(NB) Giáo trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực với mục tiêu giúp người học có thể trình bày được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu, nguy kịch và đặc biệt. Lập kế hoạch và vận dụng được vào chăm sóc người bệnh trong các trường hợp cấp cứu, nguy kịch và đặc biệt.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
1 Nêu được phân loại, triệu chứng và cách xử trí các loại sốc nói chung.
2 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và cách xử trí sốc phản vệ.
3 Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc và các biện pháp dự phòng sốc.
I Phân loại và xử trí sốc
Sốc, hay còn gọi là choáng, là tình trạng bệnh lý cấp tính xảy ra khi lượng máu trong cơ thể giảm đột ngột, dẫn đến giảm huyết áp và các dấu hiệu của sự thiếu máu tổ chức, gây rối loạn chuyển hóa tế bào Nguyên nhân gây sốc rất đa dạng, bao gồm chảy máu, chấn thương, bỏng, nhiễm khuẩn nặng, ngộ độc, mất nước và gãy xương.
1.1 Sốc giảm thể tích máu
Là một tình trạng sốc giảm đột ngột thể tích lưu hành gây ra:
- Giảm tưới máu ở phạm vi tế bào (thiếu oxy tế bào).
- Gây rối loạn chuyển hóa tế bào.
- Chảy máu ngoài: dập nát cơ, đứt mạch máu, gãy xương hở
- Chảy máu trong: vỡ gan, vỡ lách, dập phổi, vết thương sâu, chảy máu dạ dày, ruột
- Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp, truyền nhầm nhóm máu.
- Mất huyết tương: các trường hợp bỏng rộng.
- Bệnh cấp cứu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, không được ăn uống.
- Liệt thần kinh do đứt tủy sống.
Sốc tim là một tình trạng sốc do khả năng bơm máu của tim giảm dẫn đến lưu lượng tim giảm (mặc dù thể tích tuần hoàn bình thường)
- Tràn dịch, tràn máu màng tim.
Là tình trạng sốc gây nên thường do các nội độc tố vi khuẩn (những hợp chất phospholipo polysaccharid) và các hợp chất cấu trúc ở vỏ vi khuẩn Gram (-)
- Các nhiễm khuẩn khu trú hay toàn thân hay gặp là các vi khuẩn Gram (-).
+ Đường tiết niệu: sỏi, các thủ thuật, phẫu thuật.
+ Tiêu hóa: Viêm đường mật, viêm ruột thừa, phẫu thuật.
+ Sinh dục: đẻ, xảy thai, nạo phá thai.
+ Tĩnh mạch: thăm sò huyết động, truyền dịch.
- Trong các thủ thuật cấp cứu.
Sốc phản vệ là phản ứng nghiêm trọng của cơ thể, thường xảy ra do nhiều nguyên nhân như phản ứng với thuốc, vacxin, truyền nhầm nhóm máu, nhầm huyết thanh, hoặc do nọc độc từ một số sinh vật và côn trùng cắn Ngoài ra, việc tiêu thụ thực phẩm và hoa quả không phù hợp cũng có thể dẫn đến tình trạng này.
- Mạch nhanh (trên 120 lần/phút), mạch càng nhanh càng yếu, khó đếm ở động mạch quay cổ tay sốc càng nặng.
- Vã mồ hôi trán, da lạnh, chân tay lạnh.
- Sắc mặt xanh xám hoặc tái mét, tím đầu chi, trên da có những mảng thâm tím (ấn vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ).
- Tinh thần có thể biểu hiện lo lắng, li bì hay mê sảng, hoảng hốt.
- Nếu đo huyết áp thì thấy huyết áp tụt tối đa dưới 90mmHg, có thể kẹt hoặc không đo được, HA càng thấp sốc càng nặng.
- Vô niệu hoặc thiểu niệu ( Vô niệu: 10ml / giờ, thiểu niệu: 20 ml / giờ).
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (trước khi truyền dịch):
+ Dưới 5cm H2O nghĩ tới sốc giảm thể tích máu
+ Từ 5 – 7cm H2O nghĩ tới sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ. + Trên 7cm H2O nghĩ tới sốc do tim.
Nhằm mục tiêu tăng cường dòng máu tới tế bào, tăng cường oxy cho tế bào, chống lại sự co mạch ngoại biên.
3.1 Duy trì đường dẫn khí
- Đưa bệnh nhân vào nơi yên tĩnh, thoáng khí, ấm áp tránh mọi kích động mạch.
- Lau sạch miệng cho bệnh nhân, hút đờm dãi, đặt canuyl Mayor (tránh tụt lưỡi nếu bệnh nhân hôn mê).
- Cho thở oxy mũi (khoảng 6-10l/phút), hô hấp hỗ trợ nếu bệnh nhân có suy thở.
3.2 Hồi phục thể tích tuần hoàn
- Cầm máu nếu có vết thương chảy máu.
- Nếu bệnh nhân còn uống được và không bị tổn thương ở đường tiêu hoá thì có thể cho uống từng ngụm nước muối, nước đường hay nước sâm.
- Truyền dịch hoặc truyền máu theo y lệnh (có thể truyền bất kỳ loại dung dịch đẳng trương nào hiện có, trừ dung dịch ưu trương ).
3.3 Đặt Sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ
3.4 Theo dõi liên tục các thông số và các dấu hiệu
Để theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, cần chú ý đến nhịp thở, mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ và tình trạng ý thức Cụ thể, huyết áp tối đa nên duy trì khoảng 100 mmHg và lượng nước tiểu cần đạt trên 50 ml/giờ.
3.6 Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim( nếu có)
3.7 Xác định nguyên nhân gây sốc: Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dạ dày… 3.8 Thực hiện thuốc: Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc
- Kháng sinh nếu là sốc nhiễm khuẩn.
- Trợ tim: Digoxin tiêm tĩnh mạch, Dopamin 200mg (Noradrenalin 1-2mg) pha với dịch truyền.
- Nếu có đông máu rải rác lòng mạch do giảm Fibrinogen, tiểu cầu: Heparin 100mg tiêm tĩnh mạch.
- Đặc biệt chú ý cân nhắc trước khi di chuyển bệnh nhân, nếu di chuyển phải rất nhẹ nhàng để tránh làm cho sốc xuất hiện hoặc nặng thêm.
II Chăm sóc người bệnh sốc phản vệ
Sốc phản vệ là 1 cấp cứu nội khoa nếu không xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hô hấp và sốc giảm thể tích.
1.1 Do các thuốc: kháng sinh (Penicillin, các betalactamin,
Cephalosporins, tetracyclines, streptomycin, and erythromycin are key antibiotics, while non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) include salicylates and aminopyrine Additionally, vitamin C, pain relievers such as morphine, codeine, and meprobamate, as well as anesthetics like procaine, lidocaine, cocaine, and thiopental, play significant roles in pain management Furthermore, iodine-based contrast agents are essential for diagnostic purposes.
1.3 Các sản phẩm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, gammaglobulin, acidamin.
1.4 Các kháng độc tố: bệnh bạch hầu, uốn ván, rắn, nhện cắn.
1.5 Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: ong, bọ cạp, nhện, ong bắp cầy, rắn cắn, một số loại cá biển.
1.6 Do nhiều loại thực phẩm động vật, thực vật (dứa, nhộng, hải sản ) 1.7 Do lạnh
Thường xuất hiện ngay hoặc rất sớm (vài phút dến vài giờ) sau khi tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng.
Bệnh nhân mắc triệu chứng nhẹ thường biểu hiện sự bồn chồn, lo lắng và sợ hãi, kèm theo các dấu hiệu như đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa và phù Quincke Phù này thường xuất hiện quanh mao quản ngoại vi, với bờ ranh giới rõ và phần trung tâm có màu trắng, thường thấy ở mặt và gây đau nhưng ít ngứa Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải cơn đau bụng cấp, buồn nôn, ho, khó thở, tê ngón tay, đau quặn bụng, cảm giác mệt mỏi, tiểu không tự chủ, huyết áp tụt và nhịp tim nhanh từ 130 đến 150 lần mỗi phút.
Bệnh nhân có triệu chứng hoảng loạn và choáng váng, kèm theo nổi mày đay toàn thân, khó thở, có thể xuất hiện chảy máu mũi, dạ dày, và ruột Da bệnh nhân tái nhợt, mạch đập không đều, và huyết áp không thể đo được.
Diễn biến nặng của bệnh lý có thể xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ nhanh chóng, dẫn đến hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo được và có thể tử vong chỉ sau vài phút Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, vì vậy việc xử trí chính xác và kịp thời là điều kiện cần thiết để cứu sống người bệnh.
3 Xử trí (Theo thông tư số 08 ngày 04/5/1999 của Bộ y tế).
- Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng: tiêm , uống, bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi…).
- Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ
- Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
- Adrenalin dung dịch 1/1000 ( ống 1ml = 1 mg): Tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:
+ Người lớn (trên 15 tuổi): 1/2 – 1 ống
+ Trẻ em: Cần pha loãng 1 ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml (dung dịch 1/10.000) Sau đó tiêm 0,1ml/kg cân nặng, không quá 0,3mg (1/3 ống)
+ Có thể tính liều Adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em và người lớn.
- Sau 10 – 15 phút tiêm lại liều như trên cho đến khi huyết áp trở về bình thường.
- Ủ ấm, nằm đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/ lần (tư thế nằm nghiêng nếu có nôn).
Trong trường hợp sốc nặng đe dọa tính mạng, ngoài việc tiêm dưới da, có thể sử dụng Adrenalin dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) để tiêm qua đường tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.
3.2 Ở từng tuyến có điều kiện về trang thiết bị và trình độ chuyên môn có thể áp dụng
- Chống suy hô hấp: tuỳ theo tình huống và mức độ có thể cho sử dụng:
+ Thở oxy qua ống thông mũi – thổi ngạt.
+ Bóp bóng Ambu có oxy.
Để đảm bảo thông khí hiệu quả, cần thực hiện đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo, đồng thời mở khí quản nếu cần thiết Ngoài ra, nên truyền tĩnh mạch chậm Aminophyllin với liều 0,24g, 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin 0,2 microgam/kg/phút để giãn phế quản.
+ Thiết lập 1 đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết áp: khoảng 2mg/giờ với người lớn, điều chỉnh liều theo huyết áp.
Methyl Prednisolon 1mg/kg/4 giờ Lọ 0,04g.
NaCl 0,9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em mỗi lần.
Promethazin 0,5 – 1 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
+ Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá.
Băng ép vùng tiêm hoặc nơi tiếp xúc với nọc độc và theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định để phòng ngừa sốc tái phát.
- Hỏi người nhà để biết triệu chứng và nguyên nhân.
- Quan sát da, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Dấu hiệu đau: tính chất đau, mức độ đau
- Tình trạng ý thức của bệnh nhân
4.2 Các vấn đề chăm sóc
- Tụt huyết áp (huyết áp tối đa < 90 mmHg)
- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức do sốc:
+ Tình trạng giảm tuần hoàn não: vật vã, giãy giụa.
+ Tình trạng giảm tuần hoàn thận: đái ít
+ Tình trạng giảm tuần hoàn ngoại biên: đầu chi lạnh
+ Tình trạng lo lắng, sợ hãi do sốc.
+ Tình trạng suy hô hấp.
4.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
Để tăng cường tuần hoàn đến các cơ quan, bệnh nhân cần nằm với đầu thấp và chân kê cao nhằm đảm bảo tuần hoàn não tốt nhất Điều dưỡng sẽ luôn có mặt bên cạnh bệnh nhân, giúp họ cảm thấy yên tâm và giảm lo lắng.
Để làm thông thoáng đường hô hấp, cần hút đờm rãi và cung cấp oxy cho bệnh nhân theo chỉ định của bác sĩ Trong trường hợp bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, cần phối hợp với bác sĩ để thực hiện đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cho bệnh nhân thở máy Đồng thời, phải theo dõi máy thở và ngay lập tức thông báo cho bác sĩ nếu có bất kỳ vấn đề nào xảy ra với máy thở.
Phục hồi thể tích tuần hoàn là quá trình quan trọng để cầm máu khi có xuất huyết, đồng thời hỗ trợ bác sĩ trong việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Mục đích của việc này là theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm nhằm bù dịch và máu, cũng như kiểm soát khối lượng tuần hoàn và diễn biến của tình trạng sốc.
Thực hiện y lệnh nhanh chóng và chính xác là rất quan trọng trong cấp cứu, bao gồm tiêm, truyền dịch cho bệnh nhân, lấy máu xét nghiệm (nên ưu tiên lấy tĩnh mạch bẹn để dễ dàng hơn), cùng với việc đo điện tâm đồ và thực hiện X quang tim phổi.
Theo dõi chức năng sống 10 phút một lần cho đến khi huyết áp tối đa đạt 100 mmHg Sau đó, tiếp tục kiểm tra huyết áp mỗi 30 phút cho đến khi tình trạng tiến triển tương đối tốt Khi đã có dấu hiệu cải thiện, nên đo huyết áp mỗi giờ một lần để đánh giá sự tiến triển của sốc và thực hiện xử trí kịp thời.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và triệu chứng của phù phổi cấp.
2 Trình bày được cách xử trí và chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp.
Phù phổi cấp là tình trạng suy hô hấp nghiêm trọng do sự tràn dịch từ mao mạch vào phế nang, gây cản trở quá trình trao đổi khí và dẫn đến ngạt thở cấp tính Đây là một trường hợp khẩn cấp thường gặp trong hồi sức nội khoa, yêu cầu can thiệp kịp thời để cứu sống bệnh nhân.
Phù phổi cấp có thể xảy ra trên các bệnh nhân mắc các bệnh lý sau
- Các bệnh van tim như: Hẹp van 2 lá khít, hở van động mạch chủ.
- Tăng huyết áp nhất là những cơn tăng huyết áp kịch phát.
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Viêm cầu thận cấp có tăng HA.
- Viêm phổi do phế cầu.
2.5 Các trạng thái sốc phổi
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
2.6 Tai biến do làm thủ thuật
- Truyền dịch quá nhanh, nhiều.
- Chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh.
- Cơn thường xảy ra về đêm (người ta cho rằng tư thế nằm làm tăng sự trở về tim phải của máu tĩnh mạch).
- Khó thở đột ngột, dữ dội, thở nhanh, nông 50 - 60 l/phút.
- Da tái mét, vã mồ hôi, vật vã.
- Ho liên tục rồi khạc ra dịch bọt hồng.
- Nhịp tim nhanh, tiếng tim nhỏ có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm, mạch nhanh nhỏ, HA hạ.
- Nghe phổi: Ran ẩm từ đáy phổi dâng lên đỉnh phổi nhanh (ví như sóng thuỷ triều dâng).
3.2 Trường hợp không điển hình
- Thường xảy ra ở những bệnh nhân truyền dịch quá nhanh, lượng dịch nhiều nhưng vô niệu.
- Xuất hiện khó thở tăng dần.
- Bệnh nhân vật vã, giãy giụa.
- Ran ẩm xuất hiện ở hai phổi phía sau lưng rồi lan ra cả phía trước.
- Bệnh nhân rơi vào tình trạng ngạt thở nếu không được xử trí kịp thời.
4 Triệu chứng cận lâm sàng
+ Có các đám mờ ở hai phổi.
+ Phổi mờ hình cánh bướm.
+ Phổi trắng (hay gặp trong phù phổi cấp tổn thương).
- Điện tim: xác định nguyên nhân phù phổi cấp do nguyên nhân tim mạch như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim
+ SaO2 (Độ bão hòa oxy trong máu động mạch) giảm nặng.
+ PaCO2(áp lực CO2 trong máu động mạch) có thể tăng.
- Tư thế bệnh nhân ngồi thẳng 2 chân thõng.
- Thở oxy qua ống thống mũi 8 - 10 lít/phút.
- Băng ép các gốc chi lần lượt thay đổi vị trí 15 phút/lần.
- Tiêm 0,01g Morphin vào tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
- Tiêm tĩnh mạch 20 - 60 mg Furosemid.
- Hút đờm dãi, đặt nội khí quản, cho thở máy.
- Điều trị nguyên nhân gây phù phổi cấp: nếu huyết áp tăng thì cho thuốc hạ huyết áp, nếu suy tim thì cho thuốc chống suy tim.
- Điều trị củng cố sau khi qua cơn phù phổi cấp bằng kháng sinh, lợi tiểu, an thần.
6 Chăm sóc người bệnh phù phổi cấp
+ Nhịp thở, ho, khạc ra bọt hồng.
+ Ran ẩm nhiều, dâng nhanh.
+ Theo dõi SaO2(Độ bão hòa oxy trong máu động mạch), PaO2(áp lực oxy trong máu động mạch)
- Tình trạng tuần hoàn: mạch, huyết áp
- Toàn thân: Vã mồ hôi, vật vã.
- Tinh thần: Lo sợ hoảng hốt.
6.2 Các vấn đề chăm sóc
- Bệnh nhân khó thở dữ dội do giảm trao đổi khí.
- Bệnh nhân ngạt thở do tràn thanh dịch trong lòng phế nang.
- Bệnh nhân da xanh tái, vã mồ hôi, vật vã do thiếu khí.
- Bệnh nhân rối loạn tinh thần do thiếu oxy não.
- Bệnh nhân ho, khạc ra bọt màu hồng.
- Bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu do giảm thế tích tuần hoàn.
6.3 Lập kế hoạch chăm sóc
- Chống ngạt thở cho bệnh nhân.
- Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân.
- Theo dõi diễn biến bệnh.
6.4.1 Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân
- Điều dưỡng luôn có mặt để động viên bệnh nhân yên tâm.
- Điều dưỡng phải giữ thái độ bình tĩnh, tác phong nhanh nhẹn, thao tác chính xác và luôn bám sát để bệnh nhân yên tâm.
6.4.2 Chống ngạt thở bằng các biện pháp
- Tư thế bệnh nhân: Cho bệnh nhân ngồi thẳng góc, hai chân và tay buông thõng làm giảm lượng máu về tim phải, giảm ứ trệ ở phổi.
- Thở ôxy qua mũi lúc đầu 8-10 lít/ph Khi ổn định giảm xuống 60%
- Phụ giúp thầy thuốc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
- Garo 3 chi luân chuyển 15 phút / lần.
- Tránh di chuyển người bệnh trong giai đoạn cấp.
- Cho uống sữa, nước hoa quả khi bệnh nhân đã qua cơn khó thở.
- Ăn nhạt nếu có tăng huyết áp, suy tim.
+ Mocphin: Tiêm mocphin tĩnh mạch 0,01g (khi không có bệnh phổi mạn tính)
+ Furosemit 20 mg tiêm tĩnh mạch.
+ Một số thuốc khác tùy theo chỉ định của bác sỹ.
- Trích huyết: Rút bỏ 300-500 ml máu tĩnh mạch ngoại biên trong các trường hợp nặng Hiện nay ít dùng mà chạy thận nhân tạo.
- Thực hiện các xét nghiệm theo y lệnh của bác sỹ
6.4.5 Theo dõi diễn biến bệnh và chăm sóc khác
- Nhịp thở, tần số, biên độ.
- Huyết áp, mạch, nhiệt độ.
- Người bệnh cần phải biết được các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây cơn phù phổi cấp và cách đề phòng.
- Cách phát hiện các triệu chứng của cơn phù phổi cấp.
6.5 Đánh giá kết quả chăm sóc
Kết quả được coi là tốt khi:
- Nhịp thở < 25 l/ph Mạch < 100 1/ph Nước tiểu >1000 ml/24h.
- Bệnh nhân tỉnh, hết kích thích và lo lắng.
- Y lệnh thực hiện đầy đủ, chính xác.
- Các nguyên nhân gây phù phổi cấp được giải quyết.
1 Trình bày triệu chứng lâm sàng của phù phổi cấp ?
2 Trình bày xử trí phù phổi cấp?
3 Trình bày lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh phù phổi cấp?
4 Trình bày các nguyên nhân gây bệnh phù phổi cấp?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
1 Liệt kê được các nguyên nhân chính gây ngộ độc cấp.
2 Kể được tên các con đường xâm nhập của chất độc vào cơ thể.
3 Trình bày được nguyên tắc xử trí và chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp.
Chất độc là một chất bất kỳ mà khi vào cơ thể gây tổn thương bằng hoạt tính hóa học của nó Ngộ độc có thể do:
- Sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc do dùng quá liều qui định.
- Nghề nghiệp có tiếp xúc với hoá chất độc.
- Chiến tranh chất độc : Bom ngạt,…
2 Đường xâm nhập của chất độc vào cơ thể
- Qua da và niêm mạc.
3 Sự thải trừ của chất độc
4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ngộ độc
- Thời gian: Rất quan trọng, liên quan đến tình trạng bệnh nhân.
- Cơ địa: Người có bệnh sẵn khi ngộ độc sẽ rất nặng.
- Sự chuyển hoá của chất độc trong cơ thể.
+ Bị phá huỷ hoặc trung hoà.
+ Bị đào thải ra ngoài.
5 Chẩn đoán ngộ độc chung
- Lâm sàng: Thường ít có giá trị.
- Xét nghiệm: Có giá trị nhưng thường chậm.
- Tang vật có giá trị nhưng nhiều khi không tìm thấy.
6 Nguyên tắc xử trí và chăm sóc
- Tìm mọi cách loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt.
- Phá huỷ hoặc trung hoà chất độc bằng chất chống độc đặc hiệu.
- Khắc phục hậu quả ngộ độc.
- Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc.
6.2 Các biện pháp xử trí và chăm sóc
6.2.1 Các biện pháp loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
* Trường hợp bệnh nhân tỉnh
+ Bằng cách cho uống nhiều nước ấm pha muối (5-10%)
+ Gây nôn bằng: ngoáy họng hoặc cho uống Ipeca hoặc tiêm dưới da Apomorphin 0,005g.
Trong 6 giờ đầu sau khi ngộ độc là thời điểm tối ưu để tiến hành rửa dạ dày Đối với một số loại thuốc như Aminazin, Atropin, Opi và Digital, việc rửa dạ dày nên được thực hiện muộn hơn để đạt hiệu quả tốt nhất.
Rửa dạ dày cho đến khi nước trong, lượng nước cần sử dụng phụ thuộc vào từng loại ngộ độc Để rửa dạ dày, nước phải được pha với muối, tỷ lệ 1 thìa cà phê muối cho mỗi 1 lít nước Trong mùa đông, nên sử dụng nước ấm để pha chế.
+ Khi rửa xong, hoà 30g Natrisunfat hoặc Sorbitol hoặc Magiesunfat cùng với 20g than hoạt bơm vào dạ dày trước khi rút xông.
Cần giữ lại 200 ml nước rửa dạ dày từ lọ ban đầu, dán giấy ghi rõ tên bệnh nhân và loại chất độc nghi ngờ, sau đó gửi đi xét nghiệm độc chất ngay lập tức.
Chú ý: Trường hợp uống axit, bazơ mạnh không được rửa dạ dày (nếu uống nhiều trong 30 phút đầu dùng ống sonde nhỏ mềm hút ra thận trọng).
* Trường hợp bệnh nhân hôn mê
- Đặt nội khí quản có bóng chèn tránh trào ngược và hít phải dịch dạ dày.
- Bơm than hoạt và thuốc nhuận tràng như trên vào dạ dày.
- Khi chất độc đã vào máu muốn loại trừ chất độc qua thận phải truyền dịch và dùng thuốc lợi tiểu Furosemit.
- Ngộ độc thuốc ngủ Bacbituric phải kiềm hoá huyết tương và nước tiểu bằng dung dịch Natribicacbonat 1,4% để tăng thải trừ thuốc độc.
- Chạy thận nhân tạo (trường hợp ngộ độc nặng).
- Khi ngộ độc quá nặng không giải quyết được bằng các biện pháp trên.
- Các chất độc như xăng, dầu, benzen, axeton thải trừ qua phổi.
- Đặt bệnh nhân trong phòng rộng, thoáng mát, nới rộng quần áo, thở ôxy hoặc thông khí nhân tạo nếu cần thiết.
- Cởi bỏ hết quần áo nạn nhân.
- Da, tóc: Rửa ngay bằng nhiều nước.
- Mắt: Rửa bằng nước muối đẳng trương là tốt nhất.
6.2.2 Điều trị đặc hiệu: Sau khi đã xác định được độc chất.
- Dùng các chất đối kháng hoá học đặc hiệu hoặc chất đối kháng sinh lý Ví dụ:
+ Ngộ độc Hg, As, Au dùng B.A.L gắp và thải trừ qua thận.
+ Ngộ độc phốt pho hữu cơ dùng P.A.M, Atropin trung hoà.
- Các chất tác dụng sinh lý ngược lại với chất độc:Ví dụ:
+ Thuốc kháng vitamin K > < Vi tamin K
6.2.3 Khắc phục hậu quả ngộ độc
Duy trì chức năng sống cho nạn nhân.
+ Nhanh chóng đánh giá tình trạng hô hấp của nạn nhân: Tím? Thở co kéo? Rối loạn nhịp thở?
+ Nếu có suy hô hấp phải cho thở oxy.
+ Nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản, thở máy…
+ Đo mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ. + Chống trụy mạch bằng truyền dịch, thuốc nâng huyết áp…
- Theo dõi chức năng bài tiết:
+ Truyền dịch, lợi tiểu duy trì chức năng thận.
+ Nếu có hôn mê (chăm sóc như đối với bệnh nhân hôn mê).
+ Co giật: chống co giật.
6.2.4 Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc
- Nếu bệnh nhân còn tỉnh, hỏi người thân và kết hợp với bệnh nhân để xác định:
+ Tình trạng sức khoẻ trước khi ngộ độc?
Gửi các tang vật như chất nôn, dịch dạ dày và nước tiểu đến trung tâm xét nghiệm chất độc là bước quan trọng để xác minh độc chất Việc xác minh này không chỉ cần thiết cho việc chẩn đoán mà còn hỗ trợ trong quá trình điều trị hiệu quả.
1 Trình bày các nguyên nhân gây ngộ độc cấp?
2 Trình bày các biện pháp loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể khi người bệnh ngộ độc cấp?
3 Trình bày điều trị đặc hiệu và cách khắc phục hậu quả ngộ độc?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và các mức độ của hôn mê.
2 Lập được bảng chăm sóc và theo dõi bệnh nhân hôn mê.
Hôn mê là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân mà người bệnh mất liên hệ với ngoại cảnh, song chức năng sống vẫn còn Gồm: 3 mất: 3 còn:
- Mất trí tuệ - Phổi còn thở.
- Mất vận động tự chủ - Tim còn đập
- Mất cảm giác - Bài tiết còn
2 Phân biệt ngất với hôn mê
- Ngất: Trong ngất không những mất liên hệ với ngoại giới mà mất cả sự sống và dinh dưỡng cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời.
- Ngất thường là thời gian ngắn hoặc là bệnh nhân tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn.
Hôn mê có thể xảy ra không chỉ do những nguyên nhân rõ ràng như chấn thương sọ não, mà còn trong giai đoạn cuối của các bệnh nặng trước khi bệnh nhân qua đời.
Còn lại hôn mê được chia làm 3 nhóm
3.1 Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm
(Liệt nửa thân, hội chứng màng não, cơn co giật v.v ) Gồm: a Hôn mê có liệt nửa người
- Tắc mạch máu não. b Hôn mê có hội chứng màng não
- Viêm màng não. c Hôn mê có co giật và sốt
- Viêm não. d Hôn mê có co giật nhưng không sốt
3.2 Hôn mê có sốt, nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm
Các bệnh nhiễm khuẩn nặng nổi bật, ở nước ta còn chú ý đến sốt rét ác tính.
3.3 Hôn mê không có sốt, không có dấu hiệu thần kinh chỉ điểm
- Hôn mê do urê máu cao
- Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ, thuốc trừ sâu.
4 Đánh giá mức độ hôn mê trên lâm sàng
4.1 Theo kinh điển ( chia 4 giai đoạn)
- Giai đoạn I: Lờ đờ, phản ứng không thức tỉnh với kích thích.
- Giai đoạn II: Không có phản ứng thức tỉnh, có phản ứng vận động phù hợp.
- Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khuôn hay không có, có rối loạn thần kinh thực vật.
- Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh thực vật.
4.2 Bảng điểm Glasgow: Tối đa 15 điểm
Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não.
Nay được áp dụng trong việc đánh giá hôn mê từ nhiều nguyên nhân khác nhau, giúp xác định mức độ và tiến triển của tình trạng này một cách hiệu quả hơn so với phương pháp kinh điển.
Nội dung bảng điểm Glasgow gồm
* Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt
- Mở mắt tự nhiên: 4 điểm.
- Mở mắt khi gọi to: 3 điểm.
- Mở khi gây đau: 2 điểm
* Cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói
- Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm.
- Trả lời lẫn lộn: 4 điểm
- Trả lời không phù hợp : 3 điểm.
- Không hiểu bệnh nhân nói gì: 2 điểm
* Cho điểm bằng đáp ứng vận động
- Định khu khi gây đau: 5 điểm.
- Co chi lại khi gây đau: 4 điểm.
- Gấp chi bất thường: 3 điểm.
( Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm Hôn mê sâu: 3 điểm )
5 Các biến chứng xẩy ra ở bệnh nhân hôn mê
- Bội nhiễm do nằm lâu
6 Chăm sóc bệnh nhân hôn mê
Khi tiếp nhận một bệnh nhân hôn mê người điều dưỡng phải xác định tình trạng bệnh nhân và đặt ra được yêu cầu chăm sóc nhằm:
- Duy trì hô hấp, tuần hoàn, bài tiết.
- Giáo dục sức khoẻ và các biện pháp tự theo dõi, chăm sóc cho gia đình sau khi xuất viện.
- Đánh giá mức độ hôn mê.
- Phân loại được hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm hay không?
- Lấy mạch, nhiệt độ, HA.
- Nhịp thở, tần số, kiểu thở có rối loạn không?
- Có các dấu hiệu cơ năng: Nhức đầu, nôn.
Tiền sử bệnh nhân cần được xác minh để biết có mắc bệnh gì hay không, cũng như có những vướng mắc nào về tình cảm trong gia đình và xã hội, thông qua người nhà Điều dưỡng sẽ thu thập đầy đủ các giấy tờ và y bạ liên quan đến bệnh nhân nhằm hỗ trợ cho quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc hiệu quả.
6.2 Các vấn đề chăm sóc
- Rối loạn hoặc mất ý thức.
- Tắc nghẽn hô hấp do thông khí kém.
- Bội nhiễm do nằm lâu.
- Loét mục do nằm lâu.
- Teo cơ, tắc mạnh do không vận động.
- Suy mòn do dinh dưỡng kém.
- Theo dõi các chức năng sống phát hiện dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời.
- Thực hiện y lệnh của bác sĩ
- Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng.
- Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập.
* Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (chức năng sống)
- Tùy từng nguyên nhân hôn mê mà có kế hoạch theo dõi 15 phút;
30 phút; 1 giờ hoặc 3 giờ một lần.
- Theo dõi nước tiểu 24 giờ để có kế hoạch bù nước và điện giải và giúp bác sĩ điều chỉnh lượng nước ra vào của cơ thể.
- Phải ghi vào các phiếu theo dõi, thấy bất thường phải thông báo ngay.
* Thực hiện các y lệnh đầy đủ và chính xác
* Duy trì lưu thông đường hô hấp
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế dẫn lưu.
- Hút đờm dãi khi tăng tiết.
- Đặt Canyl Mayo đề phòng tụt lưỡi.
- Thở oxy khi có tím tái.
- Thay đổi tư thế nằm 1 giờ/1 lần.
- Nếu hôn mê sâu đặt NKQ, hút đờm dãi và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết.
- Cho bệnh nhân ăn qua sonde dạ dày, mỗi lần bơm không quá 200 ml cách nhau 3 giờ Cho thêm các loại thức ăn có vitamin A, B, C.
- Chú trọng Protit bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg.
- Lượng Calo 30 - 50 Calo/kg thể trọng.
- Chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần: Theo tỷ lệ P: L: G = 1 : 1 : 4.
- Nước uống : Vnu = Vnt + ( 300 hoặc 500 ) ml – Vdt.
Trong đó Vnu = số ml nước uống trong ngày.
Vnt = thể tích nước tiểu /24 giờ tính bằng ml. Vdt = thể tích dịch truyền tính bằng ml.
(500 ml áp dụng khi có sốt, vã mồ hôi hoặc có hỗ trợ hô hấp)
- Cho bệnh nhân nằm đệm hoặc phao chống loét.
- Nếu không có đệm nước phải giữ cho ga giường khô, sạch, không có nếp nhăn.
- Trở mình cho bệnh nhân 2 giờ/lần.
- Có vết trợt: Điều trị ngay tránh để nhiễm khuẩn và loét.
+ Bôi thuốc hoặc chất làm sạch da (Rivanol)
+ Dùng đệm kê thích hợp.
Để điều trị vết loét, cần cắt bỏ phần tế bào hoại tử và rửa sạch vết thương Sau đó, đổ đường trắng vào vết loét và băng lại Hàng ngày, thay băng và bổ sung đường nhiều lần cho đến khi vết loét được lấp đầy và kín miệng.
* Chăm sóc mắt: Chống khô giác mạc và tổn thương do va chạm (do bệnh nhân không còn phản xạ chớp mắt)
- Đắp gạc có tưới dung dịch NaCl lên mắt.
* Duy trì bài tiết nước tiểu: Đặt Sonde dẫn lưu nước tiểu tránh làm bẩn và ướt da và tránh nhiễm trùng ngược dòng.
- ủ ấm nếu hạ thân nhiệt.
- Hạ nhiệt nếu có sốt cao.
* Chống ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối
- Tập vận động thụ động.
* Chăm sóc răng miệng: Lau rửa ngày 2 lần có thể dùng Glyxerin hoặc nước chanh làm ẩm niêm mạc miệng.
- Lau người, rửa bộ phận sinh dục sau khi đi đại tiểu tiện hàng ngày.
- Thay ga giường, quần áo ngày một lần.
- Nên tắm toàn thân và gội đầu tại giường 3 ngày/lần vào buổi chiều Nếu trời lạnh phải ủ ấm bệnh nhân.
* Chăm sóc tâm lý: Dù cho bệnh nhân hôn mê sâu cũng nên hỗ trợ kích thích não bằng cách:
- Nhắc nhở người nhà tăng cường liên hệ giao tiếp với bệnh nhân để tăng cường cảm giác hồi tỉnh.
* Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập
- Hướng dẫn gia đình bệnh nhân biết chế độ chăm sóc và vệ sinh hàng ngày.
- Chế độ ăn uống và dùng thuốc hàng ngày: ăn đủ lượng và chất, dùng thuốc theo đơn của bác sĩ nếu có.
- Luyện tập hàng ngày từ nhẹ đến nặng, từ ít đến nhiều.
6.5 Đánh giá quá trình chăm sóc
- Bệnh nhân không mắc các biến chứng đã kể trên.
- Toàn trạng tiến triển tốt lên và hồi tỉnh.
- Được nuôi dưỡng đảm bảo, biểu hiện không sụt cân.
- Gia đình bệnh nhân yên tâm, cộng tác với nhân viên y tế chăm sóc tốt bệnh nhân.
1 Trình bày các nguyên nhân gây hôn mê?
2 Trình bày đánh giá mức độ hôn mê trên lâm sàng?
3 Trình bày thực hiện chăm sóc người bệnh hôn mê?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN CẤP
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
1 Trình bày được một số nguyên nhân của suy thận cấp.
2 Mô tả được triệu chứng lâm sàng, các giai đoạn của suy thận cấp
3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh suy thận cấp.
Suy thận cấp là hội chứng xảy ra khi chức năng thận, đặc biệt là khả năng lọc của cầu thận, bị suy giảm nhanh chóng và đột ngột, có thể xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử suy thận hoặc ở những người đã mắc suy thận mạn Mức lọc cầu thận có thể giảm hoàn toàn nhưng có khả năng hồi phục tự nhiên hoặc nhờ vào điều trị nguyên nhân Lâm sàng, suy thận cấp thường thể hiện qua tình trạng vô niệu, tuy nhiên vẫn có những trường hợp bệnh nhân duy trì được lượng nước tiểu.
- Các trường hợp bỏng rộng và sâu
- Tình trạng mất nước và rối loạn điện giải
- Các trường hợp xuất huyết
- Các khối u chèn ép làm giảm máu đến thận
- Nhiễm độc các hóa chất và các kim loại nặng
- Các bệnh về mạch thận
- Các khối u vùng tiểu khung
3 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
Giai đoạn xâm nhập và tấn công của các tác nhân gây bệnh có diễn tiến khác nhau Đối với bệnh nhân ngộ độc, tình trạng có thể diễn biến nhanh chóng và dẫn đến vô niệu Trong khi đó, ở bệnh nhân sốc, tốc độ diễn biến phụ thuộc vào nguyên nhân gây sốc và phương pháp hồi sức ban đầu.
3.2 Giai đoạn thiểu vô niệu
- Thiểu niệu khi lượng nước tiểu