thiệp mặt lâm sàng y tế công cộng khuyến cáo Do người ta nhận biết am hiểu nhiễm khuẩn không lây truyền qua đường tình dục, nên việc điều trị cho bạn tình không khuyến cáo biện pháp y tế công cộng thường quy Phải trấn an bệnh nhân giáo dục cho họ biết chất loại nhiễm khuẩn điều cần thiết v HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC vi HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC LỜI NÓI ĐẦU Các Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (NKLQTD) nguyên nhân gây bệnh thường gặp giới, nhiều nước, bệnh thường xuất nơi cách xa sở y tế, gây hậu xấu đến kinh tế xã hội Sự xuất lan truyền HIV AIDS có tác động lớn quản lý phòng chống NKLQTD Đồng thời, đề kháng kháng sinh tác nhân gây NKLQTD tạo nên nhiều khó khăn cho vấn đề điều trị Trong năm 1991, TCYTTG cho ấn hành khuyến cáo việc quản lý toàn diện bệnh nhân bị NKLQTD chương trình kiểm soát, phòng ngừa chăm sóc NKLQTD nhiễm HIV Vào tháng năm 1999, TCYTTG triệu tập họp Nhóm Cố Vấn Điều Trị Các Bệnh Lây Truyền Qua Đường Tình Dục để xem lại cập nhật khuyến cáo điều trị theo tiến (xem Phụ lục 1) Vào tháng 11 năm 2001, TCYTTG tổ chức hội thảo Geneva, Thụy Só, để tham khảo ý kiến chuyên gia nhằm cải tiến biện pháp quản lý NKLQTD Ýù kiến thảo luận tập trung vào hai hội chứng: loét sinh dục tiết dịch âm đạo Lý thứ có gia tăng loét sinh dục nước phát triển mà nguyên nhân herpes simplex virus type (HSV2), lý thứ hai tiết dịch âm đạo cách quản lý bệnh lậu nhiễm chamydia cổ tử cung phức tạp nhiều tranh cãi Từ ý kiến tham khảo đó, người ta đưa khuyến cáo nêu tài liệu này, bao gồm việc quản lý hội chứng loét sinh dục hội chứng tiết dịch âm đạo vii HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC viii HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC GIỚI THIỆU 1.1 TỔNG QUAN Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (NKLQTD) vấn đề y tế công cộng có tầm quan trọng lớn hầu hết vùng giới Xuất độ NKLQTD cấp tính nhiều nước xem cao Do không chẩn đoán điều trị sớm nên bệnh dễ đưa đến biến chứng dư chứng, bao gồm vô sinh, hư thai, thai tử cung, ung thư hậu môn–sinh dục, chết non, nhiễm trùng giai đoạn sơ sinh giai đoạn trẻ nhỏ Chi phí cá nhân quốc gia NKLQTD cao Sự xuất bệnh nhiễm HIV AIDS làm cho người ta tâm đến việc kiểm soát NKLQTD Có mối tương quan mạnh mẽ lan truyền NKLQTD thường gặp lây nhiễm HIV Cả hai loại NKLQTD có loét không loét làm tăng nguy lây nhiễm HIV qua đường tình dục Sự xuất lan truyền bệnh nhiễm HIV AIDS gây khó khăn cho việc quản lý kiểm soát số NKLQTD khác Thí dụ, với tình trạng giảm miễn dịch nhiễm HIV gây ra, việc điều trị bệnh hạ cam mềm trở nên khó khăn vùng có độ lưu hành HIV cao Sự đề kháng với kháng sinh nhiều tác nhân gây NKLQTD gia tăng, khiến cho số phác đồ điều trị không hiệu nghiệm Các thuốc cephalosporins hệ thứ fluoroquinolones, có khả điều trị tác nhân đề kháng thuốc, có mặt thị trường đắt tiền Tuy nhiên, giá thuốc cao lúc ban đầu cân nhắc với chi phí việc điều trị không đầy đủ dẫn đến biến chứng, tái phát lây truyền bệnh 1.2 CƠ SỞ CHO CÁÙC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CHUẨN THỨC Điều trị có hiệu NKLQTD móng việc kiểm soát NKLQTD ngăn ngừa biến chứng dư chứng, giảm lây lan bệnh cộng đồng cho ta hội quý giá để giáo dục có chủ đích việc phòng ngừa HIV HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC THÔNG BÁO VÀ QUẢN LÝ BẠN TÌNH Việc tiếp xúc với bạn tình bệnh nhân, khuyến khích họ tìm đến dịch vụ NKLQTD, điều trị cho họ có hiệu quả, thành phần thiết yếu chương trình kiểm soát NKLQTD Tuy nhiên, cần thực việc cách tế nhị nên quan tâm đến yếu tố xã hội văn hóa để tránh gặp phải vấn đề thực tiễn đạo đức hất hủi bạo lực, đặc biệt ngược đãi phụ nữ Bạn tình bệnh nhân thường có khả bị nhiễm bệnh cần điều trị Sự lây lan tái nhiễm phòng ngừa cách giới thiệu bạn tình khám chữa bệnh Bạn tình nữ bệnh nhân nam triệu chứng rõ ràng, thông báo cho bạn tình quản lý bạn tình tạo hội để phát điều trị cho người bị bỏ qua không điều trị Ngay chẩn đoán bệnh khách hàng, sở y tế cần xem xét đến việc phải thông báo cho bạn tình Có thể thực việc thông báo cho bạn tình qua bệnh nhân qua nhân viên y tế Nếu qua bệnh nhân, cần khích lệ họ thông báo cho bạn tình khả bị lây bệnh mà không cần nhờ đến nhân viên y tế Nếu bệnh nhân ngại làm việc này, nhân viên y tế trực tiếp thông báo cho bạn tình bệnh nhân Việc thông báo cho bạn tình nên thực theo cách mà toàn thông tin bảo mật Sự thông báo nên dựa sở tự nguyện không nên ép buộc Mục đích để đảm bảo bạn tình bệnh nhân, kể triệu chứng, giới thiệu khám bệnh Quản lý bạn tình dựa sở chẩn đoán bệnh bệnh nhân điểm (hội chứng bệnh cụ thể) Ba chiến lược sau thực để điều trị bạn tình:  điều trị dịch học (điều trị dựa chẩn đoán bệnh nhân điểm) mà không cần làm xét nghiệm cận lâm sàng  điều trị dịch học ngay, có lấy bệnh phẩm để sau làm xét nghiệm khẳng định bệnh  cho làm xét nghiệm để xác định, chờ đến có kết tiến hành điều trị bệnh 78 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC Chọn lựa chiến lược để điều trị tùy thuộc vào:  nguy nhiễm bệnh  mức độ nghiêm trọng bệnh  có sẵn xét nghiệm chẩn đoán  khả tái khám theo dõi bệnh  có đủ sở hạ tầng để theo dõi bệnh  có đủ cách điều trị hiệu  khả lây lan bệnh không điều trị dịch học Chú ý  TCYTTG khuyến cáo điều trị dịch học (điều trị phác đồ với bệnh nhân điểm) nên áp dụng cho tất bạn tình bệnh nhân 5.3 TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ Sự cung ứng dịch vụ có hiệu quả, tiếp cận chấp nhận được, điều quan trọng kiểm soát NKLQTD Ở hầu hết quốc gia phát triển nước công nghiệp, bệnh nhân lựa chọn dịch vụ khám NKLQTD Các dịch vụ có sở y tế nhà nước, y tế tư nhân sở không thức khác Trong xem xét để bảo đảm có tiếp cận đồng đến chương trình quản lý NKLQTD thích hợp, người ta nhận thấy bệnh nhân thường khám bệnh tất sở Ở nhiều nước, phần lớn bệnh nhân khám chữa bệnh hoa liễu bên sở y tế nhà nước Một chương trình toàn diện cân đối cần đòi hỏi vững vàng toàn thể nhân viên y tế vốn phụ trách việc cung ứng dịch vụ NKLQTD Người ta biện luận rằng, muốn phục vụ chăm sóc NKLQTD vớiù chất lượng cao dịch vụ phải nhân viên y tế chuyên khoa thực phòng khám da liễu xếp hạng Tuy nhiên, việc tiếp cận, chấp nhận lại đòi hỏi nhiều điều kiện nhân lực kinh tế, làm cho dịch vụ chăm sóc NKLQTD trở thành biện pháp cung ứng dịch vụ không thực tế cho cộng đồng nói chung 79 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC Theo khuyến cáo, dịch vụ thường quy quản lý NKLQTD nên lồng ghép vào chương trình săn sóc sức khỏe ban đầu Các sở y tế chuyên NKLQTD (đôi gọi phòng khám xếp hạng) đặc biệt có ích việc phục vụ săn sóc sức khỏe ban đầu vùng thành thị cho nhóm đối tượng đặc hiệu người hành nghề mại dâm khách hàng họ, công nhân lưu động, tài xế xe tải, nhóm người tiếp cận với dịch vụ săn sóc sức khỏe Vì sở tập trung nhiều chuyên gia NKLQTD nên hướng trợ cho sở săn sóc sức khỏe ban đầu, phòng khám đa khoa bệnh viện, thầy thuốc tư nhân… Trong số trường hợp chọn, phòng khám chuyên khoa nên củng cố trở thành trung tâm đầu ngành để huấn luyện nhân viên y tế quản lý NKLQTD, cung cấp thông tin dịch tễ học (như độ lưu hành tác nhân gây bệnh hội chứng nhạy cảm kháng sinh) để nghiên cứu (như nghiên cứu tính khả thi giá trị biện pháp tiếp cận dựa vào sơ đồ) Người vị thành niên thường thiếu thông tin dịch vụ có là: đâu, thời gian làm việc, chi phí… Thậm chí họ biết dịch vụ này, họ thường bất đắc dó khám chữa bệnh Họ thường bối rối lo lắng bêu xấu xã hội Họ sợ phải gặp phản ứng tiêu cực nhân viên y tế sợ không bảo mật Ở nhiều nước, có nhiều sáng kiến áp dụng để làm cho dịch vụ y tế trở nên thân thiện với vị thành niên đáp ứng tốt nhu cầu đặc biệt họ 80 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC TRẺ EM,19 VỊ THÀNH NIÊN VÀ CÁC NKLQTD Trong thập niên qua, việc xâm hại lạm dụng tình dục trẻ em ghi nhận vấn đề xã hội quan trọng cần quan tâm nhà làm sách, giáo dục viên, số nhà chuyên môn cung cấp dịch vụ sức khỏe dịch vụ xã hội Khi nhà nghiên cứu bắt đầu cung cấp tài liệu hậu nghiêm trọng cho sức khỏe tinh thần thể chất nạn nhân bị lạm dụng tình dục, việc quản lý nạn nhân trở thành khâu quan trọng việc săn sóc sức khỏe cho trẻ em nước phát triển lẫn nước phát triển Cách tiếp cận chuẩn hóa việc quản lý NKLQTD cho trẻ em bị lạm dụng tình dục quan trọng bệnh triệu chứng Một NKLQTD không chẩn đoán không điều trị đưa đến hậu bị biến chứng bất ngờ giai đoạn muộn lây truyền cho người khác Các nhân viên y tế lúc để ý đến mối liên quan lạm dụng tình dục NKLQTD trẻ em Trước trẻ nghi bị lạm dụng tình dục thường không tầm soát NKLQTD cách thường quy Trẻ em chẩn đoán có NKLQTD không điều tra nguồn bệnh mà thường cho bị nhiễm bệnh phương tiện không qua tình dục việc dùng khăn lau bị nhiễm tiếp xúc với người bị nhiễm khu phố đông đúc ăn ngủ chật chội Khi xác định tác nhân gây NKLQTD trẻ qua khỏi thời kỳ sơ sinh đa số thường quy cho việc lạm dụng tình dục Tuy nhiên, có số loại trừ nhiễm C trachomatis nơi phận sinh dục trực tràng trẻ nhỏ nhiễm bệnh chu sinh, bệnh tồn đến năm Ngoài ra, viêm âm đạo vi khuẩn nhiễm mycoplasma đường sinh dục thấy trẻ bị lạm dụng tình dục không bị lạm dụng tình dục Trường hợp bệnh mào gà, làm ta nghi ngờ bị lạm dụng tình dục chứng khác quy cho việc bị lạm dụng tình dục Nếu chứng xác định 19 TCYTTG định nghóa trẻ em người độ tuổi 0– tuổi 81 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC tác nhân gây bệnh phát kháng thể tác nhân gây NKLQTD cần thận trọng xem xét xác định vấn đề Ở trẻ em trẻ vị thành niên, trường hợp bị lạm dụng tình dục hai phái thường nhiều trường hợp thực tế ghi nhận Đa số trường hợp thường có liên quan đến người thân gia đình, bạn bè người lớn vốn có tiếp xúc gần gũi hợp pháp với trẻ em trẻ vị thành niên Rất khó xác định đối tượng phạm tội Các nhân viên y tế nghi ngờ có vấn đề lạm dụng tình dục cần phải quan tâm đến việc tham vấn đặc biệt, hỗ trợ xã hội bù đắp thiệt hại cho bệnh nhân Cần nhấn mạnh dịch vụ hỗ trợ tâm lý xã hội phải bao gồm vào công tác quản lý bệnh nhân 6.1 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỊ NKLQTD Cần xếp để khám cho trẻ bị xâm hại bị lạm dụng tình dục nhằm giảm thiểu sang chấn sau Tùy trường hợp mà định đánh giá tình trạng nhiễm NKLQTD trường hợp Các nhân viên y tế chăm sóc trẻ em cần tôn trọng giữ bí mật cho em Các nhân viên y tế cần huấn luyện để biết cách thu thập tốt tiền sử y học tiền sử tình dục, cần biết cách giúp bệnh nhân vượt qua sợ hãi khám vùng chậu Các tình liên quan đến nguy cao bị NKLQTD cần thiết định xét nghiệm gồm:  biết người xâm hại trẻ có mắc NKLQTD có nguy cao bị mắc NKLQTD  khám trẻ thấy có biểu NKLQTD Khi lấy bệnh phẩm cần đặc biệt ý tránh gây thêm chấn thương thực thể tâm lý cho bệnh nhân Các biểu lâm sàng NKLQTD trẻ em trẻ vị thành niên có khác với người lớn Một số NKLQTD không triệu chứng không nhận biết Hiếm phải cần đến loại mỏ vịt trẻ phải khám cho trẻ vị thành niên bị xâm hại tình dục Thật ra, trường hợp này, sử dụng kỹ năng, nhạy cảm kinh nghiệm thường quan trọng dùng kỹ thuật tiên tiến Các 82 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC bác só khám lấy bệnh phẩm cần huấn luyện đặc biệt cách lượng giá trường hợp trẻ bị xâm hại bị lạm dụng tình dục Thời gian khám tái khám cho trẻ cần dựa vào tiền sử xâm hại lạm dụng tình dục Nếu lần phơi nhiễm xảy gần đây, khoảng tuần sau trẻ bị xâm hại tình dục lần cuối, cần khám lại cho trẻ làm thêm xét nghiệm bổ sung, cần phải chờ thời gian ủ bệnh qua Tương tự, kháng thể có đủ thời gian xuất hiện, cần chờ thêm 12 tuần tính từ lần cuối bị phơi nhiễm để sau thử máu cho trẻ Nếu trẻ bị lạm dụng tình dục lâu ngày và/ lần nghi ngờ bị lạm dụng tình dục cuối xảy thời gian trước trẻ đến khám cần khám cho trẻ lần đủ Sau hướng dẫn vềø lịch khám cho trẻ khuyến cáo KHÁM LẦN ĐẦU Khám lần đầu tái khám bao gồm:  Cấy lậu cầu C trachomatis từ chất tiết vùng hầu họng vùng hậu môn ởø hai phái, vùng âm đạo bé gái và vùng niệu đạo bé trai Không lấy tiết chất cổ tử cung bé gái chưa dậy Ở bé trai, cần lấy tiết chất từ lỗ tiểu mà không cần phải lấy từ bên niệu đạo Cần nuôi cấy theo hệ thống chuẩn để phân lập lậu cầu  Phết ướt chất tiết âm đạo tìm T vaginalis Nếu trẻ có dịch tiết âm đạo diện tế bào đầu mối (clue cells) nói lên trẻ bị viêm âm đạo vi khuẩn Ở trẻ có tiết dịch âm đạo tế bào đầu mối chứng khác viêm âm đạo vi khuẩn nói lên trẻ có bị xâm hại tình dục hay không  Cấy mô tìm herpes simplex virus (nếu có điều kiện) dùng kính hiển vi đen tìm T pallidum làm test miễn dịch huỳnh quang trực tiếp tìm kháng thể từ mẫu bệnh phẩm lấy từ mụn nước vết loét trẻ em độ tuổi vị thành nhiên  Khi lấy máu làm xét nghiệm, cần trữ máu lại để xét nghiệm máu lần tái khám sau dương tính tìm lại phân tích thêm Nếu thời gian trẻ bị xâm hại lần cuối cách 12 tuần lần khám phải thử máu tìm kháng thể cho NKLQTD bệnh giang mai, HIV viêm gan siêu vi B Tùy trường hợp mà chọn bệnh cần phải tầm soát 83 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC TÁI KHÁM 12 TUẦN SAU KHI BỊ XÂM HẠI Tính từ lần cuối bị xâm hại đến 12 tuần sau (là thời gian đủ để kháng thể xuất hiện), tái khám lại cho bệnh nhân cho thửø test tìm giang mai, HIV viêm gan siêu vi B Độ lưu hành nhiễm khuẩn tác nhân kể thay đổi tùy theo cộng đồng Điều quan trọng cần phải biết kẻ xâm hại lạm dụng trẻ có mang yếu tố nguy hay không Khi có kết xét nghiệm viêm gan siêu vi B dương tính, cần làm sáng tỏ cách thận trọng, viêm gan siêu vi B lây truyền cách không qua đường tình dục Một lần , tùy trường hợp mà chọn bệnh cần phải tầm soát ĐIỀU TRỊ PHỎNG ĐOÁN Rất liệu nói đến việc lạm dụng tình dục dẫn đến nguy bị NKLQTD Trong hầu hết trường hợp, người ta tin nguy thấp cho dù tài liệu để chứng minh nguy thấp chưa thật đầy đủ Điều trị đoán cho trẻ bị xâm hại bị lạm dụng tình dục không khuyến cáo rộng rãi bé gái bị nguy nhiễm trùng từ lên trẻ vị thành niên người lớn, ta thường có điều kiện để khám theo dõi trẻ đặn Tuy nhiên, bọn trẻ cha mẹ/ người giám hộ lo lắng khả bị NKLQTD đó, nhân viên y tế cho nguy thấp Trong vài tình huống, định điều trị đoán cho trẻ thích hợp để giải vấn đề lo lắng bệnh nhân TÍNH NHẠY BỆNH VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA CÁC NKLQTD Ở TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN Có nhiều khác biệt dịch tễ học NKLQTD trẻ vị thành niên người lớn, biểu lâm sàng giống nhau, trẻ vị thành niên phương diện sinh học xem nhạy nhiễm bệnh có nguy nhiễm bệnh cao người lớn Một số khác biệt mù mờ thực tế báo cáo ca bệnh thường gộp lứa tuổi vị thành niên (10–19) vào chung nhóm với niên (15–24) để ý đến cô gái có gia đình mang thai trẻ 84 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC Trong đa số trường hợp, biểu NKLQTD bé gái thường giống người lớn Vào thời kỳ dậy thời kỳ thiếu nữ, quan sinh dục nữ có thay đổi đáp ứng với tăng nồng độ hormone sinh dục buồng trứng Song song với thay đổi mặt giải phẫu sinh lý học, thượng bì âm đạo bắt đầu tiết chất nhờn Sự tiết chất nhờn tạo dịch tiết âm đạo sinh lý màu trắng bé gái trưởng thành Thường dịch tiết âm đạo không nói lên trẻ có bị nhiễm lậu chlamydia hay không Tính nhạy bệnh Ở trẻ gần tuổi dậy thì, mô bì trụ trải dài từ kênh cổ tử cung đến cửa âm đạo cổ tử cung Hiện tượng lộ tuyến cổ tử cung này, bình thường hay thấy 60–80% thiếu nữ thời kỳ hoạt động tình dục, thường phối hợp với nguy cao nhiễm C trachomatis Ngoài ra, lậu cầu, lây nhiễm vào mô bì trụ, sẵn sàng tụ tập vị trí phơi nhiễm Nếu phơi nhiễm với tác nhân gây ung thư human papilloma virus, gây tăng nguy bị loạn sản ung thư vào tuổi trẻ Thêm vào đóù, sản xuất chất nhờn cổ tử cung miễn dịch dịch thể chưa xuất trước thời kỳ rụng trứng, nguy bị biến chứng cao trẻ chưa trưởng thành có yếu tố phơi nhiễm so với phụ nữ trưởng thành mặt sinh lý Sự nhiễm trùng lan từ lên sau biến chứng viêm vùng chậu thường thấy trẻ gần tuổi dậy có hoạt động tình dục trẻ dậy NHIỄM TRÙNG CỔ TỬ CUNG Khoảng 85% trường hợp nhiễm lậu cầu phụ nữ triệu chứng Tuy nhiên, có biểu ngứa âm hộ, tiết dịch ít, viêm niệu đạo viêm trực tràng Ở trẻ gần tuổi dậy thì, thấy viêm âm hộ– âm đạo có mủ Tương tự, nhiễm C trachomatis đa số trường hợp triệu chứng Các triệu chứng thấy trẻ vị thành niên như: chảy máu thời kỳ kinh nguyệt, chảy máu sau giao hợp tăng dịch tiết âm đạo 85 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC BỆNH LOÉT SINH DỤC Biểu bệnh giang mai trẻ vị thành niên người lớn giống Các giai đoạn săng giang mai thời kỳ I, biểu giang mai thời kỳ II, giang mai kín, đáp ứng huyết hai nhóm tuổi giống MÀO GÀ HẬU MÔN–SINH DỤC Mào gà biểu u sùi, sẩn tổn thương phẳng giống người lớn NHIỄM TRÙNG ÂM ĐẠO T vaginalis, nấm men candida viêm âm đạo vi khuẩn tác nhân gây bệnh thường gặp có tiết dịch âm đạo bất thường T vaginalis lây qua đường tình dục gây tiết dịch có mùi hôi với triệu chứng đau khó chịu nơi âm hộ không gây triệu chứng Bệnh nấm men C albicans thấy trẻ trước tuổi dậy Nếu bị nhiễm, trẻ có tiết dịch âm đạo, ngứa âm hộ, đau giao hợp, đau quanh vùng hậu môn bị nứt nơi cửa vào Viêm âm hộ nấm men candida theo chu kỳ tự nhiên có liên quan đến kỳ kinh Viêm âm đạo vi khuẩn không gây viêm âm hộ trẻ không than phiền triệu chứng ngứa đau 86 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC 87 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC PHỤ LỤC DANH SÁCH KHÁCH MỜI CUỘC HỌP CỦA NHÓM CỐ VẤN VỀ ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN LÂY TRUYỀN QUA ÐƯỜNG TÌNH DỤC, GENEVA, 11–14 / / 1999  Dr Hilda Abreu, Departamento de Enfermedades de Transmision Sexual, Ministério de Salud Pública, Uruguay  Prof Michel Alary, Centre hospitalier affilié l’Université Laval, Canada  Dr Chitwarakorn Anupong, Venereal Disease Division, Department of Communicable Diseases Control, Ministry of Public Health, Thailand  Dr Ron Ballard, South African Institute for Medical Research, University of Witwatersrand, South Africa  Dr Ilze Jakobsone, State Centre of STD, Latvia  Dr Maina Kahindo, Family Health International, Kenya  Prof Ahmed Latif, Medical School, University of Zimbabwe, Zimbabwe  Dr Elisabeth Madraa, National AIDS/STD Control Programme, Ministry of Health, Uganda  Dr J.E Malkin, Institut Alfred Fournier, France  Dr Evaristo Marowa, AIDS Coordination Programme, NACP, Zimbabwe  Prof A Meheus, Epidemiology and Community Medicine, University of Antwerp, Belgium Dr F Moherdaui, Coordenaỗóo Nacional de Doenỗas Sexualmente Transmissiveis e AIDS, Ministerio da Saude, Esplanada dos Ministerios, Brazil  Dr Ibra Ndoye, Union Africaine contre les Maladies Vénériennes et les Tréponématoses, Centre des MST, Institut d’Hygiène, Sénégal  Dr Beatriz Orozco, Clinica las Americas, Colombia  Dr bte Ali Rohani, Disease Control Division (STD/AIDS), Ministry of Health, Malaysia  Dr Carolyn Ryan, Division of STD/HIV Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, USA  Dr Barbara Suligoi, Istituto Superiore di Sanita, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Centro Operativo AIDS, Italy  Dr R.O Swai, National AIDS Control Programme, Tanzania  Dr Trần Thịnh, Venereology-Dermatology Hospital, Viet Nam  Dr Johannes van Dam, Horizons, Washington, DC, USA Regional offices 88 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC CÁC VÃN PHỊNG KHU VỰC – REGIONAL OFFICES  CHÂU PHI - AFRO: Dr Mamadou Ball, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD  CHÂU MỸ - AMRO: Dr Fernando Zacarias, Regional Coordinator, HIV/AIDS/STD  ÐÔNG ÐỊA TRUNG HẢI - EMRO: Dr Puru Shrestha, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD  CHÂU ÂU - EURO: Dr Alexander Gromyko, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD  ÐÔNG NAM Á - SEARO: Dr Jai Narain, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD  TÂY THÁI BÌNH DÝÕNG - WPRO: Dr Gilles Poumerol, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD BAN THÝ KÝ CỦA TCYTTG - WHO SECRETARIAT  Dr Antonio Gerbase, WHO/Initiative on HIV/AIDS and STD (HSI)  Dr Francis Ndowa, UNAIDS/Department of Policy, Strategy & Research (PSR)  Dr Kevin O’Reilly, WHO, Reproductive Health and Research (RHR)  Dr V Chandra-Mouli, WHO, Child and Adolescent Health (CAH)  Dr Ya Diul Mukadi, WHO, Communicable Disease (CDS)  Dr Monir Islam, WHO, Reproductive Health and Research (RHR)  Ms Bidia Deperthes, STP, WHO, Reproductive Health and Research (RHR)  Ms Vivian Lopez, STP, WHO, Initiative on HIV/AIDS and STD (HSI) 89 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC PHỤ LỤC DANH SÁCH KHÁCH MỜI HỘI THẢO ĐỂ CẢI TIẾN CÁCH QUẢN LÝ CÁC NHIỄM KHUẨN LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC GENEVA, PALAIS DES NATIONS, 28–20 / 11 / 2001  Dr Iyanthi Abeyewickreme, National STD/AIDS Control Programme, Department of Health Services, Colombo, Sri Lanka  Dr Kamal Alami, STD/AIDS Control Programme, Ministry of Public Health, Morocco  Prof Michel Alary, Unité de Recherche en Santé des Populations, Hôpital du St-Sacrement, Canada  Dr Georg M Antal, Switzerland  Prof Ron Ballard, Syphilis & Chlamydia Branch, CDC, USA  Dr Adele Schwartz Benzaken, Governo Amazonas, Instituto de Dermatologia Tropical e Venerologia, Brazil  Dr Xiang-Sheng Chen, National Center for STD and Leprosy Control, Institute of Dermatology, CAMS, China  Dr Chitwarakorn Anupong, Venereal Disease Division, Department of Communicable Diseases Control, Ministry of Public Health, Thailand  Dr Nadine Cornier, Médecins sans frontières, Switzerland  Dr Gina Dallabetta, Technical Support/Prevention, Family Health International, USA  Ms Kate Flore, USA  Dr Gérard Gresenguet, Centre national de Référence des MST/SIDA, Central African Republic  Dr Heiner Grosskurth, HIV/STI Prevention and Care, The Population Council, India  Dr Pushpa Gupta, Department of Preventive and Social Medicine, University College of Medical Sciences, GTB Hospital, Shahadara, India  Dr Sarah Hawkes, Population Council, India  Dr Anatoli Kamali, Medical Research Council, Research Programme on AIDS, Uganda  Dr Fred Kambugu, STD Control Unit, STD/AIDS Control Programme, Ministry of Health, Uganda  Prof Gunta Lazdane, Department Obstetrics and Gynaecology, Medical Academy of Latvia, Latvia  Dr K.B Manneh, Disease Control, Department of State of Health and Social Welfare, Medical Headquarters, The Gambia 90 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC  Dr Philippe Mayaud, Clinical Research Unit, Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), UK  Prof André Z Meheus, Epidemiology and Community Medicine, University of Antwerp, Belgium  Dr Julitta Onabanjo, HIV/AIDS Cluster Team, TSD, UNFPA, USA  Dr A.B.M Mafizur Rahman, STD Programme, Botswana  Dr Caroline Ryan, International Activities National Centre for HIV, STD and TB Prevention, CDC, Division of STD Prevention, USA  Dr Phal Sano, NCHADS STD Unit National Center for HIV/AIDS Dermatology and STD, Cambodia  Dr Pachara Sirivongrangson, Venereal Disease Division, Ministry of Public Health, Thailand  Dr Johannes van Dam, Horizons Program, Population Council, USA  Dr Bea Vuylsteke, STI Unit Projet RETRO-CI, Côte d’Ivoire  Dr Qian-Qiu Wang, National Center for STD and Leprosy Control, China  Dr Beryl West, MRC Laboratories, The Gambia  Dr Htun Ye, Reference Centre for STD Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Institute for Medical Research, South Africa  Dr K Yeboah, National AIDS Control Programme, Ghana CÁC VÃN PHÒNG KHU VỰC - REGIONAL OFFICES  CHÂU PHI - AFRO: Dr Mamadou Ball, STI Focal Point  ÐÔNG ÐỊA TRUNG HẢI - EMRO: Dr Jihane Tawilah, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD  CHÂU ÂU - EURO: Dr Ulrich Laukamm-Josten, STI Task Force Secretariat  TÂY THÁI BÌNH DÝÕNG - WPRO: Dr Nguyễn Thị Thanh Thủy, HSI Focus BAN THÝ KÝ CỦA TCYTTG - WHO SECRETARIAT  Dr Isabelle de Zoysa, Director, HIV/Prevention (HIV)  Dr Francis Ndowa, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI)  Dr Antonio Gerbase, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI)  Dr David Mabey, HIV/Prevention (HIV)  Dr Kevin O’Reilly, HIV/Prevention (HIV) 91 HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC  Dr Sibongile Dludlu, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI)  Dr George Schmid, HIV/Prevention (HIV)  Dr V Chandra-Mouli, Child and Adolescent Health (CAH)  Dr Monir Islam, Reproductive Health and Research (RHR)  Dr Nathalie Broutet, Reproductive Health and Research (RHR)  Mrs Bidia Deperthes, Reproductive Health and Research (RHR)  Dr Mark Perkins, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)  Dr Rosanna Peeling, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)  Dr Robert Scherpbier, Communicable Diseases/Tuberculosis (CDS/TB)  Dr Salah-Eddine Ottmani, Communicable Diseases/Tuberculosis (CDS/TB)  Dr Annapaola De Felici, Communicable Disease Surveillance & Response (CSR/DRS)  Dr Paula Munderi, Essential Drugs and Medicines Policy (EDM) 92