Đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện bạch mai

TỔNG QUAN

DỊCH TỄ HỌC

1.1.1 Tỉ lệ và xu hướng mắc bệnh

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với 1.414.259 ca mắc mới theo ước tính của GLOBOCAN 2020, chiếm khoảng 7,3% tổng số ca ung thư ở cả nam và nữ UTTTL đứng thứ 4 trong các loại ung thư phổ biến nhất, chỉ sau ung thư phổi, vú và đại-trực tràng Đối với nam giới, UTTTL chiếm khoảng 14,1% tổng số ca ung thư, đứng thứ 2 sau ung thư phổi.

Tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới dao động từ 6,3 đến 83,4 trên 100.000 người, với tỷ lệ cao nhất được ghi nhận tại các khu vực Bắc và Tây Âu, cũng như Úc và New Zealand.

Tại Mỹ và Nam Phi, tỉ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) thấp nhất ở khu vực châu Á và Bắc Phi Sự khác biệt về tỉ lệ mắc UTTTL giữa các khu vực và chủng tộc có thể do nhiều yếu tố, bao gồm chủng tộc, thói quen ăn uống và lối sống Chế độ ăn uống ở các nước phương Tây, thường giàu chất béo và thịt đỏ, có thể làm tăng nguy cơ mắc UTTTL Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc UTTTL ở người Việt Nam di cư sang Mỹ cao hơn nhiều so với người Việt sống tại Hà Nội, và sự khác biệt tương tự cũng được ghi nhận giữa người Nhật sống ở Mỹ và ở Nhật Bản.

Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTTTL ngày càng tăng, ước tính của GLOBOCAN

2012, UTTTL đứng hàng 11 về tỉ suất mắc mới ung thư ở nam giới Tuy nhiên theo số liệu của GLOBOCAN 2020, ung thư này đứng hàng thứ 7[12].

1.1.2 Tỉ lệ và xu hướng tử vong

Theo GLOBOCAN 2020, nhờ vào tiến bộ trong điều trị và chăm sóc y tế, tỷ lệ tử vong do ung thư tử cung (UTTTL) đã giảm từ 6,7% năm 2018 xuống còn 3,8% Tỷ suất tử vong do UTTTL dao động từ 3,1 đến 27,9/100.000, với tỷ lệ cao nhất ở Caribe và châu Phi, và thấp nhất ở châu Á Tỷ suất tử vong này không có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia, đạt 5,9/100.000 ở các nước có thu nhập trung bình/thấp và 8,1/100.000 ở các nước có thu nhập cao Sự khác biệt này có thể liên quan đến yếu tố di truyền và chất lượng chăm sóc y tế Tổng thể, tỷ lệ tử vong do UTTTL đã có xu hướng giảm đáng kể trong hơn hai thập kỷ qua, đặc biệt là ở các nước phát triển.

Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư tuyến tiền liệt bao gồm tuổi, dân tộc, béo phì và tiền sử gia đình Trong đó, tuổi tác được coi là yếu tố quan trọng nhất, với rất ít nam giới dưới 40 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh Nguy cơ mắc ung thư tuyến tiền liệt tăng nhanh chóng từ 50 tuổi trở lên; cụ thể, tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi 45-54 là 10,6/100.000, trong khi ở nhóm tuổi 55-64 là 72,9/100.000 Ngoài ra, khi tuổi cao hơn, nồng độ PSA trong huyết thanh cũng gia tăng, dẫn đến việc bệnh nhân thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn hơn.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bệnh UTTTL thường tiến triển âm thầm, không có triệu chứng rõ ràng, và khi triệu chứng xuất hiện, bệnh đã ở giai đoạn muộn Thông thường, bệnh nhân chỉ đi khám khi gặp phải rối loạn tiểu tiện, triệu chứng u lan tràn, hoặc khi đã có di căn.

Nhiều trường hợp ung thư tuyến thượng thận tế bào lớn (UTTTL) diễn ra ở thể ẩn, không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng Bệnh thường được phát hiện tình cờ hoặc thông qua giải phẫu tử thi sau khi bệnh nhân qua đời vì những nguyên nhân khác.

Có 2 lý do làm cho người bệnh phải đi khám bệnh là rối loạn tiểu tiện và các dấu hiệu về u lan toả hoặc đã có di căn.

Các triệu chứng tiết niệu thường gặp bao gồm đái khó, tia đái nhỏ, đái dắt, đi đái nhiều lần, đái không tự chủ và bí đái cấp Ở giai đoạn muộn, khối u có thể lan rộng, xâm lấn bao xơ và di căn, dẫn đến những rối loạn toàn thân nghiêm trọng, suy sụp thể trạng của bệnh nhân và có thể dẫn đến tử vong.

Các dấu hiệu tiến triển lan tràn thường gặp là: đau xương, đau tầng sinh môn, phù nề chi dưới, xuất tinh ra máu.

Bệnh nhân có thể đến viện với tình trạng suy thận, biểu hiện bằng sự gầy sút, phù nề, da xanh nhợt và thiếu máu Các dấu hiệu di căn khác như ở phổi và gan thường không phải là triệu chứng đầu tiên, trong khi di căn não cũng rất hiếm gặp.

Thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng (DRE) là phương pháp đơn giản, tiết kiệm và hiệu quả để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) Phần lớn UTTTL thường xuất hiện ở vùng ngoại vi của tuyến tiền liệt và có thể được phát hiện thông qua thăm khám trực tràng Phương pháp DRE cho phép đánh giá mật độ và tình trạng của tuyến tiền liệt một cách chính xác.

Khối u tuyến tiền liệt được phát hiện ở giai đoạn 4 với kích thước và mức độ xâm lấn xung quanh rõ rệt, cùng với đặc điểm của rãnh giữa và tình trạng thành trực tràng, cũng như sự hẹp lòng trực tràng Việc kết hợp nồng độ PSA và thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng đã giúp chẩn đoán phần lớn các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt Khám toàn thân cũng có thể phát hiện di căn hạch, tuy nhiên một số ít trường hợp có thể phát hiện di căn xa.

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Nồng độ PSA trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) vẫn đang được tranh cãi, nhưng có mối liên hệ rõ ràng rằng nồng độ PSA càng cao thì khả năng mắc UTTTL càng lớn Bảng 1.1 dưới đây trình bày tỷ lệ UTTTL liên quan đến nồng độ PSA huyết thanh ở 2,950 nam giới có giá trị PSA dưới 4 ng/ml.

Bảng 1.1 Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp

Bảng trên cho thấy sự xuất hiện của UTTTL ngay cả khi mức PSA rất thấp Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam cũng chỉ ra rằng ngưỡng PSA bình thường ở nam giới là ≤ 4 ng/ml.

1.3.2 Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần (f/t–PSA)

Tỉ lệ PSA tự do/ toàn phần là một chỉ số quan trọng trong lâm sàng, giúp phân biệt giữa tăng sinh lành tính và ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) Chỉ số này được áp dụng khi nồng độ PSA nằm trong khoảng từ 4 đến 10 ng/mL và kết quả thăm khám trực tràng không cho thấy dấu hiệu nghi ngờ UTTTL Nhiều tác giả trong lĩnh vực lâm sàng thường nghi ngờ UTTTL khi tỉ lệ f/t-PSA thấp.

Để cải thiện độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm PSA, các phương pháp xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, tỷ trọng PSA và PSA theo độ tuổi đã được áp dụng.

1.3.3 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm ổ bụng: có giá trị định hướng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ bụng

Siêu âm qua trực tràng không phải lúc nào cũng cho hình ảnh rõ nét của vùng giảm âm ở ngoại vi tuyến tiền liệt, và độ tin cậy trong việc phát hiện vùng UTTTL là không đầy đủ Do đó, việc sinh thiết các vùng nghi ngờ không thể coi là phương pháp chẩn đoán thường quy Tuy nhiên, việc sinh thiết thêm các khu vực nghi ngờ vẫn có thể mang lại lợi ích.

Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và định hướng cho sinh thiết tuyến tiền liệt Phương pháp này không chỉ giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào các mô lân cận mà còn đánh giá tình trạng hạch vùng, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong quá trình điều trị.

Hình 1.1 Ổ tổn thương UTTTL vùng ngoại vi bên phải, giảm tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, tăng ngấm thuốc sau tiêm.

- Chụp xạ hình xương và chụp PET/CT:

Chụp PET/CT sử dụng 18F-FDG có giá trị hạn chế trong việc phát hiện u nguyên phát, nhưng rất hiệu quả trong việc xác định di căn, tái phát và đánh giá hiệu quả điều trị Ngoài ra, phương pháp này cũng hỗ trợ trong việc mô phỏng kế hoạch xạ trị Để có hình ảnh rõ nét hơn về u nguyên phát, có thể sử dụng chụp PET/CT với 11C-Acetate.

Hình 1.2 Thùy trái TTL có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG.

Chụp xạ hình xương với MDP- 99m Tc: Phát hiện những tổn thương di căn vào xương: xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương sọ…

Chụp cắt lớp vi tính (CT) là phương pháp hiệu quả trong việc chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u và phát hiện di căn, đặc biệt là di căn hạch chậu Giá trị chẩn đoán của CT ngày càng được cải thiện nhờ vào các kỹ thuật chụp tiên tiến.

1.3.5 Sinh thiết tuyến tiền liệt

Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa vào nồng độ PSA và/hoặc nghi ngờ khi thăm khám trực tràng, đồng thời cần xem xét các yếu tố như tuổi tác, bệnh lý kèm theo và hậu quả của việc chẩn đoán quá mức Nếu bệnh nhân chỉ có nồng độ PSA cao trong lần xét nghiệm đầu tiên, không nên tiến hành sinh thiết ngay lập tức Cần thực hiện xét nghiệm lại PSA sau một tháng trong các điều kiện tiêu chuẩn, bao gồm không xuất tinh và không thực hiện các thủ thuật như đặt thông niệu đạo hay soi bàng quang Sinh thiết qua trực tràng là phương pháp được khuyến nghị cho hầu hết các trường hợp nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, với số mẫu sinh thiết lý tưởng là 10-12 mẫu.

Sinh thiết tuyến tiền liệt có thể dẫn đến cả kết quả âm tính giả và dương tính giả Khoảng 20% trường hợp ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) có thể bị bỏ sót do âm tính giả Do đó, cần xem xét chỉ định sinh thiết lặp lại trong các trường hợp sau: (1) nồng độ PSA tăng hoặc duy trì ở mức cao, (2) có dấu hiệu nghi ngờ khi thăm khám tuyến tiền liệt, (3) tăng sinh dạng nang nhỏ không điển hình, và (4) tân sinh trong biểu mô tuyến lan tỏa.

Hình 1.3 Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng[39]

Hình 1.4 Sơ đồ 12 vị trí lấy mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt.

Hệ thống thang điểm Gleason hiện nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) để hỗ trợ điều trị, theo dõi và tiên lượng Điểm Gleason được tính bằng tổng của độ mô học chiếm ưu thế nhất và nhì Trong trường hợp chỉ có một độ mô học, điểm sẽ được tính bằng cách nhân đôi độ mô học đó Nếu độ mô học chiếm dưới 5% khối lượng ung thư, loại này sẽ không được tính vào điểm Gleason theo quy tắc 5% Độ mô học ưu thế nhất và nhì được thể hiện qua số điểm Gleason, ví dụ như Gleason số 7 (4 + 3).

Hệ thống phân loại mô bệnh học mới nhất của UTTTL, dựa trên hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về bệnh học tiết niệu 2014 (ISUP), chia ra thành 5 độ dựa trên điểm Gleason Cụ thể, độ 1 có điểm số ≤ 6, độ 2 là 3+4 = 7 điểm, độ 3 là 4+3 = 7 điểm, độ 4 đạt 8 điểm, và độ 5 từ 9-10 điểm.

CHẨN ĐOÁN UTTTL

1.4.1 Chẩn đoán xác định Mô bệnh học là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương ung thư của tuyến tiền liệt theo WHO

2016 Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô tuyến nang (UTB

Ung thư biểu mô tuyến nội ống Ung thư biểu mô tuyến ống

Ung thư biểu mô đường niệu

Ung thư biểu mô vảy

Ung thư biểu mô tế bào đáy

Phân độ mô bệnh học (G):

Gx: không xác định được độ mô bệnh học

G2: độ biệt hóa trung bình

G3-4: ít biệt hóa hoặc không biệt hóa

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn TNM và xếp nhóm nguy cơ

Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC lần thứ 8-2017

Tx: không xác định được u nguyên phát

To: không có dấu hiệu của u nguyên phát

T 1 : u nguyên phát không sờ thấy trên lâm sàng hoặc không nhìn thấy bằng CĐHA

T 1a : u được xác định bằng mô bệnh học < 5% tổ chức cắt bỏ

T 1b : u được xác định bằng mô bệnh học > 5% tổ chức lấy được

T 1c : u được xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ do hàm lượng PSA tăng cao)

T 2 : u còn khu trú ở tuyến tiền liệt

T 2a : u chiếm không quá 1/2 của một thùy

T 2b : u chiếm trên 1/2 của một thùy nhưng chưa tới thùy đối bên

T 2c : u xâm lấn cả hai thùy

T 3 : u xâm lấn qua vỏ bao tuyến tiền liệt

T 3a : u xâm lấn vỏ bao một hoặc hai bên

T4 là giai đoạn ung thư mà khối u đã xâm lấn các cấu trúc lân cận bên ngoài túi tinh, bao gồm cổ bàng quang, cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn và trực tràng, hoặc đã cố định vào thành chậu hông.

Nx: không xác định được hạch vùng

No: không có di căn hạch vùng

Mx: không xác định được di căn xa

Mo: không có di căn xa

M 1a : di căn hạch ngoài hạch vùng

M 1c : di căn các vị trí khác

• Nguy cơ rất thấp: T1c và điểm Gleason ≤ 6 và PSA 0,05).

35/44 bệnh nhân hồi cứu được kết quả giải phẫu bệnh, trong đó 74,3% bệnh nhân có phân độ Gleason >7.

Bảng 3.8 Đặc điểm di căn xương

Tổng 36/44 BN có kết quả xạ hình xương

Biểu đồ 3.4 Phân bố các vị trí di căn xương

Có 36/44 bệnh nhân có kết quả xạ hình xương, trong đó:

- 66,7% bệnh nhân UTTTL có di căn xương, trong đó 70,8% là di căn đa ổ (từ

Tỷ lệ gãy xương ở những vị trí phổ biến như xương cột sống đạt 62,5%, xương sườn 50,0% và xương chậu 33,3% Các vị trí khác như xương ức, xương cùng và xương mu ít gặp hơn, với tỷ lệ chỉ 16,7%.

- UTTTL di căn xương với tỉ lệ ngang nhau ở nhóm 2 bệnh nhân chưa phẫu thuật và phẫu thuật một phần tuyến tiền liệt.

Kết quả điều trị

Bảng 3.9 Phương pháp điều trị

3.Cắt tinh hoàn ngoại khoa + Casodex

- Có 43,2% bệnh nhân cắt tinh hoàn bằng phẫu thuật.

- Có 56,8% bệnh nhân cắt tinh hoàn nội khoa.

- 54,5% bệnh nhân đã phẫu thuật một phần hoặc toàn bộ tuyến tiền liệt.

Biểu đồ 3.5 Diễn biến lâm sàng sau điều trị.

- Sau điều trị, các triệu chứng đã giảm một cách rõ rệt so với khi phát bệnh.

Vào tháng 01/2020, khi bắt đầu nghiên cứu, sau 09 tháng theo dõi điều trị, 69,5% bệnh nhân đã không còn các triệu chứng cơ năng Tuy nhiên, 25% bệnh nhân vẫn gặp phải triệu chứng đường tiết niệu dai dẳng, và 9,1% bệnh nhân tiếp tục trải qua triệu chứng đau xương.

3.3.3.1 Đáp ứng PSA toàn phần

Bảng 3.10 Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi theo dõi điều trị

Tỉ lệ bệnh nhân đạt mức PSA ≤ 4 ng/ml sau 2 đợt điều trị là 70,5%, tương đương với mức ban đầu khi bắt đầu nghiên cứu Đặc biệt, trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật một phần so với nhóm chưa phẫu thuật tuyến tiền liệt ở cả ba thời điểm khảo sát.

Bảng 3.11 Nồng độ trung bình của PSA toàn phần khi theo dõi điều trị

Giá trị trung bình và trung vị của PSA tại 3 thời điểm nghiên cứu không có sự khác biệt (p>0,05).

3.3.3.2 Đáp ứng PSA và đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.12 Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phẫu thuật tuyến tiền liệt

Tại ba thời điểm khảo sát, tỉ lệ bệnh nhân có PSA ≤ 4 ng/ml không có sự khác biệt lớn, với 75% bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật tuyến tiền liệt Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.13 Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và độ tuổi

Trong cả ba thời điểm khảo sát, tỷ lệ bệnh nhân có PSA ≤ 4 ng/ml không có sự khác biệt đáng kể Tỷ lệ này chủ yếu xuất hiện ở nhóm tuổi dưới 80, đặc biệt là ở nhóm dưới 65 tuổi với tỷ lệ 85,7% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.14 Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phân độ Gleason

Trong cả ba thời điểm khảo sát, tỷ lệ bệnh nhân có PSA ≤ 4 ng/ml không có sự khác biệt đáng kể, với tỷ lệ này cao hơn ở nhóm Gleason ≤ 8 Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.3.3.3 Đáp ứng PSA và di căn xương

Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và di căn xương

Di căn xương Có Không

Nhóm bệnh nhân không di căn xương có tỉ lệ đạt PSA ≤ 4 ng/ml rất cao

(91,7%) ở cả ba thời điểm khảo sát.

3.3.3.4 Đáp ứng PSA và phương pháp điều trị

Bảng 3.16 Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4ng/ml và phương pháp điều trị

3, Cắt tinh hoàn ngoại khoa

- Ở cả ba thời điểm khảo sát: tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4 ng/ml với mỗi phương pháp điều trị là tương tự nhau.

- Nhóm điều trị cắt tinh hoàn nội khoa có tỉ lệ đạt PSA ≤ 4 ng/ml cao hơn hóm cắt tinh hoàn bằng phẫu thuật.

- Tuy nhiên sự khác biệt về tỉ lệ đáp ưng PSA giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết trên 44 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn di căn, với độ tuổi trung bình là 71,7± 6,9 năm Nhóm tuổi 65-79 chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 72,7% Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt tăng dần theo tuổi ở nhóm bệnh nhân dưới 80 tuổi, cụ thể là 15,9% ở nhóm tuổi 50-64 và 72,7% ở nhóm tuổi 65-79.

Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước:

Nghiên cứu của Lê Thị Khánh Tâm (2020) cho thấy, trong số 75 bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV được điều trị nội tiết, tuổi trung bình là 71,8 ± 7,7 năm, với độ tuổi dao động từ 54 đến 83 Tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi được phân bố như sau: nhóm 50-64 tuổi chiếm 13,3% và nhóm 65-79 tuổi chiếm 74,7%.

Báo cáo của La Vân Trường (2018) trên 44 bệnh nhân UTTTL di căn xương điều trị nội tiết, tỷ lệ mắc theo tuổi lần lượt là