ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có phù hoàng điểm do đái tháo đường Típ 2 đang sinh sống tại Việt Nam
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có phù hoàng điểm do đái tháo đường Típ
2 tới khám tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh Thời gian nhận bệnh nhân vào nghiên cứu là từ ngày 1 tháng 12 năm 2011 đến khi đủ mẫu nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn mắt nghiên cứu
- Thị lực chỉnh kính tối đa theo bảng ETDRS≥ 19 (20/400) và ≤ 80 chữ (20/25)
- Phù hoàng điểm đái tháo đường có ý nghĩa trên lâm sàng sử dụng kính SuperField® (mục 1.2.2) được xác nhận bởi OCT với độ dầy võng mạc trung tâm > 225 μm [29]
- Chưa được điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường với bất cứ phương pháp điều trị nào
Cả hai mắt của bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu chỉ khi cả hai mắt đều đáp ứng đủ tiêu chuẩn tiếp nhận và loại trừ trước khi phân nhóm ngẫu nhiên Mắt phải sẽ được phân nhóm điều trị ngẫu nhiên, trong khi mắt trái sẽ thuộc vào nhóm điều trị còn lại.
Tiêu chuẩn về bệnh nhân
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán đái tháo đường Típ 2 và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được nhận vào Chúng tôi không tiếp nhận bệnh nhân dưới 18 tuổi do họ chưa đủ khả năng pháp lý để quyết định tham gia Ngoài ra, tình trạng phù hoàng điểm do đái tháo đường Típ 2 cũng hiếm gặp ở nhóm tuổi này.
Bệnh nhân chỉ cần thỏa một trong các tiêu chí sau đây được coi là có bằng chứng về bệnh đái tháo đường:
- Đã có chẩn đoán bệnh đái tháo đường Típ 2 của bác sĩ nội khoa hay nội tiết
- Hiện thời sử dụng thường xuyên thuốc uống hạ đường huyết hoặc insulin để điều trị đái tháo đường Típ 2
- Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: American Diabetes Association) [18]
+ Đường huyết lúc đói ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) hoặc
+ Đường huyết sau 2h test dung nạp Glucose ≥ 200 mg/dL (11.1mmol/L) hoặc
+ Triệu chứng điển hình của tăng đường huyết và đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1mmol/L)
Loại trừ các bệnh nhân
- Phụ nữ có thai , đang cho con bú hoặc đang có mong muốn hoặc nhu cầu mang thai trừ khi họ sử dụng biện pháp tránh thai hữu hiệu
Tất cả các bệnh lý toàn thân và tại mắt, cũng như các tình trạng y khoa khác, có thể ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Những bệnh lý này, dù đã được kiểm soát hay chưa, có thể tiến triển, tái phát hoặc thay đổi, dẫn đến việc đánh giá sai lệch tình trạng sức khỏe hoặc gia tăng nguy cơ cho bệnh nhân.
- Đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim 100 mmHg trong lần khám sàng lọc đầu tiên có thể là tiêu chí để bắt đầu điều trị tăng huyết áp Sau ít nhất 30 ngày điều trị, bệnh nhân sẽ được đánh giá lần hai để xác định tính hợp lệ tham gia nghiên cứu.
- Tiền sử quá mẫn với Bevacizumab hoặc với Fluorescein
- Dùng thuốc kháng-VEGF bất kỳ đường toàn thân trong vòng 6 tháng trước lần khám ban đầu
Hiện tại, nhiều người đang sử dụng hoặc có kế hoạch sử dụng các loại thuốc đường toàn thân có khả năng gây độc cho thủy tinh thể, võng mạc hoặc thần kinh thị, bao gồm Deferoxamine, Chloroquine/Hydroxychloroquine (Plaquenil), Tamoxifen, Phenothiazine và Ethambutol.
- Dùng corticosteroid đường toàn thân trong ít nhất 30 ngày liên tiếp trong vòng 6 tháng trước lần khám sàng lọc
Loại trừ các tình trạng ở mắt nghiên cứu
Mọi trường hợp viêm nhiễm hoạt tính ở mắt hoặc quanh mắt, bao gồm viêm mí mắt, viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào và viêm nội nhãn, cần được chú ý ngay tại thời điểm sàng lọc hoặc trong lần khám ban đầu.
Glôcôm không kiểm soát được xác định khi nhãn áp đạt từ 30 mmHg trở lên, ngay cả khi đang sử dụng thuốc, hoặc theo đánh giá của nghiên cứu viên tại thời điểm sàng lọc hoặc lần khám đầu tiên Ngoài ra, nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán glôcôm trong vòng 6 tháng trước lần khám đầu tiên cũng sẽ được xem là không kiểm soát.
- Tiền sử viêm màng bồ đào
- Bệnh nhân chỉ còn một mắt
- Không thể chụp ảnh đáy mắt hoặc chụp mạch máu võng mạc huỳnh quang đủ chất lượng để phân tích
Phù hoàng điểm có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác ngoài đái tháo đường, như sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, khi có hiện tượng co kéo dịch kính – võng mạc tại hoàng điểm Các yếu tố như đục thủy tinh thể nặng, không còn thủy tinh thể, hội chứng giả tróc bao, xuất huyết giảm thị lực, bong võng mạc với lỗ rách hay lỗ hoàng điểm, cũng như tân mạch hắc mạc do các bệnh lý như thoái hóa hoàng điểm tuổi già, nhiễm nấm Histoplasma mắt, và cận thị bệnh lý có thể gây ra tình trạng này.
- Mất phản xạ đồng tử hướng tâm
- Tân mạch mống mắt hoặc glôcôm tân mạch
Hư tổn cấu trúc trung tâm hoàng điểm trong vùng ảnh hưởng của đường kính đĩa thị có thể bao gồm các tình trạng như màng trước võng mạc, sẹo, bỏng laser, teo hố trung tâm, thay đổi sắc tố nghiêm trọng, và xuất tiết cứng dày đặc dưới hố trung tâm.
- Tiền sử zona mắt hoặc nhiễm Toxoplasma mắt
- Tiền sử bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch vô căn
- Laser quang đông toàn võng mạc trong vòng 4 tháng trước lần khám ban đầu hoặc được dự kiến sẽ thực hiện trong vòng 4 tháng sau lần khám ban đầu
Tất cả các phẫu thuật và thủ thuật nội nhãn như phẫu thuật đục thủy tinh thể, cắt bè cùng mạc, ấn độn, ghép giác mạc và cắt bao sau bằng laser YAG đều phải được thực hiện trong vòng 2 tháng trước lần khám ban đầu hoặc dự kiến thực hiện trong vòng 12 tháng sau lần khám ban đầu.
- Dùng corticosteroid tại chỗ ở mắt trong ít nhất 30 ngày liên tiếp trong vòng
Trong vòng 6 tháng trước khi thực hiện khám sàng lọc, người bệnh không nên sử dụng corticosteroid, bao gồm cả tiêm dưới bao Tenon và thuốc cấy implant trong vòng 3 tháng trước đó.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng áp dụng 2 phương pháp điều trị khác nhau có phân nhóm ngẫu nhiên
Để so sánh mức tăng thị lực ban đầu giữa hai nhóm bằng phép kiểm t hai đuôi, cần xác định cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm bằng công thức n = ( ).
Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào trong y văn so sánh ngẫu nhiên giữa Bevacizumab và laser quang đông với thiết kế tương tự Do đó, nhóm nghiên cứu giả định hiệu quả của Ranibizumab và Bevacizumab là tương đương, dựa trên nghiên cứu Protocol T Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thị lực giữa hai loại thuốc sau 1 và 2 năm Theo nghiên cứu RESTORE, Ranibizumab cho kết quả điều trị sau 12 tháng là tăng 6,1 ± 8,56 chữ, trong khi nhóm Laser quang đông chỉ tăng 0,8 ± 6,43 chữ, dẫn đến hệ số ảnh hưởng ES = 0,82 Để đạt được 90% khả năng phát hiện sự khác biệt và chấp nhận sai lầm loại I là α 0,05, hằng số C là 10,51 Ngoài ra, chúng tôi cũng tính thêm 10% số mắt để dự phòng bệnh nhân không tái khám.
, 1,1 = 34,5 Như vậy tối thiểu mỗi nhóm cần 35 mắt
- So sánh giữa hai nhóm điều trị Bevacizumab PRN và Laser quang đông :
+ Tỷ lệ thành công của điều trị theo thời gian (Kaplan Meier và hồi qui logistic)
+ Mức tăng thị lực và mức giảm CRT vào các thời điểm 3, 6 và
Tỷ lệ mắt có khả năng tăng thị lực đạt từ 5, 10 và 15 chữ trở lên; trong khi tỷ lệ mắt mất thị lực nghiêm trọng bắt đầu từ 15 chữ trở lên Đặc biệt, vào thời điểm 12 tháng, tỷ lệ mắt có thị lực từ 20/40 trở lên được ghi nhận.
- Phân tích dưới nhóm (Subgroup analysis)
+ Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực 12 tháng ở mỗi nhóm
+ Mức tăng thị lực và mức giảm CRT giữa hai mắt trên cùng một bệnh nhân vào thời điểm 3,6 và 12 tháng
+ Mức tăng thị lực và mức giảm CRT trong nhóm Bevacizumab giữa bệnh nhân có HbA1c ổn định và chưa ổn định
- Phân tích tương quan giữa thị lực và các yếu tố nguy cơ vào thời điểm 3,6 và 12 tháng
Trong suốt 12 tháng theo dõi và điều trị, chúng tôi đã ghi nhận các biến cố bất lợi tại chỗ và toàn thân của hai nhóm điều trị Bevacizumab PRN và laser quang đông.
Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, họ sẽ trải qua quá trình khám sàng lọc và thực hiện các xét nghiệm cần thiết Nghiên cứu viên sẽ hẹn bệnh nhân trở lại trong vòng một tuần để xác nhận tính hợp lệ theo tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ Nếu tất cả các điều kiện được đáp ứng, mắt tham gia nghiên cứu sẽ được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm điều trị thông qua phần mềm R Nếu bệnh nhân có cả hai mắt tham gia, mắt đã được phân ngẫu nhiên vào một nhóm sẽ xác định nhóm cho mắt còn lại Để dễ dàng trình bày kết quả, nhóm điều trị bằng laser quang đông khu trú được gọi là nhóm Laser, trong khi nhóm điều trị bằng tiêm Bevacizumab vào buồng dịch kính được gọi là nhóm Bevacizumab.
Trong quy trình nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được thực hiện laser quang đông ngay sau khi phân nhóm ngẫu nhiên vào Ngày 1 Nếu không thể thực hiện điều trị trong ngày, mỗi đợt điều trị cần hoàn tất trong vòng 2 tuần kể từ khi có chỉ định Sau đợt điều trị đầu tiên, bệnh nhân sẽ tái khám mỗi 3 tháng, và nghiên cứu viên sẽ đánh giá tình trạng phù hoàng điểm, chú ý đến tình trạng phù dai dẳng, tái hoạt động hoặc sự xuất hiện của vùng phù mới Bệnh nhân sẽ được điều trị thêm nếu đáp ứng một trong các tiêu chí đã đề ra.
- Phù hoàng điểm nặng hơn so với lần khám trước
- Phù hoàng điểm tái phát so với lần khám trước
- Xuất hiện vùng phù hoàng điểm mới
- Tồn tại vựng phự nằm trong khoảng 500 àm tớnh từ tõm hoàng điểm
Ngoại trừ những trường hợp mà nghiên cứu viên xác định có sự cải thiện rõ rệt so với lần khám trước, bao gồm việc giảm hơn 50% tổng diện tích vùng phù hoàng điểm hoặc giảm hơn 50% diện tích vùng võng mạc dày lên.
Thời gian tái điều trị laser quang đông chỉ diễn ra vào tháng thứ 3 hoặc tháng thứ 6, với số lần điều trị cho mỗi bệnh nhân trong nghiên cứu dao động từ 1 đến 3 lần.
Trong nhóm Bevacizumab, bệnh nhân sẽ được tiêm dịch kính hàng tháng, bắt đầu từ Ngày 1, cho đến khi thị lực ở mắt nghiên cứu đạt mức tối đa và ổn định, với mức thay đổi thị lực nhỏ hơn 5 chữ được coi là ổn định Thị lực ổn định được xác định qua ba lần đánh giá liên tiếp hàng tháng trong thời gian điều trị, với đánh giá ổn định sớm nhất được thực hiện vào tháng thứ 3 so với tháng thứ 1.
Sau 2 và tháng thứ 3, không tính thị lực ban đầu được đánh giá trước mũi tiêm thứ nhất Nếu thị lực ổn định được xác định vào tháng thứ 3 hoặc bất kỳ thời điểm nào sau đó, người bệnh có thể tạm ngưng điều trị.
Bệnh nhân sẽ được theo dõi hàng tháng về tình trạng thị lực và tiến triển của bệnh Nếu bệnh tái phát sau khi ngừng điều trị, bệnh nhân sẽ được tiếp tục điều trị Tái phát của bệnh được định nghĩa như sau:
- Mức tăng CRT ≥10% trên OCT
- Tái xuất hiện phù hoàng điểm dạng nang hoặc dịch dưới võng mạc
- Tái xuất hiện vùng thoát mạch vào hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang với fluorescein
Bệnh nhân sẽ tiếp tục nhận tiêm hàng tháng cho đến khi thị lực ổn định, với yêu cầu tối thiểu hai mũi tiêm liên tiếp sau ba lần khám liên tiếp khi tạm ngưng điều trị Lần tiêm cuối cùng có thể thực hiện vào tháng thứ 11, đánh dấu việc hoàn tất giai đoạn điều trị trong nghiên cứu Tổng số mũi tiêm dịch kính cho mỗi bệnh nhân trong nghiên cứu dao động từ 3 đến 11 mũi.
Sơ đồ 2.2 mô tả phác đồ điều trị cho hai nhóm nghiên cứu, bao gồm điều trị bằng laser quang đông và tiêm Bevacizumab (BVZ) theo nhu cầu (PRN) Phương pháp điều trị laser quang đông được áp dụng nhằm cải thiện hiệu quả điều trị.
Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện kỹ thuật laser quang đông khu trú/ lưới theo ETDRS cải biên với các đặc điểm như sau:
- Điểm đốt nhạt màu và khó thấy
- Không quang đông trên bó gai thị hoàng điểm
- Bổ sung laser khu trú vào các vi phình mạch trên vùng làm laser lưới
Kỹ thuật thực hiện Laser khu trú:
- Cường độ điểm đốt chỉ làm đổi màu vi phình mạch trong vùng cần điều trị
- Kớch thước điểm đốt 50 àm
Kỹ thuật thực hiện Laser lưới:
- Điều trị tất cả các vùng phù lan tỏa hoặc không tưới máu
- Vựng điều trị là từ 500 tới 3000 àm tớnh từ tõm của hoàng điểm
- Phớa thỏi dương cú thể thực hiện trong vựng từ 500 tới 3500 àm tớnh từ tõm của hoàng điểm
- Hoặc tới giới hạn sau của vùng quang đông toàn võng mạc (PRP) nếu vùng này gần hoàng điểm hơn 3500 àm phớa thỏi dương
- Tất cả cỏc điểm đốt đều phải cỏch gai thị 500 àm
- Khoảng cách giữa các điểm đốt bằng kích thước 2 điểm đốt
- Cường độ điểm đốt làm đổi màu võng mạc sang xám nhẹ (khó thấy)
- Kớch thước điểm đốt 50 àm
Laser quang đông toàn võng mạc
Chỉ định laser quang đông toàn võng mạc do nghiên cứu viên quyết định, lưu ý rằng bệnh nhân dự kiến sẽ thực hiện thủ thuật này trong vòng 4 tháng kể từ khi khám sàng lọc sẽ không được nhận vào nghiên cứu Thủ thuật này sẽ được tiến hành khi bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh giai đoạn nặng trở lên.
Kỹ thuật làm laser quang đông toàn võng mạc như sau:
- Kớch thước điểm đốt trờn vừng mạc 500 àm
- Thời gian đốt 0,1 giây (0,05 tới 0,2 giây)
- Phân bố cách nhau một đường kính điểm đốt
- Kớch thước điểm đốt trờn vừng mạc 500 àm
Mỗi đợt điều trị bằng laser quang đông toàn võng mạc yêu cầu thực hiện từ 2 đến 4 lần bắn, với khoảng cách giữa các lần bắn là một tuần Quy trình này cần được hoàn thành trong thời gian quy định.
4 tuần kể từ khi có chỉ định
- Cỏch bờ gai thị phớa mũi ớt nhất 500 àm
- Cỏch phớa thỏi dương trung tõm hoàng điểm ớt nhất 3000 àm
- Giới hạn trên và dưới tối đa là 1 hàng nằm trong cung mạc máu cực sau
- Số điểm đốt tối thiểu 1200 điểm
Thuốc tiêm dịch kính Bevacizumab
Phương tiện nghiên cứu
- Máy laser quang đông Argon Zeiss Visulas 532s , Kính laser tiếp xúc Volk Quadspheric
- Thuốc tiêm tĩnh mạch Bevacizumab lọ 100mg nồng độ 25mg/ml (Avastin, Genentech Inc., San Francisco, California, USA)
Hình 2.1: Máy laser Argon Zeiss Visulas 532 s
Thu thập số liệu
Biến số liên quan đặc điểm dịch tễ và bệnh sử
- Tuổi: Tính tròn năm (định lượng)
- Giới: Nam/Nữ (định tính)
- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường: tính tròn năm (định lượng)
- Hút thuốc lá: Có /Không (định tính) Có: khi hiện tại hoặc trước đây hút thuốc lá mỗi ngày từ 3 tháng trở lên
Biến số liên quan đặc điểm lâm sàng toàn thân
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Cân nặng (kg) / chiều cao 2 (m)
- Tăng huyết áp: Có/Không (định tính)
+ Có: khi thỏa một trong các điều kiện sau:
Hiện thời đang sử dụng thuốc uống hạ huyết áp
Đã có chẩn đoán bệnh tăng huyết áp (bác sĩ nội khoa, nội tiết)
Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hay huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg theo Ủy ban quốc gia lần thứ 8 (JNC-8: Eight Joint National Committee) [60]
- Rối loạn lipid máu: Có/Không (định tính) Có: khi thỏa một trong các điều kiện sau [115]:
- HbA1C: Ổn định/ Không ổn định (định tính) Trị số này chia thành hai nhóm theo tiêu chí của Hội đái tháo đường Hoa kỳ (2016) [18]
- Đạm niệu (định tính) được chia thành 3 nhóm theo KDOQI [73]
- Tình trạng thủy tinh thể: Thủy tinh thể/ Kính nội nhãn (định tính)
- Phù hoàng điểm : Khu trú/ Trung gian/ Lan tỏa (định tính, xem mục 1.2.5)
- Độ trầm trọng bệnh võng mạc đái tháo đường (định tính)
- Điều trị quang đông toàn võng mạc trước đây : Có/ Không (định tính)
- Số lần điều trị trung bình (định lượng)
Bảng 2.2 Độ trầm trọng của bệnh võng mạc đái tháo đường “Nguồn: Vujosevic và cs., 2006” [122].
Bệnh võng mạc đái tháo đường Soi đáy mắt với đồng tử giãn
Không có Bệnh võng mạc đái tháo đường rõ ràng Không thấy tổn thương
Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nhẹ Chỉ có các vi phình mạch
Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh vừa
Vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng
Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng
- Có một trong các dấu hiệu sau:
- Xuất huyết trong võng mạc (20 điểm hoặc nhiều hơn trong mỗi ẳ võng mạc);
- Tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo;
- Các bất thường vi mạch trong võng mạc (trong ẳ vừng mạc); và không có dấu hiệu Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
- Một hoặc các dấu hiệu sau:
- Xuất huyết trước võng mạc / dịch kính
Biến số khảo sát chức năng
- Thị lực : số chữ theo bảng thị lực ETDRS Thị lực ghi nhận là thị lực chỉnh kính tối đa (định lượng) Cách thức đo như sau:
+ Đo thị lực không kính tại vị trí 4m Nếu bệnh nhân đạt được < 4 ký tự, thì thực hiện đo tại vị trí 1m
+ Sau đó đo thị lực có chỉnh kính: Sử dụng ETDRS Chart 1: mắt phải ETDRS Chart 2: mắt trái Tại vị trí 4m
+ Cách ghi số ký tự ETDRS sau khi chỉnh kính:
+ Tổng số ký tự đọc được tại vị trí 4m + 30 (nếu tại 4m ≥ 4 ký tự)
+ Ví dụ: Bệnh nhân được đo thị lực có chỉnh kính tại vị trí 4m là 10 ký tự (≥ 4 ký tự) → thị lực = 10 + 30 = 40 ký tự
+ Tổng số ký tự đọc được tại vị trí 4m + 0 (nếu tại 4m < 4 ký tự) + số ký tự đọc được tại vị trí 1m
+ Ví dụ: Bệnh nhân đọc được 2 ký tự ở vị trí 4m → đo tiếp bảng thị lực tại 1m đọc được 26 ký tự → thị lực cuối cùng = 2 + 26 = 28 ký tự
Hình 2.3 Bảng thị lực số 1 của ETDRS
- Mức tăng thị lực (số chữ ETDRS): Thị lực sau – Thị lực trước (định lượng)
- Mức thay đổi thị lực: Giảm trầm trọng/Giảm/ Ổn định/Trung bình/ Khá/ Tốt (định tính) Các mức tăng nêu trên được định nghĩa sau đây:
+ Giảm trầm trọng: Mức giảm ≤ -15 chữ
+ Giảm: -15 chữ < Mức giảm ≤ - 5 chữ
+ Ổn định: -5 chữ < Mức thay đổi < 5 chữ
+ Trung bình : 5 chữ ≤ Mức tăng < 10 chữ
+ Khá: 10 chữ ≤ Mức tăng < 15 chữ
- Mức độ thành công của điều trị
+ Thành công: Mức tăng thị lực so với ban đầu ≥ 5 chữ (1 hàng thị lực trở lên)
+ Thành công mức độ vừa: Mức tăng thị lực so với ban đầu ≥ 10 chữ (2 hàng thị lực trở lên) và thị lực < 75 chữ (0,6 thị lực thập phân)
+ Thành công tốt: Mức tăng thị lực so với ban đầu ≥ 10 chữ và thị lực ≥ 75 chữ
- Cần điều trị bổ sung quang đông toàn võng mạc: Có/ Không (định tính)
Biến số khảo sát cấu trúc
- Độ dầy vừng mạc trung tõm (àm):
+ Là khoảng cách giữa màng giới hạn trong và bề mặt của lớp biểu mô sắc tố vừng mạc vựng hoàng điểm với đơn vị là àm
Bệnh nhân sẽ được thực hiện chụp OCT với chế độ Fast Macular Thickness Map (phân tích Volume Tabular) để đo độ dày hoàng điểm 1mm từ tâm.
- Mức giảm độ dầy vừng mạc trung tõm (àm): Độ dầy trước – Độ dầy sau (định lượng)
- Cải thiện độ dầy võng mạc trung tâm sau điều trị được đánh giá thành công qua 2 cấp độ:
+ Thành cụng tốt: sự sai biệt CRT trước và sau điều trị (dCRT) > 25 àm và CRT < 250 àm
+ Thành cụng : sự sai biệt CRT trước và sau điều trị (dCRT) > 25 àm nhưng CRT ≥ 250 àm
- Hình thái phù hoàng điểm trên OCT : Dạng xốp/ Dạng nang/ Bong võng mạc thanh dịch (định tính)
- Trầy giác mạc: Có/ Không (định tính)
- Chạm thủy tinh thể: Có/ Không (định tính)
- Xuất huyết dưới kết mạc: Có/ Không (định tính)
- Mất thị lực cấp tính: Có/ Không (định tính)
- Tắc động mạch trung tâm võng mạc: Có/ Không (định tính)
- Xuất huyết dưới võng mạc: Có/ Không (định tính)
- Rách biểu mô sắc tố: Có/ Không (định tính)
- Tăng nhãn áp (mmHg): Có/ Không (định tính) Có: Khi nhãn áp tăng ≥ 4mmHg so với lần thăm khám trước Nhãn áp được ghi nhận với Tono-Pen AVIA
- Đục thủy tinh thể tiến triển: Có/ Không (định tính) Có: khi độ đục tăng đáng kể so với lần thăm khám trước
- Xuất huyết dịch kính: Có/ Không (định tính)
- Bong võng mạc: Có/ Không (định tính)
- Nhiễm trùng nội nhãn: Có/ Không (định tính)
- Viêm màng bồ đào: Có/ Không (định tính)
- Biến cố bất lợi toàn thân có thể liên quan tới thuốc:
Tăng huyết áp có thể xuất hiện khi trước đó không có dấu hiệu nào, hoặc tình trạng tăng huyết áp trở nên khó kiểm soát, điều này cần được xác nhận bởi bác sĩ nội khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa nội tiết.
+ Tắc tĩnh mạch sâu : Có/ Không (định tính)
+ Thiếu máu cơ tim thoáng qua: Có/ Không (định tính)
+ Tai biến mạch máu não: Có/ Không (định tính)
+ Nhồi máu cơ tim: Có/ Không (định tính)
+ Tử vong: Có/ Không (định tính)
Xử lý số liệu
Dữ liệu thu thập sẽ được nhập vào bảng Excel theo cấu trúc đã định sẵn, với mỗi hàng đại diện cho một quan sát của mắt bệnh nhân tại một thời điểm khám cụ thể Sau khi hoàn tất việc nhập liệu, bảng Excel sẽ được chuyển đổi sang định dạng csv và nhập vào phần mềm R để xử lý, sử dụng phiên bản R 3.1.2 - "Pumpkin Helmet".
Sử dụng thống kê mô tả như trung bình, độ lệch chuẩn và tần số để phân tích dữ liệu Các biến định lượng giữa hai nhóm được so sánh thông qua phép kiểm Mann-Whitney U Đối với việc so sánh nhiều hơn hai nhóm, áp dụng phép kiểm phi tham số Kruskall Wallis hoặc Friedman nếu các nhóm có liên quan Biến định tính được so sánh bằng test Chi bình phương hoặc test Fisher chính xác Đánh giá kết quả điều trị thành công thông qua phân tích sống còn với biểu đồ Kaplan Meier và so sánh bằng phép kiểm log-rank Để so sánh thị lực hoặc CRT giữa hai nhóm theo thời gian, chúng tôi sử dụng phân tích mô hình tuyến tính hỗn hợp.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp kiểm soát sai lầm loại I để phân tích mối tương quan giữa thị lực và độ dày trung tâm võng mạc Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến được áp dụng cho tất cả các phân nhóm, với biến phụ thuộc là thị lực và các yếu tố độc lập liên quan đến phù hoàng điểm đái tháo đường Nghiên cứu chấp nhận mức sai lầm loại I là α=0,05.
Khi gặp phải trường hợp dữ liệu thiếu do mất dấu tại một thời điểm nhất định, các thông số thống kê tại thời điểm đó sẽ được tính toán bằng cách loại bỏ những giá trị thiếu này.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được Hội đồng Y Đức tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh thông qua
Bệnh nhân được tư vấn chi tiết và giải đáp tất cả các thắc mắc liên quan đến nghiên cứu Họ có đủ thời gian để cân nhắc và thảo luận với gia đình trước khi đưa ra quyết định tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân ký vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân hiểu rõ về quyền rời khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào với bất kỳ lý do nào
- Các số liệu được lưu trữ với thông tin hành chánh được mã hóa.
KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong quá trình khám sàng lọc, có 203 bệnh nhân mắc bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường đủ tiêu chuẩn tham gia Trong số này, 86 bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu, nhưng 7 bệnh nhân đã bị loại do không đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ, dẫn đến mẫu nghiên cứu cuối cùng gồm 79 người Các biến số nền liên quan đến đặc điểm dịch tễ và tình trạng bệnh lý toàn thân được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.1 Các biến số nền trên bệnh nhân
Tuổi (năm): TB ± ĐLC (min-max) 53,72 ± 9,96 (32-77) Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm): TB ± ĐLC (min-max) 8,92 ± 4,10 (2-20)
24 (30,4) 21(26,6) BMI kg/m2: TB ± ĐLC (trung vị; min-max) 23,3 ± 2,70 (22,5;18-29) Đạm niệu Đạm niệu đại thể Đạm niệu vi thể
37 (46,8) HbA1C : TB ± ĐLC (min-max) 8,10 ± 1,74 (4,8 - 13,2)
Tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C >7 n (%) 57 (72,2)
Tiền sử dùng điều trị insulin : n (%) 28 (35,4)
Tiền sử tăng lipid máu : n (%) 49 (62,0)
Tiền sử tăng huyết áp: n (%) 50 (63,3)
Như vậy, tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,72 ± 9,96 tuổi (từ 32 đến
Nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân, trong đó 41 bệnh nhân (51,9%) là nữ giới, với độ tuổi trung bình là 77 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường trung bình là 8,92 ± 4,10 năm, dao động từ 2 đến 20 năm Kết quả cho thấy 40,5% bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường, trong khi 57% có BMI từ quá cân trở lên Chỉ số HbA1C trung bình được ghi nhận là 8,10 ± 1,74, với khoảng từ 4,8 đến 13,2, thể hiện tình trạng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân qua biểu đồ hộp dưới đây.
Biểu đồ 3.1 HbA1C của bệnh nhân theo thời gian
Biểu đồ cho thấy đường huyết của bệnh nhân giảm dần trong suốt thời gian theo dõi, với giá trị trung bình HbA1C lần lượt là 8,10 tại thời điểm ban đầu, 7,44 vào tháng 6 và 7,11 vào tháng 12 Phân tích Friedman chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa về trị số HbA1C giữa các thời điểm khảo sát (p 7 theo các thời điểm như sau:
Các nghiên cứu cho thấy rằng nhóm HbA1c ≤7 ban đầu có mức tăng thị lực thấp hơn ở 3 và 6 tháng, nhưng sau 12 tháng, nhóm này lại có mức tăng thị lực cao hơn so với nhóm HbA1c >7 Phân tích ANOVA đo lường lặp lại cho thấy sự khác biệt rõ rệt về kết quả thị lực giữa hai nhóm qua các lần thăm khám (p< 0,0001) và có sự tương tác giữa nhóm điều trị theo thời gian (p=0,01) Điều này chỉ ra rằng mức tăng thị lực lâu dài (sau 12 tháng) trong nhóm HbA1c ≤7 mang lại kết quả tốt hơn.
Biểu đồ 3.6: Thay đổi thị lực so với ban đầu và sai số chuẩn theo thời gian của Nhóm HbA1c ≤ 7 và Nhóm HbA1c > 7
Mức giảm độ dầy võng mạc trung tâm trung bình của của Nhóm HbA1c ≤ 7 so với Nhóm HbA1c > 7 theo các thời điểm như sau:
Mức giảm độ dày võng mạc trung tâm giữa Nhóm HbA1c ≤ 7 và Nhóm HbA1c > 7 là tương tự nhau ở tất cả các thời điểm theo dõi, với phân tích ANOVA đo lường lặp lại cho thấy không có sự khác biệt đáng kể (p=0,98) Thêm vào đó, không có sự khác biệt giữa các lần thăm khám (p=0,84) và không có tương tác giữa nhóm và điều trị theo thời gian (p=0,62) Tuy nhiên, độ lệch chuẩn trong nhóm HbA1c > 7 lại cao hơn so với Nhóm HbA1c ≤ 7.
Biểu đồ 3.7: Thay đổi độ dầy võng mạc trung tâm so với ban đầu và sai số chuẩn theo thời gian của Nhóm HbA1c ≤ 7 và Nhóm HbA1c > 7
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ hộp thay đổi độ dầy võng mạc trung tâm so với ban ở thời điểm 12 tháng của Nhóm HbA1c ≤ 7 và Nhóm HbA1c > 7.
Đánh giá cải thiện chức năng
Chúng tôi đánh giá hiệu quả cải thiện chức năng bằng cách phân tích sự thay đổi thị lực trong quá trình theo dõi và điều trị Đây là mục tiêu quan trọng mà cả bác sĩ và bệnh nhân đều mong muốn đạt được trong lâm sàng.
3.4.1 Đánh giá thị lực nhóm Bevacizumab
Thay đổi thị lực theo thời gian
Diễn tiến thị lực trung bình của bệnh nhân nhóm Bevacizumab theo các thời điểm thăm khám được thể hiện trong bảng sau đây
Bảng 3.6 Thị lực trung bình nhóm Bevacizumab theo thời gian
Thời điểm Thị lực trung bình p
(So với trước điều trị)
Kết quả tái khám cho thấy thị lực của bệnh nhân sau điều trị tốt hơn đáng kể so với trước khi điều trị (p< 0,0001; Friedman) Sự cải thiện này được minh họa rõ ràng qua biểu đồ hộp, thể hiện diễn tiến thị lực của nhóm bệnh nhân được điều trị bằng Bevacizumab trong suốt quá trình theo dõi.
Biểu đồ 3.9 Thị lực trong nhóm Bevacizumab theo thời gian
Thị lực của nhóm Bevacizumab có sự cải thiện rõ rệt sau 3 tháng điều trị, với sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001; Friedman) Phân tích cho thấy thị lực ở tất cả các lần thăm khám đều cao hơn so với lúc ban đầu (p < 0,0001; R nparcomp package) Đến tháng thứ 12, thị lực tiếp tục tăng cao hơn so với tháng thứ 3 (p = 0,0001) và tháng thứ 6 (p = 0,0242), trong khi sự khác biệt giữa tháng thứ 3 và 6 không có ý nghĩa (p = 0,3384) Như vậy, thị lực sau điều trị của nhóm Bevacizumab tăng nhanh trong 3 tháng đầu, không có sự thay đổi đáng kể từ 3-6 tháng và tiếp tục cải thiện đến tháng thứ 12.
Mối quan hệ giữa thị lực trước và sau 12 tháng điều trị được thể hiện qua biểu đồ phân tán của nhóm Bevacizumab, giúp xác định những điểm dữ liệu ngoại vi và đánh giá hiệu quả điều trị.
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ phân tán thị lực trước và sau khi điều trị 12 tháng ở nhóm Bevacizumab Vùng màu xám thể hiện KTC 95% và đường hồi qui
Bảng 3.7 Tỷ lệ điều trị thành công nhóm Bevacizumab sau 12 tháng
Thành công mức độ vừa 9/55 16,4%
Biểu đồ cho thấy mối liên hệ giữa thị lực ban đầu và thị lực sau 12 tháng, với hệ số tương quan mạnh 0,8 (p < 0,001) Thị lực ban đầu giải thích 63% biến thiên thị lực sau điều trị 12 tháng (Adjusted R-squared = 0,6285), cho thấy tầm quan trọng của chỉ số này trong việc dự đoán kết quả điều trị.
Mô hình hồi quy tuyến tính được xây dựng với biến phụ thuộc là thị lực của bệnh nhân sau 12 tháng, trong khi các biến độc lập bao gồm thị lực ban đầu, CRT, tăng huyết áp, tăng lipid máu, sử dụng insulin, tiền sử hút thuốc, giới tính, mức độ trầm trọng của bệnh võng mạc đái tháo đường, hình thái phù trên chụp mạch huỳnh quang với fluorescein, và tình trạng thủy tinh thể Phân tích hồi quy tất cả các phân nhóm cho thấy thị lực ban đầu (hệ số: 0,73; p