Sơ lược giải phẫu và liên quan của thận
1.1.1 Hình thể ngoài, vị trí và liên quan
Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2016)[13]
Thận là một cơ quan hình hạt đậu, nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống, kéo dài từ đốt sống N12 đến L3 Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2cm, với cực trên thận trái ngang bờ trên xương sườn XI và cực dưới cách mào chậu khoảng 5cm, trong khi cực trên thận phải ngang bờ dưới xương sườn XI và cực dưới cách mào chậu khoảng 3cm Thận được bao bọc bởi bao xơ chắc chắn, dễ dàng bóc tách khỏi nhu mô thận Kích thước trung bình của thận là 12cm chiều cao, 6cm chiều rộng và 3cm chiều dày, với trọng lượng khoảng 150 gram Khi nằm, rốn thận trái nằm ở vị trí mỏm ngang đốt sống L1 và cao hơn rốn thận phải.
Thận phải tiếp xúc trực tiếp với các tạng khác mà không được phúc mạc bao phủ, bao gồm tuyến thượng thận phải ở phần trên, góc đại tràng phải ở dưới và phần xuống tá tràng bên trong Phần còn lại của thận phải được phúc mạc bao phủ và áp sát vào gan.
Thận trái: Liên quan với lách, tụy, dạ dày, tuyến thượng thận trái, góc đại tràng trái, đại tràng xuống và hỗng tràng.
Mặt sau của thận được chia thành hai phần bởi xương sườn XII: phần ngực ở trên và phần thắt lưng ở dưới Phần ngực liên quan đến cơ hoành, trong khi phần thắt lưng kết nối với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cân cơ ngang bụng thông qua thể mỡ cạnh thận.
Bờ ngoài của thận phải liên quan với gan, của thận trái liên quan với lách và đại tràng xuống.
Bờ trong của thận lồi ở phía các cực thận nhưng lõm ở giữa thành một khe gọi là rốn thận.
1.1.2 Các phương tiện cố định
Thận được cố định bởi mạc thận hay mạc Gerota cùng với các thành phần của cuống thận Trong trường hợp chấn thương thận, nếu mạc thận còn nguyên vẹn, khối máu tụ quanh thận sẽ tạo áp lực và hạn chế chảy máu Mạc thận bao gồm hai lá trước và sau, liên kết với nhau ở phía trên và hòa lẫn vào mạc chậu ở phía dưới Lá trước nằm trước bó mạch thận và liên kết với bên đối diện, trong khi lá sau hòa lẫn vào mạc cơ Khoang quanh thận chứa thận, tuyến thượng thận, bể thận, phần trên niệu quản, cùng các mạch thận và mạch quanh thận Do cấu trúc của mạc thận, máu và dịch từ một khoang không thể lan sang khoang đối diện, lên trên hoặc sang bên, nhưng có thể lan xuống dưới.
Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2016) [13]
Tổn thương mạch máu trong cơn tai biến thận (CTT) là một trong những dạng tổn thương nghiêm trọng Việc hiểu biết về giải phẫu hệ mạch máu thận và các biến thể của động mạch là rất cần thiết trong quá trình thực hiện nút mạch để điều trị bảo tồn CTT hiệu quả.
Mỗi bên thận có một động mạch thận (ĐMT) cấp máu, tách ra từ động mạch chủ bụng dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống thắt lưng I ĐMT bên phải chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và chếch xuống dưới, trong khi ĐMT bên trái đi xiên xuống rốn thận, nằm sau TMT trái ĐMT chia thành nhánh trước và nhánh sau, cung cấp máu cho các vùng thận riêng biệt gọi là phân thùy thận Các động mạch phân thùy tiếp tục phân chia thành động mạch gian thùy, dẫn vào nhu mô thận và tạo thành các động mạch tiểu thùy Những động mạch này đi vào giữa 14 tháp thận (7 tháp trước và 7 tháp sau) và tạo ra các nhánh động mạch cung song song với bề mặt thận, từ đó hình thành các nhánh động mạch gian tiểu thùy, dẫn đến cầu thận.
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2016) [13]
Việc đánh giá tất cả các biến thể động mạch là rất quan trọng trong quá trình nút mạch điều trị bảo tồn CTT Thận có nhiều động mạch, chiếm tỷ lệ 25 - 30%, thường gặp ở bên trái Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn (1999), có 30,3% động mạch cấp máu trên thận ở người Việt Nam Đặc biệt, động mạch cực thận chỉ chiếm 14,7%, trong đó động mạch cực dưới ít gặp hơn (5,43%) so với động mạch cực trên (9,30%).
Các mao tĩnh mạch thận (TMT) được hình thành từ các tĩnh mạch sao ở vùng vỏ và tĩnh mạch cung ở vùng tủy Chúng dần dần tập trung lại, đi qua bể thận và hợp nhất tại rốn thận thành thân TMT, nằm ở phía trước của động mạch thận tương ứng và sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) Đặc biệt, TMT trái dài hơn TMT phải và nhận nhánh từ tĩnh mạch thượng thận trái và tĩnh mạch sinh dục.
1.1.4 Hệ thống đài bể thận
Tổn thương trong chấn thương thận (CTT) bao gồm tổn thương nhu mô, mạch máu và hệ thống đường bài tiết, trong đó tổn thương đường bài tiết được phân loại độ IV theo AAST, với mức độ khác nhau tùy thuộc vào tổn thương đài bể thận Đài thận nhỏ là cấu trúc đầu tiên trong hệ thống bài tiết của thận, hợp lại thành 2-3 đài lớn và cuối cùng tạo thành bể thận Bể thận có hình phễu dẹt, tiếp nhận nước tiểu từ các đài lớn và nhỏ, và phần đáy hẹp nối với niệu quản khoảng 1cm dưới bờ dưới rốn thận Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh động mạch, trong khi phần lớn mặt sau bể thận không bị che lấp bởi mạch.
Chẩn đoán chấn thương thận
CTT chủ yếu xảy ra do chấn thương trực tiếp, chiếm 80-85% các trường hợp, hoặc do chấn thương gián tiếp từ việc giảm tốc đột ngột Những tổn thương nặng sau chấn thương trực tiếp thường đi kèm với tỷ lệ cao các chấn thương phối hợp ở đầu, ngực, tứ chi và các tạng trong ổ bụng, với tỷ lệ báo cáo lên tới 90%.
Trong chấn thương gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc, cuống thận có thể bị kéo giãn, dẫn đến rách lớp nội mạc động mạch thận do tính đàn hồi kém Tình trạng này dễ gây ra huyết khối động mạch thận, là một tổn thương nghiêm trọng và khó phát hiện sớm.
Đái máu là một dấu hiệu phổ biến của chấn thương thận (CTT), nhưng mức độ đái máu không phản ánh chính xác mức độ nghiêm trọng của chấn thương, vì có thể có một lượng máu tụ lại ở khoang sau phúc mạc Khoảng 25-40% trường hợp CTT không có biểu hiện đái máu, và các tổn thương nặng như đứt vỡ chỗ nối bể thận-niệu quản hoặc huyết khối động mạch thận cũng có thể không xuất hiện triệu chứng này.
Đau thắt lưng và chướng bụng là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân mắc CTT, với mức độ đau phụ thuộc vào mức độ tổn thương và tiến triển của bệnh Ngoài cơn đau, bệnh nhân còn có thể trải qua hội chứng sau phúc mạc, thể hiện qua tình trạng bụng chướng, bí trung đại tiện và nôn.
Trong trường hợp sốc do chấn thương (CTT) nặng, người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng như mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp tối đa dưới 90 mmHg, thở nhanh nông và da xanh Đặc biệt, triệu chứng của CTT có thể bị che lấp bởi các tổn thương phối hợp ở ngực, bụng, hoặc các tổn thương thần kinh sọ não và tủy sống.
Trong quá trình thăm khám, bệnh nhân có dấu hiệu bầm tím và xây sát ở vùng thắt lưng và bụng Khối máu tụ tại hố thắt lưng được phát hiện với tình trạng căng nề, đau và co cứng cơ, kèm theo hiện tượng nước tiểu thấm ra quanh thận Theo nghiên cứu của Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự (2001), có đến 34,4% trường hợp bệnh nhân xuất hiện khối máu tụ tại hố thắt lưng.
Chấn thương thận có thể do nhiều bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải, bao gồm thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận đa nang, u thận, sỏi thận và hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
Chấn thương thận ở trẻ em là vấn đề nghiêm trọng do trẻ có thành bụng và khối cơ lưng yếu, cùng với xương sườn mềm mại, khiến chúng dễ bị tổn thương hơn người lớn Triệu chứng lâm sàng của chấn thương thận ở trẻ thường không rõ ràng, khác với người trưởng thành; trẻ có thể cảm thấy đau ở vùng thắt lưng nhưng không thể diễn đạt cảm giác này một cách rõ ràng như người lớn.
Trong chẩn đoán chấn thương thận (CTT), có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp ĐMT và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Tuy nhiên, chụp niệu đồ tĩnh mạch hạn chế khả năng phát hiện tổn thương, trong khi MRI mặc dù chính xác nhưng tốn kém và không phù hợp cho bệnh nhân có vật liệu kim loại trong cơ thể Chụp ĐMT chỉ có giá trị khi có chỉ định can thiệp mạch Vì vậy, trong cấp cứu, siêu âm và chụp CLVT là hai phương pháp chẩn đoán CTT thường được sử dụng nhất.
Từ năm 1971, siêu âm đã được sử dụng để đánh giá chấn thương bụng kín
Siêu âm là một phương pháp hiệu quả để phát hiện nhanh chóng các bất thường ở thận và vùng quanh thận, cũng như các tổn thương bụng đi kèm Theo nghiên cứu của Rose J.S và cộng sự, siêu âm có độ nhạy trong việc phát hiện chấn thương, bao gồm dịch tự do và tổn thương nhu mô, đạt 80% và độ đặc hiệu là 98% Tuy nhiên, siêu âm không có độ nhạy cao trong việc đánh giá chấn thương sau phúc mạc và không thể xác định chính xác mức độ của các trường hợp chấn thương thận nặng.
* Các dấu hiệu thương tổn của thận được phát hiện trên siêu âm
Đụng dập nhu mô thận gây ra những thay đổi cấu trúc âm, với sự xuất hiện vùng âm không đều hoặc giảm âm ở ngoại vi thận Điều này thường đi kèm với các khối máu tụ trong nhu mô, xen kẽ với các mảnh thận bị vỡ.
Đường vỡ thận được biểu hiện qua việc mất liên tục đường viền bao thận, dẫn đến sự xuất hiện của các khe hoặc khối máu tụ trong nhu mô thận, gây ra tình trạng tách rời giữa các phần của thận.
+ Đài bể thận giãn khi có cục máu đông di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do máu tụ sau phúc mạc chèn ép.
+ Tụ máu dưới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mô thận. + Tụ máu quanh thận do bao thận vỡ.
Siêu âm là công cụ quan trọng trong việc nghiên cứu và sàng lọc bệnh nhân ngay khi nhập viện để phát hiện chấn thương tụy (CTT) và các chấn thương bụng khác Đối với những trường hợp nghi ngờ có CTT, bệnh nhân sẽ được chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để xác định tình trạng.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán chấn thương thận
Kể từ những năm 1980, chụp CLVT đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng với độ chính xác cao trong việc đánh giá tổn thương hình thái và chức năng của thận, là lựa chọn hàng đầu để xác định tổn thương thận và các tổn thương phối hợp Hiện nay, chụp CLVT đa dãy được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chấn thương thận.
1.3.1 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Tư thế của bệnh nhân rất quan trọng trong quá trình thực hiện, với việc bệnh nhân nằm ngửa và đặt hai tay lên đầu để giảm thiểu nhiễu ảnh Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể đặt tay lên một gối kê trên ngực để tạo sự thoải mái.
Để đánh giá toàn diện đường tiết niệu, cần xem xét nhu mô thận, mạch máu và đường bài tiết, do đó, việc thực hiện các pha chụp mạch máu và đường bài tiết là cần thiết Chụp bài tiết muộn có thể được chỉ định khi bệnh nhân gặp tắc nghẽn đường tiết niệu Theo nghiên cứu của McCombie S.P và cộng sự (2014), để đánh giá chính xác các tổn thương trong đường tiết niệu, chụp CLVT cần được thực hiện qua 4 pha: pha chụp không cản quang, pha động mạch, pha nhu mô và pha bài tiết.
Việc xác định các tham số chụp là thách thức do sự khác biệt giữa các hệ thống đầu dò, nhưng nguyên tắc chung là xác định độ dày lớp cắt và tốc độ chụp Đối với hình ảnh về mạch thận, độ dày lớp cắt nên nằm trong khoảng 0,5 - 1,25mm, vì đường kính của động mạch thận chính khoảng 4 - 6mm và các động mạch phụ khoảng 0,5 - 3mm Đối với nhu mô thận, độ dày lớp cắt được khuyến nghị từ 2,5 - 5mm, trong khi phần còn lại của đường tiết niệu có thể sử dụng độ dày lớp cắt từ 1,5 - 3mm.
Chụp MSCT trong trường hợp nghi ngờ CTT cần điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Nhiều tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chụp không cản quang trước để phát hiện tổn thương nhu mô, dưới bao thận và máu tụ quanh thận, những tổ chức có tỷ trọng tăng nhẹ nhưng khó nhận biết ở các lớp cắt sau tiêm cản quang Tuy nhiên, việc chụp không cản quang trước có thể không cần thiết, vì các tổn thương vẫn có thể được phát hiện trên các lớp cắt sau tiêm Đối với các khối máu tụ, hình ảnh sau tiêm cản quang có thể được sử dụng để dựng lại hình ảnh tổn thương ở thì không cản quang bằng phần mềm chuyên dụng.
Chụp với thuốc cản quang là cần thiết khi nghi ngờ tổn thương thận, với các lớp cắt thực hiện từ vòm hoành đến khung chậu Các công cụ như tái tạo đa mặt phẳng (MPR), tái tạo cường độ tối đa theo hướng chiếu (MIP) và tái tạo thể tích (VR) giúp cải thiện hình ảnh Thì động mạch hoặc tủy vỏ thận được thực hiện sau 15 giây khi độ đậm đặc cản quang ở động mạch chủ đạt 100 HU hoặc sau 30 giây tiêm thuốc, đây là giai đoạn quan trọng để chẩn đoán các tổn thương động mạch và mô tả giải phẫu chính xác Thì tĩnh mạch cửa hoặc nhu mô thận, đạt được sau 70-80 giây tiêm cản quang, là thời điểm tốt nhất để phát hiện tổn thương nhu mô thận và tĩnh mạch, cũng như đánh giá thoát thuốc cản quang Quyết định thực hiện các lớp cắt ở thì bài tiết muộn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và dấu hiệu từ các thì chụp trước, với thời gian chụp này thay đổi tùy theo chức năng thận, có thể kéo dài từ 3 phút trở lên Các phim chụp muộn giúp phát hiện tổn thương đường bài tiết thông qua việc đánh giá tỷ trọng nước tiểu.
1.3.2 Chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và theo dõi điều trị chấn thương thận
Trong giai đoạn đầu, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chỉ được chỉ định cho các trường hợp chấn thương đầu (CTT) nặng hoặc có tổn thương phối hợp Tuy nhiên, hiện nay, CLVT đã được chỉ định cho tất cả các trường hợp nghi ngờ CTT Sự phát triển của công nghệ đã mang lại nhiều thế hệ máy chụp CLVT hiện đại, trong đó máy chụp đa lớp (MSCT) cho phép phát hiện rõ ràng và nhanh chóng các tổn thương nhu mô thận, mạch máu và đường bài tiết Tốc độ chụp của MSCT giúp ghi lại hình ảnh các cơ quan trong các giai đoạn tưới máu, trong khi độ phân giải cao cung cấp thông tin chi tiết về cơ quan bị tổn thương Hiện nay, chụp MSCT được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CTT.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, MSCT có thể đạt độ chính xác 100% trong chẩn đoán các tổn thương thận [44].
Theo nhiều nghiên cứu, bệnh nhân chấn thương thận (CTT) có huyết động ổn định thường có thể điều trị nội khoa mà không cần lo lắng về độ chấn thương Các trường hợp CTT độ I, II và đôi khi độ III có thể được điều trị bảo tồn bằng cách nghỉ ngơi, giảm đau và truyền dịch Một số bệnh nhân CTT độ thấp thậm chí không cần theo dõi tại bệnh viện do tổn thương có khả năng tự lành mà không ảnh hưởng đến chức năng thận, với nguy cơ biến chứng chỉ khoảng 5% Mặc dù theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh có thể không cần thiết cho CTT độ I, II, nhưng có thể cần điều chỉnh trong một số trường hợp cụ thể.
Đối với chấn thương thận độ cao được điều trị bảo tồn, việc thực hiện chẩn đoán hình ảnh lại sau ít nhất 48 giờ là cần thiết để đánh giá các biến chứng như thoát nước tiểu dai dẳng, tổn thương mạch máu hoặc chảy máu tiếp diễn Khoảng thời gian này cho phép theo dõi sự tiến triển của tổn thương thông động tĩnh mạch, khối máu tụ và nước tiểu có biểu hiện lâm sàng Nếu có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ tổn thương chảy máu (như huyết động không ổn định, giảm hemoglobin hoặc cần truyền máu) hoặc xuất hiện các biến chứng trong quá trình theo dõi điều trị bảo tồn, việc chụp CT lại nên được thực hiện sớm.
1.3.3 Các hình ảnh chấn thương thận trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Tụ máu dưới bao thận xuất hiện như một vùng tụ dịch rõ ràng giữa nhu mô và bao thận, với hình dạng có thể là liềm hoặc thấu kính hai mặt, tùy thuộc vào kích thước của khối máu tụ Hiện tượng này tạo ra hiệu ứng đè nén lên nhu mô thận, thường thể hiện là vùng giảm tỷ trọng, nhưng có thể tăng tỷ trọng nếu có sự xuất hiện của cục máu đông.
Hình 1.4 Hình ảnh tụ máu dưới bao
Tụ máu quanh thận là hiện tượng xuất hiện dưới dạng vùng tụ dịch không rõ ranh giới, không hấp thu thuốc cản quang, nằm giữa lớp mỡ bao thận và cân Gerota Tỷ trọng của khối dịch thay đổi theo thời gian, tăng trong giai đoạn cấp và bán cấp, sau đó giảm dần trong giai đoạn mạn tính Mặc dù thường không gây hiệu ứng khối, nhưng khối máu tụ lớn có thể đè đẩy thận và ruột, thậm chí lan tới tiểu khung Tụ máu quanh thận có thể xảy ra đơn độc hoặc đi kèm với tổn thương rách nhu mô thận và tổn thương đường bài xuất.
Hình 1.5 Máu tụ quanh thận
Đụng dập nhu mô là vùng có tỷ trọng giảm, không rõ ranh giới với nhu mô xung quanh, được xác định qua MSCT Trên các phim chụp muộn, vùng đụng dập nhu mô vẫn có sự hiện diện của thuốc cản quang.
Hình 1.6 Đụng dập nhu mô thận
* Nguồn: Theo Bonatti M và cs (2015) [12]
+ Đường rách nhu mô chưa lan đến đường bài tiết
Xuất hiện dưới dạng đường giảm tỉ trọng hình zic zắc hoặc thẳng, không hấp thu thuốc cản quang, tổn thương bắt đầu từ bờ ngoại vi và lan vào nhu mô thận Rách nhu mô thận thường đi kèm với máu tụ xung quanh Cần thực hiện thêm các phim chụp muộn để loại trừ khả năng thoát nước tiểu do tổn thương ở đường bài tiết.
Hình 1.7 Phim chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân có vết rách thận trái độ III
* Nguồn : Theo Bonatti M và cs (2015) [12]
Đường rách nhu mô thận có thể lan sâu vào tủy thận, gây tổn thương hệ thống đường bài tiết và tạo ra khối máu tụ cùng nước tiểu xung quanh thận Tình trạng thoát nước tiểu do tổn thương này thường chỉ được phát hiện rõ ràng qua các phim chụp ở giai đoạn muộn.
Tỷ lệ của thoát nước tiểu có thể lên tới 26,8% [53].
Hình 1.8 Đường vỡ thận độ IV
* Nguồn: Theo Bonatti M và cs (2015) [12]
Thuật ngữ “shattered kidney” mô tả tình trạng thận bị vỡ thành nhiều mảnh do các đường vỡ phức tạp Các mảnh thận vỡ có thể bị thiếu máu và mất nuôi dưỡng do tổn thương mạch máu Vì mức độ nghiêm trọng của tổn thương, việc theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để đánh giá sự tiến triển của tình trạng này.
Hình 1.9 Vỡ thận phức tạp
* Nguồn: Theo Bonatti M và cs (2015) [12]
+ Nhồi máu phân thùy thận
Hình 1.10 Nhồi máu phân thùy thận
* Nguồn: Theo Bonatti M và cs (2015) [12]
Điều trị phẫu thuật chấn thương thận
1.5.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật chấn thương thận Điều trị phẫu thuật CTT chủ yếu được chỉ định cho những bệnh nhân CTT nặng, có huyết động không ổn định, những trường hợp có tổn thương kết hợp cần phải can thiệp phẫu thuật hoặc những biến chứng cần phải phẫu thuật ở những trường hợp điều trị bảo tồn.
Như vậy, chỉ định phẫu thuật điều trị CTT được phân thành 2 nhóm: chỉ định cấp cứu sớm, mổ ngay trong 24 giờ đầu và chỉ định mổ sau 24 giờ.
Chỉ định mổ sớm là cần thiết cho những trường hợp có huyết động không ổn định, mặc dù đã được điều trị hồi sức tích cực, thường gặp ở CTT độ IV và V Theo Buckley J.C và cộng sự (2011), mổ cấp cứu sớm được khuyến cáo cho những trường hợp CTT có chảy máu nặng, đe dọa tính mạng, thường do tổn thương cuống thận hoặc dập nát nhu mô thận, cũng như những trường hợp có tổn thương cuống mạch và ổ máu tụ lớn sau phúc mạc, được phát hiện khi mở bụng thăm dò.
Chỉ định phẫu thuật muộn thường áp dụng cho những trường hợp chấn thương thận có biến chứng trong quá trình điều trị bảo tồn, bao gồm chảy máu thứ phát, thất bại trong can thiệp mạch, nhiễm trùng ổ dịch máu quanh thận, hoặc hiện tượng thoát nước tiểu lớn ra hố thận.
1.5.2 Phẫu thuật mở điều trị chấn thương thận
Phẫu thuật mở là phương pháp quan trọng trong điều trị chấn thương thận (CTT), đặc biệt đối với những bệnh nhân có tình trạng nặng Mục tiêu chính của phẫu thuật là bảo tồn tối đa chức năng thận, tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, việc cắt bỏ thận là cần thiết do tổn thương nặng nề, bao gồm nhu mô thận bị dập nát hoàn toàn hoặc tổn thương nghiêm trọng các mạch máu cuống thận.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản để thực hiện phẫu thuật thận Trong phẫu thuật thận, đường mở vào thận thường là đường chéo sườn thắt lưng cho các trường hợp thận đơn thuần hoặc đường trắng giữa trên và dưới rốn khi có chấn thương bụng kín Đường mổ cần được thực hiện rộng rãi nhằm kiểm soát tốt các tổn thương, đặc biệt là cuống thận.
Trong mổ mở cắt thận, các kỹ thuật chính bao gồm việc loại bỏ khối dịch máu quanh thận, xử lý các cục máu đông, kiểm soát các mạch máu lớn đang chảy máu, khâu phục hồi nhu mô thận, thực hiện cắt thận bán phần, dẫn lưu thận hoặc cắt bỏ thận toàn bộ.
Các biến chứng sớm sau mổ thường gặp là chảy máu sau mổ, tụ dịch, rò nước tiểu và nhiễm khuẩn.
1.5.3 Phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận
Phẫu thuật nội soi ngày được ứng dụng rộng rãi trong thăm dò chẩn đoán và xử trí chấn thương bụng kín và CTT Theo Trần Quốc Hòa (2019)
Phẫu thuật nội soi được chỉ định trong trường hợp có khối máu tụ sau phúc mạc tăng lên, diễn biến bệnh CTT nặng hơn dù đã truyền máu Ngoài ra, nếu bệnh nhân có tụ máu nước tiểu quanh thận kéo dài sau chấn thương và điều trị bằng cách đặt thông JJ không hiệu quả, hoặc khi có nhiễm khuẩn ổ dịch máu quanh thận mà điều trị bảo tồn không mang lại kết quả, thì phẫu thuật là cần thiết Cuối cùng, khối dịch máu dưới bao thận gây áp lực lên nhu mô thận cũng là một chỉ định quan trọng cho phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương thận (CTT) đã được áp dụng từ năm 1998 Graham đã thực hiện thành công việc lấy máu tụ dưới bao và cắt bao xơ nhằm giảm áp lực lên nhu mô thận lành trong trường hợp bệnh nhân bị tụ máu dưới bao sau khi tán sỏi ngoài cơ thể.
Nghiên cứu của Trần Quốc Hòa (2019) về phẫu thuật nội soi trên 70 bệnh nhân từ 2011 đến 2017 cho thấy thời gian chỉ định phẫu thuật có thể từ 14 giờ đến 3 tháng sau chấn thương, với 81,3% bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 24 giờ và 14,2% trong vòng 7 ngày Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật chủ yếu là do tụ máu sau phúc mạc tiến triển (21,43%) và nhiễm khuẩn khối tụ dịch quanh thận (18,7%).
Phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận (CTT) có thể thực hiện qua ổ bụng khi có tổn thương kết hợp hoặc qua đường hông lưng trong trường hợp CTT đơn thuần Các kỹ thuật mổ bao gồm làm sạch ổ dịch máu quanh thận, đánh giá tổn thương thận, cầm máu, khâu bảo tồn nhu mô thận và cắt bỏ bao xơ quanh thận.
Theo nghiên cứu của Trần Quốc Hòa (2019), trong 70 ca phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận (CTT), tỷ lệ các phương pháp can thiệp bao gồm: lấy máu tụ quanh thận chiếm 40,9%, khâu nhu mô thận vỡ 12,1%, cắt 1 phần thận 13,6%, khâu bể thận 9,1% và cắt bao xơ thận 24,2%.
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 94,3%, chuyển mổ mở 5,7% Tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 92,9%.
Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật nội soi bao gồm chảy máu, rò nước tiểu và các vấn đề liên quan đến mạch máu như thông động tĩnh mạch và giả phình động mạch Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi trong điều trị CTT là 8,6%.
Các biến chứng và cách xử trí trong điều trị bảo tồn chấn thương thận
Trong quá trình điều trị bảo tồn CTT, việc phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng là rất quan trọng Các biến chứng này có thể xuất hiện sớm hoặc muộn, bao gồm chảy máu thứ phát, thoát nước tiểu kéo dài, khối máu tụ nước tiểu sau phúc mạc, nhiễm trùng, chảy máu, tăng huyết áp, teo và suy thận.
Trong 4 tuần đầu sau chấn thương, có thể gặp một số biến chứng sớm như chảy máu thứ phát, nhiễm khuẩn khối máu tụ, nước tiểu, áp xe quanh thận, thoát nước tiểu kéo dài và ứ nước thận.
Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm nghiêm trọng nhất của chấn thương thận, với tỷ lệ xảy ra lên đến 25% ở các tổn thương độ III và IV được điều trị bảo tồn Thời gian trung bình từ khi chấn thương xảy ra đến khi chảy máu muộn xuất hiện là khoảng 12 ngày, dao động từ 2 đến 36 ngày Nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu là do thông động mạch thận hoặc giả phình động mạch thận, dẫn đến chảy máu xung quanh thận hoặc vào đường niệu Nếu không được điều trị kịp thời, các tổn thương này có nguy cơ vỡ vào đường bài tiết, gây ra tình trạng đái máu nặng và có thể dẫn đến suy thận hoặc suy tim.
Xử trí biến chứng chảy máu thứ phát trong CTT bao gồm điều trị nội khoa với việc bất động bệnh nhân tại giường, sử dụng thuốc cầm máu, và truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết Trong trường hợp chảy máu nặng hoặc có rối loạn huyết động, cần thực hiện chụp mạch sớm và can thiệp nút ĐMT chọn lọc Mổ mở để giải quyết nguyên nhân chảy máu chỉ được xem là biện pháp cuối cùng khi tất cả các phương pháp điều trị trước đó đều không thành công.
Nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu và áp xe quanh thận thường do vi khuẩn gây ra, có thể là thứ phát từ nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân Trong nhiều trường hợp, thoát nước tiểu có thể tự hồi phục, tuy nhiên, nếu tình trạng thoát nước tiểu kéo dài kèm theo nhiễm khuẩn, cần can thiệp bằng dẫn lưu qua da hoặc đặt thông JJ Nếu các phương pháp ít xâm lấn không mang lại hiệu quả, phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở sẽ được xem xét để xử lý các biến chứng.
Biến chứng muộn sau CTT thường gặp là tăng huyết áp, xơ teo thận, chít hẹp đường bài xuất gây ứ nước thận, thận chấn thương bị mất chức năng.
Tăng huyết áp sau chấn thương là một biến chứng hiếm gặp, chủ yếu do cơ chế bài tiết Renin quá mức do tình trạng thiếu máu thận, có thể xuất phát từ huyết khối hoặc hẹp động mạch thận, dập nhu mô thận nặng, hoặc khối máu tụ và xơ hóa quanh thận Tỷ lệ mắc tăng huyết áp sau chấn thương sọ não dao động từ 0% đến 9,4%, với trung bình khoảng 5% Để chẩn đoán chính xác, cần thực hiện chụp động mạch thận và lấy mẫu thử Renin, đồng thời sử dụng chụp đồng vị phóng xạ để đánh giá chức năng của từng thận Trên hình ảnh CLVT, xơ hóa quanh thận thường thể hiện qua sự xuất hiện của dịch tụ dưới bao hoặc mô mềm quanh thận và có mức độ ngấm thuốc thấp hơn so với bên đối diện.
Cắt thận là phương pháp điều trị chính cho tăng huyết áp khi nguyên nhân mạch thận được xác định rõ và không thể khắc phục Trong một số trường hợp, phục hồi hẹp động mạch thận hoặc cắt thận bán phần có thể đạt được kết quả tích cực Đối với khối máu tụ mạn tính dưới bao thận, việc dẫn lưu qua da là cần thiết Trong trường hợp xơ hóa quanh thận, điều trị có thể được thực hiện bằng phẫu thuật mở hoặc nội soi bóc vỏ thận xơ.
Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương thận
Trong những năm gần đây, xu hướng bảo tồn trong điều trị cơn đau thắt lưng (CTT) ngày càng được chú trọng Sự gia tăng này đã dẫn đến việc nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị bảo tồn CTT được công bố trên các tạp chí y học.
1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Santucci [21] nhận xét trong y văn tất cả chấn thương nhu mô thận kín ở người lớn và phần lớn trẻ em có thể điều trị bảo tồn không phẫu thuật
Nghiên cứu của Wessells H và cộng sự cho thấy trong số 1360 bệnh nhân vỡ thận tại Mỹ, chỉ có 23% cần phẫu thuật, trong đó tỷ lệ cắt thận đạt 64%.
Năm 2012, Aragona F và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về các trường hợp chấn thương bụng nặng được điều trị bảo tồn tại một trung tâm chấn thương cấp I Trong tổng số 221 trường hợp chấn thương, chỉ có 7 trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu ngay, còn lại đều được chụp CT để phân độ chấn thương theo tiêu chuẩn AAST, trong đó có các trường hợp chấn thương bụng độ IV.
Trong một nghiên cứu về tổn thương mạch và nhu mô, có 20% bệnh nhân (45/221) bị chấn thương nặng, trong đó có 21 bệnh nhân độ III, 18 bệnh nhân độ IV và 6 bệnh nhân độ V Đáng chú ý, 43% số bệnh nhân gặp chấn thương kết hợp Tỷ lệ phẫu thuật ở các trường hợp chấn thương độ III - V là 26%, trong khi tỷ lệ cắt thận lần lượt là 9% cho độ III, 22% cho độ IV và 83% cho độ V Mặc dù điều trị bảo tồn cho bệnh nhân CTT độ III - V có huyết động ổn định đạt tỷ lệ thành công cao (74%), nhưng tỷ lệ cắt thận ở nhóm CTT độ V vẫn cao, trên 80%.
Năm 2017, nghiên cứu của Allison M và cộng sự đã chỉ ra kết quả điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân bị tổn thương thận nặng (độ IV và V) với 47 trường hợp được điều trị trong năm đó.
Từ năm 2004 đến 2013, chỉ có 6,3% bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu, trong khi 93,7% được điều trị bảo tồn với tỷ lệ thành công lên tới 93,2% Trong số đó, có 4 trường hợp can thiệp nút mạch thành công (9,1%) và 1 ca phải đặt thông JJ (2,3%) Các biến chứng sớm liên quan đến CTT bao gồm áp xe quanh thận (2,3%), nhiễm khuẩn niệu (9,1%) và nhiễm khuẩn huyết (2,3%) Tác giả kết luận rằng điều trị bảo tồn có thể áp dụng cho các độ CTT nếu bệnh nhân có huyết động ổn định.
Năm 2017, Mingoli A và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho 2998 bệnh nhân mắc chấn thương tủy sống (CTT) Kết quả cho thấy, điều trị bảo tồn được khuyến nghị cho tất cả các mức độ CTT, không chỉ riêng độ I và II, mà còn áp dụng cho cả độ IV và V Cụ thể, tỷ lệ điều trị bảo tồn ở bệnh nhân CTT độ IV đạt 92,5% với 211/228 trường hợp, trong khi đó tỷ lệ này ở bệnh nhân CTT độ V cũng khá cao, lên tới 38,3% với 31/81 trường hợp.
Arunan Sujenthiran (2017) đã đặt ra câu hỏi về việc liệu điều trị bảo tồn có phải là lựa chọn tốt nhất cho các trường hợp chấn thương cột sống nặng độ IV và V hay không Tác giả kết luận rằng điều trị bảo tồn là phương pháp an toàn và hiệu quả cho những chấn thương cột sống nặng có huyết động ổn định.
1.7.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, nghiên cứu về điều trị bảo tồn chấn thương thận (CTT) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bảo tồn đang gia tăng, đặc biệt trong nhóm chấn thương có tổn thương thận nặng (độ III, độ IV và độ V).
Nghiên cứu của tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca trên 190 bệnh nhân CTT tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ năm 1995 đến 2000 cho thấy chỉ định điều trị bảo tồn chỉ áp dụng cho các trường hợp CTT độ I, II và III, chiếm 51,6% Đặc biệt, trong trường hợp mổ cấp cứu, việc điều trị CTT độ IV được thực hiện.
V, tỷ lệ cắt thận là rất cao, lên tới 67,4% Tác giả cũng đánh giá cao vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán và chỉ định điều trị CTT kín.
Năm 2012, Hoàng Long công bố nghiên cứu điều trị 124 bệnh nhân CTT kín bằng phương pháp bảo tồn với tỷ lệ thành công đạt 91,1% Trong số đó, 6,2% bệnh nhân cần can thiệp nút mạch do phát hiện chảy máu thể hoạt động qua phim chụp CLVT Tác giả đã áp dụng phương pháp bảo tồn cho 32 ca CTT độ IV, chiếm 19,2% tổng số bệnh nhân Tỷ lệ truyền máu trong nhóm điều trị bảo tồn không mổ là 21,8%, trong khi tỷ lệ sốc chấn thương chỉ là 14,5% Kết quả cho thấy chụp CLVT đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chỉ định bảo tồn CTT, với tỷ lệ theo dõi xa đạt 81,4%.
Năm 2019, Trần Quốc Hòa nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị CTT tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, cho thấy phẫu thuật nội soi là phương pháp hỗ trợ hiệu quả sau điều trị nội khoa (78,6%), nút mạch (10%) và đặt thông JJ do rò nước tiểu (7,14%) Điều trị bảo tồn vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị CTT Khi cần chuyển sang phẫu thuật, phẫu thuật nội soi ít sang chấn và có tỷ lệ bảo tồn thận lên tới 92,86% Do đó, việc chuyển sang phẫu thuật nội soi không được xem là thất bại của điều trị bảo tồn CTT.
Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán CTT và được điều trị bảo tồn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 12 năm 2018
+ Bệnh nhân CTT ở tất cả các lứa tuổi, nam và nữ, không phân biệt nguyên nhân chấn thương.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán CTT bằng chụp MSCT và được điều trị bảo tồn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
+ Bao gồm cả CTT đơn thuần và CTT phối hợp với chấn thương bụng hoặc các chấn thương khác nhưng không phải phẫu thuật CTT
Nghiên cứu không bao gồm những bệnh nhân:
Bệnh nhân mắc bệnh CTT thường được chỉ định can thiệp ít xâm lấn, tuy nhiên, một số trường hợp không đủ điều kiện thực hiện do gặp phải các vấn đề như rối loạn đông máu, dị ứng với thuốc cản quang hoặc đang trong tình trạng mang thai.
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
+ Công trình được nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả, có phân tích lâm sàng, theo dõi dọc không có đối chứng
Thu thập thông tin từ mẫu bệnh án chung dựa trên các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng Điều này giúp chỉ định điều trị bảo tồn cho bệnh nhân, theo dõi diễn biến trong quá trình điều trị, cũng như ghi nhận các biến chứng và phương pháp xử trí hiệu quả các biến chứng đó.
Chụp MSCT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các trường hợp chấn thương thận (CTT) được điều trị bảo tồn, nhờ vào khả năng xác định chính xác các tổn thương giải phẫu thận trên phim chụp Ngoài ra, MSCT còn giúp phát hiện các biến chứng trong quá trình theo dõi điều trị, từ đó nâng cao hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
Đánh giá hiệu quả điều trị bảo tồn cho các tổn thương cụ thể của CTT được thực hiện qua việc theo dõi gần và xa, nhằm xác định tỷ lệ biến chứng, di chứng và các chỉ định can thiệp cần thiết.
2.2.2 Tính cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức độ tin cậy tương đối cho một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả cắt ngang như sau: p
Trong đó: n là số bệnh nhân cần cho nghiên cứu
Z1-α/2 = 1,96 tương ứng với mức độ tin cậy 95% Tỷ lệ p = 0,9 được xác định dựa trên tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị bảo tồn CTT từ một số nghiên cứu đã công bố Độ chính xác tương đối ε được thiết lập là 0,07 (7%).
Thay vào công thức trên, số bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu là
87 bệnh nhân Số bệnh nhân nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn là 90.
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu
Huyết động không ổn định
Chụp CLVT đa dãy Ổn định sau hồi sức
Không ổn định sau hồi sức
Thoát thuốc thì động mạch
Tổn thương đường bài tiết
Không tổn thương mạch & đường bài tiết
Có biểu hiện lâm sàng
Không có biểu hiện lâm sàng
Can thiệp mạch Đặt Sonde IJ Điều trị nội
Tụ dịch, máu sau phúc mạcPhẫu thuật nội soi hoặc mổ mở
Bước 1: Tiếp nhận bệnh nhân, chẩn đoán CTT, phân độ CTT theo AAST -
2018 dựa trên MSCT Đánh giá vai trò của MSCT trong chẩn đoán CTT của nhóm nghiên cứu.
* Chẩn đoán CTT dựa vào [99]:
+ Nguyên nhân, cơ chế chấn thương.
+ Đái máu đại thể sau chấn thương.
+ Chụp cắt lớp vi tính.
* Chẩn đoán tổn thương phối hợp: dựa vào lâm sàng, siêu âm, Xquang, MSCT.
+ Chấn thương chi thể, cột sống khung chậu.
* Phân độ CTT theo AAST - 2018 dựa theo tổn thương trên MSCT [62].
* Đánh giá vai trò chẩn đoán CTT kín của MSCT:
+ Chẩn đoán tổn thương thận.
+ Chẩn đoán tổn thương phối hợp.
+ So sánh giá trị chẩn đoán CTT giữa MSCT với siêu âm.
Bước 2: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và tình trạng huyết động, cùng với các thương tổn trên phim chụp MSCT, cần đưa ra chỉ định điều trị bảo tồn trong vòng 24 giờ đầu sau khi bệnh nhân nhập viện.
+ Điều trị nội khoa đơn thuần.
+ Điều trị nội khoa kết hợp can thiệp mạch: nút mạch chọn lọc hoặc siêu chọn lọc.
+ Điều trị nội khoa kết hợp nội soi đặt thông JJ bể thận - niệu quản.
Và các chỉ định can thiệp bổ sung trong quá trình điều trị nội khoa:
+ Can thiệp mạch: nút mạch các giả phình động mạch thận hay thông động - tĩnh mạch thận.
+ Nội soi đặt thông JJ.
+ Phẫu thuật nội soi làm sạch và dẫn lưu ổ dịch máu tụ quanh thận.
+ Mổ mở khi có biến chứng nặng hay giải quyết những bệnh lý thận kèm theo (sỏi thận, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản).
Bước 3: Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
* Theo dõi diễn biến điều trị.
+ Diễn biến các triệu chứng lâm sàng.
+ Diễn biến các triệu chứng xét nghiệm.
+ Phát hiện các biến chứng.
* Đánh giá kết quả điều trị.
+ Đánh giá kết quả điều trị sớm (gần): khi bệnh nhân ra viện.
+ Đánh giá kết quả lâu dài (xa): ≥ 3 tháng sau chấn thương.
Dựa vào mục tiêu nghiên cứu, các nội dung nghiên cứu được trình bày theo từng bước như sau.
2.2.4.1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính của nhóm nghiên cứu
+ Đặc điểm về tuổi và giới: phân nhóm tuổi theo các nhóm
+ Nguyên nhân gây CTT, bao gồm: tai nạn giao thông; tai nạn lao động; tai nạn sinh hoạt.
+ Thời gian từ lúc chấn thương đến khi nhập viện: tính bằng giờ, từ lúc bị tai nạn tới lúc nhập vào bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
+ Thời gian này được chia thành các nhóm: [< 6 giờ]; [6 - 12 giờ]; [>
+ Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện.
- Không có sốc mất máu.
- Mối liên quan giữa tình trạng sốc mất máu và nguyên nhân CTT. + Các triệu chứng lâm sàng chính.
- Đái máu đại thể: mức độ đái máu đại thể được phân thành: đái máu có cục máu đông, đái máu không có cục máu đông.
- Khối căng gồ vùng mạn sườn thắt lưng.
- Huyết áp và phân nhóm: huyết áp dưới 90 mmHg; ≥ 90 mmHg.
- Mạch: phân thành < 100 lần/phút và ≥ 100 lần/phút.
+ Kết quả xét nghiệm máu: Hồng cầu, Hemoglobine, Hematocrite, Ure, Creatinine
+ Kết quả siêu âm ổ bụng:
- Chẩn đoán các tổn thương thận trên siêu âm: tụ máu quanh thận, đường nứt vỡ nhu mô thận, giãn đài bể thận.
- Chẩn đoán các tổn thương kết hợp: tổn thương gan, lách, dịch ổ bụng, dịch màng phổi.
- Theo dõi diễn biến kích thước ổ máu tụ quanh thận: đo kích thước 2 chiều dọc và ngang, tính bằng centimet.
- CTT đơn thuần: chỉ có tổn thương thận đơn thuần.
Tổn thương thận có thể xảy ra đồng thời với các chấn thương khác, bao gồm chấn thương bụng kín, chấn thương ngực kín, chấn thương sọ não, chấn thương chi thể, cột sống và khung chậu.
- CTT trên thận bệnh lý: chấn thương trên thận có bệnh lý mạn tính trước đó (sỏi thận, nang thận, hẹp bể thận - niệu quản, thận móng ngựa).
2.2.4.2 Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấn thương thận của nhóm nghiên cứu
* Chẩn đoán các loại tổn thương thận:
+ Đụng dập - tụ máu nhu mô là những vùng thay đổi tỷ trọng khu trú trong nhu mô thận hoặc xen giữa các mảnh thận vỡ.
Tụ máu dưới bao thận có hai mức độ: mức độ dày khi khối máu tụ gây áp lực lên nhu mô thận và mức độ mỏng khi lớp dịch không ảnh hưởng đến nhu mô thận Độ dày của khối máu tụ được đo bằng centimet.
Đường vỡ thận là vùng có tỷ trọng giảm, làm mất tính liên tục của nhu mô thận từ bờ thận đến vùng xoang thận Đường vỡ thận được chia thành hai mức độ: mức nông, chỉ khu trú trong nhu mô thận, và mức sâu, lan đến xoang thận Độ dài của đường vỡ thận được đo bằng milimet.
Đường rách nhu mô thận độ IV (AAST grade IV) là tình trạng tổn thương nghiêm trọng khi vết rách lan sâu vào vùng tủy thận, ảnh hưởng đến hệ thống đường bài tiết Tình trạng này thường kèm theo sự xuất hiện của khối máu tụ và nước tiểu xung quanh thận Trên các phim chụp muộn, việc phát hiện thuốc cản quang trong khối máu tụ quanh thận cho thấy sự thoát nước tiểu do tổn thương đường bài xuất.
+ Rách chỗ nối bể thận niệu quản (Ureteropelvic junction laceration
Trên CLVT có cản quang, chức năng bài tiết của thận vẫn bình thường và hệ thống đài thận không có sự thay đổi Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn, sự thoát nước tiểu tăng tỷ trọng rõ rệt tại vùng rốn thận Thuốc cản quang vẫn còn được phát hiện ở phần niệu quản phía dưới.
Hình 2.1 Hình ảnh thoát thuốc cản quang thì muộn trong chấn thương thận độ IV
* Nguồn: Theo Park S.J và cs (2006) [43]
+ Chảy máu thể hoạt động (Active contrast material extravasation from branching renal arteries.
Trên MSCT, chảy máu từ các động mạch nhỏ của thận thể hiện dưới dạng vùng thoát thuốc cản quang với biên giới không rõ ràng, có thể có hình dạng như ngọn lửa Vùng này thường khu trú trong khối máu tụ quanh thận, với sự tăng tỷ trọng trong thì động mạch và tiếp theo là tăng tỷ trọng trong các thì sau đó.
Chẩn đoán và đánh giá khối dịch máu tụ quanh thận bao gồm việc đo kích thước trước sau (AP) và ngang (T) của khối máu tụ cùng với kích thước thận ngang mức rốn thận, tất cả đều được tính bằng centimet Các chỉ số này là rất quan trọng trong quá trình đánh giá tình trạng bệnh nhân.
- Diện tích vùng tụ máu (HA) = 3,14 x (AP/2 x T/2)
- Diện tích vùng thận (KA) = 3,14 x (AP/2 x T/2).
- Tỷ lệ vùng tụ máu và vùng thận (HKR) = HA/KA
- Chênh lệch vùng tụ máu và vùng thận (HKD) = HA - KA.
- PRD: khoảng cách lớn nhất từ cân Gerota tới nhu mô thận.
+ Bệnh lý thận bị chấn thương: sỏi thận, nang, u thận hoặc hẹp chỗ nối BT - NQ Thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận sa
* Phân loại tổn thương theo AAST - 2018 [62]:
- Đụng dập thận (renal contusion) Hình dáng thận bình thường, đụng dập nhỏ trong nhu mô thận
- Tụ máu dưới bao đơn thuần, không có đường vỡ, đường viền bao thận còn toàn vẹn, không có tụ máu quanh thận.
- Nứt thận nhẹ (minor laceration), đường vỡ nhu mô thận ≤ 1cm không lan tới đường bài tiết.
- Tụ máu quanh thận khu trú trong cân Gerota.
- Đường vỡ nhu mô thận > 1cm, không lan tới đường bài tiết.
- Tất cả các tổn thương độ thấp hơn đi kèm có tổn thương mạch máu hoặc chảy máu thể hoạt động giới hạn trong cân Gerota
- Đường vỡ nhu mô thận lan tới đường bài tiết
- Rách bể thận hoặc đứt rời bể thận - niệu quản.
- Tổn thương động mạch hoặc tĩnh mạch phân thùy thận.
- Chảy máu thể hoạt động vào khoang sau phúc mạc hoặc trong phúc mạc.
- Nhồi máu phân thùy thận hoặc thận do tắc mạch.
- Rách động mạch hoặc TMT chính, đứt rời cuống thận.
- Thiếu máu thận hoàn toàn do chảy máu.
- Vỡ thận phức tạp (vỡ nát thận).
* Chấn thương thận độ III, độ IV và độ V được coi là mức độ cao (high grade renal trauma- HGRT) [72]
+ Chấn thương vỡ gan, lách, tụy, đại tràng, tá hỗng tràng, tuyến thượng thận …
So sánh kết quả chẩn đoán chấn thương thận giữa siêu âm và chụp MSCT cho thấy sự khác biệt rõ rệt về các chỉ tiêu như mức độ giãn thận, mức độ tổn thương thận, kích thước khối máu tụ quanh thận, cũng như khả năng phát hiện tổn thương thận bệnh lý và tổn thương tạng phối hợp Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán phù hợp để đánh giá chính xác tình trạng chấn thương thận.
* Chẩn đoán các biến chứng của chấn thương thận [54]
Giả phình động mạch (Arterial pseudoaneurysm) là một tổn thương có giới hạn rõ ràng trong nhu mô thận, có hình dạng giống quả trứng và có độ cản quang tương tự như động mạch lân cận.
Thông động tĩnh mạch (fistula động tĩnh mạch) có hình ảnh trên MSCT tương tự như giả phình động mạch Để phân biệt giữa hai tổn thương này, cần chú ý đến sự giãn nở của tĩnh mạch và sự gia tăng đậm độ cản quang trong động mạch diễn ra sớm.
+ Khối máu tụ - nước tiểu sau phúc mạc nhiễm trùng hoặc áp xe hóa.
2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt - Đức
* Kết quả điều trị sớm (gần): được tính từ lúc nhập viện đến thời điểm bệnh nhân được xuất viện.
+ Kết quả điều trị chung của nhóm nghiên cứu được đánh giá trên các chỉ tiêu:
Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu thu thập từ từng bệnh nhân được nhập vào phần mềm EpiData và STATA để phân tích Kết quả nghiên cứu được đánh giá dựa trên các dữ liệu cụ thể và xử lý bằng thuật toán thống kê y học Phân tích được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Các biến liên tục được thể hiện dưới dạng trung bình và được so sánh thông qua thuật toán kiểm định Student Khoảng tin cậy 95% cho thấy rằng 95% giá trị trung bình nằm trong khoảng này Hai trung bình được coi là khác nhau có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) khi hai khoảng tin cậy 95% không giao nhau.
Các biến định tính, thứ tự và định danh được thể hiện dưới dạng phần trăm Kết quả của các biến định tính được so sánh thông qua thuật toán kiểm định χ2 Nếu có hơn 20% số tần suất mong đợi nhỏ hơn 5, thì áp dụng kiểm định Fisher’s exact test.
Đạo đức nghiên cứu
Được cho phép lấy hồ sơ nghiên cứu tại Tổ lưu trữ hồ sơ - phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Toàn bộ thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.
Nghiên cứu này chỉ nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, ngoài ra không có mục đích nào khác.