ĐẶT VẤN ĐỀ Lõm ngực (Pectus Excavatum) là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài sụn sườn hai bên xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống. Đây là dị dạng thành ngực phổ biến nhất trong số các dị dạng bẩm sinh của thành ngực (khoảng 90%) 1-4 . Theo các nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ trẻ bị dị tật lõm ngực bẩm sinh ước tính khoảng 1/1000 đến 1/400 trẻ sinh ra sống, tỷ lệ nam: nữ khoảng 4 : 1. Dị tật này cũng thường gặp ở người châu Á và ít xảy ra ở người châu Phi 5-7 . Dị tật lõm ngực biểu hiện từ khi mới sinh và có thể chẩn đoán được dựa vào khám lâm sàng, X-quang ngực thẳng/nghiêng và CLVT ngực. Trẻ càng lớn, dị tật này biểu hiện càng rõ và thường nặng nhất ở thời kỳ dậy thì. Lõm ngực ảnh hưởng đến chức năng tim - phổi, tâm lý - thẩm mỹ của người bệnh. Điều trị ngoại khoa dị tật lõm ngực bẩm sinh mới chỉ được thực hiện từ đầu thế kỷ XX. Trước đây, trên thế giới có nhiều tác giả cố gắng phẫu thuật chỉnh sửa dị tật lõm ngực nhưng kết quả còn hạn chế, để lại những di chứng nặng nề như: phẫu thuật Ravitch (1949), phẫu thuật Ravitch cải tiến (1961)... 1,2,8,9 . Tại Việt Nam, tháng 9 năm 2007, với sự giúp đỡ của giáo sư Hyung Joo Park (Hàn Quốc), Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật Nuss cho 3 bệnh nhân đạt kết quả tốt. Sau đó, phẫu thuật Nuss đã được triển khai thường quy tại bệnh viện Chợ Rẫy. Năm 2009, bắt đầu triển khai nội soi lồng ngực hỗ trợ trong một số trường hợp lõm ngực tái phát do những lần phẫu thuật trước 10 . Đến nay, nhiều bệnh viện và trung tâm trong cả nước đã thực hiện phẫu thuật này như: Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi Đồng, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện E, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp… Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật Nuss được thực hiện dưới sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực và được triển khai từ tháng 6 năm 2010. Đến nay, đã có một số lượng lớn bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp này, bao gồm những bệnh nhân ở các nhóm tuổi, nhiều thể bệnh, mức độ lõm ngực đến rất nặng và những bệnh nhân lõm ngực tái phát hoặc thất bại sau phẫu thuật bằng phương pháp khác. Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo về kết quả của phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh. Tuy nhiên, chưa có báo cáo đánh giá toàn diện về bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật, đặc biệt là kết quả trung và dài hạn của phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này thu nhận tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lõm ngực bẩm sinh và điều trị phẫu thuật theo phương pháp Nuss có hỗ trợ nội soi lồng ngực tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018 Kết quả phẫu thuật được theo dõi đến tháng 6 năm 2020 Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn dựa trên các tiêu chí chọn lọc và loại trừ cụ thể.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh LNBS, bao gồm cả trường hợp tái phát, có chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật được thực hiện bằng phương pháp Nuss với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực.
Không giới hạn độ tuổi, không phân biệt giới tính
Gia đình và bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu nhóm tiến cứu sau khi được giải thích rõ ràng về phẫu thuật Nuss với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực.
Có hồ sơ bệnh án đảm bảo đầy đủ các yêu cầu nghiên cứu
Phẫu thuật điều trị LNBS không theo phương pháp Nuss, hoặc theo phương pháp Nuss nhưng không có nội soi lồng ngực hỗ trợ
Bệnh nhân lõm ngực kèm hở xương ức, hội chứng Poland Lõm ngực do chấn thương
Hồ sơ bệnh án không đảm bảo các yêu cầu nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện một nghiên cứu thiết kế mô tả cắt ngang, không đối chứng và theo dõi dọc Nghiên cứu hồi cứu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã phẫu thuật trong khoảng thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2017, đồng thời tiến cứu từ tháng 01/2018 đến tháng 6/2020.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính ước lượng một tỷ lệ cho một quần thể: n = Z 2 1- /2 p.(1-p)
- n: Cỡ mẫu (số bệnh nhân tối thiểu)
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật đạt 94,3% theo nghiên cứu của Ngô Gia Khánh, với tiêu chí thành công là không cần chuyển đổi phương pháp mổ, bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tốt và cảm thấy hài lòng sau phẫu thuật.
- α: Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96
- : Khoảng sai lệch mong muốn so với các nghiên cứu khác, chọn = 0,03 Thay các giá trị vào công thức, ta tính được cỡ mẫu: n = 1,96 2 0,943.(1- 0,943)
Do vậy, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu tối thiểu là 229 bệnh nhân
Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích, nghiên cứu sẽ lựa chọn tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Các bước nghiên cứu
Bệnh nhân được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn xác định Nhóm hồi cứu bao gồm những bệnh nhân đã phẫu thuật đặt thanh kim loại từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2017, với việc thu thập các biến số nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn và hoàn thành các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu Nhóm tiến cứu gồm bệnh nhân phẫu thuật đặt thanh kim loại từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018, thực hiện theo các bước đã định.
Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo tiêu chuẩn nghiên cứu
Bước 2 bao gồm việc tham gia khám bệnh nhân, thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán và chuẩn bị cho phẫu thuật Cần giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, lợi ích cũng như các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị và nghiên cứu Cuối cùng, bệnh nhân và người nhà sẽ ký cam kết phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.
Bước 3: Tham gia phẫu thuật đặt thanh kim loại
Bước 4: Sau khi phẫu thuật đặt thanh kim loại, cần chăm sóc bệnh nhân kỹ lưỡng, theo dõi tình trạng sức khỏe và đánh giá kết quả phẫu thuật Việc khám lại bệnh nhân và thu thập số liệu theo bệnh án mẫu là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả của quá trình điều trị.
Bước 5 Tham gia phẫu thuật rút thanh kim loại
Bước 6: Theo dõi và đánh giá kết quả sau rút thanh kim loại Thu thập số liệu sau rút thanh kim loại theo bệnh án mẫu
Bệnh nhân sau khi đặt thanh kim loại sẽ được hẹn lịch phẫu thuật để rút thanh kim loại Đến tháng 6/2020, việc khám lại và đánh giá kết quả phẫu thuật sẽ được thực hiện theo một quy trình thống nhất.
Thu thập và tập hợp số liệu theo mẫu nghiên cứu, phân tích và xử lý số liệu Viết luận án và bảo vệ trước hội đồng.
Quy trình phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh khi có 2 trong số các đặc điểm sau đây 33,34 :
- Chỉ số Haller trên CLVT ngực > 3,25 (chụp CLVT ngực không cản quang tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, độ dày lát cắt 5 mm)
- Lõm ngực đang tiến triển, có triệu chứng: đau ngực, khó thở, hụt hơi khi gắng sức, vận động
- Ảnh hưởng chức năng hô hấp: khó thở khi vận động, gắng sức, viêm nhiễm đường hô hấp tái diễn
Siêu âm tim và CLVT ngực cho thấy ảnh hưởng đến chức năng tim mạch, bao gồm chèn ép tim, tim bị đẩy lệch, sa van hai lá, hở van hai lá và rối loạn dẫn truyền.
- Ảnh hưởng tâm lý, thẩm mỹ: bệnh nhân xấu hổ, tự ti về hình dạng lồng ngực của mình, có nhu cầu phẫu thuật
- Lõm ngực tái phát: sau phẫu thuật Nuss hoặc phẫu thuật theo phương pháp khác như phẫu thuật Ravitch
2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân cần được khám chuyên khoa, khám tiền mê và hoàn thiện hồ sơ bệnh án Đồng thời, cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng, đặc biệt chú trọng đến chức năng tim mạch và hô hấp.
Đánh giá bệnh nhân trước khi phẫu thuật là rất quan trọng, bao gồm việc xem xét các yếu tố liên quan đến chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức Mục tiêu là đạt được hiệu quả cao nhất và giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình thực hiện phương pháp phẫu thuật Nuss với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực.
Bệnh nhân và gia đình cần được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, cũng như những nguy cơ có thể xảy ra và chi phí liên quan Ngoài ra, bệnh nhân cần được hướng dẫn cách nhịn ăn và vệ sinh răng miệng trước ngày phẫu thuật.
Hình 2.1 Bệnh nhân lõm ngực (Loại 1B) trước mổ
“Nguồn: Bệnh nhân Trương Đức T., sinh năm 2001, Mã hồ sơ: 31275”
2.4.3 Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật
Thiết bị hình ảnh y tế bao gồm ống kính nội soi cứng với đường kính 5 mm và góc nhìn 30 độ, cùng với hệ thống videos chất lượng cao Giàn máy nội soi của hãng Carl Storz được trang bị bộ ghi hình, hay còn gọi là màn hình video, có độ phân giải cao, mang lại hình ảnh rõ nét cho quá trình chẩn đoán và điều trị.
Thanh kim loại (thanh nâng ngực) được làm từ thép không gỉ, với đặc tính bền bỉ và ít gây dị ứng Chiều dài của thanh kim loại được tính bằng inch, dao động từ 7 inch (17,78 cm) đến 17 inch (43,18 cm) Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, thanh kim loại của hãng Biomet Microfixation (Mỹ) có kích thước chẵn từ 8 inch đến 15 inch và kích thước lẻ từ 8,5 inch đến 15,5 inch.
Hình 2.2 Thanh kim loại (A) và thước đo khuôn lồng ngực (B)
Dụng cụ uốn thanh kim loại được thiết kế để uốn các thanh kim loại theo yêu cầu của từng bệnh nhân, nhằm đảm bảo khi lắp đặt, lồng ngực trở nên cân đối và hoàn hảo nhất.
Hình 2.3 Dụng cụ uốn thanh kim loại (của hãng Biomet)
- Pince phẫu thuật hình tim tạo đường hầm qua trung thất trước trước khi dùng thanh dẫn đường luồn qua đường hầm này
Hình 2.4 Pince phẫu thuật hình tim (A) và dụng cụ xoay thanh kim loại (B)
Dụng cụ xoay thanh kim loại của hãng Biomet được thiết kế để xoay thanh kim loại 180 độ theo hướng lên trên, giúp đẩy xương ức lõm ra phía trước, tạo hình dạng lồng ngực mong muốn.
Thanh dẫn đường của hãng Biomet được sử dụng để kéo đầu thanh kim loại qua thành ngực vào khoang màng phổi Sau khi tạo đường hầm qua trung thất trước, quy trình này cho phép thanh kim loại di chuyển từ khoang màng phổi bên này sang khoang màng phổi bên đối diện và ra ngoài thành ngực.
Hình 2.5 Thanh dẫn đường (hãng Biomet)
Phương tiện cố định thanh kim loại sử dụng chỉ thép y tế 15 mm, được luồn qua hai vòng chỉ thép dưới sự kiểm soát của camera nội soi Quá trình này giúp buộc cố định đầu thanh kim loại vào xương sườn tương ứng bằng hai vòng chỉ thép, đảm bảo tính chính xác và an toàn trong phẫu thuật.
2.4.4 Quy trình kỹ thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Gây mê và đặt tư thế bệnh nhân
Gây tê ngoài màng cứng (NMC) là phương pháp được thực hiện trước khi tiến hành gây mê và gây tê, nhằm tăng cường hiệu quả giảm đau của Opioids trong phẫu thuật Phương pháp này không chỉ giúp ổn định huyết động trước các kích thích phẫu thuật mà còn giảm đau hiệu quả sau mổ, kéo dài đến ngày thứ ba sau phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho việc vận động và tập luyện vật lý trị liệu hô hấp.
Thuốc gây tê NCM thường thuộc nhóm Amides như Bupivacain và Chirocain, được pha loãng với nồng độ 0,1% Liều bolus khuyến cáo là từ 2-5 ml/lần, với khoảng cách giữa các lần bolus ít nhất 10-15 phút Để duy trì giảm đau, liều lượng từ 4-10 ml/h sẽ được điều chỉnh tùy theo cân nặng, chiều cao và mức độ đau của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, hai tay dạng vuông góc với thân mình, và được gây mê bằng nội khí quản một nòng Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc quay lật thanh kim loại 180 độ nâng xương ức, một đệm gối được đặt phía dưới lưng để nâng ngực lên.
Hình 2.6 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn Tr., sinh năm 2003, Mã hồ sơ: 26168”
Bố trí kíp phẫu thuật
Hình 2.7 Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật Đặt trocar nội soi ở thành ngực trái Đặt trocar nội soi ở thành ngực phải
Hình 2.8 Bố trí kíp phẫu thuật
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn Tr., sinh năm 2003, Mã hồ sơ: 26168”
Các thì phẫu thuật đặt thanh kim loại
Xác định các mốc quan trọng trước khi phẫu thuật là rất cần thiết Đầu tiên, cần xác định diện lõm, tâm của diện lõm, các bờ của diện lõm và hai điểm cao nhất của bờ diện lõm ở hai bên chu vi Tâm của diện lõm cùng với hai điểm cao nhất này sẽ tạo thành một đường thẳng, và chúng ta sẽ đặt thanh kim loại theo đường thẳng đó để đảm bảo tính chính xác trong quá trình phẫu thuật.
Hình 2.9 Xác định các mốc liên quan đến phẫu thuật
“Nguồn: Vũ Anh T., sinh năm 1998, Mã hồ sơ: 30548”
- Đo kích thước lồng ngực và uốn thanh kim loại
Hình 2.10 Đo và uốn thanh kim loại
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Hải A., sinh năm 2001, Mã hồ sơ: 30768”
Để lựa chọn thanh kim loại phù hợp, cần sử dụng thước đo uốn theo khuôn lồng ngực của bệnh nhân Đầu tiên, đo khoảng cách giữa hai đường nách giữa Sau đó, đặt thước ở vị trí dự kiến lắp đặt thanh kim loại; nếu sử dụng 2 thanh, khoảng cách giữa chúng thường là 3 cm Kích thước của thanh kim loại nên nhỏ hơn chiều dài khoảng cách giữa hai đường nách giữa khoảng 1 inch.
Uốn thanh kim loại theo hình dạng của thước đo, bắt đầu ở giữa dần sang
Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1 Đặc điểm bệnh lý Đặc điểm chung
Tuổi: chia 5 nhóm 99 : Nhóm 1: dưới 6 tuổi; Nhóm 2: từ 6 - 11 tuổi; Nhóm 3: từ 12 - 15 tuổi; Nhóm 4: từ 16 - 18 tuổi; Nhóm 5: trên 18 tuổi
Cân nặng (kg), chiều cao (cm)
Chỉ số BMI (kg/cm²) được phân chia thành ba nhóm theo độ tuổi, dựa trên thang phân loại của Hiệp hội đái tháo đường các nước châu Á (IDI & WPRO) dành riêng cho người Châu Á Cụ thể, người có cân nặng thấp (gầy) có chỉ số BMI dưới 18,5; chỉ số BMI từ 18,5 đến dưới 22,9 được coi là bình thường; và người thừa cân có chỉ số BMI từ 23 trở lên.
Thời điểm phát hiện bệnh lõm ngực: Chia 3 nhóm: ngay sau sinh, trước dậy thì, giai đoạn dậy thì
Bệnh nhân có thể mắc các bệnh kèm theo như lỗ bầu dục, vẹo cột sống, hoặc hội chứng Marfan Tiền sử phẫu thuật LNBS cho thấy bệnh nhân đã trải qua các thủ thuật chỉnh sửa như phẫu thuật Nuss hoặc Ravitch Về mặt lâm sàng, bệnh nhân thường gặp phải những vấn đề tâm lý như mặc cảm, tự ti và xấu hổ về hình dạng lồng ngực Ngoài ra, chức năng tim phổi cũng bị ảnh hưởng, với các triệu chứng như đau ngực, khó thở khi gắng sức, hụt hơi khi tập luyện, nhanh mệt và hồi hộp, cùng với nguy cơ viêm hô hấp.
Sa sút trí tuệ: kết quả học tập kém do chậm tiếp thu, không học được
Sa sút thể lực: biểu hiện mệt khi vận động, không tham gia giờ thể dục, các trò chơi thể thao có tính đối kháng
Lõm ngực đang tiến triển: trẻ càng lớn tình trạng lõm ngực càng nặng hơn, khó thở, đau tức ngực hơn, hạn chế vận động thể lực hơn
Lõm đối xứng bao gồm lõm đồng tâm, hố lõm ở xương ức với bờ hố lõm có sự cân xứng Ngược lại, lõm không đối xứng thể hiện qua lõm lệch tâm, hố lõm ở một bên xương ức hoặc bờ hố lõm không đều, với một bên thấp hơn bên kia.
Lõm điểm: đáy vùng lõm thấy rõ, diện hẹp, có một điểm lõm nhất, dễ xác định
Lõm diện: khó xác định điểm nào là lõm nhất, cả vùng lõm trải rộng khó xác định hình dạng như đáy một vũng nước
Lõm thể thung lũng: lõm đối xứng mà đáy lõm là một rãnh chiếm gần hết chiều dài xương ức
Lõm ngực thể hẻm núi lớn: không đối xứng, hố lõm nằm ở một bên xương ức, lõm sâu, dài từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực
Ngực lép là tình trạng giảm đường kính trước – sau của lồng ngực Lõm ngực loại 1A được đặc trưng bởi sự lõm đồng tâm, đối xứng và sâu ở phần dưới xương ức.
Lõm ngực loại 1B đặc trưng bởi hình dạng đồng tâm, phẳng, nông và rộng, với sự đối xứng rõ ràng Trong khi đó, lõm ngực loại 2A1 lại có đặc điểm lệch tâm, với tâm xương ức nằm ở đường giữa và hố lõm chỉ nằm ở một bên xương ức.
Lõm ngực loại 2A2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng, nông, rộng, hố lõm nằm ở một bên xương ức
Lõm ngực loại 2A3 là một dạng lõm ngực sâu và dài, kéo dài từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực Đây được xem là loại lõm ngực lệch tâm nặng nhất, thường được gọi là lõm ngực dạng hẻm núi lớn hoặc lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài.
Lõm ngực loại 2B: loại lõm hai bên không cân xứng, tâm lõm nằm ở đường giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia
Lõm ngực loại 2C: phối hợp loại 2A và 2B
Trên X-quang ngực thẳng/nghiêng tính chỉ số Haller, xác định lõm xương ức, tình trạng phổi, sự di lệch của tim sang trái
Chỉ số Haller trên X-quang ngực là tỷ lệ giữa đường kính ngang lớn nhất của lồng ngực trên phim thẳng và đường kính trước sau từ điểm lõm nhất của xương ức đến bờ trước của đốt sống tương ứng trên phim nghiêng.
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVT): Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực không tiêm thuốc cản quang, độ dày lớp cắt 5 mm, xác định:
Vị trí lõm sâu nhất của lõm ngực; phân loại hình thái lõm ngực
Xoắn vặn xương ức là tình trạng xương ức bị xoay, có thể xảy ra đồng đều hoặc từng phần tùy thuộc vào tính chất của lõm ngực Để xác định mức độ xoắn vặn, người ta dựa vào góc xoay xương ức, được định nghĩa là góc giữa đường tiếp tuyến với xương ức và đường song song với đường kính ngang Góc xoay xương ức có thể dao động từ 0 đến 30 độ.
55 xoay nhẹ, góc xoay xương ức trên 30 0 là xoay nhiều Góc xoay xương ức cho thấy mức độ xoắn vặn của xương ức 22
Chèn ép tim, đẩy tim lệch sang trái: hình ảnh tim bị xương ức lõm ép vào mặt trước, đẩy lệch sang lồng ngực bên trái
Giãn phế quản là tình trạng phế quản mở rộng, có thể được phát hiện qua hình ảnh trên phim chụp CLVT Vẹo cột sống là hiện tượng cột sống cong bất thường sang một bên, trái hoặc phải, so với trục thẳng của xương sống Để đánh giá tình trạng này, người ta sử dụng chỉ số Haller, là tỷ số giữa đường kính ngang lớn nhất của lồng ngực và đường kính trước sau ngắn nhất từ xương ức đến bờ trước đốt sống ngực 46.
Theo Haller, J A, mức độ lõm ngực được phân loại dựa trên CLVT ngực như sau 23,46 :
+ 3,25 < HI < 3,5: lõm ngực trung bình
+ HI > 6,0: lõm ngực rất nặng Điện tim đồ: Đánh giá những thay đổi trên điện tim:
Nhịp xoang bình thường: nhịp xoang có tần số 60 - 100 chu kỳ/phút
Nhịp nhanh xoang: khi nhịp xoang có tần số > 100 chu kỳ/phút
Nhịp chậm xoang: khi nhịp xoang có tần số < 60 chu kỳ/phút
Rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp tim xảy ra ở trên thất, đặc trưng bởi sự mất đồng bộ điện học và sự co bóp không hiệu quả của cơ tâm nhĩ Trên điện tâm đồ, rung nhĩ được nhận diện qua các khoảng R-R không đều nhau và sự vắng mặt của sóng P.
Block nhánh phải: sóng T đảo chiều và ngược lại hướng của phức bộ QRS ở cả hai chuyển đạo; Chuyển đạo V1 (dạng rSR, khoảng QRS 0,12 giây);
Block nhánh trái được nhận diện qua sóng T ngược chiều với phức bộ QRS ở cả hai chuyển đạo Cụ thể, chuyển đạo V1 cho thấy phức bộ QRS rộng với hình dạng rS hoặc QS, trong khi chuyển đạo V6 có sóng R rộng, có móc và khoảng QRS đạt ít nhất 0,12 giây.
Tăng gánh thất phải là tình trạng gia tăng áp lực lên thất phải, xảy ra do cản trở dòng máu trong thì tâm thu hoặc do lưu lượng máu trở về quá nhiều trong thì tâm trương.
Tăng gánh thất trái là tình trạng gia tăng áp lực cho thất trái, thường xảy ra khi có sự cản trở trong quá trình tống máu trong thì tâm thu hoặc do lưu lượng máu trở về quá nhiều trong thì tâm trương.
Ngoại tâm thu: là tình trạng nhịp đập của tim xảy ra sớm hơn bình thường Có ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu nhĩ
Siêu âm tim doppler màu: Đánh giá những thông số:
Phân suất tống máu (EF): dùng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái Giá trị EF bình thường trong giới hạn 50 - 70%
Hở van hai lá là tình trạng mà van hai lá của tim không đóng kín, dẫn đến hiện tượng máu chảy ngược từ tâm thất trái lên tâm nhĩ trái trong giai đoạn tâm thu.
Hở van ba lá là tình trạng khi van ba lá của tim không đóng kín, dẫn đến hiện tượng máu trào ngược từ tâm thất phải lên tâm nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu.
Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở: Được Hội đồng khoa học chấm Đề cương nghiên cứu sinh trường Đại học
Trường Đại học Y Hà Nội đã nhận được sự chấp thuận từ Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học với mã số 01 NCS17/HĐĐĐĐHYHN vào ngày 08 tháng 02 năm 2018.
Chỉ định phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức duyệt
Bệnh nhân và người nhà đã được giải thích rõ ràng về phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp với nội soi lồng ngực, hiểu rõ lợi ích và nguy cơ liên quan, và tự nguyện đồng ý thực hiện phẫu thuật.
Nghiên cứu này tập trung vào việc nâng cao chất lượng cuộc sống và sự hài lòng của bệnh nhân, đồng thời cải thiện chuyên môn trong điều trị tình trạng lõm ngực bẩm sinh.
Thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật của thông tin
Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam giới (n = 309; 84,65%) cao hơn nữ giới (n = 56; 15,35%) Tỷ lệ nam/nữ = 5,67/1
Tuổi trung bình: 15.61± 3.73; lớn tuổi nhất: 27 tuổi; nhỏ tuổi nhất: 5 tuổi
Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 365)
Nhận xét: Nhóm tuổi từ 12 – 15 chiếm tỷ lệ cao nhất (41,64%), chỉ có 1 trường hợp dưới 6 tuổi (0,27%) Có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam và nữ ở từng nhóm tuổi (p < 0,001)
3.1.3 Thời điểm phát hiện dị tật
Bảng 3.2 Thời điểm phát hiện dị tật (n = 365)
Biến số Số bệnh nhân
Hầu hết các trường hợp bệnh được phát hiện ở giai đoạn dậy thì, chiếm 89,9% Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm phát hiện dị tật và giới tính với p = 0.2427.
3.1.4 Tiền sử và bệnh kèm theo
Bảng 3.3 Tiền sử và bệnh kèm theo (n65)
Biến số Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tiền sử phẫu thuật Ravitch 5 1,37
Gia đình có người LNBS 46 12,60
Viêm đường hô hấp kéo dài 2 0,55
Bệnh nhân mắc lỗ bầu dục chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các bệnh lý đi kèm, và tỷ lệ bệnh nhân có người thân trong gia đình bị lỗ bầu dục cũng khá cao.
Phân loại lõm ngực bẩm sinh
3.2.1 Phân loại theo hình dạng lõm ngực
Bảng 3.4 Phân loại theo hình dạng lõm ngực (n65)
Hình dạng lõm ngực Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Có đầy đủ các hình dạng lõm ngực khác nhau, trong đó lõm điểm chiếm tỷ lệ cao nhất (73,79%)
3.2.2 Phân loại theo tính đối xứng và chiều dài hố lõm (theo xương ức)
Bảng 3.5 Phân loại theo tính đối xứng và chiều dài hố lõm (n = 365)
Thể lõm ngực Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Theo tính đối xứng Đối xứng 288 78,90
Theo chiều dài hố lõm
Nhận xét: Đa số bệnh nhân lõm ngực thể đối xứng (78,9%) Hầu hết bệnh nhân lõm ngực ở 2/3 dưới của xương ức (91,5%)
3.2.3 Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park
Bảng 3.6 Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park
Thể lõm ngực Số bệnh nhân Tỷ lệ %
2B (Lõm 2 bên không cân xứng) 24 6,58
Theo nhận xét, phần lớn bệnh nhân mắc bệnh lõm ngực có dạng đồng tâm khu trú, chiếm tỷ lệ 69,04% Tiếp theo là thể đồng tâm dạng phẳng với tỷ lệ 19,18% Các thể lõm ngực khác chỉ chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật đặt thanh kim loại
Bảng 3.7 Đặc điểm BMI theo nhóm tuổi (n = 365)
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có thể trạng thấp gầy (84,38%) Có sự khác biệt BMI giữa các nhóm tuổi (p < 0,001)
Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng (n = 365)
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tâm lý mặc cảm, tự ti 262 71,78 Đau ngực khi vận động 149 40,82
Khó thở khi gắng sức 218 59,73
Hụt hơi, thiếu sức khi tập luyện 203 55,62
Kém phát triển thể chất 192 52,60
Triệu chứng lâm sàng của lõm ngực trong nhóm nghiên cứu rất đa dạng, với triệu chứng thường gặp nhất là nhanh mệt và hồi hộp, chiếm 81,64% Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân có tâm lý mặc cảm, tự ti cũng cao, đạt 71,78%.
Đặc điểm cận lâm sàng
Số liệu được thu thập theo kết quả bác sĩ nội tim mạch đọc trên phiếu điện tâm đồ trước mổ
Bảng 3.9 Đặc điểm điện tâm đồ (n = 365)
Biến số Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu với 150 bệnh nhân, có 41,10% trường hợp cho thấy bất thường trên điện tâm đồ trước phẫu thuật Trong số đó, nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ cao nhất với 24,66%, tiếp theo là tăng gánh thất phải với 9,04% Các loại bất thường khác xuất hiện với tỷ lệ thấp hơn.
3.4.2 Đặc điểm siêu âm tim - doppler màu
Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm tim (n = 365)
Biến số Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tăng áp lực động mạch phổi 33 9,04
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có kết quả siêu âm tim bình thường (77,81%)
Có 22 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh còn tồn tại lỗ bầu dục (6,03%)
3.4.3 Đặc điểm chức năng hô hấp
Bảng 3.11 Đặc điểm chức năng hô hấp (n = 365)
Biến số Trung bình Độ lệch chuẩn
Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân có chức năng hô hấp nằm trong giới hạn bình thường, với chỉ số FVC % trung bình, FEV1% trung bình, FEV1/FVC (Chỉ số Gaensler) trung bình và FEF25-75 trung bình đều đạt chuẩn Chỉ có 0,57% trường hợp FEV1/FVC (Chỉ số Gaensler) dưới 70%, cho thấy rối loạn thông khí tắc nghẽn, và 3,34% trường hợp FEF25-75 dưới 60%, biểu hiện tình trạng tắc nghẽn dòng khí nhỏ.
3.4.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT ngực
Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh CLVT ngực (n = 365)
Hình ảnh CLVT ngực Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chèn ép tim, đẩy tim lệch sang trái 58 15,89
Trên CLVT ngực, có 58 trường hợp chèn ép tim, dẫn đến tình trạng tim bị đẩy lệch sang trái, chiếm tỷ lệ 15,89% Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân bị lõm ngực có xương ức xoắn vặn cũng khá cao, đạt 21,64%.
18 tuổiThời gian lưu thanh kim loại theo nhóm tuổi (tháng)
Bảng 3.21 Biến chứng phẫu thuật rút thanh kim loại (n5)
Biến chứng rút thanh kim loại Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tràn khí khoang màng phổi 19 10,85
Nhận xét: Biến chứng phẫu thuật rút thanh kim loại rất ít; có10,85% trường hợp tràn khí màng phổi mức độ nhẹ.
Kết quả theo dõi và khám lại bệnh nhân
Trong tổng số 365 trường hợp lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật đặt thanh kim loại, có 344 bệnh nhân (94,25%) được theo dõi và khám lại, trong khi 21 trường hợp (5,75%) mất liên lạc Đến thời điểm khám lại cuối cùng vào tháng 6/2020, 124 bệnh nhân được theo dõi ở giai đoạn trung hạn và 220 bệnh nhân ở giai đoạn dài hạn, trong đó 175 bệnh nhân đã được rút thanh kim loại.
Bảng 3.22 Tình hình theo dõi bệnh nhân (n = 344)
Thời gian theo dõi Chưa rút thanh Đã rút thanh Tổng
Trong nghiên cứu, có 124 bệnh nhân được theo dõi trong thời gian trung hạn, trong đó phần lớn vẫn chưa thực hiện rút thanh kim loại Đồng thời, có 220 bệnh nhân được theo dõi dài hạn, và đa số trong số họ đã hoàn tất việc rút thanh kim loại.
Trong tổng số 365 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đặt thanh kim loại, có 124 bệnh nhân được tái khám trong khoảng thời gian từ 6 đến 30 tháng sau phẫu thuật Trong số này, 121 bệnh nhân vẫn chưa được rút thanh kim loại, trong khi 3 bệnh nhân đã tiến hành rút thanh kim loại.
Bảng 3.23 Kết quả theo dõi trung hạn (n = 124)
Biến số Đã rút thanh (n=3)
Cải thiện sức khỏe, thể lực 3 100 112 92,56 92,74 < 0,05 Chỉ số BMI 20,30 1,11 18,73 0,89 18,77 0,92 0,016
Sau khi phẫu thuật giai đoạn trung hạn, hầu hết bệnh nhân đều ghi nhận tăng cân, cải thiện sức khỏe và nâng cao hoạt động thể chất Không có bệnh nhân nào có chỉ số HI và tình trạng lâm sàng kém Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng và rất hài lòng sau mổ đạt tới 97,58%.
Biểu đồ 3.5 Chỉ số Haller trung bình theo nhóm tuổi (Trung hạn) (n = 124)
Chỉ số Haller trung bình ở các nhóm tuổi nằm trong giới hạn bình thường, với nhóm trên 18 tuổi có chỉ số cao nhất đạt 2,52.
< 6 TUỔI 6-11 TUỔI 12-15 TUỔI 15-18 TUỔI > 18 TUỔI
Chỉ số Haller/X-quang ngực theo nhóm tuổi (trung hạn)
3.7.2 Theo dõi dài hạn (theo dõi trên 30 tháng sau mổ đặt thanh kim loại)
Trong nghiên cứu với 365 bệnh nhân, có 220 bệnh nhân được theo dõi sau hơn 30 tháng từ khi phẫu thuật đặt thanh kim loại Trong số đó, 48 bệnh nhân vẫn chưa được rút thanh kim loại, trong khi 172 bệnh nhân đã hoàn tất quy trình rút thanh kim loại.
Bảng 3.24 Kết quả theo dõi dài hạn (n = 220)
Biến số Đã rút thanh (n2)
Cải thiện sức khỏe, tăng hoạt động thể lực
Hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật đều tăng cân, cải thiện sức khỏe và nâng cao hoạt động thể lực trong giai đoạn dài hạn Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân đạt 99,08% Tuy nhiên, có 2 bệnh nhân có kết quả lâm sàng và chụp X-quang không khả quan (HI ≥ 3,25) và không hài lòng với phẫu thuật do tái phát sau mổ.
Biểu đồ 3.6 Chỉ số Haller theo từng nhóm tuổi theo dõi dài hạn
Nhận xét: Chỉ số Haller trung bình ở nhóm 12-15 tuổi là thấp nhất (2,43)
Biểu đồ 3.7 Mức độ hài lòng trước và sau rút thanh kim loại
Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao hơn ở nhóm đã rút thanh kim loại so với nhóm chưa rút Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Rất hài lòng Hài lòng Không hài lòng
Mức độ hài lòng trước và sau rút thanh kim loại
Chưa rút TKL Đã rút TKL
Chỉ số Haller/X-quang ngực theo nhóm tuổi (dài hạn)
Đánh giá các mối liên quan
Biểu đồ 3.8 Thay đổi chỉ số Haller ở các nhóm tuổi thời điểm trước mổ và sau rút thanh kim loại (n = 175)
Nhận xét: Chỉ số Haller có sự khác biệt giữa thời điểm sau rút thanh kim loại và trước khi phẫu thuật ở tất cả các nhóm tuổi, p < 0,001
Biểu đồ 3.9 So sánh chỉ số Haller trung bình thời điểm trước mổ - trung hạn
- dài hạn trên X-quang ngực
Nhận xét: Chỉ số Haller trung bình tương đương nhau ở thời điểm trung hạn và dài hạn và đều có sự khác biệt so với thời điểm trước mổ, p < 0,001
Biểu đồ 3.10 Cải thiện BMI ở các nhóm tuổi thời điểm trước mổ và sau rút thanh kim loại (n = 175)
Nhận xét: Có sự cải thiện BMI giữa thời điểm trước mổ và sau rút thanh ở tất cả các nhóm tuổi, p < 0,001
Biểu đồ 3.11 So sánh BMI thời điểm trước mổ - trung hạn - dài hạn
BMI trung bình trước mổ là 16,65 0,86, sau đó tăng lên 18,77 0,92 ở giai đoạn trung hạn và đạt 19,02 0,99 ở giai đoạn dài hạn Sự khác biệt về BMI giữa thời điểm trước mổ và các giai đoạn trung hạn, dài hạn là đáng kể với p < 0,001.
6-11 tuổi 12 -15 tuổi 16-18 tuổi trên 18 tuổi
Trước mổ Sau rút thanh đỡ
Bảng 3.25 Sự hài lòng của bệnh nhân ở các thể lõm ngực
Hầu hết bệnh nhân mắc chứng lõm ngực đều hài lòng với kết quả phẫu thuật, tuy nhiên, có 5 bệnh nhân trong nhóm 1A không đạt được sự hài lòng mong muốn với kết quả.
4 bệnh nhân, nhóm 2B có 1 bệnh nhân)
Bảng 3.26 Sự hài lòng của bệnh nhân ở các nhóm tuổi
Trong nghiên cứu này, chỉ có 5 bệnh nhân, chiếm 1,46%, không hài lòng với kết quả phẫu thuật Kết quả cho thấy có sự khác biệt thống kê đáng kể về mức độ hài lòng của bệnh nhân giữa các nhóm tuổi, với giá trị p = 0,002.
Bảng 3.27 Sự hài lòng của bệnh nhân với mức độ lõm ngực
Mức độ lõm ngực Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Tổng
Nhận xét: Ở nhóm lõm ngực nặng, số bệnh nhân rất hài lòng chiếm tỷ lệ cao (81,17%), ở nhóm lõm ngực rất nặng, tỷ lệ bệnh nhân rất hài lòng đạt 100%
Bảng 3.28 Sự hài lòng của người bệnh với hình dạng lõm ngực
Hầu hết bệnh nhân đều bày tỏ sự hài lòng sau khi phẫu thuật, với chỉ 5 bệnh nhân trong nhóm lõm điểm không đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 1,98%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
Lõm ngực bẩm sinh là một dị dạng phổ biến ở cả nam và nữ, với tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế, khoảng 4:1 Theo nghiên cứu của Nuss (2016) tại Hoa Kỳ, trong số 4161 bệnh nhân từ năm 1987 đến 2015, nam giới chiếm 80% Tương tự, nghiên cứu của Pilegaard H.K và cộng sự (2008) tại Đan Mạch cho thấy trong số 383 bệnh nhân phẫu thuật từ năm 2001 đến 2006, tỷ lệ nam giới lên đến 86% Năm 2011, Pilegaard H.K và cộng sự cũng đã công bố kết quả nghiên cứu điều trị liên quan đến tình trạng này.
700 bệnh nhân lõm ngực, tỷ lệ nam giới là 85% 48 Tác giả Krystian Pawlak
Một nghiên cứu được thực hiện tại Ba Lan vào năm 2018 đã khảo sát 1006 bệnh nhân bị lõm ngực, những người đã trải qua phẫu thuật ít xâm lấn với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực trái từ năm 2002 đến 2016, cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm đến 78,8% Tương tự, tác giả Kelly và cộng sự (2010) đã tiến hành nghiên cứu trên 1215 trẻ em bị lõm ngực bẩm sinh tại Mỹ trong cùng giai đoạn.
Từ năm 1987 đến 2008, tỷ lệ nam giới mắc bệnh lõm ngực bẩm sinh là 85% Nghiên cứu của tác giả Park H.J và cộng sự (2010) trên 1170 bệnh nhân tại bệnh viện Mary (Hàn Quốc) cho thấy tỷ lệ nam : nữ là 4 : 1 Tương tự, nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2014) trên 229 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy (Việt Nam) cũng ghi nhận tỷ lệ này là 4 : 1.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ giới tính trong mẫu là 85% nam giới và 15% nữ giới (biểu đồ 3.1), kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 15,61±3,73 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 5 và lớn nhất là 27 Chúng tôi phân chia bệnh nhân thành các nhóm tuổi theo độ tuổi đi học ở Việt Nam: Nhóm 1 (< 6 tuổi) có 1 bệnh nhân (0,27%); Nhóm 2 (6 - 11 tuổi) có 36 bệnh nhân (9,86%); Nhóm 3 (12 - 15 tuổi) có 152 bệnh nhân (41,64%); Nhóm 4 (16 - 18 tuổi) có 111 bệnh nhân (30,41%); và Nhóm 5 (> 18 tuổi) có 65 bệnh nhân (17,82%) Đặc biệt, nhóm tuổi từ 12 - 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, cho thấy sự bộc lộ rõ ràng của triệu chứng lõm ngực trong giai đoạn dậy thì, khi trẻ được đưa đến bệnh viện khám và điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên là 48,23%, cho thấy sự hạn chế trong nhận thức của người dân về bệnh lõm ngực bẩm sinh Do đó, cần tăng cường tuyên truyền và giáo dục để nâng cao hiểu biết về bệnh này, nhằm giúp bệnh nhân được điều trị kịp thời và hiệu quả.
Nghiên cứu của tác giả Choi.S và Park.H.J (2017) đã tiến hành trên 994 bệnh nhân trong khoảng thời gian từ năm 2011 đến năm 2015, với độ tuổi trung bình là 9,59, dao động từ 31 tháng đến 55 tuổi Nhóm tác giả đã phân chia mẫu nghiên cứu thành 7 nhóm tuổi khác nhau, bao gồm nhóm 1 (dưới 5 tuổi) và nhóm 2 (từ 5 đến 10 tuổi).
9 tuổi), nhóm 3 (từ 10 - 14 tuổi), nhóm 4 (từ 15 - 17 tuổi), nhóm 5 (từ 18 - 19 tuổi), nhóm 6 (từ 20 - 24 tuổi), nhóm 7 (> 24 tuổi) 101
Độ tuổi lý tưởng cho phẫu thuật lõm ngực bẩm sinh vẫn là chủ đề gây tranh cãi, nhưng hầu hết các chuyên gia đồng thuận rằng thời điểm tốt nhất để tiến hành phẫu thuật là từ 5 tuổi trở lên.
Theo tác giả Donald Nuss, độ tuổi tốt nhất để thực hiện phẫu thuật lõm ngực bẩm sinh là từ 8 đến 12 tuổi Nghiên cứu của Pilegaard H.K và cộng sự (2008) trên 383 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình của những người được phẫu thuật bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu từ năm 2001 đến 2006 là 16, với độ tuổi nhỏ nhất là 7 và lớn nhất là 43.
Nghiên cứu của tác giả Park H.J và cộng sự (2010) đã phân tích 1170 bệnh nhân mắc bệnh lõm ngực bẩm sinh tại Hàn Quốc từ năm 1999 đến 2008, với độ tuổi trung bình là 10,3, trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tháng và lớn tuổi nhất là 51 Kết quả nghiên cứu cho thấy
Lứa tuổi từ 3 đến 5 là thời điểm lý tưởng cho can thiệp phẫu thuật, vì lúc này thành ngực của trẻ mềm mại, linh hoạt và dễ uốn nắn, giúp giảm thiểu biến chứng và tăng tốc độ phục hồi Sau khi rút thanh kim loại, quá trình điều trị có thể hoàn tất trước khi trẻ bắt đầu đi học Nghiên cứu cho thấy 38% bệnh nhân dưới 5 tuổi phẫu thuật đạt kết quả tốt.
Theo tác giả Krystian Pawlak và cộng sự (2018) nghiên cứu tại Ba Lan trên 1006 bệnh nhân từ năm 2002 đến năm 2016, độ tuổi trung bình là 18,6 (từ 7
Nghiên cứu được thực hiện trên 62 tuổi, chia mẫu thành ba nhóm tuổi: nhóm 1 (7-14 tuổi), nhóm 2 (15-20 tuổi) và nhóm 3 (trên 20 tuổi) Tác giả nhận thấy rằng tỷ lệ biến chứng tăng theo độ tuổi, mặc dù các biến chứng này không nghiêm trọng Đặc biệt, tỷ lệ tái phát ở nhóm tuổi nhỏ là cao nhất, đạt 3,2%.
Theo Frazier W Frantz (2011), lứa tuổi thích hợp để thực hiện phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh là từ 10 đến 14 tuổi Nghiên cứu của Shi R, Xie L và các cộng sự (2019) cũng cho thấy sự đồng thuận giữa các phẫu thuật viên về việc lứa tuổi phẫu thuật nên bắt đầu từ 6 tuổi.
Theo nghiên cứu của Irfaan Abid và cộng sự (2017), phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Nuss có thể thực hiện thành công cho bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, nếu được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm về bệnh lõm ngực bẩm sinh Nhiều nghiên cứu lớn đã chỉ ra sự thành công của phẫu thuật Nuss đối với bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 đến 70.
Tác giả Lâm Văn Nút (2014) đã tiến hành nghiên cứu trên 229 bệnh nhân mắc bệnh lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp Nuss tại bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh, trong khoảng thời gian từ tháng 2/2009 đến tháng 8/2012 Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 16,2 ± 4, với độ tuổi nhỏ nhất là 6 và lớn nhất là 28 Mẫu nghiên cứu được chia thành 3 nhóm tuổi: nhóm 1 (6 - 12 tuổi) chiếm 15%, nhóm 2 (13 - 17 tuổi) chiếm 50%, và nhóm 3 (18 - 28 tuổi) chiếm 35%.
Tác giả Trần Thanh Vỹ (2019), nghiên cứu trên 719 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được điều trị bằng phẫu thuật Nuss từ tháng 3/2008 đến tháng
Vào tháng 12 năm 2016, nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 12,4 ± 5,7 tuổi, được chia thành 5 nhóm: nhóm 1 (2 - 5 tuổi) chiếm 18,3%, nhóm 2 (6 - 11 tuổi) chiếm 21,3%, nhóm 3 (12 - 15 tuổi) chiếm 26,6%, nhóm 4 (16 - 18 tuổi) chiếm 21,6%, và nhóm 5 (> 18 tuổi) chiếm 12,2% Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 12 - 15 tuổi (26,6%), trong khi nhóm tuổi trên 18 tuổi có tỷ lệ thấp nhất (12,2%) Tác giả khẳng định rằng phẫu thuật Nuss cho bệnh nhân bị lõm ngực bẩm sinh ở độ tuổi từ 2 - 11 tuổi mang lại nhiều lợi ích, bao gồm cải thiện quá trình phát triển thể chất, phẫu thuật dễ dàng, hiệu quả và ít biến chứng.
Như vậy, độ tuổi phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trên
4.1.3 Thời điểm phát hiện bệnh
Tiền sử lõm ngực bẩm sinh và bệnh kèm theo
Cho đến nay, vẫn chưa xác định được yếu tố di truyền liên quan đến dị tật lõm ngực Nghiên cứu của Welch (1989) cùng với các tác giả Leung và Hoo đã chỉ ra những khía cạnh quan trọng trong vấn đề này.
Nghiên cứu của Hecker và cộng sự (1987) cùng với Shamberger (1988) chỉ ra rằng bệnh lõm ngực bẩm sinh có yếu tố gia đình, với 37% trường hợp liên quan đến các hội chứng di truyền như Marfan, Poland và Ehlers Danos Ngoài ra, bệnh này cũng có thể đi kèm với những dị tật khác, đặc biệt là trong hội chứng Marfan, theo nghiên cứu của Scherer và cộng sự (1988).
Nghiên cứu của Creswick và cộng sự (2006) chỉ ra rằng bệnh lõm ngực bẩm sinh có tính di truyền và có thể liên quan đến mô liên kết Họ cũng phát hiện ra rằng tình trạng lõm ngực di truyền chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau, vì vậy không phải tất cả bệnh nhân đều có tiền sử gia đình mắc bệnh này.
Nghiên cứu của Nuss D và cộng sự (2016) trên 4.161 bệnh nhân mắc bệnh lõm ngực bẩm sinh cho thấy 30% trường hợp có vẹo cột sống và khoảng 15% có hội chứng Marfan.
Nghiên cứu của Lâm Văn Nút (2014) tại Việt Nam cho thấy trong số 229 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh, có 8,7% trường hợp vẹo cột sống, 1,3% tim bẩm sinh, và 14,4% có người thân trong gia đình bị lõm ngực bẩm sinh Tương tự, nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2019) trên 719 bệnh nhân chỉ ra rằng 14,7% trường hợp có người thân mắc bệnh, 1,9% kèm vẹo cột sống, và 2,2% có viêm hô hấp kéo dài Ngoài ra, nghiên cứu của Ngô Gia Khánh và Nguyễn Hữu Ước (2011) cho thấy 3,8% bệnh nhân có tiền sử gia đình lõm ngực bẩm sinh, 3,8% kèm theo gù vẹo cột sống, và 5,6% đã từng phẫu thuật điều trị tình trạng này.
Theo bảng 3.3, 46 trường hợp (12,6%) có người thân trong gia đình bị lõm ngực bẩm sinh Trong số đó, có 8 trường hợp có anh, chị em ruột bị tình trạng này Ngoài ra, có 22 trường hợp còn tồn tại lỗ bầu dục (6,03%), 1 trường hợp bị gù vẹo cột sống (0,27%), 2 trường hợp viêm đường hô hấp kéo dài (0,55%), 3 trường hợp sa sút trí tuệ (0,82%), 1 trường hợp mắc hội chứng Marfan và 1 trường hợp đã phẫu thuật Ravitch để chỉnh sửa lõm ngực bẩm sinh nhưng không thành công.
Phân loại lõm ngực
Nghiên cứu của Cartoski M.P và cộng sự (2006) cho thấy đa số trường hợp lõm ngực không đối xứng có tâm hố lõm lệch về bên phải xương ức Theo nghiên cứu của Kelly R.E và cộng sự (2013) trên 300 bệnh nhân, 67% trường hợp có hình dạng lõm ngực hình chén, 21% hình đĩa, 10% dạng Grand Canyon và 1% vừa lồi vừa lõm Đặc biệt, 80% trường hợp lõm ngực không đối xứng có tâm hố lệch về bên phải, trong khi 10% lệch về bên trái xương ức.
Chén đáy sâu, với hình dạng lõm không đối xứng giống như Grand Canyon, là một thách thức lớn trong quá trình điều trị Để khắc phục tình trạng này, thường cần phải sử dụng hai thanh kim loại với kích thước 21 và 33,52.
Nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2014) về hình dạng lõm ngực trên 229 bệnh nhân bị lõm ngực bẩm sinh phẫu thuật theo phương pháp Nuss cho thấy, 73,8% trường hợp là lõm diện, 14,4% là lõm dạng điểm, 7% là lõm dạng hẻm núi lớn và 4,8% là ngực lép Về tính đối xứng, có 67,2% trường hợp lõm ngực không đối xứng, trong đó hố lõm lệch về bên phải chiếm 76,6% Đối với độ dài hố lõm theo chiều dài xương ức, 13,3% là lõm 1/3 dưới xương ức, 48,1% là lõm 2/3 xương ức và 38,4% là lõm hơn 2/3 xương ức.
Theo bảng 3.4 và 3.5, chúng tôi ghi nhận có 288 trường hợp lõm ngực đối xứng (78,9%), 70 trường hợp (19,18%) lõm ngực lệch phải, 7 trường hợp
(1,92%) lõm ngực lệch trái Lõm điểm có 270 trường hợp (73,97%), lõm diện có
Trong nghiên cứu, có 75 trường hợp (20,54%) bị lõm ngực, trong đó chiều dài hố lõm chủ yếu chiếm 2/3 dưới xương ức (55,34%) và 1/3 dưới xương ức (36,16%) Phân loại mức độ nặng của lõm ngực cho thấy 20,82% trường hợp nhẹ, 21,92% trường hợp trung bình, 55,34% trường hợp nặng và 1,92% (7 trường hợp) rất nặng, dựa trên chỉ số Haller theo bảng 3.13.
Năm 2004, Hyung Joo Park (Hàn Quốc) đã phát triển một hệ thống phân loại 7 dạng lồng ngực để áp dụng cho phương pháp phẫu thuật Nuss, và hệ thống này nhanh chóng được áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật ở Châu Á Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo phân loại của Park H.J, thể lõm ngực đồng tâm khu trú chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,04%, tiếp theo là thể đồng tâm dạng phẳng 19,18%, thể lệch tâm khu trú 3,84%, và thể lõm hai bên không cân xứng 6,58%, trong khi các thể khác chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp (bảng 3.6).
Bảng 4.1 Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park ở một số nghiên cứu
Chúng tôi Trần Thanh Vỹ 105 Ngô Gia Khánh 71 n = 365 % n = 1067 % n = 53 %
Chúng tôi sử dụng phương pháp phân loại của Park H.J vì nó đơn giản, hiệu quả và dễ nhớ, đồng thời giúp định hướng cách uốn thanh kim loại trong phẫu thuật.
Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
4.4.1 Nhanh mệt, thiếu sức chịu đựng khi tập luyện
Người bệnh thường cảm thấy mình không theo kịp bạn bè trong các hoạt động thể dục thể thao, dẫn đến việc nhanh mệt mỏi khi cố gắng tham gia Họ thường phải dừng lại để thở giữa các hoạt động thể thao và do thể lực yếu từ nhỏ, nên ít khi tham gia vào các môn thể thao đòi hỏi sức lực và tính cạnh tranh như bóng đá, điền kinh hay bơi lội.
Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi, 298 trường hợp (81,64%) có biểu hiện nhanh mệt, hồi hộp; 203 trường hợp (55,62%) biểu hiện thiếu sức khi tập luyện (bảng 3.8)
Theo nghiên cứu của Fonkalsrud E.W và cộng sự (2000), trong 30 năm phẫu thuật lõm ngực cho 375 bệnh nhân tại bệnh viện UCLA, triệu chứng thiếu sức khi tập luyện chiếm 67% Tương tự, Nuss D và cộng sự (2008) đã nghiên cứu và điều trị 900 trường hợp lõm ngực bẩm sinh từ năm 1987 đến 2007 bằng phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, ghi nhận 739 trường hợp (82%) có triệu chứng thiếu sức khi tập luyện.
Nghiên cứu của Lâm Văn Nút (2014) trên 229 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh cho thấy 58,8% trong số họ gặp triệu chứng thiếu sức khi tập luyện, bao gồm mệt mỏi, hồi hộp và khó thở Tương tự, nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2019) trên 719 bệnh nhân cũng chỉ ra rằng triệu chứng này chiếm 36,4%.
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với kết quả nghiên cứu của những tác giả trên
4.4.2 Đau ngực khi vận động
Theo bảng 3.8, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 149 trường hợp (40,82%) có triệu chứng đau ngực khi vận động, đặc biệt là khi gắng sức Tỷ lệ đau ngực khi vận động trong nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút cũng được đề cập.
Trong nghiên cứu năm 2014, tỷ lệ đau ngực khi vận động được ghi nhận là 29,3% với 67 trường hợp Nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ vào năm 2019 cho thấy tỷ lệ này cao hơn, đạt 37,8% với 272 trường hợp Ngược lại, nghiên cứu của Fonkalsrud E.W và cộng sự năm 2000 chỉ ghi nhận tỷ lệ đau ngực là 12,8% với 48 trường hợp.
Triệu chứng đau ngực khi vận động ở trẻ lõm ngực có tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu trước đây Đau thường xuất hiện ở vùng trước ngực, đặc biệt khi vận động, gắng sức hoặc ăn uống Nguyên nhân của triệu chứng này chưa được giải thích rõ ràng, nhưng nhiều tác giả cho rằng nó liên quan đến biến dạng của xương và sụn sườn, bất thường trong cấu trúc cơ thành ngực và cơ hoành Khi lồng ngực cử động, sự co kéo bất thường của các cơ này gây ra đau đớn và cảm giác không thoải mái trong sinh hoạt cũng như hoạt động thể lực Triệu chứng đau ngực có thể xảy ra cả lúc nghỉ ngơi và thường nổi bật hơn khi vận động.
4.4.3 Khó thở khi gắng sức
Triệu chứng khó thở khi gắng sức thường gặp ở những trường hợp lõm ngực nặng, khi đó thể tích lồng ngực giảm, gây chèn ép lên tim và phổi, làm giảm thể tích phổi và cung lượng tim Điều này dẫn đến cảm giác mệt mỏi và khó thở, đặc biệt khi vận động Tuy nhiên, ở trẻ nhỏ hoặc những trẻ có tình trạng lõm ngực nhẹ, lồng ngực vẫn có khả năng giãn nở tốt, chức năng tim phổi chưa bị ảnh hưởng nhiều nhờ vào khả năng bù trừ của hệ tim phổi, do đó khó thở hiếm khi xảy ra.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 218 trường hợp biểu hiện khó thở khi gắng sức (59,73%) (bảng 3.8) Tỷ lệ khó thở trong nghiên cứu của tác giả Nuss
Tỷ lệ khó thở trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 42,9%, cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2019) với 22,7% và Lâm Văn Nút (2014) với 24,9% Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi tỷ lệ bệnh nhân bị lõm ngực mức độ nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn.
4.4.4 Ảnh hưởng tâm lý - xã hội, phát triển thể chất - trí tuệ
Nghiên cứu của Pilegaard H.K và cộng sự (2011) trên 700 bệnh nhân mắc chứng lõm ngực bẩm sinh, trong độ tuổi từ 30 đến 53, cho thấy rằng phẫu thuật ít xâm lấn được thực hiện từ năm 2001 đến 2010 chủ yếu nhằm cải thiện tâm lý và hình dạng lồng ngực của bệnh nhân.
Nghiên cứu của Aronson D.C và cộng sự (2007) cho thấy trong số 176 bệnh nhân trưởng thành (18 đến 47 tuổi) bị lõm ngực bẩm sinh và được phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phần lớn đều gặp vấn đề tâm lý và lo ngại về thẩm mỹ của lồng ngực.
Nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2014) trên 229 bệnh nhân bị lõm ngực bẩm sinh cho thấy 27,5% trong số đó, tương đương 63 trường hợp, gặp vấn đề về tâm lý và quan hệ xã hội Đặc biệt, hầu hết các bệnh nhân trên 13 tuổi thường cảm thấy mặc cảm về hình dạng lồng ngực và sức khỏe kém hơn so với bạn bè cùng lớp.
99 nhân nữ Có 3 trường hợp sa sút trí tuệ (1,8%), bệnh nhân hoàn toàn không học tập được do tiếp thu kiến thức rất kém 51
Theo nghiên cứu, có 262 trường hợp (71,78%) bệnh nhân gặp phải ảnh hưởng tâm lý xã hội, thể hiện qua cảm giác mặc cảm, tự ti và lo lắng về hình dạng lồng ngực cũng như sức khỏe kém hơn bạn bè Đối tượng chủ yếu là bệnh nhân trên 12 tuổi, khi trẻ đã có nhận thức về hình thể của mình Ngoài ra, 192 bệnh nhân (52,6%) được xác định là kém phát triển thể chất, với hầu hết có chỉ số BMI dưới 18,5 Tổng cộng, có 308 bệnh nhân (84,38%) có chỉ số BMI thấp, không có trường hợp nào thừa cân, và có 3 trường hợp sa sút trí tuệ (0,82%) dẫn đến khó khăn trong học tập.
Trẻ nhỏ bị lõm ngực thường không nhận thức về hình thể lồng ngực, do đó không ảnh hưởng đến tâm lý trong giai đoạn đầu Tuy nhiên, khi bước vào tuổi dậy thì, trẻ bắt đầu nhận thức về hình dáng lồng ngực của mình, dẫn đến cảm giác tự ti, xấu hổ và xa lánh bạn bè Điều này khiến trẻ tránh né các tình huống cần cởi bỏ quần áo và không tham gia các hoạt động xã hội, thể thao như bơi lội, điền kinh hay aerobic, vì sợ bị lộ khuyết điểm.
Trẻ em bị lõm ngực thường có thể trạng gầy yếu và phát triển thể chất kém, dẫn đến sức lực giảm sút so với bạn bè cùng trang lứa, đặc biệt là trong các hoạt động thể thao Những trẻ này thường có xu hướng thụ động, ngại giao tiếp và thiếu tự tin trong học tập Trong trường hợp lõm ngực nặng, trẻ có thể gặp tình trạng suy nhược cơ thể, sa sút trí tuệ và kết quả học tập kém Nghiên cứu của Lawson chỉ ra rằng trẻ em bị lõm ngực nặng đôi khi còn phải đối mặt với trầm cảm, tự kỷ và ý tưởng tự sát do bị bạn bè và những người xung quanh ngược đãi.
Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật đặt thanh kim loại
4.5.1 Đặc điểm về chức năng hô hấp và tim mạch
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được thực hiện các xét nghiệm điện tim, siêu âm tim và đo chức năng hô hấp Kết quả cho thấy, chức năng hô hấp trước phẫu thuật của hầu hết bệnh nhân là tốt, với giá trị FEV1/FVC trung bình là 111.91 ± 9.45, và 99,43% bệnh nhân có FEV1/FVC ≥ 70%; FEF25-75 trung bình là 98.62 ± 23.65 Siêu âm tim doppler cho thấy phân suất tống máu (EF%) của bệnh nhân nằm trong giới hạn bình thường (EF% trung bình: 67.39 ± 5.91) Một số phát hiện bất thường bao gồm 22 trường hợp còn lỗ bầu dục (6.03%), 14 trường hợp hở van hai lá (3.84%), 24 trường hợp hở van ba lá (6.58%) và 33 trường hợp tăng áp lực động mạch phổi (9.04%) Trên điện tâm đồ, có 150 bệnh nhân (41.10%) biểu hiện bất thường.
Trong nghiên cứu, đã ghi nhận 90 trường hợp nhịp nhanh xoang (24,66%) và 1 trường hợp nhịp chậm xoang (0,27%) Ngoài ra, có 18 trường hợp block nhánh phải (4,93%), 4 trường hợp block nhánh trái (1,1%), 33 trường hợp tăng gánh thất phải (9,04%) và 5 trường hợp ngoại tâm thu (1,37%) như được trình bày trong bảng 3.9.
Nghiên cứu của Lâm Văn Nút (2014) cho thấy có 52 trường hợp (22,7%) có kết quả siêu âm tim trước phẫu thuật không bình thường, bao gồm hở van hai lá, hở van ba lá và sa van hai lá, trong đó 42 trường hợp hở van hai lá (18,3%) Đồng thời, 78 trường hợp (34,1%) có kết quả bất thường trên điện tâm đồ, với nhịp nhanh xoang chiếm đa số (41 trường hợp, 52,6%), 14 trường hợp block nhánh phải (17,9%) và 6 trường hợp ngoại tâm thu (7,7%).
Theo nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2019), 93,7% các trường hợp có điện tâm đồ bình thường, trong khi chỉ 3,9% có nhịp nhanh xoang và 1,7% mắc block nhánh phải Siêu âm tim Doppler cho thấy nhiều thông tin quan trọng về tình trạng tim mạch.
Trong nghiên cứu, có 9 trường hợp hở van ba lá, chiếm tỷ lệ 1,3% Kết quả đo chức năng hô hấp cho thấy không có trường hợp nào mắc hội chứng tắc nghẽn Đa số bệnh nhân có chỉ số FEV1 đạt mức ≥ 80%, chỉ có 1,4% bệnh nhân có FEV1 dưới 50%, trong khi 32,6% có FEV1 từ 50% đến dưới 80%.
Đo chức năng hô hấp là xét nghiệm quan trọng trước phẫu thuật cho bệnh nhân lõm ngực tại nhiều trung tâm y tế trên toàn thế giới Nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân có sự giảm sút chức năng hô hấp trước khi phẫu thuật, điều này thể hiện qua khả năng gắng sức và tập luyện thể lực kém hơn so với mức bình thường theo độ tuổi của họ.
Tình trạng lõm ngực gây hẹp hình dạng lồng ngực và khung xương sườn, dẫn đến chèn ép ngực theo chiều trước - sau, giảm thể tích và chuyển động của lồng ngực, từ đó ngăn cản sự phát triển bình thường của phổi và ảnh hưởng đến chức năng tim Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện chức năng hô hấp sau phẫu thuật, bất kể bệnh nhân có giảm chức năng hô hấp trước đó hay không Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự thay đổi có ý nghĩa về chức năng hô hấp sau khi phẫu thuật điều trị tình trạng lõm ngực.
Hầu hết các nghiên cứu hiện nay chỉ đo chức năng hô hấp trong lúc nghỉ, không xem xét khi bệnh nhân bị lõm ngực hoạt động gắng sức, điều này làm khó khăn trong việc đánh giá toàn diện chức năng hô hấp Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lõm ngực thường xuất hiện khi vận động, trong khi nguyên nhân cấu trúc và tâm sinh lý cũng ảnh hưởng đến khả năng hô hấp Bệnh nhân thường ít tham gia hoạt động thể thao, dẫn đến giảm khả năng tập luyện và gắng sức Phẫu thuật chỉnh sửa tình trạng lõm ngực không chỉ giúp bệnh nhân tự tin hơn mà còn khuyến khích họ tham gia tích cực vào các hoạt động thể lực, từ đó nâng cao khả năng gắng sức và tập luyện.
4.5.2 Đặc điểm hình ảnh CLVT và X-quang ngực
CLVT lồng ngực là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong việc phát hiện dị tật lõm ngực bẩm sinh Phương pháp này không chỉ giúp xác định mức độ nặng của lõm ngực qua chỉ số Haller mà còn phân tích hình thái lồng ngực, phân loại các dạng lõm ngực và chẩn đoán chính xác các bệnh lý kết hợp Ngoài ra, CLVT còn cho phép đánh giá mức độ chèn ép tim và sự di lệch của tim, từ đó hỗ trợ trong việc đưa ra phương án điều trị hiệu quả.
Chụp CLVT lồng ngực là phương pháp hình ảnh quan trọng để đánh giá tình trạng chèn ép phổi và xẹp phổi, xác định sự mất cân xứng trong lồng ngực, xoắn vặn xương ức, cốt hóa sụn sườn và các dị dạng khác Thông qua việc này, các phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật chỉnh sửa phù hợp trước khi tiến hành các ca phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh tại các trung tâm chuyên khoa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số Haller (HI) trung bình trên CLVT lồng ngực là 3,81, với giá trị thấp nhất là 2,58 và cao nhất đạt 14,5 ở một bệnh nhân Nhóm tuổi trên 18 có chỉ số HI cao nhất là 4,10, trong khi nhóm 12 tuổi có chỉ số thấp nhất.
Chỉ số Haller (HI) là yếu tố quyết định trong chẩn đoán lõm ngực, với giá trị bình thường là ≤ 2,56 ở mọi lứa tuổi Khi chỉ số HI vượt quá 2,56, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán mắc bệnh lõm ngực, và nếu HI > 3,25, sẽ có chỉ định phẫu thuật Mức độ nghiêm trọng của tình trạng lõm ngực tăng lên theo giá trị HI.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phân loại mức độ lõm ngực cho thấy: 76 trường hợp lõm ngực nhẹ (20,82%), 80 trường hợp lõm ngực trung bình (21,92%), 202 trường hợp lõm ngực nặng (55,34%) và 7 trường hợp lõm ngực rất nặng (1,92%) như được trình bày trong bảng 3.13.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị lõm ngực nặng khá cao, tương tự như kết quả của Zhang (2015), trong đó 61,5% bệnh nhân được phân loại là lõm ngực nặng dựa trên chỉ số HI từ CLVT ngực Hơn nữa, nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2019) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân lõm ngực nặng đạt 63,3%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân lõm ngực rất nặng chỉ chiếm 1,7%.
Trên phim CLVT ngực, có 79 trường hợp xoắn vặn xương ức (21,64%) và 58 trường hợp tim bị chèn ép, đẩy lệch sang trái (15,89%) Ngoài ra, cũng ghi nhận 3 trường hợp vẹo cột sống (0,82%) và 2 trường hợp giãn phế quản (0,55%) là những bệnh kèm theo được phát hiện.
Tác giả Trần Thanh Vỹ (2016) nghiên cứu trên 1067 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y
Chỉ định phẫu thuật
Dựa trên kết quả nghiên cứu toàn cầu và phân tích đặc điểm bệnh nhân điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi chỉ định phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ cho bệnh nhân khi có hai trong số các đặc điểm theo Nuss và Kelly R.E.
Chỉ số Haller trên CT ngực > 3,25
Lõm ngực tiến triển gây ra nhiều triệu chứng như đau ngực, khó thở và hụt hơi khi vận động Tình trạng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng hô hấp, khiến người bệnh khó thở khi gắng sức và dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp Ngoài ra, siêu âm doppler màu tim và chụp cắt lớp vi tính cho thấy có sự chèn ép lên tim, làm tim bị đẩy lệch và gây ra rối loạn dẫn truyền Bệnh nhân thường cảm thấy xấu hổ và tự ti về hình dạng lồng ngực của mình, dẫn đến nhu cầu phẫu thuật để cải thiện thẩm mỹ.
Lõm ngực tái phát: sau phẫu thuật Nuss hoặc phẫu thuật theo phương pháp khác như Ravitch…
Trên CLVT ngực, bình thường chỉ số Haller (HI) ≤ 2,56 ở mọi lứa tuổi; 2,56 < HI ≤ 3,25: lõm ngực nhẹ; 3,25 < HI < 3,5: lõm ngực trung bình; 3,6 ≤ HI
≤ 6,0: lõm ngực nặng; HI > 6,0: lõm ngực rất nặng 22,46,47 Các tác giả có sự đồng thuận cao trong chỉ định phẫu thuật chỉnh sửa lõm ngực cho bệnh nhân khi
Theo bảng 3.14, có 267 trường hợp với chỉ số Haller trên CLVT ngực > 3,25, chiếm 73,15% Tình trạng lõm ngực tiến triển đã gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tim mạch, với 40,82% trường hợp gặp triệu chứng đau ngực khi vận động, 59,73% khó thở khi gắng sức, và 55,62% cảm thấy hụt hơi khi tập luyện Hơn nữa, 81,64% trường hợp biểu hiện hồi hộp, nhanh mệt, và 71,78% có tâm lý mặc cảm, tự ti về hình dạng lồng ngực, dẫn đến nhu cầu phẫu thuật chỉnh sửa.
Trong nghiên cứu, siêu âm Doppler tim cho thấy 6,58% bệnh nhân bị hở van ba lá và 3,84% hở van hai lá Kết quả điện tâm đồ cho thấy 9,04% có tăng gánh tim phải và 4,93% bị block nhánh phải Đặc biệt, có 5 trường hợp (1,37%) bị lõm ngực tái phát sau phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh theo phương pháp Ravitch Mẫu nghiên cứu không phân biệt độ tuổi và giới tính, với độ tuổi trung bình là 15,61±3,73 tuổi, trong đó độ tuổi thấp nhất là 5 và cao nhất là 27 Tỷ lệ nam giới chiếm 85%, trong khi nữ giới chỉ chiếm 15%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu khác và phù hợp với quan điểm chỉ định phẫu thuật của các tác giả trong nước và quốc tế, bao gồm Trần Thanh Vỹ (2019), Lâm Văn Nút (2014), Ngô Gia Khánh (2011), Park H.J và cộng sự (2010), Krystian Pawlak (2018), cùng với Choi.S và Park H.J (2017).
Nhiều nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra sự đồng thuận về việc chỉ định phẫu thuật ít xâm lấn cho điều trị lõm ngực bẩm sinh, do bệnh này ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ của người bệnh Sau phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân cảm thấy hài lòng và có chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại
4.7.1 Tạo hình thanh kim loại
Tạo hình dạng thanh kim loại phù hợp là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh Nghiên cứu của Kelly R.E và cộng sự (2010) khuyến nghị uốn thanh kim loại thành hình bán nguyệt, với hai đầu thoai thoải và giữ thẳng ở giữa khoảng 2 - 4 cm tại điểm tiếp xúc với xương ức Trong quá trình phẫu thuật, vòm thanh nâng nên được uốn hơi cao hơn so với hố lõm để ngăn ngừa tái phát lõm ngực, đặc biệt ở bệnh nhân trước tuổi dậy thì và vị thành niên, nhằm giảm nguy cơ sụp xuống của các sụn sườn.
Tác giả Park H.J và cộng sự cùng Vũ Hữu Vĩnh đề xuất áp dụng thanh kim loại uốn cong đối xứng cho bệnh nhân bị lõm ngực đối xứng, trong khi thanh kim loại uốn cong không đối xứng được khuyến nghị cho những trường hợp lõm ngực không đối xứng.
Hình 4.1 Hình dạng thanh nâng ngực
Chúng tôi sử dụng thước đo để tạo hình khuôn lồng ngực theo mong muốn, sau đó uốn thanh kim loại nâng ngực theo kích thước đã đo Quá trình bắt đầu từ giữa thanh và dần uốn ra hai đầu, với kích thước thanh kim loại thường nhỏ hơn chiều dài khoảng cách giữa hai đường nách khoảng 1 inch Kết quả là thanh kim loại được uốn theo hình dạng cân xứng của lồng ngực, giúp lồng ngực bệnh nhân ổn định hơn sau phẫu thuật.
4.7.2 Số lượng thanh kim loại được đặt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 95,89% trường hợp (350 trường hợp) được điều trị bằng cách đặt 1 thanh kim loại, trong khi chỉ có 4,11% (15 trường hợp) được đặt 2 thanh Phần lớn các trường hợp đặt 2 thanh là ở bệnh nhân lớn tuổi với tình trạng lõm ngực nặng và diện lõm ngực rộng Đáng chú ý, không có trường hợp nào được điều trị bằng 3 thanh kim loại.
Nghiên cứu của Krystian Pawlak (2018) chỉ ra rằng bệnh nhân lớn tuổi cần nhiều thanh kim loại hơn so với nhóm tuổi 65 Trong khi đó, nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2019) cho thấy hơn 2/3 trường hợp chỉ cần đặt 1 thanh kim loại, và tỷ lệ cần 2 thanh kim loại ở nhóm trẻ em cũng thấp hơn.
Thanh vòm đối xứng Thanh vòm không đối xứng
Thanh uốn phối hợp Thanh lồi đối xứng Thanh lồi không đối xứng
Trong nghiên cứu của Lâm Văn Nút (2014), tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 2 thanh kim loại chiếm 36,7% Kết quả theo dõi cho thấy những bệnh nhân này có hình dạng lồng ngực ổn định, thẩm mỹ hoàn hảo, ít di lệch thanh và giảm đau sau mổ so với nhóm bệnh nhân được đặt 1 thanh kim loại.
Theo nghiên cứu của Nuss D và cộng sự (2005), phẫu thuật ít xâm lấn đã được thực hiện cho 668 bệnh nhân bị lõm ngực bẩm sinh từ năm 1987 đến 2004 Kết quả cho thấy tỷ lệ đặt 1 thanh kim loại đạt 78,1%, trong khi tỷ lệ đặt 2 thanh kim loại là 21,9% Biến chứng lệch thanh kim loại trong giai đoạn đầu ghi nhận là 14,3%, nhưng sau khi cải tiến phương pháp cố định bằng nẹp vít kết hợp chỉ thép và chỉ PDS, tỷ lệ lệch đã giảm xuống còn 4,6%.
Tác giả Pilegaard H.K và cộng sự (2008) thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn
Trong giai đoạn từ năm 2001 đến năm 2007, có 180 bệnh nhân mắc bệnh lõm ngực bẩm sinh được ghi nhận, với độ tuổi trung bình là 22, trong đó tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 43 Trong số đó, 121 bệnh nhân (66,8%) được điều trị bằng cách đặt 1 thanh kim loại, 57 trường hợp (32%) được đặt 2 thanh kim loại, và 2 trường hợp (1,2%) được đặt 3 thanh kim loại.
Tác giả Park H.J và cộng sự (2010), thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn cho
Từ năm 1999 đến 2008, có 1170 bệnh nhân mắc bệnh lõm ngực bẩm sinh, với độ tuổi trung bình là 10,3 tuổi, trong đó bệnh nhân nhỏ nhất mới 18 tháng và lớn nhất là 51 tuổi Trong số đó, 81,5% (954 trường hợp) được điều trị bằng cách đặt 1 thanh kim loại, trong khi 18,5% (216 trường hợp) được điều trị bằng cách đặt 2 thanh kim loại.
Năm 2010, tác giả Kelly R.E và các cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu kéo dài 21 năm về điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn Nghiên cứu này được thực hiện trên 1215 bệnh nhân tại Mỹ trong giai đoạn từ năm 1987 đến 2008, chủ yếu là trẻ em trong độ tuổi từ 6 trở lên.
14 tuổi Trong đó, đặt 1 thanh kim loại cho 775 trường hợp (69,3%), đặt 2 thanh kim loại cho 338 trường hợp (30,3%) và đặt 3 thanh kim loại cho 4 trường hợp (0,4%) 57
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ số thanh kim loại được đặt ở một số nghiên cứu
Tác giả Số thanh kim loại được đặt
Như vậy, tỷ lệ đặt 2 thanh kim loại trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên
Trước tuổi dậy thì, thành ngực của bệnh nhân mềm mại và dễ uốn nắn, nhưng sau tuổi dậy thì, thành ngực trở nên cứng và khó uốn nắn hơn Việc sử dụng hai thanh kim loại thường mang lại kết quả tốt và ổn định hơn cho những bệnh nhân này, đặc biệt là với những trường hợp có hội chứng Marfan, lõm ngực dạng hẻm núi, lõm ngực không đối xứng, hoặc dạng hình đĩa Trong những năm gần đây, tỷ lệ sử dụng hai thanh kim loại đã tăng lên, với một số tác giả còn sử dụng ba thanh kim loại Các nghiên cứu cho thấy, sự ổn định của thanh kim loại trong lồng ngực được cải thiện khi đặt hai thanh kim loại ngay từ đầu, giúp giảm thiểu khả năng cần can thiệp phẫu thuật lại Do đó, việc sử dụng hai thanh kim loại trong điều trị lõm ngực bẩm sinh đã trở thành tiêu chuẩn cho các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn.
4.7.3 Nội soi lồng ngực hỗ trợ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các trường hợp đã sử dụng nội soi lồng ngực kết hợp với việc bơm khí CO2 vào khoang màng phổi với áp lực 5 mmHg.
Trong nghiên cứu về 110 ca làm xẹp phổi chủ động, phần lớn các trường hợp nội soi được thực hiện từ bên ngực trái, chiếm 84,38% (308 trường hợp) Ngoài ra, có 43 trường hợp (11,78%) thực hiện nội soi từ bên ngực phải và 14 trường hợp (3,84%) nội soi cả hai bên lồng ngực, chủ yếu ở những bệnh nhân bị lõm ngực nặng gây chèn ép tim phổi và những ca phẫu thuật Ravitch thất bại.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng nội soi lồng ngực mang lại nhiều lợi ích cho phẫu thuật Nuss, giúp quy trình diễn ra an toàn hơn và giảm thiểu biến chứng, đặc biệt cho bệnh nhân có tình trạng lõm ngực nặng hoặc đã từng phẫu thuật Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ thường đứng bên phải bệnh nhân khi sử dụng nội soi, phù hợp với kỹ thuật Nuss truyền thống, mặc dù một số trường hợp có thể sử dụng nội soi bên trái hoặc cả hai bên.
Chúng tôi thực hiện đặt trocar 5 mm ở đường nách trước, dưới 2 khoang liên sườn, nhằm tạo không gian phẫu thuật cho việc nâng ngực mà không cần nâng xương ức Sử dụng Optic 30 độ và bơm khí CO2 áp lực thấp (5 mmHg) giúp tạo tràn khí khoang màng phổi nhân tạo và làm xẹp phổi Trong những năm đầu thực hiện phẫu thuật Nuss có hỗ trợ nội soi, chúng tôi đã áp dụng cả hai cách tiếp cận từ lồng ngực bên phải và bên trái, nhưng gần đây chủ yếu thực hiện từ bên trái Phương pháp này cho phép quan sát rõ ràng toàn bộ khoang màng phổi, phổi trái, mạch máu, tim, màng tim, trung thất và cơ hoành, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng nặng Sử dụng camera từ đường nách trước, chúng tôi có thể kiểm soát quá trình tạo đường hầm qua trung thất và quan sát phổi phải, tránh tình trạng kẹt phổi vào thanh dẫn đường và thanh nâng ngực Mặc dù một số tác giả đề xuất đặt trocar ở đường nách giữa, nhưng chúng tôi nhận thấy tầm nhìn sẽ bị cản trở bởi tim, phổi và cơ hoành trong nhiều trường hợp.
Phẫu thuật rút thanh kim loại
Theo Nuss (2016), thời gian lưu thanh kim loại trong điều trị dị tật lõm ngực nên kéo dài từ 2 đến 4 năm, tùy thuộc vào mức độ dị tật và độ tuổi của bệnh nhân khi đặt thanh Việc lựa chọn thời điểm rút thanh kim loại cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả điều trị cho từng bệnh nhân.
Nghiên cứu cho thấy việc rút thanh kim loại quá sớm có thể làm tăng tỷ lệ tái phát lõm ngực Thời điểm lý tưởng để thực hiện việc rút thanh kim loại là sau khi đã đặt thanh một thời gian hợp lý.
Sau 3 năm theo dõi, bệnh nhân được rút thanh kim loại không ghi nhận trường hợp lõm ngực tái phát Nghiên cứu cho thấy, kết quả phẫu thuật ở bệnh nhân dưới 12 tuổi tốt hơn so với những bệnh nhân trên 12 tuổi Đặc biệt, bệnh nhân lớn tuổi cần lưu thanh kim loại lâu hơn để đạt được hiệu quả tốt nhất.
Sau phẫu thuật đặt thanh kim loại tạo hình lồng ngực, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám định kỳ Nếu tình trạng ổn định, thời gian lưu thanh kim loại sẽ từ 2 - 4 năm tùy thuộc vào mức độ lõm ngực và độ tuổi phẫu thuật Trong trường hợp nhiễm trùng hoặc dị ứng, thanh kim loại có thể được rút sớm hơn nếu điều trị nội khoa không hiệu quả Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 175 bệnh nhân đã phẫu thuật rút thanh kim loại, với thời gian lưu trung bình là 28,89 tháng, ngắn nhất là 2 tháng do dị ứng và dài nhất là 49 tháng Thời gian lưu trung bình ở nhóm tuổi từ 6 - 11 là 25,04 tháng, từ 12 - 15 là 27,12 tháng, từ 16 - 18 là 32,02 tháng, và trên 18 là 34,05 tháng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Thời gian lưu này cũng tương đồng với khuyến cáo của tác giả Donald Nuss.
Thời gian phẫu thuật rút thanh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,09 10,58 phút, thời gian rút thanh kim loại ngắn nhất là 20, dài nhất là
Bệnh nhân nam 19 tuổi đã trải qua quá trình rút thanh kim loại kéo dài 110 phút sau 2 năm đặt thanh Do dị ứng muộn với thanh kim loại, vết mổ thành ngực của bệnh nhân bị rỉ dịch viêm Sau phẫu thuật rút thanh kim loại và nạo sạch tổ chức viêm, xương mủn nát, bệnh nhân được đặt dẫn lưu hút áp lực âm và cấy dịch viêm Kết hợp với kháng sinh, việc cắt lọc vết mổ, nặn dịch và thay băng được thực hiện hàng ngày Đây là trường hợp nằm viện sau khi rút thanh lâu nhất.
Thời gian nằm viện trung bình sau khi rút thanh kim loại là 2,4 ± 1,3 ngày, với thời gian ngắn nhất là 1 ngày Điều này xảy ra khi bệnh nhân ổn định và xin ra viện ngay sau ca mổ.
3.20) Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Vỹ 99
Biến chứng
4.9.1 Tai biến trong phẫu thuật
Năm 2008, tác giả Gips H và cộng sự đã báo cáo một trường hợp thủng tim trong quá trình phẫu thuật Bệnh nhân là nam giới 17 tuổi bị lõm ngực bẩm sinh nặng, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và khả năng vận động Sau khi phẫu thuật theo kỹ thuật Nuss kinh điển mà không có hỗ trợ nội soi, kết quả không đạt yêu cầu, dẫn đến việc phẫu thuật viên rút thanh kim loại và chuyển sang phẫu thuật Ravitch để điều chỉnh Sau phẫu thuật, bệnh nhân gặp tình trạng huyết áp giảm và cần phẫu thuật cấp cứu do chảy máu trong lồng ngực Kiểm tra cho thấy thanh kim loại đã xuyên thủng thành trước thất phải và nhĩ phải, gây tổn thương phổi trái Mặc dù đã khâu các vết thương và dẫn lưu khoang màng phổi, bệnh nhân do mất máu nhiều đã không qua khỏi.
Hình 4.2 Tai biến thủng tim
Tác giả Marush F và cộng sự (2003) báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân nam
Một bệnh nhân 21 tuổi đã trải qua phẫu thuật ít xâm lấn (kỹ thuật Nuss) để điều trị tình trạng lõm ngực bẩm sinh, trong đó hai thanh kim loại được đặt vào cơ thể Sau bốn tháng, bệnh nhân nhập viện trở lại với các triệu chứng khó thở, tức ngực và đau bụng Kết quả chẩn đoán cho thấy bệnh nhân cần phẫu thuật mở ngực cấp cứu do tổn thương từ thủng cơ hoành, dẫn đến dạ dày bị lồi qua lỗ thủng này.
A Hình ảnh lồng ngực còn biến dạng sau lần mổ thứ hai (kỹ thuật Ravitch)
B Các vết thương ở tâm thất phải
117 với đại tràng ngang và lách thoát vị lên lồng ngực Phẫu thuật viên đưa các tạng về ổ bụng và khâu cơ hoành thủng 115
Tác giả Castellani C và cộng sự (2008) báo cáo kết quả nghiên cứu trên
Trong một nghiên cứu về phẫu thuật bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh, 167 ca đã được thực hiện bằng phương pháp ít xâm lấn với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực và trocar 5mm đặt ở lồng ngực phải, sử dụng khí CO2 áp lực 5mmHg Tuy nhiên, có một trường hợp đáng lưu ý là một bệnh nhân nam 12 tuổi gặp tai biến do thanh đỡ kim loại đâm thủng tâm nhĩ phải và tâm thất phải, gây chảy máu trong lồng ngực Bệnh nhân đã được cấp cứu mở ngực để khâu các vết thương tim và sau đó đã hồi phục hoàn toàn.
Năm 2013, Tumay Umuroglu M và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 214 bệnh nhân bị lõm ngực bẩm sinh, được phẫu thuật bằng phương pháp ít xâm lấn với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực phải Trong số đó, đã ghi nhận một trường hợp tai biến rách cơ tim.
Năm 2017, Monge M C và cộng sự đã ghi nhận một trường hợp tai biến tổn thương động mạch ngực bên trái gây chảy máu trong quá trình phẫu thuật Nuss để đặt hai thanh kim loại điều trị lõm ngực bẩm sinh cho một bệnh nhân nữ 14 tuổi Bệnh nhân đã được can thiệp mạch thành công bằng phương pháp nút coil động mạch ngực.
Theo các tác giả, tai biến nặng trong phẫu thuật Nuss rất hiếm, nhưng biến chứng tổn thương tim là nghiêm trọng nhất và thường được báo cáo ít Ngoài ra, có thể xảy ra các tai biến khác như tổn thương động mạch chủ, động mạch ngực trong, gan, và cơ hoành dẫn đến thoát vị Biến chứng tổn thương tim thường gặp ở bệnh nhân đã phẫu thuật tim hoặc có lõm ngực sâu Đặc biệt, những bệnh nhân từng phẫu thuật tim hở có nguy cơ cao khi thực hiện phẫu thuật Nuss do vết mổ xương ức có thể dính vào màng tim Để giảm thiểu rủi ro này, các tác giả đã đề xuất một số biện pháp hỗ trợ và kiểm soát trong quá trình phẫu thuật.
Để tạo đường hầm trung thất và luồn thanh kim loại, có thể áp dụng một số giải pháp hiệu quả như: sử dụng nội soi lồng ngực với bơm khí CO2 để tạo tràn khí màng phổi chủ động, hoặc sử dụng chuông hút áp lực âm và móc kim loại để nâng xương ức.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận một trường hợp tai biến chảy máu trong mổ do tổn thương bó mạch liên sườn tại vị trí khâu chỉ thép cố định đầu trái thanh kim loại, nhưng đã được kiểm soát thành công dưới sự hướng dẫn của nội soi Không có tai biến nghiêm trọng nào và không có trường hợp tử vong xảy ra trong quá trình phẫu thuật Chúng tôi áp dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ với trocar đặt ở đường nách trước, giúp quan sát tốt và kiểm soát hiệu quả toàn bộ quá trình thao tác, từ việc tạo đường hầm qua trung thất đến việc nâng xương ức và cố định thanh kim loại, đảm bảo an toàn và tránh biến chứng Nhiều tác giả cũng nhấn mạnh rằng nội soi lồng ngực trái mang lại nhiều lợi ích, giúp quan sát thuận lợi và giảm thiểu nguy cơ tổn thương tim.
Biến chứng sớm trong quá trình nằm viện bao gồm nhiều vấn đề nghiêm trọng như tràn dịch, tràn khí, tràn máu trong khoang màng phổi, cũng như các tình trạng như máu cục màng phổi, nhiễm trùng, tụ dịch vết mổ, viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng và dị ứng với kim loại, viêm màng tim, và di lệch thanh kim loại.
Theo nghiên cứu của Lâm Văn Nút (2014) trên 229 bệnh nhân phẫu thuật lõm ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2009 đến 2012, tỷ lệ biến chứng chung là 10% (23 trường hợp) Trong số đó, chủ yếu là tràn khí màng phổi với 7 trường hợp cần đặt dẫn lưu (3%) Ngoài ra, có 2 trường hợp tràn máu khoang màng phổi (0,9%) và 1 trường hợp máu cục màng phổi (0,4%) cần phẫu thuật nội soi Bên cạnh đó, có 2 trường hợp lệch thanh kim loại (0,9%) phải mổ lại, 5 trường hợp tụ dịch vết mổ (1,7%), 1 trường hợp viêm phổi (0,4%) và 1 trường hợp xẹp phổi.
Nghiên cứu của tác giả Nuss D và cộng sự (2008) trên 1015 bệnh nhi bị lõm ngực, trải qua phẫu thuật ít xâm lấn tại Virginia trong 20 năm (1988-2008), ghi nhận một số biến chứng Cụ thể, có 31 trường hợp tràn khí khoang màng phổi (3%) cần đặt dẫn lưu, 2 trường hợp tràn máu màng phổi (0,2%) cũng phải đặt dẫn lưu, và 11 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (1,1%) Ngoài ra, nghiên cứu còn phát hiện 6 trường hợp viêm phổi (0,6%), 4 trường hợp viêm màng tim (0,4%), 29 trường hợp dị ứng với thanh kim loại (2,9%), 58 trường hợp di lệch thanh kim loại (5,8%), và 32 trường hợp nâng ngực quá mức (3,2%) Tỷ lệ tái phát cũng được ghi nhận trong nghiên cứu này.
Tác giả Kelly và cộng sự (2010) công bố kết quả nghiên cứu trên 1215 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật ít xâm lấn từ năm 1997 đến năm
Năm 2008, các biến chứng sớm được ghi nhận bao gồm 45 trường hợp tràn khí màng phổi (3,7%) cần phải đặt dẫn lưu, 6 trường hợp tràn máu màng phổi (0,5%), 11 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (1%), 6 trường hợp viêm phổi (0,5%), 5 trường hợp viêm màng tim (0,5%) và 3 trường hợp tràn dịch màng phổi (0,3%).
Nghiên cứu của tác giả Pawlak K tại Ba Lan vào năm 2018 trên 1006 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ đạt 35,6% Trong đó, tỷ lệ tràn khí màng phổi là 24,5%, với 30% trong số đó cần dẫn lưu khoang màng phổi, còn lại tự hấp thu Nghiên cứu cũng ghi nhận 13 trường hợp tràn máu khoang màng phổi, trong đó 7 trường hợp cần dẫn lưu và 1 bệnh nhân cần truyền máu.
Nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Vỹ (2019) trên 719 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng như sau: tràn khí màng phổi chiếm 4,3% với 31 trường hợp, là biến chứng phổ biến nhất; tràn máu khoang màng phổi ghi nhận tỷ lệ 3,6%, trong khi chỉ có 1 trường hợp (0,1%) bị máu cục màng phổi Đáng chú ý, không có trường hợp nhiễm trùng vết mổ hay di lệch thanh kim loại sớm nào được ghi nhận.
Theo bảng 3.17, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp tràn khí màng phổi, chiếm 1,37% tổng số bệnh nhân Trong số đó, có 1 trường hợp tràn khí khoang màng phổi hai bên, tương đương với 0,27%.
Kết quả trung hạn, dài hạn
Bệnh nhân sau phẫu thuật đặt thanh kim loại chỉnh sửa lõm ngực sẽ được hẹn khám lại sau khoảng 1 tuần để kiểm tra vết mổ và thực hiện chụp X-quang ngực thẳng/nghiêng nhằm đánh giá tình trạng thanh kim loại, phổi và các biến chứng nếu có Sau đó, bệnh nhân sẽ được theo dõi định kỳ mỗi 1-3-6 tháng, bao gồm thăm khám lâm sàng, khai thác thông tin từ bệnh nhân và người nhà, cùng với việc chụp X-quang Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, việc kiểm tra sẽ được thực hiện mỗi 6 tháng đến 1 năm Để thu thập dữ liệu nghiên cứu, chúng tôi sẽ hẹn bệnh nhân tái khám, và đối với những bệnh nhân không đến, chúng tôi sẽ thực hiện phỏng vấn qua điện thoại.
Để thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn chụp X-quang ngực thẳng hoặc nghiêng, sau đó gửi phim cho nhóm nghiên cứu Tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, bệnh nhân sẽ được hẹn lịch để thực hiện phẫu thuật rút thanh nâng ngực.
Trong một nghiên cứu với 365 bệnh nhân, chúng tôi đã liên lạc và tái khám được 344 trường hợp, đạt tỷ lệ 94,25% Trong số đó, có 175 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật rút thanh kim loại, chiếm 50,87% Tại thời điểm tái khám cuối cùng vào tháng 6 năm
2020), theo dõi trung hạn (sau phẫu thuật đặt thanh kim loại từ 6 - 30 tháng) có
124 trường hợp (33,97%); theo dõi dài hạn (sau phẫu thuật đặt thanh kim loại trên 30 tháng) có 220 trường hợp (60,27%)
Trong nghiên cứu, 124 bệnh nhân đã được theo dõi ở giai đoạn trung hạn, trong đó có 3 trường hợp (2,42%) đã được rút thanh kim loại.
- Đánh giá lâm sàng: kết quả lâm sàng rất tốt có 101 trường hợp
Kết quả lâm sàng cho thấy 81,45% bệnh nhân đạt kết quả tốt, 16,94% có kết quả khá, và không có trường hợp nào có kết quả kém Đặc biệt, 78,23% bệnh nhân tăng cân và 92,74% bệnh nhân cải thiện sức khỏe, cũng như tăng cường hoạt động thể lực sau phẫu thuật.
Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên chỉ số HI trên X-quang ngực thẳng/nghiêng sau mổ trung hạn cho thấy chỉ số Haller trung bình là 2,44 0,15, với giá trị thấp nhất là 1,96 và cao nhất là 3,2 Trong đó, tỷ lệ kết quả tốt (HI 2,5) đạt 81,82%, kết quả khá (2,5 < HI < 3,25) là 18,18%, và không có trường hợp nào có kết quả kém (HI 3,25) Phân tích theo nhóm tuổi cho thấy chỉ số Haller trung bình có sự khác biệt nhẹ giữa các nhóm, tăng dần theo độ tuổi, cao nhất ở nhóm trên 18 tuổi (HI = 2,52) Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Theo bảng 3.23, đa số bệnh nhân và gia đình đều hài lòng với kết quả phẫu thuật, với 81,45% rất hài lòng và 16,13% hài lòng Chỉ có 2,42% trường hợp không hài lòng do gặp phải biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, để lại sẹo xấu, đau vết mổ và tình trạng dị ứng với thanh kim loại, gây cảm giác không thoải mái sau phẫu thuật Tuy nhiên, những trường hợp này đã được điều trị nội khoa ổn định và hiện vẫn chưa được rút thanh kim loại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 220 bệnh nhân trong giai đoạn theo dõi dài hạn, trong đó 172 trường hợp (chiếm 78,18%) đã được rút thanh kim loại Kết quả ghi nhận cho thấy
- Đánh giá lâm sàng: kết quả lâm sàng rất tốt có 178 trường hợp
Trong nghiên cứu, 80-90% bệnh nhân có kết quả tốt, trong khi có 37 trường hợp (16,82%) đạt kết quả rất tốt, 3 trường hợp (1,36%) khá và 2 trường hợp (0,92%) có kết quả lâm sàng kém do tái phát lõm ngực sau khi rút thanh kim loại Đáng chú ý, 98,63% bệnh nhân đã cải thiện về cân nặng, sức khỏe và tăng cường hoạt động thể lực so với trước phẫu thuật.
Kết quả phẫu thuật được đánh giá qua chỉ số Haller (HI) trên X-quang ngực thẳng/nghiêng sau mổ dài hạn cho thấy chỉ số Haller trung bình trong nhóm theo dõi dài hạn là 2,45 ± 0,21, với giá trị thấp nhất là 1,95 và cao nhất là 4,3 Tỷ lệ kết quả tốt đạt 76,77%, trong khi kết quả khá là 22,31% Chỉ có 2 trường hợp (0,92%) có kết quả kém do tái phát lõm ngực sau khi rút thanh kim loại Phân tích theo nhóm tuổi cho thấy chỉ số Haller trung bình sau mổ đều giảm về giới hạn bình thường, và mức giảm này không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi (p > 0,05).
Theo bảng 3.24, hầu hết bệnh nhân và gia đình đều hài lòng về kết quả phẫu thuật, với tỷ lệ rất hài lòng đạt 80,90% và tỷ lệ hài lòng là 18,18% Chỉ có 2 trường hợp (0,92%) không hài lòng do tái phát sau khi rút thanh kim loại, trong đó có 1 trường hợp cụ thể.
Bài viết đề cập đến hai trường hợp phẫu thuật lồng ngực Trường hợp đầu tiên là một nữ bệnh nhân 22 tuổi bị lõm ngực nặng, có kết quả phẫu thuật không đạt yêu cầu do tuổi tác lớn, thanh kim loại được uốn không đạt độ cong cần thiết và thời gian lưu thanh ngắn (27 tháng) Trường hợp thứ hai là nam bệnh nhân 9 tuổi cũng bị lõm ngực nặng và lệch tâm, đã được đặt một thanh kim loại nhưng thời gian lưu thanh chỉ kéo dài 23 tháng, dẫn đến chỉ số HI sau khi rút thanh là 4,3.
Nghiên cứu về sự hài lòng của bệnh nhân trước và sau khi rút thanh kim loại cho thấy 89,7% bệnh nhân cảm thấy hài lòng với phẫu thuật sau khi rút thanh kim loại khỏi lồng ngực, trong khi chỉ có 72,2% bệnh nhân trong nhóm chưa rút thanh kim loại đạt được sự hài lòng cao Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi cảm giác thoải mái và sự tự tin mà bệnh nhân cảm nhận được khi lồng ngực của họ được chỉnh sửa theo mong muốn, cũng như việc không còn cảm giác mang dị vật, giúp họ tham gia các hoạt động thể chất một cách bình thường.
Nghiên cứu của Nuss D và cộng sự (2008) về kết quả điều trị sau khi rút thanh kim loại ở 628 trong tổng số 1015 bệnh nhân bị lõm ngực bẩm sinh đã chỉ ra rằng có 540 trường hợp đạt kết quả rất tốt (86%), 65 trường hợp tốt (10,3%), 15 trường hợp khá (2,4%) và 8 trường hợp kém (1,3%) Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tái phát tỷ lệ nghịch với thời gian lưu thanh kim loại; nếu thanh kim loại được rút trước 2 năm, nguy cơ tái phát sẽ tăng lên, đặc biệt là khi rút trước tuổi dậy thì, nguy cơ tái phát lên tới 5% Để đạt được kết quả lâu dài, tất cả bệnh nhân cần phải tập thể dục thường xuyên sau phẫu thuật trong khoảng thời gian 6 - 8 tuần, và những bệnh nhân duy trì thói quen tập thể dục có kết quả tốt hơn so với những người không tập.
Nghiên cứu của tác giả Park H.J và cộng sự (2010) về kết quả điều trị 1170 bệnh nhân bị lõm ngực từ năm 1999 đến 2008 cho thấy có 576 trường hợp (49,2%) được rút thanh kim loại, với thời gian lưu thanh trung bình là 2,5 năm, thời gian ngắn nhất là 10 ngày và lâu nhất là 7 năm Kết quả điều trị được đánh giá là rất tốt với 1085 trường hợp.