ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm được điều trị bằng phẫu thuật tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Tỉnh Ninh Thuận từ 01/3/2021 đến 01/9/2021.
- Bệnh nhân có RKHD lệch, ngầm ≥ 18 tuổi có chỉ định nhổ răng bằng phương pháp phẫu thuật
- Bệnh nhân được thăm khám, chuẩn bị trước phẫu thuật có các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường.
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác trong suốt quá trình điều trị phẫu thuật và theo dõi.
- Bệnh nhân đang có thai và cho con bú
- Bệnh nhân khám có há miệng hạn chế gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật
- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa toàn thân cấp tính và mạn tính
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu : mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng, không đối chứng.
Mẫu ngẫu nhiên không xác suất được chọn theo phương pháp thuận tiện, bao gồm tất cả bệnh nhân đến khám, điều trị và phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch hoặc ngầm trong suốt thời gian nghiên cứu.
- Phiếu xét nghiệm tiểu phẫu (Đường máu, TPTTB máu, TQ, TCK…)
- Phiếu khám sau điều trị
- Phim X quang: Phim hàm chếch, phim panorama
- Bộ đồ khám: Gương nha khoa, thám trâm, kẹp gắp
- Bộ dụng cụ phẫu thuật răng miệng cho RKHD (bộ tiểu phẫu)
- Tay khoan siêu tốc, mũi kim cương hình trụ thuôn, tròn (cắt răng khôn)
- Thuốc gây tê dạng tiêm: Lidocaine 2% có thuốc co mạch là adrenaline 1:100.000, betadin 10%, dung dịch NaCl 9% o , gạc vô trùng.
- Đồng hồ tính giây, thước đo chia mm
Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật răng khôn hàm dưới
2.2.4 Tóm tắt các bước nghiên cứu
- Khám trực tiếp, chụp X quang tất cả các trường hợp bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm đến điều trị phẫu thuật.
- Khai thác các triệu chứng lâm sàng, X quang (phim hàm chếch, phim panorama, khác).
- Xác định chẩn đoán phân loại và lập kế hoạch phẫu thuật.
- Tiến hành phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo kế hoạch.
Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch và ngầm bao gồm các yếu tố như mức độ đau, sưng nề, khả năng há miệng hạn chế, tình trạng chảy máu và nguy cơ nhiễm trùng Ngoài ra, việc phân tích kết quả tốt xấu sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để xác định hiệu quả và an toàn của quy trình này.
- Tái khám, đánh giá vào ngày thứ 3, thứ 7 và 01 tháng sau phẫu thuật.
2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá
2.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng và X quang răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
+ Tuổi: Chia thành 03 nhóm tuổi: 18 - < 25, 25 - 35, > 35 (nhóm tuổi mọc răng, tuổi trưởng thành, tuổi xương có độ can-xi hóa cao).
+ Nghề nghiệp: Chia thành 5 nhóm ngành nghề theo dịch tễ học: Học sinh-sinh viên, công chức viên chức, nông dân, buôn bán, khác (nội trợ )
* Đau: Sưng, đau cấp hoặc đau trước đó
* Vệ sinh răng miệng khó
* Ngẫu nhiên: Khi khám định kỳ hay khi khám điều trị vùng răng khác hay theo yêu cầu của chỉnh nha, phục hình
Thời gian phát bệnh được xác định từ khi xuất hiện triệu chứng cho đến khi bệnh nhân đến khám Trong trường hợp bệnh được phát hiện tình cờ khi khám các bệnh lý khác hoặc trong quá trình nhổ răng dự phòng, thời gian này sẽ không được tính nếu chưa có biến chứng do răng khôn hàm dưới.
+ Biến chứng của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:
* Viêm loét niêm mạc má,
* Tổn thương răng 7 kế cận.
* Tổn thương thần kinh răng dưới
* Viêm hạch: Thường gây viêm hạch góc hàm hoặc dưới hàm
* Viêm tĩnh mạch huyết khối
+ Tình trạng răng khôn hàm dưới: Lệch hay ngầm
+ Kiểu lệch: Thẳng, lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch trong, nằm ngang, nằm ngược.
+ Tình trạng kẹt răng 7 kế cận
+ Tình trạng răng khôn hàm dưới phần hàm còn lại: Đã nhổ, không có mầm răng, kiểu lệch.
Phim X quang được sử dụng trong nghiên cứu là phim hàm chếch hay panorama.
Dựa vào X quang đánh giá:
+ Liên quan răng 7: Kẹt, tiêu xương mặt xa, kết hợp lâm sàng để đánh giá biến chứng do RKHD kẹt răng 7.
+ Độ lệch trục của răng khôn hàm dưới so với trục răng 7.
+ Khoảng rộng xương và chiều gần xa của răng khôn hàm dưới.
+ Vị trí của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm trong xương.
+ Tư thế, hướng lệch của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm.
+ Tình trạng chân răng: Tình trạng đóng chóp, hình thể chân (thẳng, chụm, dang, cong xuôi, ngược chiều, dùi trống), số lượng chân răng khôn hàm dưới.
- Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm: Đánh giá, phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm trên lâm sàng và X quang theo Pell, Gregory và Winter [9], [51].
+ Theo tương quan của răng khôn hàm dưới với cành lên xương hàm dưới và răng 7:
Dựa vào chiều gần-xa (CGX) của thân RKHD với khoảng rộng xương (KRX) giữa mặt xa răng kế bên (thường R7) với bờ trước cành lên XHD:
* Loại I: KRX ≥ CGX thân RKHD
* Loại II: KRX < CGX thân RKHD
* Loại III: KRX rất nhỏ hoặc bằng không, phần lớn RKHD ở trong cành lên XHD, RKHD ngầm hoàn toàn.
+ Theo chiều sâu tương đối của răng khôn hàm dưới trong xương so với răng 7:
* Vị trí A1: Điểm cao nhất (ĐCN) của RKHD ở trên hay nằm ngang mặt nhai răng 7 kế, không kẹt răng 7.
* Vị trí A2: Điểm cao nhất (ĐCN) của RKHD ở trên hay nằm ngang mặt nhai răng 7 kế bên, kẹt răng 7.
* Vị trí B: ĐCN của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và và cổ răng 7.
* Vị trí C: ĐCN của RKHD nằm thấp hơn cổ răng 7.
+ Theo vị trí của trục răng khôn hàm dưới với trục răng 7 và cung hàm:
Có 07 vị trí lệch của trục răng khôn hàm dưới: Thẳng, lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch trong, nằm ngang, nằm ngược.
- Chẩn đoán độ khó nhổ răng khôn hàm dưới : Giúp dự kiến kế hoạch phẫu thuật (phương pháp phẫu thuật, phương tiện, dụng cụ, hướng lấy răng…)
Theo Peterson (1995), cải tiến của Mai Đình Hưng và cộng sự tại bộ môn Phẫu thuật miệng, khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, đã đề xuất một phương pháp đánh giá độ khó của việc nhổ răng khôn hàm dưới (RKHD) dựa trên thang điểm với 4 tiêu chí cụ thể.
Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá độ khó nhổ RKHD
Tiêu chí Phân loại Điểm
1 Tương quan của RKHD với cành lên XHD và răng 7 kế
2 Độ sâu của RKHD trong xương so với răng 7 kế
3 Trục RKHD so với trục răng kế bên
- Chân chụm, xuôi chiều, thon 1
- Hai chân dạng, xuôi chiều hay 1 chân phần chóp mảnh 2
- Ba chân dạng, xuôi chiều, nhiều chân chụm ngược chiều, một chân dùi trống hay mãnh, móc câu 3
- Hai chân, hay ba chân dang nhiều hướng, dang rộng hơn cổ và thân răng 4
Dựa vào các chỉ số trên để tiên lượng độ khó nhổ theo 03 cấp sau:
- Ít khó (khó độ I): 1 - 5 điểm
- Khó trung bình (khó độ II): 6 - 10 điểm
- Rất khó (khó độ III): 11 - 15 điểm
2.2.5.2 Kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
Khám lâm sàng và tư vấn là bước quan trọng trước khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm Bác sĩ sẽ hướng dẫn bệnh nhân về vệ sinh răng miệng đúng cách và giải thích rõ các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật.
+ Lựa chọn bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh
+ Làm các xét nghiệm tiền phẫu cho công tác điều trị và phẫu thuật răng khôn hàm dưới.
+ Chụp X quang: Phim hàm chếch hay panorama.
+ Đo độ há miệng tối đa (HMTĐ)
+ Đo độ lồi của má dưới theo chiều dọc và chiều ngang.
Trước phẫu thuật, việc kê đơn thuốc giảm đau và thuốc kháng sinh là cần thiết cho những trường hợp có khả năng xảy ra phản ứng nghiêm trọng, nhằm tối ưu hóa hiệu quả giảm đau khi thuốc tê hết tác dụng và giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuật được áp dụng từ các chuyên gia tại khoa Răng Hàm Mặt của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y Dược Huế, mang lại những tiến bộ trong điều trị và chăm sóc sức khỏe răng miệng.
Gây tê bằng phương pháp gây tê vùng và tại chỗ niêm mạc phía ngoài đủ để nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm.
Trong những trường hợp đặc biệt, như bệnh nhân nhút nhát hoặc khi răng khôn nằm sâu ở vị trí khó nhổ, hoặc bị lệch ở cành lên hay góc hàm, việc nhổ răng khôn sẽ được thực hiện dưới gây mê.
+ Kỹ thuật phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:
Nguyên tắc và kỹ thuật phẫu thuật gồm 5 bước cơ bản:
Bước 1: Sát khuẩn vùng phẫu thuật, tạo vạt lợi
Phẫu thuật răng khôn hàm dưới, đặc biệt là răng ngầm, gặp nhiều khó khăn do khả năng tiếp cận hạn chế Để tiếp cận vùng răng khôn và xác định vùng xương cần loại bỏ, phẫu thuật viên cần lật vạt màng xương đủ rộng nhằm quan sát và thực hiện các thao tác cần thiết mà không gây tổn thương cho các mô xung quanh.
Hai loại vạt lợi được sử dụng trong nghiên cứu là vạt tam giác và vạt hình thang.
Vạt tam giác được hình thành từ đường rạch bắt đầu từ gai nướu gần răng 7, vòng qua cổ răng và đến góc xa ngoài của răng 7, sau đó kéo về phía sau và chếch lên bờ trước của xương hàm dưới Việc lật vạt chỉ nên dừng lại ở đường chéo ngoài để giảm nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo cung cấp máu tốt, tạo trường mổ rộng và ổn định, đồng thời cho phép mở rộng vạt khi cần thiết mà không gây căng thẳng.
Nhược điểm: Hạn chế chiều dài dọc với chân răng, vạt bị căng khi kéo vạt.
Vạt hình thang được sử dụng khi vạt tam giác không đủ cho trường mổ, bao gồm một đường rạch từ góc xa của răng khôn lên đường chéo ngoài cành, một đường rạch quanh cổ răng và một đường rạch từ góc gần của răng 7 chéo xuống ngách lợi Kiểu rạch này phù hợp cho các phẫu thuật trong miệng, mang lại nhiều ưu điểm như tạo trường mổ tốt, không gây căng thẳng, cho phép can thiệp ở vị trí cao hơn, đồng thời vạt có thể được trả lại đúng vị trí ban đầu và giúp lành thương nhanh chóng.
Nhược điểm: Kém nuôi dưỡng hơn vạt tam giác [9], [44].
Phẫu thuật viên thực hiện việc mở xương để tiếp cận và lấy răng, nhưng trong một số trường hợp, chỉ cần cắt răng mà không cần mở xương Đường cắt bắt đầu từ phía ngoài gần răng khôn hàm dưới, loại bỏ một phần xương trên mặt nhai, từ phía ngoài cho đến cổ răng ngầm Lượng xương được lấy đi phụ thuộc vào độ sâu, hình dạng chân răng và góc độ nghiêng của răng, đồng thời cần tránh mở xương mặt lưỡi để bảo vệ thần kinh lưỡi khỏi tổn thương.
Trong trường hợp răng ngầm, để loại bỏ phần nắp xương bao phủ thân răng, có thể sử dụng mũi khoan để tạo ra một dãy lỗ nhỏ với đường kính khoảng 3mm Sau đó, nắp xương có thể được lấy đi bằng mũi khoan hoặc bằng bẩy.
Sau khi mở xương một cách hợp lý, bác sĩ phẫu thuật sẽ đánh giá xem có nên chia cắt răng hay không Việc chia cắt răng giúp dễ dàng sử dụng bẩy để lấy từng phần của răng qua lỗ xương đã được mở.
Chia cắt răng là phương pháp cần thiết trong các trường hợp khó khăn, bao gồm chân răng có nhiều hướng, chân răng dùi trống, hoặc răng nằm ngang, nằm ngược, và nằm sâu dưới cổ răng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bảng 3.3 Lý do đến khám răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
TT Lý do đến khám Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Bảng 3.4 Phân bố thời gian phát bệnh
Thời gian phát bệnh Số bệnh nhân (n = 75) Tỷ lệ %
3.1.6 Biến chứng do răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
Bảng 3.5 Phân bố biến chứng do RKHD lệch, ngầm
R7 viêm tủy không hồi phục
3.1.7 Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
3.1.7.1 Vị trí, hướng lệch của trục răng khôn hàm dưới đối với trục răng 7
Bảng 3.6 Vị trí, hướng lệch của trục RKHD đối với trục R7
3.1.7.2 Tình trạng răng khôn hàm dưới với răng 7 kế cận
Bảng 3.7 Tình trạng răng khôn hàm dưới kẹt răng 7
3.1.7.3 Tư thế lệch của răng khôn hàm dưới hai bên
Bảng 3.8 So sánh tư thế lệch răng khôn hàm dưới hai bên
So sánh Số lượng Tỉ lệ % p
Một bên không mầm răng Một bên đã nhổ
Hai bên cùng tư thế
Hai bên lệch khác tư thế
3.1.7.4 Độ lệch trục răng khôn hàm dưới đối với răng 7
Bảng 3.9 Độ lệch của trục răng khôn hàm dưới với răng 7
3.1.7.5 Tương quan khoảng rộng xương của răng khôn hàm dươi với cành lên xương hàm dưới và răng 7
Bảng 3.10 Tương quan khoảng rộng xương RKHD với cành lên và R7
3.1.7.6 Chiều sâu tương đối răng khôn hàm dưới trong xương với răng7
Bảng 3.11 Chiều sâu tương đối của răng khôn hàm dưới trong xương
3.1.7.7 Theo vị trí, hướng lệch trục răng khôn hàm dưới so với trục răng 7
Bảng 3.12 Vị trí, hướng lệch của trục răng khôn hàm dưới với răng R7
II: Ngang, má, lưỡi, xa
IV: Xa, gần + vị trí B,C
3.1.7.8 Tình trạng chân răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
Bảng 3.13 Tình trạng của chân răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
I: Chân chụm, xuôi chiều, thon
II: Hai chân dang, xuôi chiều hay một chân phần chóp mãnh
II: Ba chân dang, xuôi chiều, nhiều chân chụm ngược chiều, một chân dùi trống hay mãnh, móc câu
IV: Hai, ba chân dang nhiều hướng, chân rộng > cổ và thân răng
3.1.8 Chẩn đoán độ khó nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
Bảng 3.14 Độ khó nhổ răng khôn hàm dưới
Răng R38 R48 Tổng số Độ khó n % n % n %
Khó trung bình (độ II)
3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM
3.2.1 Phân loại vạt trong phẫu thuật
Bảng 3.15 Loại vạt sử dụng trong phẫu thuật RKHD lệch, ngầm
3.2.2 Phân loại phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật RKHD lệch, ngầm
Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật RKHD lệch, ngầm
Răng phẫu thuật R38 R48 Tổng số
3.2.4 Tai biến trong phẫu thuật
Bảng 3.18 Tai biến trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
Răng phẫu thuật Tai biến
Không có tai biến nào
Gãy chóp chân răng lấy được
3.2.5 Phân loại biến chứng sau phẫu thuật
3.2.5.1 Phân loại biến chứng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới ngày thứ 3,
Bảng 3.19 Biến chứng sau phẫu thuật ngày thứ 3, thứ 7 và 01 tháng
Ngày thứ 3 Ngày thứ 7 01 tháng n % n % n % Đau
Tê môi dưới bên nhổ
3.2.5.2 Phân loại mức độ đau, sưng nề, HMHC sau phẫu thuật
Bảng 3.20 Mức độ đau, sưng nề, HMHC sau phẫu thuật RKHD
Biến chứng Mức độ Đau Sưng nề HMHC n % n % n % Ít Vừa
3.2.6 Phân bố thời gian phẫu thuật theo loại vạt
Bảng 3.21 Phân bố thời gian phẫu thuật theo loại vạt
Vạt hình thang Vạt tam giác Tổng số n % n % n %
3.2.7 Phân bố các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật theo loại vạt
Bảng 3.22 Phân bố tai biến trong phẫu thuật theo vạt
Vạt hình thang Vạt tam giác Tổng số n % n % n %
Bảng 3.23 Phân bố các biến chứng sau phẫu thuật theo loại vạt
Vạt hình thang Vạt tam giác Tổng cộng n % n % n % Đau
3.2.8 Phân bố thời gian phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
Bảng 3.24 Phân bố thời gian phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó
3.2.9 Phân bố tai biến trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
Bảng 3.25 Phân bố tai biến trong phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó
3.2.10 Phân bố các biến chứng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
Bảng 3.26 Phân bố các biến chứng sau phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó
I II III Tổng số p n % n % n % n % Đau
3.2.11 Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
Bảng 3.27 Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó Độ đau
I II III Tổng số n % n % n % n % Ít
3.2.12 Phân bố mức độ sưng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
Bảng 3.28 Phân bố mức độ sưng sau phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó Độ sưng
I II III Tổng số n % n % n % n % Ít
3.2.13 Phân bố độ há miệng hạn chế sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo độ khó nhổ
Bảng 3.29 Phân bố độ há miệng hạn chế sau phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó I II III Tổng số n % n % n % n %
3.2.14 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Bảng 3.30 Đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD lệch, ngầm
Ngay sau PT Ngày thứ 3 Ngày thứ 7 01 tháng n % n % n % n %
BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM
4.1.5 Biến chứng do răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
4.1.6 Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
4.1.7 Chẩn đoán độ khó nhổ răng khôn hàm dưới
4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RKHD LỆCH, NGẦM
4.2.1 Phân loại vạt trong phẫu thuật
4.2.4 Tai biến trong phẫu thuật
4.2.5 Các biến chứng sau phẫu thuật
4.2.6 Phân bố thời gian phẫu thuật theo loại vạt
4.2.7 Phân bố tai biến và biến chứng sau phẫu thuật theo loại vạt
4.2.8 Phân bố thời gian phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo mức độ khó nhổ
4.2.9 Phân bố tai biến trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
4.2.10 Phân bố các biến chứng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
4.2.11 Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
4.2.12 Phân bố mức độ sưng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
4.2.13 Phân bố mức độ há miệng hạn chế sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo độ khó nhổ
