CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM NỘI DUNG  Đối tượng, mức đóng BHYT  Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT  Thủ tục KCB BHYT  Hợp đồng KCB BHYT  Phương thức toán  Tạm ứng, toán Quản lý quỹ BHYT CĂN CỨ PHÁP LÝ  Luật BHYT  Nghị định 105/2014/NĐ-CP  Nghị định 70/2015/NĐ-CP  Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Một số văn QPPL khác có liên quan Các bên liên quan thực sách BHYT Stakeholders in SHI system Hỗ trợ đóng BHYT Bộ Tài BHXH VN Quy định Chi trả chi phí Hợp đồng KCB Đóng BHYT Bộ Y tế Cung cấp DVYT Cơ sở KCB Người tham gia BHYT Cùng chi trả chi phí KCB ĐỐI TƯỢNG MỨC ĐÓNG BHYT ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT  Nhóm 1- người LĐ người sử dụng LĐ đóng: Người lao động ◦ Mức đóng: 4,5% lương (Chủ sử dụng LĐ: 3%, người LĐ: 1,5%)  Nhóm 2- tổ chức BHXH đóng: Hưu trí, sức, thất nghiệp ◦ Mức đóng: 4,5% mức lương hưu, trợ cấp  Nhóm 3- NSNN đóng: Người nghèo, Dân tộc thiểu số sinh sống vùng khó khăn, TE người tuổi Sử dụng vật tư y tế thay (chân tay giả, mắt giả, răng…) KCB, phục hồi chức trường hợp thảm họa 10 KCB nghiện ma túy, nghiện rượu chất gây nghiện khác 11 Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần 12 Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học Xác định quỹ KCB theo phí dịch vụ     Tổng quỹ khám bệnh, - chữa bệnh BHYT   Tổng số kinh phí trích chi CSSKBĐ Tổng số thẻ BHYT Quỹ KCB BHYT sở y = ———————————— x tế đăng ký ban đầu     Tổng số thẻ BHYT năm 25 ĐKBĐ sở y tế Phạm vi sử dụng  Đối với sở y tế thực KCB ngoại trú nội trú: 90% để chi: KCB sở + chi KCB trường hợp người bệnh đến KCB sở y tế khác + chi phí vận chuyển (nếu có) 10% cịn lại để điều tiết tỉnh  Đối với sở y tế thực KCB ngoại trú: 45% để chi: KCB ngoại trú sở + chi KCB trường hợp người bệnh đến KCB ngoại trú sở y tế khác + chi phí VC (nếu có) 5% để điều tiết tỉnh 50% cịn lại để tốn chi phí KCB nội trú 26 Thanh toán theo định suất Nguyên tắc chung: Thanh tốn mức phí xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho đầu thẻ đăng ký sở y tế khoảng thời gian định (suất phí) Tổng quỹ định suất tốn số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký suất phí xác định CSYT khơng thu thêm khoản chi phí phạm vi quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT Quỹ định suất sử dụng để toán chi phí KCB theo chế độ cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB sở đó, kể chi phí KCB TYT xã, sở y tế khác toán trực tiếp 27 Xác định quỹ định suất Quỹ định suất = Suất phí (x) số thẻ ĐKBĐ (x) K, không vượt quỹ tốn theo dịch vụ trừ chi phí ngồi định suất năm Trong đó: Số thẻ ĐKBĐ quý: số thẻ cuối tháng/3 K= CPI năm trước tổng cục thống kê cơng bố Chi phí khơng tính vào tổng quỹ định suất: Vận chuyển, chạy thận nhân tạo, ghép phận thể người, phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia, phần chi phí chi trả người bệnh chi phí ngồi phạm vi tốn 28 Xác định quỹ định suất Suất phí: tính theo tuyến KCB chi phí KCB năm trước: Tổng chi phí KCB định suất năm trước tất sở KCB theo tuyến (chỉ gồm chi phí định suất) (:) Tổng số thẻ ĐKBĐ năm trước sở KCB tuyến Tổng chi phí KCB định suất năm trước = Tổng chi phí KCB định suất chỗ (+) chi KCB định suất đa tuyến (+) TTTT định suất  Được tính riêng theo chi phí KCB ngoại trú, nội trú tốn 29 Chi phí ngồi định suất Lấy cột định suất (FFS) Trường hợp liệu khơng có số liệu thực tách chi phí ngồi định suất theo mã bệnh chi phí khơng tính vào quỹ định suất Chi phí BQ định suất năm CS = SP BQ định suất năm tuyến CMKT x số thẻ sở SP BQ ĐS năm tuyến CMKT = Σ ĐS năm tuyến CMKT chia (:) thẻ ĐKBĐ tuyến 30 Sử dụng quỹ định suất Quỹ định suất sử dụng để tốn chi phí KCB theo chế độ cho người có thẻ BHYT ĐKBĐ: KCB sở đó; Chi phí KCB sở y tế khác; Thanh toán trực tiếp Cơ quan BHXH có trách nhiệm thơng báo kịp thời cho CSYT khoản chi phí phát sinh CSYT khác trừ vào quỹ định suất giao cho sở y tế 31 Sử dụng quỹ định suất  Trường hợp quỹ định suất có kết dư: Cơ sở y tế hạch toán phần kết dư để lại vào nguồn thu đơn vị nghiệp Số kết dư để lại: tối đa không 20% quỹ định suất Phần lại: chuyển vào quỹ KCB chung tỉnh để quản lý, sử dụng  Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt: Do nguyên nhân khách quan tăng tần suất KCB, áp dụng kỹ thuật có chi phí lớn tổ chức BHXH xem xét tốn tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ; Do nguyên nhân bất khả kháng dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn cao so với dự kiến ban đầu BHXH xem xét, toán bổ sung cho CSYT 32 Trần toán đa tuyến đến  Trần đa tuyến đến mức CPBQ thực tế theo phạm vi quyền lợi hưởng đợt điều trị nội trú lượt KCB ngoại trú trường hợp chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt bệnh nhân đến KCB năm nhân (x) với hệ số k, đó: Mức chi phí bình qn lần điều trị = tổng chi phí KCB BHYT theo phạm vi quyền lợi hưởng năm trước thẩm định chia (:) cho số lượt KCB năm trước Tổng chi phí KCB BHYT: chi phí quan BHXH tốn phần chi phí người bệnh đồng chi trả Hệ số K: số giá nhóm thuốc DVYT năm trước liền kề theo công bố Tổng cục Thống kê 33 Tạm ứng, tốn chi phí KCB BHYT 34 Tạm ứng chi phí KCB BHYT Luật BHYT Ký HĐ lần đầu Có KCB BHYT ban đầu: Tạm ứng 80% theo thơng báo đầu kỳ quan BHXH Không KCB BHYT ban đầu: số chi KCB sau 01 tháng thực HĐ => quan BHXH dự kiến tạm ứng 80% kinh phí KCB BHYT quý Ký HĐ hàng năm Theo quý, thời hạn ngày làm việc, kể từ ngày nhận báo cáo toán quý trước sở KCB Tạm ứng lần 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo toán quý trước 35 Thanh toán, toán - 15 ngày đầu tháng: gửi tổng hợp đề nghị toán tháng - 15 ngày đầu q: gửi báo cáo tốn chi phí KCB BHYT quý trước CƠ QUAN BHXH CƠ SỞ KCB - 30 ngày, kể từ ngày nhận báo cáo tốn q trước sở KCB: thơng báo kết giám định số toán chi KCB BHYT - 10 ngày, kể từ ngày thông báo số tốn: phải hồn thành việc tốn 36 QUẢN LÝ QUỸ BHYT TỔNG THU BHYT 100% 90% 10% Lập quỹ KCB BHYT Quỹ dự phịng KCB BHYT 7%/5%/1% trích Chi KCB BHYT CSSKBĐ cho y tế trường học/cơ quan < 5% chi phí quản lý > 5% Quỹ dự phịng Sử dụng quỹ KCB BHYT Quỹ KCB (90%) Trong năm kết dư Trong năm bội chi - 80% kết dư chuyển quỹ dự phòng Sau thẩm định toán, - 20% kết dư chuyển BHXH VN bổ sung từ quỹ dự địa phương phòng Trân trọng cám ơn ... Tổng cục Thống kê 33 Tạm ứng, toán chi phí KCB BHYT 34 Tạm ứng chi phí KCB BHYT Luật BHYT Ký HĐ lần đầu Có KCB BHYT ban đầu: Tạm ứng 80% theo thông báo đầu kỳ quan BHXH Không KCB BHYT ban đầu: số... tư số 04/2017/TT-BYT: 33 7 Thông tư số 43/ 20 13: 17. 216 dịch chất, 1064 thuốc tân dược; 57 thuốc loại/nhóm VTYT thuộc phạm vi vụ kỹ thuật phóng xạ hợp chất đánh dấu tốn quỹ BHYT Thơng tư số 05/2015:... đồng KCB BHYT theo mẫu số 02 /BHYT Căn nhu cầu KCB người có thẻ BHYT địa bàn, số lượng, cấu thẻ nguồn kinh phí KCB BHYT để đảm bảo chi KCB sở y tế, BHXH tỉnh lập hồ sơ gửi BHXH Việt Nam cấp mã