Xơ cứng bì toàn thể (XCBTT) là một bệnh hệ thống chưa rõ nguyên nhân với đặc điểm giảm độ đàn hồi, xơ cứng ở da, tổn thương vi mạch và tổn thương các cơ quan nội tạng (chủ yếu ở đường tiêu hóa, mạch máu, tim, phổi, thận) 18. Ngoài ra, một số nghiên cứu sử dụng thuật ngữ xơ cứng bì hệ thống (XCBHT) thay cho xơ cứng bì toàn thể 78.Tỷ lệ hiện mắc XCBTT được ước tính từ 3 đến 24 trên 100.000 dân số và tỷ lệ này cao hơn ở Bắc Mỹ và Úc so với châu Âu và Nhật Bản 87. Tính chung trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh XCBTT từ những năm 1969 2006 khoảng 7489 người1000 dân, và mỗi năm có khoảng 0,6 đến 122 người1000 bệnh nhân mới mắc bệnh 25.Tác giả Ranque B (2010) cho thấy tỷ lệ sống sót tích lũy trong 10 năm của XCBTT đã được cải thiện đáng kể từ 50% vào những năm 70 lên hơn 70% vào thời điểm hiện tại 87. Theo tác giả, xơ phổi và tăng áp lực động mạch phổi hiện là hai nguyên nhân chính gây tử vong . Các dạng lan tỏa ở da, cũng như liên quan đến tim, phổi và thận là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong liên quan đến XCBTT 87. Andréasson K và cộng sự sử dụng tiêu chí ARA năm 1980 cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở người trưởng thành và tỷ lệ mắc XCBTT hàng năm (20006 – 2010) ở vùng Skåne (vùng cực nam của Thủy Điển) lần lượt là 235 và 14 trên 1 triệu dân. Áp dụng các tiêu chí ACREULAR được đề xuất, các con số tương ứng là 305 và 19 trên 1 triệu dân. Phần lớn (82%) các trường hợp phổ biến có phân nhóm XCBTT ở thể giới hạn 9. Một nghiên cứu khác ở Úc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong vẫn ở mức cao, với tỷ lệ tử vong tiêu chuẩn hóa tổng thể là 3,4 và tỷ lệ sống thêm 10 năm ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm là 84%. Các biểu hiện về tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến XCBTT 72.Bệnh nhẹ gây nên những căng thẳng, suy giảm chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng lớn tới các mối quan hệ của người bệnh, bệnh nặng có nguy cơ tử vong thường do những tổn thương nội tạng không phục hồi ở phổi, thận và tim mạch 89, 13.Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thương cơ quan nội tạng của bệnh nhân XCBTT 86, 114, 34, 76. Tuy nhiên khi các tổn thương này được phát hiện thường bệnh đã ở giai đoạn muộn. Việc chẩn đoán sớm XCBTT dựa vào tổn thương da rất có ý nghĩa trong việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Thang điểm Rodnan được sử dụng như một công cụ lâm sàng để chẩn đoán sớm tổn thương da, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu còn chưa cao vì việc đánh giá hoàn toàn dựa vào chủ quan trong cách ước lượng của người khám 48.Siêu âm là một thiết bị cận lâm sàng hiện đại, có thể phát hiện các tổn thương da và tổ chức dưới da sớm với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về độ dày da của bệnh nhân XCBTT với những đầu dò tần số cao như 15 MHz, 20MHz, 30 MHz 48, 29, 3. Ở Việt Nam, năm 2015 tác giả Ngô Thị Trang nghiên cứu đặc điểm tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân XCBTT bằng đầu dò có dải tần số 7 – 16 Mhz 76. Tuy nhiên, tác giả cũng nhấn mạnh các nghiên cứu tương lai cần sử dụng với đầu dò tần số cao hơn để đánh giá rõ hơn đặc điểm của từng lớp da. Vì vậy các nghiên cứu về mối liên quan giữa độ dày da, tổ chức dưới da trên siêu âm với các đặc điểm của bệnh nhân XCBTT cần được triển khai nhiều hơn nữa để đóng góp làm sáng tỏ các vấn đề trên. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể với 02 mục tiêu:1.Mô tả đặc điểm tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.2.Khảo sát mối liên quan thông số siêu âm tổn thương da với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu chia 2 nhóm:
- Nhóm bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán XCBTT theo tiêu chuẩn ACR năm 1980.
- Nhóm chứng: nhóm người khỏe mạnh, cùng tuổi và cùng giới, cùng BMI với các đối tượng trong nhóm bệnh.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định XCBTT theo tiêu chuẩn ACR năm 1980.
- Các bệnh nhân này đang được khám và điều trị tại bệnh viện Da liễu trung ương.
- Bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu.
- Xơ cứng bì khu trú.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ cứng bì kết hợp với các bệnh lý về da khác như viêm da cơ.
- Bệnh nhân có tổn thương dày da trong các bệnh lý khác như: mày đay.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
- Dự kiến thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2021 đến tháng 09/2022
- Dự kiến thời gian thu thập số liệu: từ 09/2021 đến 08/2022
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu được thực hiện nhằm mô tả tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể Nghiên cứu này sẽ tiến hành trên những người có mặt trong quần thể nghiên cứu tại một thời điểm nhất định.
Nghiên cứu bệnh chứng được áp dụng để so sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng, nhằm khảo sát mối liên hệ giữa độ dày da, tổ chức dưới da trên siêu âm với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu sẽ sử dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện để lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện tham gia từ tháng 09/2021 đến 08/2022, với dự kiến cỡ mẫu là n1 người bệnh Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát mối liên quan giữa các thông số siêu âm tổn thương da và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể Để đảm bảo tính chính xác, nhóm chứng sẽ được chọn với tỷ lệ 1/1 so với nhóm bệnh, với cỡ mẫu dự kiến cũng là n1, bao gồm những người khỏe mạnh cùng độ tuổi, giới tính và chỉ số BMI tương đương.
Để chọn mẫu nghiên cứu hiệu quả, cần lựa chọn mẫu thuận tiện có chủ đích Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh XCBTT tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, những người đáp ứng đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.3.3 Phương pháp, kỹ thuật thu thập sô liệu
2.3.3.1 Thiết bị và kỹ thuật nghiên cứu
- Thiết bị: Máy siêu âm 4D LOGIQ F8 Expert, đầu dò tần số 12 -
- Bác sỹ siêu âm: bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Da liễu
+ Đầu dò được đặt thẳng góc với bề mặt của da ở vị trí cần thăm dò. + Vị trí: 5 vị trí trên cơ thể bao gồm [48]
• Ngực: vị trí giữa mũi ức và khớp ức đòn
• Mặt duỗi cẳng tay phải, cách vị trí cổ tay 3 cm
• Mu bàn tay phải, giữa ngón 2 và 3.
• Mặt mu của ngón gần ngón tay thứ 2 bàn tayphải.
• Cẳng chân phải, cách mắt cá ngoài chân phải 12 cm
Tất cả năm vị trí được siêu âm ở hai điểm gần nhau theo chiều dọc, cách nhau 1 cm Khi đo độ dày da, số liệu được thu thập từ hai vị trí và tính trung bình cộng để đưa vào thống kê Kết quả đo được thể hiện bằng milimet với một số lẻ, nhưng khi tính trung bình, chỉ lấy hai chữ số lẻ sau dấu phẩy.
Hình 2.1 Các vị trí siêu âm được thực hiện trong nghiên cứu
1 Ngực 4 Mặt mu của ngón gần ngón tay thứ 2 bàn tay phải
2 Cẳng tay phải 5 Cẳng chân phải
2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi lấy danh sách các bệnh nhân được chẩn đoán XCBTT theo tiêu chuẩn ACR 1980 điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Tất cả đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn về tình trạng bệnh, ghi nhận các xét nghiệm cận lâm sàng và thuốc điều trị qua bảng câu hỏi Sau đó, họ được siêu âm da và chụp X-quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Da liễu Trung ương, siêu âm tim tại Viện Tim mạch Quốc gia, và chụp CT phổi có độ phân giải cao tại Bệnh viện Bạch Mai Kết quả được ghi vào phiếu siêu âm.
Việc thu thập thông tin được thực hiện bởi các nhà nghiên cứu, dưới sự giám sát của bác sĩ trong phòng siêu âm thuộc khoa chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Sau đó thông tin bênh nhân được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu với các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu được thiết kế sẵn (Phụ lục 1).
Bệnh án nghiên cứu bao gồm 2 phần:
- Phần 1: bệnh án bệnh nhân bao gồm: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử, thuốc điều trị.
Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, BMI (Body Mass Index: đơn vị kg/m2).
- Thời gian mắc bệnh (đơn vị: năm)
2.4.2 Đặc điểm siêu âm da của bệnh nhân nghiên cứu
- Thượng bì: độ dày: mm
- Trung bì: Độ dày (mm)
- Tổ chức dưới da: Độ dày (mm), đặc điểm khác.
2.4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân XCBTT
- Da và tổ chức dưới da
+ Khám: Xơ cứng da vùng gần và xơ cứng da toàn thân
+ Thang điểm Rodnan (MRSS): chia 3 nhóm: mRSS < 20 và mRSS > 20 điểm [59], [26].
- Biểu hiện vi mạch: Hiện tượng Raynaud.
+ Lâm sàng: đái ít, đái máu.
+ Cận lâm sàng: xét nghiệm (ure, creatinin, tổng phân tích nước tiểu): được làm tại khoa huyết học Bệnh viện Da liễu Trung ương.
- Tổn thương hệ hô hấp của bệnh nhân XCBTT.
+ Chụp X quang phổi: thực hiện và đọc kết quả bởi các bác sỹ khoa chẩn doán hình ảnh Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực tại Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện với cắt lớp mỏng và độ phân giải cao Kết quả được đọc và phân tích bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, đảm bảo độ chính xác và hiệu quả trong việc chẩn đoán bệnh.
- Tổn thương hệ tiêu hóa của bệnh nhân XCBTT:
+ Lâm sàng: Khó nuốt, cảm giác bỏng rát sau xương ức, ợ hơi, ợ chua, các rối loạn tiêu hóa khác.
- Tổn thương hệ tim mạch của bệnh nhân XCBTT:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh bao gồm khó thở và đau ngực, được phân loại theo hệ thống NYHA Để chẩn đoán chính xác, siêu âm tim cần được thực hiện và kết quả phải được đọc bởi các bác sĩ tại Viện Tim mạch Quốc gia.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1.
- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu.
- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 16.0 với các test thống kê y học
- Nghiên cứu sử dụng mức ý nghĩa a = 0,05 và khoảng tin cậy 95%.
Các Test thống kê được dùng trong nghiên cứu:
+ Phương pháp thống kê tỷ lệ % đối với các biến số định tính, giá trị trung bình đối với các biến số định lượng.
Kiểm định χ² được sử dụng để xác định sự khác biệt trong tỷ lệ giữa các biến số khi có từ hai nhóm trở lên Kết quả so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
+ Tính tỷ suất chênh OR để tìm mối liên quan giữa các biến số.
+ Thuật toán Wilcoxon rank sum (Mann - Whitney) được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu là nhóm độc lập phân bố không chuẩn.
+ Hệ số tương quan r bằng kiểm định Spearman được dùng để khảo sát mối tương quan giữa 2 biến độc lập phân bố không chuẩn, biến có cỡ mẫu nhỏ.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện sau khi nhận được sự phê duyệt từ Hội đồng chấm Đề cương BS CKII Học viện Quân y và sự cho phép của ban lãnh đạo.
Bệnh viện Da liễu Trung ương
- Đối tượng tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích rõ mục tiêu nghiên cứu và dựa trên sự đồng ý tự nguyện của đối tượng nghiên cứu
- Các đối tượng được quyền từ chối không tham gia nghiên cứu hoặc ngừng ở bất cứ giai đoạn nào của nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh.
Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu duy nhất là bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người bệnh, hoàn toàn không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác Chúng tôi cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y học theo quy định của Bộ Y tế.
- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học.
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác.
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu