Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện phụ sản hà nội sáu tháng cuối năm 2020

TỔNG QUAN

Đại cương về song thai

Song thai là hiện tượng phát triển đồng thời của hai thai trong buồng tử cung, mang theo nhiều nguy cơ về bệnh lý và tử vong chu sản Tại Việt Nam, tỷ lệ sinh song thai chỉ khoảng 1% - 1,5% tổng số ca đẻ, trong khi trên thế giới, tỷ lệ này lại phụ thuộc vào chủng tộc.

- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%.

- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%.

Tỷ lệ sinh đôi thay đổi theo độ tuổi của mẹ và số lần sinh Phụ nữ trẻ, đặc biệt là những người dưới 28 tuổi, có khả năng sinh đôi cao hơn Tỷ lệ này cũng cao hơn ở những người đã từng sinh con trước đó, với tỷ lệ 1/60, so với những người sinh con lần đầu Ngoài ra, tỷ lệ sinh đôi còn có yếu tố di truyền.

Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai: song thai hai noãn và song thai một noãn [12,20].

- Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật)

Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống.

Hai thai nhi hình thành từ sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khác nhau, có thể từ một hoặc hai buồng trứng Hai tinh trùng này có thể đến từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người khác nhau Hiện tượng này, được gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ, có thể xảy ra trong một lần giao hợp hoặc trong hai lần giao hợp khác nhau nhưng vẫn trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt.

Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng biệt, mỗi buồng đều có bánh rau và màng ối riêng Giữa hai buồng ối này có vách ngăn gồm bốn lớp: hai lớp màng ối (nội sản mạc) và hai lớp màng rau (trung sản mạc).

Mỗi thai nhi đều có một bánh rau và hệ tuần hoàn riêng biệt Nếu hai vị trí làm tổ của thai nhi cách xa nhau, hai bánh rau sẽ nằm tách biệt trong buồng tử cung Ngược lại, nếu hai thai nhi làm tổ gần nhau, hai bánh rau có thể sát lại thành một khối.

3 rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau.

Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau về đặc tính di truyền học.

- Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)

Song thai chiếm khoảng 30% các trường hợp và xảy ra với tỷ lệ từ 3/1000 đến 5/1000 ca đẻ sống Hai thai nhi hình thành từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng, do đó song thai một noãn luôn có cùng giới tính và các đặc tính di truyền giống nhau Quá trình phân chia và biệt hóa tế bào của hợp tử dẫn đến sự phát triển và phân đôi thành hai thai, tạo ra các loại song thai khác nhau tùy thuộc vào thời điểm phân đôi.

+ Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối

Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn

Sự phân chia tế bào bắt đầu rất sớm, chỉ trong vòng 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi hình thành khối tế bào và lớp tế bào ngoài của phôi nang phát triển thành rau thai Loại song thai này có thể phát triển như song thai hai noãn.

Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [4]

+ Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối

Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn.

Sự phân chia phôi diễn ra từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, khi hai khối tế bào bên trong được hình thành và khối tế bào bên ngoài đã bắt đầu quá trình biệt hóa.

Trong trường hợp có bốn thai nhi nhưng chưa xuất hiện túi ối, mỗi thai nhi sẽ nằm trong một buồng ối riêng biệt Vách ngăn giữa các buồng ối chỉ được cấu thành từ hai lớp màng ối (nội sản mạc) Hai thai nhi có thể chia sẻ một bánh rau chung, với hai hệ tuần hoàn có thể hoạt động độc lập hoặc có sự nối thông với nhau trong mô rau Khi hai hệ tuần hoàn kết nối, hiện tượng truyền máu giữa các thai nhi có thể xảy ra.

+ Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối

Chiếm khoảng 2% song thai một noãn.

Sự phân chia của phôi diễn ra từ ngày thứ tám đến ngày thứ mười ba sau thụ tinh, khi túi ối bắt đầu hình thành Trong giai đoạn này, hai thai nhi nằm trong cùng một buồng ối mà không có màng ngăn cách Cả hai dây rốn đều kết nối với một bánh rau chung, dẫn đến sự thông thương giữa hai hệ tuần hoàn của thai nhi.

Chiếm khoảng 1% song thai một noãn.

Sự phân chia của phôi không chỉ xảy ra muộn mà còn có thể dẫn đến hiện tượng hai thai dính nhau ở một phần cơ thể hoặc có chung một cơ quan, tạo ra nhiều dạng song thai dính nhau.

Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền.

1.1.3 Quá trình hình thành song thai

- Sinh đôi hai noãn (sinh đôi dị hợp tử): thường gặp hơn sinh đôi một noãn.

+ Tỷ lệ khoảng 65-70% tổng số sinh đôi.

Tỷ lệ sinh đôi tăng lên hiện nay có thể do nhiều yếu tố, bao gồm yếu tố dân tộc, di truyền và gia đình, cũng như việc sinh con nhiều lần Ngoài ra, việc sử dụng thuốc tránh thai và thuốc kích rụng trứng cũng góp phần làm tăng khả năng sinh đôi.

Khi hai tiểu noãn được thụ tinh bởi hai tinh trùng khác nhau, chúng tạo thành hai trứng riêng biệt, dẫn đến sự hình thành của hai thai Do nguồn gốc phát sinh khác nhau, trẻ có thể là khác giới hoặc cùng giới Trong trường hợp sinh đôi một noãn, dù cùng giới, nhưng hai thai vẫn không hoàn toàn giống nhau.

Hai bánh rau có thể tồn tại riêng biệt hoặc gần nhau, nhưng chúng có hệ tuần hoàn riêng biệt và không lưu thông Hai nội sản mạc, hai trung sản mạc và ngoại sản mạc có thể chia sẻ chung cho hai buồng ối hoặc tồn tại riêng biệt.

- Sinh đôi một noãn (sinh đôi đồng hợp tử): hiếm gặp hơn khảng 1/250 trường hợp sinh không có tính chất di truyền, gia đình.

Khi một tiểu noãn được thụ tinh bởi một tinh trùng duy nhất, quá trình phân bào có thể xảy ra đột biến, dẫn đến sự hình thành của hai thai Vì có cùng nguồn gốc, hai thai này luôn mang tính chất di truyền giống nhau và cùng giới, có thể giống nhau về hình thái cơ thể.

+ Bánh rau: tùy theo sự đột biến trong quá trình phân bào của chúng sớm hay muộn mà có ba dạng khác nhau:

Song thai tự nhiên

+ Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai.

Tử cung to nhanh là hiện tượng xảy ra khi tử cung phát triển nhanh hơn so với những người có cùng tuổi thai Điều này thường dẫn đến bụng to lên, gây cảm giác khó thở và làm cho việc di chuyển trở nên khó khăn hơn.

+ Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí.

+ Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [1,7,29].

Vẻ ngoài mệt mỏi, khó thở và bụng căng to với nhiều vết rạn là những dấu hiệu thường thấy Vết rạn trên bụng có màu nâu ở con so và màu trắng ở con rạ, khiến bụng trông lớn hơn so với những người có cùng tuổi thai.

Khám ngoài để đo kích thước tử cung cho thấy chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai Khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể đạt từ 35 đến 40 cm, trong khi chu vi bụng cũng có thể tăng lên đáng kể.

Sờ nắn thai nhi có thể xác định được bốn cực: hai cực đầu và hai cực mông, hoặc ba cực với hai cực đầu và một cực mông Ngoài ra, có thể cảm nhận nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng Tuy nhiên, nếu có tình trạng đa ối, việc sờ nắn các phần của thai sẽ gặp khó khăn.

Nghe tim thai cho thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, cách nhau hơn 10 cm, với khoảng im lặng giữa hai ổ Tần số của hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp mỗi phút Trong trường hợp có đa ối, âm thanh tim thai sẽ nghe mờ và xa xăm.

Trước khi chuyển dạ, khi thăm khám âm đạo, có thể thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé mở và đầu ối cũng căng phồng Khi chuyển dạ bắt đầu, cổ tử cung đã mở và có thể xác định được các phần của thai nhi cũng như ngôi thai.

Phương pháp siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán song thai, không chỉ giúp xác định mà còn phân loại song thai Việc phân loại này rất cần thiết để quyết định phương pháp theo dõi và xử trí phù hợp Để đạt được điều này, siêu âm cần được thực hiện sớm nhằm phân loại phôi và bánh rau Thời điểm chẩn đoán phân loại song thai hiệu quả nhất là trong quý đầu của thai kỳ, đặc biệt chính xác nhất ở tuần thai thứ 7.

12 tuần, tối đa là 14 tuần Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác đi rất nhiều [20].

- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu:

+ Nghiên cứu hình thái học sớm để phát hiện thai vô sọ, không phân chia não trước…

+ Đo khoảng sáng sau gáy

Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [20].

Nếu hình ảnh siêu âm cho thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các thành phần trong buồng tử cung, thì chẩn đoán là song thai hai bánh rau và hai buồng ối Tình huống này có thể là song thai hai noãn hoặc song thai một noãn, xảy ra khi sự phân chia diễn ra trong vòng ba ngày sau khi thụ tinh.

Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [20]

Khi phát hiện một túi thai có hai phôi, việc kiểm tra sự hiện diện của vách ngăn trong túi thai là rất quan trọng Hình ảnh vách ngăn không chỉ giúp xác định sự phân loại phôi mà còn có giá trị trong việc đánh giá bánh rau.

+ Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn)

+ Vách ngăn trong túi thai dày và có bốn lớp thì đó là loại song thai hai bánh rau, hai buồng ối

+ Khi không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối

+ Khi thấy vách ngăn trong túi thai cần tìm hai dấu hiệu quan trọng

Dấu hiệu Lambda là vị trí xuất phát của vách ngăn dày, có hình ảnh giống chữ Lambda Đây là dấu hiệu đặc trưng cho song thai hai bánh rau với hai buồng ối.

Dấu hiệu chữ T trong thai kỳ là khi vách ngăn buồng ối mảnh và nằm vuông góc với mặt phẳng của bánh rau, đây là biểu hiện đặc trưng cho trường hợp song thai một bánh rau và hai buồng ối.

Hình 1.3 Dấu hiệu Lambda và dấu hiệu chữ T

Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba của thai kỳ là một quá trình phức tạp, đặc biệt trong việc phân loại phôi và bánh rau Dù khó khăn, siêu âm vẫn cần xác định số lượng và vị trí bánh rau, kiểm tra vách ngăn buồng ối cùng với độ dày của nó Bên cạnh đó, cần theo dõi sự chuyển động của hai thai nhi trong buồng ối, đánh giá số lượng ối và trọng lượng của từng thai, đặc biệt là xác định giới tính của thai.

- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán song thai chính xác nhất trong ba tháng đầu của thai kỳ, với độ nhạy đạt 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa Tuy nhiên, độ đặc hiệu giảm từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong ba tháng giữa Trong suốt thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy 88,9% và độ đặc hiệu 97,7%, với giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6% và giá trị chẩn đoán âm tính là 96,5% Đặc biệt, khi phát hiện một bánh rau trong ba tháng cuối, giá trị chẩn đoán song thai chỉ đạt 42% do khả năng hai bánh rau dính liền thành một.

1.2.3 Biến chứng của song thai tự nhiên

❖ Biến chứng về phía mẹ

Thiếu máu là một vấn đề phổ biến, xảy ra ở 3,2% bà mẹ mang thai song thai Trong thai kỳ, nồng độ hemoglobin và dung tích hồng cầu thường giảm nhẹ Đặc biệt, nồng độ hemoglobin có thể xuống dưới 110g/L trong ba tháng đầu và ba tháng cuối của thai kỳ.

10 dưới 105g/L trong ba tháng giữa của thai kỳ được coi là thiếu máu [30] Theo nghiên cứu khoảng 20 – 60% số phụ nữ có thai bị thiếu máu trong suốt thai kỳ [38].

- Tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật: xảy ra sớm hơn các trường hợp

Tỷ lệ TSG ở phụ nữ mang thai song thai cao hơn, thường xuất hiện sớm hơn và có triệu chứng nặng hơn so với TSG trong các thai kỳ bình thường, đồng thời triệu chứng cũng thường không điển hình.

+ Tỷ lệ TSG trong song thai dao động từ 10 – 20% [21, 34] Theo nghiên cứu của Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 tỷ lệ TSG là 12,2% trong tổng số đẻ song thai [48].

+ Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG trong song thai theo Trần Thị Phúc năm

1978 – 1979 là 24,3% [21,48], theo Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 –2004 là 14,9% tổng số đẻ song thai [12].

- Đờ tử cung, băng huyết sau sinh: tăng nguy cơ đờ tử cung sau đẻ, băng huyết sau sinh hơn các trường hợp một thai.

- Đái tháo đường thai nghén: tỷ lệ sản phụ mắc đái tháo đường thai nghén chiếm tỷ lệ từ 3 – 9% tổng số đẻ [23].

Thái độ xử trí

Để cung cấp đủ dinh dưỡng, cần cân bằng chế độ ăn hàng ngày, đảm bảo cung cấp ít nhất 300kCal, cùng với đa sinh tố và muối khoáng, đặc biệt chú trọng đến acid folic.

- Đối với nguy cơ tăng lượng máu mất sau sinh: cần cung cấp đủ lượng sắt để dự phòng thiếu máu

- Tạo điều kiện để thai nhi phát triển bằng cách gia tăng sự nghỉ ngơi

Để giảm nguy cơ chuyển dạ sinh non, sản phụ cần được cung cấp thông tin rõ ràng về các dấu hiệu của chuyển dạ Việc khuyến khích sản phụ nghỉ ngơi và đánh giá nguy cơ sinh non trong quá trình khám thai là rất quan trọng.

- Đối với nguy cơ cao huyết áp do thai kỳ: cần theo dõi thường xuyên huyết áp động mạch và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

- Khảo sát sự phát triển bất tương xứng giữa hai thai: cần siêu âm định kỳ để đánh giá sự tăng của mức độ chênh lệch trọng lượng

❖ Các vấn đề chuyên biệt cần được giải quyết ở nơi có đủ trang thiết bị

Trong thai kỳ có nguy cơ cao về lệch bội, việc thực hiện xét nghiệm di truyền học và sinh thiết gai rau là cần thiết Đối với trường hợp chọc ối trong thai đôi, cần sử dụng hai kim riêng biệt để đảm bảo an toàn và chính xác.

- Làm chết chọn lọc thai bị lệch bội Nên chọn lọc hủy thai nếu thai có bất thường.

- Kỹ thuật laser photocoagulation: được thực hiện sau tuần 26, làm tắc sự thông nối mạch máu nếu có TTTS hoặc dây rốn bám màng.

- Kỹ thuật thắt dây rốn thực hiện khi việc chết thai có thể xảy ra cho một thai ở trường hợp song thai một bánh rau.

Quản lý song thai tự nhiên

Sàng lọc bất thường NST

Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh là phương pháp sàng lọc quan trọng trong thai kỳ từ 11-13 tuần tuổi Việc theo dõi siêu âm thai cần được thực hiện 2 tuần một lần để đảm bảo sức khỏe của mẹ và sự phát triển của thai nhi.

• Siêu âm tử 16 tuần trở đi, đánh giá góc ối lớn nhất (DVP), chỉ số xung PI của ĐM rốn.

• Siêu âm doppler ĐM não giữa đánh giá sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não giữa (PSV-MCA).

• Theo dõi, cắt đốt laser trong trường hợp có HCTM.

• Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW.

• Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM.

Sàng • Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng. lọc

Hình 1.4 Quản lý song thai tự nhiên (Theo hướng dẫn của Figo 2018)

1.3.2 Phương pháp kết thúc thai kỳ

Chỉ định: Thai 1 là ngôi chỏm, không có bất tương xứng thai và khung chậu.

Thai 1 ngôi mông với điều kiện trọng lượng thai nhỏ, cổ tử cung mở nhiều, tiên lượng chuyển dạ thuận lợi.

Tổ chức hiệu quả đội ngũ hỗ trợ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh là rất quan trọng Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, cần liên tục giám sát tình trạng của sản phụ và thai nhi để kịp thời phát hiện các biến cố và có biện pháp xử trí phù hợp.

+ Đỡ đẻ thai thứ nhất

Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai.

Sau khi thai được sổ, cần sử dụng kẹp cặp dây rốn ở cả hai phía (mẹ và thai thứ nhất) nhằm tránh nguy cơ thai thứ hai có thể chia sẻ tuần hoàn máu với thai thứ nhất.

+ Đỡ đẻ thai thứ hai

Trì hoãn sinh thai thứ hai có thể dẫn đến nguy cơ thai nhi tử vong do bánh rau bị co lại và sự ảnh hưởng từ việc sinh thai thứ nhất Kích thước tử cung giảm cũng làm thay đổi hệ thống mạch máu trong tử cung Do đó, sau khi sinh thai thứ nhất, cần kiểm tra ngay ngôi thế, kiểu thế và nhịp tim của thai thứ hai.

Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay

Nếu gặp ngôi chỏm hay ngôi mông, cần có hai cách xử trí: một là tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, chờ sau 10 – 15 phút khi cơn co tử cung xuất hiện trở lại để bấm ối, giúp cố định ngôi thứ hai và cho phép cuộc đẻ tiến triển bình thường Hai là bấm ối ngay mà không chờ cơn co tử cung, nhằm cố định ngôi thứ hai và tránh tình trạng cổ tử cung thu lại cũng như suy thai.

Sau khi sinh thai thứ hai, thời gian nghỉ ngơi sinh lý sẽ ngắn, rau thường sẽ sổ ra ngay lập tức hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp Việc đỡ rau và kiểm tra bánh rau cần được thực hiện ngay lập tức, vì diện rau bám rộng có thể dẫn đến tình trạng sót rau và chảy máu sau khi sinh.

Do tử cung bị căng giãn quá mức và cơ tử cung yếu, dễ xảy ra đờ tử cung sau sinh Để phòng ngừa tình trạng này, bác sĩ thường sử dụng thuốc tăng co như oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau Hiện nay, việc sử dụng prostaglandin để ngăn ngừa chảy máu sau sinh do đờ tử cung đã chứng minh hiệu quả cao Misoprostol cũng có thể được sử dụng qua đường trực tràng sau khi sổ rau để phòng ngừa chảy máu do đờ tử cung.

Sau khi sổ rau, cần kiểm tra kỹ lưỡng bánh rau và màng rau để xác định xem là song thai một noãn hay nhiều noãn, vì tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại này có sự khác biệt Việc phát hiện các dị dạng của bánh rau cũng rất quan trọng, vì chúng có thể liên quan đến những dị tật thai nhi, giúp xử trí kịp thời.

Chỉ định mổ lấy thai do thai:

+ Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại.

+ Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm.

+ Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt…

+ Đầu không lọt, trọng lượng các thai >= 2500g

Chỉ định mổ lấy thai do mẹ:

+ Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, đái tháo đường, suy tim, hen phế quản, thiếu máu nặng (Hb< 70g/l)…

+ Sẹo mổ đẻ cũ, thân tử cung có sẹo mổ

+ Cơn co tử cung rối loạn

Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai:

+ Rau tiền đạo, rau bong non

+ Sa dây rau không đẩy lên được.

+ Cạn ối, ối vỡ sớm nguy cơ nhiễm trùng ối

Chỉ định mổ lấy thai do yếu tố xã hội: con quý hiếm, xin mổ…

Chỉ định mổ lấy thai với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã sổ:

+ Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi trán,…

+ Suy thai cấp không đủ điều kiện đẻ đường dưới

Tình hình nghiên cứu song thai trên thế giới

Năm 2016, Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến nghị chấm dứt thai kỳ cho các trường hợp song thai hai bánh rau không biến chứng ở tuần thai từ 38 tuần 0 ngày đến 38 tuần 6 ngày Đối với phụ nữ mang song thai một rau hai ối không biến chứng, thời gian sinh có thể từ 34 tuần đến 37 tuần 6 ngày, trong khi phụ nữ mang song thai một rau một ối không biến chứng có thể sinh khi thai được 32 đến 34 tuần.

Theo hướng dẫn của NICE năm 2019, các trường hợp song thai hai bánh rau hai buồng ối không biến chứng có kế hoạch chấm dứt thai kỳ lúc thai

Theo nghiên cứu, việc theo dõi thai kỳ đến 37 tuần 6 ngày có thể làm tăng nguy cơ thai chết trong tử cung Đối với trường hợp song thai với một rau, hai ối không có biến chứng, việc kết thúc thai kỳ từ 36 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày không liên quan đến việc gia tăng các kết quả bất lợi nghiêm trọng Tuy nhiên, nếu tiếp tục mang thai sau 36 tuần 6 ngày, nguy cơ tử vong cho thai nhi sẽ tăng lên.

Trong 20 trường hợp song thai một rau, một ối không biến chứng, kế hoạch chấm dứt thai kỳ được thực hiện lúc thai 32 tuần 0 ngày nhằm giảm thiểu nguy cơ biến cố bất lợi nghiêm trọng Sản phụ cần được giải thích về khả năng nhập viện hồi sức tích cực sơ sinh và nguy cơ suy hô hấp Tuy nhiên, việc tiếp tục theo dõi thai có thể gia tăng nguy cơ thai chết trong tử cung nếu thai kỳ kéo dài hơn 33 tuần 6 ngày.

Năm 2012, Breathnach FM và cộng sự đã nghiên cứu 1.001 cặp sinh đôi, trong đó có 200 cặp song thai một bánh rau và 801 cặp song thai hai bánh rau Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong chu sinh là 30 trên 1.000 đối với song thai một bánh rau, trong khi tỷ lệ này chỉ là 3,8 trên 1.000 ở các cặp song thai hai bánh rau Nguy cơ tử vong trong tử cung là 1,5% sau 34 tuần thai đối với song thai một bánh rau không biến chứng, và không có ca tử vong nào trong số các cặp song thai hai bánh rau sau 33 tuần Rủi ro bệnh tật chu sinh ở song thai một bánh rau không biến chứng giảm từ 41% ở 34 tuần xuống 5% ở 37 tuần.

Nguy cơ mắc bệnh ở các cặp song thai hai bánh rau giảm từ 4% ở tuần thứ 36 xuống còn 1% khi thai tiếp tục đến tuần thứ 38 Việc áp dụng chiến lược giám sát thai nhi chặt chẽ có thể giúp giảm thiểu bệnh tật chu sinh, cho phép song thai một bánh rau không biến chứng tiếp tục đến tuần thai 37 và song thai hai bánh rau được theo dõi đến tuần thai 38.

Năm 2016, Cheong-See F và cộng sự đã thực hiện một tổng quan gồm 32 nghiên cứu với 29.685 trường hợp song thai hai bánh rau và 5.486 trường hợp song thai một bánh rau Đối với song thai hai bánh rau ngoài 34 tuần, nguy cơ thai chết lưu hàng tuần và tử vong sơ sinh được cân bằng ở tuổi thai 37 tuần, với chênh lệch nguy cơ 1,2/1000 Việc giữ thai thêm một tuần (đến 38 tuần) làm tăng 8,8 ca tử vong chu sinh trên 1000 ca mang thai Trong khi đó, ở song thai một bánh rau ngoài 34 tuần, có xu hướng gia tăng thai chết lưu so với tử vong sơ sinh sau 36 tuần, với tỷ lệ 2,5 trên 1000 ca tử vong chu sinh, tuy nhiên con số này không đáng kể.

17 4/1000; I (2) = 0%) Để giảm thiểu tử vong chu sinh, đối với song thai hai

21 bánh rau không biến chứng nên cân nhắc khi thai được 37 tuần; đối với những trường hợp mang thai một bánh rau nên xem xét sinh ở tuần thứ 36 [31].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01/06/2020-31/12/2020

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các sản phụ sinh đôi tự nhiên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong khoảng thời gian từ ngày 01/06/2020 đến 31/12/2020 Tổng cộng có 115 hồ sơ bệnh án đáp ứng đủ tiêu chí để được đưa vào nghiên cứu.

+ Hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu

+ Sản phụ đẻ đơn thai hoặc trên hai thai

+ Sản phụ đẻ song thai nhờ các phương pháp hỗ trợ sinh sản

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu.

2.2.2 Mẫu nghiên cứu Đây là một mẫu nghiên cứu thuận tiện không xác suất.

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai tự nhiên tại phòng Kế hoạch Tổng hợp của BVPSHN trong thời gian từ 01/06/2020- 31/12/2020.

Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu.

Thu thập số liệu nghiên cứu: dựa vào ghi chép hồ sơ bệnh án.

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN), trong khoảng thời gian từ 01/06/2020 đến 31/12/2020, số trường hợp sản phụ được chẩn đoán mang thai đôi tự nhiên đã được xác định dựa trên số liệu từ phòng Kế hoạch Tổng hợp Thông qua đó, tỷ lệ mang thai đôi tự nhiên tại BVPSHN được tính toán và phân tích.

- Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Sinh con rạ, con so.

Tiền sử thai nghén: khoẻ mạnh, đẻ non, tiền sản giật, rau tiền đạo, chảy máu sau đẻ.

Thiếu máu: chẩn đoán khi xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố dưới 120 g/l. Đái tháo đường: được chẩn đoán bằng nghiệm pháp tăng đường huyết khi thai 24 – 28 tuần.

Rau tiền đạo: chẩn đoán qua siêu âm sau 28 tuần.

Chảy máu sau đẻ: lượng máu mất hơn 500ml trong 24 giờ đầu sau đẻ thường và trên 1000ml sau mổ đẻ.

Tiền sản giật: chẩn đoán khi có các triệu chứng phù, tăng huyết áp, protein niệu.

Các biến chứng của song thai: HCTM, song thai một thai lưu, thai chậm phát triển trong tử cung.

- Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ

+ Tuổi thai khi đẻ của sản phụ:

+ Phương pháp đẻ của sản phụ: đẻ thường, đẻ mổ

+ Tình trạng chảy máu sau đẻ của sản phụ: có, không

- Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh

+ Trọng lượng trung bình của thai 1 và thai 2

+ Phân loại cân nặng sơ sinh:

+ Thai chậm phát triển trong tử cung: trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10.

Chỉ có một thai chậm phát triển trong tử cung

Cả hai thai chậm phát triển trong tử cung

+ Tình trạng dị tật sơ sinh ở thai 1 và thai 2

+ Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở thai 1 và thai 2

Xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: Epidata 3.0 và Stata 11.

Các thuật toán thống kê: mô tả (trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ) và kiểm định so sánh.

Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã được ban lãnh đạo cho phép tiến hành nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án mà không ảnh hưởng đến quá trình thăm khám và điều trị của bệnh nhân Tất cả thông tin cá nhân và tiền sử sản phụ khoa của các đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật hoàn toàn Dữ liệu thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác Hồ sơ nghiên cứu sẽ được lưu giữ cẩn thận và đảm bảo an toàn thông tin.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tổng số đối tượng nghiên cứu

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Duy Thị Thảo trong hai năm

Tỷ lệ các trường hợp song thai tự nhiên đã giảm từ 62,4% vào năm 2012 xuống còn 37,3% vào năm 2017 Theo bảng 3.1 của nghiên cứu này, tỷ lệ song thai tự nhiên được ghi nhận là 19,07%, thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu Duy Thị Thảo.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của sản phụ là 28,70 ± 4,64, với độ tuổi thấp nhất là 20 và cao nhất là 41 Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh, tuổi trung bình của sản phụ sinh đôi là 27,9 ± 4,6, cho thấy rằng sản phụ sinh đôi chủ yếu nằm trong độ tuổi sinh đẻ.

Theo biểu đồ 3.2, tỷ lệ sản phụ đẻ con so là 38,26%, trong khi tỷ lệ sản phụ đẻ con rạ là 61,74% Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của Vũ Hoàng Lan (2015), cho thấy tỷ lệ sản phụ đẻ song thai, con so chiếm 63,3%, cao hơn so với con rạ là 36,7%.

Từ năm 1978 đến 1979 tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, tỷ lệ sinh đôi ở con so là 47,3% và ở con rạ là 55,7%, cho thấy sự tương đồng giữa hai nhóm Tỷ lệ sản phụ sinh đôi con rạ tương đối cao trong các nghiên cứu, điều này có thể ảnh hưởng đến quyết định của bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp sinh an toàn hơn cho cả sản phụ và thai nhi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 93,04% sản phụ có tiền sử thai nghén khỏe mạnh, trong khi chỉ 6,09% có tiền sử đẻ non và 0,87% có tiền sử chảy máu sau đẻ Không có sản phụ nào ghi nhận tiền sử rau tiền đạo hoặc tiền sản giật Đặc biệt, song thai được xem là thai nghén có nhiều nguy cơ Các bác sĩ luôn tư vấn và thăm khám thường xuyên để phát hiện bất thường và đưa ra hướng xử trí kịp thời cho sản phụ.

Phụ nữ có tiền sử thai kỳ nguy cơ cao trong các lần mang thai trước có thể gặp nhiều biến chứng khi mang thai đôi Quá trình mang song thai có thể gây ra những rủi ro cho cả mẹ và thai nhi, ngay cả khi mẹ có sức khỏe tốt trong thai kỳ trước đó.

- Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ

Nghiên cứu này nhằm mục đích khám phá ảnh hưởng của việc mang thai đôi đối với sức khỏe của mẹ trong quá trình thai nghén Cụ thể, nghiên cứu tập trung vào một số bệnh lý mà mẹ có thể gặp phải, bao gồm thiếu máu, tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén và rau tiền đạo.

Kết quả nghiên cứu cho thấy thiếu máu là bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 24,35% Tiếp theo là đái tháo đường với 6 sản phụ (5,22%), tiền sản giật với 4 sản phụ (3,48%), và rau tiền đạo với 1 sản phụ (0,87%) Thiếu máu thường gặp hơn trong các trường hợp chửa song thai, theo nghiên cứu của Bencaiova G và Burkhardt.

Tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ bình thường dao động từ 18,5% đến 21% theo các nghiên cứu khác nhau Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Bích Ngọc cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở sản phụ mang thai đôi lên tới 54,38% Trong đó, tỷ lệ thiếu máu ở các sản phụ chửa song thai là 24,35%, cao hơn so với các nghiên cứu trước đó Điều này cho thấy nhu cầu dinh dưỡng của mẹ bầu mang thai đôi, đặc biệt là về sắt, acid folic và các nguyên tố vi lượng, cao hơn nhiều so với thai kỳ đơn, do đó cần có chế độ dinh dưỡng hợp lý để giảm thiểu tình trạng thiếu máu.

Trong một nghiên cứu với 115 sản phụ, có 6 trường hợp được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ, chiếm 5,22% Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, tỷ lệ này dao động từ 3-9% Tại Việt Nam, dữ liệu nghiên cứu của Hirst JE và Tran TS cũng phản ánh sự phổ biến của tình trạng này.

, Do MA , Morris JM , Jeffery HE trên 2702 phụ nữ mang thai tại thành phố

Tại Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc đái tháo đường thai nghén được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ là 6,1% Kết quả này đồng nhất với các nghiên cứu trước đây của các tác giả khác.

Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ đái tháo đường thai nghén trong thai kỳ bình thường không khác biệt so với các trường hợp chửa song thai Điều này chỉ ra rằng việc mang thai đôi không làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường thai nghén so với thai kỳ đơn.

Trong thai kỳ song thai, tình trạng tiền sản giật (TSG) thường xuất hiện sớm hơn, có triệu chứng nặng hơn và không điển hình so với thai kỳ bình thường, với tỷ lệ TSG dao động từ 10% đến 20% Nghiên cứu của Cheung, Boking, và Dasilva (1989-1992) ghi nhận tỷ lệ TSG là 12,2% Tại Việt Nam, Lê Hoài Chương và cộng sự (2006-2011) báo cáo tỷ lệ 11,9%, trong khi Nguyễn Thanh Hiền và Nguyễn Vũ Quốc Huy (2016) ghi nhận tỷ lệ cao hơn là 18,3% Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tiền sản giật trong số ca đẻ song thai tự nhiên là 3,48%, thấp hơn so với các tác giả trước đó.

4.1.2 Thời điểm kết thúc thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên

Tỉ lệ các nhóm tuổi thai không khác biệt đáng kể (p>0,05), với tỷ lệ đẻ song thai cao nhất ở tuổi thai từ 34 đến 37 tuần Tuổi thai trung bình được ghi nhận là 36,12 ± 2,2 tuần, với khoảng dao động từ 29 đến 40 tuần Sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Nguyệt, khi tỉ lệ các nhóm tuổi thai không khác biệt với p>0,05 Điều này chứng tỏ sự tiến bộ trong chăm sóc và quản lý thai nghén trong những năm gần đây, dẫn đến tỉ lệ song thai phát triển đủ tháng tăng lên.

- Phân loại song thai trên siêu âm

Nhận xét về kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020

4.2.1 Các phương pháp kết thúc thai kỳ

Tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam hiện đang gấp tám lần so với đẻ thường, với 88,7% sản phụ chọn phương pháp mổ và chỉ 11,3% sinh thường Xu hướng này đã tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây, từ 14,9% vào năm 1995-1996 theo nghiên cứu của Lê Hoàng và Nguyễn Quốc Tuấn, đến 35,2% vào năm 1998-1999 theo Nguyễn Bích Vân, 47,2% vào năm 2001-2002 theo Nguyễn Quốc Tuấn, 47,3% vào năm 2003-2004 theo Nguyễn Thị Hạnh, 47% vào năm 2004-2006 theo Nguyễn Thị Kiều Oanh, và đạt mức cao kỷ lục 93,5% vào năm 2014-2015 theo Phùng Đức Nhật Nam.

Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn so với các nghiên cứu trước, điều này có thể giải thích bởi việc mở rộng chỉ định mổ lấy thai cho nhiều trường hợp như song thai con so và thai non tháng Ngoài ra, các chỉ định mổ lấy thai trong trường hợp song thai tự nhiên cũng bao gồm các tình huống như hội chứng truyền máu, một thai sống và một thai chết lưu, cũng như song thai chậm phát triển trong tử cung Những yếu tố này đã dẫn đến tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn trong nghiên cứu hiện tại.

Theo bảng 3.12, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 8,7% So với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền và Nguyễn Vũ Quốc Huy, tỷ lệ này là 5,5% Nghiên cứu của Apichart Chittacharoen MD và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 5,6% trong trường hợp song thai Kết quả cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong song thai tự nhiên cao hơn so với một số nghiên cứu khác.

Bảng 3.13 trình bày tỷ lệ trẻ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ là 1,3% Nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong cao hơn, đạt 6,6% ở trường hợp song thai một bánh rau, do các biến chứng có thể xảy ra So với nghiên cứu của Ninh Văn Minh tại Bệnh viện Phụ sản Thái, tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn, khi Ninh Văn Minh báo cáo tỷ lệ là 5,45%.

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có trang thiết bị kỹ thuật và chăm sóc sơ sinh vượt trội hơn, dẫn đến khả năng nuôi sống sơ sinh non tháng nhẹ cân cao hơn so với một số bệnh viện khác Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng khả năng sống sót của sơ sinh non tháng tại các cơ sở y tế khác còn hạn chế So với nghiên cứu của Phùng Đức Nhật Nam tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014, sự khác biệt này càng rõ rệt.

Tỷ lệ tử vong ở trẻ song thai do dị tật bẩm sinh là 0,14%, cho thấy sự cải thiện trong chăm sóc sơ sinh non tháng tại BVPSHN và Việt Nam Việc sử dụng corticoid để trưởng thành phổi sớm cho các trường hợp song thai đã góp phần quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong, đặc biệt do nguy cơ sinh non cao.

Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở nước ta thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Abdelmoneim tại Sudan (19,6%) và tương đồng với một số nghiên cứu ở Châu Á như Lumbiganon (4,3%) và Huang (4,6%), nhưng vẫn cao hơn so với Jon F.R Barrett ở Mỹ (0,9%) Mặc dù tỷ lệ tử vong sơ sinh của chúng ta đã giảm, nhưng vẫn còn cao hơn so với các nước phát triển có trang thiết bị y tế hiện đại hơn Điều này đặt ra yêu cầu cần thiết cho việc nâng cao trình độ chuyên môn và cải thiện trang thiết bị y tế nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh trong tương lai.

4.2.2 Nhận xét về chỉ định kết thúc thai kỳ

- Mối liên hệ giữa tuổi thai và bệnh lý của mẹ

Song thai là một trong những nguyên nhân chính gây khó khăn trong quá trình sinh nở Khi kết hợp với các yếu tố khác như mổ đẻ cũ, tiền sản giật hoặc đái tháo đường, hầu hết các trường hợp song thai sẽ được chỉ định kết thúc thai kỳ.

Bảng 3.3 cho thấy có 115 trường hợp nguyên nhân mẹ, trong đó đái tháo đường thai nghén chiếm 11,3% với 6 trường hợp, tiền sản giật chiếm 6,1% với 4 trường hợp, và các nguyên nhân khác có tỷ lệ thấp hơn.

Bảng 3.14 cho thấy không có mối liên quan giữa các nguyên nhân bệnh lý của mẹ với tuổi thai Tuy nhiên, chỉ định mổ lấy thai (MLT) do nguyên nhân mẹ tập trung nhiều hơn ở nhóm sản phụ có tuổi thai ≥ 33 tuần, trong khi nhóm sản phụ có tuổi thai thấp có ít chỉ định MLT do nguyên nhân mẹ hơn Cụ thể, trong nhóm sản phụ mắc đái tháo đường thai kỳ, tỷ lệ chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 34 tuần là 85,71%.

40 có RTĐ và TSG thì thời điểm kết thúc giữa tuổi thai 34-37 tuần và >37 tuần là cân nhắc lựa chọn, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Nhóm bệnh lý rau tiền đạo chỉ ghi nhận 1 trường hợp (1,0%) trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu do đối tượng khảo sát là các sản phụ mang thai đôi tự nhiên Hầu hết các sản phụ được chẩn đoán rau tiền đạo đều có chỉ định mổ lấy thai chủ động Thêm vào đó, việc chăm sóc và quản lý thai nghén tốt đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tiền sản giật nặng, từ đó làm giảm tỷ lệ rau bong non.

- Mối liên hệ giữa tuổi thai và biến chứng thai

Nhóm biến chứng hội chứng truyền máu chiếm 6,0% trong nghiên cứu của chúng tôi Hội chứng truyền máu chỉ mới được xác định trong 10 năm qua, với tỷ lệ MLT thấp do phần lớn trường hợp được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Trong nghiên cứu, 6 trường hợp được phát hiện khi nhập viện, nghi ngờ hội chứng truyền máu do chênh lệch trọng lượng thai và lượng nước ối trong song thai 1 bánh rau, hai buồng ối Trẻ sinh ra được xét nghiệm máu xác nhận có hội chứng truyền máu, và sau thời gian chăm sóc sơ sinh, tất cả đều xuất viện trong tình trạng ổn định.

Bảng 3.15 chỉ ra rằng, trong mọi trường hợp biến chứng thai, hầu hết các thai kỳ ở nhóm có tuổi thai dưới 37 tuần đều kết thúc, trong khi tỷ lệ này thấp hơn ở nhóm có tuổi thai từ 37 tuần trở lên.

>37 tuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Mổ lấy thai do thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) là nguyên nhân phổ biến ở tất cả các nhóm tuổi thai, với tỷ lệ cao nhất ở nhóm 34-37 tuần tuổi (54,54%) và thấp nhất ở nhóm trên 37 tuần tuổi (9,09%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p