CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy.
Nhiễm khuẩn bệnh viện là tình trạng nhiễm trùng phát triển trong thời gian bệnh nhân điều trị tại cơ sở y tế, mà không có dấu hiệu hay triệu chứng khi nhập viện Nguyên nhân gây ra có thể là do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng.
- Viêm phổi thở máy (VPTM) là viêm phổi mới xuất hiện ít nhất 48h sau đặt nội khí quản và thở máy [10].
1.1.2 Đặc điểm viêm phổi do thở máy.
Viêm phổi do thở máy là trường hợp đặc biệt của viêm phổi bệnh viện vì:
- Tỷ lệ tử vong cao 48% [14]
Multidrug-resistant pathogenic bacteria, such as Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, and Enterobacter, pose significant health risks due to their strong virulence Most of these bacteria are of endogenous origin, making them challenging to prevent, while some are exogenous, arising from the hospital environment.
Bệnh nhân mắc các bệnh nặng như suy giảm sức đề kháng do suy kiệt, suy dinh dưỡng, hoặc sau phẫu thuật lớn (ngực, bụng) thường gặp phải các tình trạng nghiêm trọng như nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn máu, hôn mê, và mất tỉnh táo do sử dụng thuốc an thần hoặc giảm đau Ngoài ra, những bệnh nhân này có thể gặp khó khăn trong hô hấp, phải thở máy trong thời gian dài, và có thể bị yếu hoặc liệt cơ hô hấp do nhiễm bẩn ống thở.
- Bệnh nhân cần phải can thiệp bằng các dụng cụ: hút đờm, khí dung, máy thở, ống sonde dạ dày, ống dẫn lưu bàng quang…
- Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc giảm axit dạ dày tăng khả năng định cư, kháng sinh của vi khuẩn.
- Việc chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy thường là muộn, khó điều trị, do đó có tỷ lệ tử vong cao [14].
1.1.3 Nguồn chứa, nơi cư trú của vi sinh vật gây viêm phổi thở máy.
Tác nhân gây viêm phổi thở máy chia làm 2 loại: căn nguyên có nguồn gốc nội sinh và căn nguyên có nguồn gốc ngoại sinh Trong đó:
* Căn nguyên có nguồn gốc nội sinh xuất phát từ:
1- Các chất tiết từ vùng hầu họng
2- Dịch dạ dày bị trào ngược
* Căn nguyên có nguồn gốc ngoại sinh xuất phát từ:
1- Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc bàn tay nhân viên y tế bị ô nhiễm.
2- Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm ôxy, máy khí dung, máy nội soi phế quản, máy thở……là các ổ chứa vi khuẩn, có thể từ dụng cụ đến người bệnh, từ người bệnh này đến người bệnh khác, từ một vị trí của cơ thể đến đường hô hấp dưới của cùng một người bệnh qua bàn tay hoặc qua dụng cụ.
3- Bóng giúp thở (ambu) là nguồn đưa vi khuẩn vào phổi người bệnh qua mỗi lần bóp bóng vì bóng rất khó rửa sạch và làm khô giữa các lần dùng, ngoài ra bóng còn bị nhiễm khuẩn thông qua bàn tay của NVYT.
4- Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn gây VPTM vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay NVYT, bộ phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần dùng.
5- Dây thở cùng với bộ phận làm ẩm là nguồn chứa vi khuẩn gây VPTM, nước lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nước làm cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn, thường là do vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng và hầu.
Vì thế cần dẫn lưu tốt nước trong đường ống để tránh cho nước bị nhiễm khuẩn trong đường ống chảy vào phổi người bệnh.
Hình 1.2 Nguồn vi sinh vật ngoại sinh
1.1.4 Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy.
Dựa trên đặc điểm sinh bệnh học và phương thức lây truyền của tác nhân gây VPTM, các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa đã được xây dựng nhằm hạn chế sự lây lan và giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh cho bệnh nhân Năm 2005, CDC đã công bố hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng để ngăn ngừa nhiễm trùng liên quan đến dụng cụ y tế Các thiết bị y tế xâm lấn có thể tạo điều kiện cho vi sinh vật xâm nhập, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Nghiên cứu cho thấy việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa VPBV tổng hợp đã mang lại thành công, như giảm tỷ lệ VPBV xuống còn 1/1000 ngày thở máy tại một số bệnh viện Tuy nhiên, ở Việt Nam, nghiên cứu về hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa VPBV còn hạn chế, và việc giáo dục nhân viên y tế cùng bệnh nhân về phòng ngừa nhiễm khuẩn chưa được thực hiện đầy đủ Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ VPBV ở nhóm sử dụng ống hút một lần giảm 48% so với nhóm sử dụng ống hút tái sử dụng.
Tổ chức Y tế Thế giới và CDC đã đưa ra gói giải pháp trong hướng dẫn phòng ngừa VPTM, tùy thuộc vào điều kiện của từng cơ sở y tế Các biện pháp phòng ngừa này được mô tả theo hướng dẫn phòng ngừa VPTM theo quyết định số 3671/2012 QĐ-BYT, ngày 27 tháng 9 năm 2012, về việc phê duyệt các hướng dẫn này trong các cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam.
1 Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc người bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh.
2 Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2 - 4 giờ lần bằng dung dịch khử khuẩn.
3 Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có chỉ định.
4 Nằm đầu cao 30-45 độ nếu không có chống chỉ định.
5 Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn / khử khuẩn mức độ cao/ các dụng cụ sử dụng lại.
6 Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên
7 Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
8 Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống.
9 Giám sát và phản hồi ca viêm phổi bệnh viện.
Năm 2013, bệnh viện chuyên ngành nhi đã ban hành hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện (VPBV) theo quyết định 3671/2012-QĐ-BYT, nhằm triển khai các biện pháp phòng ngừa VPTM phù hợp với đặc thù chuyên môn của bệnh viện.
Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy tại bệnh viện Nhi trung ương (ban hành ngày 01/04/2013)
1 Cho bệnh nhân thoát máy ngay khi có thể (thực hiện thoát máy sớm).
2 Đặt đầu giường bệnh nhân cao một góc 30 đến 45 độ trừ khi có chống chỉ định.
3 Tư thế dây thở ra của máy thở từ chạc chữ Y để thấp hơn so với miệng bệnh nhân để dịch tiết không chảy trở lại phổi bệnh nhân qua ống nội khí quản.
4 Chăm sóc răng miệng: Vệ sinh khoang miệng bệnh nhân 4 lần/ngày bằng bàn chải hoặc gạc sạch với dung dịch Chlohexidine 0.1- 0,2%, chỉ dùng dung dịch có tính sát khuẩn với trẻ trên 6 tuổi, nước muối sinh lý với trẻ dưới 6 tuổi.
6 Hút nội khí quản: Hút nội khí quản kín là tốt nhất Chú ý thao tác hút và thời gian hút nội khí quản.
7 Loại bỏ nước đọng ở dây thở và bẫy nước.
8 Thay ống nội khí quản và dây thở sau 14 ngày hoặc khi thấy bẩn.
9 Thường quy kiểm tra thể tích dạ dày.
10 Khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn tất cả các dụng cụ hô hấp.
CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.2.1.Thực trạng viêm phổi thở máy trên thế giới
Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em có tỷ lệ mắc cao hơn ở những trẻ nhỏ, với sự khác biệt đáng kể giữa các khoa Cụ thể, theo nghiên cứu của Cobb, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa điều trị tích cực trẻ em cao gấp 2-5 lần so với phòng điều trị thông thường.
Viêm phổi do thở máy là một trong những loại nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất, đặc biệt tại khoa Điều trị tích cực Tại đây, viêm phổi mắc phải chiếm tỷ lệ từ 1-2,9% số bệnh nhân nhập viện.
Viêm phổi mắc phải ở bệnh nhân đặt nội khí quản có tỷ lệ tử vong cao khoảng 48%, đặc biệt nguy hiểm đối với trẻ sơ sinh và bệnh nhân mắc hội chứng ARDS, với tỷ lệ tử vong có thể lên tới 70%-90% Đây là loại nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất tại các đơn vị hồi sức tích cực trên toàn thế giới Mặc dù tỷ lệ viêm phổi thở máy (VPTM) có sự khác biệt lớn giữa các cơ sở y tế và khu vực, nhưng vẫn là một thách thức lớn đối với các bệnh viện ở Châu Âu, với khoảng 25,5% bệnh nhân thở máy tại Pháp bị VPTM và tỷ suất mắc trên 1000 ngày thở máy dao động từ 11,1 đến 22,6.
1.2.2 Thực trạng viêm phổi thở máy tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tình hình viêm phổi bệnh viện và VPTM cũng đã được nhiều bệnh viện quan tâm đánh giá.
Theo nghiên cứu toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện, tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV) cao nhất trong các nhiễm khuẩn, chiếm 55,4% trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Đặc biệt, tỷ lệ mắc viêm phổi sau thủ thuật (VPTM) rất cao ở nhóm bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực, dao động từ 43 đến 63,5 ca trên 1000 ngày thở máy Nghiên cứu của Trương Anh Thư tại các bệnh viện lớn miền Bắc cho thấy VPBV chiếm 41,9% trong tổng số NKBV Tỷ lệ VPTM tại các đơn vị điều trị tích cực của Việt Nam thay đổi từ 19% đến 50%.
Nghiên cứu của Lê Hồng Trường tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006 cho thấy tỷ lệ VPTM đạt 32,06% Trong khi đó, tại Bệnh viện Gia Định năm 2009, tỷ lệ này ở những bệnh nhân sau mổ phải thở máy lên tới 46,5%.
Năm 2008, Lê Bảo Huy thống kê tại khoa ĐTTC, bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh có 52,5% người bệnh mắc VPBV sau 48 giờ thở máy.
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thở máy (VPTM) ở Việt Nam đạt 40,4% Tại các bệnh viện miền Bắc, tỷ lệ mắc VPTM trong các đơn vị điều trị tích cực cũng cao, với nghiên cứu của Trần Hữu Thông năm 2009 chỉ ra tỷ lệ 38,9% tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Năm 2011, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang cho thấy tỷ lệ này tăng lên 55,3% Đến năm 2016, Phạm Thị Thu Thuỷ ghi nhận tỷ lệ VPTM là 24,1%.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương theo nghiên cứu của Lê Thanh Duyên
Theo nghiên cứu năm 2008, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại khoa hồi sức cấp cứu đạt 52%, trong đó viêm phổi bệnh viện (VPBV) chiếm 82,6% Một nghiên cứu khác của Phạm Anh Tuấn vào năm 2016 chỉ ra rằng tỷ lệ viêm phổi do thở máy ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở là 12,5%, với tỷ suất mới mắc viêm phổi do thở máy là 24,5 ca/1000 ngày thở máy.
Kết quả nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi (2011) tại các khoa ĐTTC bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ mắc VPTM chiếm 26.7% [9].
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phổi thở máy (VPTM) ở người lớn cao hơn ở trẻ em, tuy nhiên, hậu quả của VPTM lại nghiêm trọng hơn ở trẻ em, với tỷ lệ tử vong, mức độ nặng của bệnh, thời gian thở máy và thời gian nằm viện cao hơn Cụ thể, tỷ lệ mắc VPTM ở trẻ em thở máy dao động từ 2,72% đến 20%, trong khi tỷ lệ mới mắc VPTM là 2,9%.
TẦM QUAN TRỌNG CỦA KIẾN THỨC VỀ CHĂM SÓC DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc nắm vững kiến thức và thực hành các biện pháp dự phòng viêm phổi do thở máy (VPTM) có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong trong các khoa hồi sức tích cực Mặc dù gói chăm sóc dự phòng VPTM đã được đề xuất, nhiều đơn vị chăm sóc đặc biệt vẫn áp dụng các biện pháp khác nhau Một số khuyến nghị đã được điều chỉnh, trong đó chăm sóc răng miệng trở thành trọng tâm của gói dự phòng VPTM Tuy nhiên, một cuộc khảo sát về kiến thức của các điều dưỡng hồi sức cấp cứu cho thấy họ chưa thực hiện đầy đủ chăm sóc răng miệng trong việc phòng ngừa VPTM Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thiếu kiến thức có thể là rào cản đối với việc tuân thủ các hướng dẫn ngăn ngừa VPTM.
Nghiên cứu của Đào Hữu Hưng tại khoa hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc vệ sinh khoang miệng trên bệnh nhân thở máy Cụ thể, tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy giảm xuống 13,3% so với 20,8% ở nhóm không can thiệp Ngoài ra, tỷ lệ đờm mủ giảm 3,3% so với 16,7%, và tỷ lệ ran ẩm giảm xuống 30,0% so với 87,5% Hình ảnh tổn thương phổi cũng giảm 20% so với 66,7% Tần suất xuất hiện VAP ở nhóm can thiệp thấp hơn đáng kể so với nhóm chăm sóc theo thông lệ, với 13,3% so với 37,5%.
Nâng đầu bệnh nhân lên cao giúp giảm nguy cơ hít phải dịch vị vào phổi Nghiên cứu đa biến cho thấy yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) giảm 67% ở những bệnh nhân duy trì tư thế nửa nằm nửa ngồi trong 24 giờ đầu thở máy Nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích của việc duy trì tư thế bệnh nhân với đầu cao từ 30 đến 45 độ Theo nghiên cứu của Alexiou và cộng sự, tỷ lệ mắc VPTM ở bệnh nhân đặt đầu giường ở tư thế 45 độ thấp hơn đáng kể.
Nghiên cứu cho thấy có 337 bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao, thấp hơn đáng kể so với 1.081 bệnh nhân nằm đầu ngửa Điều này cung cấp thêm bằng chứng rằng tư thế nằm đầu cao từ 15 đến 30 độ không đủ để ngăn ngừa bệnh nhân mắc VPTM Tuy nhiên, đáng lưu ý rằng đối tượng nghiên cứu chủ yếu là người lớn, trong khi chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên trẻ em.
Nghiên cứu cắt ngang đã tiến hành khảo sát 120 y tá làm việc tại 11 đơn vị chăm sóc đặc biệt thuộc các bệnh viện của trường đại học Y khoa Isfahan, Iran.
Trong khoảng thời gian từ tháng 7 đến tháng 10 năm 2014, một nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá mức độ tuân thủ các biện pháp phòng ngừa VPTM của điều dưỡng, với kết quả đạt 56,32% Nghiên cứu này chỉ ra rằng kiến thức và thực hành về phòng ngừa VPTM của điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi do thở máy Việc tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành phòng ngừa VPTM sẽ cung cấp thông tin cần thiết để cải thiện tình hình này, từ đó giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và gánh nặng cho cả bệnh nhân lẫn hệ thống y tế.
Tại Việt Nam, hiện đã có một số nghiên cứu về đánh giá kiến thức và thực hành của điều dưỡng về dự phòng viêm phổi thở máy như:
Nghiên cứu của Hà Văn Như và Lê Thị Thanh Thủy năm 2016 đánh giá kiến thức và thực hành phòng ngừa VPTM của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Kết quả cho thấy 62,2% điều dưỡng có kiến thức phòng ngừa VPTM đạt yêu cầu Về thực hành, các quy định như thay dây máy thở, sử dụng hệ thống hút đờm kín và vệ sinh máy thở được thực hiện tốt Tuy nhiên, một số thực hành chưa tuân thủ đầy đủ, bao gồm đánh răng 2 lần/ngày với dung dịch chlorhexidine, đo áp lực bóng chèn, và thay đổi tư thế người bệnh Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 47,8% điều dưỡng có kiến thức phòng ngừa VPTM chưa đạt, cho thấy cần cải thiện việc thực hiện các quy định phòng ngừa VPTM.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nghiên cứu của Đặng Thị Thu Hương cho thấy tình trạng quản lý và sử dụng máy thở trong kiểm soát nhiễm khuẩn còn hạn chế Cụ thể, chỉ 8,9% cán bộ y tế có kiến thức đúng về cách sử dụng máy thở, và cũng chỉ 8,9% hiểu đúng về dây máy thở Trong khi đó, 62,2% cán bộ y tế nắm vững kiến thức về bộ lọc vi khuẩn.
Trong một nghiên cứu về 75 máy thở, có 72% được sử dụng đúng cách với dây thở, 70,7% sử dụng đúng bẫy nước, nhưng chỉ 22,7% máy thở được trang bị bộ làm ấm, làm ẩm đúng cách, và chỉ 5,3% sử dụng bộ lọc vi khuẩn đúng tiêu chuẩn Mặc dù số lượng nghiên cứu còn hạn chế, nhưng đã cho thấy rằng kiến thức và thực hành về dự phòng VPTM vẫn còn nhiều thiếu sót.
GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Bệnh viện Nhi Trung ương, được thành lập năm 1969 với tên gọi ban đầu là Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, đã chính thức mang tên Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6/2003 Trong suốt quá trình hoạt động, bệnh viện đã vượt qua nhiều khó khăn và hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ, triển khai nhiều kỹ thuật lâm sàng tiên tiến như ghép tủy xương, ghép thận, phẫu thuật động kinh và cong vẹo cột sống Bên cạnh đó, bệnh viện cũng phát triển các kỹ thuật cận lâm sàng mới như định lượng HLA-B27 trên Flow-cytometry và các kỹ thuật di truyền phân tử Với những thành tích nổi bật, Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiều năm liên tiếp được Bộ Y tế tặng cờ luân lưu và nhận nhiều huân chương, huy chương từ Chính phủ và Chủ tịch nước.
Bệnh viện Nhi Trung ương có 1500 giường bệnh nội trú và 300 giường hồi sức tích cực, với hơn 100 bệnh nhân được hỗ trợ thở máy mỗi ngày Viêm phổi thở máy là một vấn đề nghiêm trọng đối với những bệnh nhân nặng, đặc biệt là những người có nguy cơ cao mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Do đó, việc chăm sóc đúng kỹ thuật của điều dưỡng viên là rất quan trọng để phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy Bệnh viện hiện có 4 khoa hồi sức chuyên trách điều trị và chăm sóc bệnh nhân thở máy.
Khoa Hồi sức cấp cứu, được thành lập từ những năm 1970, đã cứu sống nhiều bệnh nhân nặng với trình độ chuyên môn tương đương các nước trong khu vực Khoa chuyên điều trị các tình trạng nghiêm trọng như sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp cấp, suy đa tạng và tăng áp lực nội sọ.
Khoa Hồi sức ngoại chuyên trách hồi sức trước và sau phẫu thuật nhi khoa, đảm bảo thành công cho các ca phẫu thuật phức tạp như phẫu thuật tim hở, ghép thận và ghép gan.
Khoa Hồi sức Tim mạch, thuộc trung tâm tim mạch của Bệnh viện Nhi trung ương, được thành lập vào năm 2014 Khoa chuyên chăm sóc và điều trị hồi sức cho trẻ em mắc các bệnh tim mạch.
Khoa Hồi sức sơ sinh được thành lập cùng với Bệnh viện Nhi Trung ương vào năm 1969, chuyên điều trị các bệnh nhân sơ sinh nặng bằng các kỹ thuật y tế tiên tiến như thở máy và thay máu.
Bệnh viện Nhi Trung ương hiện đang triển khai các biện pháp phòng ngừa viêm phổi do thở máy, bao gồm cả các phương pháp không dùng thuốc, do đội ngũ điều dưỡng thực hiện Tuy nhiên, sự thiếu hụt kiến thức về các khía cạnh tuân thủ biện pháp phòng ngừa này có thể dẫn đến việc bỏ sót quy trình kỹ thuật, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, tăng chi phí và ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng điều trị.
THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG
Bảng 2.1 Thông tin cá nhân của điều dưỡng viên (n= 98 )
Cao đẳng Đại học trở lên
Trong 98 ĐDV tham gia nghiên cứu nữ giới chiếm đa số, với tỷ lệ 84% Tuổi đời trẻ, chủ yếu nằm trong nhóm dưới 34 tuổi (71%), chỉ có 2% đối tượng nghiên cứu có tuổi đời từ 45 tuổi trở lên Gần một nửa số điều dưỡng viên (47,9%) có thâm niên công tác tại các khoa hồi sức nhỏ hơn hoặc bằng 5 năm, chỉ có 13,4% số điều dưỡng viên làm việc tại các khoa hồi sức trên 10 năm.
Về trình độ chuyên môn: có hơn một nửa số điều dưỡng (52%) có trình độ cao đẳng, và chỉ có 15,3% số điều dưỡng có trình độ trung cấp.
Bảng 2.2 Thông tin về số buổi trực, số bệnh nhân chăm sóc của ĐDV (n= 98) Đặc điểm
Số buổi trực trong 1 tháng
Số người bệnh chăm sóc trong 1 ca làm việc
Theo bảng 2.2, mỗi điều dưỡng có trung bình 7,7 buổi trực trong một tháng và phải chăm sóc khoảng 6,5 bệnh nhân trong mỗi ca làm việc hàng ngày.
Bảng 2.3 Số bệnh nhân chăm sóc trung bình trong các khoa hồi sức
Khoa ĐTTC Nội ĐTTC Ngoại ĐTTC Sơ sinh ĐTTC Tim mạch
Theo Bảng 2.3, một điều dưỡng hồi sức có thể chăm sóc từ 4 đến 12 bệnh nhân trong khoa hồi sức sơ sinh Khoa hồi sức ngoại có số bệnh nhân chăm sóc trung bình thấp nhất với 5,4 bệnh nhân mỗi điều dưỡng, trong khi khoa sơ sinh có số lượng cao nhất với 8,5 bệnh nhân mỗi điều dưỡng.
Môi trường làm việc của điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt trong việc phối hợp với bác sĩ để thực hiện các biện pháp chăm sóc dự phòng VPTM, như được thể hiện trong biểu đồ 2.1 Sự hợp tác hiệu quả giữa điều dưỡng và bác sĩ không chỉ nâng cao chất lượng dịch vụ y tế mà còn đảm bảo sự an toàn và sức khỏe cho bệnh nhân.
Sự phối hợp làm việc giữa điều dưỡng và bác sỹ
Biểu đồ 2.1 Sự phối hợp làm việc giữa điều dưỡng và bác sỹ các khoa ĐTTC
Biểu đồ cho thấy 90,2% điều dưỡng thường xuyên phối hợp với bác sỹ trong công tác dự phòng VPTM, trong khi 9,8% ít khi phối hợp, và không có điều dưỡng nào không tham gia phối hợp Để hiểu rõ hơn về công tác đào tạo trong chăm sóc dự phòng VPTM của điều dưỡng ở các khoa hồi sức, kết quả mô tả được thể hiện qua bảng 2.4.
Bảng 2.4: Thông tin chung về đào tạo liên tục (n= 98 ) Đặc điểm Ít hơn 2 lần
Kiến thức và thực hành
Khoảng 78% điều dưỡng đã tham gia ít nhất hai lần các khoá học về dự phòng VPTM, trong khi chỉ có 1% chưa từng tham gia Hơn 76% các khoá học cung cấp cả kiến thức và thực hành về dự phòng VPTM, và chỉ 4% khoá học tập trung vào nội dung thực hành.
THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY CỦA ĐIỀU DƯỠNG
Kiến thức dự phòng VPTM của điều dưỡng chủ yếu liên quan đến việc sử dụng dây máy thở, với kết quả được trình bày rõ ràng trong bảng 2.5.
Bảng 2.5: Kiến thức về sử dụng dây máy thở trong dự phòng viêm phổi thở máy của ĐDV (n= 98)
1 Cơ sở lựa chọn đường kính dây máy thở khi cho bệnh nhân thở máy.
2 Kích thước đường kính dây máy thở phù hợp với trẻ nhỏ.
3 Kích thước đường kính dây máy thở phù hợp với trẻ lớn.
4 Kích thước đường kính dây máy thở phù hợp với trẻ sơ sinh.
5 Vị trí đúng của dây máy thở.
6 Thời gian thay dây máy thở.
7 Thời điểm thay bộ làm ấm và ẩm
8 Dung dịch và hoá chất xử lý dây máy thở sau khi sử dụng
9 Quy trình xử lý dây máy thở để tái sử dụng
10 Kiến thức chung về sử dụng dây máy thở
Bảng 2.5 cho thấy gần 44,9% điều dưỡng có kiến thức đúng về sử dụng dây máy thở trong dự phòng VPTM, với tỷ lệ hiểu biết về cơ sở lựa chọn dây máy thở và thời gian thay dây lần lượt đạt 93,8% và 91,8% Tuy nhiên, chỉ khoảng 32,6% điều dưỡng hiểu đúng về kích thước đường kính dây máy thở phù hợp với trẻ nhỏ, 30,6% cho trẻ lớn và 28,5% cho trẻ sơ sinh Kết quả về kiến thức sử dụng bẫy nước của điều dưỡng sẽ được trình bày trong bảng 2.6.
Bảng 2.6: Kiến thức về sử dụng bẫy nước trong dự phòng viêm phổi thở máy của ĐDV (n= 98)
1 Vị trí đặt đúng của bẫy nước
2 Giới hạn cho phép của lượng nước đọng trong bẫy nước
3 Kiến thức chung về sử dụng bẫy nước
Theo Bảng 2.6, 97,9% điều dưỡng có kiến thức đúng về vị trí đặt bẫy nước, tuy nhiên, 42,9% vẫn thiếu hiểu biết về giới hạn lượng nước đọng trong bẫy Tổng thể, kiến thức chung của điều dưỡng về sử dụng bẫy nước đạt 51% Bảng 2.7 tiếp theo sẽ mô tả kiến thức của điều dưỡng về bộ lọc vi khuẩn trong việc phòng ngừa VPTM.
Bảng 2.7: Kiến thức về sử dụng bộ lọc vi khuẩn trong dự phòng
1 Sự cần thiết sử dụng bộ lọc vi khuẩn cho máy thở
2 Mục đích sử dụng bộ lọc vi khuẩn trên đường thở vào
3 Vị trí lắp bộ lọc vi khuẩn vào
4 Thời gian thay bộ lọc vi khuẩn vào
5 Sự cần thiết phải lắp bộ lọc vi khuẩn thở ra
6 Vị trí lắp bộ lọc vi khuẩn thở ra
7 Thời gian thay bộ lọc vi khuẩn thở ra
8 Kiến thức chung về sử dụng bộ lọc vi khuẩn
Theo bảng 2.7, 94,8% điều dưỡng nhận thức đúng về sự cần thiết sử dụng bộ lọc vi khuẩn cho máy thở, nhưng chỉ 40,8% hiểu rõ mục đích sử dụng bộ lọc vi khuẩn trên đường thở vào Hơn 84,6% điều dưỡng ở các khoa hồi sức biết vị trí lắp bộ lọc vi khuẩn, 81,6% nắm rõ thời gian thay bộ lọc, và có sự hiểu biết về việc lắp bộ lọc vi khuẩn thở ra Tổng thể, kiến thức chung về sử dụng bộ lọc vi khuẩn của điều dưỡng trong dự phòng VPTM đạt 71,4% Nghiên cứu cũng chỉ ra kiến thức về bộ trao đổi nhiệt trong dự phòng VPTM của điều dưỡng, như thể hiện trong bảng 2.8.
Bảng 2.8: Kiến thức về sử dụng bộ trao đổi nhiệt trong dự phòng
1 Sự cần thiết sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt
2 Nhiệt độ của khí thở đo từ chạc chữ Y
3 Vị trí lắp bộ trao đổi ẩm nhiệt
4 Thời gian thay bộ trao đổi ẩm nhiệt
5 Nhiệt độ của bình làm ấm
6 Sự cần thiết sử dụng nước cất vô khuẩn trong hệ thống làm ẩm
7 Mực nước đúng trong bình làm ấm, ẩm
8 Sự cần thiết sử dụng hệ thống dẫn lưu nước kín vào bộ làm ẩm
9 Kiến thức chung về sử dụng bộ trao đổi nhiệt
Kết quả thống kê về kiến thức sử dụng bộ trao đổi nhiệt của điều dưỡng các khoa hồi sức trong dự phòng VPTM cho thấy hầu hết điều dưỡng (97,9%) nhận thức được sự cần thiết của bộ trao đổi ẩm nhiệt và việc sử dụng nước cất vô khuẩn trong hệ thống làm ấm và ẩm Đặc biệt, 98,9% điều dưỡng nắm rõ giới hạn mực nước đúng trong bình lầm ấm và ẩm Tuy nhiên, chỉ có gần một nửa (48,9%) biết vị trí lắp đặt đúng bộ trao đổi nhiệt Tổng quan, kiến thức chung về sử dụng bộ trao đổi nhiệt của điều dưỡng đạt 85,7%.
Bảng 2.9: Kiến thức về chăm sóc bệnh nhân thở máy trong dự phòng VPTM của ĐDV (n= 98)
2 Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân
3 Dung dịch vệ sinh răng miệng
4 Trình tự hút nội khí quản và mũi miệng
5 Chăm sóc ống Sonde dạ dày
6 Kiến thức chung về chăm sóc bệnh nhân thở máy
Bảng 2.9 cho thấy kết quả kiến thức của điều dưỡng về chăm sóc bệnh nhân thở máy trong dự phòng VPTM, với 96,9% điều dưỡng nắm vững tư thế bệnh nhân Hơn một nửa số điều dưỡng (54%) hiểu rõ tầm quan trọng của việc vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân Tổng tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về chăm sóc bệnh nhân thở máy đạt 84,6%.
Kiến thức chung về dự phòng VPTM
Biểu đồ 2.2: Kiến thức chung về dự phòng VPTM( n= 98)
Theo biểu đồ 2.2, trong tổng số 98 điều dưỡng khối hồi sức tham gia nghiên cứu, có 60,2% điều dưỡng có kiến thức đạt về các biện pháp phòng ngừa VPTM, trong khi 39,8% còn lại không đạt yêu cầu về kiến thức này.
3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong khoa điều dưỡng, nhóm tuổi chủ yếu là dưới 34 tuổi, chiếm 71%, trong khi chỉ có 29% là trên 34 tuổi Gần 50% điều dưỡng viên có thâm niên công tác dưới 5 năm, với trung bình là 4,2 năm Tỷ lệ nữ trong đội ngũ điều dưỡng viên chiếm 84%, phù hợp với đặc thù chăm sóc bệnh nhi tại khoa Nhi Về trình độ chuyên môn, 15,3% điều dưỡng viên có trình độ trung cấp, tất cả đều đang học nâng cao; 52% tốt nghiệp cao đẳng và 32,7% tốt nghiệp đại học, phản ánh thực trạng tại các bệnh viện tuyến trung ương.
3.2 THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ CHĂM SÓC DỰ PHÒNG VPTM CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI CÁC KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG.
Theo quyết định 3671/2012-QĐ-BYT, các biện pháp phòng ngừa viêm phổi do thở máy (VPTM) tại bệnh viện được quy định rõ ràng Dây thở và bộ phận làm ẩm có thể chứa vi khuẩn, do nước đọng lại trong ống dẫn, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn từ vùng miệng Việc dẫn lưu nước trong ống là cần thiết để ngăn ngừa viêm phổi Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy chỉ 60,2% điều dưỡng có kiến thức đúng về các biện pháp phòng ngừa VPTM, với chỉ 34,7% nắm rõ kiến thức về dung dịch xử lý dây thở So với nghiên cứu tại Bỉ năm 2007, kết quả của chúng tôi cao hơn ở một số khía cạnh, nhưng vẫn thấp hơn so với yêu cầu 100% theo quyết định 3671/2012-QĐ-BYT Điều này cho thấy cần cải thiện kiến thức của điều dưỡng trong việc phòng ngừa VPTM để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân thở máy.
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi đề xuất một số khuyến nghị như sau:
1 Đối với điều dưỡng viên
Tham gia tích cực các khóa đào tạo và buổi báo cáo chuyên đề, cả trong và ngoài bệnh viện, là cách hiệu quả để cập nhật kiến thức và thực hành các biện pháp dự phòng VPTM Việc này giúp bổ sung những kiến thức còn thiếu và nắm bắt các thông tin mới nhất trong lĩnh vực y tế.
Chủ động thực hiện các biện pháp dự phòng VPTM là rất quan trọng, giúp nâng cao tinh thần tự giác và ý thức trách nhiệm của từng cá nhân Cần nghiêm túc tuân thủ đúng và đủ các bước theo quy trình mà bệnh viện đã đề ra để đảm bảo hiệu quả trong công tác phòng ngừa.
- Tích cực trao đổi kiến thức giữa các điều dưỡng, giữa điều dưỡng với bác sĩ để có kiến thức và thực hành đúng.
2 Đối với lãnh đạo khoa
Chúng tôi tổ chức các lớp học kiến thức lâm sàng nhằm cung cấp thông tin quan trọng về kích thước dây máy thở phù hợp với độ tuổi trẻ em, cách xử lý dung dịch và hóa chất cho dây máy thở, vệ sinh răng miệng cho trẻ, cũng như kiến thức về mục đích sử dụng bộ lọc vi khuẩn và vị trí lắp bộ trao đổi ẩm nhiệt Ngoài ra, chúng tôi cũng đề cập đến giới hạn cho phép của lượng nước đọng trong bẫy nước.
Tổ chức lớp học kết hợp giữa lý thuyết và thực hành nhằm nâng cao hiệu quả học tập, đồng thời thực hiện kiểm tra kiến thức định kỳ cho điều dưỡng để xác định hướng đào tạo tiếp theo.
Lãnh đạo khoa và Điều dưỡng trưởng phối hợp với nhân viên giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn để tăng cường giám sát việc tuân thủ các biện pháp dự phòng VPTM Đặc biệt, việc giám sát thực hành vệ sinh tay của đội ngũ điều dưỡng được chú trọng nhằm nhắc nhở và hỗ trợ kịp thời cho nhân viên.
Cần tăng cường giáo dục về các biện pháp chăm sóc dự phòng VPTM cho điều dưỡng trong các buổi giao ban và sinh hoạt điều dưỡng nhằm nâng cao tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức và thực hành đúng về các biện pháp này Điều này bao gồm việc chú ý đến các kiến thức còn thiếu sót như kích thước dây máy thở phù hợp, vệ sinh răng miệng, và tiệt khuẩn máy thở Việc cải thiện kiến thức và kỹ năng của điều dưỡng sẽ góp phần giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và giảm chi phí điều trị.
Để đảm bảo hiệu quả cao trong công tác đào tạo, cần phân công công việc hợp lý, vừa duy trì đủ số nhân lực làm việc tại khoa, vừa đảm bảo số nhân lực điều dưỡng được cử đi đào tạo và tập huấn đầy đủ, đúng thời gian.
- Tài liệu về các biện pháp dự phòng VPTM cần được bố trí ở nơi thích hợp dễ thấy, đễ tìm.
- Tăng cường nhân lực điều dưỡng để giảm tải khối lượng công việc cũng như giảm số lượng bệnh nhân chăm sóc cho một điều dưỡng.
3 Đối với lãnh đạo bệnh viện
Chúng tôi thường xuyên tổ chức các lớp đào tạo và cập nhật kiến thức cho điều dưỡng hồi sức về chăm sóc dự phòng VPTM, bao gồm lớp cho người mới, lớp bổ sung kiến thức còn thiếu và lớp cập nhật kiến thức thường quy Đồng thời, chúng tôi giám sát chặt chẽ sự tham gia của học viên trong suốt quá trình học nhằm nâng cao hiệu quả về kiến thức và thực hành đúng các biện pháp dự phòng VPTM của điều dưỡng.
Xây dựng và hoàn thiện hệ thống tài liệu phát tay, bao gồm các tài liệu bỏ túi, để ĐDV có thể dễ dàng tham khảo bất cứ lúc nào khi cần thiết.
- Tăng cường nhân lực điều dưỡng cho khối hồi sức để giảm tải công việc cũng như giảm số bệnh nhân một điều dưỡng phải chăm sóc.
Dựa trên kết quả nghiên cứu và thảo luận, chúng tôi đưa ra một số kết luận về kiến thức của đội ngũ y tế về các biện pháp dự phòng viêm phổi do thở máy (VPTM) tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020.
Thực trạng kiến thức về các biện pháp dự phòng VPTM của điều dưỡng tại các khoa hồi sức, Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020.
Kiến thức của điều dưỡng viên (ĐDV) về kích thước đường kính dây máy thở cho trẻ lớn, trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh còn thấp, chỉ đạt 32,6%, 30,6% và 28,5% Kiến thức về dung dịch và hóa chất xử lý dây máy thở sau khi sử dụng cũng chỉ đạt 34,7% Tuy nhiên, một số nội dung khác như lựa chọn đường kính dây máy thở, thời điểm thay dây, quy trình xử lý dây máy thở tái sử dụng, vị trí bẫy nước, cần thiết sử dụng bộ lọc vi khuẩn, bộ trao đổi ẩm nhiệt, và nước cất vô khuẩn đều có tỷ lệ đúng trên 90% Tỷ lệ ĐDV có kiến thức đúng về chăm sóc dự phòng VPTM đạt 60,2%.
1 Bệnh viện Nhi Trung ương (2010), Tầm nhìn và sứ mạng, truy cập ngày 10-
12-2016, http://nhp.org.vn/tam-nhin-va-su-mang.
2 Bộ Y Tế (2012), Quyết định 3671/2012-QĐ-BYT Quyết định của Bộ trưởng Bộ
Y Tế về việc phê duyệt các hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn, ngày 27 tháng 9 năm 2012.
3 Đào Hữu Hưng (2010), Đánh giá hiệu quả vê ̣sinh khoang miệng trên bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi Sức Ngoại-Bênh viện Nhi Trung ̣Ương, Hà Nội.
Đặng Thị Thu Hương (2016) đã thực hiện một nghiên cứu về tình hình quản lý, bảo trì và sử dụng máy thở nhằm phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong năm 2016 Luận văn cao học của tác giả được trình bày tại Trường Đại Học Y Tế Công Cộng, cung cấp cái nhìn sâu sắc về các vấn đề và thách thức trong công tác quản lý thiết bị y tế này.
Hà Văn Như và Lê Thị Thanh Thủy (2016) đã nghiên cứu về kiến thức và thực hành phòng ngừa viêm phổi thở máy của điều dưỡng tại khoa hồi sức tích cực của Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu này được đăng tải trên Tạp chí Y học Dự phòng, số 27, trang 161 Kết quả cho thấy tầm quan trọng của việc nâng cao kiến thức và thực hành trong việc phòng ngừa viêm phổi thở máy, góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.