Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện phụ sản hà nội sáu tháng cuối năm 2020

TỔNG QUAN

Đại cương về song thai

Song thai là hiện tượng phát triển đồng thời của hai thai trong buồng tử cung của người mẹ, và như các trường hợp đa thai khác, nó có nguy cơ cao về bệnh lý và tử vong chu sản Tại Việt Nam, tỷ lệ đẻ song thai chiếm khoảng 1% - 1,5% tổng số ca sinh Trên toàn cầu, tỷ lệ đẻ song thai còn phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc.

- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%

- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%

Tỷ lệ sinh đôi thay đổi theo độ tuổi của mẹ và số lần sinh Phụ nữ trẻ, đặc biệt là dưới 28 tuổi, có khả năng sinh đôi cao hơn, với tỷ lệ khoảng 1/60 ở những người đã sinh con rạ, cao hơn 1% so với những người sinh con so Ngoài ra, tỷ lệ sinh đôi cũng có tính chất di truyền trong gia đình.

Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai: song thai hai noãn và song thai một noãn [12,20]

- Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật)

Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống

Hai thai nhi là kết quả của sự thụ tinh giữa hai noãn và hai tinh trùng khác nhau Hai noãn có thể đến từ một hoặc hai buồng trứng, trong khi hai tinh trùng có thể đến từ một hoặc hai người đàn ông khác nhau Hiện tượng này có thể xảy ra trong một lần giao hợp hoặc hai lần giao hợp khác nhau trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt, được gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ.

Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng biệt, mỗi buồng đều có bánh rau và màng ối riêng, tạo thành một vách ngăn giữa hai buồng ối với bốn lớp cấu trúc: hai màng ối (nội sản mạc) và hai màng rau (trung sản mạc).

Mỗi thai nhi có một bánh rau và hệ tuần hoàn riêng biệt Hai bánh rau có thể tách biệt trong buồng tử cung nếu vị trí làm tổ của thai cách xa nhau, hoặc nằm sát nhau thành một khối Nếu không có sự nối thông tuần hoàn giữa hai bánh rau, sẽ có một đường phân cách rõ ràng giữa chúng khi quan sát từ phía mẹ.

Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau về đặc tính di truyền học

- Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)

Song thai một noãn chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, tương đương với khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng số ca đẻ sống Hai thai nhi này được hình thành từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng, và chúng luôn cùng giới tính cũng như giống nhau về các đặc tính di truyền Trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào, hợp tử phát triển và phân đôi thành hai thai, với sự khác biệt về loại song thai phụ thuộc vào thời điểm phân đôi, có thể diễn ra sớm hoặc muộn.

+ Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối

Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn

Sự phân chia tế bào bắt đầu chỉ sau 3 ngày thụ thai, trước khi khối tế bào hình thành và lớp tế bào ngoài của phôi nang phát triển thành rau thai Loại song thai này có khả năng tiến triển như song thai hai noãn.

Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [4]

+ Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối

Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn

Sự phân chia phôi diễn ra từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, trong khi túi ối vẫn chưa xuất hiện Mỗi thai nhi có một buồng ối riêng, nhưng vách ngăn giữa các buồng ối chỉ bao gồm hai lớp màng ối Hai thai nhi có thể chia sẻ một bánh rau, với hai hệ tuần hoàn có thể tách biệt hoặc kết nối với nhau trong nhu mô rau, dẫn đến hiện tượng truyền máu giữa hai thai.

+ Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối

Chiếm khoảng 2% song thai một noãn

Sự phân chia của phôi diễn ra từ ngày thứ tám đến ngày thứ mười ba sau thụ tinh, khi túi ối bắt đầu hình thành Trong trường hợp này, hai thai nhi phát triển trong cùng một buồng ối mà không có màng ngăn cách, và cả hai dây rốn đều kết nối với một bánh rau chung, dẫn đến sự thông thương giữa hai hệ tuần hoàn thai nhi.

Chiếm khoảng 1% song thai một noãn

Sự phân chia của phôi không chỉ xảy ra muộn sau ngày thứ mười ba mà còn có thể dẫn đến hiện tượng hai thai dính nhau ở một phần cơ thể hoặc chung một cơ quan, tạo ra nhiều dạng song thai dính nhau.

Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền

1.1.3 Quá trình hình thành song thai

- Sinh đôi hai noãn (sinh đôi dị hợp tử): thường gặp hơn sinh đôi một noãn

+ Tỷ lệ khoảng 65-70% tổng số sinh đôi

Tỷ lệ sinh đôi ngày càng tăng có thể do nhiều yếu tố như dân tộc, di truyền, gia đình có con đẻ nhiều lần, và đặc biệt là việc sử dụng thuốc tránh thai và thuốc kích rụng trứng trong thời gian gần đây.

Khi hai tiểu noãn được thụ tinh bởi hai tinh trùng khác nhau, chúng phát triển thành hai trứng riêng biệt Vì có nguồn gốc phát sinh khác nhau, trẻ sinh ra có thể là khác giới hoặc cùng giới Dù là sinh đôi cùng giới, nhưng hai thai vẫn không hoàn toàn giống nhau trong trường hợp sinh đôi một noãn.

Hai bánh rau có thể nằm riêng biệt hoặc gần nhau, nhưng hệ tuần hoàn của chúng hoàn toàn tách biệt và không lưu thông Hai nội sản mạc, hai trung sản mạc và ngoại sản mạc có thể chung cho hai buồng ối hoặc cũng có thể riêng biệt.

- Sinh đôi một noãn (sinh đôi đồng hợp tử): hiếm gặp hơn khảng 1/250 trường hợp sinh không có tính chất di truyền, gia đình

Khi một tiểu noãn được thụ tinh với một tinh trùng duy nhất, sự phân bào có thể dẫn đến sự hình thành hai thai do đột biến Vì cùng nguồn gốc, hai thai này không chỉ mang cùng tính chất di truyền mà còn cùng giới tính, và có thể giống nhau về hình thái cơ thể.

+ Bánh rau: tùy theo sự đột biến trong quá trình phân bào của chúng sớm hay muộn mà có ba dạng khác nhau:

Nếu sự phân bào diễn ra sau khi hình thành lá nuôi và trước khi tạo thành buồng ối (vào ngày thứ 4), sẽ hình thành 1 bánh rau, 1 trung sản mạc và 2 nội sản mạc Trong một số trường hợp hiếm gặp, có thể xuất hiện 2 bánh rau riêng biệt, 2 trung sản mạc và 2 nội sản mạc với tỷ lệ 1/10.

Song thai tự nhiên

+ Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai

Tử cung to nhanh là hiện tượng xảy ra khi kích thước tử cung phát triển nhanh hơn so với những người có cùng tuổi thai, dẫn đến bụng to lên Điều này có thể gây ra cảm giác khó thở và làm cho việc đi lại trở nên khó khăn.

+ Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí

+ Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [1,7,29]

Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, và bụng căng to với nhiều vết rạn là những triệu chứng đáng chú ý Vết rạn trên bụng có màu sắc khác nhau: vết rạn màu nâu cho con so và màu trắng cho con rạ Bụng của người mẹ trông to hơn so với những người có cùng tuổi thai.

Khám ngoài để đo kích thước tử cung là rất quan trọng, đặc biệt khi chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai Khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể đạt từ 35 đến 40 cm, trong khi chu vi bụng cũng có thể tăng lên đáng kể.

Khi tiến hành sờ nắn bụng, có thể xác định được bốn cực: hai cực đầu và hai cực mông, hoặc ba cực với hai cực đầu và một cực mông Ngoài ra, có thể cảm nhận nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng Tuy nhiên, nếu có tình trạng đa ối, việc sờ nắn các phần của thai nhi sẽ trở nên khó khăn hơn.

Nghe thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau với khoảng cách trên 10 cm, giữa hai ổ có khoảng im lặng Tần số của hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp/phút Trong trường hợp có đa ối kèm theo, tim thai nghe sẽ mờ và xa xăm.

Trước khi chuyển dạ, khi thăm khám âm đạo, có thể thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé mở và đầu ối cũng căng phồng Khi chuyển dạ bắt đầu, cổ tử cung đã mở, cho phép xác định các phần của thai nhi và ngôi thai.

Phương pháp siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán song thai, không chỉ xác định mà còn phân loại song thai Việc phân loại này giúp quyết định phương pháp theo dõi và xử trí phù hợp Để đạt được điều này, siêu âm cần được thực hiện sớm nhằm chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau, với độ chính xác cao nhất vào quý đầu của thai kỳ, đặc biệt là ở tuần thai thứ 7.

12 tuần, tối đa là 14 tuần Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác đi rất nhiều [20]

- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu:

+ Nghiên cứu hình thái học sớm để phát hiện thai vô sọ, không phân chia não trước…

+ Đo khoảng sáng sau gáy

Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [20]

Nếu siêu âm cho thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các thành phần trong buồng tử cung, chẩn đoán sẽ là song thai hai bánh rau và hai buồng ối Tình huống này có thể là song thai hai noãn hoặc song thai một noãn do sự phân chia xảy ra trong vòng ba ngày sau khi thụ tinh.

Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [20]

Khi phát hiện hình ảnh một túi thai chứa hai phôi, cần kiểm tra sự hiện diện của vách ngăn trong túi thai Vách ngăn này có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và phân loại phôi cũng như bánh rau.

+ Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn)

+ Vách ngăn trong túi thai dày và có bốn lớp thì đó là loại song thai hai bánh rau, hai buồng ối

Khi không có vách ngăn trong túi thai, thai nhi sẽ phát triển dưới dạng song thai một bánh rau và một buồng ối Tuy nhiên, khi có vách ngăn, cần chú ý đến hai dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng thai kỳ.

Dấu hiệu Lambda là vị trí khởi đầu của vách ngăn dày, có hình dạng giống chữ Lambda Đây là đặc điểm nổi bật của song thai hai bánh rau và hai buồng ối.

Dấu hiệu chữ T là một đặc trưng quan trọng trong việc nhận diện song thai, với vách ngăn buồng ối mảnh và vuông góc với mặt phẳng của bánh rau, cho thấy sự tồn tại của hai buồng ối trong một bánh rau.

Hình 1.3 Dấu hiệu Lambda và dấu hiệu chữ T

Trong quý hai và quý ba của thai kỳ, việc siêu âm chẩn đoán gặp nhiều khó khăn trong việc phân loại phôi và bánh rau Tuy nhiên, siêu âm vẫn cần xác định các yếu tố quan trọng như số lượng và vị trí của bánh rau, vách ngăn buồng ối cùng với độ dày của nó, dấu hiệu cử động của hai thai trong buồng ối, số lượng ối và trọng lượng của hai thai, đặc biệt là việc xác định giới tính của thai.

- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán song thai chính xác nhất trong ba tháng đầu của thai kỳ, với độ nhạy đạt 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa Tuy nhiên, độ đặc hiệu giảm từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong ba tháng giữa Trong suốt thai kỳ, độ nhạy của việc chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm là 88,9%, độ đặc hiệu 97,7%, với giá trị chẩn đoán dương tính 92,6% và giá trị chẩn đoán âm tính 96,5% Đặc biệt, khi quan sát thấy một bánh rau trong ba tháng cuối, giá trị chẩn đoán song thai chỉ đạt 42%, do nhiều trường hợp hai bánh rau có thể dính liền thành một.

1.2.3 Biến chứng của song thai tự nhiên

❖ Biến chứng về phía mẹ

Thiếu máu là vấn đề phổ biến trong thai kỳ, với khoảng 3,2% trường hợp song thai gặp tình trạng này Nồng độ hemoglobin và dung tích hồng cầu thường giảm nhẹ, và nếu nồng độ hemoglobin dưới 105g/L trong ba tháng giữa của thai kỳ, được coi là thiếu máu Nghiên cứu cho thấy khoảng 20-60% phụ nữ mang thai có thể bị thiếu máu trong suốt quá trình thai kỳ.

- Tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật: xảy ra sớm hơn các trường hợp

Thái độ xử trí

Để đảm bảo sức khỏe, cần cung cấp đủ dinh dưỡng trong chế độ ăn hàng ngày, bao gồm ít nhất 300kCal, các loại vitamin và khoáng chất cần thiết, đặc biệt là acid folic Cân bằng chế độ ăn là yếu tố quan trọng giúp duy trì sức khỏe tối ưu.

- Đối với nguy cơ tăng lượng máu mất sau sinh: cần cung cấp đủ lượng sắt để dự phòng thiếu máu

- Tạo điều kiện để thai nhi phát triển bằng cách gia tăng sự nghỉ ngơi

Đối với nguy cơ chuyển dạ sinh non, cần cung cấp thông tin cho sản phụ về các dấu hiệu của chuyển dạ Đồng thời, khuyến khích sản phụ nghỉ ngơi và thực hiện đánh giá nguy cơ sinh non trong quá trình khám.

- Đối với nguy cơ cao huyết áp do thai kỳ: cần theo dõi thường xuyên huyết áp động mạch và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

- Khảo sát sự phát triển bất tương xứng giữa hai thai: cần siêu âm định kỳ để đánh giá sự tăng của mức độ chênh lệch trọng lượng

❖ Các vấn đề chuyên biệt cần được giải quyết ở nơi có đủ trang thiết bị

Trong thai kỳ có nguy cơ cao về lệch bội, việc thực hiện xét nghiệm di truyền học và sinh thiết gai rau là rất cần thiết Đối với trường hợp chọc ối trong thai kỳ song thai, cần sử dụng hai kim riêng biệt để đảm bảo an toàn và chính xác.

- Làm chết chọn lọc thai bị lệch bội Nên chọn lọc hủy thai nếu thai có bất thường

- Kỹ thuật laser photocoagulation: được thực hiện sau tuần 26, làm tắc sự thông nối mạch máu nếu có TTTS hoặc dây rốn bám màng

- Kỹ thuật thắt dây rốn thực hiện khi việc chết thai có thể xảy ra cho một thai ở trường hợp song thai một bánh rau

Hình 1.4 Quản lý song thai tự nhiên (Theo hướng dẫn của Figo 2018)

1.3.2 Phương pháp kết thúc thai kỳ

Chỉ định: Thai 1 là ngôi chỏm, không có bất tương xứng thai và khung chậu

Thai 1 ngôi mông với điều kiện trọng lượng thai nhỏ, cổ tử cung mở nhiều, tiên lượng chuyển dạ thuận lợi

Tổ chức hiệu quả đội ngũ đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh là rất quan trọng Trong suốt quá trình theo dõi chuyển dạ, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng của sản phụ và thai nhi để kịp thời phát hiện các biến cố và có biện pháp xử trí thích hợp.

+ Đỡ đẻ thai thứ nhất

Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai

Sau khi thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai

Quản lý song thai tự nhiên

• Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh (sàng lọc kết hợp kiểm tra) từ 11-13 tuần tuổi thai Theo dõi

Sàng lọc bất siêu âm thai 2 tuần/ lần thường NST

• Siêu âm tử 16 tuần trở đi, đánh giá góc ối lớn nhất (DVP), chỉ số xung PI của ĐM rốn

• Siêu âm doppler ĐM não giữa đánh giá sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não giữa (PSV-MCA)

• Theo dõi, cắt đốt laser trong trường hợp có HCTM

• Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW

• Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM

• Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng

+ Đỡ đẻ thai thứ hai

Trì hoãn sổ thai thứ hai có thể dẫn đến nguy cơ thai nhi tử vong do diện bám của bánh rau co lại, cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất Sự giảm kích thước của tử cung cũng làm thay đổi hệ thống mạch máu, ảnh hưởng đến thai nhi Do đó, sau khi sổ thai thứ nhất, cần kiểm tra ngay ngôi thế, kiểu thế và tình trạng tim thai của thai thứ hai.

Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay

Nếu ngôi chỏm hoặc ngôi mông, có hai cách xử trí: tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý và chờ 10-15 phút để cơn co tử cung xuất hiện trở lại, sau đó bấm ối để cố định ngôi thứ hai, giúp cuộc đẻ tiến triển bình thường Hoặc bấm ối ngay mà không chờ cơn co tử cung, nhằm tránh tình trạng cổ tử cung thu lại và suy thai.

Sau khi sinh thai thứ hai, sản phụ có thời gian nghỉ ngơi sinh lý ngắn Rau sẽ được sổ ra đồng thời hoặc có thể sổ ra hai bánh rau liên tiếp Việc đỡ rau và kiểm tra bánh rau cần được thực hiện ngay lập tức, vì diện tích rau bám rộng có thể dẫn đến tình trạng sót rau và chảy máu sau khi sinh.

Do tử cung bị căng giãn quá mức và cơ tử cung yếu, dễ dẫn đến tình trạng đờ tử cung sau khi sinh Để phòng ngừa, bác sĩ thường sử dụng thuốc tăng co như oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau Hiện nay, việc sử dụng prostaglandin để ngăn ngừa chảy máu sau sinh do đờ tử cung đã chứng minh hiệu quả cao Một phương pháp khác là sử dụng misoprostol đặt trực tràng sau khi sổ rau để phòng ngừa chảy máu do đờ tử cung.

Sau khi sinh, cần kiểm tra kỹ lưỡng bánh rau và màng rau để xác định loại song thai là một noãn hay nhiều noãn, vì tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại này khác nhau Việc phát hiện các dị dạng của bánh rau cũng rất quan trọng, vì chúng có thể liên quan đến những dị tật thai nhi, từ đó giúp xử trí kịp thời.

Chỉ định mổ lấy thai do thai:

+ Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại

+ Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm

+ Đầu không lọt, trọng lượng các thai >= 2500g

Chỉ định mổ lấy thai do mẹ:

+ Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, đái tháo đường, suy tim, hen phế quản, thiếu máu nặng (Hb< 70g/l)…

+ Sẹo mổ đẻ cũ, thân tử cung có sẹo mổ

+ Cơn co tử cung rối loạn

Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai:

+ Rau tiền đạo, rau bong non

+ Sa dây rau không đẩy lên được

+ Cạn ối, ối vỡ sớm nguy cơ nhiễm trùng ối

Chỉ định mổ lấy thai do yếu tố xã hội: con quý hiếm, xin mổ…

Chỉ định mổ lấy thai với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã sổ:

+ Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi trán,…

+ Suy thai cấp không đủ điều kiện đẻ đường dưới

Tình hình nghiên cứu song thai trên thế giới

Năm 2016, Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến nghị chấm dứt thai kỳ đối với các trường hợp song thai hai bánh rau không biến chứng ở tuổi thai từ 38 tuần 0 ngày đến 38 tuần 6 ngày Đối với phụ nữ mang song thai một rau hai ối không biến chứng, thời gian sinh có thể từ 34 tuần đến 37 tuần 6 ngày Trong khi đó, phụ nữ mang song thai một rau một ối không biến chứng có thể sinh con khi thai được từ 32 đến 34 tuần.

Theo hướng dẫn của NICE năm 2019, thai kỳ song thai hai bánh rau hai buồng ối không biến chứng nên chấm dứt vào tuần thứ 37 để giảm nguy cơ biến cố nghiêm trọng Việc theo dõi quá 37 tuần 6 ngày có thể làm tăng nguy cơ thai chết trong tử cung Đối với trường hợp song thai một rau, hai ối không biến chứng, thai kỳ nên kết thúc từ tuần thứ 36.

Nghiên cứu cho thấy việc chấm dứt thai kỳ ở tuần 32 đối với trường hợp song thai một rau, một ối không biến chứng không làm tăng nguy cơ biến cố nghiêm trọng Tuy nhiên, sản phụ cần được thông báo về khả năng nhập viện hồi sức tích cực cho sơ sinh và nguy cơ suy hô hấp Đặc biệt, nếu tiếp tục theo dõi thai sau 33 tuần 6 ngày, nguy cơ thai chết trong tử cung sẽ gia tăng.

Năm 2012, Breathnach FM và cộng sự đã nghiên cứu 1.001 cặp sinh đôi, trong đó có 200 cặp một bánh rau và 801 cặp hai bánh rau Tỷ lệ tử vong chu sinh là 30 trên 1.000 ở cặp song thai một bánh rau, trong khi con số này là 3,8 trên 1.000 ở cặp song thai hai bánh rau Nguy cơ tử vong trong tử cung là 1,5% sau 34 tuần thai đối với cặp song thai một bánh rau không biến chứng, và không có ca tử vong nào ở cặp song thai hai bánh rau sau 33 tuần Rủi ro bệnh tật chu sinh ở cặp song thai một bánh rau không biến chứng giảm từ 41% (13/32) ở 34 tuần xuống 5% (4/84) ở 37 tuần.

Nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh ở các cặp song thai hai bánh rau giảm từ 4% (2/52) khi sinh tự chọn ở tuần thứ 36 xuống còn 1% (5/344) khi thai kỳ kéo dài đến 38 tuần Việc áp dụng chiến lược giám sát thai nhi chặt chẽ có thể giúp giảm thiểu bệnh tật chu sinh, cho phép song thai một bánh rau không biến chứng tiếp tục đến 37 tuần và song thai hai bánh rau kéo dài hơn.

Năm 2016, Cheong-See F và cộng sự đã thực hiện một tổng quan với 32 nghiên cứu, bao gồm 29.685 trường hợp song thai hai bánh rau và 5.486 trường hợp song thai một bánh rau Kết quả cho thấy, ở các trường hợp song thai hai bánh rau ngoài 34 tuần, nguy cơ thai chết lưu hàng tuần và tử vong sơ sinh được cân bằng ở tuổi thai 37 tuần Việc giữ thai thêm một tuần (đến 38 tuần) làm tăng thêm 8,8 ca tử vong chu sinh trên 1.000 ca mang thai so với tuần trước Đối với song thai một bánh rau ngoài 34 tuần, có xu hướng gia tăng số thai chết lưu so với tử vong sơ sinh sau 36 tuần, với tỷ lệ 2,5 trên 1.000 ca tử vong chu sinh, tuy nhiên con số này không đáng kể.

Để giảm thiểu tỷ lệ tử vong chu sinh ở thai nhi, cần cân nhắc sinh mổ khi thai được 37 tuần đối với trường hợp song thai với hai bánh rau không biến chứng Đối với thai đơn với một bánh rau, nên xem xét sinh mổ ở tuần thứ 36.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01/06/2020-31/12/2020

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các sản phụ sinh đôi tự nhiên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong khoảng thời gian từ 01/06/2020 đến 31/12/2020, với tổng cộng 115 hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu.

+ Hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu

+ Sản phụ đẻ đơn thai hoặc trên hai thai

+ Sản phụ đẻ song thai nhờ các phương pháp hỗ trợ sinh sản

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu Đây là một mẫu nghiên cứu thuận tiện không xác suất

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai tự nhiên tại phòng Kế hoạch Tổng hợp của BVPSHN trong thời gian từ 01/06/2020- 31/12/2020

Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

Thu thập số liệu nghiên cứu: dựa vào ghi chép hồ sơ bệnh án

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN), số liệu từ phòng Kế hoạch Tổng hợp cho thấy trong khoảng thời gian từ 01/06/2020 đến 31/12/2020, đã có một số trường hợp sản phụ được chẩn đoán mang thai song thai tự nhiên Thông qua phân tích tổng số ca đẻ song thai, chúng tôi đã xác định được tỷ lệ mang thai song thai tự nhiên tại bệnh viện.

- Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Sinh con rạ, con so

Tiền sử thai nghén: khoẻ mạnh, đẻ non, tiền sản giật, rau tiền đạo, chảy máu sau đẻ

Thiếu máu: chẩn đoán khi xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố dưới 120 g/l Đái tháo đường: được chẩn đoán bằng nghiệm pháp tăng đường huyết khi thai 24 – 28 tuần

Rau tiền đạo: chẩn đoán qua siêu âm sau 28 tuần

Chảy máu sau đẻ: lượng máu mất hơn 500ml trong 24 giờ đầu sau đẻ thường và trên 1000ml sau mổ đẻ

Tiền sản giật: chẩn đoán khi có các triệu chứng phù, tăng huyết áp, protein niệu

Các biến chứng của song thai: HCTM, song thai một thai lưu, thai chậm phát triển trong tử cung

- Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ

+ Tuổi thai khi đẻ của sản phụ:

+ Phương pháp đẻ của sản phụ: đẻ thường, đẻ mổ

+ Tình trạng chảy máu sau đẻ của sản phụ: có, không

- Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh

+ Trọng lượng trung bình của thai 1 và thai 2

+ Phân loại cân nặng sơ sinh:

+ Thai chậm phát triển trong tử cung: trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10

Chỉ có một thai chậm phát triển trong tử cung

Cả hai thai chậm phát triển trong tử cung

+ Tình trạng dị tật sơ sinh ở thai 1 và thai 2

+ Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở thai 1 và thai 2

Xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: Epidata 3.0 và Stata 11

Các thuật toán thống kê: mô tả (trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ) và kiểm định so sánh.

Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu

Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho phép tiến hành một nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án, đảm bảo không ảnh hưởng đến quá trình thăm khám và kết quả điều trị của bệnh nhân Tất cả thông tin về đặc trưng cá nhân và tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác Hồ sơ nghiên cứu sẽ được lưu giữ cẩn thận và bảo mật.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tổng số đối tượng nghiên cứu

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Duy Thị Thảo trong hai năm

Tỷ lệ các trường hợp sinh đôi tự nhiên đã giảm từ 62,4% vào năm 2012 xuống còn 37,3% vào năm 2017 Theo bảng 3.1 của nghiên cứu này, tỷ lệ sinh đôi tự nhiên chỉ đạt 19,07%, thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Duy Thị Thảo.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của sản phụ là 28,70 ± 4,64, với độ tuổi thấp nhất là 20 và cao nhất là 41 Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh, tuổi trung bình của sản phụ sinh đôi là 27,9 ± 4,6, cho thấy rằng hầu hết sản phụ sinh đôi đều nằm trong độ tuổi sinh đẻ.

Theo biểu đồ 3.2, tỷ lệ sản phụ đẻ con so là 38,26%, trong khi tỷ lệ sản phụ đẻ con rạ là 61,74% Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của Vũ Hoàng Lan (2015), cho thấy tỷ lệ sản phụ đẻ song thai con so là 63,3%, cao hơn con rạ (36,7%) Ngược lại, nghiên cứu của Trần Thị Phúc (1978-1979) tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ song thai ở con so (47,3%) và con rạ (55,7%) là tương đương Tỷ lệ sản phụ song thai con rạ cao trong các nghiên cứu có thể ảnh hưởng đến quyết định của bác sĩ về phương pháp sinh an toàn cho sản phụ và thai nhi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 93,04% sản phụ có tiền sử thai nghén khỏe mạnh, trong khi chỉ 6,09% có tiền sử đẻ non và 0,87% có tiền sử chảy máu sau đẻ Không có sản phụ nào mắc rau tiền đạo hoặc tiền sản giật Song thai là một thai nghén tiềm ẩn nhiều nguy cơ, do đó, sản phụ luôn được bác sĩ tư vấn và thăm khám thường xuyên để phát hiện bất thường và có hướng xử trí kịp thời, đặc biệt là với những người có tiền sử thai kỳ nguy cơ cao Quá trình mang song thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho cả mẹ, ngay cả khi họ có tiền sử thai nghén khỏe mạnh.

- Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ

Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu ảnh hưởng của việc chửa song thai đối với sức khỏe của mẹ trong quá trình thai nghén, tập trung vào các bệnh lý phổ biến như thiếu máu, tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén và rau tiền đạo.

Nghiên cứu cho thấy thiếu máu là bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ, với tỷ lệ 24,35% Đái tháo đường (ĐTĐ) đứng thứ hai với 5,22% (6 sản phụ), tiếp theo là tiền sản giật với 3,48% (4 sản phụ) và rau tiền đạo với 0,87% (1 sản phụ) Thiếu máu thường gặp hơn ở các trường hợp mang thai đôi, theo nghiên cứu của Bencaiova G và Burkhardt.

T, Breymann C, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ bình thường là 18,5% [28] Theo một nghiên cứu khác trên đối tượng phụ nữ mang thai của tác giả Orxom, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ bình thường là 21% [34] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Bích Ngọc tại BVPSTW Huế, tỷ lệ sản phụ song thai thiếu máu là 54,38% [6] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thiếu máu của các sản phụ chửa song thai là 24,35%, cao hơn của các tác giả nói trên Điều này cho thấy rằng, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ của những sản phụ chửa song thai cao hơn so với những thai kỳ bình thường Do khi chửa song thai, nhu cầu của người mẹ đối với sắt, acid folic và một số nguyên tố vi lượng khác nhiều hơn so với khi chửa một thai nên nếu không được cung cấp chế độ dinh dưỡng tốt thì tỷ lệ thiếu máu ở những sản phụ này sẽ rất cao

Trong một nghiên cứu với 115 sản phụ, có 6 trường hợp được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ, chiếm tỷ lệ 5,22% Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, tỷ lệ này dao động từ 3-9% Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hirst JE và cộng sự trên 2702 phụ nữ mang thai tại TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai nghén theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ là 6,1% Kết quả bước đầu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ đái tháo đường thai nghén giữa thai kỳ bình thường và trường hợp chửa song thai.

Trong thai kỳ song thai, tỷ lệ TSG (tiền sản giật) thường xuất hiện sớm hơn, nặng hơn và triệu chứng không điển hình so với thai kỳ bình thường, với tỷ lệ dao động từ 10-20% Nghiên cứu của Cheung, Boking và Dasilva từ năm 1989-1992 ghi nhận tỷ lệ TSG là 12,2% Tại Việt Nam, Lê Hoài Chương và cộng sự (2006-2011) báo cáo tỷ lệ 11,9%, trong khi Nguyễn Thanh Hiền và Nguyễn Vũ Quốc Huy (2016) ghi nhận tỷ lệ cao hơn là 18,3% Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, tỷ lệ tiền sản giật chỉ là 3,48% tổng số ca đẻ song thai tự nhiên, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó.

4.1.2 Thời điểm kết thúc thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên

Tỉ lệ các nhóm tuổi thai không có sự khác biệt với (p>0,05) (Bảng

Đẻ song thai đạt tỷ lệ cao nhất ở tuổi thai từ 34 đến 37 tuần, với tuổi thai trung bình là 36,12 ± 2,2 tuần Thời gian thai kỳ dao động từ 29 tuần đến 40 tuần, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Nguyệt, cho thấy tỉ lệ các nhóm tuổi thai không có sự khác biệt với p>0,05 Điều này chứng minh rằng sự chăm sóc và quản lý thai nghén trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ, dẫn đến tỉ lệ song thai phát triển đến đủ tháng tăng lên.

- Phân loại song thai trên siêu âm

Theo nghiên cứu của Gernt P.R và Mauldin J.G, tỷ lệ song thai 1 bánh rau 1 buồng ối là 0,6%, song thai 1 bánh rau 2 buồng ối là 21%, và song thai 2 bánh rau 2 buồng ối là 78,4% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ song thai 1 bánh rau 1 buồng ối là 1,74%, 1 bánh rau 2 buồng ối là 58,26%, và 2 bánh rau 2 buồng ối là 40% Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Gernt P.R và Mauldin J.G do tỷ lệ mang song thai trong nghiên cứu của họ cao hơn, có thể do việc hỗ trợ sinh sản làm giảm tỷ lệ song thai một noãn.

Trọng lượng thai trong song thai thường thấp do nhiều yếu tố như tỷ lệ sinh non cao và hội chứng truyền máu Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trọng lượng thai trung bình là 2235,5 ± 468,6g đối với thai thứ hai và 2272,6 ± 441,7g với thai thứ nhất, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt, trọng lượng trung bình là 2320g (1996 – 1997) và 2292g (2006 – 2007), cao hơn so với kết quả của chúng tôi.

- Tỷ lệ các biến chứng

Theo bảng 3.8, tỷ lệ song thai mắc hội chứng truyền máu chiếm 2,61% Một số nghiên cứu quốc tế cho thấy tỷ lệ này dao động từ 1/60 đến 1/40 trong số các trường hợp song thai, và từ 5 đến 24% trong các trường hợp song thai có một bánh rau hai buồng ối Nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự ghi nhận tỷ lệ này là 11,5% trong tổng số song thai một bánh rau.

Tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây Hội chứng truyền máu song thai là một biến chứng nguy hiểm của tình trạng này Với sự phát triển của siêu âm, hội chứng truyền máu có thể được chẩn đoán sớm trong 3 tháng đầu Nghiên cứu của M Sueter cho thấy có 13% thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy trong trường hợp hội chứng truyền máu, 26% có dấu hiệu “folding membrane”, nhưng chỉ 17% phát triển thành hội chứng này Bệnh viện Phụ sản Hà Nội luôn đi đầu trong việc sàng lọc, phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị hội chứng truyền máu bằng các kỹ thuật tiên tiến.

Nhận xét về kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020

4.2.1 Các phương pháp kết thúc thai kỳ

Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam đã tăng đáng kể trong những năm gần đây, với số liệu từ bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai gấp tám lần so với đẻ thường, cụ thể là 88,7% sản phụ mổ lấy thai và 11,3% sản phụ đẻ thường Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này đã tăng từ 14,9% vào năm 1995-1996 lên 93,5% vào năm 2014-2015, với các mức tăng cụ thể như sau: 35,2% (1998-1999), 47,2% (2001-2002), 47,3% (2003-2004) và 47% (2004-2006).

Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn so với các nghiên cứu trước, điều này có thể giải thích bởi sự mở rộng chỉ định mổ lấy thai hiện nay, bao gồm cả trường hợp song thai con so và thai non tháng Ngoài ra, các chỉ định mổ lấy thai trong trường hợp song thai tự nhiên cũng đa dạng hơn, như mổ lấy thai trong trường hợp hội chứng truyền máu, một thai sống và một thai chết lưu, hay song thai chậm phát triển trong tử cung Những yếu tố này góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu này so với các nghiên cứu khác.

Theo bảng 3.12, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 8,7% So với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền và Nguyễn Vũ Quốc Huy, tỷ lệ này là 5,5% Trong khi đó, nghiên cứu của Apichart Chittacharoen MD cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong trường hợp song thai là 5,6% Kết quả cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong song thai tự nhiên cao hơn so với một số nghiên cứu khác.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ tử vong được ghi nhận là 1,3%, như thể hiện trong Bảng 3.13 So với nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, tỷ lệ này thấp hơn nhiều, khi họ báo cáo tỷ lệ tử vong là 6,6% đối với trường hợp song thai một bánh rau Sự khác biệt này có thể do các biến chứng liên quan đến song thai một bánh một buồng ối gây ra Ngoài ra, tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn so với tỷ lệ của Ninh Văn Minh.

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có trang thiết bị kỹ thuật và chăm sóc sơ sinh tốt hơn, dẫn đến tỷ lệ nuôi sống sơ sinh non tháng nhẹ cân cao hơn so với các cơ sở khác Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khả năng này tại các bệnh viện khác còn hạn chế hơn, như được chỉ ra trong nghiên cứu của Phùng Đức Nhật Nam.

2014 chỉ có 1 trẻ tử vong do dị tật bẩm sinh, chiếm 0,14% tổng số song thai

Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng tại BVPSHN và Việt Nam đã có sự cải thiện đáng kể trong những năm gần đây Việc sử dụng corticoid để trưởng thành phổi sớm cho các trường hợp song thai, do nguy cơ sinh non cao, đã góp phần quan trọng vào việc giảm tỷ lệ tử vong này.

Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở nước ta thấp hơn nhiều so với một số quốc gia như Sudan (19,6%) và tương đồng với các nghiên cứu ở Châu Á như Lumbiganon (4,3%) và Huang (4,6%), nhưng vẫn cao hơn so với Mỹ (0,9%) Điều này cho thấy mặc dù tỷ lệ tử vong sơ sinh của chúng ta đã giảm, nhưng vẫn còn cao hơn so với các nước phát triển có trang thiết bị y tế hiện đại hơn Vì vậy, cần phải nâng cao trình độ chuyên môn và cải thiện thiết bị y tế để tiếp tục giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.

4.2.2 Nhận xét về chỉ định kết thúc thai kỳ

- Mối liên hệ giữa tuổi thai và bệnh lý của mẹ

Song thai là một trong những nguyên nhân gây khó khăn trong quá trình sinh nở Khi kết hợp với các yếu tố khác như mổ đẻ cũ, tiền sản giật hay đái tháo đường, hầu hết các trường hợp song thai sẽ được chỉ định kết thúc thai kỳ.

Bảng 3.3 cho thấy có 115 trường hợp nguyên nhân mẹ, trong đó đái tháo đường thai nghén chiếm 11,3% với 6 trường hợp, tiền sản giật chiếm 6,1% với 4 trường hợp, trong khi các nguyên nhân khác có tỷ lệ thấp hơn.

Bảng 3.14 cho thấy không có mối liên quan giữa các nguyên nhân bệnh lý của mẹ và tuổi thai Tuy nhiên, chỉ định MLT do nguyên nhân mẹ tập trung chủ yếu ở nhóm sản phụ có tuổi thai ≥ 33 tuần, trong khi nhóm có tuổi thai thấp hơn lại có ít chỉ định MLT hơn Đối với nhóm sản phụ có RTĐ và TSG, thời điểm kết thúc từ 34-37 tuần và >37 tuần là những lựa chọn cần cân nhắc, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Nhóm bệnh lý rau tiền đạo chỉ ghi nhận 1 trường hợp (1,0%) trong nghiên cứu, chủ yếu do đối tượng nghiên cứu chỉ tập trung vào các sản phụ mang thai đôi tự nhiên Hầu hết các sản phụ có chẩn đoán rau tiền đạo đều được thực hiện MLT chủ động Thêm vào đó, nhờ vào việc chăm sóc và quản lý thai nghén hiệu quả, tỷ lệ tiền sản giật nặng đã giảm đáng kể, từ đó làm giảm nguy cơ rau bong non.

- Mối liên hệ giữa tuổi thai và biến chứng thai

Nhóm biến chứng hội chứng truyền máu chiếm 6,0% trong nghiên cứu của chúng tôi Mặc dù chỉ định MLT do "hội chứng truyền máu" mới xuất hiện trong 10 năm qua, tỷ lệ MLT vì hội chứng này vẫn thấp nhờ vào việc chẩn đoán sớm và xử trí chủ động Trong nghiên cứu, 6 trường hợp được phát hiện khi nhập viện với nghi ngờ hội chứng truyền máu do chênh lệch trọng lượng thai và lượng nước ối trong song thai 1 bánh rau, hai buồng ối Sau khi xét nghiệm máu, trẻ được xác nhận có hội chứng truyền máu và sau thời gian chăm sóc sơ sinh, tất cả đều xuất viện ổn định.

Bảng 3.15 chỉ ra rằng trong tất cả các trường hợp biến chứng thai, hầu hết các thai kỳ ở nhóm có tuổi thai dưới 37 tuần đều kết thúc, trong khi tỷ lệ này thấp hơn ở nhóm có tuổi thai trên 37 tuần.

>37 tuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Mổ lấy thai do thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) là một nguyên nhân phổ biến ở tất cả các nhóm tuổi thai Tỷ lệ sản phụ phải mổ lấy thai do IUGR cao nhất ở nhóm 34-37 tuần tuổi, đạt 54,54%, trong khi tỷ lệ này thấp hơn ở nhóm thai trên 37 tuần tuổi.

(9,09%) Tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p