Tài liệu tham khảo Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực cung cấp cho người học những kiến thức như: Đánh giá và xử trí ban đầu người bệnh cấp cứu; Chăm sóc bệnh nhân hôn mê; Chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp; Chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp; Chăm sóc bệnh nhân đặt nội khí quản; Chăm sóc bệnh nhân thở máy;...Mời các bạn cùng tham khảo!
Đánh giá và xử trí ban đầu người bệnh cấp cứu
1 Trình bày được tình trạng bệnh nhân cấp cứu
2 Trình bày cách xử trí ban đầu bệnh nhân cấp cứu
I ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CẤP CỨU:
1.1 Tình trạng cấp cứu và nhiệm vụ người cấp cứu:
Một bệnh nhân được xem là trong tình trạng cấp cứu khi có sự rối loạn nghiêm trọng ở một hoặc nhiều chức năng sống, điều này có thể đe dọa đến tính mạng của họ.
Nhiệm vụ hàng đầu của người thầy thuốc cấp cứu tại tuyến cơ sở là nhanh chóng xác định mức độ rối loạn các chức năng sống.
+ Tìm cách chặn đứng và đẩy lùi các rối loạn đó để giữ cho bệnh nhân sống
+ Xác định nguyên nhân để loại bỏ các nguyên nhân có thể loại trừ được ngay
Sau khi thực hiện sơ cứu, cần đánh giá xem bệnh nhân có cần được chuyển lên tuyến trên hay không Việc xác định tuyến chuyển tiếp phù hợp, phương tiện vận chuyển và các biện pháp hồi sức cần thiết trong quá trình chuyển bệnh là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
1.2 Thứ tự ƣu tiên các chức năng sống cần đƣợc đánh giá:
Để duy trì sự sống bình thường, tất cả các chức năng sống cần hoạt động ổn định Trong cấp cứu, một số chức năng sống cần được ưu tiên đánh giá dựa trên tần suất rối loạn và mức độ nguy hiểm đến tính mạng Đặc biệt, việc giữ sống bệnh nhân trước tiên là bảo vệ não bộ, với hai yếu tố thiết yếu là oxy và glucose Do đó, nạn nhân cần phải được cung cấp đủ lượng oxy và glucose để đảm bảo sự hoạt động của não bộ.
+ A (Airways): một đường thở thông
+ B (Breathing): một thông khí phế nang thích đáng
+ C (Circulation): một tuần hoàn não tối thiểu để bảo đảm oxy hóa máu đủ và vận tải oxy và glucose lên não
* Phương pháp đánh giá các chức năng sống cấp cứu
- Đánh giá chức năng hô hấp
Có thể chẩn đoán nhanh tình trạng mức độ suy hô hấp dựa vào:
+ Tình trạng ý thức, dấu vã mồ hôi, cánh mũi phập phồng, tím tái quanh môi & dưới lưỡi
+ Dấu co kéo cơ ức đòn chũm & dấu rút lõm hõm ức
+ Sự mất cân xứng hoặc sự biến dạng lồng ngực, dấu rút lõm liên sườn
+ Dấu gồng cơ thẳng bụng & dấu rút lõm lồng ngực
+ Tần số thở (đồng thời biết luôn nhịp & biên độ thở)
- Đánh giá chức năng tuần hoàn Đánh giá sơ bộ chức năng tuần hoàn dựa vào:
+ Bắt mạch (kèm với nghe tim ), chú ý bắt mạch cả 2 tay
+ Đánh giá tuần hoàn vi huyết quản dưới da: sắc da, nhiệt độ da, dấu nổi vân tím, thời gian tuần hoàn vi quản
+ Đo huyết áp tư thế nằm rồi tư thế ngồi Nếu có huyết áp bất thường thì về sau cần kiểm tra huyết áp cả 4 chi
Ta có thể gặp những tình huống sau:
Mạch quay rõ, đều, huyết áp bình thường, tay chân ấm thì bệnh nhân không có vấn đề cấp cứu tuần hoàn
Nếu không bắt được mạch quay, hãy kiểm tra động mạch cảnh Nếu sau 3 giây không cảm nhận được mạch cảnh, coi như đã xảy ra ngừng tuần hoàn và cần tiến hành hồi sức ngay lập tức.
- Đánh giá chức năng thần kinh
+ Co giật nếu có là điều hiển nhiên thấy ngay được
+ Hôn mê: nghi ngờ bệnh nhân hôn mê khi thấy người bệnh nhắm mắt kín hoặc 2 mắt mở nhưng không tỏ vẻ gì hay biết về ngoại cảnh
Ta xác định có hôn mê hay không và sơ bộ ước định mức độ hôn mê bằng thang điểm hôn mê Glasgow = GCS
II XỬ TRÍ BAN ĐẦU NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU:
Làm đường thở thông để cho không khí đi vào phế nang được
* Biện pháp và kỹ thuật:
Để làm ưỡn cổ tối đa, hãy kê một gối dưới vai để cổ ngửa lui sau Tuy nhiên, biện pháp này không áp dụng cho những trường hợp có chấn thương vùng cột sống cổ Thay vào đó, cần thực hiện thủ thuật làm trật hàm dưới ra trước bằng cách đặt hai ngón tay cái ở gò má và các ngón tay còn lại ở phía sau.
3 nhánh lên xương hàm dưới và ấn mạnh xương hàm dưới ra trước Hai biện pháp trên sẽ làm cho lưỡi đi ra trước làm thông đường thở trên
Nếu nạn nhân có dấu hiệu ngạt thở hoặc thở rít, có thể có dị vật hoặc chất nôn trong hầu họng Trong trường hợp này, hãy sử dụng kỹ thuật 2 ngón tay bắt chéo để mở miệng bệnh nhân, sau đó dùng ngón trỏ và giữa của tay kia để móc chất nôn hoặc dị vật ra Nếu bệnh nhân vẫn thở rít, có khả năng có dị vật ở thanh quản, lúc này cần thử áp dụng thủ thuật Heimlich để loại bỏ dị vật.
Khi nghe thấy tiếng thở khò khè, cần sử dụng sonde để hút dịch từ mũi hầu họng Ống thông phải được đưa vào sâu ít nhất bằng khoảng cách từ cánh mũi đến dái tai.
- Nếu hôn mê sâu thì phải đặt ngay 1 canule Mayo để đề phòng tụt lưỡi
- Nếu chướng bụng nhiều thì đặt ngay 1 sonde dạ dày và hút
Khi suy hô hấp ở mức nghiêm trọng và có dấu hiệu mất bù, việc đặt nội khí quản sớm là cần thiết để hút dịch sâu và hỗ trợ thông khí.
Trong trường hợp khó thở thanh quản độ 3 mà không thể thực hiện nội khí quản hoặc mở khí quản ngay lập tức, việc chọc một kim lớn qua màng nhẫn-giáp là một giải pháp khẩn cấp cần được xem xét.
Để cung cấp oxy qua sonde mũi, cần đưa sonde sâu vào khoảng 2/3 khoảng cách từ cánh mũi đến dái tai của bệnh nhân, giúp đầu sonde nằm ở lỗ mũi sau Khi thở oxy với lưu lượng 5-6 lít/phút, nồng độ oxy sẽ đạt khoảng 40%.
Tùy thuộc vào từng điều kiện cụ thể, có thể thực hiện thông khí miệng-miệng, bóp bóng qua mặt nạ, hoặc đặt nội khí quản và sử dụng bóng qua nội khí quản Ngoài ra, cũng có thể thực hiện bóp bóng qua kim chọc qua màng nhẫn giáp.
* Biện pháp và kỹ thuật:
Để phục hồi thể tích tuần hoàn hiệu quả trong trường hợp suy tuần hoàn do giảm thể tích, cần bơm trực tiếp vào tĩnh mạch 20 ml dịch/kg Tùy thuộc vào điều kiện dịch có sẵn, chúng ta có thể lựa chọn loại dịch phù hợp để thực hiện.
+ Hoặc: (Ringer Lactate x 20 ml /kg) + (20 cc glucose 20%) (nếu trẻ có hôn mê)
+ Hoặc: (Bicana 14% x 6 cc/kg) + (NaCl 9%o x 14 cc/kg) + (20 cc glucose 20%) + Hoặc: (NaCl 9%o x 20 cc/kg) +( 20 cc glucose 20%)
Có thể tiêm lại 1 - 2 lần nếu cần thiết cho đến khi bắt được mạch Sau đó, tiếp tục truyền dịch muối - đường với tốc độ phù hợp theo yêu cầu lâm sàng.
- Trường hợp ngừng tuần hoàn: cần kết hợp ép tim và thông khí nhân tạo ngay
* Biện pháp và kỹ thuật:
Do tác dung bắt đầu nhanh và tác dụng kéo dài, nên Lorazepam được chọn hơn Diazepam tiêm tĩnh mạch
Nếu không có Lorazepam, có thể sử dụng Diazepam với liều tiêm tĩnh mạch chậm từ 0.2 đến 0.3 mg/kg Liều này có thể được tiêm lại nếu cần, nhưng không vượt quá 5 mg đối với trẻ bú mẹ và 10 mg đối với trẻ lớn hơn.
2 tuổi Thuốc chỉ có tác dụng kéo dài 20 - 30 phút nên phải cho duy trì với Phenobarbital
Chăm sóc bệnh nhân hôn mê
1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và cách đánh giá bệnh nhân hôn mê theo thang điểm Glasgow
2 Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hôn mê
Hôn mê là một trạng thái bệnh lý đặc trưng bởi rối loạn ý thức, người bệnh giảm hoặc mất khả năng phản ứng với các kích thích từ môi trường Trong tình trạng này, bệnh nhân không còn khả năng vận động tự chủ và cảm giác, nhưng vẫn duy trì các chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp và bài tiết.
- Ba yếu tố mất: vận động tự chủ, ý thức, cảm giác
- Ba yếu tố còn: hô hấp, tim mạch, bài tiết
Hôn mê là biểu hiện nghiêm trọng, thường là triệu chứng hoặc biến chứng cuối cùng của nhiều bệnh lý Tùy thuộc vào nguyên nhân, hôn mê có thể xảy ra đột ngột hoặc dần dần Việc chẩn đoán nguyên nhân gây hôn mê thường gặp khó khăn, đặc biệt khi bệnh nhân đến một mình mà không có người thân bên cạnh để cung cấp thông tin về tình trạng trước đó.
Cơ sở giải phẫu học của hôn mê
- Tổn thương cả hai bán cầu đại não (cấu trúc, do thuốc hoặc do chuyển hóa), do tổn thương lan tỏa (ngộ độc carbon, viêm não…) hoặc
- Tổn thương một bán cầu chèn ép thân não (ví dụ: Máu tụ ngoài màng cứng, u não, áp xe não) hoặc
Tổn thương thân não có thể xảy ra khi có chèn ép lên hệ thống lưỡi kích hoạt, ví dụ như trong trường hợp xuất huyết cầu não hoặc nhồi máu tiểu não gây áp lực lên u thân não trong hố sau.
+ Chấn thương (tiền sử có té ngã, chấn thương sọ não)
+ Tai biến mạch máu não
+ Các nhiễm khuẩn: Viêm màng não, viêm não, áp xe não…
- Hôn mê do nhiễm độc
+ Ngộ độc thuốc: Barbiturate và các thuốc an thần khác, thuốc gây nghiện…
+ Ngộ độc phospho hữu cơ
- Hôn mê do rối loạn chuyển hóa
+ Rối loạn chuyển hóa: suy thận (tăng ure máu), hôn mê gan (xơ gan, viêm gan cấp hay mãn)
+ Suy hô hấp mãn tính
+ Rối loạn nước điện giải và thăng bằng acid – bazơ
+ Rối loạn nội tiết: suy giáp, suy vỏ thượng thận, suy tuyến yên
1.3 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow:
+ Gọi thì mở mắt ……… 3 điểm
+ Kích thích đau mở mắt ……… 2 điểm
+ Làm gì cũng không mở ……… 1 điểm
+ Nói, định hướng tốt ……… 5 điểm
+ Nói, định hướng sai lầm ……… 4 điểm
+ Dùng từ không phù hợp ……… 3 điểm
+ Phát âm vô nghĩa ……… 2 điểm
+ Đáp ứng tại nơi bị kích thích đau ……… 5 điểm
+ Cử động co khi bị kích thích đau ……… 4 điểm
+ Co cứng khi bị kích thích đau (gồng cứng mất vỏ) ……… 3 điểm
+ Duỗi cứng khi bị kích thích đau (gồng cứng mất não) ……… 2 điểm
+ Không cử động gì ……… 1 điểm
Thang điểm Glasglow tối đa là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm
- Hôn mê: 3 – 8 điểm Khi bệnh nhân có Glasglow = 3 điểm, tiên liệu tử vong
Trong trường hợp bệnh nhân mất ngôn ngữ hoặc cần đặt ống nội khí quản, việc đánh giá bằng thang điểm Glasgow sẽ không còn chính xác.
II KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
Khi tiếp cận 1 bệnh nhân cần phải:
- Quan sát tổng trạng, sắc mặt bệnh nhân
+ Hô hấp: bệnh nhân tự thở hay có trợ thở? Nhịp thở? Kiểu thở?
+ Tuần hoàn: mạch nhanh hay chậm? huyết áp cao, thấp, kẹp?
+ Tiêu hóa: tiêu chảy hay táo bón?
+ Tiết niệu: tiểu nhiều hay ít? tự chủ hay không?
Đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân thông qua thang điểm Glasgow giúp xác định mức độ lơ mơ hoặc hôn mê Nếu bệnh nhân hôn mê, cần phân loại mức độ hôn mê là sâu hay vừa Ngoài ra, cần xem xét tình trạng thần kinh tổng quát và kiểm tra có dấu hiệu yếu liệt hay không.
- Hỏi người nhà về tình trạng của bệnh nhân:
+ Có chấn thương sọ não hay không?
+ Tiền sử bệnh mạch máu não, tim, tiểu đường
+ Đang uống thuốc gì?Có tiếp xúc chất độc gì hay không?
- Hỏi người nhà cách khởi phát:
+ Khởi đầu đột ngột: tai biến mạch máu não
+ Khởi đầu tăng chậm: tổn thương choáng chỗ (u, máu tụ, áp xe)
+ Sau 1 trạng thái lú lẫn: hôn mê do rối loạn chuyển hóa
+ Có khoảng tỉnh: máu tụ sau chấn thương sọ não
- Chức năng sống bị rối loạn do bị ảnh hưởng của hôn mê lên cơ thể
- Dinh dưỡng kém do bệnh nhân không tự ăn uống được
- Vệ sinh cá nhân kém do tình trạng bệnh lý
- Nguy cơ diễn tiến xấu hơn do chất độc còn trong cơ thể (trường hợp hôn mê do nhiễm độc)
2.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc:
2.3.1 Đảm bảo chức năng sống:
+ Theo dõi tình trạng thở của bệnh nhân tùy theo tình trạng bệnh (có thể 30 phút, 1 giờ,
3 giờ/lần) theo dõi các dấu hiệu thở nóng, thở ngắt quãng, thở gắng sức
+ Cho bệnh nhân nằm đầu thấp nghiêng sang bên, hút đàm nhớt thường xuyên, tháo răng giả (nếu có)
+ Đặt nội khí quản nếu có hôn mê sâu, rối loạn hô hấp hoặc suy hô hấp
+ Khi cần thiết có thể mở khí quản (phụ giúp bác sĩ mở khí quản), cho bệnh nhân thở máy…
+ Truyền các loại dịch truyền đẳng trương, ưu trương, dung dịch nuôi dưỡng…
+ Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp mỗi 30 phút, 1 giờ, 3 giờ, 4 giơ tùy theo mức độ hôn mê Nếu hôn mê sâu cần theo dõi mỗi 30 phút
+ Nếu cần thiết có thể đặt caterther tĩnh mạch trung ương để theo dõi khối lượng dịch trong cơ thể
Bệnh nhân hôn mê thường được cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và thông dạ dày
- Đảm bảo truyền đúng dịch truyền và tốc độ dịch truyền, thay đổi đường truyền đúng ngày Theo dõi bệnh nhân trong quá trình truyền
Đảm bảo bệnh nhân nhận đủ lượng thức ăn và thời gian ăn uống hợp lý Cung cấp thực phẩm bổ sung vitamin và khoáng chất cần thiết Thức ăn phải được chế biến lỏng, xay nhuyễn và đảm bảo vệ sinh Thực hiện thay ống sonde đúng lịch trình.
2.3.3 Chăm sóc hệ thống các cơ quan:
- Vệ sinh răng, các lỗ tự nhiên ngày 2 lần
- Da phải được giữ khô, sạch, ngày lau ít nhất 1 lần Vệ sinh sạch sẽ sau khi bệnh nhân đi tiểu tiện
- Giữ drag giường phẳng, cho bệnh nhân dùng nệm chống loét, xoay trở mỗi 2 giờ/lần
- Bệnh nhân hôn mê thường được đặt sonde tiểu Cần chăm sóc đường tiểu dưới tránh nhiễm trùng ngược dòng
Để bảo vệ sức khỏe đôi mắt, hãy rửa mắt bằng khăn riêng và nhỏ thuốc nhỏ mắt như chloramphenicol 4 0 / 00 hoặc gentamicin Thường xuyên giữ ẩm cho mắt để tránh tình trạng khô mắt Ngoài ra, có thể sử dụng gạc tẩm nước muối sinh lý để che mắt, giúp bảo vệ mắt hiệu quả.
- Chăm sóc các dụng cụ y tế can thiệp trên bệnh nhân như: ống thông dạ dày, sonde tiểu, ống nội khí quản, mở khí quản, caterther, máy thở…
- Xoay trở, vỗ lưng phòng bội nhiễm phổi
- Thường xuyên xoa bóp, vận động các chi để tránh teo cơ và tắc mạch chi
- Bệnh nhân nằm lâu thường bị tiêu chảy hoặc táo bón Cần theo dõi và xử lý kịp thời các rối loạn về tiêu hóa trên bệnh nhân
- Thực hiện các thủ thuật đảm bảo vô khuẩn, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Thực hiện y lệnh chính xác
2.3.4 Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể:
Trong trường hợp ngộ độc do thuốc, rượu hoặc phospho hữu cơ, cần thực hiện rửa dạ dày cho bệnh nhân bằng cách đặt sonde Đối với ngộ độc phospho hữu cơ, sau khi rửa dạ dày, nên sử dụng than hoạt Đồng thời, việc cởi bỏ quần áo cũ và thay quần áo mới cho bệnh nhân là rất quan trọng để hạn chế sự tiếp xúc của chất độc qua da, nhằm ngăn ngừa tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn.
Sau khi đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường độc hại do ngộ độc khí CO, việc cung cấp đầy đủ khí oxy là cực kỳ quan trọng Điều này có thể thực hiện thông qua hô hấp nhân tạo hoặc thở oxy để đảm bảo bệnh nhân nhận đủ oxy cần thiết cho sự phục hồi.
- Các chức năng sống ổn định, không bị rối loạn
- Bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt
- Bệnh nhân không bị bội nhiễm do nằm lâu
- Gia đình bệnh nhân yên tâm, cộng tác với nhân viên y tế để chăm sóc bệnh nhân tốt
1 Bệnh nhân hôn mê thường được cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và thông dạ dày
2 Bệnh nhân hôn mê có nguy cơ bị loét tỳ đè
Bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Glasgow với các đặc điểm: mở mắt khi có kích thích đau, trả lời sai và có phản ứng tại nơi kích thích đau Theo đó, điểm Glasgow của bệnh nhân này là 10 điểm.
4 Kể các nguyên nhân gây hôn mê:
5 Đánh giá 1 bệnh nhân hôn mê có tiến triển tốt qua chăm sóc dựa vào:
Chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp
1 Trình bày triệu chứng suy hô hấp
2 Trình bày cách xử trí bệnh nhân suy hô hấp.
Tình trạng bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp và nguy kịch cần được xử trí ngay lập tức tại chỗ, tại nhà, trên xe vận chuyển hoặc ở các đơn vị cấp cứu khác nhau Việc thiếu oxy nặng có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng, trong khi suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực.
- Trong phần lớn trường hợp suy hô hấp cấp cần phải nhập viện ngay để điều trị có hiệu quả
Cấp cứu thực sự là tình huống khẩn cấp, đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức Việc xử trí cần được kết hợp với đánh giá lâm sàng và chỉ định xét nghiệm một cách đồng thời.
Khi vận chuyển bệnh nhân mắc Suy hô hấp cấp, cần chú ý tránh tình trạng ngạt thở và không làm bệnh trở nên nghiêm trọng hơn Xe vận chuyển nên được trang bị đầy đủ các thiết bị hỗ trợ hô hấp như bình oxy, ống nội khí quản, máy hút đờm, bộ mở khí quản, và có thể kèm theo máy hô hấp nhân tạo.
+ Thuốc dãn phế quản loại bơm xịt sử dụng ngay cho bệnh nhân hen phế quản Adrenaline dùng ngay cho bệnh nhân sốc phản vệ
+ Thổi miệng mũi hay bóp bóng Ambu ở bệnh nhân ngừng thở cho đến khi có người đến hỗ trợ
+ Là triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy
+ Khó thở nhanh ( > 25 lần/ phút) hoặc chậm (< 12 lần/phút)
+ Hoặc rối loạn nhịp thở ( Kussmaul, Cheynes-Stokes )
+ Biên độ thở tăng hoặc giảm
- Tím: xuất hiện khi Hb khử > 5 g/ dl
+ Sớm: quanh môi, môi, đầu chi
+ Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân
+ Không có hoặc xuất hiện muộn nếu thiếu máu, ngộ độc CO
+ Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất, ) + Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp
- Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của Suy hô hấp
+ Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều
+ Nặng: vật vã, lờ đờ, hôn mê, co giật hoặc ngủ gà
- PaO2 giảm < 60 mmHg (Bình thường: 95-96 mmHg)
- PaCO2: có thể giảm, bình thường, hoặc tăng (Bình thường: 35-45 mmHg)
- Thường có toan chuyển hoá hoặc toan hỗn hợp
- Kết hợp dánh giá lâm sàng và xét nghiệm: mức độ nặng, nguyên nhân
- Đánh giá mức độ huy hô hấp và nguyên nhân gây suy hô hấp
- Các biện pháp xử trí
+ Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế)
+ Đặt Canule Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi
+ Hút đờm dãi, hút rửa phế quản
+ Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc
+ Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở
+ Nội khí quản (hoặc MKQ): biện pháp hữu hiệu
Mặt nạ có bóng dự trữ: 9 lít/phút
+ SpO2, khí máu động mạch
+ Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện
+ Các thuốc giãn phế quản:
+ Thuốc loãng đờm: chỉ nên cho khi bệnh nhân còn ho được hoặc sau khi đã đặt ống nội khí quản
+ Corticoid: hen phế quản nặng, phù thanh quản
- Tư thế bệnh nhân: nên nửa nằm nửa ngồi hay ngồi
- Thở oxy 2-4 lít/phút qua mũi
- Nếu ngừng thở hôn mê: đặt canule Mayo, hút sạch miệng, thổi ngạt (12-15 lần/phút)
- Bóp bóng Ambu có oxy cho tới khi có hô hấp hỗ trợ
- Nếu nghi ngờ dị vật làm nghiệm pháp Heimlich, thổi ngạt
- Vận chuyển tới bệnh viện, phòng cấp cứu hay hồi sức tích cực
- Nếu bệnh nhân còn tỉnh: để bệnh nhân ở tư thế ngồi hay nằm
- Nếu bệnh nhân hôn mê: đặt canule Mayo tránh tụt lưỡi, đặt nội khí quản, bơm bóng chèn tránh sặc dịch dạ dày vào phổi
- Bóp bóng hỗ trợ hay thở máy có oxy 4-8 lít/phút
- Dùng thuốc dãn phế quản duy trì qua khí dung, hay đường truyền
- Trường hợp phù phổi cấp: ngoài các biện pháp thông khí như trên nên dùng furosemid, nitroglycerin
2.2.3 Tại khoa Cấp cứu hồi sức:
- Áp dụng các phương pháp hồi sức hô hấp chuyên sâu
- Tìm các nguyên nhân gây Suy hô hấp
2.3 Dự phòng: Điều trị sớm các bệnh nguyên nhân gây Suy hô hấp cấp là quan trọng nhất
Chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp
1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, xử trí bệnh nhân phù phổi cấp
2 Lập được quy trình chăm sóc người bệnh phù phổi cấp
- Các bệnh van tim như: hẹp khít van 2 lá, hở van động mạch chủ
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Viêm cầu thận cấp có tăng huyết áp
- Viêm cầu thận mạn tính
Phospho hữu cơ, rắn độc…
Cúm ác tính, viêm phổi do phế cầu
1.1.5 Một số nguyên nhân khác:
- Hội chứng suy hô hấp cấp tính tiến triển
- Tai biến do làm thủ thuật: truyền dịch quá nhanh, chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh 1.2 Triệu chứng lâm sàng:
Trường hợp phù phổi cấp điển hình
- Cơn thường xảy ra về đêm (hay gặp do nguyên nhân tim mạch)
- Khó thở đột ngột, dữ đội, thở nhanh, nông 50 – 60 lần/phút
- Da tái, vã mồ hôi, vật vã
- Ho liên tục rồi khạc ra đàm bọt hồng
- Nhịp tim nhanh, tiếng tim nhỏ có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ
- Nghe phổi có ran ẩm từ đáy phổi dâng lên đỉnh phổi nhanh (sóng thủy triều dâng)
Trường hợp phù phổi cấp huyết động
- Tư thế bệnh nhân ngồi thẳng, 2 chân thỏng
- Thở oxy qua ống thông mũi 8 – 10 lần/phút
- Băng ép các gốc chi
- Digoxin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch
- Đặt nội khí quản, hút đàm, thở máy
- Hạn chế nước vào cơ thể
- Chạy thận nhân tạo (nếu có)
II QUY TRÌNH CHĂM SÓC:
+ Ho, khạc ra bọt hồng
- Tình trạng tuần hoàn: mạch, huyết áp
- Toàn thân: vã mồ hôi, vật vả
- Tinh thần: lo sợ, hoảng hốt
- Ngạt thở do tràn thanh dịch trong lòng phế quản
- Rối loạn tinh thần do thiếu oxy não
2.3 Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chống ngạt thở cho bệnh nhân
+ Thực hiện y lệnh nhanh chóng và chính xác
- Theo dõi sát diễn biến bệnh
2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
+ Cho bệnh nhân ngồi thẳng góc
+ Hai chân và tay buông thỏng
Mục đích là để làm giảm lưu lượng máu về tim phải, giảm ứ trệ ở phổi
+ Thở oxy qua mũi: Lúc đầu 8 – 10 lần/phút, khi ổn định thì giảm xuống dưới 60% + Hút đàm dãi
+ Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản
+ Hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng ambu hoặc thở máy
+ Thắt garo 3 chỉ luân chuyển 15 phút/lần
+ Tránh di chuyển bệnh nhân trong giai đoạn cấp
+ Furosemid 0,02 mg tiêm tĩnh mạch
+ Một số thuốc khác theo chỉ định
2.4.2 Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân:
- Điều dưỡng luôn có mặt để động viên bệnh nhân an tâm, giúp giảm nhu cầu tiêu thụ oxy
- Điều dưỡng phải giữ thái độ bình tĩnh, tác phong nhanh nhẹn, thao tác và chính xác và luôn theo sát để bệnh nhân an tâm
2.4.3 Theo dõi diễn biến bệnh:
- Nhịp thở, tần số, biên độ
- Huyết áp, mạch, nhiệt độ
- Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm
- Khi bệnh nhân đã qua cơn khó thở cho ăn nhẹ, dễ hấp thu: sữa, nước trái cây
- Ăn nhạt nếu có tăng huyết áp, suy tim
2.4.5 Đánh giá kết quả chăm sóc:
Kết quả được coi là tốt khi
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác
- Dinh dưỡng được đảm bảo
1 Tư thế bệnh nhân trong cấp cứu phù phổi cấp là
2 Triệu chứng nào sau đây có giá trị nhất để khẳng định bệnh nhân phù phổi cấp
B Ho khạc ra đàm bọt hồng
3 Bệnh nhân phù phổi cấp được đánh giá là chăm sốt khi: Chọn câu sai
4 Dấu hiệu nào sau đây không phải triệu chứng của phù phổi cấp
C Khạc ra đàm bọt hồng
D Nghe phổi có ran ẩm
5 Nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp Chọn câu sai
D Truyền dịch nhiều và nhanh
6 Tăng huyết áp không gây ra biến chứng phù phổi cấp?
7 Ngộ độc cấp tính cũng có thể gây ra phù phổi cấp?
8 Tư thế đúng cho người bệnh phù phổi cấp là người bệnh ngồi thẳng góc, hai chân và tay buông thõng?
9 Thắt garo góc chi trong cấp cứu phù phổi cấp có tác dụng ngăn cản dòng máu về phổi?
Chăm sóc bệnh nhân đặt nội khí quản
1 Trình bày vai trò và tầm quan trọng của đặt nội khí quản
2 Trình bày cách chăm sóc bệnh nhân đặt nội khí quản
1 Đặc điểm và tầm quan trọng
Việc chăm sóc bệnh nhân có ống nội khí quản (NKQ) chủ yếu diễn ra tại các bệnh viện hoặc trung tâm y tế lớn Những bệnh nhân này thường ở trong tình trạng rất nặng, thường là trong giai đoạn đầu của bệnh cấp tính, mạn tính hoặc sau khi phẫu thuật.
- Ống nội khí quản được dặt qua mũi hoặc miệng Cơ quan hô hấp thông trực tiếp với bên ngoài nên việc bội nhiễm đường hô hấp rất cao
- Ống nội khí quản rất dễ bị tắc nghẽn, gập hoặc tuột do bơm hút không thường xuyên Bệnh nhân kích thích giẫy giụa hoặc không theo dõi sát
- Bệnh nhân có ống nội khí quản khi tỉnh rất khó chịu dẫn đến tâm lý của bệnh nhân dễ bị hoảng loạn, lo sợ
Công tác theo dõi và chăm sóc của điều dưỡng trong lĩnh vực gây mê hồi sức đóng vai trò thiết yếu trong quá trình điều trị bệnh nhân, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho từng ca phẫu thuật.
2 Theo dõi và chăm sóc
- Vị trí và độ sâu của ống: Ở người lớn thường đặt sâu 21 - 23 cm nếu đặt qua miệng, hoặc sâu 26 - 28 cm nếu đặt qua mũi
- Tình trạng của ống NKQ:
+ Ống bị tắc thường do tắc đờm rãi
+ Ống bị tuột sâu quá do cố định không tốt hoặc đặt quá sâu
+ Ống bị gập: thường ở đoạn miệng hoặc hầu họng do bệnh nhân giẫy giụa nhiều
2.2 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, CVP nếu có Theo dõi 15 phút một lần trong giờ đầu các giờ sau thưa hơn
- Theo dõi lượng dịch ra vào cơ thể hàng ngày để đánh giá tình trạng bệnh nhân
- Theo dõi các dấu hiệu thần kinh, ý thức, vận động (đánh giá theo thang điểm glassgow)
2.4 Theo dõi các dấu hiệu khác:
- Sonde dạ dày, sonde bàng quang, tĩnh mạch dưới đòn, các máy phụ cận bệnh nhân (monitor, bơm tiêm điện, máy thở)
Vệ sinh răng miệng bằng nước muối pha betadin loãng và thay băng dính hàng ngày là rất quan trọng Cần thay băng chân mayor hai lần mỗi ngày và khi thay băng dính trên ống nội khí quản, hãy nhớ thay đổi vị trí ống để tránh loét và rách môi Đối với bệnh nhân lơ mơ, có thể sử dụng an thần trước khi thực hiện để giảm nguy cơ tụt ống do kích thích.
- Hút ống nội khí quản khi nào có đờm rãi Không nên bơm rửa vi có thể đưa vi khuẩn ngược vào khí quản của bệnh nhân
2.5.2 Kỹ thuật bơm rửa, hút nội khí quản:
- Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân:
+ Máy hút áp lực có đồng hồ điều chỉnh
Sử dụng 3 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml cho quy trình chăm sóc nội khí quản, bao gồm: một chai pha betadin 10% để ngâm dây hút nội khí quản khi không có dây mới, một chai để hút xả làm sạch dây hút nội khí quản, và một chai để hút xả làm sạch dây hút mũi, miệng Hệ thống chai này cần được thay từ 1 đến 2 lần mỗi ngày để đảm bảo vệ sinh và hiệu quả.
+ Dây hút nội khí quản vô khuẩn 02 chiếc hút xong bỏ ngay hoặc không có điều kiện thì có thể ngâm và dùng lại
+ Găn vô khuẩn, ca đựng gạc tẩm cồn 700
+ Động viên giải thích cho bệnh nhân nếu bệnh nhân tỉnh Để đầu cao 15 - 300 cho bệnh nhân thở oxy 100% trước khi hút cho bệnh nhân
+ Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, chuẩn bị dung dịch bơm rửa, đi găng
Tay trái cầm dây máy hút và tay phải chỉ cầm dây hút để đảm bảo vô trùng, sau đó lắp dây hút vào máy hút Bật máy hút bằng tay trái và giữ chắc dây máy hút Sử dụng ngón 3 và ngón 4 để kẹp đầu ống nội khí quản, trong khi ngón 1 gập dây sát vào ống hút Cuối cùng, tay phải từ từ đưa dây hút vào ống nội khí quản cho đến khi cảm thấy vướng hoặc bệnh nhân có dấu hiệu kích thích.
Dừng lại ở bước 24 và gập ống bằng ngón cái tay trái Sau đó, dùng ngón 1 và 2 tay phải để vê và kéo dây hút ra từ từ Mỗi lần hút không quá 30 giây và tổng thời gian hút không vượt quá 2 phút Sau khi hoàn tất, hãy cho bệnh nhân thở oxy 100%.
- Hút đường hô hấp trên qua miệng và mũi
Các kỹ thuật này yêu cầu phải đảm bảo vô trùng, do đó, các thao tác cần được thực hiện một cách thuần thục và chính xác Nếu không, vi khuẩn có thể dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp của bệnh nhân.
- Vệ sinh thân thể cho bệnh nhân
- Bơm rửa bàng quang với bệnh nhân có đặt sonde bàng quang, vệ sinh bộ phận sinh dụch ngoài và thay capot nếu bệnh nhân co đặt capot
- Thay băng chân tĩnh mạch dưới đòn hàng ngày, thay dây truyền 1 - 2 ngày/ lần
- Bơm ăn cho bệnh nhân theo chỉ định của bác sĩ
- Trăn trở vỗ rung chống loét cho bệnh nhân
Chăm sóc bệnh nhân thở máy
1 Trình bày các bước chuẩn bị phương tiện và người bệnh thở máy
2 Trình bày cách chăm sóc chăm sóc bệnh nhân thở máy
Thở máy, hay còn gọi là thông khí cơ học, là phương pháp hô hấp nhân tạo được sử dụng khi thông khí tự nhiên không đủ hiệu quả Mục đích của thở máy là cung cấp hỗ trợ nhân tạo cho quá trình thông khí và oxy hóa Nguyên lý hoạt động của thông khí cơ học là mô phỏng thông khí tự nhiên, tạo ra sự chênh lệch áp suất để đưa khí vào phổi Có hai phương pháp chính: thông khí áp suất âm, tạo áp suất trong phế nang thấp hơn áp suất khí quyển, và thông khí áp suất dương, thổi vào phế nang một dòng khí với áp suất cao.
Mục đích chính của thở máy là cung cấp sự hỗ trợ nhân tạo và tạm thời cho thông khí và oxy hóa, đồng thời cho phép kiểm soát thông khí chủ động khi cần thiết Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp như gây mê toàn thể qua nội khí quản, sử dụng thuốc an thần gây ngủ, giảm áp suất nội sọ trong điều trị tụt não do tăng áp nội sọ, hoặc thực hiện các thủ thuật như nội soi khí phế quản và hút rửa phế quản.
- Máy thở (kiểm tra hoạt động của máy trước)
- Máy đo oxy mao mạch (SpO 2 )
- Đánh giá tình trạng chung đặc biệt là về hô hấp và tuần hoàn, cân người bệnh
- Chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ một phần hay toàn phần
- Giải thích cho người bệnh còn tỉnh biết lợi ích của thông khi nhân tạo
- Đặt nội khí quản qua đường mũi nếu tỉnh, đường miệng hoặc mũi nếu mê
- Đo pH và áp lực trong máu Cần cố gắng có tiêu chuẩn này
- Chụp X - quang phổi để xem vị trí của canule mở khí quản hoặc của ống nội khí quản
II CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY:
2.1 Các vấn đề cần theo dõi:
Việc theo dõi bệnh nhân thở máy đòi hỏi một quy trình toàn diện, bao gồm việc giám sát các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, cùng với việc theo dõi chặt chẽ các thông số trên máy thở và monitor.
2.1.1 Theo dõi hoạt động của máy thở:
Luôn theo dõi và kiểm tra nguồn cung cấp năng lượng cho máy móc, đặc biệt là máy thở hoạt động bằng áp lực Cần thường xuyên kiểm tra khí nén, oxy và đường dẫn khí để đảm bảo máy hoạt động hiệu quả.
- Theo dõi áp lực đường thở, Vt, FiO2, tần số thở
- Theo dõi ống nội khí quản (có bị gập, tắc, tuột ra ngoài), các hệ thống van một chiều có bị tắc, hỏng hay không…
- Tình trạng chung: nằm yên, màu sắc da, niêm mạc
Theo dõi bệnh nhân thở máy hoặc thở tự nhiên là rất quan trọng để bác sĩ có thể điều chỉnh chế độ thở phù hợp Việc này cũng giúp bác sĩ quyết định việc bổ sung các loại thuốc điều trị khác như giảm đau và an thần.
Theo dõi các thông số huyết động là rất quan trọng, đặc biệt khi sử dụng máy theo dõi liên tục Cần chú ý đến các dấu hiệu như huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương (nếu có), tần số tim và lưu lượng nước tiểu từng giờ để đảm bảo tình trạng sức khỏe ổn định.
+ Thông số SpO2: luôn duy trì ở mức từ 95% - 100% Nếu cần điều chỉnh FiO2 cho thích hợp hoặc áp dụng các biện pháp điều trị khác
- Theo dõi các dấu hiệu hô hấp: nghe phổi để phát hiện các dấu bất thường (ran phế quản phổi, tràn dịch, tràn khí)
- Theo dõi dẫn lưu nếu có, đặc biệt dẫn lưu ngực
2.2 Chăm sóc bảo vệ phổi:
Chăm sóc và bảo vệ phổi cho bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu là nhiệm vụ hàng đầu, có ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng và hiệu quả điều trị.
Ở bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản có thể gây tổn thương đường hô hấp trên do khí thở vào không đủ ấm, độ ẩm và không được lọc Phản xạ ho bị hạn chế bởi ống nội khí quản và thuốc giảm đau an thần, dẫn đến sự ứ đọng chất tiết trong đường hô hấp Tình trạng này dễ dàng dẫn đến các bệnh phổi nghiêm trọng như viêm phổi, viêm phế quản và xẹp phổi.
Các biện pháp chăm sóc và bảo vệ phổi tập trung vào việc phòng ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường hô hấp, đặc biệt là cho bệnh nhân thở máy Ba biện pháp chính để chăm sóc và bảo vệ phổi bao gồm: duy trì thông khí hiệu quả, kiểm soát nhiễm trùng và tối ưu hóa dinh dưỡng cho bệnh nhân.
+ Làm ấm và ẩm khí thở vào
2.2.1 Làm ấm và ẩm khí thở vào:
Đường hô hấp trên có vai trò quan trọng trong việc làm ấm và làm ẩm không khí trước khi vào phổi Độ ẩm của không khí hít vào phụ thuộc vào nhiệt độ và áp lực trong đường thở; nhiệt độ cao giúp tăng độ ẩm, trong khi áp lực cao lại làm giảm độ ẩm Do đó, việc làm ấm không khí và giảm áp lực trong đường thở là cần thiết để tăng cường độ ẩm Hệ thống này được gọi là "mũi giả", giúp cung cấp không khí ấm và ẩm cho bệnh nhân.
2.2.2 Hút đàm dãi qua khí quản:
- Bệnh nhân thở máy cần được hút đàm thường xuyên, tránh tắc đàm dãi gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm
- Thao tác hút đờm ở bệnh nhân thở máy có thể gây ra những nguy cơ sau:
+ Tổn thương niêm mạc đường hô hấp
+ Co thắt khí phế quản
+ Chảy máu phổi phế quản
+ Tăng áp lực nội sọ
+ Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp
- Một số biện pháp trong thực hành:
Máy theo dõi: ECG, Monitor, SpO2
Dụng cụ: hệ thống hút, Oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch NaCL 0,9% vô trùng
Thở máy FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút
Rửa khí quản dung dịch NaCL 0,9% x 1 - 2 ml/lần
Rút dây hút ra từ từ và xoay nhẹ
Sau hút thở máy FiO2 100%/1 - 2 phút
Vật lý trị liệu giúp ngăn ngừa và điều trị các biến chứng do ứ đọng đàm dãi trong phổi, đồng thời hỗ trợ quá trình phân phối khí hiệu quả đến các vùng khác nhau của phổi.
- Vật lý trị liệu bao gồm các biện pháp sau
+ Xoa bóp và vỗ rung lồng ngực
+ Dẫn lưu tư thế: 20 - 30 phút/lần x 3 - 4 lần/ngày
- Nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân thở máy:
+ Năng lượng cần thiết: 30 – 35 kcal/kg
+ Trong đó: Gluxit (1g = 4 kcal): 50 – 70% tổng số năng lượng, Lipit (1g = 9 kcal): 30 – 50% tổng số năng lượng, Protit (1g = 4 kcal): 1,25g/kg
+ Cho ăn qua ống thông dạ dày, mở thông dạ dày, hổng tràng nếu cần
+ Có thể phối hợp nuôi dưỡng đường tiêu hoá và đường tĩnh mạch
Chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
1.Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng và cách xử trí đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá
2.Trình bày được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá
Trong ống tiêu hóa bình thường không có máu Khi máu rò rỉ từ thành mạch vào lòng ống tiêu hóa, hiện tượng này được gọi là chảy máu tiêu hóa.
Đây là một triệu chứng quan trọng, không phải là một bệnh, nhưng có thể đe dọa tính mạng người bệnh trong thời gian ngắn, chỉ từ vài phút đến vài giờ, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra.
Xuất huyết tiêu hóa là hiện tượng chảy máu từ thực quản đến hậu môn, được chia thành hai loại chính: xuất huyết tiêu hóa cao, xảy ra khi chảy máu từ góc tá tràng trở lên, và xuất huyết tiêu hóa thấp, xảy ra từ góc tá tràng trở xuống.
-Máu trong lòng ống tiêu hóa được tống ra ngoài theo con đường phía trên là nôn ra máu, theo con đường phía dưới là đi ngoài ra máu
2.1.Triệu chứng của máu bị tống ra ngoài: máu bị tống ra ngoài dưới dạng
-Nôn ra máu tươi: máu được tống ra ngay
-Nôn ra máu đen: máu lưu lại một thời gian nên tiếp xúc với dịch tiêu hóa hoặc vi khuẩn
Đi ngoài máu tươi có thể xuất hiện ở đầu bãi, cuối bãi, hoặc bọc ngoài phân, thường chỉ được phát hiện khi lau chùi Trong khi đó, đi ngoài phân đen có mùi khẳm, có màu sắc giống như bã cà phê hoặc nhựa đường Đây là những triệu chứng quan trọng của sự mất khối lượng máu cấp tính.
Chảy máu nhẹ thường liên quan đến việc mất dưới 500ml máu, hiếm khi gây ra các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng Bệnh nhân chỉ cảm thấy hơi mệt mỏi, huyết áp thường không bị ảnh hưởng nhiều, và kết quả xét nghiệm máu cũng ít khi thay đổi.
-Chảy máu trung bình: từ 500ml đến 1000ml
-Chảy máu nặng: trên 1000ml
Trên lâm sàng, việc đo lường chính xác lượng máu mất đi là rất khó khăn, vì lượng máu nôn ra hoặc đi ngoài không phản ánh đúng tình trạng mất máu Do đó, để đánh giá mức độ mất máu của bệnh nhân, cần kết hợp thăm khám lâm sàng, theo dõi diễn biến và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng.
Bệnh nhân sẽ có những triệu chứng như:
+da niêm nhợt nhạt +mạch nhanh, nhỏ, khó bắt +huyết áp giảm hoặc kẹp +thở nhanh
Nếu bệnh nhân đột ngột xuất hiện triệu chứng tiểu ít hoặc vô niệu mà không có biểu hiện nôn ra máu hay đi cầu phân đen, cần ngay lập tức xem xét khả năng chảy máu cấp bên trong.
2.3.Chảy máu rỉ rả và ít:
Chảy máu kéo dài, dù ít, có thể dẫn đến thiếu máu mạn tính mà không có triệu chứng cấp tính rõ rệt Người bệnh có thể trải qua những triệu chứng như mệt mỏi, chóng mặt, không thể lao động nặng, da niêm xanh xao và nhịp tim nhanh.
3.1.Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao: từ góc tá hổng tràng trở lên biểu hiện bằng nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc cả hai
1.Những nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hóa
-Ở thực quản: viêm thực quản do trào ngược dịch vị hoặc do hóa chất
-Ở dạ dày: loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày, viêm dạ dày, dị dạng mạch máu, u lành tính…
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến sự giãn nở và vỡ của các tĩnh mạch nông ở thực quản và dạ dày, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc xơ gan, ung thư gan, huyết khối tĩnh mạch cửa và viêm tụy mạn.
-Chảy máu đường mật: do sỏi mật, giun chui đường mật, abcès đường mật
2.Những nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hóa
-Một số bệnh về máu
Bệnh suy tủy xương dẫn đến giảm tiểu cầu, gây ra hiện tượng chảy máu Bệnh máu chậm đông xảy ra do thiếu các yếu tố cần thiết để tạo ra Prothrombin Trong khi đó, bệnh ưa chảy máu liên quan đến sự thiếu hụt về số lượng và chất lượng tiểu cầu Ngoài ra, suy gan, do xơ gan hoặc viêm gan, cũng làm giảm tỷ lệ prothrombin trong cơ thể.
-Do dùng một số thuốc: heparine, corticoid, aspirin,…
3.2.Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thấp (đi ngoài máu tươi hoặc đen)
1.Những nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hóa
-Ở ruột non: rất hiếm gặp (khối u, lồng ruột…)
Khối u đại tràng thường gặp tại hồi manh tràng, có thể gây ra các vấn đề như lồng ruột, viêm loét hồi manh tràng do thương hàn, viêm loét đại trực tràng chảy máu, lao đại tràng và dị dạng mạch máu.
-Ở hậu môn trực tràng: trỉ nội và ngoại, sa niêm mạc hậu môn, táo bón, kiết lỵ, viêm hậu môn, nứt hậu môn…
2.Những nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hóa
Gồm các nguyên nhân đã kể ở phần xuất huyết tiêu hóa cao, có thể có thêm các nguyên nhân hiếm gặp như:
-Niêm mạc tử cung lạc chỗ: chảy máu trùng với kỳ kinh
-Dị ứng: niêm mạc ống tiêu hóa bị phù nề, sung huyết gây chảy máu
-Cao huyết áp: biến chứng chảy máu tiêu hóa
-Định nhóm máu: truyền máu
-X quang: thực quản, dạ dày, đại tràng
-Nội soi: thực quản, dạ dày, đại tràng
Nguyên tắc điều trị bao gồm phục hồi thể tích máu, hồi sức và cầm máu, đồng thời cần xử trí nguyên nhân để ngăn ngừa xuất huyết tái phát Nếu phương pháp điều trị nội không mang lại hiệu quả, thì cần xem xét điều trị ngoại khoa.
+xuất huyết từ bao giờ
+nôn ra máu hay đi ngoài ra máu: máu đen hay máu tươi, số lượng nhiều hay ít
+có đau bụng khi nôn hoặc đi ngoài hay không?
+những thuốc đã uống trước đó
-Khám và tham khảo các kết quả cận lâm sàng
-Nguy cơ choáng do giảm thể tích máu đột ngột
-Dinh dưỡng không đáp ứng đủ nhu cầu cho cơ thể
-Bệnh nhân lo lắng do thấy nôn ra máu hay đi ngoài phân đen
-Bệnh nhân không biết cách phòng bệnh
6.3.Lập kế hoạch chăm sóc
-Xây dựng chế độ ăn phù hợp
6.4.Thực hiện kế hoạch chăm sóc
+cho bệnh nhân nằm bất động tại giường, đầu thấp
*lấy máu làm xét nghiệm: nhóm máu, công thức máu, Hématocrite, Hémoglobin
*tiêm truyền: truyền dịch, truyền máu, thuốc cầm máu
+đặt sonde dạ dày để theo dõi máu đang chảy hay đã ngừng chảy Qua sonde dạ dày làm sạch và rỗng dạ dày bằng nước lạnh theo y lệnh
+theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/lần, theo dõi nước tiểu 60 phút/lần
- Xây dựng chế độ ăn phù hợp với tình trạng bệnh
+khi còn chảy máu: ngừng ăn, truyền dịch, thực hiện y lệnh thuốc
+khi có biểu hiện cầm máu: ăn lỏng và lạnh, nên ăn làm nhiều bữa nhỏ, không để bệnh nhân nhịn đói
+khi đã ngừng chảy máu hoàn toàn: cho ăn đặc dần
- Giảm lo lắng cho bệnh nhân
+giải thích cho bệnh nhân tin tưởng vào chuyên môn và yên tâm điều trị
+thực hiện y lệnh thuốc an thần
+ phòng bệnh bằng cách lao động và nghỉ ngơi hợp lý
+ hướng dẫn bệnh nhân cách phát hiện sớm tình trạng xuất huyết tiêu hóa để điều trị kịp thời
+ khuyên bệnh nhân không uống rượu, cà phê, thuốc gây kích thích niêm mạc dạ dày như Aspirin, Corticoide…
Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp
1 Trình bày được các nguyên nhân chính gây ngộ độc cấp, các con đường xâm nhập của chất độc vào cơ thể
2 Trình bày được cách xử trí và chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp
- Do sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc do dùng quá liều quy định
- Do nghề nghiệp tiếp xúc với hoá chất độc
- Do uống chất độc tự tử
1.2 đường xâm nhập của độc chất vào cơ thể:
Gồm: đường tiêu hoá, đường hô hấp, da và niêm mạc
1.3 Sự thải trừ của độc chất:
1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ngộ độc:
- Thời gian: rất quan trọng, liên quan đến tình trạng bệnh nhân
- Cơ địa: người có bệnh sẵn khi ngộ độc sẽ rất nặng
- Sự chuyển hoá của chất độc trong cơ thể
+ Bị phá huỷ hoặc trung hoà
+ Bị đào thải ra ngoài
- Lâm sàng: thường ít có giá trị
- Xét nghiệm: có giá trị nhưng thường chậm
- Tang vật có giá trị (có khi có khi không)
II XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC:
- Tìm mọi cách loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt
- Phá huỷ hoặc trung hoà chất độc bằng chất chống độc đặc hiệu
- Khắc phục hậu quả ngộ độc
- Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc
2.2 Các biện pháp loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể:
2.2.1 Qua đường tiêu hoá: a) Trường hợp bệnh nhân tỉnh:
- Gây nôn: cho uống nhiều nước ấm pha muối (5-10%) rồi ngoáy họng cho nôn hoặc cho uống ipeca hoặc tiêm dưới da apomorphin 0,005g
+ Trong 6 giờ đầu là tốt nhất
+ Đối với một số thuốc ức chế co bóp của ruột như aminazin, atropin, opi, digital thì muộn hơn cũng nên rửa dạ dày
Rửa dạ dày cho đến khi nước trong, lượng nước cần thiết tùy thuộc vào loại ngộ độc Nước rửa dạ dày nên được pha với muối, với tỷ lệ 1 thìa cà phê muối cho mỗi 1 lít nước, và trong mùa đông, nên sử dụng nước ấm để pha chế.
+ Khi rửa xong, hoà 30g natrisulfat hoặc sorbitol hoặc magiesulfat cùng với 20g than hoạt bơm vào dạ dày trước khi rút ống thông
Để đảm bảo quy trình xét nghiệm độc chất, cần giữ lại 200ml nước rửa dạ dày trong lọ đã dán nhãn với tên bệnh nhân và chất độc nghi ngờ, sau đó gửi ngay đi xét nghiệm.
Trong trường hợp ngộ độc do uống axit hoặc bazơ mạnh, không nên rửa dạ dày Nếu bệnh nhân đã uống nhiều trong 30 phút đầu, cần sử dụng ống thông nhỏ mềm để hút ra một cách thận trọng Đặc biệt lưu ý với những bệnh nhân hôn mê.
- Bơm than hoạt và thuốc nhuận tràng như trên vào dạ dày
- Khi chất độc đã vào máu, muốn loại trừ chất độc qua thận phải truyền dịch và dùng thuốc lợi tiểu furosemid
- Ngộ độc thuốc ngủ bacbituric phải kiềm hoá huyết tương và nước tiểu bằng dung dịch natribicacbonat 14 0 / 00 để tăng thải trừ thuốc độc
- Chạy thận nhân tạo trường hợp ngộ độc nặng
Khi ngộ độc quá nặng không giải quyết được bằng các biện pháp trên
- Các chất độc như xăng, dầu, benzen, axeton thải trừ qua phổi
- Đặt bệnh nhân trong phòng rộng, thoáng mát, nới rộng quần áo, thở oxy hoặc thông khí nhân tạo nếu cần thiết
- Cởi bỏ hết quần áo nạn nhân
- Da, tóc: rửa ngay bằng nhiều nước
- Mắt: rửa bằng nước muối đẳng trương là tốt nhất
Sau khi đã xác định được độc chất
- Các chất đối kháng hoá học đặc hiệu hoặc chất đối kháng sinh lý
+ Ngộ độc Hg, As, Au dùng B.A.L gắp và thải trừ qua thận
+ Ngộ độc phospho hữu cơ dùng P.A.M trung hoà
- Các chất tác dụng sinh lý ngược lại với chất độc:
2.4 Khắc phục hậu quả ngộ độc:
Duy trì chức năng sống cho nạn nhân
- Nhanh chóng đánh giá tình trạng hô hấp của nạn nhân:
- Nếu có suy hô hấp phải cho thở oxy
- Nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản, thở máy…
- Đo mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ
- Chống trụy mạch bằng truyền dịch, thuốc nâng huyết áp…
- Theo dõi chức năng bài tiết:
+ Truyền dịch, lợi tiểu duy trì chức năng thận
+ Nếu có hôn mê : chăm sóc như đối với bệnh nhân hôn mê
+ Co giật: chống co giật
2.5 Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc:
Nếu bệnh nhân còn tỉnh, hỏi người thân và kết hợp với bệnh nhân để xác định:
+ Chất độc + Số lượng? + Thời gian? + Lý do ngộ độc?
+ Tình trạng sức khoẻ trước khi ngộ độc?
Gửi tang vật, chất nôn, dịch dạ dày và nước tiểu đến trung tâm xét nghiệm chất độc là bước quan trọng để xác minh độc chất Việc xác minh này không chỉ cần thiết cho việc chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ trong quá trình điều trị hiệu quả.
1 Chọn một câu trả lời đúng bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu cho các câu sau:
1 Chất độc vào cơ thể bằng những con đường sau:
A Đường tiêu hoá B Đường hô hấp C Da niêm mạc D A, B , C đúng
2 Thời gian tốt nhất để rửa dạ dày cho bệnh nhân ngộ độc cấp là:
A Trong 6 giờ đầu B Trong 12 giờ đầu C Trong 24 giờ đầu D Bất cứ giờ nào
3 Bệnh nhân ngộ độc cấp bị hôn mê nhưng có chỉ định rửa dạ dày thì phải chú ý thực hiện thủ thuật nào trước tiên:
A Thở oxy B Đặt nội khí quản C Đặt ống thông bàng quang
D Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
2 Liên hệ các biện pháp thải trừ chất độc với các con đường thải độc tương ứng
Biện pháp thải trừ chất độc Con đường thải trừ chất độc
4 Gây nôn và rửa dạ dày A Qua đường hô hấp
5 Truyền dịch và dung thuốc lợi tiểu B Qua đường tiêu hóa
6 Thở oxy và thong khí nhân tạo C Qua đường tiết niệu
7 Cở bỏ quần áo, rửa da, tóc, mắt bằng nhiều nước
D Qua da và niêm mạc