ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 107 bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, tất cả đều đã trải qua phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ Chẩn đoán xác định được thực hiện thông qua giải phẫu bệnh lý tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Quân y 103 trong khoảng thời gian từ tháng 06/2018 đến tháng 12/2020.
Bệnh nhân phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Có chẩn đoán giải phẫu bệnh lí là UTBMTG biệt hóa (gồm thể nhú, thể nang hoặc thể nhú và nang kết hợp)
- Được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin: mô tả rõ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh
- Bệnh nhân cũ đến điều trị vì tái phát, di căn hoặc lý do khác
- Tiền sử hoặc sau điều trị mắc các bệnh ung thư ở các cơ quan, bộ phận khác kèm theo.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện
- Bộ dụng cụ dùng cho vô cảm: ống nội khí quản, máy thở và dụng cụ, thuốc phục vụ gây mê nội khí quản
- Bộ dụng cụ dùng cho phẫu thuật tuyến giáp
2.2.3 Quy trình điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa 2.2.3.1 Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng
Bệnh nhân vào viện được thăm khám, làm bệnh án theo mẫu quy định, gồm các nội dung sau:
- Khám lâm sàng, ghi nhận: tuổi, giới, tình trạng toàn thân, tiền sử bệnh lý, triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm trước mổ, gồm:
+ Các xét nghiệm cơ bản, gồm: công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ, nhóm máu, các xét nghiệm đông - cầm máu, điện tâm đồ, X-quang ngực thẳng
Các xét nghiệm chuyên khoa bao gồm định lượng hormone như TSH, FT3, FT4, siêu âm tuyến giáp và hạch vùng cổ, cùng với xét nghiệm tế bào học thông qua chọc kim nhỏ tại tuyến giáp và hạch vùng cổ.
+ Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh và cho ký cam kết trước mổ
+ Tối: dùng thuốc an thần (Seduxen 5mg × 1 đến 2 viên hoặc Atarax
2.2.3.2 Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch vùng cổ
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Quân y 103 được chỉ định khi bệnh nhân có các yếu tố như: bệnh lý tuyến giáp ác tính, bướu giáp lớn gây chèn ép, hoặc các rối loạn chức năng tuyến giáp không đáp ứng điều trị nội khoa.
+ Tiền sử xạ trị vùng cổ
+ Có u ở thùy tuyến giáp đối bên
+ Có di căn hạch vùng cổ
- Chống chỉ định phẫu thuật:
+ U to đã xâm lấn nhiều vào thực quản, khí quản không còn khả năng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
Phẫu thuật có nhiều chống chỉ định, đặc biệt là đối với bệnh nhân già yếu hoặc mắc các bệnh mạn tính như suy tim, xơ gan, suy thận nặng và rối loạn đông máu Những bệnh nhân này thường không đủ khả năng để chịu đựng các ca phẫu thuật lớn và kéo dài.
- Chỉ định phẫu thuật vét hạch vùng cổ:
+ Trường hợp không phát hiện hạch trước phẫu thuật: tiến hành vét hạch cổ nhóm VI dự phòng đối với u T3, T4
+ Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn hạch bằng khám lâm sàng, siêu âm, FNA hoặc phát hiện hạch trong quá trình phẫu thuật
2.2.3.3 Kĩ thuật phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch vùng cổ
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản 1 nòng
+ Nằm ngửa, mặt nhìn thẳng lên trên
+ Hai tay để dọc theo thân người
+ Độn gối dưới vai để ưỡn cổ
Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân
- Sát trùng vùng mổ: Sử dụng Povidine 10%
Phạm vi sát trùng như sau:
+ Giới hạn trên: Trên cằm 2cm
+ Giới hạn dưới: Dưới hõm ức 5cm
+ Giới hạn 2 bên: Bờ trước cơ thang
- Trải xăng: Che phủ bệnh nhân bằng xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng phẫu thuật như sau:
+ Giới hạn trên: Ngang cằm 2cm
+ Giới hạn dưới: Dưới hõm ức 1cm
+ Giới hạn 2 bên: Bờ sau cơ ức - đòn – chũm
Hình 2.2 Trải xăng, che phủ trường mổ
- Các bước tiến hành phẫu thuật:
+ Rạch da hình cung theo nếp lằn cổ dưới, đáy quay xuống dưới, cách hõm ức 1cm đến 2cm, độ sâu đường rạch da đến tổ chức dưới da
+ Độ sâu đường rạch da qua lớp cơ bám da cổ đến mặt trước các tĩnh mạch cổ trước, trên cân cổ nông
Thì 2: Bóc tách vạt da và bộc lộ tuyến giáp
+ Bóc tách vạt da sát cân cổ nông, theo lớp vô mạch tạo khoang bộc lộ tuyến giáp:
Giới hạn trên tới sụn giáp
Giới hạn dưới tới hõm ức
Hai bên đến cơ ức đòn chũm
Tùy theo mức độ phẫu thuật, độ lớn bướu, kiểu vét hạch mà quyết định mức độ của bóc tách vạt da
+ Che phủ, bảo vệ mép da trên và dưới đường rạch da
+ Dùng Farabeuf kéo và nâng vạt da lên trên
Hình 2.4 Bóc tách vạt da
+ Kéo căng mép da dưới
Để bộc lộ tuyến giáp, tiến hành mổ dọc theo đường giữa, mở lớp cơ dưới móng theo đường trắng giữa Quá trình này bao gồm việc bóc tách để lộ toàn bộ tuyến giáp và đánh giá tổn thương bằng tay.
Hình 2.5 Bộc lộ tuyến giáp (thùy trái)
Trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp, cần bóc tách tổ chức xung quanh từng thùy tuyến giáp từ cực dưới lên trên hoặc ngược lại, đồng thời phải tránh làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược Phẫu thuật viên nên luôn đi sát bao xơ tuyến giáp để đảm bảo việc bóc tách và bộc lộ mặt sau - ngoài của thùy tuyến một cách an toàn.
Chú ý tuyến cận giáp, nếu thấy, cần tách ra khỏi tuyến giáp
Hình 2.6 Tuyến cận giáp trên và dưới bên phải
Thì 3: Xử lý tổn thương
Tiến hành cắt toàn bộ tuyến giáp như sau:
Tuyến cận giáp dưới bên phải
Tuyến cận giáp trên bên phải
+ Lần lượt cắt toàn bộ từng thùy tuyến giáp theo cách sau:
Thắt và cắt mạch máu cực trên tuyến giáp
Thắt và cắt mạch máu cực dưới tuyến giáp
+ Cắt toàn bộ thùy tuyến giáp Chú ý đi sát bao tuyến để tránh làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược
+ Tiến hành cắt toàn bộ thùy tuyến giáp còn lại theo cách tương tự
Hình 2.7 Bộc lộ thần kinh quặt ngược bên phải
(BN: Cấn Thị Hương L – SLT: 20-2488)
Nếu bệnh nhân cần sinh thiết ngay lập tức, bác sĩ sẽ tiến hành phẫu thuật để lấy khối u nghi ngờ, hoặc có thể cắt toàn bộ thùy tuyến giáp chứa khối u đó nhằm xác định chính xác chẩn đoán.
Hình 2.8 Cắt toàn bộ tuyến giáp (đã cắt)
Dây thần kinh quặt ngược (bên phải) Khí quản
Thực hiện vét hạch theo các vị trí như sau:
Giới hạn trong là trục khí quản, giới hạn ngoài là động mạch cảnh chung, giới hạn trên là sụn giáp, giới hạn dưới là nền cổ
Tách dọc theo đường đi của dây thần kinh quặt ngược
Lấy hạch từ trên xuống dưới bao gồm các hạch trước thanh quản, trước khí quản, cạnh khí quản
Hình 2.9 Vét hạch nhóm VI
+ Khoang bên (phía ngoài động mạch cảnh trong):
Kéo bờ trước cơ ức - đòn - chũm ra ngoài
Tách cơ vai - móng và dọc theo bờ ngoài các thớ cơ ức - giáp, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trong
Kiểm tra dọc tĩnh mạch, tách hạch (nếu có) ra khỏi tĩnh mạch, cắt bỏ các hạch
Dây thần kinh quặt ngược bên phải
Hình 2.10 Vét hạch (nhóm III bên phải)
Hình 2.11 Vét hạch (nhóm IV bên trái)
Thì 4: Kết thúc phẫu thuật
- Đặt dẫn lưu vết mổ
Tĩnh mạch cảnh trong (phải)
Tĩnh mạch cảnh trong (trái)
Hình 2.12 Đặt dẫn lưu, khâu vết mổ
- Khâu lại cân cơ bằng các mối khâu rời
- Khâu tổ chức dưới da bởi các mối khâu rời
- Khâu da bằng chỉ Dafilon 3/0 hoặc 4/0 luồn trong da
2.2.3.4 Điều trị, chăm sóc, theo dõi sau mổ
- Bệnh nhân sau mổ được chuyển về phòng hậu phẫu theo dõi, chăm sóc: + Theo dõi hô hấp, mạch, huyết áp liên tục 24 giờ sau phẫu thuật (gắn monitor)
+ Theo dõi tại chỗ vết mổ: Lượng dịch, tính chất dịch dẫn lưu
+ Chế độ hộ lý cấp I
+ Theo dõi và phát hiện, xử trí các biến chứng
Nếu không có bất thường, chuyển bệnh nhân về buồng điều trị thường ngày thứ 2 sau mổ
+ Thay băng kỳ đầu ngày thứ nhất sau mổ
+ Thay băng lần 2 khi rút dẫn lưu vết mổ nếu dẫn lưu đạt mục đích dẫn lưu
+ Thay băng lần 3 trước khi bệnh nhân ra viện
+ Ghi nhận lượng dịch dẫn lưu 1 giờ/ lần trong 3 giờ đầu sau mổ Sau đó mỗi 24 giờ
+ Rút dẫn lưu khi dịch dẫn lưu < 5 ml/ 24 giờ (thường sau 24 - 48 giờ)
- Thuốc kháng sinh, chống phù nề, giảm đau 3 - 5 ngày
+ Uống nước, sữa khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh tảo, không buồn nôn, nôn
+ Ăn thức ăn mềm (cháo, bún, phở …) từ ngày thứ 2 sau mổ
+ Từ ngày thứ 4 sau mổ, chế độ ăn như thường ngày
- Cắt chỉ vết mổ sau 7 ngày
- Điều trị bổ trợ sau mổ
+ Bệnh nhân được gửi khám tại khoa xạ trị (A21) - Bệnh viện Quân y
103, điều trị Iod phóng xạ bổ trợ
+ Trong thời gian xạ trị, hướng dẫn bệnh nhân không sử dụng thuốc bổ sung Thyroxin, không ăn thức ăn giàu iod
+ Phác đồ điều trị và theo dõi cụ thể theo quy trình của khoa xạ trị.
Các tham số, biến số nghiên cứu
2.3.1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa có di căn hạch
+ Triệu chứng cơ năng: nói khàn, nuốt vướng, khó thở, sưng đau vùng cổ
Tuyến giáp: vị trí nhân tuyến giáp: thùy phải/thùy trái/cả hai thùy Hạch vùng cổ: phát hiện hạch hay không
- Xét nghiệm thyroglobulin huyết thanh:
Tiến hành trước phẫu thuật, bệnh phẩm được xét nghiệm tại Khoa Sinh hóa – Bệnh viện Quân y 103
Sử dụng kỹ thuật IRMA (Imuno Radio – Metric – Assay)
Đánh giá kết quả: giá trị bình thường Thyroglobulin: 0 – 40 ng/ml
- Siêu âm tuyến giáp, hạch vùng cổ:
+ Được thực hiện tại Khoa Siêu âm, Trung tâm chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Quân y 103
+ Sử dụng máy siêu âm Aloka Varioview SSD 2200 (Nhật) Đầu dò Electronic convex scanner 7,5MHz
+ Quy trình thực hiện theo hướng dẫn của Bộ y tế [81]
+ Chỉ tiêu xác định trên siêu âm bao gồm:
Số lượng nhân: một hay đa nhân
Vị trí nhân: thùy phải, thùy trái, hoặc cả hai thùy tuyến giáp
Kích thước nhân: tính theo đơn vị mm, gồm nhân ≤ 10mm, 10 < nhân ≤ 40mm và nhân > 40mm
Tính chất nhân: theo hệ thống dữ liệu, báo cáo, hình ảnh tuyến giáp TIRADS (2017) [41]:
Nang hoặc hầu như là nang: 0 điểm Thoái hóa nang dạng bọt biển: 0 điểm Vừa nang vừa đặc: 1 điểm
Nốt đặc hoặc gần như đặc: 2 điểm Cấu trúc âm (Chọn 1):
Tăng âm hoặc đồng âm: 0 điểm
Giảm âm: 1 điểm Giảm âm mạnh: 2 điểm Hình dáng (Chọn 1):
Rộng hơn cao: 0 điểm Cao hơn rộng: 3 điểm Những đốm tăng âm (Chọn 1 hoặc hơn):
Không hoặc có đuôi sao chổi lớn (V-shaped,>1mm): 0 điểm Vôi hóa thô: 1 điểm
Vôi hóa viền: 2 điểm Đốm tăng âm lấm tấm: 3 điểm Đường bờ (Chọn 1):
Nhẵn: 0 điểm Không rõ: 0 điểm
Bờ đa thùy, không đều: 2 điểm Xâm lấn ra ngoài giáp: 3 điểm Cộng điểm từ 5 đặc tính trên để xác định mức độ TI-RADS:
Kích thước hạch (đơn vị mm): < 5mm, 5 - 9mm, 10 - 14mm, 15 - 19mm,
Tính chất hạch trên siêu âm: cấu trúc rốn hạch, vôi hóa, giảm âm, hoại tử hạch,
- Xét nghiệm tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ:
Chọc u tuyến giáp và hạch vùng cổ được thực hiện tại Khoa Giải phẫu bệnh lý - Bệnh viện Quân y 103 Sau khi chọc, mẫu được phết lên phiến kính, cố định và nhuộm bằng thuốc nhuộm giemsa, rồi soi dưới kính hiển vi quang học để phân tích.
2.3.2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ trong điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa
Là đánh giá kết quả từ thời điểm bệnh nhân được phẫu thuật đến khi ra viện, bao gồm:
- Thời gian phẫu thuật (phút): 70 phút
- Nhân tuyến giáp trong phẫu thuật: xâm lấn tổ chức xung quanh (cơ, mạch máu, thần kinh, )
+ Vị trí: phân loại theo 7 nhóm hạch vùng cổ [11]
- Tai biến trong phẫu thuật
- Chẩn đoán sinh thiết tức thì:
+ Tiến hành tại Khoa giải phẫu bệnh – Bệnh viện Quân y 103
Trong phẫu thuật, bệnh phẩm từ vùng nghi ngờ tổn thương được lấy để tiến hành sinh thiết Bệnh phẩm tươi, không được cố định bằng formol 10%, sẽ được cắt thành mảnh và làm lạnh bằng gel Tissue-tek của hãng Sakura (Nhật Bản) trên máy cắt lạnh Microtome cryostal HM505E ở nhiệt độ -30 độ C.
+ Mẫu mô được cắt các lát có độ dày 3-5 micromet, dàn trên ít nhất 4 tiêu bản Các tiêu bản được nhuộm bằng thuốc nhuộm kép Hematoxxylin – Eosin
+ Kết quả được đánh giá trên kính hiển vi quang học có các độ phóng đại khác nhau (từ 40 – 400 lần)
+ Mẫu mô còn lại được cố định, chuyển đúc và cắt nhuộm thường quy để kiểm định độ chính xác của chẩn đoán sinh thiết tức thì
Chẩn đoán giải phẫu bệnh được thực hiện tại Khoa Giải phẫu bệnh lý - Bệnh viện Quân y 103, sử dụng phương pháp cố định bằng Formaldehyde, vùi nến và cắt nhuộm H.E (Hematoxylin-Eosin) cùng với PAS Kết quả được đọc dưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại 40, 100 và 400 lần, sử dụng máy chuyển bệnh phẩm MicroMed T/T MEGA (Italia) và máy cắt tiêu bản Microtone 0325 (Shandon – Anh).
Kết quả chẩn đoán Giải phẫu bệnh theo bảng phân loại mới về UTBMTG biệt hóa của WHO (2017) [82]:
+ UTBM tuyến giáp thể nhú
+ UTBM tuyến giáp thể nang
Chúng tôi đã xác định tỷ lệ các loại giải phẫu bệnh lý của u tuyến bã nhờn thể biệt hóa thông qua việc phân tích kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh được thực hiện theo tiêu chuẩn của Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) và Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ (AJCC - 2017) lần thứ 8 Thông tin để xác định giai đoạn bệnh được thu thập từ nhiều nguồn, bao gồm thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, biên bản phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh lý, cùng với độ tuổi của bệnh nhân.
- Biến chứng sau phẫu thuật:
Suy tuyến cận giáp tạm thời: nếu xảy ra thì sau phẫu thuật 8 – 10 giờ xuất hiện cơn tetani
Suy tuyến cận giáp mạn tính: suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật đã được điều trị 2 tháng mà kết quả không đỡ (dấu hiệu hạ Calci không giảm)
+ Tổn thương dây thần kinh quặt ngược:
Khàn tiếng tạm thời là tình trạng mà bệnh nhân vẫn có thể nói được, nhưng giọng nói bị khàn nhẹ và có sự thay đổi Các triệu chứng này thường giảm dần và có thể tự hết Khi soi thanh quản, có thể thấy dây thanh bên bị liệt với khả năng di động hạn chế.
Khàn tiếng vĩnh viễn (trên 6 tháng)
+ Chảy máu sau phẫu thuật
Rò dịch dưỡng chấp xảy ra khi lượng dịch dẫn lưu tăng đột ngột, đặc biệt sau khi tiêu thụ thực phẩm chứa chất béo Kiểm tra vết mổ có thể thấy ban đỏ, phù bạch huyết hoặc tụ dịch ở vùng thượng đòn Dịch dẫn lưu thường có dạng kem hoặc trắng đục Xét nghiệm sinh hóa dịch dẫn lưu cho thấy mức triglycerid lớn hơn 1,13mmol/l hoặc cao hơn triglycerid huyết thanh Định lượng triglycerid được thực hiện tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Quân y 103 bằng phương pháp enzym so màu trên máy AU 5800.
+ Suy hô hấp cấp do phù nề
Xử lý số liệu
Xử lý số liệu thu được trong nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 22.0 Các thuật toán được sử dụng:
- Tính trung bình, độ lệch chuẩn
- So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng kiểm định χ2, được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Khía cạnh đạo đức nghiên cứu
- Tất cả các thông tin khai thác từ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án đều được giữ bí mật
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu cải thiện chất lượng chẩn đoán, điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh, nhằm phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Đề cương nghiên cứu đã được Bộ môn Phẫu thuật lồng ngực thuộc Học viện Quân y phê duyệt, và Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103 đã đồng ý cho phép sử dụng số liệu của bệnh viện.
Bệnh nhân nghi ngờ ung thư tuyến giáp
Khám lâm sàng, siêu âm, FNA tuyến giáp, hạch vùng cổ và bổ sung các xét nghiệm thường quy
Sinh thiết tức thì Cắt hoàn toàn tuyến giáp
+ vét hạch cổ Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Có chỉ định phẫu thuật
Cắt gần toàn bộ tuyến giáp
Không đưa vào nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
3.1.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của hai nhóm bệnh nhân
Không có hạch di căn n (%) n (%) n (%)
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm tuổi 15-44 tuổi chiếm tỉ lệ lớn nhất (41,1%)
Nhóm bệnh nhân di căn hạch chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 15 đến 44, chiếm tỷ lệ 50,98%, trong khi nhóm không di căn hạch có tỷ lệ các độ tuổi tương đương nhau Sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Bảng 3.2 Tuổi trung bình của hai nhóm nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân Tuổi trung bình
Tuổi trung bình của nhóm di căn hạch là 44,2 ± 12,1 tuổi, thấp hơn nhóm không di căn hạch 50,4 ± 11,1 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p 0,007)
Bảng 3.3 Đặc điểm về giới của hai nhóm bệnh nhân
Có hạch di căn Không có hạch di căn n (%) n (%) n (%)
Tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm chủ yếu ở cả 2 nhóm: nhóm có di căn hạch nữ chiếm 68,6%, nam 31,4%; nhóm không có di căn hạch nữ 87,5%, nam 12,5%
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 (p = 0,197).
3.1.2.3 Đặc điểm siêu âm hạch bạch huyết vùng cổ
Bảng 3.7 Siêu âm hạch bạch huyết vùng cổ
Cấu trúc rốn hạch rõ 11 (25,6) 22 (50,0) 33 (37,9)
Mất cấu trúc rốn hạch 30 (69,8) 20 (45,5) 50 (57,5) Hạch thoái hóa dịch 0 (0,0) 2 (4,5) 2 (2,3)
Vi vôi hóa bên trong hạch
Hạch giảm âm không đều
Cộng 43 (100,0) 44 (100,0) 87 (100,0) Kết quả cho thấy 81,31% phát hiện hạch bằng phương tiện chẩn đoán siêu âm Kích thước hạch chủ yếu từ 5 - 9mm chiếm 41,4%, kích thước hạch trung bình là 10,94 ± 6,70mm
Kích thước hạch trung bình là 10,94 ± 6,70mm, nhóm di căn hạch có kích thước lớn hơn nhóm không di căn hạch (13,99 ± 8,19mm so với 10,00 ±
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, với đặc điểm hạch trên siêu âm chủ yếu là mất cấu trúc rốn hạch chiếm 48,4% Ngoài ra, có 2 trường hợp hạch vi vôi hóa bên trong (2,3%) và 1 trường hợp hạch thoái hóa dịch (1,1%).
3.1.2.4 Kết quả chẩn đoán tế bào học bằng chọc kim nhỏ
Bảng 3.8 Chẩn đoán tế bào học bằng FNA tuyến giáp trước mổ (n = 107)
Nghi ngờ ung thư 19 (37,3) 27 (48,2) 46 (43,0) Lành tính 2 (3,9) 4 (7,1) 6 (5,6)
Kết quả phát hiện 49,53% trường hợp ác tính và toàn bộ xác định là thể nhú Còn 42,99% trường hợp nghi ngờ, 4,67% trường hợp xác định lành tính
Trong một trường hợp (0,93%), không thể xác định được do thiếu mẫu bệnh phẩm Bệnh nhân đã được thực hiện sinh thiết ngay trong quá trình phẫu thuật, dựa trên đánh giá nguy cơ ác tính từ siêu âm.
02 trường hợp chọc kim nhỏ hạch chẩn đoán di căn UTBMTG thể nhú nên không chọc kim nhỏ tuyến giáp
Bảng 3.9 Kết quả FNA hạch vùng cổ trước mổ (n = 40)
Kết quả tế bào học bằng chọc kim nhỏ hạch
Trong số 40 bệnh nhân được chọc kim nhỏ hạch bạch huyết vùng cổ có 37,5% được chẩn đoán hạch di căn ung thư tuyến giáp, hạch lành tính chiếm 57,5%.
Đặc điểm điều trị phẫu thuật
Bảng 3.10 Đặc điểm các phương pháp phẫu thuật u và nạo vét hạch
Phương pháp phẫu thuật hạch
Có di căn hạch (nQ)
Không di căn hạch (nV) n % n % n %
Nạo vét hạch nhóm VI dự phòng 2 3,9 6 10,7 8 7,5
0,185 Nạo vét hạch chọn lọc 49 96,1 50 89,3 99 92,5
Bệnh nhân nạo vét hạch nhóm VI dự phòng chiếm 7,5% và 92,5% bệnh nhân nạo vét hạch chọn lọc
Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật
Có di căn hạch (nQ)
Không di căn hạch (nV) n % n % n %
(30 – 240) Thời gian phẫu thuật trung bình là 88,78 ± 32,53 phút Thời gian phẫu thuật trên 70 phút chiếm 70,09% Thời gian phẫu thuật lâu nhất là 240 phút ở bệnh nhân di căn hạch
Bảng 3.12 Đặc điểm kết quả sinh thiết tức thì
Ung thư biểu mô tuyến giáp 28 93,3 22 100,0 50 96,2
Ung thư biểu mô tuyến giáp di căn hạch
Kết quả sinh thiết tức thì phát hiện thêm 100% trường hợp UTBMTG thể nhú, trong đó có 3,8% phát hiện có di căn hạch
Bảng 3.13 Tai biến phẫu thuật (n = 107)
Nhóm không di căn hạch
Tai biến phẫu thuật có thể xảy ra khi tổn thương bạch mạch, với tỷ lệ 1,87% ở nhóm di căn hạch Những tổn thương này thường được phát hiện ngay trong quá trình mổ và được xử lý bằng cách khâu tổ chức cơ xung quanh để ép lên vùng bị tổn thương.
Bảng 3.14 Biến chứng sau phẫu thuật (n = 107)
Có di căn hạch (nQ)
Sau phẫu thuật, biến chứng phổ biến nhất là tổn thương thần kinh quặt ngược với tỷ lệ 18,69% Hạ calci huyết xảy ra ở 7,48% bệnh nhân, trong khi tổn thương thần kinh thanh quản ghi nhận tỷ lệ 6,54% Ngoài ra, có một trường hợp co thắt phế quản, chiếm 0,93% tổng số bệnh nhân.
Bảng 3.15 Tỉ lệ các type giải phẫu bệnh của UTBMTGBH trong nghiên cứu (n = 107)
Giải phẫu bệnh lí tuyến giáp
Có di căn hạch (nQ)
Không di căn hạch (nV) n % n % n %
Thể nhú biến thể nang 6 11,8 9 16,1 15 14,0
Thể nhú biến thể tế bào trụ 1 2,0 0 0,0 1 0,9
UTBMTG thể nhú chiếm chủ yếu trong nhóm nghiên cứu (85,05%), UTBMTG thể nhú biến thể nang chiếm 14,02% và 0,93% thể nhú biến thể tế bào trụ
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả giải phẫu bệnh lí tuyến giáp
UTBMTG thể nhú chiếm đa số trong UTBMG biệt hóa (85,05%), có 1 trường hợp UTBMTG thể nhú biến thể tế bào trụ
Bảng 3.16 Giai đoạn khối u nguyên phát (T) theo AJCC-2017
Bệnh nhân ở giai đoạn T1 là 53,27%, giai đoạn T2 là 3,74%, giai đoạn T3 là 26,17% và T4 là 15,89%
Kết quả giải phẫu bệnh lí tuyến giáp
Thể nhú Thể nhú biến thể nang Thể nhú biến thể tế bào trụ
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn khối u nguyên phát (T)
Giai đoạn T1 chiếm ưu thế trong cả hai nhóm bệnh nhân có và không có di căn hạch Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân có di căn hạch cho thấy tỉ lệ giai đoạn T3 và T4 cao hơn so với nhóm không di căn hạch.
Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh
85,05% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở giai đoạn I, 10,28% giai đoạn II, giai đoạn III là 3,74% và giai đoạn IV là 0,93%
Nhóm di căn hạch Nhóm không di căn hạch
Giai đoạn IV, 0.93 Giai đoạn bệnh
Bảng 3.17 Phân chia giai đoạn bệnh theo hai nhóm đối tượng
Có di căn hạch (nQ)
Không di căn hạch (nV) n % n % n %
IV 1 2,0 0 0 1 0,9 Đa số bệnh nhân UTBMTGBH giai đoạn I chiếm 85,0%, trong đó 92,9% bệnh nhân không di căn hạch và 76,5% bệnh nhân có di căn hạch Giai đoạn IV gặp trong trường hợp bệnh nhân có di căn hạch chiếm 2,0%
Sự khác biệt về giai đoạn bệnh giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,069).
Đặc điểm di căn hạch
Bảng 3.18 Tỉ lệ hạch di căn theo số lượng hạch
Tổng số hạch vét được trong phẫu thuật
Tỉ lệ hạch di căn (%)
Số hạch trung bình vét được
Không di căn hạch (nV) 289 0 0 5,2 ± 4,9
Tỉ lệ hạch di căn là 158/606 (26,07%) số hạch vét được Trong nhóm bệnh nhân có hạch di căn, 49,84% số hạch vét được là hạch di căn
Trung bình, số hạch vét được là 5,66 ± 4,9 hạch, với bệnh nhân có số lượng hạch di căn cao nhất lên tới 18 hạch Số hạch không di căn được vét trung bình là 5,2 ± 4,9 hạch/bệnh nhân, trong đó có bệnh nhân đạt số hạch vét cao nhất là 29 hạch.
Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo vị trí u
Vị trí hạch di căn (nQ) n %
Cùng bên với u nguyên phát 44 86,27 Đối bên u nguyên phát 1 1,96
Cộng 51 100,0 Đa số các bệnh nhân có di căn hạch đều cùng bên với u nguyên phát chiếm 86,27% Có 1/51 (1,96%) bệnh nhân di căn hạch đối bên và 9,8% di căn hạch cả 2 bên
01 trường hợp (1,96%) không có u nguyên phát nên không xác định được vị trí tương quan di căn hạch
Biểu đồ 3.5 Phân bố tỉ lệ di căn hạch theo vị trí u nguyên phát
Hạch di căn chủ yếu là hạch vùng cổ cùng bên với khối u nguyên phát chiếm 86,27%
Bảng 3.20 Tỷ lệ hạch di căn theo nhóm hạch (n = 51)
Tỉ lệ di căn hạch trong quá trình vét hạch cho thấy nhóm hạch số VI có tỉ lệ cao nhất với 52,94%, tiếp theo là nhóm IV với 49,02% Trong khi đó, nhóm I không phát hiện di căn, còn nhóm V và nhóm VII có tỉ lệ di căn lần lượt là 9,8% và 5,88%.
Cùng bên với u nguyên phát Đối bên u nguyên phát
Cả 2 bênKhông xác định
Biểu đồ 3.6 Phân bố di căn hạch theo nhóm hạch
Hạch nhóm VI có tỉ lệ di căn cao nhất trong các nhóm (52,94%), tiếp đến nhóm IV (49,02%), nhóm V và nhóm VII tỉ lệ di căn hạch dưới 10%
Biểu đồ 3.7 Phân bố tỉ lệ di căn hạch vùng cổ
Gần 25,49% bệnh nhân có di căn hạch cổ trung tâm mà không có di căn hạch cổ bên, trong khi 72,55% bệnh nhân cho thấy có di căn ở cả khoang trung tâm và khoang cổ bên Đặc biệt, có 1,96% bệnh nhân gặp phải tình trạng di căn kiểu “nhảy cóc”.
I II III IV V VI VII
Vị trí di căn hạch cổ
Di căn hạch cổ trung tâm, 25.49%
Di căn cả cổ bên và trung tâm, 72.55%
Di căn kiểu nhảy cóc, 1.96%
Di căn hạch cổ trung tâm Di căn cả cổ bên và trung tâm Di căn kiểu nhảy cóc
BÀN LUẬN
Đặc điểm về tuổi và giới
Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong số các bệnh lý của tuyến nội tiết, với ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa chiếm ưu thế Bệnh này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và ảnh hưởng đến cả nam và nữ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân nằm trong độ tuổi 15-44 (41,1%) và 45-54 (33,6%), với độ tuổi trung bình là 47,46 ± 11,9 tuổi, thấp nhất là 17 và cao nhất là 77 tuổi Tỷ lệ giới tính cho thấy nữ giới chiếm 78,5% và nam giới 21,5%, tương ứng với tỷ lệ nữ:nam là 3,6:1 Đặc biệt, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân có di căn hạch là 44,2 ± 12,1 tuổi, thấp hơn so với nhóm không di căn hạch là 50,4 ± 11,1 tuổi, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
Nghiên cứu của chúng tôi nhất quán với các kết quả của những tác giả trong và ngoài nước Cụ thể, Đỗ Quang Trường (2013) đã thực hiện nghiên cứu trên 137 bệnh nhân UTBMTG, trong đó có 113 bệnh nhân nữ (chiếm 82,5%) và 24 bệnh nhân nam (chiếm 17,5%).
Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam trong nghiên cứu là 4,7/1, với độ tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 72 Tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 42,2 ± 14,4, trong khi của bệnh nhân nữ là 39,2 ± 12,5, và chung cho cả hai giới là 39,7 ± 12,8 Đối tượng mắc bệnh chủ yếu từ 21-60 tuổi, chiếm 90,5%, trong đó 62,8% bệnh nhân dưới 45 tuổi Nhóm bệnh nhân có di căn hạch cổ có tuổi trung bình là 38,7 ± 13,3, còn nhóm không có di căn là 40,7 ± 12,4 Nghiên cứu của Trần Trọng Kiểm (2008) cho thấy 76,3% bệnh nhân UTBMTG là nữ, với tuổi trung bình là 40,9 ± 14,1, và độ tuổi thường gặp nhất từ 31-45 chiếm 40,1% Nghiên cứu của Trần Minh Đức (2002) trên 131 bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 103 cho thấy tỷ lệ nữ/nam là 3,37/1, với 55,7% bệnh nhân trên 40 tuổi và tuổi trung bình là 45,7 ± 15,6.
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hoàn (2017) trên 66 bệnh nhân cho thấy độ tuổi trung bình là 41,44 ± 13,07 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 12 và cao nhất là 76 Đáng chú ý, 71,21% trong số các bệnh nhân là nữ giới, cho thấy sự chiếm ưu thế của phái nữ trong nghiên cứu này Nhóm tuổi chủ yếu là dưới 76 tuổi.
Bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) chủ yếu xảy ra ở độ tuổi 45 trở lên, với 54,54% bệnh nhân trong độ tuổi này Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới dưới 45 tuổi chiếm 73,68%, trong khi ở nữ giới trên 45 tuổi là 53,2% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thức (2012) cho thấy trong 48 bệnh nhân, có 70,8% là nữ và 29,2% là nam, với tỷ lệ nữ/nam là 2,4/1 Độ tuổi bệnh nhân dao động từ 15 đến 85, phổ biến nhất là từ 20-59 tuổi, chiếm 77,1% Đối với nữ, nhóm tuổi 20-39 chiếm 44,1%, trong khi nhóm nam từ 40-59 chiếm 42,8% Ở lứa tuổi dưới 20, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ (28,6% so với 2,9%) Nghiên cứu của Karl Y (2007) cho thấy 75,6% bệnh nhân là nữ, với tuổi trung bình là 43 Lim và cộng sự (2019) ghi nhận 58,1% bệnh nhân là nữ, với tỷ lệ nam:nữ là 1:1,4 và tuổi trung bình 49,7 Yang Q và cộng sự (2020) báo cáo 68,3% bệnh nhân là nữ, với tuổi trung bình 36,92 Amin A (2015) nghiên cứu trên 164 bệnh nhân cho thấy 52,4% từ 45 tuổi trở lên và tỷ lệ nữ:nam là 2,3:1.
Nghiên cứu về tỷ lệ độ tuổi và giới tính trong bệnh UTBMTG biệt hóa cho thấy sự khác biệt giữa các nghiên cứu trong nước và quốc tế, có thể do phạm vi nghiên cứu và đặc điểm bệnh nhân không giống nhau Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ UTBMTG biệt hóa ở nữ giới cao hơn nam giới khoảng 3 lần.
UTBMTG có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, nhưng đặc biệt phổ biến ở người trẻ và những bệnh nhân trong độ tuổi lao động, với độ tuổi trung bình khoảng 40 Do đó, khi phát hiện u tuyến giáp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, việc tiến hành xét nghiệm chẩn đoán UTBMTG là rất quan trọng Điều trị sớm và triệt để sẽ mang lại hiệu quả điều trị cao hơn cho bệnh nhân.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Triệu chứng như nuốt nghẹn, nói khàn, và cảm giác nghẹt ở cổ thường không phải là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám Ở giai đoạn đầu, bệnh thường không có triệu chứng đặc trưng, dẫn đến việc bệnh nhân chỉ tình cờ phát hiện u tuyến giáp hoặc hạch cổ Trong một số trường hợp, khối u lớn có thể chèn ép các cơ quan lân cận, gây ra các triệu chứng khó chịu, nhưng thường là khi bệnh đã tiến triển, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng Khi ung thư tuyến giáp được phát hiện ở giai đoạn muộn, việc phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp và vét hạch cổ gặp nhiều khó khăn do khối u lớn, xâm lấn tổ chức lân cận và di căn hạch cổ, dẫn đến tỷ lệ tái phát và di căn cao.
Ung thư tuyến giáp thường tiến triển âm thầm và ngay cả khi ở giai đoạn di căn xa, bệnh cũng ít ảnh hưởng đến tình trạng tổng quát của bệnh nhân Do đó, trong nhóm nghiên cứu chỉ có 11 bệnh nhân được theo dõi.
(10,2%) có triệu chứng nói khàn, 40 bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng (37,38%), 7 bệnh nhân thấy khó thở (6,54%) (bảng 3.2)
Các nghiên cứu về ung thư tuyến giáp cho thấy kết quả khác nhau do đối tượng và thời điểm nghiên cứu khác nhau Theo Đỗ Quang Trường (2013), triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là khối u tuyến giáp, chiếm 70,8%, trong khi 24,8% bệnh nhân có hạch cổ kết hợp, và chỉ 1,5% gặp triệu chứng nuốt vướng Trần Minh Đức (2002) ghi nhận 53,4% bệnh nhân có cảm giác tức, vướng ở cổ; 38,9% gặp khó khăn khi ăn; 15,3% bị khàn tiếng; và 22,1% có đau tại chỗ lan lên mang tai.
Theo nghiên cứu của Trần Trọng Kiểm (2008), có tới 98,4% bệnh nhân được chẩn đoán có u tuyến giáp, trong khi chỉ 1,6% không có u nhưng lại có hạch cổ, và khi chọc hút tế bào hạch, kết quả cho thấy có di căn ung thư tuyến giáp Trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp và vét hạch cổ, nhiều trường hợp phát hiện u tuyến giáp có đường kính dưới 1 cm Bùi Thanh Hùng (2017) cho biết, 70,5% bệnh nhân đến khám do phát hiện khối u vùng cổ Ngoài ra, các triệu chứng gợi ý ung thư thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, với 11% bệnh nhân gặp tình trạng khàn tiếng, 9,6% có cảm giác nuốt vướng, và 3,4% bệnh nhân bị gầy sút cân nhanh.
Hầu hết các trường hợp khám bệnh liên quan đến khối u giáp đơn thuần hoặc u tuyến giáp kèm theo hạch cổ Nghiên cứu cho thấy, u tuyến giáp thùy phải chiếm 26,17%, thùy trái 21,5%, và u ở cả hai thùy chiếm 52,34% Việc khám lâm sàng để xác định các đặc điểm của u như mật độ, ranh giới và độ di động phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Dù vậy, khám lâm sàng vẫn đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh, đồng thời định hướng cho các phương pháp thăm khám cận lâm sàng khác, như xét nghiệm tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ, từ đó giúp đưa ra chẩn đoán và hướng điều trị chính xác.
Theo nghiên cứu của Bùi Thanh Hùng (2017), triệu chứng sưng to vùng cổ và sự xuất hiện của u, hạch được ghi nhận ở 97,3% trường hợp Trong số đó, có 4 trường hợp không thể sờ thấy u do kích thước quá nhỏ và không có biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân chỉ phát hiện tình cờ qua siêu âm và chọc hút tế bào, cho kết quả ác tính Nghiên cứu của Mihailovic cho thấy 15-40% trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) có di căn hạch cổ được phát hiện trên lâm sàng ở thể nhú, trong khi tỷ lệ này ở thể nang dưới 20%.
Đánh giá kích thước u thông qua thăm khám là tương đối, do đó, chúng tôi sử dụng siêu âm tuyến giáp để xác định kích thước u một cách chính xác, làm cơ sở cho việc chẩn đoán giai đoạn u tuyến giáp.
- Hạch cổ trên lâm sàng
Hạch di căn vùng cổ là triệu chứng phổ biến của ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) Nhiều bệnh nhân đến bệnh viện do phát hiện hạch cổ trước khi được chẩn đoán có nhân giáp.
Năm 2007, một nghiên cứu đã theo dõi kết quả điều trị của 52,173 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy (UTBMTG) thể nhú thông qua phẫu thuật Kết quả cho thấy 34,6% bệnh nhân có di căn hạch và 2,2% có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 10 trường hợp sờ thấy hạch, chiếm 9,35% tổng số bệnh nhân, tất cả đều có di căn Nhóm không phát hiện hạch khi thăm khám không có di căn với p < 0,01 Đáng chú ý, trong số 41 bệnh nhân không sờ thấy hạch, khi mổ đã phát hiện hạch hoặc qua siêu âm, tỷ lệ di căn là 42,3%, thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Điều này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ đi khám định kỳ cao Theo nghiên cứu của Bùi Thanh Hùng (2017), 16 bệnh nhân khám thấy hạch lâm sàng chiếm 11%, trong đó 15/16 có kết quả giải phẫu bệnh là hạch di căn, đạt 93,5%.
Khám lâm sàng phát hiện khối bất thường ở tuyến giáp và hạch cổ là dấu hiệu quan trọng, gợi ý tổn thương ác tính và có giá trị tiên lượng bệnh.
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm tuyến giáp có giá trị cao trong việc phát hiện tổn thương, đặc biệt là những nhân giáp nhỏ mà khám lâm sàng khó phát hiện Phương pháp này cung cấp thông tin chính xác về kích thước, mức độ xâm lấn và đánh giá nguy cơ ác tính thông qua thang điểm TIRADS, từ đó làm cơ sở cho việc chọc hút kim nhỏ tuyến giáp.
Ung thư tuyến giáp thường xuất hiện ở một thùy, nhưng cũng có trường hợp bệnh nhân có u ở cả hai thùy với tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu Do đó, việc chẩn đoán cần được thực hiện một cách tỉ mỉ và kỹ lưỡng, kết hợp với các phương pháp như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và xạ hình tuyến giáp để phát hiện chính xác những u nhỏ nằm sâu trong nhu mô tuyến giáp, nhằm tránh bỏ sót tổn thương.
Kết quả nghiên cứu cho thấy khối u ở thùy phải chiếm 24,3%, thùy trái 16,82%, và khối u ở cả hai thùy chiếm tỉ lệ cao nhất là 57,94% Đáng chú ý, có một bệnh nhân không có u nguyên phát mà chỉ phát hiện hạch di căn vùng cổ So với một số nghiên cứu khác, tỷ lệ này thấp hơn có thể do đặc điểm nhóm đối tượng khác nhau Theo Bùi Thanh Hùng (2017), khối u thùy phải chiếm 39,4%, thùy trái 34,5%, trong khi khối u ở cả hai thùy chiếm 18,3% và eo giáp là 6,3% Tỷ lệ khối u ở một thùy gặp chủ yếu (73,9%), với khối u thùy phải thường gặp nhiều hơn thùy trái, nhưng chưa tìm thấy mối liên quan giữa vị trí u và các yếu tố khác.
Theo nghiên cứu của Đỗ Quang Trường (2013), 78,8% bệnh nhân có u chỉ ở một thùy tuyến giáp, trong đó 51,1% bệnh nhân có u ở thùy phải và 27,7% ở thùy trái Tỉ lệ bệnh nhân có kích thước u từ 1-4 cm đạt 84,7% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thức (2012) cho thấy tỷ lệ u ở thùy phải và thùy trái tương tự nhau, lần lượt là 41,7% và 37,5% (p > 0,05) Đáng chú ý, có 12,5% bệnh nhân trong số 48 người được khảo sát xuất hiện u ở cả hai thùy.
Đặc điểm điều trị phẫu thuật
Ung thư tuyến giáp tiến triển chậm, gây khó khăn trong việc đánh giá hiệu quả điều trị và lựa chọn phương pháp phù hợp Phẫu thuật là phương pháp điều trị hàng đầu, nhưng mức độ phẫu thuật vẫn còn tranh cãi Hiện nay, các chuyên gia đồng thuận rằng nên cắt toàn bộ tuyến giáp cho hầu hết các loại mô bệnh học, đặc biệt là thể biệt hóa, nhằm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ và tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị bổ trợ bằng I-131, liệu pháp hormone tuyến giáp, cũng như theo dõi tái phát sau điều trị.
Tại Khoa phẫu thuật lồng ngực – Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi sử dụng hai phương pháp phẫu thuật chính để điều trị ung thư tuyến giáp, bao gồm cắt toàn bộ thùy tuyến giáp có u và cắt toàn bộ tuyến giáp kèm theo nạo vét hạch cổ nếu cần thiết Việc chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp được thực hiện khi bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu tố như: tiền sử xạ trị vùng cổ, khối u T3, T4, tổn thương thùy đối bên, di căn hạch cổ hoặc di căn xa.
Cắt hoàn toàn một thùy tuyến giáp trong điều trị ung thư tuyến giáp tái phát cần được chỉ định chặt chẽ dựa trên đánh giá nguy cơ Phẫu thuật phải đảm bảo lượng mô giáp còn lại tối thiểu để thuận lợi cho việc tiêu diệt mô giáp còn sót và điều trị di căn bằng I 131, đồng thời hỗ trợ quá trình theo dõi bệnh nhân qua xạ hình toàn thân và xét nghiệm nồng độ Tg Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp do có ít nhất một yếu tố nguy cơ.
Việc chỉ định vét hạch cổ thường quy ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa vẫn là một chủ đề gây tranh cãi Điều này đặc biệt đúng đối với việc thực hiện vét hạch cổ dự phòng ở những trường hợp N0 lâm sàng, đặc biệt khi kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều trải qua quy trình nạo vét hạch Trong số đó, có 8/107 bệnh nhân được thực hiện vét hạch nhóm VI dự phòng Các bệnh nhân còn lại được vét hạch chọn lọc dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm hạch vùng cổ hoặc phát hiện hạch trong quá trình phẫu thuật.
Nghiên cứu của Bùi Thanh Hùng (2017) cho thấy trong số 113 bệnh nhân được vét hạch, có 64 bệnh nhân dương tính sau mổ, với 93,5% hạch sờ thấy trên lâm sàng có di căn thực sự Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện hạch trong chẩn đoán và quyết định vét hạch Ngoài ra, trong 53 trường hợp không có hạch lâm sàng, tỷ lệ di căn khi phát hiện hạch trong quá trình mổ hoặc qua siêu âm lên tới 40,8% Nghiên cứu của Karl Y.B (2007) với 52,173 bệnh nhân UTBMTG thể nhú cho thấy 82,9% bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp, cho thấy tỷ lệ tái phát thấp hơn và hiệu quả điều trị tốt hơn so với cắt thùy tuyến giáp khi kích thước u ≥ 1 cm.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 88,78 ± 32,53 phút, trong đó 70,09% ca phẫu thuật kéo dài trên 70 phút Thời gian phẫu thuật dài nhất là 240 phút cho bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ hai bên do hạch xâm lấn tổ chức xung quanh Kết quả này cao hơn một số nghiên cứu khác, có thể do thời gian chờ kết quả sinh thiết tức thì và tổ chức u nguyên phát xâm lấn vào các mạch máu quan trọng như bó mạch cảnh và thần kinh quặt ngược Trong nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hoàn (2017) với 66 bệnh nhân phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp, phần lớn thời gian phẫu thuật dưới 65 phút chiếm 83,33%, với thời gian trung bình là 63,23 ± 4,20 phút.
4.3.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật
Điều trị ung thư tuyến giáp bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch có tỷ lệ biến chứng cao hơn so với chỉ cắt toàn bộ tuyến giáp Các biến chứng sau phẫu thuật vét hạch cổ có thể bao gồm hạ calci huyết tạm thời và vĩnh viễn, chảy máu, rò bạch mạch, tổn thương thần kinh quặt ngược, và nhiễm trùng vết mổ Mặc dù chảy máu sau phẫu thuật không phổ biến, nhưng nếu xảy ra, nó có thể rất nghiêm trọng và đe dọa tính mạng, thường xảy ra trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật.
Tỷ lệ tai biến và biến chứng trong phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa tương đối thấp, thường phụ thuộc vào tình trạng khối u như kích thước, vị trí và mức độ xâm lấn, cũng như mức độ di căn hạch cổ, phương pháp phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Đặc biệt, tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược chỉ dưới 2% khi phẫu thuật được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm.
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hoàn (2017) cho thấy tỉ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật là 18,18%, trong đó tê bì chiếm 10,61%, cơn tetani và chảy máu sau mổ đều chiếm 3,03%, không có trường hợp suy hô hấp Theo Trần Minh Đức (2002), phẫu thuật UTBMTG tái phát có tỉ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược tạm thời là 6,38%, cao hơn so với phẫu thuật lần đầu Đỗ Quang Trường (2013) ghi nhận tỉ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời là 2,9% sau cắt toàn bộ tuyến giáp và 4,5% sau cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ, trong khi tổn thương thần kinh quặt ngược tạm thời là 4,3% và 6,0% tương ứng Tính chung, suy tuyến cận giáp tạm thời là 3,6% và tổn thương liệt thần kinh quặt ngược tạm thời là 5,1% Nghiên cứu của Roh J.L và cộng sự (2007) cho thấy tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch bạch huyết cổ là 50%, với hạ calci huyết tạm thời 30,5% và liệt dây thanh 10,9% Lim và cộng sự (2019) nghiên cứu 43 bệnh nhân cắt hoàn toàn tuyến giáp và vét hạch cổ, phát hiện tỉ lệ hạ calci huyết là 16,3% và liệt dây thanh âm là 11,6%, trong đó có 4 trường hợp tử vong.
Bài viết đề cập đến các trường hợp tử vong liên quan đến u tuyến giáp, trong đó có một bệnh nhân UTBMTG thể nhú tử vong do nhiễm trùng sau mổ và một trường hợp khác do khối u nguyên phát xâm lấn nghiêm trọng Ngoài ra, trường hợp UTBMTG thể nang cũng tử vong do di căn xa tới phổi và cột sống trước phẫu thuật, cùng với khó khăn trong việc bóc tách do di căn hạch và xâm lấn các cấu trúc xung quanh Một nghiên cứu của Giordano và cộng sự (2012) cho thấy nguy cơ suy tuyến cận giáp tăng cao ở bệnh nhân trải qua vét hạch trung ương hai bên so với cắt toàn bộ tuyến giáp Schuff và cộng sự cũng ghi nhận 16% bệnh nhân phẫu thuật nạo vét hạch có suy tuyến cận giáp thoáng qua.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 107 bệnh nhân cho thấy có 2 trường hợp
Tổn thương bạch mạch xảy ra trong quá trình phẫu thuật, với tỷ lệ 1,87%, thường gặp ở bệnh nhân có di căn hạch khi tiến hành vét hạch cổ bên trái Dấu hiệu nhận biết là sự xuất hiện của dịch bạch huyết trong trường mổ Khi phát hiện tổn thương ống ngực, cần phải nối lại ngay trong mổ, tuy nhiên, việc xác định vị trí tổn thương gặp khó khăn do không gian phẫu tích hẹp và sự hiện diện của nhiều tổ chức quan trọng như mạch máu và thần kinh Do đó, khâu tổ chức cơ xung quanh để ép tổn thương là một biện pháp cần thiết và mang lại hiệu quả cao.
Sau phẫu thuật, biến chứng chủ yếu gặp phải là tổn thương thần kinh quặt ngược (18,69%), thường là tạm thời, cùng với hạ calci huyết (7,48%) và tổn thương thần kinh thanh quản trên (6,54%) Một trường hợp rò bạch mạch (0,93%) được phát hiện vào ngày thứ 2 sau mổ với dịch dưỡng chấp chảy ra từ dẫn lưu Điều trị bảo tồn bao gồm chế độ ăn ít chất béo và theo dõi hệ thống dẫn lưu hàng ngày Sau 5 ngày, tình trạng dịch bạch huyết giảm dần và dẫn lưu được rút, tiếp tục chế độ ăn ít chất béo Có thể tiêm chất làm khô như tetracycline hoặc bột talc vào vết mổ Nếu lượng dịch dẫn lưu lớn hơn 500ml/ngày hoặc điều trị bảo tồn không hiệu quả, cần xem xét phẫu thuật xử trí tổn thương trong vòng 48-72 giờ.
Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược gặp nhiều khó khăn khi u xâm lấn và di căn hạch quanh khí quản Để giảm thiểu tổn thương, việc phẫu tích cần được thực hiện một cách hệ thống và tỉ mỉ, đặc biệt khi vét hạch khoang trung tâm do dây thần kinh quặt ngược có thể phân nhánh khi giao cắt với động mạch giáp dưới Cần chú ý đến sự bất thường về nguyên ủy và đường đi của dây thần kinh quặt ngược bên phải Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược phụ thuộc vào mức độ bệnh và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Khi bệnh được phát hiện sớm và chưa có di căn, tỷ lệ tai biến phẫu thuật sẽ thấp hơn Để hạn chế tổn thương dây thần kinh quặt ngược, cần nâng cao nhận thức sức khỏe cộng đồng, khuyến khích khám sức khỏe định kỳ và cẩn trọng trong quá trình phẫu thuật để bảo vệ dây thần kinh này.
Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ ngày càng phổ biến và an toàn, nhưng suy tuyến cận giáp mãn tính vẫn là biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân Để bảo tồn tuyến cận giáp và mạch máu nuôi dưỡng, việc xác định chính xác vị trí, màu sắc và kích thước tuyến cận giáp là rất quan trọng Trong trường hợp tuyến cận giáp bị tổn thương hoặc nghi ngờ mạch máu nuôi bị đứt, cấy ghép tuyến cận giáp tự thân vào cơ ức đòn chũm có thể được xem xét, nhưng không đảm bảo sự hoạt động bình thường Tỷ lệ suy tuyến cận giáp tăng lên với mức độ phẫu thuật và xâm lấn của ung thư, trong khi suy tuyến cận giáp tạm thời có thể do phù nề hoặc tổn thương trong quá trình phẫu thuật.
4.3.3 Kết quả giải phẫu bệnh tuyến giáp sau phẫu thuật
Mối liên quan giữa di căn hạch và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.4.1 Mối liên quan giữa tỷ lệ di căn hạch và vị trí u
Di căn hạch vùng cổ thường xảy ra một bên và liên quan đến hệ thống bạch huyết từ hạch nhóm VI, III, IV hoặc hạch trung thất (nhóm VII) Di căn vào nhóm II có thể xuất phát từ khối u nguyên phát ở cực trên tuyến giáp hoặc từ nhóm III và IV Hạch di căn vào nhóm I và các hạch xung quanh hầu họng thường xảy ra khi có di căn từ các nhóm khác hoặc đã được điều trị trước đó Hạch di căn từ u nguyên phát ở cực trên thường kết thúc tại nhóm hạch II và III, và thường không có bằng chứng di căn ở khoang trung tâm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 107 bệnh nhân, tỉ lệ hạch di căn cùng bên với u nguyên phát đạt 86,27%, trong khi tỉ lệ hạch di căn đối bên chỉ là 1,96% Hạch di căn ở cả hai bên vùng cổ chiếm 9,8% Đặc biệt, có 1 bệnh nhân (1,96%) không xác định được mối liên quan giữa u và di căn hạch do không có u nguyên phát.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trước đây về di căn hạch cổ trong bệnh nhân ung thư tuyến giáp Cụ thể, Đỗ Quang Trường (2013) ghi nhận 48,9% bệnh nhân có di căn hạch cổ, chủ yếu là hạch cùng bên với u (92,8%) Trần Trọng Kiểm (2008) cho thấy 50% di căn hạch cùng bên, 19,5% di căn hạch đối bên và 30,3% di căn cả hai bên Nguyễn Thị Minh Thức (2012) cũng báo cáo tỷ lệ di căn hạch cùng bên lên tới 72,5% Đào Anh Tuấn (2015) nghiên cứu 56 trường hợp cho thấy 64,6% u nguyên phát di căn vào hạch cổ cùng bên Các dữ liệu này khẳng định xu hướng di căn hạch cổ chủ yếu xảy ra ở phía bên của khối u.
Năm 2020, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biệt hóa di căn đến các hạch bạch huyết của UTBMTG là 49% Trong số đó, 47% bệnh nhân có di căn hạch khoang trung tâm và 11% có di căn hạch khoang bên Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân di căn hạch khoang bên, có 8,6% có di căn hạch cùng bên và 2,8% có di căn hạch đối bên Ngoài ra, chỉ có 1% bệnh nhân được chẩn đoán di căn xa.
Năm 2007, có 47 trong số 70 (67,1%) trường hợp di căn hạch trung tâm từ u nguyên phát cùng bên, chủ yếu liên quan đến các vị trí hệ thống dẫn lưu bạch huyết như cạnh khí quản (62,8%), trước khí quản (32,8%), trung thất trên (20,0%) và vùng cổ bên (13,4%).
- Di căn hạch kiểu nhảy cóc:
Biệt hóa di căn hạch bạch huyết vùng cổ trong UTBMTG thường xảy ra theo thứ tự từ khoang cổ trung tâm đến khoang cổ bên, nhưng cũng có trường hợp di căn không theo thứ tự này Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 25,49% bệnh nhân có di căn hạch cổ trung tâm mà không có di căn hạch cổ bên, trong khi 72,55% bệnh nhân có di căn đồng thời ở cả hai khoang Chúng tôi ghi nhận 2% bệnh nhân có di căn kiểu “nhảy cóc” Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Feng J.W (2020), trong đó 22,5% bệnh nhân có di căn kiểu “nhảy cóc” Tác giả cũng chỉ ra rằng kích thước khối u ≤ 1cm và khối u ở cực trên có liên quan độc lập đến nguy cơ di căn kiểu này Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống không bệnh giữa di căn tuần tự và di căn kiểu “nhảy cóc”.
Cần chú ý đến khả năng di căn hạch ở khoang cổ bên, ngay cả khi không có di căn ở hạch khoang trung tâm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ di căn hạch kiểu “nhảy cóc” thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Feng, có thể do chúng tôi không thực hiện vét hạch cổ khoang trung tâm và khoang cổ bên một cách thường quy, dẫn đến việc đánh giá chưa đầy đủ.
4.4.2 Mối liên quan giữa tỷ lệ hạch di căn và kích thước u Đỗ Quang Trường (2013) trong nhóm nghiên cứu, không thấy sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ di căn hạch cổ với sự kích thước của khối u (p >0,05) [34] Trong nghiên cứu của Kim và cs, những bệnh nhân có đường kính khối u nguyên phát dưới 1cm nhận thấy 40,6% có di căn hạch và đường kính khối u nguyên phát nhỏ nhất ở bệnh nhân có di căn hạch là 0,1cm Ngoài ra, 32% bệnh nhân có di căn hạch cổ bên có khối u nguyên phát dưới 1cm và khối u nguyên phát nhỏ nhất có đường kính 0,2cm Nếu những bệnh nhân này chỉ được điều trị cắt 1 thuỳ dựa trên kích thước khối u nguyên phát, sẽ có khả năng tái phát cao sau một phẫu thuật ban đầu không đầy đủ Do đó, chỉ riêng kích thước khối u nguyên phát không phản ánh mức độ di căn của khối u và không thể hướng dẫn chính xác kế hoạch điều trị phẫu thuật [16]
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 107 bệnh nhân UTBMTG thể biệt hóa, kích thước u nguyên phát chủ yếu nằm trong khoảng 10 - 40mm (58,82%) và dưới 10mm (37,25%) Số hạch di căn trung bình giữa các nhóm kích thước u nguyên phát dưới 10mm, từ 10 – 40mm và trên 40mm lần lượt là 3 ± 3 và 3 ± 4 hạch, không có sự khác biệt rõ rệt với p > 0,05 Kích thước u nguyên phát trung bình ở nhóm bệnh nhân có di căn hạch là 15,96 ± 10,04, lớn hơn so với nhóm không di căn hạch (13,68 ± 6,48), nhưng sự khác biệt này cũng không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.4.3 Mối liên quan giữa hạch di căn và tuổi, giới của bệnh nhân
Di căn hạch vùng cổ trong ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) biệt hóa thường gặp và xảy ra sớm, đặc biệt ở trẻ em Bệnh nhân trên 45 tuổi có di căn hạch bạch huyết, di căn xa và khối u lớn có tiên lượng sống sót kém hơn Tỷ lệ sống sót do mọi nguyên nhân ở tuổi 14 là 82% đối với UTBMTG thể nhú không di căn hạch và 79% khi có di căn hạch Nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân dưới 45 tuổi có di căn hạch có nguy cơ tử vong cao hơn so với những bệnh nhân tương tự không có di căn hạch Phạm Văn Trung (2010) đã chỉ ra rằng nhóm tuổi và tình trạng di căn có mối tương quan thuận mức độ vừa, với tỷ lệ di căn hạch cao nhất ở nhóm tuổi từ 51 đến 60 Tỷ lệ di căn hạch giữa các nhóm tuổi khác nhau có sự khác biệt.
Nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi 15 - 44 và 45 - 54 có tỷ lệ di căn cao nhất, lần lượt là 50,98% và 31,37%, với số hạch di căn trung bình cao hơn nhóm trên 55 tuổi (3 hạch/bệnh nhân so với 2 hạch/bệnh nhân), và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuổi trung bình của nhóm có di căn hạch là 44,2 ± 12,1 tuổi, thấp hơn so với nhóm không di căn hạch (50,4 ± 11,1 tuổi), cũng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đặc biệt, nam giới có tỷ lệ di căn hạch cao hơn nữ giới (p < 0,05).
4.4.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ di căn hạch và kích thước hạch
Chow S M., Yau S., Kwan C.K., et al (2006) nghiên cứu trong 296 bệnh nhân có kích thước hạch bạch huyết được ghi nhận, phân loại thành ba nhóm:
Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa kích thước hạch và tỷ lệ hạch di căn, với 12,9% N1a và 56% N1b có kích thước hạch lớn hơn 2 cm (p 20mm là 75%, giảm dần ở các nhóm kích thước nhỏ hơn: 70,6% cho nhóm 15 - 20mm, 68,8% cho nhóm 10 - 14mm, 50,8% cho nhóm 5 - 9mm và chỉ 19,2% cho nhóm < 5mm Điều này cho thấy kích thước hạch càng lớn thì khả năng là hạch di căn càng cao.
Nghiên cứu trên 107 bệnh nhân siêu âm cho thấy nhóm di căn hạch có 41/51 (80,39%) trường hợp phát hiện hạch, với kích thước hạch lớn nhất là 49mm và nhỏ nhất là 3mm, chủ yếu từ 5 đến 10mm, chiếm 36,59% Trong khi đó, nhóm không di căn hạch có 43/56 (76,79%) bệnh nhân, với kích thước hạch lớn nhất 31mm và nhỏ nhất 3mm, trong đó kích thước từ 5 đến 10mm chiếm 46,51% Nhóm hạch di căn có kích thước từ 15 – 20mm và > 20mm có tỷ lệ di căn cao nhất (88,89% và 77,78%) Các nhóm hạch khác có tỷ lệ di căn thấp hơn, cụ thể nhóm kích thước 10 - 14mm là 35,0%, nhóm 5 - 9mm là 42,86% và nhóm < 5mm là 36,36% Tỷ lệ di căn hạch tăng dần theo kích thước, với kích thước hạch trung bình của nhóm di căn là 13,99 ± 8,19 mm, lớn hơn nhóm không có di căn là 10,0 ± 5,29mm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
4.4.5 Mối liên quan di căn hạch và giai đoạn T
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thức (2012) cho thấy tỉ lệ di căn hạch cổ sớm cao ở bệnh nhân giai đoạn T1 với 54,2% Đỗ Quang Trường (2013) cũng ghi nhận tỉ lệ này ở giai đoạn T2 là 52,2% Phạm Văn Trung (2010) chỉ ra rằng có mối tương quan nghịch giữa giai đoạn bệnh và tình trạng di căn, với tỉ lệ di căn cao nhất đạt 100% ở giai đoạn IV.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng trong nhóm có hạch di căn, khối u nguyên phát chủ yếu ở giai đoạn T2, T3, T4 chiếm 61,2%, trong khi giai đoạn T0, T1 chỉ chiếm 36,2% Ngược lại, nhóm không di căn hạch chủ yếu có u nguyên phát ở giai đoạn T0, T1 với tỷ lệ 63,8%, và giai đoạn T2, T3, T4 chỉ chiếm 38,8% Sự khác biệt về giai đoạn T giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.