Tính cấp thiết của đề tài
Đảng và Nhà nước ta hiện đang chú trọng đến chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT), coi đây là trụ cột của an sinh xã hội BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc tạo nguồn tài chính cho khám chữa bệnh, cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe Hoạt động chi trả bảo hiểm y tế cần tuân thủ quy định, đồng thời mở rộng và nâng cao chất lượng dịch vụ, hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo và ngày càng được mở rộng, giúp nâng cao chất lượng dịch vụ kỹ thuật và tiếp cận gần hơn với người dân.
Trong những năm gần đây, công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế đã được ổn định hơn Các tổ chức và đơn vị trong ngành bảo hiểm xã hội đã chú trọng và thực hiện hiệu quả các hoạt động kiểm soát chi phí thanh toán bảo hiểm y tế, nhằm nâng cao trách nhiệm của cá nhân và cán bộ, đồng thời giảm thiểu rủi ro thất thoát ngân quỹ.
Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ, trực thuộc BHXH tỉnh Bình Định, đã đạt được nhiều thành công trong việc nâng cao nhận thức và số lượng người tham gia bảo hiểm y tế Tuy nhiên, quá trình giải quyết chế độ bảo hiểm y tế vẫn còn nhiều hạn chế và kẽ hở, dẫn đến thất thoát quỹ Việc đảm bảo chi trả kịp thời và chính xác cho người hưởng là một thách thức lớn, trong khi hệ thống BHYT chưa kiểm soát hiệu quả các khoản chi như chi cho cơ sở khám chữa bệnh và thanh toán đa tuyến, gây ra thất thoát quỹ đáng kể.
Xuất phát từ thực tế hiện nay, tác giả quyết định nghiên cứu đề tài “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ” cho luận văn Cao học.
Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là trụ cột quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, đóng vai trò là cơ chế tài chính y tế giúp người dân tránh rơi vào cảnh nghèo khổ khi ốm đau Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, cần nắm rõ các loại chi phí trong thanh toán bảo hiểm y tế và các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí này.
Kiểm soát chi là hoạt động quan trọng đối với các cơ quan hành chính sự nghiệp, giúp nắm bắt và hiểu rõ các loại chi phí trong thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) Qua việc phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến chi phí, cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) có thể kiểm soát chi tiêu hiệu quả, xây dựng định mức chi hợp lý và lựa chọn cơ cấu chi phí phù hợp Mục tiêu là đảm bảo chi đúng, chi đủ và chi kịp thời, từ đó bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Trong nghiên cứu đề tài “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ”, tác giả đã tham khảo nhiều luận văn liên quan đến kiểm soát chi, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và đảm bảo tính chính xác trong thanh toán bảo hiểm y tế.
Đề tài "Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh Quảng Nam" của tác giả Trần Thị Thu Hà (2014) nghiên cứu về công tác kiểm soát chi thanh toán tại BHXH tỉnh Quảng Nam Để thực hiện nghiên cứu, tác giả áp dụng các phương pháp tổng hợp, so sánh và đối chiếu giữa thực tiễn kiểm soát tại đơn vị với lý luận kiểm soát trong các cơ quan bảo hiểm xã hội, cùng với phương pháp tổng hợp và suy luận.
Nghiên cứu đã chỉ ra những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh Quảng Nam, đồng thời đề xuất các biện pháp nhằm ngăn ngừa và xử lý sai sót, gian lận trong quá trình thanh toán Tác giả đã kế thừa và phát triển phương pháp nghiên cứu từ đề tài trước để áp dụng vào luận văn của mình, nhằm hoàn thiện quy trình kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội.
Hiện nay, lĩnh vực chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) đã thu hút nhiều nghiên cứu với các khía cạnh đa dạng trên toàn quốc Các đề tài nghiên cứu không chỉ có giá trị khoa học mà còn mang tính thực tiễn cao, phù hợp với các nhiệm vụ của BHXH Việt Nam Nội dung nghiên cứu phong phú, bao gồm từ lý luận cơ bản đến các nhiệm vụ chuyên môn như quản lý thu, chi, tài chính, và chính sách Một số đề tài nghiên cứu tiêu biểu đã được thực hiện trong lĩnh vực này.
* Đề tài nghiên cứu khoa học “Hoàn thiện quản lý quỹ bảo hiểm xã hội ở Việt Nam”, tác giả: Đỗ Văn Sinh, năm 2005
Phạm vi nghiên cứu tập trung vào sự ra đời và quá trình đổi mới trong quản lý quỹ hưu trí, trợ cấp và quỹ khám chữa bệnh, với sự không đồng nhất về thời gian giữa các lĩnh vực này.
Phương pháp nghiên cứu của đề tài bao gồm duy vật biện chứng, duy vật lịch sử, hệ thống, đối chiếu và so sánh, cùng với thống kê để phân tích Đề tài kết hợp nguyên lý kinh điển với các vấn đề của kinh tế học hiện đại, đồng thời xem xét quan điểm và chính sách của Đảng, Nhà nước, nhằm tổng kết thực tiễn hiện nay.
Bài viết làm rõ cơ sở khoa học và thực tiễn quản lý quỹ BHXH tại Việt Nam, đồng thời tổng kết các mô hình và phương thức quản lý quỹ BHXH từ một số quốc gia trên thế giới Từ đó, tác giả rút ra những bài học kinh nghiệm có thể áp dụng cho Việt Nam Bài viết cũng phân tích và đánh giá thực trạng quản lý hưu trí, trợ cấp và quỹ KCB qua các giai đoạn khác nhau.
Đề tài "Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai" của tác giả Trần Thị Hải Yến (2017) nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm y tế Tác giả đã áp dụng phương pháp phỏng vấn và khảo sát để phân tích quy trình thanh toán bảo hiểm y tế, đồng thời đánh giá hiệu quả công tác kiểm soát chi Bài viết cũng đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa.
Đề tài "Hoàn thiện công tác kiểm soát chi Bảo hiểm xã hội tại Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng" của tác giả Đoàn Thị Lệ Hoa, năm 2012, tập trung nghiên cứu về quy trình kiểm soát chi tiêu bảo hiểm xã hội tại BHXH TP Đà Nẵng.
Phương pháp tổng hợp - so sánh và đối chiếu giữa thực tiễn kiểm soát tại các đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn vị Bảo hiểm xã hội, cùng với phương pháp tổng hợp, kết hợp và suy luận, sẽ giúp nâng cao hiệu quả quản lý và kiểm soát trong lĩnh vực này.
Nghiên cứu đã chỉ ra những vấn đề tồn tại trong kiểm soát chi bảo hiểm xã hội (BHXH) và đề xuất các biện pháp ngăn ngừa, xử lý gian lận, sai sót trong quá trình chi BHXH Đồng thời, tác giả cũng đưa ra những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi BHXH tại BHXH TP Đà Nẵng.
Nghiên cứu về kiểm soát nội bộ trong hoạt động BHYT tại Việt Nam vẫn còn hạn chế, đặc biệt là kiểm soát chi thanh toán BHYT, trong bối cảnh quỹ BHYT và số lượng người tham gia ngày càng tăng, cùng với tình trạng lạm dụng quỹ ngày càng tinh vi Công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT đã bộc lộ nhiều yếu kém, dẫn đến việc chiếm đoạt tiền BHYT, ảnh hưởng xấu đến chính sách an sinh xã hội Đề tài “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ” tập trung nghiên cứu quy trình chi trả BHYT, đánh giá thực trạng công tác kiểm soát và đề xuất giải pháp cải thiện Nghiên cứu dựa trên lý luận và thực tiễn từ các đề tài trước, cùng với tài liệu tham khảo từ các lĩnh vực kiểm soát nội bộ và kiểm toán, nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT trong thời gian tới.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
Luận văn tổng hợp nghiên cứu thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại huyện Phù Mỹ, hệ thống hóa các vấn đề lý luận liên quan đến kiểm soát hoạt động chi thanh toán BHYT Bài viết đánh giá những hạn chế trong công tác này và phân tích thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ Từ những phân tích đó, luận văn đề xuất các giải pháp nhằm khắc phục những vấn đề hiện tại, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát chi thanh toán BHYT trong thời gian tới.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong bài viết là nghiên cứu trường hợp nhằm khảo sát thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Phù Mỹ Tác giả kết hợp giữa lý thuyết và thực tiễn, thực hiện kiểm tra sơ bộ thông qua bảng câu hỏi và khảo sát các chứng từ, tài liệu liên quan để thu thập thông tin cần thiết.
Để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, cần áp dụng các phương pháp như phương pháp chuyên gia, phỏng vấn, quan sát, mô tả, phân tích đối chiếu so sánh và tổng hợp Từ những phân tích này, chúng tôi sẽ đề xuất các giải pháp phù hợp với khả năng áp dụng tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ.
Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài có 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại
Chương 2: Thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ
Chương 3: Giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
1.1.1 Khái quát về hệ thống kiểm soát
* Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Quản lý là quá trình tác động có tổ chức và định hướng của người quản lý lên đối tượng quản lý, nhằm tối ưu hóa việc sử dụng các nguồn lực đã xác định để đạt được các mục tiêu đã đề ra.
Kiểm soát là quá trình đánh giá và tác động đến đối tượng nhằm đảm bảo thực hiện hiệu quả các mục tiêu kế hoạch.
Kiểm soát là một chức năng quan trọng trong quản lý, được định nghĩa là quá trình "giữ cho mọi thứ đi đúng hướng" Chức năng này đóng vai trò cuối cùng trong quá trình quản lý, giúp đảm bảo rằng các mục tiêu của tổ chức được thực hiện một cách hiệu quả (Theo Merchant 1985).
Kiểm soát là một chức năng thiết yếu trong quản lý, bao gồm các hoạt động giám sát cần thiết để đảm bảo hiệu quả công việc Quá trình này phát sinh từ nhu cầu của quản lý và gắn liền với mọi hoạt động Mọi lĩnh vực có sự quản lý đều cần đến kiểm soát để duy trì trật tự và đạt được mục tiêu.
Kiểm soát được thiết lập dựa trên các biện pháp, chính sách và thủ tục, cùng với tinh thần, giá trị, chức năng và thẩm quyền của những người liên quan Nó trở thành công cụ quan trọng trong hoạt động của đơn vị, giúp nâng cao năng lực cải tiến hiệu quả, hạn chế sự cố và đạt được các mục tiêu đã đề ra (Theo COSO 2013).
Kiểm soát là yếu tố thiết yếu trong tổ chức, giúp đảm bảo rằng các kết quả đạt được phù hợp với mục tiêu đề ra Nó cũng đảm bảo nguồn lực được sử dụng hiệu quả và cho phép phát hiện kịp thời các vấn đề, từ đó có những điều chỉnh cần thiết.
Mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm:
- Nhóm mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả sử dụng các nguồn lực, phạm vi hoạt động ; chất lượng hoạt động
Nhóm mục tiêu của báo cáo tài chính tập trung vào việc đảm bảo tính trung thực và đáng tin cậy của thông tin mà tổ chức cung cấp Những báo cáo này phản ánh chính xác dữ liệu tổng hợp từ các sự kiện phát sinh, giúp người đọc có cái nhìn rõ ràng về tình hình tài chính của tổ chức.
Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ tập trung vào việc thực hiện các hành động đúng theo chỉ thị và quy định hiện hành, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ pháp luật và các quy định liên quan.
Kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ chặt chẽ, ảnh hưởng lẫn nhau Khi tính chất và phạm vi của mục tiêu thay đổi, phương pháp kiểm soát cũng cần điều chỉnh theo Dựa trên các tiêu chí khác nhau, hoạt động kiểm soát có thể được phân loại thành nhiều dạng khác nhau.
Kiểm soát có thể được phân loại theo các tiêu thức sau:
* Theo quan hệ với quá trình hoạt động
* Theo thời điểm thực hiện kiểm soát
* Theo mối quan hệ giữa chủ thể và đối tượng kiểm soát
* Theo mối quan hệ với phạm vi kiểm soát
Trình tự của quy trình kiểm soát thể hiện theo sơ đồ 1.1
Sơ đồ 1.1: Trình tự của quy trình kiểm soát
Xác định mục tiêu kiểm soát (tổng hợp và chi tiết)
Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát Đo lường kết quả thực hiện
So sánh kết quả với tiêu chuẩn Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động quản lý tiếp theo
Phân tích nguyên nhân chênh lệch và điều chỉnh
Tổ chức thực hiện Đánh giá kiểm soát thực hiện kế hoạch Điều hành hoạt động, kiểm soát
1.1.3 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
Kiểm soát là một chức năng thiết yếu trong quản lý, đóng vai trò quan trọng trong quá trình quản lý tổng thể Sự liên kết chặt chẽ giữa kiểm soát và quản lý giúp đảm bảo hiệu quả và thành công trong hoạt động của tổ chức.
Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý tại sơ đồ 1.2
Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi thanh toán bảo hiểm y tế
Khái niệm về BHYT và quỹ BHYT tại cơ quan BHXH
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một hình thức bảo hiểm không vì mục đích lợi nhuận, được tổ chức và thực hiện bởi Nhà nước nhằm chăm sóc sức khỏe cho người dân Theo quy định của Luật BHYT, các đối tượng có trách nhiệm tham gia vào hệ thống này để đảm bảo quyền lợi về y tế cho bản thân và cộng đồng.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội mang tính nhân văn, thể hiện sự tương thân tương ái và chia sẻ rủi ro giữa các nhóm người khác nhau trong xã hội Chính sách này được nhà nước quy định và tổ chức thực hiện, tạo ra quỹ tài chính tập trung nhằm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT hoạt động như một dịch vụ công phi lợi nhuận, với mục tiêu chính là mang lại hiệu quả xã hội, dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người khỏe mạnh và người ốm đau.
Quyết định là việc tập hợp số đông để hỗ trợ số ít, đồng thời là quá trình phân phối thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm y tế, nhằm mang lại lợi ích cho những người gặp rủi ro do ốm đau, bệnh tật.
* Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế :
Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm người sử dụng lao động, người lao động và hỗ trợ từ Nhà nước, theo Điều 33 Luật bảo hiểm y tế Ngoài ra, quỹ còn có nguồn thu từ hoạt động sinh lời, tức là đầu tư một phần nhàn rỗi vào kinh doanh Bên cạnh đó, quỹ bảo hiểm y tế cũng nhận được tài trợ từ các tổ chức và cá nhân trong và ngoài nước, cùng với các nguồn thu hợp pháp khác.
Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) được thành lập chủ yếu nhằm chi trả chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con cho những người tham gia Mặc dù mức đóng BHYT của mỗi người có thể khác nhau, nhưng quyền lợi khi khám chữa bệnh cơ bản là như nhau, không phân biệt giữa mức đóng thấp hay cao.
Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:
- 5% lập Quỹ dự phòng KCB
Quỹ KCB BHYT được dùng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu, bao gồm cả chi phí chuyển tuyến và khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, cũng như chi phí vận chuyển bệnh nhân.
Khái niệm về chi BHYT:
Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm, nhằm mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia.
Chi bảo hiểm y tế bao gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như:
- Chi thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế: đây là khoản chi lớn và thường xuyên của quỹ bảo hiểm y tế
Khoản chi dự trữ, dự phòng dao động lớn thường được tích lũy trong thời gian dài để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế.
Chi đề phòng hạn chế tổn thất là khoản chi được sử dụng để giảm thiểu những tổn thất nặng nề có thể xảy ra khi rủi ro xuất hiện Mục đích chính của khoản này là giảm thiểu chi phí thanh toán cho dịch vụ y tế của người được bảo hiểm y tế.
- Chi quản lý: các khoản chi quản lý hành chính bảo hiểm y tế, đảm bảo cho bộ máy bảo hiểm y tế hoạt động bình thường
Nội dung chi thanh toán BHYT
Cơ sở chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) bao gồm các văn bản quy định của Nhà nước, xác định rõ phạm vi đối tượng, phạm vi chi trả và mức chi trả Quy trình chi trả chi phí KCB BHYT phải tuân thủ các bước thống nhất, được hướng dẫn bằng văn bản bởi Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán và quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) với các cơ sở KCB theo hợp đồng KCB hàng năm và hóa đơn chứng từ theo quy định Dựa vào phạm vi chuyên môn, khả năng cung cấp dịch vụ y tế và lộ trình áp dụng phương thức thanh toán, BHXH và các cơ sở KCB sẽ xem xét, thống nhất lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp với thực tế địa phương và ghi rõ trong hợp đồng KCB BHYT.
Chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh (KCB) là phương thức mà cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ chi trả trực tiếp các khoản chi phí KCB cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) trong những trường hợp nhất định.
- Đi khám chữa bệnh tại cơ sở KCB không có đăng ký hợp đồng với cơ quan BHXH;
- Khi đi khám, chữa bệnh không xuất trình thẻ BHYT;
Khám và chữa bệnh không đúng tuyến CMKT hoặc không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu có thể dẫn đến việc người bệnh không được hưởng quyền lợi KCB BHYT, mặc dù đã xuất trình thẻ BHYT tại cơ sở KCB.
Nhiều người vẫn chưa được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) tại cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến, mặc dù họ đã thực hiện đúng và đủ các thủ tục cần thiết.
- Khám, chữa bệnh ở nước ngoài;
- Điều trị tai nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện;
- Người bệnh thực hiện các thủ tục KCB BHYT muộn so với quy định
Chi thanh toán đa tuyến được thực hiện khi người có thẻ BHYT khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không thuộc nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong cùng tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc tại các cơ sở y tế ở tỉnh khác (đa tuyến ngoài tỉnh).
Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:
- Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế
- Khám chữa bệnh ở nước ngoài
CÁC BỘ PHẬN HÌNH THÀNH HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
1.3.1 Môi trường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
Môi trường kiểm soát là tập hợp các tiêu chuẩn, quy trình và cấu trúc, tạo nền tảng cho việc kiểm soát vận hành trong tổ chức Nó phản ánh sắc thái chung của tổ chức và chi phối ý thức về kiểm soát của từng thành viên Môi trường kiểm soát không chỉ là nền tảng của hệ thống kiểm soát mà còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên trong và bên ngoài đơn vị.
Môi trường bên trong của BHXH huyện Phù Mỹ bao gồm các yếu tố nội bộ như nhận thức, hoạt động và quan điểm thiết kế, cũng như hiệu quả của các chính sách và thủ tục kiểm soát Những nhân tố này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sự thành công và hiệu quả của tổ chức.
- Quan điểm của nhà quản lý:
Mục đích chính của ngành bảo hiểm xã hội (BHXH) là mang lại lợi ích cho người lao động thông qua việc tham gia BHXH, bảo hiểm y tế (BHYT) và bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) Hoạt động của BHXH không nhằm mục tiêu lợi nhuận mà tập trung vào chính sách an sinh xã hội Do đó, những người làm việc trong cơ quan BHXH cần xác định rõ mục tiêu phục vụ người tham gia BHXH và BHYT, điều này tạo nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong quá trình giải quyết công việc.
Lãnh đạo BHXH huyện luôn nhận thức rõ tầm quan trọng của công tác kiểm soát nội bộ (KSNB) trong hoạt động chi thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) Người đứng đầu gương mẫu thực hiện các quy trình KSNB và thường xuyên nhắc nhở cấp dưới nắm vững mục tiêu kiểm soát, đồng thời tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình và thủ tục kiểm soát.
Cơ cấu tổ chức của cơ quan BHXH là việc xác định rõ ràng trách nhiệm và quyền hạn cho từng hoạt động, từ đó tạo ra khuôn mẫu cho việc lập kế hoạch, thực hiện, kiểm soát và giám sát các hoạt động này.
Tiêu chuẩn về năng lực và đạo đức của nhân viên kiểm soát chi thanh toán BHYT là yếu tố quan trọng hàng đầu Những cam kết này đảm bảo rằng nhân viên được tuyển dụng có đủ phẩm chất và kỹ năng để thực hiện tốt nhiệm vụ của mình.
Ngoài việc áp dụng các chính sách khen thưởng cho những cá nhân phát hiện gian lận và sai phạm, còn có những mức kỷ luật nghiêm khắc đối với đội ngũ kiểm soát chi thanh toán BHYT khi có hành vi sai trái.
Lập kế hoạch khoa học và nghiêm túc là công cụ kiểm soát hiệu quả, giúp đơn vị hoạt động đúng hướng Lãnh đạo BHXH huyện thường xuyên theo dõi tiến độ thực hiện kế hoạch và các yếu tố ảnh hưởng thông qua họp giao ban và báo cáo dự toán thu chi quỹ BHYT cho các quý, năm tới Điều này nhằm phát hiện và ngăn ngừa sai sót, gian lận trong hoạt động kiểm soát chi thanh toán BHYT, đồng thời cân đối quỹ BHYT của huyện.
- Bộ phận kiểm soát nội bộ:
Tại BHXH huyện Phù Mỹ, bộ phận giám định hoạt động độc lập, thực hiện kiểm soát, giám sát và đánh giá thường xuyên toàn bộ hoạt động chi BHYT Định kỳ, bộ phận này tiến hành kiểm tra các cơ sở KCB trên địa bàn huyện, đặc biệt là những cơ sở có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT, nhằm đảm bảo việc thực hiện công tác chi thanh toán BHYT của từng cơ sở KCB.
Tại BHXH huyện Phù Mỹ, việc kiểm soát chi thanh toán BHYT chịu ảnh hưởng từ nhiều nhân tố bên ngoài như thể chế kinh tế, chính trị, môi trường, luật pháp, văn hóa và phong tục tập quán Mặc dù các nhân tố này nằm ngoài tầm kiểm soát của lãnh đạo BHXH huyện, nhưng chúng có tác động lớn đến thái độ và phong cách điều hành của các nhà quản lý, ảnh hưởng đến sự vận hành và thiết kế các quy chế cùng thủ tục kiểm soát nội bộ.
Môi trường kiểm soát tốt nếu các nội dung sau được đảm bảo:
Thông tin về đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế là yếu tố quan trọng giúp chúng ta hiểu rõ cách thức chi trả các chế độ BHYT và thu thập ý kiến của họ về phong cách phục vụ của cán bộ nhân viên trong lĩnh vực BHYT.
Hoạt động của tổ chức chịu sự chi phối của hệ thống văn bản pháp lý bắt buộc, đảm bảo ràng buộc các hoạt động thu chi trong khuôn khổ nhất định Quản lý tài chính khoa học và phù hợp với thực trạng đơn vị là yếu tố quan trọng, giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả tài chính cho tổ chức.
Quản lý của chính phủ đóng vai trò quan trọng trong sự ổn định và phát triển kinh tế thông qua việc thay đổi các chính sách và văn bản liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT) Sự can thiệp của chính phủ vào công tác BHYT không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ mà còn tác động đến sự phát triển bền vững của nền kinh tế.
Môi trường kiểm soát bao gồm tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến vận hành, thiết kế và xử lý dữ liệu của hệ thống kiểm soát nội bộ Nhân tố quan trọng nhất trong môi trường này là nhận thức về hoạt động kiểm soát, cùng với sự kiểm soát và điều hành của các nhà quản lý.
1.3.2 Đánh giá rủi ro trong chi thanh toán BHYT Đây là một trong những nội dung quang trọng trong công tác quản lý vì các hoạt động đang diễn ra liên quan đến đơn vị đều có thẻ phát sinh những rủi ro và khó có thể kiểm soát tất cả Lãnh đạo đơn vị phải đánh giá rủi ro, bao gồm rủi ro tiềm tàng và rủi ro kiểm soát
- Đánh giá rủi ro tiềm tàng: đánh giá xảy ra sai sót, gian lận nằm ngay trong đặc điểm hoạt động của đơn vị
- Đánh giá rủi ro kiểm soát: Đánh giá tính hiệu quả, hiệu lực của hệ thống kiểm soát để phát hiện ra những khâu kiểm soát thiếu và yếu
1.3.3 Hoạt động kiểm soát chi thanh toán BHYT
NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.4.1 Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán BHYT
Để đạt được mục tiêu của đơn vị, cần phải ngăn ngừa và giảm thiểu tối đa ảnh hưởng của các rủi ro Điều này yêu cầu sự đồng bộ trong việc thiết lập và thực hiện các chính sách, thủ tục kiểm soát đã được xây dựng, đồng thời đảm bảo tính tiết kiệm và hiệu quả trong quá trình quản lý.
Kiểm soát chi phí cho đúng đối tượng là điều cần thiết, giúp xác định chính xác người hưởng bảo hiểm y tế Điều này không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người dân mà còn ngăn chặn tình trạng thất thoát quỹ bảo hiểm.
Bảo hiểm y tế là chính sách nhân văn của Đảng và nhà nước, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người hưởng và ổn định đời sống cho người lao động Việc chi trả chế độ BHYT cần phải đúng, đầy đủ và kịp thời, giúp giảm bớt khó khăn về kinh tế cho người tham gia, từ đó góp phần đảm bảo hạnh phúc và an toàn xã hội.
Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách kinh tế - xã hội quan trọng của nhà nước, giúp người tham gia BHYT đối phó với rủi ro bệnh tật Việc chi đúng chế độ BHYT không chỉ đảm bảo an toàn cho người thụ hưởng mà còn góp phần thực hiện công bằng xã hội, đồng thời là công cụ phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm.
1.4.2 Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
Người làm công tác kiểm soát cần có khả năng và liêm chính, đây là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả trong công tác kiểm soát Việc áp dụng nguyên tắc phân chia trách nhiệm, ủy quyền và phê chuẩn là cần thiết trong kiểm soát chi tiêu.
Chi đúng, đủ và kịp thời là tiêu chí quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả quản lý quỹ BHYT, đồng thời cũng là mục tiêu của công tác chi trả BHXH và BHYT, nhằm tạo niềm tin và sự hài lòng cho người tham gia Để đạt được điều này, cần tăng cường công tác giám định và kiểm tra chi BHYT, đặc biệt là tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Để bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) khỏi tình trạng thâm hụt, cần hạn chế tối đa việc lạm dụng và chi sai mục đích Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến việc chi vượt quá thu là do sự lạm dụng quỹ, gây thất thoát tài chính.
Bảo hiểm y tế là một chính sách nhân văn của Nhà nước, phản ánh sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đối với sức khỏe của người dân Việc chi trả bảo hiểm y tế cần tuân thủ đúng quy định và luật pháp hiện hành.
Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế, người tham gia cần phải có bảo hiểm y tế hợp lệ Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc bù đắp một phần thu nhập cho những người không may bị ốm đau, bệnh tật hoặc tai nạn, dựa trên quỹ tài chính từ sự đóng góp của các bên tham gia và sự bảo vệ của nhà nước Quyền lợi bảo hiểm y tế sẽ được giải quyết theo thời gian tham gia, nhằm đảm bảo thanh toán kịp thời cho người thụ hưởng, ổn định đời sống và ngăn chặn thất thoát quỹ bảo hiểm Nguyên tắc “đóng đến đâu, hưởng chế độ đến đó” sẽ được áp dụng khi có phát sinh chế độ cho người thụ hưởng.
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ nhận được quyền lợi tương ứng với mức đóng góp của mình, đảm bảo không bị thiệt thòi Mỗi đối tượng tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định của đối tượng đó.
- Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, không rập khuôn, máy móc
1.4.3 Nội dung kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội
Phương pháp, kỹ thuật kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
* Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh
Sơ đồ 1.3 Quy trình kiếm soát chi cho cơ sở khám chữa bệnh
Khi gặp ốm đau hoặc rủi ro về sức khỏe, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cần đến cơ sở khám chữa bệnh (KCB) và xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế để được hưởng quyền lợi từ chế độ BHYT.
Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo quy định của luật BHYT và chuyển chứng từ KCB cùng cơ sở dữ liệu đề nghị thanh toán cho giám định viên chuyên quản mẫu 25a-CT/BHYT và mẫu 26a-CT/BHYT.
Giám định viên Đối tượng
Giám định viên có trách nhiệm kiểm soát và đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) với cơ sở dữ liệu từ các cơ sở khám chữa bệnh BHYT đã được cung cấp.
(4) Giám định viên kiểm soát thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân và giải đáp những vướng mắc cho người tham gia BHYT
Sau khi kiểm tra và xác nhận chứng từ thanh toán từ cơ sở khám chữa bệnh, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu cùng bảng báo cáo thẩm định cho tổ tổng hợp mẫu 25b/BHYT và mẫu 26b/BHYT.
(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ đối chiếu, kiểm soát lại số liệu và bảng báo cáo của giám định viên gửi lên
Dựa trên số liệu từ giám định viên, tổ tổng hợp sẽ lập bảng phân quỹ mẫu 12 BHYT, thông báo đa tuyến mẫu C27/BHYT, và biên bản thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mẫu C28/BHYT để gửi đến các cơ sở KCB và bộ phận kế toán.
(9) Bộ phận kế toán dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho cơ sở KCB BHYT
Kiểm soát tại khu vực tiếp đón: