Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản trên bệnh nhân polyp dây thanh và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi ống mềm

TỔNG QUAN

Giải phẫu và sinh lý thanh quản

- Thanh quản là đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản và là cơ quan phát âm chính[8]

- Ở người lớn, thanh quản nằm lộ ở phần trước cổ, đối diện với các đốt sống cổ III, IV,V và VI[8]

- Nó mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới là khí quản[2]

- Thanh quản cấu tạo bởi bộ khung sụn đƣợc nối liên kết nhau bằng các dây chằng, các khớp và vận động bởi các cơ[8]

Sụn giáp, loại sụn lớn nhất trong cơ thể, có cấu trúc hình quyển sách mở ra và đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ mặt trước của thanh quản.

- Sụn nhẫn là một sụn đơn hình nhẫn nằm dưới sụn giáp, bao quanh khí quản Nó đóng vai trò chính cho thanh quản hoạt động[8]

Sụn phễu, dạng sụn đôi đứng thẳng, nằm trên bờ sau của sụn nhẫn, đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh thanh môn Khi sụn phễu quay lên, thanh môn sẽ mở ra hoặc khép lại, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phát âm và chức năng của thanh quản.

Sụn thượng thiệt, hay còn gọi là sụn nắp thanh quản, có hình dạng giống như một chiếc lá, với cuống lá gắn vào góc giữa hai mảnh sụn giáp Khi sụn này hạ xuống, nó sẽ đóng kín thanh quản lại.

- Ngoài ra còn các sụn nhỏ không quan trọng nhƣ: sụn Santorini, sụn Wrisberg[2]

Hình 1.2 Cơ nội tại thanh quản[8]

- Cả khối thanh quản đƣợc vận động bởi 2 nhóm cơ gồm có: cơ ngoại lai cơ nội tại[2, 9]

- Cơ ngoại lai bao gồm cơ trên móng và các cơ dưới móng Chúng có tác dụng nâng, hạ và cố định thanh quản[8]

- Cơ nội tại là các cơ có cả 2 đầu bám vào sụn thanh quản với chức năng cử động các sụn Về chức năng chia làm 3 nhóm[8]:

1.1.1.3 Các màng và dây chằng

- Nối các sụn với nhau và các tổ chức xung quanh chủ yếu là:

+ Màng giáp móng: nối sụn giáp và xương móng

+ Màng giáp nhẫn: nội sụn nhẫn và sụn giáp

+ Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn phễu và sụn nhẫn

1.1.1.4 Cấu trúc trong thanh quản

Niêm mạc thanh quản được cấu tạo bởi biểu mô trụ giả tầng có lông, trong khi bờ tự do của dây thanh có biểu mô lát tầng không sừng hóa, tương tự như biểu mô miệng Cấu trúc này giúp thích nghi với các điều kiện đặc biệt như cọ xát và rung động trong quá trình phát âm.

- Ổ thanh quản tương đối hẹp và không tương xứng với hình thể ngoài, bị các nếp tiền đình và nếp thanh âm chia ra làm 3 tầng [2, 9]:

Tầng thượng thanh môn là phần tiền đình của thanh quản, được giới hạn phía trước bởi sụn nắp và phía sau bởi các sụn phễu Hai bên của nó được tạo thành bởi các nếp gấp đi chếch từ sụn nắp xuống sụn phễu, tạo nên một cấu trúc giống như cái phễu thông với họng.

+ Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm song song với dây thanh

+ Buồng Morgagni: là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất

- Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn

Dây thanh là một cấu trúc quan trọng trong thanh quản, kéo dài từ cực trước đến cực sau, nơi nối với sụn phễu Nó được cấu tạo từ ba lớp chính: lớp niêm mạc, lớp cân và lớp cơ Lớp niêm mạc, bao gồm tế bào Malpighi mỏng, bám sát vào dây chằng và không có mạch máu, đóng vai trò quan trọng trong chức năng của dây thanh.

Thanh môn là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh, với đầu trước được gọi là mép trước và đầu sau là mép sau Đây là khu vực hẹp nhất của thanh quản, đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát âm và tạo ra âm thanh.

- Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn, là phần thông với khí quản

- Động mạch: thanh quản đƣợc cáp máu bở động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới[2, 10, 11]

- Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch tương ứng

- Bạch mạch: gồm hai mạng lưới phân bố rõ rệt phân biệt bới dây thanh là mạng lưới thượng thanh môn và mạng lưới hạ thanh môn

Thần kinh vận động chi phối tất cả các cơ nội tại của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp, thông qua nhánh thần kinh thanh quản quặt ngược, một nhánh của thần kinh X Cơ nhẫn giáp được điều khiển bởi nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên.

Thần kinh cảm giác đóng vai trò quan trọng trong việc chi phối cảm giác của thanh quản Cụ thể, phần thanh quản trên nếp thanh âm được điều khiển bởi thần kinh thanh quản, trong khi phần thanh quản dưới nếp thanh âm lại do thần kinh quặt ngược chi phối.

Thanh quản được cấu tạo từ nhiều thành phần, bao gồm sụn hyaline, sụn chun, mô liên kết thưa, các bó cơ vân và niêm mạc chứa nhiều tuyến.

- Cấu trúc mô học dây thanh

(thuộc phần niêm mạc) theo Hirano

[25] từ nông vào sâu gồm các lớp:

Hình 1.3 Mô học dây thanh người lớn [12, 13]

Thanh quản có 2 chức năng quan trọng là[2]:

1 Chức năng hô hấp: thở và bảo vệ đường hô hấp dưới

2 Chức năng nói và phối hợp trong phản xạ nuốt

- Khi thở hai dây thanh âm được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn đươ ̣c mở rô ̣ng để không khí đi qua [2]

- Động tác trên đươ ̣c thực hiê ̣n bởi cơ mở (cơ nhẫn phễu)

- Hai dây thanh mở ra và khép la ̣i theo nhi ̣p thở đươ ̣c điều chỉnh bởi hành tủy

Lời nói phát ra do luồng không khí thở ra tƣ̀ phổi tác đô ̣n g lên các nếp thanh âm, gồm có 3 hoạt động[2]:

Thổi là quá trình tạo ra luồng không khí từ phổi qua khí quản, nhờ sự co giãn của lồng ngực, tạo ra áp lực không khí trong một khoảng thời gian nhất định.

+ Hai dây thanh được khép la ̣i

+ Niêm ma ̣c dây thanh rung đô ̣ng nhờ luồng khí thổi ta ̣o áp lực dưới thanh môn đã gây nên đô ̣ căng dây thanh

+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là là cơ giáp-phễu

+ Các âm thanh trầm hoặc bổ ng phụ thuô ̣c đô ̣ căng nhiều hay ít của dây thanh[14]

- Cô ̣ng hưởng : nhờ vào các hốc trên thanh môn (thanh quản, họng, miê ̣ng, mũi)

1.1.2.3 Bảo vệ đường hô hấp dưới

Thanh quản thực hiện chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới nhờ 2 phản xạ:

- Phản xạ co thắt thanh quản ngăn dị vật di chuyển xuống sâu trong đường thở[15]

- Phản xạ ho tống xuất dị vật ra khỏi đường thở[15]

Khi nuốt, thanh quản được bảo vệ bởi phần phễu nắp thanh môn của cơ phễu chéo, ngăn không cho thức ăn xâm nhập vào đường thở Tuy nhiên, khi cơ chế này bị rối loạn, thức ăn dễ dàng vào đường thở, gây nguy hiểm cho sức khỏe.

Polyp dây thanh

Polyp dây thanh là một trong những loại u lành tính hay gặp nhất ở thanh quản

Hình 1.4.Hình ảnh nội soi polyp dây thanh bên phải [16]

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương polyp dây thanh và các mạch máu sung huyết[16]

Các nguyên nhân thường được đề cập tới [17]

Lạm dụng tiếng nói, bao gồm việc sử dụng giọng nói không đúng cách, nói quá nhiều hoặc với cường độ cao, có thể dẫn đến thay đổi hình thái dây thanh Điều này tạo điều kiện cho các tổn thương xuất hiện, ảnh hưởng đến sức khỏe của giọng nói.

- Các viêm nhiễm: viêm họng, viêm thanh quản, viêm amidal, viêm hệ thống xoang sau

Hút thuốc lá có mối liên hệ chặt chẽ với sự hình thành polyp dây thanh, được nghiên cứu rộng rãi Nhiều tác giả xác định hút thuốc là yếu tố chính dẫn đến sự phát triển của polyp thanh quản Theo nghiên cứu của Effat và các cộng sự, polyp dây thanh ở người hút thuốc thường lớn hơn so với người không hút thuốc, do thuốc lá gây tổn thương cho biểu mô dây thanh và làm tăng thoái hóa hyaline trong polyp.

Chứng liệt dây thanh một hoặc cả hai bên có thể dẫn đến việc tạo ra lực quá mức tại các cơ không bị ảnh hưởng, làm cho thanh môn không thể đóng hoàn toàn, từ đó gây ra chấn thương cơ học cho các dây thanh.

Trào ngược họng-thanh quản được coi là yếu tố nguy cơ phát triển polyp dây thanh Một nghiên cứu trên 32 bệnh nhân phẫu thuật dây thanh để sinh thiết polyp cho thấy sự hiện diện của pepsin cao hơn đáng kể (75%) ở những bệnh nhân có polyp so với nhóm chứng (31,25%).

Ngoài ra còn có một số yếu tố thuận lợi nhƣ: stress, rƣợu, cơ địa dị ứng, bệnh lõm dây thanh, bệnh hệ thống, protein ADAM33[22]

Tổn thương tại chỗ ở các mao mạch nhỏ trong khoảng Reinke dẫn đến sự thoát quản của tế bào máu và huyết tương, gây sưng phù cục bộ và tạo ra phù gian bào Kết quả cuối cùng là sự hình thành polyp trong khu vực này.

Polyp dây thanh là khối u lồi xuất hiện ở một bên dây thanh, với nhiều dạng cấu trúc khác nhau, bao gồm từ chảy máu, phù nề, có cuống hoặc không cuống, và có thể có dạng gelatin hoặc hyalin.

Mô học: polyp gồm có[25]:

- Niêm mạc: chứa chất phù dạng nhày màu hồng nhạt với rải rác tế bào và mạch máu trong mô đệm niêm mạc

- Dưới niêm mạc: xơ hoá vừa phải với các tế bào hình thoi hoặc hình bầu dục

+ Các mạch máu giãn, có hoặc không có chảy máu

+ Các tế bào nội mạc thường nổi rõ với những khoảng lắng đọng dạng tơ huyết, thường có nhiều ở cả trong lòng mạch lẫn ngoài thành mạch

- Dịch phù cũng như tơ huyết thường tập trung ở khoảng Reinke Chất tơ huyết có thể đƣợc mô hoá giống nhƣ trong huyết khối

 Polyp dây thanh có 5 giai đoạn tiến triển từ giai đoạn sớm đến giai đoạn muộn nhƣ sau:

- Giai đoạn phù: phù mô đệm (giai đoạn này có phù toàn bộ khoảng

- Giai đoạn mạch: tăng sinh mạch máu trong mô đệm phù

- Giai đoạn hyalin: giàu chất protein ƣa toan làm cho mô đệm giống hyalin

- Giai đoạn hỗn hợp phù - mạch

- Giai đoạn hỗn hợp hyalin - mạch

Hình 1.6 Mô bệnh học polyp dây thanh [25]

- Khàn tiếng: là dấu hiệu chính, bệnh nhân không nói to và nói lâu đƣợc, có khi nói giọng đôi, ít khi bệnh nhân mất tiếng hẳn[5]

- Nói mệt, phải dùng sức nhiều hơn khi nói [2]

- Hiện tượng khó thở ít thấy, chỉ gặp khi polyp có kích thước to, làm hẹp thanh môn

- Không có nuốt khó, ho ít gặp [17]

Thang điểm khiếm khuyết giọng nói VHI-30

VHI-30 là thang điểm đánh giá chủ quan về giọng nói và ảnh hưởng của rối loạn giọng nói đến cuộc sống của người bệnh Thang điểm này bao gồm 30 câu hỏi được chia thành 3 nhóm: chức năng (F), cơ năng (P) và cảm xúc (E) Mỗi câu hỏi được chấm điểm từ 0-4, với 4 là "luôn luôn", 0 là "không bao giờ" và 1-3 là các mức độ trung gian Điểm số thu được sẽ được sử dụng để đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau khi điều trị.

Nội soi thanh quản cho thấy sự xuất hiện của u có màu hồng nhạt hoặc đỏ sẫm, kích thước tương đương với hạt gạo hoặc hạt ngô, có thể nằm ở dây thanh hoặc băng thanh thất U có thể có cuống hoặc không, thường gây khàn tiếng nếu nằm ở bờ tự do dây thanh, trong khi nếu nằm ở mặt dưới dây thanh thì ít gây khàn tiếng hơn U nhỏ và cứng có khả năng gây dày dây thanh bên đối diện và dẫn đến sung huyết niêm mạc xung quanh khối u.

- Nội soi hoạt nghiệm thanh quản: giảm biên độ sóng, mất cân xứng sóng ở

2 bên dây thanh, bình diện khép chênh lệch, thanh môn pha đóng không kín Thông thường vận động mở khép dây thanh bình thường, ít khi có co thắt [26,

- Dựa vào thăm khám lâm sàng, nội soi, nội soi hoạt nghiệm thanh quản Có polyp dạng nang, mạch hay xơ [28]

- Mô bệnh học có hình ảnh polyp dây thanh

Nội khoa chủ yếu tập trung vào việc giảm sung huyết thông qua việc sử dụng kháng sinh, thuốc chống viêm và corticoid, mang lại hiệu quả tích cực Bên cạnh đó, điều trị hành vi và giọng nói cũng đóng vai trò quan trọng, bao gồm cả việc ngăn ngừa sự tái phát của polyp.

Khi phương pháp điều trị nội bảo tồn không mang lại hiệu quả, can thiệp ngoại khoa là cần thiết để loại bỏ khối u Các phương pháp can thiệp bao gồm: cắt polyp qua soi thanh quản gián tiếp, nội soi vi phẫu dây thanh qua soi thanh quản trực tiếp (soi treo thanh quản), cắt polyp bằng pince vi phẫu và cắt polyp bằng laser CO2.

- Liệu pháp giọng nói: điều trị hành vi, giọng nói có vai trò quan trọng, bao gồm cả việc ngăn ngừa polyp tái phát

- Hiếm khi ác tính hoá

- Nếu quá to có thể gây khó thở, ảnh hưởng tới tính mạng

- Ảnh hưởngnhiều đến nghề nghiệp, giao tiếp

1.2.8 Ảnh hưởng của polyp dây thanh

Polyp dây thanh ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng rung và tần số của dây thanh, dẫn đến sự rung không đều Sự hiện diện của polyp làm dây thanh nặng và dày hơn, gây ra sự thay đổi trong tần số thanh cơ bản (Fo) và làm biến đổi đặc trưng giọng nói Điều này dẫn đến hiện tượng nhiễu loạn về tần số (chỉ số Jitter) và biên độ (chỉ số Shimmer), gây ra chất giọng khàn, thở, và thô, làm cho người bệnh gặp khó khăn trong việc phát âm.

Polyp dây thanh gây ra tình trạng hai dây thanh không khép kín, dẫn đến khó khăn trong việc đóng mở dây thanh Sự không ổn định của xung thanh môn và lượng không khí qua thanh môn không đều khiến âm thanh phát ra có nhiều tiếng ồn và tiếng thở Tỷ lệ tiếng thanh so với tiếng ồn giảm, trong khi lượng không khí thoát ra qua thanh môn khi phát âm lại tạo ra tiếng ồn, làm tăng tỷ lệ tiếng ồn so với tiếng thanh (chỉ số HNR).

Phẫu thuậtpolyp dây thanh qua nội soi ống mềm

1.3.1 Lịch sử phương pháp nội soi thanh quản ống mềm

- Ống soi mềm là thiết bị y học lần đầu tiên đƣợc sử dụng trong y học vào năm 1930 bởiHeinrich Lamn

Năm 1957, Basil Hirshowitz cùng các cộng sự tại trường Đại học Y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên trong y học, dựa trên nguyên lý mà Heinrich Lamm đã chứng minh trước đó.

- Năm 1968: Sawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi thanh quản ống mềm trên thế giới[30]

Năm 1975, các thử nghiệm lâm sàng tại Anh đã chứng minh rằng phương pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa chính xác hơn Kể từ đó, phương pháp này đã trở nên phổ biến trên toàn thế giới.

Vào năm 1997, Viện TMH Trung ương Việt Nam đã bắt đầu ứng dụng nội soi ống mềm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tai mũi họng Hiện nay, ống soi mềm thanh khí phế quản được sử dụng để xác định rò xoang lê, các bệnh lý liên quan đến thanh khí phế quản, và đang được áp dụng trong phẫu thuật các khối u như u nang dây thanh và polyp dây thanh.

- Bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm cơ bản nhƣ những phẫu thuật khác, đƣợc khám trước mổ

- Buổi sáng: bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn, tiền mê bằng Atropin 1/4mg với liều 0,01mg/ kg, nếu BN lo lắng nhiều có thể tiêm Seduxen 5mg

BN được đặt bông tẩm thuốc co mạch Naphazolin và Xylocain 6% vào hai hốc mũi Trước khi phẫu thuật, Xylocain 6% được bơm tê vào họng, hạ họng và thanh quản để giảm đau.

- Tƣ thế BN: bệnh nhân đƣợc ngồi trên ghế, lƣng thẳng, đầu hơi ngửa ra sau

Thầy thuốc sử dụng ống nội soi mềm để kiểm tra tổn thương polyp dây thanh, đồng thời quan sát vùng mũi xoang, các khe cuốn và vòm mũi họng Quy trình này diễn ra khi thầy thuốc đứng đối diện với bệnh nhân, giúp đánh giá tình trạng sức khỏe một cách toàn diện.

Người trợ thủ sử dụng pince dây sinh thiết để luồn qua kênh làm việc của ống nội soi, nhằm cặp và cắt khối polyp Phương pháp này sẽ được mô tả chi tiết trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

Có thể thực hiện nhiều lần cắt để loại bỏ hoàn toàn khối polyp, đồng thời làm phẳng bờ tự do và mặt trên của dây thanh Điều quan trọng là phải tránh tổn thương đến cơ lớp dưới niêm mạc của dây thanh trong quá trình thực hiện.

1.3.3 Ưu, nhược điểm của phẫu thuật nội soi ống mềm

- Bệnh nhân không phải gây mê, thời gian hậu phẫu ngắn: 2 đến 3 giờ

- Xét về kinh tế: ít tốn kém giảm chi phí điều trịcho BN hơn do thời gian nằm viện ngắn

- Khi soi ống mềm BN dễ chịu, ít cảm thấy đau đớn do không phải đặt ống cứng soi TQ

- Khi nội soi bằng ống mềm hình ảnh đã đƣợc phóng đại trên màn hình nên quan sát cũng rất rõ ràng

- Ƣu việt với các bệnh nhân hạn chế há miệng không đặt đƣợc nội khí quản hoặc ống cứng

- Hạn chế các tai biến do gây mê nội khí quản nhƣ: dị ứng thuốc mê, chấn thương thanh quản do ống nội khí quản

- Hạn chế các tai biến do nội soi ống cứng trực tiếp như: tổn thương răng miệng, thủng xoang lê, chấn thương khớp nhẫn phễu

- Đòi hỏi BN cần hợp tác với phẫu thuật viên do đó gặp khó khăn với các bệnh nhân lo lắng, trẻ nhỏ, BN già yếu, nghe kém

- Khi phẫu thuật phải đòi hỏi có 2 người: phẫu thuật viên điều khiển ống nội soi mềm và trợ thủ cầm pince dây sinh thiết để phẫu thuật khối u

- Độ phóng đại kém hơn so kính hiển vi điện tử

1.3.4 Chỉ định phẫu thuật phẫu thuật polyp dây thanh bằng nội soi ống mềm

Hiện nay, xu hướng điều trị phẫu thuật chức năng đang ngày càng phổ biến, trong đó phương pháp soi treo vi phẫu dưới kính hiển vi được xem là tối ưu nhất Những khó khăn trong quá trình nội soi trực tiếp đã chỉ ra rằng có những chỉ định cần thiết cho việc sử dụng nội soi ống mềm.

- BN bị polyp dây thanh mà có tổn thương bất thường về cột sống như gù, vẹo cột sống không nằm ngửa hoặc ngửa cổ đƣợc

- BN có những bất thường về giải phẫu họng, hạ họng như cổ ngắn, nắp thanh thiệt cụp Gây khó khăn bộc lộdây thanh khi soi TQ trực tiếp

- Tất cả những trường hợp không có chống chỉ định phẫu thuật mà kích thước khối polyp đo theo đường kính lớn nhất không quá 5 mm.

Lịch sử nghiên cứu u lành tính dây thanh

Các khối u lành tính thanh quản là bệnh thường gặp trong bệnh học thanh quản đã đƣợcnghiêncứu từ lâu

Vào năm 1868, hạt xơ dây thanh, hay còn gọi là hột thanh đới (Vocal nodules), được mô tả lần đầu bởi Turek như một loại u nhỏ lành tính ở dây thanh Sau đó, nhiều tác giả từ các quốc gia khác nhau như Jackson, Tarneaud, Mayoux, Giraad, Frankel, Leroux Robert, Kelimant, và Garde đã tiếp tục nghiên cứu về hiện tượng này.

Năm 1982, Kawase và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thống kê về hạt xơ dây thanh và polyp dây thanh, đồng thời đưa ra những nhận xét quan trọng liên quan đến tuổi, giới tính và các yếu tố ảnh hưởng đến từng loại bệnh Những yếu tố này bao gồm viêm cấp tính đường hô hấp trên, lạm dụng tiếng nói, tuổi dậy thì và tuổi mãn kinh.

Năm 1999, Hửrmann K.A và cộng sự đã so sánh 23 trường hợp polyp dây thanh được phẫu thuật bằng phương pháp vi phẫu thanh quản với 21 trường hợp polyp dây thanh được điều trị bằng Laser CO2, và ghi nhận sự tiến bộ về giọng nói ở cả hai nhóm.

- Năm 2000: Anthony J Cuvovà cộng sựđã phân tích âm giọng nói để đánh giá mức độ nhƣợc cơ dây thanh của học sinh thanh nhạc [33]

Năm 2004, Sakae F A và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 68 trường hợp PLDT, tập trung vào các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và các yếu tố liên quan như hội chứng trào ngược dạ dày thực quản và tác động của khói thuốc.

Năm 2004, Zhang Y và cộng sự đã tiến hành phân tích âm giọng nói bằng cách sử dụng các chỉ số Jitter và Shimmer để so sánh giọng nói trước và sau phẫu thuật polyp dây thanh Kết quả nghiên cứu cho thấy giọng nói của bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, đặc biệt là chỉ số Jitter.

Năm 2009, Klein và cộng sự đã báo cáo rằng tỷ lệ polyp dây thanh xuất huyết ở nam giới cao hơn, chiếm 69,0% với độ tuổi trung bình là 48,3, trong khi nữ giới chỉ chiếm 31,0% với độ tuổi trung bình là 39,6.

Năm 2009, nghiên cứu của Gnjatic và cộng sự về bệnh nhân polyp nếp gấp thanh quản cho thấy 67,5% trong số họ là người hút thuốc tích cực, trong khi 59,0% báo cáo lạm dụng giọng nói.

Vào năm 2010, Ming-Chin Lan và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về phương pháp nội soi ống mềm trong điều trị polyp dây thanh Kết quả cho thấy phương pháp này có tính ứng dụng cao, hiệu quả, ít xâm lấn và đặc biệt phù hợp cho những bệnh nhân không thể thực hiện nội soi ống cứng.

Năm 2013, Filho và cộng sự đã tiến hành phân tích đặc điểm của polyp dây thanh ở bệnh nhân phẫu thuật thanh quản, phát hiện rằng 67,7% là polyp dạng mạch và 32,3% là polyp dạng gel, với tỷ lệ lần lượt là 54,8% ở nam và 45,2% ở nữ.

1.4.2 Việt Nam Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về các u lành tính thanh quản:

Vào năm 1964, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nghiên cứu 89 trường hợp hạt thanh đới, chỉ ra rằng HXDT là một bệnh phổ biến gây khàn giọng tại Việt Nam Các tác giả cũng đã thảo luận về cơ chế bệnh sinh và đưa ra những nhận xét ban đầu về phương pháp điều trị.

Năm 1999, Nguyễn Phương Mai đã thực hiện nghiên cứu lâm sàng và công bố kết quả điều trị các tổn thương u lành tính tại dây thanh ở Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.

Vào năm 2000, Nguyễn Giang Long đã tiến hành nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học về ảnh hưởng của hạt xơ dây thanh đến thanh điệu Nghiên cứu cho thấy hạt xơ dây thanh chủ yếu tác động đến thanh điệu của bệnh nhân, đặc biệt là thanh ngã và thanh hỏi.

Năm 2003, Nguyễn Đức Tùng đã thực hiện đề tài nghiên cứu về "vi phẫu thanh quản kết hợp ống nội soi quang học cứng" tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cơ sở II, kéo dài từ tháng 9/2002 đến tháng 9/2003 Sau phẫu thuật, tỷ lệ hồi phục và giảm khàn tiếng ở 110 bệnh nhân được theo dõi sau 1 tháng đạt 90%.

Năm 2004, Nguyễn Tuyết Xương đã nghiên cứu 50 trường hợp ULTTQ và đánh giá kết quả vi phẫu thông qua phân tích ngữ âm Kết quả cho thấy ULTTQ ảnh hưởng đến tất cả các tần số âm học, và vi phẫu thanh quản được xác định là phương pháp điều trị hiệu quả để phục hồi chức năng phát âm.

Năm 2006, Tăng Xuân Hải đã thực hiện nghiên cứu "Nhận xét lâm sàng mô bệnh của polyp dây thanh và ảnh hưởng đến đặc trưng bệnh lý của chất thanh", trong đó kết luận rằng polyp dây thanh (PLDT) có tác động đến tần số rung của dây thanh và đặc điểm chất thanh ở bệnh nhân mắc polyp dây thanh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Đƣợc chẩn đoán lâm sàng qua nội soi ống cứng hoặc ống mềm có hình ảnh polyp dây thanh

- Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học là polyp dây thanh

- Điều trị phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ống mềm tại khoa Nội soi Bệnh viện TMH Trung ƣơng trong thời gian nghiên cứu

- Không đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2020 đến tháng 5/2021

Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp.

Cỡ mẫu

Chúng tôi đã sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để nghiên cứu, bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc polyp dây thanh và đã trải qua phẫu thuật nội soi ống mềm tại khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong khoảng thời gian từ tháng 8/2020 đến tháng 5/2021 Kết quả thu thập được thông tin từ 32 bệnh nhân.

Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1: Một số biến số nghiên cứu

STT Biến số Định nghĩa Phân loại biến

Một số đặc điểm chung

1 Họ và tên Họ và tên đầy đủ của bệnh nhân Định lƣợng Phỏng vấn

2 Tuổi Tuổi tính theo năm dương lịch Định lƣợng Phỏng vấn

3 Giới tính Giới tính theo căn cước công dân Định tính Phỏng vấn

4 Nghề nghiệp Công việc của bệnh nhân Định tính Phỏng vấn

5 Địa chỉ Nơi sinh sống Định lƣợng Phỏng vấn

Tên và số điện thoại của bệnh nhân và người nhà Định lƣợng Phỏng vấn

7 Ngày vào viện Ngày bệnh nhân đến khám và điều trị Định lƣợng Phỏng vấn

Bệnh nhân đã được phát hiện mắc các bệnh lý mãn tính như viêm mũi mạn tính, viêm xoang mạn tính và hội chứng trào ngược dạ dày Những tình trạng này cần được quản lý và điều trị hiệu quả để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời các bệnh lý này là rất quan trọng trong việc ngăn ngừa biến chứng và duy trì sức khỏe lâu dài.

- thực quản,… Định tính Phỏng vấn

9 Gia đình Các bệnh lý liên quan của người nhà Định tính Phỏng vấn

Triệu chứng cơ năng khó chịu khiến bệnh nhân Định tính Phỏng vấn vào viện kèm theo mức độ

11 Thời gian Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng Định tính Phỏng vấn

Các triệu chứng bệnh nhân cảm nhận đƣợc (Khàn tiếng, nói hụt hơi, nuốt vướng, đau rát họng,…) Định tính Phỏng vấn

13 Nội soi Hình ảnh khi khám nội soi Tai-Mũi-Họng (Kích thước và vị trí polyp, tình trạng dây thanh, mũi, vòm, họng) Định tính + định lƣợng

14 Nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Kĩ thuật chẩn đoán rối loạn giọng nói Định tính

Thang điểm khiếm khuyết giọng nói (Voice handicap index)

Bộ 30 câu hỏi đánh giá tổn thương giọng nói ảnh hưởng đến bệnh nhân (Chức năng, cơ năng, cảm xúc) Định tính Bộ câu hỏi Đánh giá sau phẫu thuật

Tiến triển bất lợi sau phẫu thuật (khó thở, chảy máu, choáng) Định tính Phỏng vấn

Qui trình nghiên cứu

- Bước 1 Viết đề cương nghiên cứu

- Bước 2 Xây dựng bệnh án nghiên cứu

- Bước 3 Lựa chọn và tiếp cận bệnh nhân

- Bước 4 Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, nội soi

- Bước 5 Tiến hành phẫu thuật polyp dây thanh bằng nội soi ống mềm

- Bước 6 Khám lại đánh giá kết quả điều trị sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng gồm có:

1 tuần: triệu chứng, tai biến, hình ảnh nội soi

1 tháng: triệu chứng, tai biến, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi soi hoạt nghiệm thanh quản và thang điểm VHI-30

3 tháng: triệu chứng, tai biến, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi soi hoạt nghiệm thanh quản và thang điểm VHI-30

- Bước 7 Thu thhập và xử lý số liệu

- Bước 8 Hoàn thiện luận văn.

Phương tiện nghiên cứu

1 Máy nội soi ống cứng (Đức) gồm optic 70 độ và 0 độ(hình 2.3)

2 Máy soi hoạt nghiệm thanh quản

3 Hệ thống nội soi ống mềm thanh quản của hãng Olympus (Nhật), (hình 2.6)

4 Bộ pince dây sinh thiết (nội soi) FB 52 C-1 Olympus Đường kính của pince dây khi mở ra tối đa là: 5mm (hình 2.5)

5 Lọ cố định bệnh phẩm

6 Kính hiển vi quang học độ phóng đại 100- 200 lần

Hình 2.1 Máy nội soi: Màn hình, nguồn sáng, camera

Hình 2.2 Bộ nội soi ống mềm

Thu thập và xử lý số liệu

- Số liệu thu được sử lý theo phương pháp thống kê y học chương trình STATA 14.0

- So sánh các biến định tính bằng test χ2

- So sánh các biến định lƣợng bằng t-test.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Các bệnh nhân đƣợc lựa chọn vào nghiên cứu đều đƣợc giải thích về những yêu cầu, lợi ích và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Trước khi tiến hành phẫu thuật, BN được giải thích các phương pháp phẫu thuật, ưu nhược điểm của từng phương pháp

- Các kỹ thuật không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân

- Không phân biệt đối xử với bệnh nhân

- Trong quá trình nghiên cứu BN có thể yêu cầu ngừng nghiên cứu.

Những biện pháp khống chế sai số và cách khắc phục

 Để hạn chế sai sót trong quá trình thu thập số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ đƣợc đối chiếu lại với hồ sơ bệnh án

 Để hạn chế sai số quan sát:

Tất cả BN nghiên cứu được giảng viên hướng dẫn trực tiếp khám, phẫu thuật và khám lại

 Để hạn chế sai số bỏ cuộc:

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được lập hồ sơ bệnh án mẫu, bao gồm đầy đủ thông tin như địa chỉ và số điện thoại Họ được hẹn ngày tái khám và cung cấp số điện thoại của người tham gia nghiên cứu để tiện liên lạc Trước ngày tái khám, học viên sẽ chủ động gọi điện nhắc nhở bệnh nhân, và nếu bệnh nhân chưa đến vì lý do nào đó, cần kiên trì động viên họ tham gia Tuy nhiên, trong quá trình theo dõi, một số bệnh nhân đã không tiếp tục tham gia nghiên cứu do cảm thấy sức khỏe đã cải thiện hoặc vì những lý do khác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp dây thanh

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu phẫu thuật polyp dây thanh bằng ống mềm

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi Số trường hợp (N2) Tỷ lệ (%)

Nhóm tuổi bệnh nhân polyp đại tràng được phẫu thuật bằng ống nội soi mềm chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 36 đến 45, chiếm 43,8% tổng số Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,15 ± 12,3 tuổi, với độ tuổi thấp nhất ghi nhận là 9 và cao nhất là 67 tuổi.

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính

Giới tính Số trường hợp (N2) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: tỷ lệ nam và nữ được phẫu thuật polyp bằng ống mềm tương đương nhau

3.1.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp sử dụng giọng

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số trường hợp

(N2) Tỷ lệ (%) Nghề sử dụng giọng thường xuyên

Nhận xét: các nghề thường xuyên sử dụng tiếng nói làm công cụ lao động chiếm

3.1.1.4 Các bệnh tai mũi họng và nội khoa có liên quan kèm theo:

Bảng 3.4 Các bệnh tai mũi họng và nội khoa có liên quan

Các bệnh TMH và nội khoa có liên quan

Số trường hợp (N2) Tỷ lệ (%)

Viêm mũi xoang, họng hoặc amydal mạn tính

Hội chứng trào ngƣợc họng- thanh quản

Tỷ lệ mắc hội chứng trào ngược họng – thanh quản (LPR) đạt 71,8%, trong khi các bệnh viêm mũi xoang, viêm họng mạn tính và viêm amydal chiếm 65,6% Đáng chú ý, gần 50% bệnh nhân có thói quen sử dụng rượu bia, với tỷ lệ lên tới 40,6%.

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng của polyp dây thanh

3.1.2.1 Lâm sàng- mức độ khàn tiếng

Bảng 3.5 Mức độ khàn tiếng

Khàn tiếng Số trường hợp (N2) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: mức độ khàn vừa có tỷ lệ cao nhất 19/32 trường hợp (59,4%) Mức độ khàn nặng có 7/32 trường hợp (21,9%) Mức độ khàn nhẹ có 6/32 trường hợp (18,7%)

Bảng 3.6 Thời gian khàn tiếng

Thời gian Số trường hợp (N2) Tỷ lệ (%)

Nhận xét:đa số các bệnh nhân đến khám khi triệu chứng khàn tiếng khởi phát trong vòng 6 tháng (59,38%)

3.1.2.3 Các triệu chứng cơ năng khác kèm theo

Bảng 3.7 Các triệu chứng cơ năng khác

Các triệu chứng cơ năng Số trường hợp

Nhận xét: triệu chứng đau họng và nói mệt gặp với tỷ lệ cao, lần lƣợt là 50% và

43,7% Triệu chứng nuốt vướng gặp với tỷ lệ 37,5% Không có bệnh nhân nào có triệu chứng khó thở thanh quản

Số trường hợp (N2) Tỷ lệ (%)

Không ảnh hưởng (Z-score 3) 4 12,5

Polyp dây thanh ảnh hưởng đến chức năng, cơ năng và cảm xúc khi nói của bệnh nhân trong 32/32 trường hợp Đặc biệt, 71,9% trường hợp cho thấy ảnh hưởng nhẹ, trong khi có 4 trường hợp bị ảnh hưởng nghiêm trọng, chiếm 12,5%.

3.1.3 Hình ảnh polyp dây thanh qua nội soi

3.1.3.1.Hình thái chân bám polyp dây thanh qua nội soi ống mềm

Bảng 3.9 Hình thái polyp dây thanh

Số trường hợp (N2) Tỷ lệ (%)

Có cuống, chân bám gọn 16 50

Không có cuống, chân bám rộng 16 50

Trong nhóm nghiên cứu, không có sự khác biệt về đặc điểm hình thái chân bám của polyp dây thanh Tỷ lệ các trường hợp có cuống chân bám gọn và cuống chân bám rộng đều chiếm 50%.

3.1.3.2.Vị trí khối polyp dây thanh qua nội soi

Bảng 3.10 Vị trí polyp dây thanh (N2)

Trong nghiên cứu, tất cả 32 trường hợp polyp dây thanh đều xuất hiện ở một bên Polyp dây thanh chủ yếu tập trung ở vị trí 1/3 giữa dây thanh (75,0%) và rất hiếm gặp ở vị trí 1/3 sau (0%) Về phương diện chiều dọc, hầu hết các polyp đều nằm ở bờ tự do của dây thanh (90,6%).

3.1.3.3 Kích thước của polyp qua nội soi

Biểu đồ 3.1 Kích thước polyp dây thanh Nhận xét: kích thước trung bình của polyp là 1,78 ± 0,83mm Phổ biến nhất là từ

1-2 mm, có 29 trường hợp chiếm 90,6% Không có trường hợp nào kích thước polyp trên 5 mm

Bảng 3.11 Tình trạng dây thanh

Tình trạng Số trường hợp

(N2) Tỷ lệ (%) Dây thanh khi phát âm

Dây thanh phù nề sung huyết

Bờ tự do dây thanh Đều 1 3,1

Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân gặp phải tình trạng dây thanh hở khi phát âm Trong số đó, 59,3% bệnh nhân có tình trạng dây thanh phù nề sung huyết, trong khi chỉ có 1 trường hợp (3,1%) ghi nhận tình trạng bờ tự do dây thanh.

3.1.3.5 Tình trạng mũi, VA và họng

Bảng 3.12 Tình trạng mũi, VA, họng

Tình trạng Số trường hợp

Niêm mạc phù nề, có dịch 4 12,5

Niêm mạc phù nề, có dịch 4 12,5

Niêm mạc phù nề, có dịch 4 12,5

Nhận xét: Tình trạng niêm mạc mũi bình thường không phù nề hay có dịch chiếm 87,5% và bằng với tỷ lệ niêm mạc VA và họng bình thường

3.1.4 Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Bảng 3.13 Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Biên độ sóng Bình thường Giảm Tăng

10 (31,2%) 22 (68,8%) 0 (0%) Độ cân xứng sóng Cân xứng Mất cân xứng

Tính chu kỳ Đều Không đều Gián đoạn

Thanh môn pha đóng Kín Không kín, khe hở hình

Tất cả 32 bệnh nhân đều bị tổn thương dây thanh, nhưng không có bất thường về mở-khép dây thanh Chỉ có 1 trường hợp không có sóng niêm mạc, trong khi 68,8% trường hợp cho thấy sóng mất cân xứng Bình diện khép bằng nhau ở 37,5% bệnh nhân, còn lại 62,5% có sự chênh lệch Polyp dây thanh thường gây ra tình trạng thanh môn pha đóng không kín (96,9%), đặc biệt ở vị trí bờ tự do, nhưng hiếm khi dẫn đến co thắt (9,4%).

Đánh giá kết quả phẫu thuật polyp dây thanh qua nội soi ống mềm sau 1 tuần

3.2.1 Đánh giá mức độ cải thiện độ khàn của BN trước và sau phẫu thuật theo cảm thụ chủ quan

Bảng 3.14 So sánh mức độ khàn tiếng của BN trước và sau phẫu thuật

Mức độ khàn Trước PT Sau PT

Mức độ khàn tiếng của bệnh nhân giảm dần sau phẫu thuật, với 65,6% (21/32) trường hợp còn khàn tiếng nhẹ sau 1 tuần Sau 1 tháng, 75% bệnh nhân đã hết khàn tiếng, và sau 3 tháng, chỉ còn 6,3% (2 trường hợp) có khàn tiếng nhẹ Sự khác biệt giữa mức độ khàn tiếng trước và sau phẫu thuật ở các mốc thời gian 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

3.2.2 Đánh giá tổng điểm VHI-30 trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Tổng điểm VHI-30 trước và sau phẫu thuật

Trước PT Sau PT 1 tháng

Sau PT 3 tháng Không ảnh hưởng

Sau một tháng phẫu thuật, có 56,3% trường hợp (10/32) còn ảnh hưởng nhẹ, 31,3% (4/32) ảnh hưởng vừa và 12,5% (18/32) không còn ảnh hưởng Đến tháng thứ ba, 84,4% (27/32) trường hợp không còn ảnh hưởng, trong khi 15,6% (5/32) chỉ còn ảnh hưởng nhẹ, không có trường hợp nào bị ảnh hưởng vừa hoặc nghiêm trọng Sự khác biệt về tổng điểm VHI-30 trước và sau phẫu thuật ở thời điểm một tháng và ba tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

3.2.3 Đánh giá hình thái dây thanh qua nội soi thanh quản trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.16 Hình ảnh nội soi dây thanh trước và sau sau phẫu thuật

Hình ảnh nội soi dây thanh Trước

Dây thanh sung huyết, phù nề

1 (3,1%) Độ khép hai dây thanh khi phát âm

Kết quả nghiên cứu cho thấy sau một tuần, có 21/32 trường hợp (65,6%) vẫn còn phù nề sung huyết, trong khi 27/32 trường hợp (84,4%) có bờ tự do dây thanh (DT) phẳng và 4/32 trường hợp (12,5%) DT không khép kín Sau một tháng, tỷ lệ phù nề sung huyết giảm còn 10/32 trường hợp (31,2%), 30/32 trường hợp (93,8%) có bờ tự do DT thẳng, và chỉ còn 1/32 trường hợp (3,1%) không khép kín Đến ba tháng, chỉ còn 1/32 trường hợp (3,1%) có bờ tự do DT không thẳng, tất cả các trường hợp còn lại không còn phù nề sung huyết và dây thanh đã khép kín Sự khác biệt giữa các triệu chứng thăm khám nội soi dây thanh sau phẫu thuật ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p