CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ DỊCH VỤ Y TẾ, BẢO HIỂM Y TẾ VÀ SỰ HÀI LÒNG CỦA KHÁCH HÀNG TRONG SỬ DỤNG DỊCH VỤ CÔNG
Khái niệm, đặc điểm và phân loại dịch vụ y tế
Dịch vụ được định nghĩa là những công việc phục vụ trực tiếp cho nhu cầu cụ thể của đông đảo người dân, được tổ chức và có chế độ thù lao.
Theo David W Pearce trong cuốn từ điển Kinh tế học hiện đại, dịch vụ được định nghĩa là các chức năng hoặc nhiệm vụ đáp ứng nhu cầu của con người, tạo ra giá cả và hình thành thị trường Dịch vụ thường được coi là hàng hóa vô hình, với đặc điểm tiêu thụ ngay tại thời điểm sản xuất và không thể chuyển nhượng, do đó không thể đầu cơ Điều này có nghĩa là dịch vụ không thể mua để bán lại với giá khác.
Theo tiêu chuẩn ISO 9001-2000, dịch vụ được định nghĩa là kết quả từ sự tương tác giữa nhà cung cấp và khách hàng, cùng với các hoạt động nội bộ của nhà cung cấp nhằm đáp ứng nhu cầu của người tiêu dùng.
Một dịch vụ chỉ có thể tồn tại khi nó xây dựng được niềm tin và uy tín từ khách hàng Khách hàng đóng vai trò quan trọng, vừa là người tiêu dùng vừa là người góp phần tạo ra giá trị cho dịch vụ Đặc điểm nổi bật của dịch vụ là sự phụ thuộc vào sự hài lòng và trải nghiệm của khách hàng.
Dịch vụ có tính chất vô hình, nghĩa là chúng xuất hiện đa dạng nhưng không có hình dạng cụ thể như các sản phẩm vật chất.
Dịch vụ cần thiết phải được cung cấp đúng thời điểm, vì nếu không đáp ứng kịp thời, giá trị của nó sẽ trở nên vô nghĩa.
Chất lượng dịch vụ không đồng đều do bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm môi trường và không gian thực hiện, thời gian phục vụ, cũng như trạng thái tinh thần của người cung cấp dịch vụ Mặc dù sản phẩm từ cùng một dây chuyền sản xuất có thể đồng nhất về chất lượng nếu hoạt động tốt, nhưng dịch vụ lại phụ thuộc vào những điều kiện bên ngoài và cảm xúc của người thực hiện, dẫn đến sự biến đổi trong chất lượng dịch vụ ngay cả khi cùng một người cung cấp.
Việc tiêu chuẩn hóa chất lượng dịch vụ gặp nhiều khó khăn do tính vô hình, không thể dự trữ và sự không đồng đều trong chất lượng Dù vậy, vẫn có thể xác định một mức độ phục vụ nhất định để đảm bảo sự hài lòng của khách hàng.
Dịch vụ không thể tồn tại độc lập với người tạo ra nó, mà luôn gắn liền chặt chẽ với người cung cấp Khác với sản phẩm vật chất có thể hoàn thiện và độc lập sau khi sản xuất, dịch vụ chỉ hoàn tất khi quá trình tiêu dùng kết thúc, đồng nghĩa với việc quá trình tạo ra dịch vụ cũng kết thúc tại thời điểm đó.
Sự tồn tại của dịch vụ phụ thuộc chặt chẽ vào nhu cầu của người tiêu dùng, vì chính yêu cầu của khách hàng là yếu tố hình thành dịch vụ Quá trình tạo ra dịch vụ thực chất là quá trình tiêu dùng, thể hiện mối liên hệ khăng khít giữa người tiêu dùng và dịch vụ.
Dịch vụ y tế bao gồm các hoạt động liên quan đến y tế cộng đồng và chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh Trong lĩnh vực y tế dự phòng, dịch vụ y tế được coi là hàng hóa công cộng, vì mọi người có thể sử dụng chung mà không ảnh hưởng đến nhau, như trong các chương trình phòng chống dịch bệnh và tiêm chủng Ngược lại, trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh, dịch vụ y tế là hàng hóa thông thường, với mỗi lượt khám của bác sĩ dành cho một bệnh nhân, không thể phục vụ đồng thời cho nhiều người Chăm sóc sức khỏe là nhu cầu thiết yếu, và chỉ có Chính phủ mới có khả năng đáp ứng phần lớn nhu cầu này cho toàn xã hội.
Bên cạnh các tính chất như hàng hóa khác, dịch vụ y tế, CSSK còn có những đặc điểm để phân biệt nó với các loại hàng hóa khác [9]:
Chăm sóc sức khỏe bao gồm hai yếu tố chính: tiêu thụ và đầu tư Sức khỏe tốt không chỉ là kết quả từ việc tiêu thụ các dịch vụ y tế mà còn góp phần quan trọng vào sự phát triển sản xuất và đầu tư.
- Chi phí cho CSSK có thể cao so với thu nhập, sức khỏe kém có thể làm giảm khả năng kiếm sống
- Người bệnh tham gia trực tiếp vào việc sản xuất cũng như tiêu thụ dịch vụ CSSK
Quyết định tiêu thụ hoặc không tiêu thụ một dịch vụ có thể mang tính chất quyết định, với khả năng không thể phục hồi Một ví dụ điển hình là những quyết định này có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như tử vong hoặc tàn phế vĩnh viễn.
Thị trường chăm sóc sức khỏe (CSSK) không hoạt động theo lý thuyết cạnh tranh hoàn hảo, chủ yếu do sự chi phối của khu vực công và sự quản lý, điều tiết của nhà nước Mặc dù khu vực tư cũng tham gia cung cấp dịch vụ, nhưng tỷ lệ của nó chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng thể thị trường.
1.1.3 Dịch vụ bảo hiểm y tế
1.1.3.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là phương thức huy động đóng góp của cộng đồng, tạo quỹ dự trữ nhằm bù đắp chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau cho những người tham gia.
Vai trò của Chính phủ đối với thị trường bảo hiểm y tế
Chăm sóc sức khỏe là nhu cầu thiết yếu của người dân, và các Chính phủ toàn cầu đều có trách nhiệm đáp ứng nhu cầu này Hiến pháp Việt Nam quy định rõ ràng về việc Nhà nước đầu tư và quản lý hệ thống bảo vệ sức khỏe, kết hợp phòng bệnh và chữa bệnh, đồng thời thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) để mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe Điều này thể hiện sự quan tâm và trách nhiệm của Chính phủ trong việc phát triển hệ thống y tế và cung cấp dịch vụ công cho xã hội, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người dân.
Tính công bằng và hiệu quả trong cung ứng dịch vụ y tế là những mục tiêu quan trọng mà các Chính phủ hiện nay cần hướng tới Công bằng trong y tế được đánh giá qua khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân, không phân biệt tầng lớp, thu nhập hay nghề nghiệp, đặc biệt là đối với các nhóm dễ bị tổn thương, cần đảm bảo dịch vụ y tế tối thiểu luôn sẵn có Hiệu quả trong cung ứng dịch vụ y tế liên quan đến khía cạnh tài chính, cơ chế quản lý và ứng dụng công nghệ trong y học.
1.2.1 Giải quyết thất bại của thị trường Đối với thị trường BHYT thì các công ty bảo hiểm cung cấp các sản phẩm BHYT và các cá nhân hộ gia đình có nhu cầu sẽ tham gia Tại điểm cân bằng của thị trường, cung và cầu bằng nhau, hiệu quả xã hội được tối đa hóa: bất kỳ ai đánh giá lợi ích từ BHYT trên chi phí thì sẵn lòng tham gia BHYT 2 Trong nền kinh tế luôn tồn tại một số người không tham gia BHYT do họ định giá trị bảo hiểm thấp hơn chi phí bảo hiểm Nhưng khi họ xảy ra bệnh tật, đặc biệt là các bệnh truyền nhiễm sẽ lây lan cho
Theo Sử Đình Thành và Bùi Thị Mai Hoài (2006) trong cuốn "Lý thuyết Tài chính công", chính phủ không chỉ chú trọng đến lợi ích và chi phí của những người không tham gia bảo hiểm mà còn quan tâm đến lợi ích và chi phí của toàn bộ xã hội Chính phủ có khả năng tính toán chính xác các chi phí và lợi ích xã hội, từ đó xây dựng chính sách bắt buộc mọi người tham gia bảo hiểm, đảm bảo rằng tổng lợi ích thu được lớn hơn tổng chi phí phát sinh.
Các công ty bảo hiểm cần tránh tình trạng lựa chọn ngược, điều này làm gia tăng rủi ro cho họ Người tiêu dùng thường hiểu rõ tình trạng sức khỏe của bản thân hơn các công ty bảo hiểm, dẫn đến việc những người có ít rủi ro có thể chọn không mua bảo hiểm.
1.2.2 Tái phân phối thu nhập
Trong số những người không tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), có nhiều đối tượng thu nhập thấp như người già, người tàn tật, người nghèo và bệnh nhân mắc bệnh nặng Để hỗ trợ họ, chính phủ sẽ thực hiện việc tái phân phối tài chính từ nhóm người có bảo hiểm (thường là những người có thu nhập cao) sang nhóm người không có bảo hiểm (những người có thu nhập thấp) Chính phủ có thể can thiệp bằng cách cung cấp hỗ trợ tài chính trực tiếp cho việc mua BHYT, quy định giá cả hợp lý, và tạo điều kiện thuận lợi cho các tổ chức phục vụ người nghèo.
Lý thuyết về sự hài lòng của khách hàng và chất lượng dịch vụ
Khách hàng là nhóm cá nhân hoặc tổ chức có nhu cầu mua sản phẩm để thỏa mãn mong muốn cụ thể và có khả năng giao dịch Thị trường bao gồm cả khách hàng hiện tại và tiềm năng Khách hàng đóng vai trò quan trọng trong dịch vụ, vì vậy khi đánh giá dịch vụ, hai khái niệm "chất lượng dịch vụ" và "sự hài lòng của khách hàng" thường được nhấn mạnh Đối tượng nghiên cứu của đề tài này là khách hàng sử dụng dịch vụ bảo hiểm y tế (BHYT), cụ thể là những người hiện có thẻ BHYT và đang sử dụng thẻ, là đối tượng phục vụ của các cơ sở khám chữa bệnh.
1.3.2 Khái niệm sự hài lòng của khách hàng
Sự hài lòng của khách hàng là cảm giác mà khách hàng trải nghiệm khi so sánh giá trị sản phẩm với kỳ vọng của họ Mức độ hài lòng phản ánh sự chênh lệch giữa kết quả thực tế và mong đợi Có ba mức độ thỏa mãn sự hài lòng của khách hàng.
- Nếu kết quả thực hiện của sản phẩm kém hơn kỳ vọng của người mua, họ sẽ bị thất vọng (không hài lòng)
- Nếu kết quả thực hiện của sản phẩm tương ứng kỳ vọng của người mua, họ sẽ hài lòng
- Nếu kết quả thực hiện của sản phẩm nhiều hơn kỳ vọng của người mua, họ sẽ phấn khích (rất hài lòng)
Kỳ vọng của khách hàng được hình thành từ kinh nghiệm và thông tin từ nhiều nguồn như bạn bè, báo chí, quảng cáo và giới thiệu của doanh nghiệp Những thông tin này tạo ra nhận thức chủ quan về chất lượng dịch vụ, hình thành kỳ vọng của khách hàng Tuy nhiên, nhận thức thực sự về chất lượng chỉ được hình thành khi khách hàng mua và sử dụng dịch vụ Chất lượng được nhận thức (perceived quality) phụ thuộc vào cảm nhận và đánh giá cá nhân của từng khách hàng, vì mỗi người có tiêu chuẩn, cá tính và nhu cầu khác nhau Do đó, sự thỏa mãn chỉ xảy ra khi chất lượng mà khách hàng nhận thức bằng hoặc vượt qua chất lượng mà họ kỳ vọng (expected quality).
Chất lượng hàng hóa có thể đo lường thông qua các tiêu chí khách quan như tính năng, đặc tính và độ bền, trong khi chất lượng dịch vụ lại vô hình và phụ thuộc vào trải nghiệm của khách hàng Khách hàng đánh giá chất lượng dịch vụ thông qua các hoạt động giao tiếp, nhận thông tin và cảm nhận sau khi đã "mua" và "sử dụng" dịch vụ.
Chất lượng dịch vụ, theo Zeithaml (1987), được định nghĩa là đánh giá của khách hàng về sự xuất sắc và tuyệt vời của một thực thể Đây là một dạng thái độ, phản ánh kết quả từ sự so sánh giữa kỳ vọng và nhận thức về những gì được cung cấp.
Lewis và Booms cho rằng dịch vụ được đánh giá qua mức độ đáp ứng mong đợi của khách hàng Để tạo ra dịch vụ chất lượng, cần phải đảm bảo rằng những mong đợi này được đáp ứng một cách nhất quán.
Theo Parasurman, Zeithaml và Berry (1985, 1988), chất lượng dịch vụ được định nghĩa là khoảng cách giữa mong đợi của khách hàng về dịch vụ và nhận thức của họ khi trải nghiệm dịch vụ đó.
Lehtinen U và Lehtinen JR (1982) nhấn mạnh rằng chất lượng dịch vụ cần được xem xét từ hai góc độ chính: (1) quá trình cung cấp dịch vụ và (2) kết quả cuối cùng của dịch vụ.
Hay theo Yukel Ekinsi định nghĩa “Chất lượng là làm đúng việc phải làm ngay từ đầu và ngày càng tốt hơn”
Trong nhiều phân tích về chất lượng dịch vụ thì chúng ta thấy đánh giá chất lượng dịch vụ thật khó vì những lí do sau:
- Nó khó đánh giá hơn chất lượng sản phẩm hữu hình
Nhận thức về chất lượng dịch vụ được hình thành từ việc khách hàng so sánh kỳ vọng của họ với những hoạt động thực tế của tổ chức, nhằm đáp ứng những mong đợi đó.
- Những đánh giá của chất lượng không chỉ được tạo ra từ dịch vụ nó còn bao gồm những đánh giá về quá trình thực thi dịch vụ
Mỗi khách hàng có nhận thức và nhu cầu riêng, dẫn đến cảm nhận về chất lượng dịch vụ khác nhau Do đó, sự tham gia của khách hàng trong quá trình phát triển và đánh giá chất lượng dịch vụ là rất quan trọng Định nghĩa về chất lượng dịch vụ của Parasurman, Zeithaml và Berry (1985, 1988) phù hợp với nghiên cứu này, nhấn mạnh rằng chất lượng dịch vụ liên quan đến mong đợi và nhận thức của khách hàng Parasuraman cũng cho rằng việc nhận diện và hiểu rõ mong đợi của khách hàng là cần thiết để phát triển một hệ thống xác định những mong đợi này, từ đó xây dựng một chiến lược chất lượng dịch vụ hiệu quả.
1.3.4 Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của khách hàng
Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự thỏa mãn của khách hàng đã được các nhà nghiên cứu thảo luận trong nhiều thập kỷ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự thỏa mãn của khách hàng trong các ngành dịch vụ có mối liên hệ chặt chẽ với chất lượng dịch vụ mà họ nhận được.
Sự hài lòng của khách hàng và chất lượng dịch vụ là hai khái niệm khác biệt nhưng có mối quan hệ chặt chẽ với nhau.
Sự thỏa mãn của khách hàng phản ánh mức độ hài lòng của họ khi sử dụng dịch vụ, trong khi chất lượng dịch vụ tập trung vào các yếu tố cụ thể cấu thành dịch vụ (Zeithaml & Bitner, 2000).
Parasuraman (1985, 1988) chỉ ra rằng chất lượng dịch vụ có tác động lớn đến sự thỏa mãn của khách hàng Điều này có nghĩa là chất lượng dịch vụ được xác định bởi nhiều yếu tố khác nhau và đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định mức độ thỏa mãn của khách hàng.
Nhiều nghiên cứu thực tiễn đã chỉ ra mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự thỏa mãn khách hàng Cronin & Taylor xác nhận rằng cảm nhận chất lượng dịch vụ là yếu tố quyết định dẫn đến sự thỏa mãn của khách hàng Các nghiên cứu khác cũng khẳng định rằng chất lượng dịch vụ không chỉ là tiền đề mà còn là nhân tố quan trọng ảnh hưởng đến sự thỏa mãn khách hàng (Cronin & Taylor, 1992; Spreng & Mackoy, 1996).
Các mô hình nghiên cứu đánh giá về chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của khách hàng
Theo Yuksel Erinci (2002), tính phức tạp định nghĩa các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ, dẫn đến sự phát triển của nhiều mô hình đa thành phần Hai trường phái tiêu biểu trong lĩnh vực này là trường phái Bắc Mỹ, đại diện bởi các tác giả Parasuraman, Zeithaml và Berry (1985), và trường phái Bắc Âu, với các nghiên cứu của Gronross (1984) cùng Lehtinen & Lehtinen (1991).
1.4.1 Mô hình đo lường chất lượng của Gronross
Theo Gronross (1988), chất lượng theo nhận thức khách hàng gồm 2 thành phần [16]:
Chất lượng kỹ thuật là những gì khách hàng trải nghiệm qua dịch vụ của nhà cung cấp, bao gồm hai yếu tố chính: trình độ nghiệp vụ và kỹ năng của nhân viên.
Chất lượng chức năng (functional quality) là cảm nhận của khách hàng về cách thức nhận dịch vụ, bao gồm các yếu tố quan trọng như thái độ và hành vi của nhân viên, sự gần gũi và cảm thông trong giao tiếp, độ tin cậy của dịch vụ, khả năng phục hồi sau sự cố, cùng với danh tiếng và sự tín nhiệm mà thương hiệu xây dựng.
Mô hình chất lượng dịch vụ của Gronross (1988) đóng vai trò quan trọng trong việc giải thích các khía cạnh khác nhau của chất lượng dịch vụ Nó không chỉ mô tả mối quan hệ giữa các thành phần trong khái niệm mà còn cung cấp định hướng cho việc áp dụng thực tế nhằm đo lường và cải tiến chất lượng dịch vụ Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của mô hình là nó tập trung vào lý thuyết hơn là cung cấp cơ sở thực nghiệm mạnh mẽ về giá trị của mô hình và các thành phần.
Thái độ và hành vi
Sự gần gũi và cảm thông
Hình 1.2: Mô hình chất lượng dịch vụ của Gronross
1.4.2 Mô hình đo lường chất lượng của Parasuraman Để đánh giá và đo lường chất lượng dịch vụ, Parasuraman & ctg [20, 21] đã đưa ra mô hình năm khoảng cách chất lượng dịch vụ Mô hình này được trình bày hình 1.3
Mô hình năm khác biệt là mô hình tổng quát, mang tính chất lý thuyết về chất lượng dịch vụ
Hình 1.3: Mô hình 5 khoảng cách chất lượng dịch vụ
Khoảng cách thứ nhất trong dịch vụ xuất hiện khi kỳ vọng của khách hàng về chất lượng dịch vụ không khớp với nhận thức của nhà quản trị Sự khác biệt này chủ yếu do công ty dịch vụ chưa hiểu rõ các yếu tố tạo nên chất lượng dịch vụ và cách thức chuyển giao chúng để đáp ứng nhu cầu của khách hàng.
Khoảng cách thứ hai xuất hiện khi công ty dịch vụ gặp khó khăn trong việc chuyển đổi nhận thức về kỳ vọng của khách hàng thành các đặc tính chất lượng của dịch vụ Dù công ty có thể nhận thức được kỳ vọng của khách hàng, nhưng không phải lúc nào cũng có khả năng chuyển đổi chúng thành tiêu chí cụ thể và cung cấp đúng như mong đợi Nguyên nhân chính của vấn đề này là do khả năng chuyên môn của đội ngũ nhân viên dịch vụ và sự biến động của cầu về dịch vụ, đặc biệt là trong những thời điểm cầu cao, công ty không thể đáp ứng kịp thời.
Khoảng cách thứ ba trong dịch vụ xảy ra khi nhân viên không thực hiện đúng tiêu chí đã định trong việc chuyển giao dịch vụ cho khách hàng Nhân viên trực tiếp tiếp xúc với khách hàng đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra chất lượng dịch vụ Tuy nhiên, không phải lúc nào tất cả nhân viên cũng có khả năng hoàn thành nhiệm vụ theo các tiêu chí đã đề ra.
Phương tiện quảng cáo và thông tin có ảnh hưởng lớn đến kỳ vọng của khách hàng về chất lượng dịch vụ Những hứa hẹn trong các chương trình quảng cáo khuyến mại có thể nâng cao kỳ vọng, nhưng nếu không thực hiện đúng cam kết, sẽ dẫn đến sự giảm sút chất lượng mà khách hàng cảm nhận Đây chính là khoảng cách thứ tư trong trải nghiệm khách hàng.
Khoảng cách thứ năm xảy ra khi có sự khác biệt giữa chất lượng dịch vụ mà khách hàng kỳ vọng và chất lượng họ cảm nhận được Chất lượng dịch vụ được xác định dựa trên khoảng cách này; nếu khách hàng không nhận thấy sự khác biệt giữa hai loại chất lượng, dịch vụ sẽ được coi là hoàn hảo.
Parasuraman và cộng sự cho rằng chất lượng dịch vụ được xác định bởi khoảng cách thứ năm, mà khoảng cách này lại phụ thuộc vào bốn khoảng cách trước đó Do đó, để nâng cao chất lượng dịch vụ và rút ngắn khoảng cách thứ năm, các nhà quản trị dịch vụ cần nỗ lực giảm thiểu các khoảng cách 1, 2, 3 và 4.
Mô hình chất lượng dịch vụ, theo các nhà nghiên cứu này, có thể được biểu diễn như sau:
CLDV = F {(KC_5 = f (KC_1, KC_2, KC_3, KC_4)}
- CLDV là chất lượng dịch vụ
KC_1, 2, 3, 4, 5 là các khoảng cách chất lượng từ 1 đến 5 Để đánh giá chất lượng dịch vụ, Parasuraman và cộng sự đã phát triển một thang đo, trong đó khách hàng cảm nhận chất lượng dịch vụ dựa trên 10 thành phần chính.
1 Tin cậy (reliability): Là khả năng thực hiện dịch vụ phù hợp và đúng thời hạn ngay lần đầu tiên
2 Đáp ứng (responsiveness): nói lên sự mong muốn và sẵn sàng của các nhân viên phục vụ cung cấp cho khách hàng
3 Năng lực phục vụ (competence): nói lên trình độ chuyên môn để thực hiện dịch vụ Khả năng phục vụ biểu hiện khi nhân viên tiếp xúc với khách hàng, nhân viên trực tiếp thực hiện dịch vụ, khả năng nghiên cứu để nắm bắt thông tin liên quan cần thiết cho việc phục vụ khách hàng
4 Tiếp cận (access) : liên quan đến sự dễ dàng trong liên lạc, giờ giấc thuận tiện, giảm thiểu thời gian chờ đợi, và mức độ có thể tiếp cận của khách hàng
5 Thông tin (communication): liên quan đến ngôn ngữ mà khách hàng có thể hiểu và lắng nghe khách hàng một cách chân thành
6 Lịch sự (courtesy): nói lên tính cách phục vụ niềm nở, tôn trọng, quan tâm và thân thiện với các khách hàng
7 Tín nhiệm (credibility): tạo lòng tin cho khách hàng là họ tin cậy vào công ty Khả năng này thể hiện qua tên tuổi và tiếng tăm của công ty, nhân cách của nhân viên dịch vụ giao tiếp trực tiếp với khách hàng
THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TP HCM
BHYT ở Việt Nam, các mục tiêu phúc lợi xã hội
Sự phân hóa giàu nghèo là một hiện tượng tự nhiên trong nền kinh tế thị trường Để giảm thiểu sự phân hóa này và thực hiện các chính sách an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho mọi tầng lớp dân cư, đặc biệt là những nhóm dễ bị tổn thương như người nghèo, người khuyết tật và trẻ em Chính phủ đã nhận thấy sự cần thiết phải triển khai chính sách BHYT toàn dân với lộ trình thực hiện đến năm 2014.
Muốn thực hiện được mục tiêu của mình nhà nước cũng có những chính sách nhất định như:
- Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội
Nhà nước áp dụng chính sách ưu đãi cho hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ Đồng thời, nguồn thu và lợi nhuận từ các hoạt động đầu tư này sẽ được miễn thuế.
- Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng
- Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý BHYT
Tổ chức Bảo hiểm y tế (BHYT) có nhiệm vụ thực hiện các chế độ, chính sách và pháp luật liên quan đến BHYT, đồng thời quản lý và sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả Chính phủ quy định rõ ràng về cơ cấu tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của tổ chức BHYT (Xem phụ lục 2).
Khái quát về tình hình thực hiện BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh
2.2.1 Về việc tổ chức nơi KCB ban đầu
Luật BHYT đã quy định việc chuyển đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu nhằm hạn chế tình trạng người tham gia BHYT tự do đăng ký tại bất kỳ cơ sở KCB nào Trước đây, sự tự do này đã dẫn đến việc tập trung đông đúc người có thẻ BHYT tại các bệnh viện lớn ở trung tâm, gây ra hai vấn đề nghiêm trọng: quá tải và giảm chất lượng dịch vụ y tế.
- Một là, mạng lưới y tế cơ sở sẽ không được phục vụ, sẽ có tình trạng thưa vắng bệnh nhân
Các bệnh viện tuyến trên thường xuyên rơi vào tình trạng quá tải, bất chấp những nỗ lực đầu tư của nhà nước để mở rộng cơ sở hạ tầng Tình trạng này không chỉ gây áp lực lên hệ thống y tế mà còn làm giảm chất lượng dịch vụ y tế chuyên sâu.
Quy định chuyển nơi khám chữa bệnh (KCB) ban đầu về tuyến y tế cơ sở là một bước đi hợp lý, giúp người dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ KCB chất lượng hơn Điều này không chỉ tạo điều kiện cho các cơ sở y tế phát triển và nâng cao năng lực, mà còn giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, từ đó cho phép các bệnh viện này tập trung vào phát triển kỹ thuật chuyên sâu hơn.
Trong năm 2010, BHXH Thành phố đã ký hợp đồng KCB với 131 cơ sở điều trị Trong đó có
60 cơ sở y tế công lập, 42 cơ sở y tế tư nhân và 29 trạm y tế cơ quan (Bảng 2.1)
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, có 5 bệnh viện tuyến trung ương, bao gồm 2 bệnh viện không nhận đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Ba bệnh viện còn lại nhận đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho một số đối tượng đặc biệt, như Bệnh viện Thống Nhất cho những người được quản lý và bảo vệ sức khỏe của Trung ương và Thành ủy, Bệnh viện 30-4 cho công an nhân dân, và Bệnh viện 175 cho quân nhân.
Bảng 2.1: Số lượng cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh
Phân loại cơ sở KCB
Số lượng CS KCB công lập
Số lượng CS KCB ngoài công lập
Cơ sở y tế có nhận KCB ban đầu
- Tuyến Trung ương và tương đương
- Tuyến tỉnh và tương đương
- Tuyến huyện và tương đương
- Tuyến xã và tương đương (Trạm y tế cơ quan)
Tổng cộng có 61 bệnh viện ở tuyến tỉnh và tương đương, trong đó có 48 bệnh viện (hạng 1 và hạng 2) với 28 bệnh viện công lập và 20 bệnh viện ngoài công lập Chỉ có 23 bệnh viện nhận đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu, trong khi 25 bệnh viện còn lại là các bệnh viện chuyên khoa Tại tuyến huyện và tương đương, có 49 bệnh viện (chủ yếu hạng 3), tất cả đều nhận đăng ký KCB ban đầu, ngoại trừ Nhà hộ sinh Minh Vân Ở tuyến xã và tương đương, có 29 trạm y tế cơ quan của các tổ chức, công ty lớn và BHXH ký hợp đồng KCB ban đầu với các tổ chức này; người tham gia BHYT có thể đến khám và sử dụng dịch vụ BHYT tại các trạm y tế xã phường như nơi đăng ký KCB ban đầu, mặc dù không được ghi trên thẻ.
2.2.2 Khách hàng sử dụng dịch vụ BHYT
Khách hàng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được chia thành hai nhóm chính: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc Quyền lợi liên quan đến việc đăng ký nơi khám chữa bệnh (KCB) ban đầu và thanh toán chi phí KCB của hai nhóm này có sự khác biệt tùy thuộc vào từng đối tượng.
Tính đến cuối năm 2009, tổng số thẻ BHYT phát hành cho các đối tượng đi KCB ngay từ ngày 01/01/2010 là 4.133.895 thẻ Với tỷ trọng như sau:
- BHYT người lao động tại các cơ quan và doanh nghiệp: 1.429.740 thẻ, chiếm 35%
- BHYT trẻ em dưới 6 tuổi: 486.249 thẻ, chiếm 12%
- BHYT học sinh, sinh viên: 1.239.041 thẻ, chiếm 30%
- BHYT tự nguyện tham gia theo hộ gia đình: 422.139 thẻ, chiếm 10%
- BHYT các đối tượng khác: nghèo, cao tuổi, chính sách có công, hưu trí…: 557.326 thẻ, chiếm 13%
Hình 2.1: Tỷ lệ nhóm khách hàng tham gia BHYT
Trẻ em dưới 6 tuổi Học sinh, sinh viên
Tự nguyện hộ gia đình Đối tượng khác
Nguồn: BHXH Thành phố Hồ Chí Minh
Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), nhóm khách hàng tham gia BHYT tự nguyện chỉ chiếm 10%, trong khi BHYT bắt buộc chiếm 90% Trước đây, học sinh sinh viên thuộc nhóm BHYT tự nguyện, nhưng theo quy định mới, họ đã trở thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước từ 30% đến 50% phí đóng Nhóm học sinh sinh viên hiện chiếm tỷ lệ lớn, khoảng 30% trong tổng số người tham gia BHYT, chỉ đứng sau khu vực lao động chính thức với 35%.
Các phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây:
Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán dựa trên mức chi phí khám bệnh và chữa bệnh được quy định, cùng với mức đóng được tính cho mỗi thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định.
Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho bệnh nhân.
- Thanh toán theo trường hợp bệnh: là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Giới thiệu về tổ chức việc KCB và điều trị bệnh BHYT tại các bệnh vi ện công lập
Để được ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu, các cơ sở KCB cần đáp ứng tối thiểu 7 phòng khám chuyên khoa, có đủ bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và trang bị thiết bị y tế như máy siêu âm, xét nghiệm máu, X-quang Hiện nay, tất cả bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên đều đáp ứng các yêu cầu này, và một số cơ sở y tế ngoài công lập tương đương cũng được BHXH Thành phố ký hợp đồng Trong nghiên cứu này, tác giả chỉ khảo sát sự hài lòng của khách hàng sử dụng dịch vụ BHYT tại các bệnh viện công lập ở Thành phố Hồ Chí Minh.
Mỗi cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đều xây dựng quy trình KCB riêng nhằm quản lý hiệu quả công việc chuyên môn và đảm bảo sự công bằng cho bệnh nhân khi tiếp cận dịch vụ Tất cả các cơ sở đều tập trung vào việc nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho họ, vì tâm trạng của bệnh nhân thường bị ảnh hưởng bởi tình trạng sức khỏe hiện tại.
Mỗi bệnh nhân cần khám chữa bệnh (KCB) đều phải tuân theo quy trình KCB của cơ sở y tế Sự hài lòng của người bệnh đối với các dịch vụ của cơ sở KCB được thể hiện qua quy trình KCB phức tạp này.
Bệnh nhân được phân loại dựa trên các yếu tố như bảo hiểm, loại bệnh và cỡ bệnh Bộ phận tiếp nhận sẽ thu thập thông tin sơ lược từ bệnh nhân để cung cấp hướng dẫn phù hợp.
Bảo hiểm là yếu tố quan trọng trong quy trình khám bệnh, bao gồm ba loại: bảo hiểm chi trả 0%, 80% và 100% Bệnh nhân với bảo hiểm chi trả 0% phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, trong khi bệnh nhân có bảo hiểm chi trả 80% sẽ phải thanh toán 20% chi phí Đối với bệnh nhân có bảo hiểm chi trả 100%, họ không phải trả bất kỳ chi phí nào trong quá trình khám chữa bệnh.
Khi bệnh nhân đến khám bệnh, họ sẽ nêu lý do khám để nhân viên y tế có thể hướng dẫn và chỉ định vào các phòng khám phù hợp.
Cỡ bệnh quyết định việc xuất viện hay nhập viện của bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh nặng hay nhẹ khi khám bác sĩ Tỷ lệ nhập viện phụ thuộc vào loại bệnh và các phòng khám có thể tiếp nhận nhiều loại bệnh khác nhau.
Quy trình khám bệnh rất phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng cận lâm sàng, loại bảo hiểm, kích thước và loại bệnh Có hai loại khám bệnh: khám không cận lâm sàng và khám có cận lâm sàng Để thực hiện quy trình khám bệnh, cần tuân thủ trình tự các bước cụ thể.
Nhân viên khoa khám bệnh sẽ đến sớm để cấp số thứ tự cho tất cả bệnh nhân, không phân biệt có bảo hiểm y tế hay không Sau khi nhận số thứ tự, bệnh nhân sẽ ngồi chờ để được gọi vào phòng khám.
Khi đến lượt được gọi số tại phòng nhận bệnh, bệnh nhân cần khai báo tình trạng sức khỏe và cung cấp các giấy tờ cần thiết Sau khi hoàn tất, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn đến phòng khám phù hợp với tình trạng bệnh đã khai.
- Bệnh nhân có BHYT đến thẳng phòng khám chờ khám
- Bệnh nhân không BHYT phải đến phòng tài vụ đóng tiền khám, sau đó mới đến phòng khám
Bước 3: Đến phòng khám bệnh, bệnh nhân nộp sổ khám bệnh theo thứ tự, chờ gọi tên
Khi đến lượt, bệnh nhân sẽ được bác sĩ thăm khám Tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe, bác sĩ có thể chỉ định thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng Nếu không cần thiết, bác sĩ sẽ kê đơn thuốc và cho bệnh nhân ra về Ngược lại, nếu cần xét nghiệm, bác sĩ sẽ ghi phiếu chỉ định, và bệnh nhân sẽ tiến hành các xét nghiệm này Sau khi nhận đủ kết quả, bệnh nhân sẽ quay lại phòng khám để bác sĩ đánh giá và quyết định phương pháp điều trị, cũng như kê đơn thuốc.
- Bệnh nhân có BHYT đến thẳng các phòng thực hiện cận lâm sàng
- Bệnh nhân không BHYT phải đến phòng tài vụ đóng tiền, sau đó mới đến phòng thực hiện cận lâm sàng
Bước 4: Khi nhận được toa thuốc của bác sỹ, bệnh nhân sẽ tự mua thuốc nếu không có
Khi nhận toa thuốc, bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ thấy tổng số tiền thuốc và tiền cận lâm sàng, kèm theo số tiền chênh lệch cần đóng thêm Nếu số tiền chênh lệch dưới 15% mức lương tối thiểu, bệnh nhân sẽ quay lại phòng hướng dẫn để đóng dấu xác nhận; nếu không, họ sẽ phải chi trả thêm 20% phần đồng chi trả Sau khi hoàn tất, bệnh nhân đến phòng cấp thuốc để nhận thuốc và ra về Trong trường hợp bệnh nhân không đủ tiền, bệnh viện sẽ có phương án giải quyết phù hợp.
Nhân viên sẽ tách 20% thuốc riêng và thực hiện khám lâm sàng riêng biệt Bệnh nhân có thể thanh toán tiền khám và cận lâm sàng trước, sau đó đóng thêm chênh lệch để nhận thuốc Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể để lại giấy tờ như thẻ BHYT và chứng minh nhân dân để thanh toán trong buổi chiều hoặc vào ngày hôm sau.
Nếu bệnh nhân gặp hoàn cảnh khó khăn, họ có thể liên hệ với Ban giám đốc bệnh viện để được xem xét hỗ trợ, bao gồm việc giảm số tiền phải đóng hoặc nhận hỗ trợ toàn bộ.
Nếu bệnh nhân không thanh toán phí chênh lệch, bệnh viện sẽ chịu khoản thất thu Tuy nhiên, tỷ lệ này khá thấp, vì vậy hầu hết các bệnh viện đều yêu cầu thanh toán khoản phí chênh lệch 20% ở giai đoạn cuối để tiết kiệm thời gian cho bệnh nhân.
Kết quả hoạt động trong dịch vụ KCB BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh các năm 2008-2010
Thành phố Hồ Chí Minh, thành phố đông dân nhất Việt Nam, là trung tâm kinh tế, văn hóa và giáo dục quan trọng, với dân số khoảng 7,2 triệu người theo điều tra năm 2009 Gần một phần ba dân số là người nhập cư, trong đó nam giới chiếm 3,4 triệu và nữ giới khoảng 3,8 triệu Khoảng 83,32% dân cư sinh sống tại khu vực đô thị, cho thấy sự phát triển đô thị mạnh mẽ Mặc dù thu nhập bình quân đầu người cao, nhưng khoảng cách giàu nghèo ngày càng lớn do tác động của nền kinh tế thị trường Ngành thương mại phát triển vượt trội so với sản xuất, và sự chênh lệch xã hội rõ rệt giữa các quận nội ô và huyện ngoại thành Thành phố cũng tập trung nhiều bệnh viện chuyên khoa, dẫn đến nhu cầu y tế cao và tình trạng quá tải tại các cơ sở y tế.
Trong giai đoạn 2008-2010, công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) tại Thành phố đã có những bước tiến đáng kể, góp phần thực hiện chủ đề “Bảo hiểm y tế - Chất lượng và sự hài lòng của người bệnh” của Bộ Y tế Nhiều bệnh viện đã nỗ lực đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT và cải tiến quy trình thủ tục, giảm thiểu phiền phức cho người bệnh Kết quả là số lượt KCB BHYT ngoại trú và nội trú năm sau tăng cao hơn năm trước, cùng với sự gia tăng đáng kể số người tham gia BHYT, đạt hơn 4,3 triệu vào cuối năm 2010, tăng hơn 50% so với thời điểm Luật BHYT có hiệu lực.
Năm 2010 đánh dấu lần đầu tiên sau thời gian dài quỹ KCB BHYT có kết dư, không bị bội chi Tổng quỹ KCB được sử dụng là 2.520 tỷ đồng, trong khi tổng chi phí KCB là 2.416 tỷ đồng, phục vụ cho 11.325.058 lượt KCB nội-ngoại trú Kết dư quỹ KCB đạt 104 tỷ đồng.
Bảng 2.2: Tình hình CP KCB BHYT các năm 2008-2010 (tỷ đồng)
Số thu bảo hiểm y tế (BHYT) gia tăng qua các năm nhờ vào sự tăng trưởng số lượng người tham gia, sự điều chỉnh lương tối thiểu và mức phí mua thẻ BHYT Bên cạnh đó, chi phí khám chữa bệnh (KCB) cũng tăng do sự gia tăng giá dịch vụ, mở rộng các dịch vụ kỹ thuật cao và bệnh nặng được BHYT thanh toán, cùng với việc ngày càng nhiều khách hàng tin tưởng và sử dụng dịch vụ KCB từ BHYT.
Năm 2008 bội chi 295 tỷ đồng, năm 2009 bội chi là 589 tỷ đồng Tuy nhiên năm
Năm 2010, Thành phố ghi nhận Quỹ BHYT kết dư 104 tỷ đồng, cho thấy sự quản lý hiệu quả quỹ này và sự gia tăng đáng kể số người tham gia BHYT Điều này cũng góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ tại các cơ sở KCB Theo quy định, phần kết dư sẽ được sử dụng để đầu tư, phục vụ cho việc KCB BHYT tại địa phương.
Hình 2.4: Tình hình chi phí KCB qua các năm 2008-2010
Nguồn: BHXH Thành phố Hồ Chí Minh
* Về tình hình KCB ngoại trú, nội trú
Số lượt khám bảo hiểm y tế (BHYT) ngoại trú và nội trú ngày càng tăng qua các năm, với sự gia tăng số người tham gia BHYT và sự tin tưởng của khách hàng vào dịch vụ này Tuy nhiên, điều này cũng dẫn đến tình trạng quá tải tại các bệnh viện, gây mệt mỏi cho bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh.
Năm 2010, tổng số lượt khám chữa bệnh (KCB) đạt 11.325.058, trong đó lượt khám ngoại trú chiếm 90,6% (10.254.914 lượt) và nội trú chiếm 9,4% (1.070.144 lượt) Trung bình, mỗi người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có 2,6 lần KCB trong năm, tương đương với 11,3 triệu lượt khám cho 4,3 triệu người tham gia Mặc dù tỷ lệ lượt KCB giữa ngoại trú và nội trú có sự chênh lệch lớn, nhưng chi phí thanh toán cho ngoại trú lại thấp hơn so với nội trú, với mức chênh lệch lần lượt là 14% vào năm 2008, 12% vào năm 2009 và 10% vào năm 2010.
Bảng 2.3: Số lượt KCB ngoại trú, nội trú từ năm 2008-2010
Ngoại trú Nội trú Ngoại trú Nội trú
Nguồn: BHXH Thành phố Hồ Chí Minh
Bảng 2.4: Số tiền KCB ngoại trú, nội trú từ năm 2008-2010
Năm Số tiền (triệu đồng) Tỷ lệ %
Ngoại trú Nội trú Ngoại trú Nội trú
Nguồn: BHXH Thành phố Hồ Chí Minh
* Về tình hình KCB theo loại hình BHYT
Trong giai đoạn từ 2008 đến 2020, số lượt người khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc luôn cao hơn so với KCB BHYT tự nguyện Đặc biệt, vào năm 2009, tỷ lệ KCB BHYT tự nguyện đã tăng so với các năm trước đó.
Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện năm 2010 thấp hơn so với năm 2009, chủ yếu do quy định chuyển đổi một số đối tượng như học sinh, sinh viên từ bảo hiểm tự nguyện sang bảo hiểm bắt buộc.
Chi phí thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện từ năm 2008 đến 2010 có xu hướng tăng dần qua các năm, với năm sau cao hơn năm trước Mặc dù tỷ lệ người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) BHYT tự nguyện năm 2010 thấp hơn so với năm 2009, nhưng chi phí thanh toán cho BHYT tự nguyện lại cao hơn trong năm 2010 Điều này cho thấy nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện có nhu cầu KCB lớn hơn, tần suất sử dụng thẻ cao hơn và tình trạng sức khỏe của họ cũng nghiêm trọng hơn.
Bảng 2.5: Số lượt KCB theo loại hình BHYT từ năm 2008-2010
Năm Số lượt Tỷ lệ %
Bắt buộc Tự nguyện Bắt buộc Tự nguyện
Nguồn: BHXH Thành phố Hồ Chí Minh
Bảng 2.6: Số tiền KCB theo loại hình BHYT từ năm 2008-2010
Năm Số tiền (triệu đồng) Tỷ lệ %
Bắt buộc Tự nguyện Bắt buộc Tự nguyện
Nguồn: BHXH Thành phố Hồ Chí Minh.