ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng Đối tƣợng nghiên cứu là những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán HCBTĐN đến khám và điều trị hiếm muộn tại Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội – Học viện Quân y, được hỗ trợ sinh sản bằng phương pháp TTON sử dụng phác đồ KTBT đối vận kết hợp GnRH đồng vận trưởng thành noãn
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chọn trong nghiên cứu là những người đã được chẩn đoán xác định mắc hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) theo tiêu chuẩn Rotterdam (2003), yêu cầu phải có sự hiện diện của ít nhất hai trong ba dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu cường androgen trên lâm sàng và/hoặc sinh hóa; (2) rối loạn chức năng phóng noãn mãn tính; và (3) hình ảnh buồng trứng đa nang.
- Được điều trị vô sinh bằng phương pháp TTON, được thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI
- Bệnh nhân có chồng tinh dịch đồ bình thường
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Những trường hợp cho – nhận noãn
- Dị dạng tử cung: tử cung 2 sừng, tử cung đôi, tử cung nhi tính
- Tử cung có nhân xơ, tiền sử phẫu thuật ở tử cung
- Lạc nội mạc tử cung, dính tiểu khung, lao ổ bụng, ứ nước vòi tử cung
Bệnh nhân mắc các bệnh lý nội tiết và toàn thân như tăng prolactin máu, bệnh lý tuyến thượng thận, bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường, bệnh lý gan thận và bệnh lý tim mạch cần được theo dõi và điều trị kịp thời để tránh những biến chứng nghiêm trọng.
Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội –
Nghiên cứu đƣợc thực hiện từ tháng 06/ 2017 đến tháng 02/2020.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
* Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc sử dụng công thức tính cỡ mẫu ƣớc tính một tỉ lệ của nghiên cứu mô tả
+ n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu
+ p: tỉ lệ có thai của bệnh nhân HCBTĐN khi KTBT bằng phác đồ GnRH đối vận theo nghiên cứu của Mokhtar S là 34% (p = 0,34)
+ α: ngƣỡng xác suất, với α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95% thì
Z1-α/2 là hệ số tin cậy bằng 1,96
+ d: sai số tuyệt đối cho phép, chúng tôi chọn sai số cho phép 8% (d=0,08)
Từ đó tính đƣợc cỡ mẫu n = 134,69 Chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu là 140 bệnh nhân HCBTĐN
2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Phân bố HCBTĐN theo nhóm tuổi, nhóm tuổi của bệnh nhân đƣợc phân nhóm theo tác giả Leridon H [121]
- Phân bố HCBTĐN theo khu vực sống
- Phân bố HCBTĐN theo thời gian vô sinh
- Phân bố HCBTĐN theo phân loại vô sinh
- Phân bố HCBTĐN theo đặc điểm tiền sử
2.2.3.2 Các chỉ tiêu về hình thái và đánh giá chất lượng noãn, phôi
Chỉ tiêu về đánh giá và phân loại noãn
- Đánh giá số noãn thu đƣợc, số noãn thu đƣợc phân nhóm theo tác giả Blais I và cs [122]
- Đánh giá tỉ lệ noãn trưởng thành
- Phân loại noãn theo mức độ trưởng thành của noãn: GV, MI, MII
Các chỉ tiêu về đánh giá và phân loại phôi
- Đánh giá số lƣợng phôi tạo đƣợc
- Đánh giá về số lƣợng phôi bào
- Đánh giá độ đồng đều giữa các phôi bào
- Đánh giá tỉ lệ MVBT
- Đánh giá, phân loại phôi ngày 3 theo các mức: tốt, trung bình, xấu
- Đánh giá số lƣợng phôi trữ đông chuyển lần đầu
- Đánh giá số lƣợng phôi trữ đông còn lại
2.2.3.3 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh
Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Đánh giá các đặc điểm lâm sàng: tính chất kinh nguyệt, dấu hiệu cường androgen trên lâm sàng (mụn trứng cá, rụng tóc, hói đầu, rậm lông)
- Đánh giá về chỉ số khối cơ thể
- Đánh giá nội tiết ngày 2 chu kỳ kinh: FSH, LH, E2 , LH/FSH
- Đánh giá dự trữ buồng trứng AMH Nồng độ AMH đƣợc phân làm 2 nhóm ≥ 4,7 ng/mL và < 4,7 ng/mL theo tác giả Iliodromiti S và cs[123]
- Đánh giá số nang thứ cấp đầu chu kỳ
- Đánh giá thể tích hai buồng trứng
Đặc điểm về kết quả điều trị vô sinh
Nghiên cứu đánh giá các đặc điểm của chu kỳ TTON và kết quả sau chuyển phôi, trong đó các bệnh nhân có thai sẽ được theo dõi đến tuần thứ 12 của thai kỳ.
- Đánh giá thời gian KTBT
- Đánh giá liều FSH đầu sử dụng KTBT
- Đánh giá tổng liều FSH sử dụng để KTBT
- Đánh giá độ dày, đặc điểm niêm mạc tử cung ngày trigger
- Đánh giá nồng độ estradiol ngày cho thuốc trưởng thành noãn
- Đánh giá tỉ lệ có thai
- Đánh giá tỉ lệ làm tổ
- Đánh giá tỉ lệ thai sinh hóa
- Đánh giá tỉ lệ thai lâm sàng
- Đánh giá tỉ lệ thai tiến triển
- Đánh giá tỉ lệ và phân độ HCQKBT
- Đánh giá về tỉ lệ sảy thai, đa thai, chửa ngoài tử cung
2.2.4.1 Khám lâm sàng và cận lâm sàng
- Khai thác đặc điểm kinh nguyệt: chu kỳ kinh đều, kinh thƣa, kinh ngắn, vô kinh…
Đánh giá tình trạng cường androgen trên lâm sàng có thể thực hiện thông qua các dấu hiệu như tình trạng rậm lông Việc xác định rậm lông được dựa vào thang điểm Ferriman – Gallway cải tiến, trong đó mFG ≥ 5 điểm cho thấy có dấu hiệu rậm lông, theo nghiên cứu của tác giả Huang Z và cộng sự (2016).
Hình 2.1 Đánh giá rậm lông theo điểm Ferriman – Gallway cải tiến
* Nguồn: theo Zuuren E.J và cs(2016) [125]
Đánh giá tình trạng hói đầu có thể được thực hiện thông qua thang phân độ Ludwig và kiểm tra bằng nghiệm pháp kéo tóc Nếu có trên 6 sợi tóc rơi ra trong một lần kéo nhẹ nhàng khoảng 50 sợi tóc, điều này có thể chỉ ra tình trạng rụng tóc nghiêm trọng.
- Đo chiều cao, cân nặng tính chỉ số khối cơ thể (BMI)
BMI = Trọng lƣợng cơ thể (kg)/chiều cao (m) x chiều cao (m)
- Khai thác tiền sử: tiền sử sản phụ khoa, số lần TTON, thời gian vô sinh
Tất cả bệnh nhân được lấy máu ngoại vi và xét nghiệm bằng hệ thống tự động Elecsys 2010 của Roche, sử dụng nguyên lý Sandwich kết hợp với kỹ thuật điện hóa phát quang Quy trình xét nghiệm bao gồm nhiều bước khác nhau.
- Mẫu xét nghiệm là huyết thanh hoặc huyết tương
Để lấy mẫu máu, cần thu thập 3ml máu và cho vào ống nghiệm có chất chống đông nếu là mẫu huyết tương, hoặc cho vào ống nghiệm không có chất chống đông nếu mẫu là huyết thanh.
- Ly tâm với tốc độ 5000 vòng/phút trong 10 – 15 phút để tách lấy huyết thanh hoặc huyết tương
- Hỳt lấy huyết thanh hoặc huyết tương số lượng khoảng 400 – 600 àl cho vào bộ phận nhận mẫu của máy Elecsys 2010
- Khai báo thông số mẫu xét nghiệm
- Tiến hành cho máy chạy tự động xác định nồng độ FSH, LH, Estradiol, AMH
* Siêu âm đếm nang thứ cấp (AFC)
- Siêu âm đếm nang thứ cấp đƣợc thực hiện trong khoảng ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 của chu kỳ kinh
- Sử dụng đầu dò âm đạo có tần số thấp nhất là 7 MHz để thấy đƣợc các nang có đường kính từ 2 mm
Để xác định buồng trứng, cần đếm tất cả các nang noãn có kích thước từ 2 mm đến 9 mm ở cả hai buồng trứng Các nang thứ cấp là những nang có kích thước từ 2 đến 9 mm, có cấu trúc trống âm và hình dạng tròn hoặc oval nằm trong buồng trứng.
Hình 2.2 Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm
2.2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán buồng trứng đa nang và phân loại kiểu hình
- HCBTĐN đƣợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn Rotterdam 2003 [38] Người bệnh được chẩn đoán có HCBTĐN khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
Dấu hiệu của rối loạn kinh nguyệt (OD) được chẩn đoán lâm sàng qua các biểu hiện như chu kỳ kinh nguyệt kéo dài trên 35 ngày, số lần có kinh dưới 8 lần trong một năm, và tình trạng vô kinh kéo dài hơn 6 tháng Ngoài ra, vòng kinh ngắn được xác định khi khoảng cách giữa hai lần hành kinh dưới 24 ngày.
Dấu hiệu hội chứng buồng trứng đa nang (HA) được chẩn đoán qua các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng Trên lâm sàng, các triệu chứng bao gồm rậm lông, mụn trứng cá, rụng tóc, hói đầu kiểu nam và béo phì Đối với chẩn đoán cận lâm sàng, chỉ số testosteron tự do (FTI) cần vượt quá 6 để xác định tình trạng này.
Dấu hiệu của hội chứng buồng trứng đa nang (PCOM) được xác định qua siêu âm trong khoảng thời gian từ ngày 2 đến ngày 5 của chu kỳ kinh, khi có sự hiện diện của ít nhất 12 nang trứng có kích thước từ 2 đến 9 mm trên một mặt cắt hoặc khi thể tích buồng trứng tăng vượt quá 10 cm³.
Các nhóm kiểu hình theo NIH [45]:
Kiểu hình A: HA + OD + PCOM
2.2.4.3 Tiêu chuẩn xác định độ dày niêm mạc tử cung
Siêu âm đầu dò được sử dụng để xác định độ dày niêm mạc tử cung tại mặt cắt dọc giữa Hình ảnh được cố định và độ dày niêm mạc tử cung được đo từ ranh giới giữa niêm mạc và cơ tử cung, đảm bảo tính chính xác trong việc đánh giá sức khỏe tử cung.
2.2.4.4 Đo thể tích buồng trứng
Thể tích buồng trứng đƣợc tính bằng 0,523 x chiều dài x chiều rộng x độ dày của buồng trứng [40]
Hình 2.3 Cách đo thể tích buồng trứng
2.2.4.5 Kích thích buồng trứng và theo dõi nang noãn
* Phác đồ kích thích buồng trứng GnRH đối vận và gây trưởng thành noãn
Sử dụng phác đồ GnRH đối vận: Thuốc FSH đƣợc dùng từ ngày thứ
Trong quá trình kích thích buồng trứng (KTBT) trong 2 chu kỳ kinh, các dạng FSH thường được sử dụng bao gồm follitropin α (Gonal-f; Merck Serono, Ý hoặc Follitrope; GL, Hàn Quốc) và follitropin β (Puregon; Hà Lan) Vào ngày thứ 6 của KTBT hoặc khi siêu âm phát hiện có nang noãn ≥ 14 mm, cần bổ sung GnRH đối vận, thường là Cetrotide (hãng Merck Serono) Siêu âm sẽ được theo dõi để điều chỉnh liều lượng vào các ngày thứ 6, 8 và 10 của KTBT Khi siêu âm thấy có trên 2 nang noãn đạt kích thước ≥ 18 mm, sẽ sử dụng GnRH đồng vận, thường là Diphereline 0,2mg tiêm dưới da để kích thích sự trưởng thành của nang noãn Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ "trigger" thay cho "trưởng thành noãn" để thống nhất.
Noãn sẽ được lấy bằng phương pháp chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm qua đường âm đạo sau khi kích thích rụng trứng khoảng 35 giờ Sau khi lấy ra, noãn sẽ được rửa sạch bằng dung dịch G-MOPS (Vitrolife, Thụy Điển) và sau đó chuyển vào môi trường G-IVF (Vitrolife, Thụy Điển) trước khi đặt trong tủ ấm.
* Chuẩn bị tinh trùng cho kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
Tinh trùng của bệnh nhân được thu thập trong ngày chọc hút noãn và được đặt trong tủ ấm 37°C trong 30 phút để chờ ly giải Sau khi ly giải, mẫu tinh trùng được đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010 Quá trình lọc tinh trùng sử dụng phương pháp thang nồng độ với môi trường SpermGrad (Vitrolife; Thụy Điển), bao gồm hai bậc nồng độ 90% và 45%, quay li tâm ở tốc độ 1500 vòng/phút trong 15 phút và 1000 vòng/phút trong 10 phút Tinh trùng sau khi lọc được rửa bằng môi trường SpermRinse (Vitrolife; Thụy Điển) và quay li tâm ở tốc độ 1000 vòng/phút trong 10 phút Cuối cùng, tinh trùng được cho bơi lên (Swim up) trong môi trường G-IVF Plus (Vitrolife; Thụy Điển) và được ủ trong tủ ấm CO2 37°C trong 15-30 phút.
* Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
Tất cả noãn trong nghiên cứu được thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI, với noãn trưởng thành được làm sạch khối tế bào hạt xung quanh bằng enzyme hyaluronidaze (Hyase; Vitrolife, Thụy Điển) Kỹ thuật ICSI được thực hiện trên kính hiển vi đảo ngược Olympus IX 70 hoặc Nikon ECLIPSE Ti, với độ phóng đại 200 lần và bộ vi thao tác Sau khi loại bỏ tế bào nang, noãn được đặt vào giọt môi trường Gamete hoặc G-IVF (Vitrolife) trên đĩa ICSI đường kính 3cm (đĩa Falcon) Dung dịch G-IVF chứa các tế bào tinh trùng đã chuẩn bị được cho vào giọt dầu PVP trên đĩa, nhằm làm chậm tốc độ bơi của tinh trùng Đĩa tiêm ICSI được phủ dầu OVOIL (Vitrolife) trên bề mặt, và noãn được cố định bằng kim giữ có đường kính trong lỗ khoảng 15µm Tinh trùng được hút bằng kim tiêm có đường kính trong lỗ khoảng 4µm và được tiêm vào bào tương của noãn.
Sau khoảng thời gian 14 - 16 giờ sau khi thực hiện ICSI, noãn sẽ được đánh giá thụ tinh Các phôi được hình thành sẽ được nuôi cấy trong tủ ấm Benchtop cho đến ngày thứ 3, sử dụng môi trường G-1 plus và G-2 plus từ Vitrolife.
2.2.4.6 Đánh giá phân loại noãn
Noãn đƣợc đánh giá dựa vào các đặc điểm hình thái học theo tiêu chuẩn Đồng thuận Alpha (2011) [80]
Noãn đƣợc phân làm 3 loại: GV, MI, MII
Noãn chưa trưởng thành GV (Germinal Vesicle)
• Nhân còn dạng túi hình cầu chứa 1 hạt nhân to
Noãn chưa trưởng thành MI (Metaphase I)
• Không có sự hiện diện của túi nhân (GV)
• Chƣa xuất hiện thể cực thứ nhất
• Các lớp tế bào hạt không tỏa rộng
Noãn trưởng thành MII (Metaphase II)
• Bào tương noãn chiết quang sáng, đều, màu vàng nhạt
Xử lý số liệu
Các số liệu thống kê đƣợc tính toán, phân tích, so sánh sử dụng phần mềm chuyên ngành thống kê SPSS 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences)
Mô tả tần số và tỉ lệ phần trăm cho các biến, cùng với giá trị trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến định lượng theo định luật phân phối chuẩn, trong khi sử dụng tứ phân vị để mô tả các biến không tuân theo định luật phân phối chuẩn.
Kiểm định Paired-Samples T Test được sử dụng để kiểm tra giá trị trung bình của cùng một đối tượng nghiên cứu Để so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm kiểu hình, chúng tôi áp dụng kiểm định One-Way ANOVA Test nhằm đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu Để kiểm tra sự khác biệt giữa các tỉ lệ, chúng tôi sử dụng Chi-square Test Ngoài ra, kiểm định phi tham số Kruskal Wallis Test được áp dụng để đánh giá sự khác biệt của các biến không đồng nhất giữa các nhóm kiểu hình.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.3.2 Các biện pháp khống chế sai số Để hạn chế một số sai số hệ thống có thể xuất hiện trong quá trình nghiên cứu chúng tôi có sử dụng một số biện pháp sau:
Mẫu bệnh án thống nhất của Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội - Học viện Quân y đã được sử dụng trong nhiều năm, đảm bảo tính đồng nhất và hiệu quả trong quá trình ghi chép và quản lý thông tin y tế tại Học viện.
Việc ghi chép và nhập số liệu từ bệnh án, sổ theo dõi kết quả điều trị cũng như các nguồn xét nghiệm đáng tin cậy được thực hiện với quy trình kiểm tra hai lần Điều này nhằm giảm thiểu nguy cơ sai sót trong quá trình nhập liệu vào bệnh án nghiên cứu và sổ theo dõi noãn, phôi trong Lab.
Các cán bộ của Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội, với nhiều năm kinh nghiệm trong nghiên cứu, khám, tư vấn và điều trị vô sinh, đảm nhận vai trò thu thập thông tin, làm bệnh án, nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu, cũng như thực hiện các kỹ thuật chuyên môn.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Các thủ tục hành chính trong nghiên cứu đã được thực hiện đúng theo quy định và pháp luật Việt Nam liên quan đến lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản.
Tất cả thông tin liên quan đến bệnh tật và sức khỏe của đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật, chỉ được sử dụng cho mục đích điều trị bệnh nhân và nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu tham gia một cách tự nguyện và cam kết thực hiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm, đồng thời gửi đơn xin hỗ trợ sinh sản Tất cả thông tin cá nhân của đối tượng sẽ được bảo mật theo đúng nguyên tắc.
Đánh giá phôi được thực hiện dựa trên các chỉ tiêu nghiên cứu thông qua hình ảnh, với thời gian chụp ảnh không quá 2 phút để đảm bảo không làm ảnh hưởng đến chất lượng của phôi.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu và tỉ lệ phân bố kiểu hình 58 1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 02 năm 2020, tại Viện
Mô phôi lâm sàng tại Học viện Quân y đã tiến hành thu thập dữ liệu từ 140 bệnh nhân HCBTĐN đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu.
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu được phân loại dựa trên các đặc điểm chung như tuổi tác, khu vực sống, loại vô sinh, thời gian vô sinh và tiền sử bệnh Cụ thể, tuổi của bệnh nhân được chia thành các nhóm: dưới 25 tuổi, từ 25 đến 29 tuổi, từ 30 đến 34 tuổi và từ 35 tuổi trở lên, theo đánh giá của tác giả Leridon H về cơ hội có thai trong chu kỳ tự nhiên cũng như tiên lượng tỷ lệ có thai khi áp dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản.
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, khu vực sống của đối tƣợng nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Nhóm bệnh nhân chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 25 đến 29 tuổi, chiếm 42,1%, tiếp theo là nhóm từ 30 đến 34 tuổi với 34,3%, trong khi nhóm ≥ 35 tuổi chỉ chiếm 12,2% Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 29,4 ± 4,4 tuổi Đáng chú ý, đa số bệnh nhân sống ở thành phố và thị xã, chiếm 60,0%, trong khi bệnh nhân ở nông thôn chỉ chiếm 40,0%.
Bảng 3.2 Phân loại vô sinh, tiền sử Đặc điểm Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Thời gian vô sinh (năm)
Vô sinh nguyên phát chiếm đa số (62,1%), nhóm vô sinh thứ phát chiếm 37,9%
Thời gian vô sinh thường gặp nhất là từ 2 – 5 năm (58,6%), thời gian vô sinh
> 5 năm chiếm 27,1%, nhóm có thời gian vô sinh dưới 2 năm chiếm 14,3%
Thời gian vô sinh trung vị của nhóm nghiên cứu là khoảng 3 năm, với thời gian vô sinh lâu nhất lên tới 20 năm và ngắn nhất là 1 năm Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (TTON) lần đầu tiên, chiếm 85,7%, trong khi nhóm thực hiện TTON từ 3 lần trở lên chỉ chiếm 5,7%.
3.1.2 Phân bố theo kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang
Từ 140 bệnh nhân nghiên cứu căn cứ theo tiêu chuẩn phân loại thành 4 nhóm kiểu hình: A, B, C, D theo khuyến cáo của NIH
Biểu đồ 3.1 Phân bố tỉ lệ kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang
Nhóm bệnh nhân có kiểu hình D thường gặp nhất (44,3%), tiếp đến là nhóm có kiểu hình C và A lần lƣợt chiếm tỉ lệ 30% và 17,1%, kiểu hình B ít gặp nhất chiếm 8,6%.
Đánh giá đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi
3.2.1 Đánh giá đặc điểm về hình thái và phân loại noãn
3.2.1.1 Đánh giá số noãn chọc hút được
Trong nghiên cứu, 140 bệnh nhân đã được thực hiện chọc hút noãn dưới siêu âm đường âm đạo sau khi tiêm trưởng thành noãn 35 giờ Kết quả thu được là 1.898 noãn, được phân loại thành ba nhóm: nhóm có số noãn ≤ 10, từ 11 – 15 noãn và nhóm ≥ 16 noãn.
Kiểu hình A Kiểu hình B Kiểu hình C Kiểu hình D
Bảng 3.3 Phân bố theo số lƣợng noãn thu đƣợc
(*) Chi-square Test; (**) One-Way ANOVA Test
Trong nghiên cứu, số noãn thu được cho thấy rằng nhóm có ≤ 10 noãn chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,1%, tiếp theo là nhóm có ≥ 16 noãn với 34,3%, và nhóm thu được 11-15 noãn chiếm 28,6% Trung bình số noãn thu được của toàn bộ nhóm nghiên cứu là 13,6 ± 5,9 noãn Kết quả cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể về số noãn thu được giữa các nhóm kiểu hình (p>0,05).
3.2.1.2 Số noãn thu được theo phân loại mức độ trưởng thành
Từ 140 bệnh nhân có 1898 noãn thu đƣợc sẽ đƣợc phân loại là: noãn
GV, noãn MI, noãn MII theo mức độ trưởng thành của noãn Số lượng noãn thu đƣợc trung bình của từng loại thể hiện ở bảng 3.4
Hình 3.1 Noãn GV của bệnh nhân nghiên cứu (x400)
1 Túi mầm 2 Bào tương 3 Màng trong suốt
* Nguồn bệnh nhân Nguyễn Thị G mã số 11088
Hình 3.2 Noãn MI của bệnh nhân nghiên cứu (x400)
1 Bào tương 2 Màng trong suốt
* Nguồn bệnh nhân Nguyễn Thị G mã số 11088
Hình 3.3 Noãn MII của bệnh nhân nghiên cứu (x400)
1 Bào tương 2 Thể cực thứ nhất 3 Màng trong suốt
* Nguồn bệnh nhân Nguyễn Thị G mã số 11088
Bảng 3.4 Phân loại số lƣợng noãn thu đƣợc trung bình theo nhóm kiểu hình
Trung vị số noãn MII thu đƣợc của nhóm nghiên cứu khoảng 11 noãn, tứ phân vị dưới là 8,0 noãn, tứ phân vị trên là 15,7 noãn
Trung vị số noãn MI và GV lần lƣợt khoảng 0,0 và 1,0 noãn
Không có sự khác biệt về trung vị số noãn MII, MI, GV giữa các nhóm kiểu hình (p>0,05)
Số lƣợng noãn MII trung bình của nhóm nghiên cứu thu đƣợc là 11,9 ± 5,5 noãn Số lƣợng noãn MI và GV trung bình lần lƣợt là 0,8 ± 1,1 và 0,8 ± 1,1 noãn
Biểu đồ 3.2 Phân loại số noãn thu đƣợc theo kiểu hình
Kiểu hình A Kiểu hình B Kiểu hình C Kiểu hình D
Tỉ lệ noãn MII là tỉ lệ phần trăm số noãn MII trên tổng số noãn thu được Kết quả thể hiện dưới bảng 3.5
Bảng 3.5 Tỉ lệ noãn MII thu đƣợc Đặc điểm
Trong nghiên cứu với 140 bệnh nhân, tổng số noãn thu được là 1898, trong đó có 1661 noãn MII, chiếm tỷ lệ 87,5% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ noãn MII giữa các nhóm kiểu hình (p>0,05).
3.2.2 Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3
3.2.2.1 Đánh giá số lượng phôi ngày 3 tạo được
Tất cả 1149 phôi của 140 bệnh nhân đã được nuôi cấy đến ngày thứ 3 Số lượng phôi được tạo ra của mỗi bệnh nhân được phân chia thành các nhóm: nhóm tạo được ≤ 5 phôi, nhóm từ 6 – 10 phôi, nhóm từ 11 – 15 phôi và nhóm có số lượng phôi lớn hơn.
Bảng 3.6 Phân loại số lƣợng phôi ngày 3 tạo đƣợc theo kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang
(*) Chi-square Test; (**)One-Way ANOVA Test
Trong nghiên cứu với 140 bệnh nhân, đã tạo ra tổng cộng 1149 phôi Nhóm bệnh nhân có số phôi từ 6 đến 10 chiếm tỷ lệ cao nhất với 49,3%, tiếp theo là nhóm có ≤ 5 phôi với 28,6% Tỷ lệ phôi được tạo ra từ nhóm có ≥ 16 phôi chỉ chiếm 7,1%.
Nhóm nghiên cứu đã tạo ra trung bình 8,2 ± 4,4 phôi, với số phôi tối đa lên tới 23 và tối thiểu là 2 Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về số phôi tạo được giữa các nhóm kiểu hình (p > 0,05).
3.2.2.2 Đánh giá các đặc điểm hình thái phôi ngày 3
Chúng tôi đã phân tích các đặc điểm hình thái từ 1149 phôi thu được vào ngày 3, tập trung vào số lượng phôi bào, mức độ cân đối giữa các phôi bào và tỷ lệ MVBT so với thể tích phôi kết hợp Kết quả phân tích so sánh giữa các nhóm kiểu hình được trình bày trong các bảng 3.7, 3.8 và 3.9.
Đặc điểm số lƣợng phôi bào của phôi nuôi cấy ngày 3
Tỉ lệ phân bố 1149 phôi nuôi cấy ngày 3 được phân nhóm theo số lượng phôi bào thành 4 nhóm: nhóm có ≤ 4 phôi bào, nhóm 5 – 6 phôi bào, nhóm 7 – 8 phôi bào và nhóm ≥ 9 phôi bào.
Bảng 3.7 Phân loại số lƣợng phôi bào theo kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang
Kết quả bảng 3.7 cho thấy số lƣợng phôi ngày 3 của nhóm nghiên cứu có số phôi bào từ 7 – 8 chiếm tỉ lệ cao nhất 71,4%, trong đó kiểu hình
Nhóm D có tỉ lệ phôi với số phôi bào từ 7 – 8 cao nhất, đạt 73,9%, trong khi nhóm kiểu hình A có tỉ lệ này thấp nhất, chỉ 66,3% Tỉ lệ phôi bào ở nhóm bệnh nhân có số phôi bào ≤ 4 và ≥ 9 tương đương nhau, lần lượt là 7,7% và 7,6% Sự khác biệt về số lượng phôi bào giữa các nhóm kiểu hình có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Độ đồng đều và cân đối giữa các phôi bào trong phôi nuôi cấy ngày 3 là tiêu chí quan trọng để đánh giá khả năng phân chia bình thường của phôi.
Bảng 3.8 Đặc điểm sự đồng đều của các phôi bào
Sự đồng đều phôi bào
Trong tổng số 1149 phôi, có 707 phôi (61,5%) có sự đồng đều giữa các phôi bào, trong khi 442 phôi (38,5%) không đạt được sự đồng đều này Đáng chú ý, sự khác biệt về độ đồng đều của các phôi bào giữa các nhóm kiểu hình không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tỉ lệ mảnh vỡ bào tương của 1149 phôi được đánh giá qua tỉ lệ MVBT, phân thành các mức độ: dưới 10%, từ 10 đến 25%, và trên 25% so với thể tích phôi, dựa trên tiêu chí phân loại noãn và phôi theo đồng thuận Alpha.
Bảng 3.9 Độ phân mảnh bào tương theo tỉ lệ
Theo kết quả phân tích bằng kiểm định Chi-square, đa số bệnh nhân có phôi với tỷ lệ MVBT dưới 10% (46,5%), trong khi tỷ lệ MVBT trên 25% chỉ chiếm 16,1% Nhóm kiểu hình D và B có tỷ lệ MVBT dưới 10% lần lượt là 52,1% và 51,8%, tiếp theo là nhóm kiểu hình C với 45,6%, và nhóm kiểu hình A có tỷ lệ thấp nhất là 30,2% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Do đó, khi đánh giá chất lượng phôi dựa trên tỷ lệ MVBT, nhóm kiểu hình D cho thấy chất lượng phôi tốt nhất, tiếp theo là nhóm kiểu hình B, trong khi nhóm kiểu hình A có chất lượng phôi kém nhất.
3.2.2.3 Đánh giá, phân loại phôi ngày 3
Tất cả 1149 phôi ngày 3 từ 140 bệnh nhân sẽ được đánh giá và phân loại thành 3 mức độ: tốt, trung bình và xấu Việc phân loại dựa trên các đặc điểm hình thái như số lượng phôi bào, độ đồng đều của phôi bào và tỷ lệ MVBT Kết quả được trình bày trong bảng 3.10.
Hình 3.4 Phôi ngày 3 có chất lƣợng tốt (x400)
(Phôi nuôi cấy ngày 3 có 8 phôi bào, đồng đều, tỉ lệ MVBT 25%)
1 Phôi bào 2 MVBT 3 Màng trong suốt
* Nguồn bệnh nhân Vương Thị N, mã số 11831
Bảng 3.10 Phân loại phôi ngày 3
Trong nghiên cứu, số phôi được xếp loại tốt đạt 551/1149, chiếm 48,0% Số phôi trung bình và phôi xấu bằng nhau, mỗi loại chiếm 26,0% Nhóm kiểu hình D có tỷ lệ phôi tốt cao nhất với 51,9%, trong khi nhóm kiểu hình A có tỷ lệ thấp nhất là 41,6% Tỷ lệ phôi tốt ở nhóm kiểu hình B và C lần lượt là 45,5% và 46,2% Tuy nhiên, sự khác biệt về chất lượng phôi giữa các kiểu hình không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh
3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Các đặc điểm kinh nguyệt, dấu hiệu cường androgen trên lâm sàng và chỉ số khối cơ thể của đối tƣợng nghiên cứu đƣợc thể hiện ở bảng 3.11
Bảng 3.11 Phân bố các đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng Tỉ lệ (%) Đặc điểm kinh nguyệt
Triệu trứng cường androgen lâm sàng
7,9 69,3 22,8 Chỉ số BMI trung bình ( ̅ ± SD) 21,5 ± 2,5
Kết quả từ bảng 3.11 cho thấy 61,4% bệnh nhân gặp tình trạng kinh nguyệt thưa hoặc mất kinh, trong khi 30,7% có kinh nguyệt bình thường, và chỉ 7,9% bệnh nhân có chu kỳ kinh ngắn, cho thấy tình trạng kinh nguyệt không đều là phổ biến hơn.
Triệu chứng cường androgen trên lâm sàng được thể hiện qua các dấu hiệu như mụn trứng cá chiếm 25,5%, rụng tóc hoặc hói đầu chiếm 9,3%, và rậm lông chiếm 41,7% Trung vị điểm mFG là khoảng 4 điểm, với tứ phân vị dưới khoảng 2 điểm và tứ phân vị trên là 6 điểm.
Trong nhóm nghiên cứu, chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 21,5 ± 2,5 kg/m² Đáng chú ý, 69,3% bệnh nhân có chỉ số BMI nằm trong khoảng bình thường (18,5 – 22,9 kg/m²), trong khi chỉ có 22,8% bệnh nhân bị thừa cân với chỉ số BMI ≥ 23 kg/m².
3.3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
* Nồng độ nội tiết ngày 2 chu kỳ kinh
Nồng độ nội tiết vào ngày thứ hai của chu kỳ kinh nguyệt đóng vai trò quan trọng trong việc phản ánh chức năng của buồng trứng, từ đó giúp tiên lượng và xác định liều kích thích buồng trứng cho bệnh nhân Bảng 3.12 trình bày nồng độ nội tiết trung bình của bệnh nhân vào ngày thứ hai của chu kỳ.
Bảng 3.12 Nồng độ trung bình của nội tiết và AMH huyết tương
Nội tiết X SD Nhỏ nhất Lớn nhất
Theo bảng 3.12, nồng độ FSH trung bình trong nhóm nghiên cứu đạt 7,8 ± 2,5 mIU/mL, trong khi nồng độ LH trung bình là 10,9 ± 6,6 mIU/mL Nồng độ LH dao động từ mức thấp nhất là 1,4 mIU/mL đến mức cao nhất là 30,4 mIU/mL.
Tỉ lệ LH/FSH trung bình là 1,4 ± 0,8
Nồng độ estradiol trung bình của nhóm nghiên cứu là 58,3 ± 62,9 ng/mL Nồng độ AMH huyết tương trung bình của nhóm nghiên cứu là 10,6 ± 5,7 ng/mL
* Hình ảnh buồng trứng qua siêu âm
Bệnh nhân được siêu âm để đánh giá hình ảnh hai buồng trứng, thông qua việc xác định số lượng AFC đầu chu kỳ và đo thể tích của buồng trứng Kết quả về số AFC trung bình và thể tích buồng trứng trung bình được trình bày trong bảng 3.13.
Bảng 3.13 Đánh giá hình ảnh buồng trứng qua siêu âm
Thể tích buồng trứng (cm 3 ) 8,9 ± 2,8 8,4 ± 2,5 0,009
Số lượng nang trứng trung bình (AFC) ở buồng trứng phải và trái không có sự khác biệt đáng kể Cụ thể, buồng trứng phải có trung bình 15,7 ± 4,9 nang, trong khi buồng trứng trái có trung bình 16,4 ± 4,3 nang.
Thể tích buồng trứng phải trung bình lớn hơn (8,9 ± 2,8 cm 3 ) thể tích buồng trứng trái (8,4 ± 2,5cm 3 ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
* Phân nhóm nồng độ AMH huyết tương
Nồng độ AMH huyết tương được chia làm 2 nhóm: nhóm AMH ≥ 4,7 ng/mL và AMH < 4,7 ng/mL, kết quả thể hiện ở biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.3 Phân loại nồng độ AMH huyết tương
Qua biểu đồ 3.3 cho thấy rằng đa số bệnh nhân có nồng độ AMH ≥ 4,7 ng/mL (90,7%), chỉ có 9,3% bệnh nhân nghiên cứu có nồng độ AMH < 4,7 ng/mL
3.3.1.3 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo kiểu hình
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 140 bệnh nhân nghiên cứu đƣợc đánh giá theo 4 nhóm kiểu hình khác nhau, kết quả thể hiện ở bảng 3.14
AMH < 4,7 ng/mL AMH ≥ 4,7 ng/mL
Bảng 3.14 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo phân loại kiểu hình Đặc điểm Kiểu hình p(*)
A (n = 24) B (n = 12) C (n = 42) D (n = 62) ̅ Tuổi 29,7 ± 4,9 29,9 ± 4,4 28,6 ± 4,1 29,8 ± 4,5 0,4 BMI (kg/m 2 ) 22,1 3,3 20,7 1,8 21,7 2,5 21,3 2,2 0,3 FSH(mIU/mL) 7,6 3,2 6,8 1,3 7,6 2,7 8,3 2,3 0,2 LH(mIU/mL) 11,4 7,5 8,6 5,3 9,5 6,3 12,1 6,6 0,1 LH/FSH 1,6 0,9 1,2 0,6 1,3 0,9 1,5 0,7 0,5 AMH (ng/mL) 12,3 4,9 9,3 6,3 9,1 4,1 11,1 6,4 0,07
(*) One-Way ANOVA Test; (**) Kruskal Wallis Test
Không có sự khác biệt về tuổi trung bình, BMI trung bình, nồng độ FSH,
LH, tỉ lệ LH/FSH giữa các nhóm kiểu hình (p>0,05)
Số AFC ở nhóm kiểu hình B thấp hơn so với các nhóm kiểu hình khác (p
Thang điểm điểm mFG cho thấy nhóm kiểu hình D thấp nhất là khoảng
2 điểm, trung vị thang điểm mFG cao nhất ở kiểu hình A là khoảng 6 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)
3.3.2 Kết quả điều trị vô sinh
3.3.2.1 Thời gian kích thích buồng trứng
Thời gian KTBT để làm TTON là số ngày sử dụng thuốc FSH để KTBT được trình bày dưới bảng 3.15
Bảng 3.15 Thời gian kích thích buồng trứng
Thời gian kích thích buồng trứng (KTBT) thường dao động từ 8 đến 11 ngày, với thời gian trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,5 ± 1,1 ngày Trong đó, 42,9% bệnh nhân có thời gian KTBT là 10 ngày, tỉ lệ cao nhất, trong khi chỉ có 4,3% bệnh nhân có thời gian kích trứng vượt quá 11 ngày Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian KTBT giữa các nhóm kiểu hình (p > 0,05).
3.3.2.2 Đánh giá liều FSH sử dụng kích thích buồng trứng
* Liều FSH ban đầu sử dụng để kích thích buồng trứng
Liều FSH ban đầu cho kích thích buồng trứng (KTBT) được xác định dựa trên tuổi bệnh nhân, chỉ số BMI, lịch sử đáp ứng với KTBT và kinh nghiệm của bác sĩ Chúng tôi phân chia liều FSH ban đầu thành các nhóm: ≤ 100 IU và từ 101 – 125 IU.
IU, 126 – 150 IU và >150 IU Kết quả đƣợc thể hiện ở bảng 3.16
Bảng 3.16 Phân loại liều FSH đầu sử dụng kích thích buồng trứng
Liều FSH ban đầu trung bình để kích thích buồng trứng là 169,3 ± 37,4 IU, trong đó liều từ 126 đến 150 IU chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,0% Chỉ có 2,1% bệnh nhân sử dụng liều ≤ 100 IU Đáng chú ý, không có sự khác biệt về liều FSH ban đầu giữa các nhóm kiểu hình.
* Tổng liều FSH sử dụng để KTBT theo nhóm kiểu hình
Tổng liều FSH sử dụng trong toàn bộ quá trình KTBT giữa các nhóm kiểu hình được thể hiện dưới bảng 3.17
Bảng 3.17 Tổng liều FSH theo kiểu hình
Kết quả từ bảng 3.17 cho thấy không có sự khác biệt về tổng liều FSH sử dụng KTBT giữa các nhóm kiểu hình, với tổng liều FSH trung bình của nhóm nghiên cứu đạt 1608,0 ± 405,1 IU.
3.3.2.3 Đánh giá đặc điểm độ dày và hình thái niêm mạc tử cung ngày trigger
* Độ dày niêm mạc tử cung
Niêm mạc tử cung ngày trigger đƣợc chia làm các nhóm: nhóm có độ dày < 9 mm, nhóm từ 9 – 12,9 mm và nhóm có độ dày ≥ 13mm
Bảng 3.18 Độ dày niêm mạc tử cung
Kết quả nghiên cứu cho thấy độ dày niêm mạc tử cung trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,4 ± 1,9 mm, với 72,9% bệnh nhân có độ dày trong khoảng từ 9 đến 12,9 mm Ngoài ra, không có sự khác biệt về độ dày niêm mạc giữa các nhóm kiểu hình vào ngày tiêm GnRH đồng vận.
* Hình thái niêm mạc tử cung ngày trigger
Niêm mạc tử cung được phân loại thành ba dạng chính: niêm mạc tử cung ba lá, niêm mạc tử cung hỗn hợp âm và niêm mạc tử cung tăng âm Đặc điểm của từng dạng niêm mạc tử cung được thể hiện rõ trong bảng 3.19.
Bảng 3.19 Đặc điểm hình thái niêm mạc tử cung Đặc điểm niêm mạc tử cung
Kiểm định Chi-square cho thấy đặc điểm niêm mạc tử cung dạng 3 lá chiếm tỷ lệ cao nhất với 77,9%, trong khi niêm mạc dạng hỗn hợp âm hiếm gặp chỉ 2,1% Tuy nhiên, sự khác biệt về đặc điểm niêm mạc giữa các nhóm kiểu hình không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.2.4 Đánh giá số nang noãn trên siêu âm ngày trigger
Nang noãn được đo bằng siêu âm vào ngày trigger được phân loại thành ba nhóm: nhóm kích thước từ 10 – 13 mm, nhóm từ 14 – 17 mm và nhóm ≥ 18 mm Kết quả được trình bày trong bảng 3.20.
Bảng 3.20 Số nang noãn theo kích thước ngày trigger
Trung vị số nang noãn có kích thước từ 14 – 17 mm trên siêu âm là khoảng 10,5 nang, trong đó nhóm có số nang cao nhất ở nhóm kiểu hình
C, số nang thấp nhất ở nhóm kiểu hình D
Trung vị số nang noãn ≥ 18 mm trên siêu âm ngày trigger là khoảng 6,0 nang, trong đó thấp nhất ở nhóm kiểu hình B (5,5 nang)
Không có sự khác biệt về số lượng phân loại theo kích thước nang noãn giữa các kiểu hình ở ngày trigger (p>0,05)
3.3.2.5 Đánh giá nồng độ estradiol trong máu ngày trigger
Bảng 3.21 Nồng độ estrogen trong máu trung bình ngày trigger
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
4.1.1 Bàn về đối tượng, phương pháp nghiên cứu, cách thu thập và đánh giá noãn, phôi
Nghiên cứu này tập trung vào hình thái phôi và hiệu quả của GnRH đồng vận trong việc gây trưởng thành noãn trên bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với 140 bệnh nhân được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn đồng thuận Rotterdam (2003) và chia thành 4 nhóm kiểu hình khác nhau.
Kiểu hình A: HA + OD + PCOM;
Chúng tôi đã tiến hành đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, bao gồm số lượng và chất lượng noãn thu được, tỷ lệ noãn MII, số phôi tạo ra, phân loại phôi và tỷ lệ có thai sau lần chuyển phôi trữ đầu tiên Kết quả được so sánh giữa các nhóm kiểu hình và với các nghiên cứu khác sử dụng phác đồ kích thích buồng trứng khác hoặc phương pháp gây trưởng thành noãn bằng thuốc khác Từ đó, chúng tôi rút ra kết luận về đặc điểm hình thái phôi, hiệu quả của GnRH đồng vận trong việc gây trưởng thành noãn, cũng như kết quả điều trị vô sinh ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được điều trị bằng phác đồ GnRH đối vận.
Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức cho nghiên cứu mô tả, với số lượng tối thiểu cần thiết là 134.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 140 bệnh nhân, từ đó thu được 1.898 noãn và 1.149 phôi Số lượng noãn và phôi này đủ lớn để đảm bảo tính đại diện cho nghiên cứu.
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTON) hiện nay chủ yếu sử dụng phương pháp ICSI, thay thế cho kỹ thuật TTON cổ điển, tại các trung tâm TTON ở Việt Nam và toàn cầu Ban đầu, ICSI chỉ được áp dụng cho những trường hợp vô sinh do nam giới, nhưng giờ đây, chỉ định đã mở rộng cho cả những trường hợp vô sinh không liên quan đến nam giới nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và kiểm soát tốt hơn quá trình thụ tinh Tại Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội, tỷ lệ thực hiện kỹ thuật TTON cổ điển rất thấp, và trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các noãn đều được thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI.
Các số liệu về hình ảnh noãn và phôi nuôi cấy vào ngày thứ 3 được thu thập qua việc chụp ảnh bằng kính hiển vi đảo ngược Olympus IX-70 hoặc Nikon ECLIPSE Ti Noãn và phôi của bệnh nhân được đặt trong môi trường nuôi cấy, được giữ ấm ở nhiệt độ 37 độ C bằng đĩa nhiệt, và thời gian chụp ảnh diễn ra trong vòng 2 phút.
Vì vậy luôn đảm bảo tính chính xác của hình ảnh phôi mà không ảnh hưởng đến chất lƣợng và tỉ lệ sống của phôi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp đánh giá độ trưởng thành của noãn và hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 được thực hiện theo tiêu chuẩn đồng thuận Alpha, 2011 của Hiệp hội các nhà phôi thai học thế giới và châu Âu Phương pháp này giúp xác định sự trưởng thành của 1898 noãn và đánh giá chất lượng 1149 phôi nuôi cấy ngày 3 từ 140 bệnh nhân Chúng tôi sẽ gọi chung là đồng thuận đánh giá chất lượng noãn và phôi, nhằm đảm bảo rằng các số liệu nghiên cứu được áp dụng theo hệ quy chiếu thống nhất trên cả nước và toàn cầu, từ đó đánh giá chất lượng phôi nuôi cấy trong ống nghiệm một cách chính xác.
4.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trong nước như: nghiên cứu của Trần Thị Ngọc
Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc HCBTĐN trong các nghiên cứu gần đây cho thấy sự đồng nhất, với Hà (2010) ghi nhận 28,8 ± 4,6 tuổi, Lê Minh Tâm và cộng sự (2018) có tuổi trung bình là 28,3 ± 3,87 tuổi, và Cao Ngọc Thành cùng cộng sự (2019) báo cáo tuổi trung bình là 28,9 tuổi, trẻ hơn so với nhóm chứng là 31,6 tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tuổi trung bình là 29,4 ± 4,4 tuổi, phản ánh sự tương đồng với các nghiên cứu trước đó.
Đối tượng từ 25 đến 29 tuổi chiếm tỷ lệ khám và điều trị cao nhất (42,1%) Rối loạn kinh nguyệt là dấu hiệu phổ biến ở bệnh nhân HCBTĐN, có thể là yếu tố khiến họ tìm kiếm điều trị sớm hơn so với các nhóm bệnh nhân khác Điều này cũng giải thích cho độ tuổi trung bình của người tham gia nghiên cứu, cũng như trong các nghiên cứu khác, vẫn còn khá trẻ.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 60% bệnh nhân mắc HCBTĐN đến từ khu vực thành phố và thị xã, trong khi chỉ có 40% từ nông thôn Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi lối sống và chất lượng cuộc sống, nơi mà béo phì ở trẻ em là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến HCBTĐN Các bé gái béo phì có nguy cơ cao mắc rối loạn chuyển hóa và đề kháng insulin khi trưởng thành, trong khi phụ nữ mắc HCBTĐN cũng có nguy cơ cao bị béo phì Thêm vào đó, chi phí cho việc điều trị TTON vẫn còn cao, đặc biệt là đối với người dân nông thôn, và sự tập trung của các cơ sở y tế tại Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho cư dân đô thị trong việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh Điều này lý giải cho việc tỷ lệ bệnh nhân ở thành phố cao hơn nông thôn trong nghiên cứu của chúng tôi Về phân loại vô sinh, 62,1% bệnh nhân là vô sinh nguyên phát, trong khi vô sinh thứ phát chỉ chiếm 37,9%, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó của Trần Thị Ngọc Hà và Cao Ngọc Thành.
Thời gian vô sinh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là khoảng 3 năm, tương tự như các nghiên cứu trước đây Cụ thể, nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hà tại Huế ghi nhận thời gian vô sinh trung bình là 3,5 ± 2,6 năm, trong khi nghiên cứu của Cao Ngọc Thành và cộng sự cũng tại Huế cho thấy thời gian này là 3,0 ± 2,2 năm Những kết quả này cho thấy sự đồng nhất trong thời gian vô sinh giữa các nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 75,7% bệnh nhân là người lần đầu thực hiện TTON, trong khi 14,3% có tiền sử làm TTON, trong đó có 8 bệnh nhân (5,7%) đã thực hiện từ lần thứ 3 trở lên Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lainas T.G và cộng sự (2010), cho thấy đa số bệnh nhân HTBTĐN cũng là những người lần đầu làm TTON.
Việc áp dụng các tiêu chí chẩn đoán khác nhau trong hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) đã gây ra sự không nhất quán trong các nghiên cứu toàn cầu, dẫn đến nhầm lẫn trong lâm sàng và cản trở tiến trình nghiên cứu Để giải quyết vấn đề này, NIH đã tổ chức hội thảo vào năm 2012 nhằm thảo luận về phương pháp chẩn đoán dựa trên bằng chứng, nhấn mạnh lợi ích và hạn chế của các tiêu chí hiện tại Cuộc họp có sự tham gia của 29 chuyên gia HCBTĐN và đã khuyến nghị sử dụng tiêu chí ESHRE/ASRM 2003 với mô tả chi tiết về kiểu hình HCBTĐN, theo đề xuất của Azziz R và cộng sự Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ kiểu hình của HCBTĐN, và kết quả được tổng hợp trong bảng 4.1.
Bảng 4.1 Phân loại kiểu hình của các nghiên cứu
Tác giả, (năm) quốc gia
Li R (2013) Trung Quốc [47] 15924(886) 28,7 19,0 37,3 15,0 Tehrani F.R (2014) Iran [134] 602(85) 12,9 22,4 49,4 15,3
Cao Ngọc Thành (2019) Việt Nam
Kết quả nghiên cứu cho thấy kiểu hình D chiếm tỷ lệ cao nhất (44,3%), tiếp theo là kiểu hình C (30,0%) và A (17,1%), trong khi kiểu hình B ít gặp nhất (8,6%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Cao Ngọc Thành và cộng sự Tỷ lệ phân bố kiểu hình bệnh nhân HCBTĐN ở người Việt Nam có sự khác biệt so với các nghiên cứu quốc tế Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu của chúng tôi, giống như của tác giả Cao Ngọc Thành, chủ yếu lấy từ bệnh nhân vô sinh điều trị tại các cơ sở khám bệnh, có thể chưa phản ánh đầy đủ tỷ lệ kiểu hình HCBTĐN trong cộng đồng.
Đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi
4.2.1 Đặc điểm hình thái và phân loại noãn
Bệnh nhân được thực hiện chọc hút noãn qua đường âm đạo 35 giờ sau khi tiêm GnRH đồng vận để kích thích sự trưởng thành của noãn Từ những năm 1990, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng CC/hMG kết hợp với GnRH đồng vận để trưởng thành noãn cho kết quả tương đương với hCG về số lượng noãn thu được và số noãn MII Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ vẫn thấp và tỷ lệ sảy thai cao.
Nghiên cứu của Humaidan P và cộng sự (2005) cho thấy rằng số lượng noãn MII thu được khi sử dụng GnRH đối vận để kích thích buồng trứng và GnRH đồng vận để gây trưởng thành cao hơn so với việc sử dụng hCG, với tỷ lệ lần lượt là 84 ± 18% so với 68 ± 22%.
Nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH đối vận có hiệu quả trên bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng hoặc bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang.
Bảng 4.2 Số lƣợng noãn thu đƣợc ở phác đồ GnRH đối vận
Thuốc trưởng thanh noãn Đối tƣợng Số noãn thu đƣợc
Số noãn MII, tỉ lệ
HCBTĐN, PCOM, tiền sử QKBT
Singh N., 2014 [116] hCG HCBTĐN 11,5 ± 5,5 81,2% Mokhtar S., 2015 [117] hCG HCBTĐN 14,96 ± 6,63 12,92 ± 6,14 Behery M.A, 2020 [120] hCG HCBTĐN 12,2 ± 3,9
Qua bảng 4.2 thấy rằng số noãn thu đƣợc của các nghiên cứu từ 11,5 –
28 noãn, trong đó số noãn MII trung bình chiếm 81 – 86% Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu gây trưởng thành noãn bằng hCG Nghiên cứu của Engmann
L và cs sử dụng GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn ở nhóm bệnh nhân HCBTĐN và nhóm có nguy cơ quá kích buồng trứng thu đƣợc số noãn trung bình là 20,2 ± 9,9 noãn, trong đó tỉ lệ noãn MII là 81% [109] Nghiên cứu của chúng tôi thu đƣợc số noãn trung bình là 13,6 ± 5,9, trong đó số noãn MII là 11,9 ± 5,5 (chiếm 87,5%) Nhƣ vậy, số noãn trung bình thu đƣợc trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu trên Điều này có thể do đối tƣợng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Engmann L và cs
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số noãn thu được tương đương và tỉ lệ noãn MII cao hơn so với các nghiên cứu khác sử dụng hCG để gây trưởng thành noãn, mặc dù đỉnh LH nội sinh khi sử dụng GnRH đồng vận có thời gian ngắn hơn và khác với chu kỳ tự nhiên cũng như hCG Các nghiên cứu trước đó cho thấy số noãn trung bình thu được từ 11 – 28 noãn với tỉ lệ noãn MII khoảng 81 – 83%.
Nghiên cứu của Blais I và cộng sự (2015) trên 1590 chu kỳ TTON chỉ ra rằng tỉ lệ trẻ sống cao nhất khi số noãn thu được từ 11 đến 15 Ngược lại, khi số noãn thu được dưới 10, tỉ lệ thụ tinh và số phôi ở giai đoạn phân chia giảm, trong khi số noãn vượt quá 15 không làm tăng cơ hội có thai cũng như tỉ lệ trẻ sinh sống.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số noãn thu được đạt chất lượng tốt, đảm bảo số lượng và tỉ lệ có thai tối ưu Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về số noãn trung bình, noãn MII, noãn MI và noãn GV giữa các nhóm kiểu hình (p > 0,05) Tương tự, nghiên cứu của Cela V và cộng sự (2018) cũng khẳng định không có sự khác biệt về số lượng noãn thu được giữa các nhóm kiểu hình của bệnh nhân HCBTĐN.
4.2.2 Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3
4.2.2.1 Số phôi ngày 3 tạo được
Số phôi tạo ra là chỉ tiêu quan trọng trong việc lựa chọn phôi chuyển và tỉ lệ có thai cộng dồn Việc tạo ra nhiều phôi giúp chúng ta có cơ hội lựa chọn những phôi chất lượng tốt hơn, từ đó tăng cường tỉ lệ có thai cộng dồn sau mỗi lần chuyển phôi.
Trong nghiên cứu với 140 bệnh nhân, chúng tôi đã thu được tổng cộng 1149 phôi Phần lớn bệnh nhân (49,3%) tạo ra từ 6 đến 10 phôi, trong khi 7,1% bệnh nhân có số phôi từ 16 trở lên Đáng chú ý, 28,6% bệnh nhân chỉ tạo được 5 phôi hoặc ít hơn.
Trong nghiên cứu về số phôi tạo ra, nhóm kiểu hình B có trung bình 9,2 ± 2,8 phôi, cao hơn so với các nhóm khác, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trung bình số phôi của nhóm nghiên cứu là 8,2 ± 4,4 phôi Từ các nghiên cứu trước đây về phác đồ GnRH đối vận KTBT ở bệnh nhân HCBTĐN, chỉ có một nghiên cứu duy nhất báo cáo số liệu liên quan, theo Haydardedeoglu B và cộng sự (2012), cho thấy số phôi tạo được là 9,55 ± 5,79 phôi.
Mặc dù số lượng noãn MII thu được trong nghiên cứu của chúng tôi (11,9 ± 5,5 noãn) thấp hơn so với nghiên cứu trước đó (14,88 ± 8,56 noãn), nhưng số phôi ngày 3 trung bình tạo ra vẫn tương đương.
4.2.2.2 Đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 3
Hình thái phôi là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phôi để chuyển cho bệnh nhân Vào ngày thứ ba, hình thái phôi được đánh giá dựa trên số lượng phôi bào, độ đồng đều của chúng, và tỷ lệ các mô hình phát triển bình thường.
* Về số lƣợng phôi bào: Trong nghiên cứu của chúng tôi phôi ngày 3 có
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 820/1149 phôi có 7 – 8 phôi bào, chiếm tỷ lệ 71,4% Có 15/1149 phôi có số phôi bào từ 5 - 6, trong khi tỷ lệ phôi có phôi bào ≤ 4 và ≥ 9 lần lượt là 7,7% và 7,6% (Bảng 3.7) Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Dương Đình Hiếu trên 1323 phôi ngày 3, ghi nhận số phôi có từ 7 – 8 phôi bào chiếm tỷ lệ đa số Hơn nữa, kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Stylianou.
C và cs (2012) rằng phôi ngày 3 bình thường có từ 7 – 8 phôi bào Tuy nhiên Stylianou C không đƣa ra tỉ lệ số phôi có 7 – 8 phôi bào [76] Phôi ngày 3 đƣợc đánh giá là phôi tốt khi có 8 phôi bào, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tỉ lệ phôi có 7 – 8 phôi bào ở nhóm kiểu hình D cao nhất (73,9%), kiểu hình A thấp nhất (66,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p