Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản trên bệnh nhân polyp dây thanh và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi ống mềm

TỔNG QUAN

Giải phẫu và sinh lý thanh quản

- Thanh quản là đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản và là cơ quan phát âm chính[8].

- Ở người lớn, thanh quản nằm lộ ở phần trước cổ, đối diện với các đốt sống cổ III, IV,V và VI[8].

- Nó mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới là khí quản[2].

- Thanh quản cấu tạo bởi bộ khung sụn đƣợc nối liên kết nhau bằng các dây chằng, các khớp và vận động bởi các cơ[8].

Sụn giáp, loại sụn lớn nhất trong cơ thể, có cấu trúc giống như quyển sách mở ra, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ mặt trước của thanh quản.

- Sụn nhẫn là một sụn đơn hình nhẫn nằm dưới sụn giáp, bao quanh khí quản Nó đóng vai trò chính cho thanh quản hoạt động[8].

Sụn phễu, với hình dạng đôi đứng thẳng và nằm trên bờ sau của sụn nhẫn, đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh thanh môn Khi sụn phễu quay lên, nó sẽ mở hoặc khép thanh môn, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phát âm và chức năng của thanh quản.

Sụn thượng thiệt, hay còn gọi là sụn nắp thanh quản, là một loại sụn có hình dạng giống chiếc lá, với cuống lá gắn vào vị trí giữa hai mảnh sụn giáp Khi sụn này hạ xuống, nó sẽ đóng lại thanh quản.

- Ngoài ra còn các sụn nhỏ không quan trọng nhƣ: sụn Santorini, sụn

Hình 1.2 Cơ nội tại thanh quản[8]

- Cả khối thanh quản đƣợc vận động bởi 2 nhóm cơ gồm có: cơ ngoại lai cơ nội tại[2, 9].

- Cơ ngoại lai bao gồm cơ trên móng và các cơ dưới móng Chúng có tác dụng nâng, hạ và cố định thanh quản[8].

- Cơ nội tại là các cơ có cả 2 đầu bám vào sụn thanh quản với chức năng cử động các sụn Về chức năng chia làm 3 nhóm[8]:

1.1.1.3 Các màng và dây chằng

- Nối các sụn với nhau và các tổ chức xung quanh chủ yếu là:

+ Màng giáp móng: nối sụn giáp và xương móng.

+ Màng giáp nhẫn: nội sụn nhẫn và sụn giáp.

+ Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn phễu và sụn nhẫn.

1.1.1.4 Cấu trúc trong thanh quản

Niêm mạc thanh quản được cấu tạo từ biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, ngoại trừ bờ tự do của dây thanh, nơi niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hóa, tương tự như biểu mô miệng Cấu trúc này giúp thích nghi với các điều kiện đặc biệt như cọ xát và rung động trong quá trình phát âm.

- Ổ thanh quản tương đối hẹp và không tương xứng với hình thể ngoài, bị các nếp tiền đình và nếp thanh âm chia ra làm 3 tầng [2, 9]:

Tầng thượng thanh môn là khu vực tiền đình của thanh quản, được giới hạn phía trước bởi sụn nắp và phía sau bởi các sụn phễu Hai bên của tầng này có các nếp đi chếch từ sụn nắp xuống sụn phễu, tạo thành hình dạng giống như một cái phễu thông với họng.

+ Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm song song với dây thanh.

+ Buồng Morgagni: là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất.

- Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn.

Dây thanh là một nẹp nối từ cực trước tại góc sụn giáp đến cực sau của thanh quản, là sụn phễu Cấu trúc của dây thanh bao gồm ba lớp: lớp niêm mạc với tế bào Malpighi mỏng, bám sát vào dây chằng và không có mạch máu, lớp cân và lớp cơ.

Thanh môn là khoảng trống hình tam giác nằm giữa hai dây thanh, với đầu trước được gọi là mép trước và đầu sau là mép sau Đây là vị trí hẹp nhất trong thanh quản.

- Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn, là phần thông với khí quản.

- Động mạch: thanh quản đƣợc cáp máu bở động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới[2, 10, 11].

- Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch tương ứng.

- Bạch mạch: gồm hai mạng lưới phân bố rõ rệt phân biệt bới dây thanh là mạng lưới thượng thanh môn và mạng lưới hạ thanh môn.

Thần kinh vận động chi phối tất cả các cơ nội tại của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp, thông qua nhánh của thần kinh thanh quản quặt ngược, thuộc thần kinh X Cơ nhẫn giáp được điều khiển bởi nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên.

Thần kinh cảm giác đóng vai trò quan trọng trong việc điều khiển cảm giác của phần thanh quản Cụ thể, phần thanh quản trên nếp thanh âm được chi phối bởi thần kinh thanh quản trên, trong khi phần thanh quản dưới nếp thanh âm lại do thần kinh quặt ngược điều khiển.

Thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi các sụn trong và sụn chun, kết hợp với mô liên kết thưa, các bó cơ vân và niêm mạc chứa nhiều tuyến.

- Cấu trúc mô học dây thanh

(thuộc phần niêm mạc) theo Hirano

[25] từ nông vào sâu gồm các lớp:

Hình 1.3 Mô học dây thanh người lớn [12, 13]

Thanh quản có 2 chức năng quan trọng là[2]:

1 Chức năng hô hấp: thở và bảo vệ đường hô hấp dưới.

2 Chức năng nói và phối hợp trong phản xạ nuốt.

- Khi thơ hai dây thanh ̉ đươcc̣ mởrôngc̣ đểkhông khíđi qua [2].

- Động tác trên đươcc̣ thưcc̣ hiêṇ bởi cơ mở(cơ nhâñ phêũ ).

- Hai dây thanh mởra vàkhép laịtheo nhipc̣ thởđươcc̣ điều chinh̉ bởi hành tủy.

Lời nói phát ra do luồng không khíthởra tƣƣ̀ phổi tác đôṇ g lên các nếp thanh âm, gồm có 3 hoạt động[2]:

Thổi là quá trình tạo ra luồng không khí từ phổi qua khí quản, nhờ vào sự co thắt của lồng ngực, tạo áp lực trong một khoảng thời gian nhất định.

+ Hai dây thanh đươcc̣ khép laị.

+ Niêm macc̣ dây thanh rung đôngc̣ nhờluồng khíthổi taọ áp lƣcc̣ dưới thanh môn đa ̃gây nên đô c̣căng dây thanh

+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là là cơ giáp-phêũ.

+ Các âm thanh trầm hoặc bổ ng phu c̣thuôcc̣ đô c̣căng nhiều hay it́ của dây thanh[14].

- Côngc̣ hưởng : nhờvào các hốc trên thanh môn (thanh quản , họng, miêngc̣, mũi).

1.1.2.3 Bảo vệ đường hô hấp dưới

Thanh quản thực hiện chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới nhờ 2 phản xạ:

- Phản xạ co thắt thanh quản ngăn dị vật di chuyển xuống sâu trong đường thở[15].

- Phản xạ ho tống xuất dị vật ra khỏi đường thở[15].

Khi nuốt, thanh quản được bảo vệ bởi phần phễu nắp thanh môn của cơ phểu chéo, ngăn không cho thức ăn xâm nhập vào đường thở Nếu cơ chế này bị rối loạn, thức ăn có thể dễ dàng vào đường thở, gây nguy hiểm cho sức khỏe.

Polyp dây thanh

Polyp dây thanh là một trong những loại u lành tính hay gặp nhất ở thanh quản.

Hình 1.4.Hình ảnh nội soi polyp dây Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương thanh bên phải [16] polyp dây thanh và các mạch máu sung huyết[16]

Các nguyên nhân thường được đề cập tới [17].

Lạm dụng tiếng nói có thể dẫn đến những thay đổi hình thái ở dây thanh, đặc biệt ở những người nói quá nhiều hoặc sử dụng giọng nói với cường độ cao Điều này làm tăng nguy cơ xuất hiện các tổn thương ở thanh quản.

- Các viêm nhiễm: viêm họng, viêm thanh quản, viêm amidal, viêm hệ thống xoang sau.

Hút thuốc lá có mối liên hệ chặt chẽ với sự hình thành polyp dây thanh, một vấn đề đã được nghiên cứu rộng rãi Nhiều tác giả cho rằng hút thuốc là yếu tố chính dẫn đến sự phát triển của polyp thanh quản Theo nghiên cứu của Effat và cộng sự, polyp dây thanh ở người hút thuốc thường lớn hơn so với người không hút thuốc, do thuốc lá gây tổn thương cho biểu mô dây thanh và làm gia tăng thoái hóa hyaline trong polyp.

Chứng liệt dây thanh một hoặc cả hai bên có thể dẫn đến việc tạo ra lực quá mức tại các cơ không bị ảnh hưởng, gây khó khăn trong việc hoàn toàn đóng thanh môn và từ đó gây ra chấn thương cho các dây thanh.

Trào ngược họng-thanh quản được xem là yếu tố nguy cơ dẫn đến sự hình thành polyp dây thanh Một nghiên cứu trên 32 bệnh nhân phẫu thuật dây thanh để sinh thiết polyp cho thấy sự hiện diện của pepsin cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có polyp (75%) so với nhóm chứng (31,25%).

Ngoài ra còn có một số yếu tố thuận lợi nhƣ: stress, rƣợu, cơ địa dị ứng, bệnh lõm dây thanh, bệnh hệ thống, protein ADAM33[22].

Tổn thương tại chỗ nứt và đứt của mao mạch nhỏ ở khoảng Reinke dẫn đến sự thoát quản của tế bào máu và huyết tương, gây sưng phù cục bộ và phù gian bào Kết quả là hình thành polyp trong khu vực này.

Polyp dây thanh là khối u lồi xuất hiện ở một bên dây thanh, có nhiều dạng cấu trúc khác nhau, bao gồm từ chảy máu, phù nề, có cuống hoặc không cuống, và có thể có dạng gelatin hoặc hyalin.

Mô học: polyp gồm có[25]:

- Niêm mạc: chứa chất phù dạng nhày màu hồng nhạt với rải rác tế bào và mạch máu trong mô đệm niêm mạc.

- Dưới niêm mạc: xơ hoá vừa phải với các tế bào hình thoi hoặc hình bầu dục.

+ Các mạch máu giãn, có hoặc không có chảy máu.

+ Các tế bào nội mạc thường nổi rõ với những khoảng lắng đọng dạng tơ huyết, thường có nhiều ở cả trong lòng mạch lẫn ngoài thành mạch.

- Dịch phù cũng như tơ huyết thường tập trung ở khoảng Reinke Chất tơ huyết có thể đƣợc mô hoá giống nhƣ trong huyết khối.

 Polyp dây thanh có 5 giai đoạn tiến triển từ giai đoạn sớm đến giai đoạn muộn nhƣ sau:

- Giai đoạn phù: phù mô đệm (giai đoạn này có phù toàn bộ khoảng

- Giai đoạn mạch: tăng sinh mạch máu trong mô đệm phù.

- Giai đoạn hyalin: giàu chất protein ƣa toan làm cho mô đệm giống hyalin.

- Giai đoạn hỗn hợp phù - mạch.

- Giai đoạn hỗn hợp hyalin - mạch.

Hình 1.6 Mô bệnh học polyp dây thanh [25]

- Khàn tiếng: là dấu hiệu chính, bệnh nhân không nói to và nói lâu đƣợc, có khi nói giọng đôi, ít khi bệnh nhân mất tiếng hẳn[5].

- Nói mệt, phải dùng sức nhiều hơn khi nói [2].

- Hiện tượng khó thở ít thấy, chỉ gặp khi polyp có kích thước to, làm hẹp thanh môn.

- Không có nuốt khó, ho ít gặp [17].

Thang điểm khiếm khuyết giọng nói VHI-30

VHI-30 là thang điểm đánh giá chủ quan về giọng nói và ảnh hưởng của rối loạn giọng nói đến cuộc sống của bệnh nhân Thang điểm này bao gồm 30 câu hỏi được chia thành ba nhóm: chức năng (F), cơ năng (P) và cảm xúc (E) Mỗi câu hỏi được chấm điểm từ 0 đến 4, với 4 là luôn luôn và 0 là không bao giờ, trong khi các mức độ còn lại được đánh giá từ 1 đến 3 Điểm số thu được sử dụng để đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau khi điều trị.

Nội soi thanh quản có thể phát hiện u màu hồng nhạt hoặc đỏ sẫm, kích thước tương đương hạt gạo hoặc hạt ngô, nằm ở dây thanh hoặc băng thanh thất U có thể có cuống hoặc không, và vị trí của nó có thể gây ra khàn tiếng, đặc biệt nếu nằm ở bờ tự do dây thanh Trong trường hợp u nằm ở mặt dưới dây thanh, khả năng gây khàn tiếng sẽ ít hơn Nếu u nhỏ và cứng, nó có thể dẫn đến dày dây thanh bên đối diện và gây sung huyết niêm mạc xung quanh.

Nội soi hoạt nghiệm thanh quản cho thấy sự giảm biên độ sóng và mất cân xứng sóng giữa hai bên dây thanh, cùng với bình diện khép chênh lệch và thanh môn không đóng kín Thông thường, vận động mở khép dây thanh diễn ra bình thường và hiếm khi xảy ra co thắt.

- Dựa vào thăm khám lâm sàng, nội soi, nội soi hoạt nghiệm thanh quản Có polyp dạng nang, mạch hay xơ [28].

- Mô bệnh học có hình ảnh polyp dây thanh.

Nội khoa chủ yếu tập trung vào việc giảm sung huyết thông qua kháng sinh, chống viêm và corticoid, mang lại hiệu quả tích cực Bên cạnh đó, điều trị hành vi và giọng nói cũng đóng vai trò quan trọng, bao gồm việc ngăn ngừa sự tái phát của polyp.

Khi phương pháp điều trị nội bảo tồn không mang lại hiệu quả, can thiệp ngoại khoa trở thành cần thiết để loại bỏ khối u Các phương pháp bao gồm cắt polyp qua soi thanh quản gián tiếp, nội soi vi phẫu dây thanh qua soi thanh quản trực tiếp (soi treo thanh quản), và cắt polyp bằng pince vi phẫu hoặc bằng laser CO2.

- Liệu pháp giọng nói: điều trị hành vi, giọng nói có vai trò quan trọng, bao gồm cả việc ngăn ngừa polyp tái phát.

- Hiếm khi ác tính hoá.

- Nếu quá to có thể gây khó thở, ảnh hưởng tới tính mạng.

- Ảnh hưởngnhiều đến nghề nghiệp, giao tiếp.

1.2.8 Ảnh hưởng của polyp dây thanh

Polyp dây thanh làm hạn chế khả năng rung và gây ra sự không đều trong quá trình rung của dây thanh Điều này ảnh hưởng đến tần số rung và tần số thanh cơ bản (Fo), dẫn đến sự thay đổi đặc trưng của chất giọng Polyp cũng làm dây thanh nặng hơn, dày hơn và không thể rung đều, gây ra sự nhiễu loạn về tần số (chỉ số Jitter) và biên độ (chỉ số Shimmer), từ đó tạo ra chất giọng bệnh lý như khàn, thở và thô.

Polyp dây thanh gây ra tình trạng hai dây thanh không khép kín, làm cho việc đóng mở dây thanh trở nên khó khăn Điều này dẫn đến sự không ổn định của các xung thanh môn và làm cho lượng không khí qua thanh môn không đều, tạo ra tiếng ồn và âm thanh thở Tỷ lệ tiếng thanh so với tiếng ồn giảm, trong khi lượng không khí thoát qua thanh môn khi phát âm cũng tăng, làm cho tỷ lệ tiếng ồn so với tiếng thanh (chỉ số HNR) gia tăng.

Phẫu thuậtpolyp dây thanh qua nội soi ống mềm

1.3.1 Lịch sử phương pháp nội soi thanh quản ống mềm

- Ống soi mềm là thiết bị y học lần đầu tiên đƣợc sử dụng trong y học vào năm 1930 bởiHeinrich Lamn.

Năm 1957, Basil Hirshowitz cùng các cộng sự tại trường Đại học Y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên trong y học, dựa trên nguyên lý mà Heinrich Lamm đã chứng minh trước đó.

- Năm 1968: Sawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi thanh quản ống mềm trên thế giới[30].

Năm 1975, các thử nghiệm lâm sàng tại Anh đã chứng minh rằng phương pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa một cách chính xác hơn Kể từ đó, phương pháp này đã trở nên phổ biến và được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

Vào năm 1997, Viện TMH Trung ƣơng tại Việt Nam đã bắt đầu ứng dụng nội soi ống mềm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tai mũi họng Hiện nay, ống soi mềm thanh khí phế quản được sử dụng để xác định rò xoang lê, chẩn đoán các bệnh lý ở thanh khí phế quản, và đã được áp dụng trong phẫu thuật các khối u như u nang dây thanh và polyp dây thanh.

- Bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm cơ bản nhƣ những phẫu thuật khác, đƣợc khám trước mổ.

- Buổi sáng: bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn, tiền mê bằng Atropin

1/4mg với liều 0,01mg/ kg, nếu BN lo lắng nhiều có thể tiêm Seduxen 5mg.

BN được điều trị bằng cách đặt bông tẩm thuốc co mạch Naphazolin và Xylocain 6% vào hai hốc mũi Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân được bơm tê bằng Xylocain 6% vào họng, hạ họng và thanh quản để giảm đau hiệu quả.

- Tƣ thế BN: bệnh nhân đƣợc ngồi trên ghế, lƣng thẳng, đầu hơi ngửa ra sau.

Thầy thuốc sử dụng ống nội soi mềm để kiểm tra tổn thương polyp dây thanh, bắt đầu từ mũi và đưa xuống vùng thanh quản Quá trình này cũng bao gồm việc quan sát các khu vực như mũi xoang, khe cuốn và vòm mũi họng để đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân.

Người trợ thủ sử dụng pince dây sinh thiết để luồn qua kênh làm việc của ống nội soi, nhằm cặp và cắt khối polyp Phương pháp này sẽ được mô tả chi tiết trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

Có thể thực hiện cắt polyp một hoặc nhiều lần cho đến khi loại bỏ hoàn toàn khối polyp, đồng thời làm phẳng bờ tự do và bề mặt trên của dây thanh Quan trọng là cần tránh làm tổn thương cơ lớp dưới niêm mạc của dây thanh.

1.3.3 Ưu, nhược điểm của phẫu thuật nội soi ống mềm

- Bệnh nhân không phải gây mê, thời gian hậu phẫu ngắn: 2 đến 3 giờ.

- Xét về kinh tế: ít tốn kém giảm chi phí điều trịcho BN hơn do thời gian nằm viện ngắn.

- Khi soi ống mềm BN dễ chịu, ít cảm thấy đau đớn do không phải đặt ống cứng soi TQ.

- Khi nội soi bằng ống mềm hình ảnh đã đƣợc phóng đại trên màn hình nên quan sát cũng rất rõ ràng.

- Ƣu việt với các bệnh nhân hạn chế há miệng không đặt đƣợc nội khí quản hoặc ống cứng.

- Hạn chế các tai biến do gây mê nội khí quản nhƣ: dị ứng thuốc mê, chấn thương thanh quản do ống nội khí quản

- Hạn chế các tai biến do nội soi ống cứng trực tiếp như: tổn thương răng miệng, thủng xoang lê, chấn thương khớp nhẫn phễu

- Đòi hỏi BN cần hợp tác với phẫu thuật viên do đó gặp khó khăn với các bệnh nhân lo lắng, trẻ nhỏ, BN già yếu, nghe kém

- Khi phẫu thuật phải đòi hỏi có 2 người: phẫu thuật viên điều khiển ống nội soi mềm và trợ thủ cầm pince dây sinh thiết để phẫu thuật khối u.

- Độ phóng đại kém hơn so kính hiển vi điện tử.

1.3.4 Chỉ định phẫu thuật phẫu thuật polyp dây thanh bằng nội soi ống mềm

Hiện nay, xu hướng điều trị phẫu thuật chức năng đang phát triển mạnh mẽ, trong đó phương pháp soi treo vi phẫu dưới kính hiển vi được coi là tối ưu Những khó khăn gặp phải trong quá trình nội soi trực tiếp đã dẫn đến việc chỉ định sử dụng nội soi ống mềm cho các trường hợp cụ thể.

- BN bị polyp dây thanh mà có tổn thương bất thường về cột sống như gù, vẹo cột sống không nằm ngửa hoặc ngửa cổ đƣợc.

- BN có những bất thường về giải phẫu họng, hạ họng như cổ ngắn, nắp thanh thiệt cụp Gây khó khăn bộc lộdây thanh khi soi TQ trực tiếp.

- Tất cả những trường hợp không có chống chỉ định phẫu thuật mà kích thước khối polyp đo theo đường kính lớn nhất không quá 5 mm.

Lịch sử nghiên cứu u lành tính dây thanh

Các khối u lành tính thanh quản là bệnh thường gặp trong bệnh học thanh quản đã đƣợcnghiêncứu từ lâu.

Vào năm 1868, hạt xơ dây thanh, hay còn gọi là hột thanh đới (Vocal nodules), được Turek mô tả lần đầu tiên như một loại u nhỏ lành tính ở dây thanh Sau đó, nhiều tác giả từ các quốc gia khác nhau như Jackson, Tarneaud, Mayoux, Giraad, Frankel, Leroux Robert, Kelimant, và Garde đã tiến hành nghiên cứu về hiện tượng này.

Năm 1982, Kawase và cộng sự tiến hành nghiên cứu thống kê về hạt xơ và polyp dây thanh, đưa ra những nhận xét quan trọng liên quan đến tuổi, giới và các yếu tố ảnh hưởng như viêm cấp tính đường hô hấp trên, lạm dụng tiếng nói, cũng như các giai đoạn phát triển như tuổi dậy thì và tuổi mãn kinh.

Năm 1999, Hửrmann K.A và cộng sự đã so sánh 23 trường hợp polyp dây thanh được phẫu thuật bằng phương pháp vi phẫu thanh quản với 21 trường hợp được phẫu thuật bằng Laser CO2, và ghi nhận tiến bộ về giọng nói ở cả hai nhóm.

- Năm 2000: Anthony J Cuvovà cộng sựđã phân tích âm giọng nói để đánh giá mức độ nhƣợc cơ dây thanh của học sinh thanh nhạc [33].

Năm 2004, Sakae F A và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 68 trường hợp PLDT, tập trung vào các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và những yếu tố liên quan, bao gồm hội chứng trào ngược dạ dày thực quản và tác động của khói thuốc.

Năm 2004, Zhang Y và các cộng sự đã tiến hành phân tích âm giọng nói bằng cách sử dụng các chỉ số Jitter và Shimmer để so sánh giọng nói trước và sau phẫu thuật polyp dây thanh Kết quả nghiên cứu cho thấy giọng nói cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, đặc biệt là ở chỉ số Jitter.

Năm 2009, Klein và cộng sự đã báo cáo rằng tỷ lệ polyp dây thanh xuất huyết ở nam giới cao hơn nhiều so với nữ giới, với 69,0% nam giới (tuổi trung bình 48,3) so với 31,0% nữ giới (tuổi trung bình 39,6).

Năm 2009, nghiên cứu của Gnjatic và cộng sự về bệnh nhân polyp nếp gấp thanh quản cho thấy 67,5% trong số họ là người hút thuốc tích cực, trong khi 59,0% báo cáo lạm dụng giọng nói.

Năm 2010, Ming-Chin Lan và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về phương pháp nội soi ống mềm trong điều trị polyp dây thanh Kết quả cho thấy phương pháp này có tính ứng dụng cao, hiệu quả, ít xâm lấn và đặc biệt phù hợp cho những bệnh nhân không thể thực hiện nội soi ống cứng.

Năm 2013, Filho và các cộng sự đã tiến hành phân tích đặc điểm của polyp dây thanh ở bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật thanh quản, phát hiện rằng 67,7% là polyp dạng mạch và 32,3% là polyp dạng gel, với tỷ lệ 54,8% ở nam giới và 45,2% ở nữ giới.

1.4.2 Việt Nam Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về các u lành tính thanh quản:

Vào năm 1964, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nghiên cứu 89 trường hợp hạt thanh đới và nhận thấy rằng HXDT là một bệnh phổ biến gây khàn giọng tại Việt Nam Các tác giả cũng đã đưa ra một số lý thuyết về cơ chế bệnh sinh cùng với những nhận xét ban đầu về phương pháp điều trị.

Vào năm 1999, Nguyễn Phương Mai đã thực hiện nghiên cứu lâm sàng và công bố kết quả điều trị tổn thương u lành tính của dây thanh tại trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.

Năm 2000, Nguyễn Giang Long đã tiến hành nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học liên quan đến hạt xơ dây thanh, từ đó nhận định rằng hạt xơ dây thanh có tác động chủ yếu đến thanh điệu của bệnh nhân, đặc biệt là thanh ngã và thanh hỏi.

Vào năm 2003, Nguyễn Đức Tùng đã thực hiện đề tài nghiên cứu về "vi phẫu thanh quản kết hợp ống nội soi quang học cứng" tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cơ sở II, từ tháng 9/2002 đến tháng 9/2003 Sau phẫu thuật, trong vòng một tháng, tỷ lệ bệnh nhân hết hoặc giảm khàn tiếng đạt 90% trên tổng số 110 bệnh nhân được theo dõi.

Vào năm 2004, Nguyễn Tuyết Xương đã nghiên cứu 50 trường hợp ULTTQ và đánh giá kết quả vi phẫu thông qua phân tích ngữ âm Kết quả cho thấy ULTTQ ảnh hưởng đến tất cả các tần số âm học, và vi phẫu thanh quản được xác định là phương pháp điều trị hiệu quả giúp phục hồi chức năng phát âm.

Năm 2006, Tăng Xuân Hảitiến hành nghiên cứu “Nhận xét lâm sàng mô bệnh của polyp dây thanh và ảnh hưởng đến đặc trưng bệnh lý của chất thanh” và đã kết luận rằng polyp dây thanh (PLDT) ảnh hưởng đến tần số rung của dây thanh cũng như đặc điểm chất thanh của bệnh nhân mắc polyp dây thanh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Đƣợc chẩn đoán lâm sàng qua nội soi ống cứng hoặc ống mềm có hình ảnh polyp dây thanh.

- Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học là polyp dây thanh.

- Điều trị phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ống mềm tại khoa Nội soi Bệnh viện TMH Trung ƣơng trong thời gian nghiên cứu.

- Không đủ các tiêu chuẩn trên.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2020 đến tháng 5/2021

Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp.

Cỡ mẫu

Chúng tôi đã sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để nghiên cứu, lựa chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là polyp dây thanh và đã trải qua phẫu thuật nội soi ống mềm tại khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong khoảng thời gian từ tháng 8/2020 đến tháng 5/2021 Kết quả, chúng tôi đã thu thập được thông tin từ 32 bệnh nhân.

Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1: Một số biến số nghiên cứu

Một số đặc điểm chung

14 Nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Thang điểm khiếm khuyết giọng nói (Voice handicap index)

(Z-score ổ đ ể −8,75 Đánh giá sau phẫu thuật

Qui trình nghiên cứu

- Bước 1 Viết đề cương nghiên cứu

- Bước 2 Xây dựng bệnh án nghiên cứu

- Bước 3 Lựa chọn và tiếp cận bệnh nhân

- Bước 4 Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, nội soi.

- Bước 5 Tiến hành phẫu thuật polyp dây thanh bằng nội soi ống mềm.

- Bước 6 Khám lại đánh giá kết quả điều trị sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng gồm có:

1 tuần: triệu chứng, tai biến, hình ảnh nội soi.

1 tháng: triệu chứng, tai biến, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi soi hoạt nghiệm thanh quản và thang điểm VHI-30.

3 tháng: triệu chứng, tai biến, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi soi hoạt nghiệm thanh quản và thang điểm VHI-30.

- Bước 7 Thu thhập và xử lý số liệu

- Bước 8 Hoàn thiện luận văn.

Phương tiện nghiên cứu

1 Máy nội soi ống cứng (Đức) gồm optic 70 độ và 0 độ(hình 2.3).

2 Máy soi hoạt nghiệm thanh quản.

3 Hệ thống nội soi ống mềm thanh quản của hãng Olympus (Nhật), (hình 2.6)

4 Bộ pince dây sinh thiết (nội soi) FB 52 C-1 Olympus Đường kính của pince dây khi mở ra tối đa là: 5mm (hình 2.5).

5 Lọ cố định bệnh phẩm.

6 Kính hiển vi quang học độ phóng đại 100- 200 lần.

Hình 2.1 Máy nội soi: Màn hình, nguồn Hình 2.2 Bộ nội soi ống mềm sáng, camera

Thu thập và xử lý số liệu

- Số liệu thu được sử lý theo phương pháp thống kê y học chương trình STATA 14.0.

- So sánh các biến định tính bằng test χ2.

- So sánh các biến định lƣợng bằng t-test.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Các bệnh nhân đƣợc lựa chọn vào nghiên cứu đều đƣợc giải thích về những yêu cầu, lợi ích và tự nguyện tham gia nghiên cứu.

- Trước khi tiến hành phẫu thuật, BN được giải thích các phương pháp phẫu thuật, ưu nhược điểm của từng phương pháp.

- Các kỹ thuật không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.

- Không phân biệt đối xử với bệnh nhân.

- Trong quá trình nghiên cứu BN có thể yêu cầu ngừng nghiên cứu.

Những biện pháp khống chế sai số và cách khắc phục

 Để hạn chế sai sót trong quá trình thu thập số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ đƣợc đối chiếu lại với hồ sơ bệnh án.

 Để hạn chế sai số quan sát:

Tất cả BN nghiên cứu được giảng viên hướng dẫn trực tiếp khám, phẫu thuật và khám lại.

 Để hạn chế sai số bỏ cuộc:

Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được lập bệnh án mẫu với đầy đủ thông tin cá nhân như địa chỉ và số điện thoại Họ được hẹn ngày tái khám và cung cấp số điện thoại của người tham gia nghiên cứu để thuận tiện liên lạc Trước ngày tái khám, học viên sẽ chủ động gọi điện nhắc nhở bệnh nhân và nếu bệnh nhân chưa đến vì lý do nào đó, cần kiên trì động viên họ Tuy nhiên, trong quá trình theo dõi, một số bệnh nhân không tiếp tục tham gia nghiên cứu do cảm thấy sức khỏe đã cải thiện hoặc vì lý do khác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp dây thanh

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu phẫu thuật polyp dây thanh bằng ống mềm

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhóm tuổi bệnh nhân mắc polyp đại tràng được phẫu thuật bằng ống nội soi mềm chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 36 đến 45, chiếm tỷ lệ 43,8% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,15 ± 12,3 tuổi, với độ tuổi thấp nhất ghi nhận là 9 và cao nhất là 67 tuổi.

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính

Nhận xét: tỷ lệ nam và nữ được phẫu thuật polyp bằng ống mềm tương đương nhau.

3.1.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp sử dụng giọng

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Nghề sử dụng giọng thường xuyên

Nhận xét: các nghề thường xuyên sử dụng tiếng nói làm công cụ lao động chiếm

3.1.1.4 Các bệnh tai mũi họng và nội khoa có liên quan kèm theo:

Bảng 3.4 Các bệnh tai mũi họng và nội khoa có liên quan

Các bệnh TMH và nội khoa có liên quan

Viêm mũi xoang, họng hoặc amydal mạn tính

Hội chứng trào ngƣợc họng- thanh quản

28 chiếm 71,8% Các bệnh viêm mũi xoang, viêm họng mạn tính, viêm amydal chiếm 65,6% Gần một nửa số bệnh nhân có sử dụng rƣợu bia chiếm 40,6%.

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng của polyp dây thanh

3.1.2.1 Lâm sàng- mức độ khàn tiếng

Bảng 3.5 Mức độ khàn tiếng

Nhận xét: mức độ khàn vừa có tỷ lệ cao nhất 19/32 trường hợp (59,4%) Mức độ khàn nặng có 7/32 trường hợp (21,9%) Mức độ khàn nhẹ có 6/32 trường hợp

Bảng 3.6 Thời gian khàn tiếng

Nhận xét:đa số các bệnh nhân đến khám khi triệu chứng khàn tiếng khởi phát trong vòng 6 tháng (59,38%).

3.1.2.3 Các triệu chứng cơ năng khác kèm theo

Bảng 3.7 Các triệu chứng cơ năng khác

Nhận xét: triệu chứng đau họng và nói mệt gặp với tỷ lệ cao, lần lƣợt là 50% và

43,7% Triệu chứng nuốt vướng gặp với tỷ lệ 37,5% Không có bệnh nhân nào có triệu chứng khó thở thanh quản

Rối loạn giọng nói do polyp dây thanh ảnh hưởng đến chức năng, cơ năng và cảm xúc khi nói của bệnh nhân trong 32/32 trường hợp Hầu hết các trường hợp chỉ bị ảnh hưởng nhẹ, chiếm 71,9%, trong khi có 4 trường hợp bị ảnh hưởng nghiêm trọng, chiếm 12,5%.

3.1.3 Hình ảnh polyp dây thanh qua nội soi

3.1.3.1.Hình thái chân bám polyp dây thanh qua nội soi ống mềm

Bảng 3.9 Hình thái polyp dây thanh

Trong nghiên cứu, không có sự khác biệt về đặc điểm hình thái chân bám polyp dây thanh Tỷ lệ các trường hợp có cuống chân bám gọn và cuống chân bám rộng đều đạt 50%.

3.1.3.2.Vị trí khối polyp dây thanh qua nội soi.

Bảng 3.10 Vị trí polyp dây thanh (N2)

Bờ tự do DT Mặt dưới DT Mặt trên DT Tổng

Nhận xét: cả 32/32 trường hợp polyp dây thanh ở một bên Polyp dây thanh gặp nhiều nhất ở vị trí1/3 giữa DT (75,0%), và hiếm gặp ở vi trí 1/3 sau dây thanh

(0%).Theo chiều trên dưới thì hầu hết polyp ở vị trí bờ tư do dây thanh (90,6%).

3.1.3.3 Kích thước của polyp qua nội soi

Biểu đồ 3.1 Kích thước polyp dây thanh

Nhận xét: kích thước trung bình của polyp là 1,78 ± 0,83mm Phổ biến nhất là từ

1-2 mm, có 29 trường hợp chiếm 90,6% Không có trường hợp nào kích thước polyp trên 5 mm.

Bảng 3.11 Tình trạng dây thanh

Dây thanh khi phát âm Dây thanh phù nề sung

Trong một nghiên cứu, 100% bệnh nhân được ghi nhận có tình trạng dây thanh hở khi phát âm Đáng chú ý, 59,3% bệnh nhân gặp phải tình trạng dây thanh phù nề sung huyết Chỉ có 1 trường hợp, chiếm 3,1%, được phát hiện có tình trạng bờ tự do dây thanh.

3.1.3.5 Tình trạng mũi, VA và họng

Bảng 3.12 Tình trạng mũi, VA, họng

Nhận xét: Tình trạng niêm mạc mũi bình thường không phù nề hay có dịch chiếm 87,5% và bằng với tỷ lệ niêm mạc VA và họng bình thường.

3.1.4 Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Bảng 3.13 Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Nhận xét: 32/32 (100%) bệnh nhân đều tổn thương dây thanh.Dù vậy, tất cả trường hợp đều không có bất thường mở-khép dây thanh Chỉ 1/32 trường hợp

Polyp dây thanh khiến thanh môn pha đóng không kín (96,9%) nhất là ở vị trí bờ tự do Tuy nhiên ít khi gây co thắt (9,4%)

Đánh giá kết quả phẫu thuật polyp dây thanh qua nội soi ống mềm sau 1 tuần

3.2.1 Đánh giá mức độ cải thiện độ khàn của BN trước và sau phẫu thuật theo cảm thụ chủ quan.

Bảng 3.14 So sánh mức độ khàn tiếng của BN trước và sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, mức độ khàn tiếng của bệnh nhân giảm dần rõ rệt Cụ thể, sau 1 tuần, 65,6% bệnh nhân (21/32 trường hợp) còn khàn tiếng nhẹ Đến tháng thứ nhất, 75% bệnh nhân đã hết khàn tiếng Sau 3 tháng, chỉ còn 6,3% (2 trường hợp) có khàn tiếng nhẹ, trong khi phần lớn đã phục hồi hoàn toàn Sự khác biệt về mức độ khàn tiếng trước và sau phẫu thuật ở các mốc thời gian 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng đều có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

3.2.2 Đánh giá tổng điểm VHI-30 trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Tổng điểm VHI-30 trước và sau phẫu thuật

Sau một tháng phẫu thuật, 56,3% trường hợp vẫn còn ảnh hưởng nhẹ, trong khi 31,3% có ảnh hưởng vừa và 12,5% không còn ảnh hưởng Đến ba tháng sau phẫu thuật, 84,4% trường hợp không còn ảnh hưởng, chỉ còn 15,6% có ảnh hưởng nhẹ, không có trường hợp nào bị ảnh hưởng vừa hoặc nghiêm trọng Sự khác biệt về tổng điểm VHI-30 trước và sau phẫu thuật sau một tháng và ba tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

3.2.3 Đánh giá hình thái dây thanh qua nội soi thanh quản trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.16 Hình ảnh nội soi dây thanh trước và sau sau phẫu thuật

Hình ảnh nội soi dây thanh

Dây thanh sung huyết, phù nề

Bờ tự do Dây thanh Độ khép hai dây thanh khi phát âm

Sau một tuần, có 21/32 trường hợp (65,6%) vẫn còn phù nề sung huyết, trong khi 27/32 trường hợp (84,4%) có bờ tự do phẳng Đáng lưu ý, chỉ có 4/32 trường hợp (12,5%) là DT khép không kín Đến tháng thứ nhất, tỷ lệ còn phù nề sung huyết giảm xuống còn 10/32 trường hợp (31,2%), và 30/32 trường hợp (93,8%) có bờ tự do thẳng, chỉ còn 1/32 trường hợp không đạt tiêu chuẩn.

37 kín.Sự khác biệt giữa các triệu chứng thăm khám nội soi dây thanh sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p