Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng bệnh lý thận mạn

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bệnh thận mạn bằng siêu âm Doppler. Tìm hiểu mối liên quan giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trong bệnh đái tháo đường.

TỔNG QUAN

Định nghĩa ĐTĐ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính liên quan đến rối loạn chuyển hóa carbohydrate, xảy ra do thiếu hụt insulin, có thể là tuyệt đối hoặc tương đối Bệnh này đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose trong máu và các rối loạn liên quan đến chuyển hóa glucid, lipid và protid.

Các rối loạn này có khả năng gây ra biến chứng cấp tính và mãn tính, và nếu không được điều trị kịp thời, chúng có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng ở cả mạch máu lớn và nhỏ trong thời gian dài.

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường:

Theo tiêu chuẩn của ADA 2016 (Hiệp hội đái tháo đuờng Hoa Kỳ) bệnh nhân có 1 trong 3 tiêu chí sau [6]

* Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng)

* Glucose máu lúc đói Go≥ 126mg/dl (≥7,0mmol/L) ít nhất sau 8 giờ không ăn

* Glucose máu ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose.

Đái tháo đường và biến chứng mạn tính của ĐTĐ

Tất cả các biến chứng mạn tính ĐTĐ đều có thể gặp trong ĐTĐ typ1 cũng như typ2

Nguyên nhân chính gây tử vong trong ĐTĐ typ1 là bệnh vi mạch nặng do thận, còn nguyên chính gây ra ĐTĐ typ2 là bệnh mạch máu lớn

Cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim có thể được phát hiện tình cờ hoặc dẫn đến suy tim, thậm chí tử vong Đáng chú ý, có đến 75% bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) bị ảnh hưởng bởi bệnh mạch vành.

Nhồi máu cơ tim ở người bệnh tiểu đường (ĐTĐ) thường có những đặc điểm không điển hình so với người bình thường Thay vì cảm thấy cơn đau thắt ngực, bệnh nhân ĐTĐ thường chỉ trải qua cảm giác mệt mỏi và tụt huyết áp, điều này làm cho việc nhận diện triệu chứng trở nên khó khăn hơn.

Tử vong do bệnh mạch vành ở người ĐTĐ gấp 4 lần người không bị ĐTĐ mắc bệnh mạch vành

1.2.1.2 Tai biến mạch máu não: (TBMMN)

TBMMN (tai biến mạch máu não) có thể tiến triển dần dần hoặc đột ngột, và bệnh nhân mắc ĐTĐ (đái tháo đường) có nguy cơ mắc TBMMN cao gấp 2-3 lần so với những người không bị ĐTĐ Khả năng sống sót sau tai biến ở bệnh nhân ĐTĐ cũng rất thấp Đặc biệt, tỷ lệ nhồi máu não thường gặp nhiều hơn so với xuất huyết não ở những người ĐTĐ cùng độ tuổi.

1.2.1.3 Bệnh mạch máu ngoại biên: (BMMNB)

Bệnh BMMNB, biểu hiện qua viêm động mạch chi dưới, dẫn đến hoại tử và cắt cụt chi, là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu của Farant và Lawrence Harkless, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi lên tới 5-15% Đặc biệt, bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cắt cụt chi dưới cao gấp 15 lần so với người không mắc bệnh, chiếm từ 45-70% tổng số trường hợp cắt cụt chi Đáng chú ý, sau 4 năm, hơn 50% bệnh nhân đã phải cắt nốt chân còn lại.

Người mắc đái tháo đường týp 2 có thể gặp tổn thương thận ngay khi bệnh mới được phát hiện Sự gia tăng các sản phẩm của quá trình glycosyl hóa glucose dẫn đến rối loạn lipid và tăng xơ vữa mạch, làm trầm trọng thêm chức năng nội mô và kích hoạt xơ vữa mạch Hơn nữa, sự gia tăng hình thành lipoprotein oxy hóa và kết dính, cùng với việc giảm cơ chế chống oxy hóa, cũng góp phần vào sự phát triển và gia tăng xơ vữa mạch trong đái tháo đường.

Bệnh thận do tiểu đường (ĐTĐ) là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối trên toàn cầu, đặc biệt tại các nước phát triển Sau 20 năm, khoảng 20% bệnh nhân mắc bệnh này sẽ tiến triển đến giai đoạn suy thận cuối.

Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh thận mạn và bệnh tim mạch cao gấp 5-20 lần so với dân số chung.

Năm 2016, nghiên cứu của Salvatore De Cosmo và cộng sự trên 27.029 người mắc bệnh tiểu đường trong 4 năm cho thấy 33,2% trong số họ bị bệnh thận mạn, 18,4% có albumin niệu và 15% bệnh nhân tiến triển thành suy thận.

Cơ chế biến chứng thận trên ĐTĐ [31],[35]

Sinh lý bệnh học của bệnh thận mạn trên người đái tháo đường týp 2

Bệnh đái tháo đường gây tăng mức lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận, dẫn đến sự gia tăng trọng lượng và kích thước của thận Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lọc máu ở thận liên quan đến nồng độ glucose máu, và tỷ lệ này sẽ giảm khi glucose máu được kiểm soát tốt Chỉ số ure và creatinin có thể giảm nhẹ do khối lượng thận tăng lên Hiện tượng tăng lọc cũng dẫn đến protein niệu thoáng qua, nhưng sẽ biến mất khi glucose máu được kiểm soát hiệu quả.

* Những yếu tố chính trong bệnh sinh bệnh thận đái tháo đường

Trong nghiên cứu UKPDS – nghiên cứu đánh giá kiểm soát tích cực đường huyết về kiểm soát đường huyết so sánh với điều trị kinh điển gần

Mới đây, có 4000 người bệnh đái tháo đường type 2 được chẩn đoán Tuy nhiên, sự phát triển của MAU niệu vẫn xảy ra ngay cả ở những người được điều trị tích cực Kết quả này gợi ý rằng nguyên nhân có thể liên quan đến yếu tố di truyền hoặc sự thay đổi của các đỉnh đường huyết sau ăn.

Tăng glucose máu ảnh hưởng đến chức năng nội mạc mao mạch cầu thận, dẫn đến tăng trương lực và tính thấm qua mạch đối với đại thực bào và đại phân tử Nó cũng tham gia điều hòa thành phần chất nền dưới nội mạc, sự tăng sinh tế bào cơ trơn, và duy trì cân bằng giữa đông máu và ly giải fibrin thông qua các chất trung gian như NO, prostanoid, endothelin, yếu tố hoạt hóa plasminogen, và các cytokine khác Những yếu tố này góp phần vào việc dày màng đáy cầu thận và tăng nhẹ chất nền của gian mạch Do đó, định lượng microalbumin niệu vẫn là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá tiến triển lâm sàng của bệnh lý thận.

Khi tăng glucose máu mạn tính dẫn đến [104]

-Tăng các yếu tố tăng trưởng (GF)

- Hoạt hóa tế bào nội mô

- Hoạt hóa các thụ thể cytokines dấn tới tăng IL-1, IL-6, TNF-α

- Tăng sinh tế bào gian mạch cầu thận

- Dày màng đáy cầu thận

- Tổn thương tế bào có chân màng đáy cầu thận

Ngoài ra, trong bệnh lý ĐTĐ làm rối loạn chuyển hóa mạn tính gây ra:

- Tăng áp lực mạch máu

Hoạt hóa hệ renin-angiotensin và endothelin dẫn đến co mạch và tăng huyết áp, gây ra bệnh lý thận do tiểu đường Ở giai đoạn đầu, hình thái học của thận vẫn bình thường mặc dù có hiện tượng phì đại Khi xuất hiện tổn thương tăng sinh tế bào gian mạch và dày màng đáy, tỷ lệ lọc cầu thận có thể bị ảnh hưởng; dòng máu tới thận tăng nhưng vẫn không có protein niệu Khi nồng độ albumin vượt quá 30 mg/24 giờ hoặc 20 µg/phút, được coi là microalbumin niệu, đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận.

Tăng MAU (Microalbuminuria) phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tăng glucose máu, nhiễm trùng, stress, chế độ ăn nhiều protein và luyện tập thể lực Để chẩn đoán chính xác MAU dương tính, cần loại bỏ các yếu tố này và thường xuyên thực hiện nhiều lần để xác định Hiện nay, xét nghiệm MAU được sử dụng như một phương pháp sàng lọc để phát hiện sớm các bệnh lý mạch máu nhỏ Khi MAU niệu dương tính, nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch sẽ tăng lên đáng kể.

Tổn thương thận do đái tháo đường vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng tăng glucose máu mạn tính có thể là nguyên nhân chính Một số giả thuyết cho rằng tổn thương thận là hậu quả của các rối loạn chuyển hóa, với yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bệnh lý thận Các rối loạn chuyển hóa dẫn đến tổn thương xơ hóa tiểu cầu thận, có thể liên quan đến bệnh tăng huyết áp vô căn gia đình Ngoài ra, các yếu tố di truyền cũng ảnh hưởng đến vai trò của TGF-β, chất này làm tăng phì đại tế bào và tổng hợp collagen, được quan sát thấy trong bệnh đái tháo đường.

Yếu tố di truyền có ảnh hưởng đáng kể đến cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn tính do đái tháo đường, với các biến đổi gen đa hình thái tác động đến biến chứng thận thông qua hệ thống renin-angiotensin-aldosteron.

Mối liên quan giữa bệnh lý thận ĐTĐ và biến chứng tim mạch

1.3.1 Bệnh lý thận ĐTĐ và xơ vữa động mạch

Xơ vữa mạch là hệ quả của các phản ứng tế bào và phân tử đối với chấn thương nội sinh và ngoại sinh, với tổn thương tế bào xuất hiện ở giai đoạn sớm, tương tự như trong bệnh thận mạn tính Xơ vữa động mạch đặc trưng bởi mảng vữa xơ bị vôi hóa và tình trạng xơ cứng mạch máu, đặc biệt là ở tiểu động mạch thận trong bệnh thận do ĐTĐ Tổn thương này liên quan đến những thay đổi trong thành động mạch do huyết động và thể dịch, như viêm và mất cân bằng calcium-phosphate Các lipoprotein xơ vữa như LDL bị oxy hóa gây rối loạn chức năng, tổn thương tế bào nội mô và biểu mô, dẫn đến bài tiết các yếu tố tăng trưởng và tăng sinh tế bào trong cầu thận, góp phần vào tiến triển của bệnh thận mạn tính Chức năng thận suy giảm trong bệnh lý thận ĐTĐ dẫn đến rối loạn mỡ máu và tích tụ độc tố, tạo điều kiện cho sự phát triển của xơ vữa mạch Do đó, thận vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của xơ vữa mạch.

1.3.2 Hậu quả của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường bệnh thận mạn

Xơ vữa động mạch dẫn đến cứng động mạch, làm tăng áp lực tâm thu tại thất trái, gây phì đại thất trái và giảm tưới máu cho mạch vành cũng như dưới nội tâm mạc Ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn, độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh gia tăng, làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch và tử vong do tim mạch, đặc biệt khi các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, kiểm soát glucose huyết, huyết áp và rối loạn lipid máu cũng gia tăng Tổn thương chủ yếu xảy ra ở các động mạch lớn và trung bình, bao gồm động mạch vành và động mạch chi dưới, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.

Theo nghiên cứu của tổ chức Y tế thế giới (1995) tỉ lệ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 19,4% - 36,7% ở nam giới, 26,3% - 49,8% ở nữ giới

Xơ vữa động mạch là một quá trình tự nhiên và kéo dài, diễn ra ngày càng nghiêm trọng theo thời gian Nhiều yếu tố nguy cơ đã góp phần làm tăng tốc độ phát triển của bệnh lý này.

Xơ vữa động mạch có thể gây ra nhiều biến chứng khác nhau, đặc biệt biến chứng ở động mạch vành

Theo G Panzram (1987) liên quan tỉ lệ tử vong của bệnh nhân ĐTĐ týp

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tuổi thọ giảm từ 7-8 năm ở độ tuổi 40-49 và giảm 3 năm khi trên 70 tuổi Nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở những bệnh nhân này là do bệnh tim mạch Tỷ lệ tử vong ở người mắc đái tháo đường týp 2 cao gấp đôi so với những người không mắc bệnh.

Nghiên cứu Gayatri Lessey, Konstantinos Stavropoulos và cộng sự

Nghiên cứu năm 2019 chỉ ra rằng đái tháo đường và bệnh thận mạn làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch Dữ liệu từ hệ thống bệnh lý thận Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân trên 66 tuổi có bệnh thận mạn cao gấp gần 2 lần so với những người không mắc bệnh này, đồng thời tỷ lệ tử vong do tim mạch cũng tăng đáng kể ở bệnh nhân tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối Thử nghiệm lâm sàng ORIGIN với 12,537 bệnh nhân đái tháo đường cho thấy những người có bệnh thận mạn từ nhẹ đến trung bình có nguy cơ cao hơn 87% mắc nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong do tim mạch.

Bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành, có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, đặc biệt tại các nước phát triển với tỷ lệ đái tháo đường cao Xơ vữa động mạch làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch ở người bệnh đái tháo đường có bệnh thận mạn lên 1,86 lần so với người không mắc bệnh Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có mức độ hẹp vừa phải nhưng rất lan tỏa và phức tạp, kèm theo hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn, dẫn đến tình trạng bệnh mạch vành nặng nề hơn.

- Viêm tắc động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có nguy cơ gặp biến chứng cao gấp 3 - 4 lần so với những người không mắc bệnh, với khả năng đau cách hồi và dễ bị hoại thư Thương tổn thường xảy ra ở phần cuối động mạch khoeo và động mạch cẳng chân, thậm chí hoại thư có thể xuất hiện đột ngột ở một ngón chân mà không có triệu chứng trước đó Nguy cơ cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn nhiều so với người không mắc bệnh Bệnh động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ thường xuất hiện sớm hơn, diễn biến nặng hơn và thời gian điều trị kéo dài hơn so với người không bị đái tháo đường.

Tai biến mạch não ở bệnh nhân tiểu đường type 2 ít phổ biến hơn so với bệnh mạch vành, nhưng tần suất xảy ra tai biến mạch não ở bệnh nhân tiểu đường lại cao gấp 2-3 lần so với những người không mắc bệnh Thường gặp nhất là tình trạng hẹp động mạch cảnh nặng ở những bệnh nhân này.

XVĐM chủ yếu gây tổn thương nội mạc của các động mạch lớn và vừa, với sự hình thành các mảng xơ vữa (MXV) do lắng đọng cholesterol, đặc biệt là cholesterol tỷ trọng thấp, ở bệnh nhân đái tháo đường Phản ứng viêm dẫn đến sự gia tăng nguyên bào sợi và lắng đọng canxi thường thấy ở vùng hoại tử của MXV Các ổ loét trên bề mặt MXV dễ dẫn đến sự lắng đọng tiểu cầu, gây cục máu đông tại chỗ MXV có thể phát triển dần hoặc tăng kích thước đột ngột do chảy máu, làm hẹp lòng mạch và có thể gây tắc nghẽn động mạch, dẫn đến hậu quả nghiêm trọng Đặc biệt, ở người đái tháo đường, động mạch cảnh là vị trí thường gặp tổn thương XVĐM, đặc biệt tại máng cảnh.

Cấu trúc của động mạch và chức năng của nội mạc mạch máu

1.4.1 Cấu trúc của động mạch [72]

Thành động mạch được cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm Từ trong ra ngoài gồm nội mạc, trung mạc, ngoại mạc

Tế bào nội mạc, có nguồn gốc từ tế bào tạo máu, tạo thành lớp tế bào mỏng với cấu trúc gồm các tế bào nội mô có nhân lồi vào lòng mạch và phần bào tương rất mỏng.

- Lớp dưới nội mô được cấu tạo bởi các mô liên kết thưa và có ít sợi cơ trơn và đại thực bào

Màng ngăn chun đóng vai trò quan trọng trong việc phân cách nội mạc và trung mạc, với cấu trúc bề mặt có hình dạng lõm như cổ chai hoặc túi Những hốc này tạo điều kiện cho các chất có thể dễ dàng đi qua, góp phần vào chức năng của hệ thống.

Trung mạc là lớp dày nhất của thành động mạch, bao gồm các sợi cơ trơn sắp xếp theo hướng vòng, xen kẽ với các sợi chun và sợi tạo keo Ở những động mạch lớn, có một màng ngăn chun mỏng phân cách giữa trung mạc và ngoại mạc.

Lớp mô liên kết của mạch máu bao gồm nhiều sợi tạo keo và sợi chun, chạy dọc theo thành mạch Lớp ngoại mạc mỏng được phân chia với trung mạc bởi màng chun bên ngoài, thường hợp nhất với mô liên kết xung quanh mà không có phân chia rõ rệt Điều này giúp mạch máu có khả năng thay đổi kích thước do tác động của mạch đập.

1.4.2 Chức năng của lớp nội mạc:

Nội mạc không chỉ là lớp bảo vệ bên trong lòng mạch mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh cấu trúc và trương lực mạch máu Nội mạc khỏe mạnh giúp ngăn chặn sự kết dính của tiểu cầu và bạch cầu, đồng thời duy trì sự cân bằng giữa tác dụng tiêu sợi huyết và tiền đông Chức năng đa dạng của nội mạc góp phần vào việc duy trì cân bằng vận mạch, đảm bảo lưu thông máu và ổn định nội môi mô mạch máu.

Tế bào nội mạc đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp, chuyển hóa và bài tiết, hoạt động như một cơ quan nhận cảm và đáp ứng Chúng nhạy cảm với các kích thích hóa học và sinh lý trong mạch máu, giúp điều chỉnh hình dạng mạch máu và phóng thích các sản phẩm cần thiết để duy trì sự hằng định nội môi Nội mạc có khả năng sản xuất nhiều phân tử đối kháng, tạo ra sự cân bằng giữa các yếu tố giãn mạch và co mạch, tiền đông và chống đông, viêm và chống viêm, tiêu và chống tiêu sợi huyết, cũng như các chất chống oxy hóa và oxy hóa.

1.4.2.1 Chức năng điều hoà trương lực mạch máu:

Tế bào nội mạc tiết ra các chất hoạt mạch với tác dụng đối ngược, bao gồm cả chất gây giãn mạch và co mạch, giúp duy trì trương lực mạch máu ổn định và cân bằng nội môi Nội mạc sản xuất nhiều chất trung gian hoạt mạch như NO, prostacyclin và endothelin, được phóng thích để đáp ứng với kích thích hóa học và thể dịch, đồng thời ảnh hưởng đến chức năng và cấu trúc của lớp cơ trơn mạch máu Trong đó, NO là yếu tố giãn mạch chính, được tổng hợp từ L-arginine nhờ sự xúc tác của NOS typ II và typ III có nguồn gốc từ tế bào nội mạc.

Ngoài ra nội mạc còn sản xuất một số chất nhƣ:

Endothelin (ET) là một chất gây co mạch có tác động mạnh mẽ đến trương lực mạch máu Trong ba loại endothelin, chỉ có ET-1 được sản xuất bởi tế bào nội mạc.

Các leukotriene đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa trương lực mạch máu, ảnh hưởng đến tính thấm, tính kết dính và tính hóa học của thành mạch Tương tự, prostagcyclin, được tổng hợp từ nội mạc, cũng là một chất giãn mạch, có khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu và đông máu, và có thể đồng vận với NO trong các tác dụng này.

- Các chemokine: Các chemokine bao gồm α và β chemokine tác động lên lympho T, các tế bào diệt tự nhiên và các monocyt chúng có tác động lên phản ứng viêm

Tế bào nội mạc sản xuất nhiều cytokine và yếu tố tăng trưởng (GF) khi bị kích thích bởi cytokine, sản phẩm vi khuẩn, giảm oxy máu và các chất trung gian khác Các yếu tố này bao gồm sản phẩm từ đại thực bào và bạch cầu hạt, cùng với IL-1 và IL-6 Ngoài ra, tế bào nội mạc còn phản ứng với nhiều cytokine khác, dẫn đến các đáp ứng miễn dịch, viêm, huyết khối và sinh mạch.

Yếu tố mô là receptor cho yếu tố VII, một chất tiền đông được tổng hợp chủ yếu bởi tế bào nội mạc và gắn với bề mặt tế bào này Sự biểu thị của yếu tố mô kích hoạt yếu tố X, giúp chuyển prothrombin thành thrombin Thrombin sau đó sẽ kích hoạt các chất tiền đông và khởi động quá trình hoạt hóa protein C, dẫn đến hình thành tiền chất chống đông.

1.4.3 Cơ chế tổn thương xơ vữa mạch máu: [73],[79]

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sự chuyển hóa đa dạng kết hợp với tình trạng tăng glucose máu ở bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) dẫn đến các bệnh lý mạch máu nhỏ và lớn Những thay đổi về cấu trúc và chức năng trong tuần hoàn vi mạch có sự tương tác với mạch máu lớn, gây ra rối loạn chức năng nội mạc, xơ vữa động mạch và các biến chứng mạch máu.

Rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 dẫn đến xơ vữa mạch máu do tăng glucose máu tạo ra nhiều sản phẩm cuối cùng của glycation (AGE) Quá trình này làm biến đổi các chuỗi polypeptide và tương tác với receptor RAGE trên tế bào nội mạc, gây tăng thrombomodulin và kích hoạt các receptor của cytokine như interleukin-1 (IL-1) và yếu tố hoại tử u (TNF α) Hệ quả là sự di trú và tăng sinh của các tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến hiện tượng viêm ở thành mạch của bệnh nhân ĐTĐ.

Các thụ thể hạt ở tế bào nội mô (Endothelial Microparticles - EMPs) là các túi nhỏ kích thước 0,1 – 2 mm, xuất phát từ màng plasma trong tổn thương nội mô EMP có khả năng bám và kích hoạt các bạch cầu đơn nhân, với sự liên kết giữa EMP và monocyte được coi là dấu hiệu của viêm Ngoài ra, các vi hạt từ tiểu cầu, bạch cầu và hồng cầu cũng tham gia vào phản ứng viêm, đông máu và các bệnh tim mạch Sự hiện diện cao của EMP trong máu phản ánh tổn thương tế bào, là dấu hiệu cho rối loạn chức năng tim mạch và bệnh tiểu đường typ 2.

CECs, EMP và TNF-α đều phản ánh tổn thương nội mô ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 EMP kích thích viêm dính nội mạc và huyết khối Trong đái tháo đường typ 1, mức độ liên kết của EMP tương quan với việc kiểm soát đường huyết, trong khi đó EMP tăng cao ở đái tháo đường typ 2 và trở thành yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến thời gian mắc bệnh, rối loạn lipid và tăng huyết áp.

Các thụ thể có hạt ở nội mô làm tăng hiện tượng chết theo chương trình và tổn thương mạch máu trong đái tháo đường

Tăng sinh tế bào nguồn nội mô làm tăng độ kết dính và tăng tái cấu trúc mạch máu trong bệnh ĐTĐ

Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh xơ vữa mạch và hẹp, tắc mạch

Việc chuẩn đoán bệnh lý mạch máu ngày càng có nhiều kỹ thuật tiến bộ

Việc lựa chọn một kỹ thuật chẩn đoán mạch không chỉ quan trọng cho quá trình chẩn đoán mà còn ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

1.5.1 Chụp động mạch: (Angiography) Đây là một kỹ thuật chẩn đoán mạch máu bằng cách luồn vào động mạch một ống thông qua đó đưa vào mạch máu chất cản quang cho phép xác định chính xác các tổn thương của động mạch về hình thể, vị trí thấu kính mạch, tính chất lưu thông và hình ảnh tuần hoàn của mạch Tuy nhiên chụp động mạch không phải là phương pháp áp dụng cho mọi đối tượng, nó có thể gây ra một số tai biến như dị ứng thuốc, khối máu tụ và phương pháp này phải được tiến hành ở trung tâm y tế lớn với nhân viên y tế có kỹ thuật cao mới thực hiện được

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính:

Thăm dò động mạch qua chụp cắt lớp vi tính cho phép quan sát các lớp cắt ngang trước và sau khi tiêm chất cản quang, với độ dày của các lớp cắt khoảng 5 - 10mm.

Phương pháp này cho phép đánh giá hình thể và cấu trúc bên trong của các mạch máu lớn, cũng như phát hiện các tổn thương thành mạch Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính không đủ độ phân giải để nghiên cứu các tổn thương VXĐM, vì không thể phân biệt giữa VXĐM và huyết khối, đồng thời cũng không đo được bề dày của thành động mạch.

1.5.3 Siêu âm nội động mạch:

Sử dụng đầu dò siêu âm tần số 20 MHz với độ phân giải cao cho phép quan sát cấu trúc chỉ 0,1mm ở độ sâu từ 3-10mm Đầu dò được gắn vào ống thông và được đưa vào lòng mạch qua động mạch đùi, giúp quan sát cấu trúc lòng mạch và thành động mạch một cách chi tiết.

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: (MRI)

Kỹ thuật thăm dò mạch máu bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) cho phép thực hiện các lớp cắt dọc và ngang, cung cấp nhiều khả năng xử lý hình ảnh và được số hoá mà không cần sử dụng chất cản quang hay chất phóng xạ Phương pháp này giúp nghiên cứu hình thái và huyết động của dòng chảy động mạch, đồng thời phát hiện các tổn thương mạch máu gây giảm lưu lượng máu, thường được áp dụng cho mạch máu não, thận và chi.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có khả năng phát hiện các khối phình mạch, cục máu đông và tình trạng hẹp do mảng bám trong mạch máu não, cũng như phình tách động mạch chủ Bên cạnh đó, MRI cũng giúp xác định tình trạng hẹp các mạch máu dẫn đến tim, phổi, thận và chi.

1.5.5 Phương pháp chẩn đoán xơ vữa mạch qua siêu âm mạch máu [6],

Phương pháp siêu âm sử dụng sóng âm có tần số trên 20.000 Hertz, cho phép chùm sóng này xuyên qua các cấu trúc trong cơ thể Khi gặp phải các cấu trúc có đồng trở kháng, sóng siêu âm sẽ tiếp tục đi theo hướng ban đầu Những sóng siêu âm phản xạ trở lại sẽ được đầu dò thu nhận và truyền về bộ khuyếch đại của máy siêu âm, từ đó hiển thị hình ảnh trên màn hình.

Siêu âm là một kỹ thuật không xâm nhập, cho phép theo dõi biến đổi của mạch máu nhiều lần Để thăm dò động mạch cảnh đoạn ngoài sọ, cần sử dụng máy siêu âm Duplex với đầu dò thẳng, tần số 7,5 MHz và doppler xung để đo tốc độ dòng máu, kèm theo bộ phận phân tích phổ Siêu âm hai chiều cho thấy hình ảnh động mạch bình thường.

Diện cắt ngang và cắt dọc qua mạch máu giúp chúng ta có cái nhìn tổng quát về động mạch cảnh Động mạch cảnh có hình tròn, với phần trống âm và tăng sáng ở thành sau, được phân giới bởi thành mạch Động mạch cảnh gốc có hình bầu dục lớn tại vị trí phân nhánh, sau đó chia thành hai động mạch nhỏ hơn: động mạch cảnh trong lớn hơn nằm ở ngoài và động mạch cảnh ngoài nhỏ hơn nằm ở trong.

Các nhát cắt dọc cho thấy toàn bộ động mạch cảnh, với động mạch cảnh trong nằm chếch ra phía sau và động mạch cảnh ngoài nằm thẳng phía trước Việc đo bề dày lớp nội trung mạc của động mạch là yếu tố chỉ điểm quan trọng cho vữa xơ động mạch.

Mục tiêu chính của siêu âm Doppler trong bệnh lý mạch máu não là phát hiện tổn thương gây tắc hẹp động mạch do xơ vữa, đặc biệt là các trường hợp hẹp trên 70% đường kính, vì chúng có nguy cơ cao gây tai biến thiếu máu cục bộ Siêu âm cũng được sử dụng để đánh giá độ dày thành động mạch.

Thành mạch có 4 lớp trên siêu âm, đánh giá được khi sử dụng đầu dò siêu âm 7,5 mHz

Lớp nội mạc là lớp thứ nhất của thành mạch, có màu xám đậm và dày nhẹ, tạo ra đường viền sáng bên trong Lớp này đóng vai trò quan trọng trong việc phân giới giữa máu (lớp lỏng) và lớp nội mạc (lớp rắn) Độ dày của lớp nội mạc thường được đo bằng siêu âm và thực tế mỏng hơn so với dự đoán, khiến cho việc phân biệt giữa lớp này và lớp sát lớp giữa (2/3 trong, không có mạch máu) trở nên khó khăn.

Lớp thứ hai, mỏng và đồng âm, thường khó quan sát và đánh giá chính xác Nó thích ứng với vùng ít tăng âm, nằm giữa hai khoảng sáng không phải lớp nội mạc và ngoại mạc.

- Lớp thứ ba: rất dày và rất tăng âm, là lớp ngoại mạc

- Lớp tứ tư: đậm độ siêu âm nằm giữa lớp ngoại mạc và tổ chức mô xung quanh, tuy nhiên cũng khó phân biệt rõ ràng

Hình ảnh siêu âm cho thấy rõ lớp sợi dọc dài của đường viền lớp vỏ và tổ chức xung quanh trong mỗi thì tâm thu Nó cũng phản ánh nhịp đập bình thường của động mạch, cho thấy rằng nhịp đập này xuyên qua động mạch có tính thấm, giúp nhận diện đường kính động mạch ngay lập tức trong thời kỳ này.

Hình 1.1: Hình ảnh siêu âm NTM ĐMC trên người bình thường

Hinh 1.2: Hình ảnh xơ vữa mạch cảnh có hẹp mạch

1.5.6 Siêu âm Doppler mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường [70]

Các nghiên cứu về biến chứng mạch máu sớm trên bệnh nhân ĐTĐ biến chứng thận

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyên (2010) cho thấy ở 63 bệnh nhân suy thận mạn tính, độ dày nội trung mạc động mạch cảnh có xu hướng tăng theo độ tuổi, đặc biệt là ở những người trên 50 tuổi.

Nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà (2011) trên 245 bệnh nhân bao gồm

Nghiên cứu cho thấy rằng trong số 203 bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị bảo tồn và 42 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, độ dày nội trung mạc của động mạch cảnh và động mạch đùi tăng lên theo tuổi tác và mức độ suy thận.

Nghiên cứu năm 2000 của Yoshimitsu Yamasaki theo dõi 287 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong độ tuổi từ 38 đến 84, không có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não, trong vòng 3 năm Kết quả cho thấy sự thay đổi độ dày lớp trong và ngoài (IMT) là 0,04 ± 0,004mm mỗi năm, với hệ số tương quan r=0,45 và p 300mg/24h, cho thấy cIMT > 0,7 mm xuất hiện ở hơn 90% đối tượng Nghiên cứu cũng chỉ ra mối tương quan tuyến tính thuận giữa nồng độ albumin và RI động mạch cảnh (p