1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gan tạng lớn nằm ổ bụng cố định tĩnh mạch chủ dưới, dây chằng hoành gan, nếp phúc mạc Do cắt gan cần đường mổ rộng rãi di động gan Sau mổ, bệnh nhân đau nhiều, sẹo mổ lớn với nhiều nguy dính ruột, thoát vị thành bụng, nhiễm khuẩn vết mổ Sau ca cắt túi mật nội soi lần thực năm 1987, PTNS phát triển mạnh mẽ, thay phần lớn phẫu thuật kinh điển, áp dụng cho hầu hết phẫu thuật đường tiêu hóa, đặc biệt tạng rỗng Tuy nhiên phẫu thuật gan – tụy mà đặc biệt cắt gan chủ yếu dành cho mổ mở, áp dụng nội soi cắt gan phát triển chậm Yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật cắt gan nội soi: thứ kỹ thuật cắt gan: giải phóng, kiểm sốt mạch máu… khó thực nội soi, thứ hai nguy mổ: chảy máu, tắc mạch khí… khó kiểm sốt nội soi Tuy nhiên thập kỷ gần đây, giới đạt nhiều tiến lĩnh vực này: từ áp dụng nội soi để chẩn đoán khả cắt bỏ u gan đến phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi, phẫu thuật đường mật… Do số trung tâm phẫu thuật giới thực cắt gan nội soi mà người Gagner (USA) 1991 thực cắt gan hạ phân thùy VI Azagra (1993), thực thành công cắt thùy gan trái nội soi điển hình Sau phẫu thuật cắt gan nội soi thực Mỹ, Pháp, Châu Á ( Nhật Bản, Đài Loan, Trung quốc…) nhờ ưu việt so với mổ mở: giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ, người bệnh nhanh chóng trở hoạt động bình thường người bệnh tránh mổ nặng nề không cần thiết trường hợp bệnh giai đoạn muộn mà trước mổ khơng chẩn đốn Theo thống kê đến năm 2001 có 200 trường hợp cắt gan nội soi giới Cherqui D., Husson E., Hammoud R cộng (2000) nghiên cứu cắt gan nội soi cho 30 bệnh nhân, có 18 trường hợp u gan lành tính, 12 trường hợp u gan ác tính, kích thước u trung bình 4,25cm, thời gian phẫu thuật trung bình 214 phút, biến chứng chung sau mổ chiếm 20% khơng có tử vong sau mổ Cho đến người ta thực hầu hết phẫu thuật cắt gan nội soi: Cắt hạ phân thùy, cắt phân thùy, cắt gan phải, trái Tại Việt Nam, năm 2004, PTNS cắt gan áp dụng để điều trị cho bệnh nhân bị u gan Từ đến có thêm số nghiên cứu loại hình phẫu thuật Năm 2004, lần Việt Nam, nhóm tác giả Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa thực PTNS cắt gan nhân trường hợp bệnh viện Việt Đức Năm 2006, theo nghiên cứu Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Kim Sơn, có 16 trường hợp mổ cắt gan nội soi với tỷ lệ biến chứng sau mổ 6,25%, khơng có ca tử vong Cho đến nay, số trung tâm lớn áp dụng kỹ thuật bệnh viện y dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Quân Đội Trung Ương 108, viện quân y 103… Với mong muốn đánh giá khả thực hiện, an toàn hiệu PTNS cắt gan, thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan nội soi có kiểm sốt cuống gan tồn bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017”, nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u gan cắt gan nội soi có kiểm sốt cuống gan tồn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt gan có kiểm sốt cuống gan toàn điều trị u gan Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ Gan nằm tầng mạc treo đại tràng ngang, hoành phải, nằm lấn sang trái, vào vùng thượng vị hoành trái Ở trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường xương đòn phải Gan có mầu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ chắc, tạng nặng thể nặng khoảng 1500g nhu mô chứa khoảng 800-900g máu (lúc sống), trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý bệnh lý gan Gan nam giới nặng gan nữ giới.Kích thước chỗ to thùy phải dài 25-28cm, rộng 1620cm, dày 6-8cm 1.1.2 Hình thể ngồi Gan có hình giống phần trứng hay dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải, từ xuống dưới, từ sau trước, theo bình diện nhìn lên trên, trước sang phải Đầu to hướng sang phải xuống dưới, đầu bé sang trái lên Vậy gan có mặt: mặt hồnh, lồi lên trên, áp vào hoành; mặt tạng tiếp xúc với tạng, tương đối phẳng, nhìn xuống dưới, sau sang trái Hai mặt ngăn cách bờ gọi bờ Hình 1.1 Hình thể ngồi gan Nguồn: theo Frank H Netter (1997) 1.1.3 Giải phẫu gan liên quan tới phẫu thuật cắt gan 1.1.3.1 Phân chia phân thùy gan Có phân loại sử dụng nhiều giới đại diện cho trường phái phân chia gan: hệ Anh Mỹ, hệ Pháp Việt Nam Được đề xuất giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939, phân loại Việt Nam phối hợp quan điểm Anh - Mỹ Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan dựa theo phân bố đường mật gan - Thuỳ: nên dùng để gọi thuỳ cổ điển theo hình thể gan: thuỳ phải thuỳ trái ngăn cách khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan phân chia theo phân bố đường mật - Nửa gan: hai nửa gan phải trái ngăn cách khe hay khe dọc giữa, nửa gan phải chia thành phân thuỳ trước sau ngăn cách khe phải (khe bên phải), nửa gan trái chia thành phân thuỳ bên ngăn cách khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ gọi phân thuỳ lưng Hình 1.2 Phân chia gan * Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 Các phân thuỳ lại chia nhỏ thành hạ phân thuỳ đánh số giống phân thuỳ Couinaud từ I - VIII Như nội dung phân chia nửa gan, hạ phân thuỳ dựa theo Couinaud, phân thuỳ theo tác giả Anh - Mỹ Cách phân chia Tôn Thất Tùng chủ yếu danh pháp, hệ thống hoá lại đơn vị phân chia theo cách xếp riêng Việt Nam Theo ông, cách chia gan hợp lý cách phân chia phù hợp với kỹ thuật mổ cắt gan Ông cho cách phân chia Couinaud có ý nghĩa thực tiễn (chính Couinaud thừa nhận khơng thể cắt bỏ phân thùy V, VII, VIII) Tác giả đề xuất cách phân chia gan riêng danh pháp riêng - Hai gan: gan phải gan trái, phân cách khe - Hai thùy: thùy phải thùy trái, phân cách khe rốn - Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng Phân thùy thuộc thùy phải lại thuộc gan trái - Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII Cách gọi tên hệ thống hoá thuận tiện cho nhà phẫu thuật gọi tên phẫu thuật tương ứng sử dụng nhiều Phân chia gan Tơn Thất Tùng sử dụng tồn luận án 1.1.3.2 Cuống gan thành phần cuống gan Cuống gan hay cuống Glisson gồm thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần nhau, bọc chung bao Glisson phân chia gan gần nhau, đa số tác giả khơng mơ tả riêng thành phần mà mô tả chung thành cuống: cuống phải cuống trái: - Cuống phải: từ chỗ chia đôi rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, đến đầu rãnh rốn trước mỏm chia làm 2: chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, chạy thẳng lên cho phân thuỳ trước + Cuống phân thuỳ sau: đường cuống đường vòng cung mở sau - Phía mặt lồi vòng cung cho - nhánh, nhánh cách 1cm, nhánh làm thành mặt phẳng song song mặt gan Cuống phần thuỳ sau tận nhánh: phía trước tới góc phải gan cho HPT VI, phía sau tới bờ phải TMCD cho HPT VII + Cuống phân thuỳ trước: lớn dài, 1cm, điều kiện tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước Cuống lúc đầu thẳng lên trên, thẳng góc với mặt gan, phân nhánh cho HPT V quặt sau tận nhánh cho HPT VIII, nhánh tận cho - nhánh nhỏ Về liên quan thành phần cuống gan phải thường thấy OMC nằm trên, sau TMC ĐMG Động mạch gan Tĩnh mạch cửa ống mật chủ Hình 1.3 Liên quan cuống gan Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2005) - Cuống trái: nằm rãnh rốn gan dài gấp lần cuống phải, điều kiện tốt cho cắt gan trái, nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel mốc để tìm cuống trái mỏm mốc để tìm cuống phải) Cuống trái lúc đầu chạy sang trái lệch sau, sau quặt trước theo góc vng tạo nên đoạn sau trước tận bờ trước gan nơi bám dây chằng tròn Cuống trái có nhóm nhánh bên: bờ phải dây chằng tròn cho - nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II Về liên quan thành phần cuống trái: đường mật nằm TMC nên khó thấy, ĐM phía trước nên dễ tìm TMC có đoạn vng góc đoạn ngang sau trước Đoạn sau trước gọi ngách Rex Ngách Rex có đường kính gấp TMC trái, đầu trước ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám ống Arantius ống theo mặt trái thuỳ Spiegel để tận TMCD 1.1.3.3 Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan giữa: nằm mặt phẳng khe giữa, tìm cách rạch mặt gan theo đường từ điểm tĩnh mạch chủ đến điểm hố túi mật theo mặt phẳng làm với mặt gan góc 700 mở sang trái Tĩnh mạch nhánh hạ phân thùy V phân thuỳ IV Nơi xuất phát tĩnh mạch gan trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa có nhánh bên: nhánh hạ phân thùy VIII phân thuỳ IV Như tĩnh mạch gan nhận máu phân thuỳ IV, phân thuỳ trước đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch gan coi trục gan Tĩnh mạch gan phải: tĩnh mạch lớn hệ thống tĩnh mạch gan, to tĩnh mạch chủ dưới, dài 11 - 12cm Tĩnh mạch gan phải từ bờ trước gan, gần góc phải chạy theo đường khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, cực thuỳ Spiegel, thấp - 2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu phân thuỳ sau phân thuỳ trước, có khoảng từ đến 12 nhánh bên, 50% có kích thước lớn (còn gọi tĩnh mạch gan phải phụ) Trong phẫu thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cần bảo vệ tĩnh mạch để đảm bảo nhận máu phần gan lại Tĩnh mạch gan trái: nằm khe trái, tĩnh mạch tạo nên hợp lại ba tĩnh mạch: chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ hạ phân thùy III, chạy ngang dẫn máu từ hạ phân thùy II, trung gian nằm theo đường phân giác hai tĩnh mạch Có nhánh bên quan trọng nằm dọc theo khe rốn gọi tĩnh mạch liên phân thuỳ, nhận máu thùy trái hạ phân thùy IV Tĩnh mạch ngắn, - 2cm, thuỳ Spiegel để tĩnh mạch gan đổ vào thân chung Thân chung ngắn, 5mm, đổ vào tĩnh mạch chủ phía bên trái tĩnh mạch TM gan TM gan trái TM gan phải Tĩnh mạch gan phải Hình 1.4 Hệ thống tĩnh mạch gan Nguồn: theo Frank H Netter ( 1997) Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu thuỳ Spigel vùng xung quanh, gồm hai nhóm: nhóm gồm tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ xếp theo chiều dài tĩnh mạch chủ dưới, nhóm hai gồm tĩnh mạch tương đối lớn đặn Tất tĩnh mạch nằm thuỳ Spiegel (hay thuỳ đi) Thuỳ Spiegel có tĩnh mạch gan chính: tĩnh mạch gan trên, thùy đuôi Tĩnh mạch gan phải phụ: tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ phần gan phải, gặp 40% trường hợp, đường kính từ 2mm 10mm, số lượng từ đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên tĩnh mạch chủ Hình 1.5 Các tĩnh mạch gan phải phụ Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn ( 2002 ) 1.1.4 Các hình thái cắt gan Theo Tơn Thất Tùng, có hai loại cắt gan: cắt gan lớn ta cắt từ hai phân thùy trở lên cắt gan nhỏ ta cắt phân thùy Dựa theo nguyên tắc xếp hình thái cắt gan từ lớn đến bé gồm: 1.1.4.1 Cắt gan lớn a Cắt ba phân thùy gan: Cắt ba phân thùy bên phải cắt thùy gan phải kinh điển Cắt ba phân thùy bên trái cắt gan trái mở rộng vào toàn phân thùy trước b Cắt hai phân thùy gan Cắt hai phân thùy bên phải hay cắt gan phải Cắt hai phân thùy bên trái hay cắt gan trái Cắt hai phân thùy hay cắt hai phân thùy trước 1.1.4.2 Cắt gan nhỏ a Cắt phân thùy gan: Cắt phân thùy bên (hoặc cắt thùy trái kinh điển), cắt phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau cắt phân thùy đuôi (hoặc phân thùy lưng thùy Spigel) b Cắt hạ phân thùy gan: HPT II, III, V, VI, VII, VIII 10 1.2 Phân loại mô bệnh học đặc điểm giải phẫu bệnh số u gan lành tính 1.2.1 Phân loại mô bệnh học Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học u gan lành tính U tuyến tế bào gan (Hepatocellular Adenoma) U tuyến đường mật (Bile duct Adenoma) U biểu mô Tăng sản thể nốt khu trú (Focal nodule hyperplasia) (Epithelial tumors) Tăng sản tái tạo dạng nốt (Hyperplasia nodule) U nang tuyến đường mật (Bile duct cystadenoma) Bệnh u nhú đường mật (Biliary Papillomatosis) U không biểu mô Non-epithelial tumors U máu (Hemangioma) U mỡ mạch (Angiomyolipoma) Các u lành tính khác (Others benign tumors) Nang gan (Liver cyst) Tổn thương dạng u U trung mô (Mesenchymal hamartoma) Tumor-like lesions Tổn thương giả u nhiễm trùng (Inflamatory pseudotumor) 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh số u gan lành tính 1.2.2.1 U máu U máu gan dị dạng mạch máu bẩm sinh khối u lành tính hay gặp gan, với tỷ lệ 0,4 – 20% siêu âm giải phẫu thực nghiệm Chúng có nguồn gốc bẩm sinh thấy có ung thư hóa Đại thể: u máu gan loại u mềm, có màu đỏ nâu đỏ, bề mặt tổ ong dâu tây U máu có hai thể: thể hang bao gồm hồ máu thể mao mạch gồm cuộn mao mạch nhỏ Nhiều trường hợp có huyết khối hoại tử u 70 Hoàng Danh Tấn cs Văn Tần (2004), "2324 Ung thư gan nguyên phát: Chỉ định điều tri, phẫu thuật kết quả", Y học TP HCM., 8(1), tr 589600 71 AldrighettiL SantambrogioR., at al (2009), "Laparoscopic liver, resection for hepatocellular carcinoma Is it a feasible option for patient Langenbecks Arch Surg 394 with liver cirrhosis?", pp 255-264 72 et al (1992 ) Lise M., "Giant cavernous hemangiomas: dianogis and surgical strategies", World J Surg, 16: tr 516 – 520 73 Trần Bình Giang Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa cộng (2006), "Phẫu thuật cắt gan nội soi: kinh nghiệm qua 22 trường hợp.", Y học TP Hồ Chí Minh, 10, tr 68 -74 74 Kajikawa S HanazakiK (2001), "Prognostic Factors After Hepatic Resection forHepatocellular Carcinoma With Hepatitis C ViralInfection: Univariate and Multivariate Analysis", The American Journal of Gastroenterology, 96(4), tr 1243-1250 75 Nguyễn Văn Tiến Đức (2002) Nguyễn Phước Bảo Quân, U gan lành tính Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất y học 2002, 132 – 137 76 Wilson S.R (1993) Moody A.R., "Atypical hepatic haemangioma: a suggestive sonographic morphology", Radiology, 188: tr 413 – 417 77 BrancatelliG (2003), "Helical CT screening for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis:frequency and causes of falsepositive interpretatio", American Journal of Roentgenology, 180, tr 78 GoshimaS FederleM.P (2010), "Use of imaging techniques to screenfor hepatocellular carcinoma", Humana Press, tr 356-374 79 Silverman P.M SzklarukJ., CharnsangavejC (2003), "Imaging in, Staging the Diagnosis, Treatment, and Surveillance of Hepatocellular American Journal of Roentgenology 180(2) Carcinoma", pp 441-454 80 et al (2011) MurakamiT., "Ultrasonography, Computed Tomography, andMagnetic Resonance Imaging of Hepatocellular Carcinoma: Oncology 81 Toward Improved Treatment Decisions", pp 86-99 81 Del Pozo Rodriguez M Moreno Egea A, Vicente Cantero M, Abellan Atenza J (1996) “Indications for surgery in the treatment of hepatic hemangioma” Hepatogastroenterology 1996 Mar-Apr;43(8):422-6 82 KurokawaT InagakiH., Nonami (2003), "Hand-assisted laparoscopic left lateralsegmentectomy of the liver for hepatocellularcarcinoma with cirrhosis", J Hepatobiliary Pancreat Surg., 10(4), tr 295-298 83 B Killelea M antonetti, R Orlando (2002) hand assisted laparoscopy liver surgery, Arch Surg 137: 407-412 84 Auffenberg G (2007) Koffron AJ, “ Evaluation of 300 minimally invasive liver resection at a single institution: less is more.”, Ann Surg 246, pp 385-392 85 NounR BelghitiJ (1999), "Continuous Versus Intermittent Portal Triad Clamping for Liver Resection: A Controlled Study", Ann Surg, 229(3), tr 369-375 86 Thomas M.T Buell J.F (2008), "Experience with more than 500 minimallyinvasive hepatic procedures", Ann Surg, 248(3), tr 475-486 87 Cherqui D Buell JF, Geller DA, et al (2009), "The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville Statement", Ann Surg, 250 (5), tr 825 - 30 88 HanH.S YoonY.S., ChoJ.Y., et al (2010), "Total laparoscopic liver, resection for hepatocellularcarcinoma located in all segments of the Surg Endosc 24(7) liver", pp 1630-1637 89 GoergenM AzagraJ.S., BrondelloS (2009), "Laparoscopic liver, J sectionectomy and (LLS and 3):towards the ‘‘gold standard’’" pp 422-426 Hepatobiliary Pancreat Surg 16 90 LaurentC ChangS., TayarC (2007), "Laparoscopy as a routine approach for lef lateral sectionectomy", British Journal of Surgery, 94, tr 94 91 BelliG DagherI., FantiniC (2010), "Laparoscopic hepatectomy for hepatocellularcarcinoma: a European experience", J Am Coll Surg, 211(1), tr 16-23 92 Enio D.M (2011) Orlando C.S., "Biochemical liver function after, partial hepatic resection with or without partial hepaticvascular Acta Cirúrgica Brasileira 26(2) exclusion", pp 120-124 93 RahbariN.N Reissfelder C., KochM (2011), "Postoperative course, and clinical significance of biochemicalblood tests following hepatic British Journal of Surgery 98 resection", pp 836-844 94 OrloffM.(2006) JainA., "Postoperative impact of intraoperative, biochemical changes at the completion of parenchymal division in Exp Clin Transplant.4(2) living-donor liver transplantation", pp 544-8 95 GamblinT.C NguyenK.T., GellerD.A (2009), "World review of 804 patients" laparoscopic liver resection 2, Ann Surg 250, pp 831-841 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU U GAN Số bệnh án lưu trữ………………………………………………………… I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Giới tính: Dân tộc Nghề nghiệp: HS, SV CN Nơng dân Hưu trí Tự B đội CBCC Địa chỉ: II LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Tiền sử Viêm gan B Viêm gan C Uống rượu Mổ cũ Không Khác Triệu chứng lâm sàng Tự sờ thấy u Đau bụng Thiếu máu Gan to Tình cờ Khác Triệu chứng cận lâm sàng a Công thức máu CTM:……………… HST:……………… BC:………………… TC:……………… b Sinh hóa máu Prothombin:……………… GOT:……………… GPT: BilTT:……………… Albumin: ……………… Bil TP:……………… ………… Protein:……………… c Miễn dịch AFP:…………… CA 19-9:……………… HbsAg: CEA:……… d Siêu âm Có u Giãn đường mật Sỏi mật khác e Cắt lớp vi tính Kích thước:……………… f Chẩn đốn:……………… CHT Kích thước:……………… Chẩn đốn:……………… Khác:……………………………… III ĐÁNH GIÁ TRONG MỔ: PP gây mê: Tư bệnh nhân: Vị trí đặt trocar: Áp lực bơm hơi: mmHg Tình trạng ổ bụng Khơng có dịch □ Có dịch tiết □ Có dịch đục □ Khơng mơ tả □ Tình trạng gan: Bình thường to, phì đại xơ Vị trí u Gan trái Gan phải Hai gan Kích thước u: Phương pháp cắt gan Cắt gan lớn: Trái Cắt gan nhỏ: 1HPT Phải 2HPT PTS 10.Tai biến biến chứng mổ: Chảy máu : Khơng □ Có □ Do…………… Tổn thương tạng: Khơng □ Có: □ Đại tràng □ Mạc treo ruột □ Phải đặt thêm trocar: Có □ Chuyển mổ mở: Ruột non □ Có □ Dạ dày □ Tạng khác □ Không □ Không□ 11.Đặt dẫn lưu ổ bụng: Có □ Khơng □ 12.Thời gian mổ (phút): 13.Lượng máu mổ ( ml): 14.Lượng máu phải truyền mổ: ml IV ĐÁNH GIÁ GẦN SAU MỔ: Các biến chứng sau mổ: - Chảy máu : Có □ Không □ Lượng máu phải truyền sau mổ: ml - Dò mật sau mổ: Có □ Khơng □ - Ápxe tồn dư: Có □ Khơng □ - Nhiễm trùng vết mổ: Có □ Khơng □ - Tràn dịch màng phổi: Có □ Khơng □ - Phải mổ lại: Có □ Khơng □ - Tử vong: Có □ Khơng □ Thời gian trung tiện sau mổ: 72h □ Thời gian nằm viện sau mổ ngày □ ngày □ ngày □ ngày □ >4 ngày □ Kết GPB: V KẾT QUẢ GẦN Tốt Trung bình Xấu Ngày Tháng Năm Người lấy số liệu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN ĐẠI MNH ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT GAN NộI SOI Có KIểM SOáT CUốNG GAN TOàN Bộ TạM THờI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2012 2017 Chuyờn ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Đình Thơ PGS.TS Trần Bảo Long HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Đình Thơ, người thầy trực tiếp dạy dỗ, ân cần bảo bước vào nghề trình thực luận văn PGS.TS Trần Bảo Long, người thầy tận tâm bảo học tập, tạo điều kiện trình làm luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội; Phòng sau đại học trường đại học Y Hà Nội; Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Phòng mổ Gan Mật bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Tập thể bác sỹ, y tá, hộ lý khoa Phẫu thuật Gan Mật, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức động viên tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể bệnh nhân, thân nhân người bệnh cung cấp đầy đủ thơng tin giúp tơi hồn thành nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc chân thành đến bố mẹ người thân gia đình, ln sát cánh bên tơi động viên giúp đỡ tơi suốt q trình học tập sống Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2017 Trần Đại Mạnh DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Feto Protein CEA Carcinoembryonic Antigen CHT Chụp cộng hưởng từ (MRI) CLVT Cắt lớp vi tính (CT scan) ĐMG Động mạch gan FNH Focal Nodular Hyperplasia GP Gan phải GPB Giải phẫu bệnh GT Gan trái HPT Hạ phân thùy KT Kích thước MBH Mơ bệnh học OMC Ống mật chủ PTV Phẫu thuật viên PTNS Phẫu thuật nội soi PTNSCG Phẫu thuật nội soi cắt gan PTS Phân thùy sau SÂ Siêu âm SD Độ lệch chuẩn SGOT Serum glutamic oxaloacetic transaminase SGPT Serum glutamic pyruvic transaminase TB Trung bình TMC Tĩnh mạch cửa TMCD Tĩnh mạch chủ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ 1.1.2 Hình thể ngồi 1.1.3 Giải phẫu gan liên quan tới phẫu thuật cắt gan .4 1.1.4 Các hình thái cắt gan .9 1.2 Phân loại mô bệnh học đặc điểm giải phẫu bệnh số u gan lành tính .10 1.2.1 Phân loại mô bệnh học 10 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh số u gan lành tính 10 1.2.3 Chẩn đốn u gan lành tính .13 1.3 Giải phẫu bệnh học ung thư gan 15 1.3.1 Phân loại ung thư gan 15 1.3.2 Phân loại theo mức độ biệt hóa tế bào ung thư gan 15 1.3.3 Mô bệnh học ung thư gan .16 1.4 Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan 18 1.4.1 Chỉ định phẫu thuật cắt gan 18 1.4.2 Các phương pháp cắt gan 20 1.4.3 Phẫu thuật nội soi cắt gan .22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .29 2.3 Phương pháp nghiên cứu .29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3.2 Chọn mẫu 29 2.3.3 Quy trình phẫu thuật nội soi 29 2.3.4 Các biến số nghiên cứu 32 2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 34 2.3.6 Sai số nghiên cứu 35 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .36 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 39 3.2.1 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .40 3.3 Kết đánh giá trình mổ đối tượng nghiên cứu 44 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 50 4.1.1 Giới tính 50 4.1.2 Tuổi 51 4.1.3 Tiền sử bệnh 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng 52 4.3 Cận lâm sàng .53 4.3.1 Xét nghiệm huyết học: 53 4.3.2 Xét nghiệm sinh hóa máu 54 4.3.3 Chẩn đốn hình ảnh .56 4.4 Kỹ thuật mổ nội soi cắt gan 59 4.4.1 Kỹ thuật nội soi .59 4.4.2.Kiểm sốt cuống gan tồn 61 4.5 Kết phẫu thuật cắt gan nội soi có kiểm sốt cuống tồn 63 4.5.1 Trong mổ .63 4.5.2 Kết sớm sau phẫu thuật 67 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mơ bệnh học u gan lành tính 10 Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố u gan theo nhóm tuổi 37 Bảng 3.2 Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu .38 Bảng 3.3 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.4 Lý vào viện đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.5 Chỉ số xét nghiệm công thức máu 40 Bảng 3.6 Chỉ số sinh hóa máu 41 Bảng 3.7 Các số miễn dịch .41 Bảng 3.8 Đặc điểm u gan siêu âm 42 Bảng 3.9 Kích thước U phim chụp cắt lớp vi tính .42 Bảng 3.10 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính trước tiêm thuốc 43 Bảng 3.11 Hình ảnh CLVT sau tiêm thuốc 43 Bảng 3.12 Đặc điểm số trocar đặt mổ 44 Bảng 3.13 Kỹ thuật mổ nhỏ hỗ trợ 44 Bảng 3.14 Đặc điểm phương pháp cắt gan 44 Bảng 3.15 Tình trạng gan đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.16 Vị trí tổn thương giải phẫu xác định mổ 45 Bảng 3.17 Kích thước khối u mổ 46 Bảng 3.18 Đặc điểm số lần kẹp cuống thời gian kẹp cuống 46 Bảng 3.19 Đặc điểm thời gian mổ PTNS cắt gan 47 Bảng 3.20 Trung bình lượng máu truyền trình điều trị 47 Bảng 3.21 Đặc điểm thời gian trung tiện sau mổ 47 Bảng 3.22 Đặc điểm thời gian nằm viện đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.23 Loại giảm đau sử dụng sau mổ 48 Bảng 3.24 Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật 49 Bảng 4.1: Loại cắt gan nội soi theo số nghiên cứu 66 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình thể ngồi gan Hình 1.2 Phân chia gan Hình 1.3 Liên quan cuống gan .6 Hình 1.4 Hệ thống tĩnh mạch gan Hình 1.5 Các tĩnh mạch gan phải phụ Hình 1.6 Hình ảnh đại thể u máu 11 Hình 1.7 Hình ảnh đại thể adenoma .12 Hình 1.8 Hình ảnh đại thể FNH 13 Hình 1.9 Cắt gan phải theo phương pháp Tơn Thất Tùng 21 Hình 1.10 Cắt gan phải theo phương pháp Lortat -Jacob .21 Hình 1.11 Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth .22 Hình 2.1 Giàn máy nội soi đồng hãng Karl Storz .30 Hình 2.2 Thủ thuật PRINGLE 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.2 Giới tính đối tượng nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.3 Tiền sử đối tượng nghiên cứu .40 ... đoạn 2012 - 2017 , nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u gan cắt gan nội soi có kiểm sốt cuống gan toàn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi. .. Đối tượng nghiên cứu - Tất bệnh nhân u gan điều trị phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi có kiểm sốt cuống gan toàn khoa Phẫu thuật gan mật, bệnh viện Việt Đức năm (201 2- 2017) 2.1.1 Tiêu chuẩn... viện quân y 103… Với mong muốn đánh giá khả thực hiện, an tồn hiệu PTNS cắt gan, chúng tơi thực đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan nội soi có kiểm sốt cuống gan tồn bệnh viện Việt Đức giai