Đặc điểm chung
Nốt đơn độc ở phổi có thể là nốt lành tính hoặc ác tính, với hơn 50% là nốt lành tính, khoảng 30-40% là nốt ác tính nguyên phát, và phần còn lại là nốt di căn Trên hình ảnh CLVT, nốt mờ đơn độc được phân loại theo mật độ thành nốt đặc và nốt gần đặc Nốt gần đặc lại được chia thành nốt bán đặc và nốt kính mờ hoàn toàn.
Sơ đồ 1 Phân loại nốt đơn độc ở phổi trên CLVT ngực
− Nốt đặc: Là nốt chỉ có thành phần đặc hoặc vôi hóa
− Nốt kính mờ hoàn toàn: Là nốt chỉ có thành phần kính mờ
− Nốt gần đặc: Là nốt chứa thành phần bán đặc hoặc đặc
− Nốt bán đặc: Là nốt chứa 2 thành phần là đặc và kính mờ [18], [73], [99].
Các tổn thương biểu hiện là nốt đơn độc ở phổi hay gặp trên CLVT 4 1.1.3 Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT
Đặc điểm hình thái
Kích thước nốt phổi có mối liên hệ chặt chẽ với khả năng ác tính của chúng Cụ thể, khả năng ung thư phổi (UTP) dưới 1% đối với những nốt có đường kính nhỏ hơn 4mm, từ 3% đến 7% cho nốt có đường kính từ 4-7mm, 15% cho nốt có đường kính từ 7-10mm, và từ 20% đến 40% cho nốt có đường kính từ 10-30mm Điều này cho thấy, kích thước nốt phổi càng lớn thì khả năng ác tính càng cao, tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng một tổn thương rất nhỏ vẫn có thể là ung thư biểu mô.
Khoảng 2/3 trường hợp ung thư phổi xảy ra ở thùy trên, chủ yếu tại thùy trên phổi phải UTP thường biểu hiện dưới dạng nốt đơn độc trên phim CLVT ngực trong khoảng 60% trường hợp, chủ yếu ở ngoại vi, với chỉ khoảng 1/3 nằm ở trung tâm phổi Nốt di căn phổi thường xuất hiện ở ngoại vi, dưới màng phổi hoặc 1/3 ngoài của phổi, và 2/3 trường hợp di căn xảy ra ở thùy dưới.
Hình 1.1 Nốt ung thư biểu mô tuyến thùy trên phổi phải [99]
A: Phim ngực thẳng cho thấy, có một nốt mờ ở thùy trên phổi phải (mũi tên) Đây được coi là nốt đơn độc ở phổi vì có hình tròn, đường bờ nhẵn, ĐK < 3cm, có một phần nhu mô phổi bao bọc xung quanh
B: Phim CLVT chỉ ra đường bờ của tổn thương không đều và có dạng chia thùy hoặc múi kèm theo dấu hiệu đuôi màng phổi (mũi tên), dính với màng phổi
Ung thư phổi thường có hình dạng đa hình, chia thùy hoặc dạng đa cung, với u hạt thường hình tròn U mô thừa và di căn có thể có hình tròn, bầu dục hoặc chia thùy Sẹo và vùng xẹp phổi có thể xuất hiện như dải mờ hoặc hình nhiều góc cạnh Một số tổn thương lành tính như thông động tĩnh mạch (AVM) thường có đường bờ đặc trưng và dễ nhận diện Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang, AVM thường thấy hình tròn đều với mạch đến nhỏ và mạch đi lớn hơn Cục chất nhầy có thể hiện rõ là nốt giảm tỷ trọng so với xung quanh Đường bờ của nốt trên phim CLVT ngực cho thấy hầu hết nốt ác tính có đường bờ nham nhở, không đều, trong khi nốt lành tính thường có bờ nhẵn và đều Gần 90% nốt có bờ không đều hoặc tua gai là ác tính, trong khi chỉ 20% nốt có bờ nhẵn là ác tính, chủ yếu là di căn phổi hoặc các khối u tuyến.
CLVT cho thấy hình một nốt tròn
(mũi tên), đường bờ rõ nét, và chia thùy, gợi ý tới u mô thừa
Hình 1.3 Ung thư biểu mô tuyến [99]
CLVT thấy nốt mờ có bờ tua gai, có 2 đuôi màng phổi (mũi tên) co kéo về phía màng phổi, bên trong có bóng khí nhỏ
Quầng sáng ác tính (corona maligna) là thuật ngữ dùng để mô tả sự xuất hiện của các “tua gai” liên quan đến nốt mờ ở phổi Mặc dù tua gai thường gặp trong các loại ung thư, nhưng chúng ít xuất hiện ở ung thư tế bào lớn Thêm vào đó, trong ung thư biểu mô, có thể quan sát thấy dấu hiệu đuôi màng phổi (Pleural tail sign), là một đường mờ mỏng kéo dài từ bờ nốt phổi đến bề mặt màng phổi, với chiều dài từ vài mm đến vài cm.
Đuôi màng phổi thường xuất hiện cùng với tua gai, phản ánh sự xơ hóa xung quanh tổn thương hoặc sự lan tràn của khối u Ở bệnh nhân UTP, dấu hiệu này chủ yếu liên quan đến ung thư biểu mô tuyến và ít gặp trong ung thư biểu mô tế bào lớn Ngoài ra, đuôi màng phổi cũng có thể xuất hiện ở các nốt phổi lành tính, chẳng hạn như các loại u hạt với xơ hóa xung quanh Sự hiện diện của bờ tua gai gợi ý ác tính cao hơn so với chỉ có dấu hiệu đuôi màng phổi.
Hình 1.4 cho thấy ung thư biểu mô tuyến với dấu hiệu corona maligna, bao gồm một nốt mờ ở thùy trên phổi trái, cạnh cung động mạch chủ Nốt này có bờ tua gai không đều và đi kèm với dấu hiệu đuôi màng phổi.
B: Nốt mờ có bờ tua gai ở ngoại vi của phổi phải, có một vài đuôi màng phổi kèm dấu hiệu phế quản đồ Đây là dấu hiệu corona maligna điển hình
Dấu hiệu viền kính mờ xung quanh nốt phổi, hay còn gọi là dấu hiệu Halo, thường xuất hiện trong trường hợp nhiễm nấm phổi Aspergillosis Tuy nhiên, dấu hiệu này cũng có thể gặp ở bệnh nhân mắc các loại nhiễm trùng khác hoặc một số dạng u, chẳng hạn như ung thư biểu mô phổi Tính chất mô học của dấu hiệu này thay đổi tùy theo bệnh lý; trong trường hợp nấm phổi, nó thể hiện sự chảy máu, trong khi ở ung thư phổi, dấu hiệu Halo phản ánh sự lan tràn của khối u.
Hình 1.5 Dấu hiệu viền kính mờ trong nấm phổi
HRCT cho thấy có một nốt đặc ở thùy dưới phổi trái, được bao bọc bởi viền halo
(mũi tên) Halo biểu hiện sự xuất huyết
Hình 1.6 Dấu hiệu viền kính mờ trong UTBMT
HRCT thấy một nốt đặc, xung quanh bao bọc bởi đường viền halo (mũi tên), thể hiện sự lan tràn của tế bào ung thư
Kén là tổn thương chứa khí với thành mỏng (≤ 3mm) và bờ nhẵn, trong khi hang có thể chứa khí nhưng thường có thành dày hoặc không đều Tổn thương với thành mỏng có thể là kén hoặc hang, trong khi tổn thương với thành dày thường là hang Hang trong u thể phổi (UTP) chiếm khoảng 10%, chủ yếu là ung thư tế bào vảy (80%) và ít gặp hơn ở các loại tế bào khác Hang ác tính thường có thành dày không đều, trong khi hang lành tính có thành mỏng và đều Độ dày của thành hang là chỉ số quan trọng để đánh giá khả năng ác tính, với gần 85% hang ác tính có thành dày không đều, và chỗ dày nhất thường lớn hơn 15mm.
Nếu thành hang dày nhất dưới 5mm, có 95% khả năng lành tính, trong khi nếu dày từ 5-15mm, tỉ lệ lành tính giảm xuống còn 75% Khi phần dày nhất của thành hang nhỏ hơn 1mm, khả năng ác tính rất hiếm gặp Tổn thương kén với thành mỏng ít khi xuất hiện trong ung thư biểu mô tế bào biểu bì hoặc di căn.
A: Xquang ngực thấy 1 hang thùy trên phổi trái biểu hiện của ung thư tế bào vảy
B: Hang UTBMT trên HRCT, một nốt có hang thành dày, bờ chia thùy, không đều, lồi lõm và tua gai kèm dấu hiệu đuôi màng phổi
Trên các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) độ phân giải cao, nốt phổi đơn độc ác tính thường có sự hiện diện của phế quản khí, với tỷ lệ từ 25% đến 65% Dấu hiệu này được coi là đặc hiệu nhất trong việc xác định tính chất của nốt phổi.
UTBMT thường ít thấy trong tổn thương lành tính, nhưng các phế quản nhỏ trong UTP có thể biểu hiện bất thường như hẹp, tắc, cong queo, lệch hướng hoặc bờ không đều Ngoài phế quản chứa khí, các bóng sáng nhỏ cũng có thể xuất hiện trong ung thư Các biểu hiện của phế quản khí và các kén khí trong khối u được gọi là giả hang hoặc các hang nhỏ, có ý nghĩa tương tự như phế quản khí.
Những nốt vệ tinh là những nốt nhỏ xuất hiện bên cạnh các nốt lớn hoặc khối u, thường dự báo một tổn thương lành tính Chúng thường gặp trong các trường hợp như u hạt, nhiễm trùng lao và một số nhiễm trùng khác như nấm hay sarcoid Đặc biệt, u tế bào vỏ có tỷ lệ nốt vệ tinh rất thấp.
Hình 1.8 Nốt tổn thương lao phổi [99]
Tỷ trọng tổn thương
CLVT độ phân giải cao là công cụ quan trọng để đánh giá tỷ trọng của nốt phổi trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Để đạt được kết quả chính xác, chỉ nên sử dụng các lớp cắt đồng trục mỏng dưới 5mm, thường là 1-1.25mm, vì các lớp cắt dày từ 5mm trở lên có thể bỏ qua những dấu hiệu nhỏ quan trọng trong việc phân biệt giữa u lành và u ác tính, như mỡ, canxi và bóng khí Hầu hết các u phổi thường có đậm độ mô mềm.
Hình kính mờ trong chụp CLVT với bề dày lớp cắt từ 0,6 - 1,25mm có thể giúp xác định rõ hình ảnh xung quanh nốt phổi Hình kính mờ bao quanh nốt phổi có thể chỉ ra tổn thương lành tính như nấm phổi hoặc tổn thương ác tính như ung thư phổi hoặc ung thư biểu mô lepidic Trong khi đó, hình kính mờ hoàn toàn có khả năng là một ung thư phổi màng tế bào.
Hình 1.9 UTBMT với hình kính mờ hoàn toàn [99]
A: Phim CLVT thấy một nốt kính mờ ở ngoại vi thùy trên phổi phải, bờ không đều, có dấu hiệu đuôi màng phổi
B: Phim CLVT bệnh nhân khác có nốt mờ thùy dưới phổi trái, bờ tua gai, thấy rõ các mạch máu và phế quản bên trong nốt
Vôi hóa thường xuất hiện nhiều hơn trong các tổn thương lành tính so với tổn thương ác tính Công nghệ chẩn đoán hình ảnh CLVT độ phân giải cao giúp xác định chính xác và chi tiết tình trạng vôi hóa, với các điểm ảnh dày đặc thể hiện rõ ràng.
A B trọng hơn 100HU chứng tỏ sự có mặt của can xi, trong khi tỷ trọng ≥ 200HU thì khẳng định vôi hóa hoàn toàn [99]
Vôi hóa ác tính Vôi hóa lành tính
Lệch tâm Vô định hình Trung tâm Lan tỏa Lá “Bỏng ngô”
Hình 1.10 Biểu hiện của vôi hóa trong tổn thương [80], [81]
Trong tổn thương lành tính, thường gặp bốn dạng vôi hóa: trung tâm, lan tỏa, lá và “bỏng ngô” Ngược lại, tổn thương ác tính thường xuất hiện hai dạng vôi hóa là lệch tâm và vô định hình.
H 1.11 Vôi hóa lan tỏa ở BN u hạt nhiễm trùng Hình một nốt ở ngoại vi thùy trên phổi phải có bờ gọn, bên trong vôi hóa hoàn toàn [99]
H 1.12 Vôi hóa trung tâm Hình một nốt phổi nằm cạnh động mạch chủ xuống, có vôi hóa trung tâm, điển hình của histoplasma [99]
H 1.13 Nhiều nốt vôi hóa tập trung thành chùm (vôi hóa “bỏng ngô”, mũi tên) là đặc trưng của u mô thừa [99]
H 1.14 Vôi hóa lệch tâm ở bệnh nhân UTBMT
Hình một khối chia thùy, bên trong có một chấm vôi hóa lệch tâm (mũi tên) [99]
Vôi hóa thường xuất hiện trong khoảng 1/3 các u hạt nhiễm trùng và các u mô thừa, với dạng vô định hình hoặc ổ lệch tâm có thể thấy trong 10 - 15% UTP Tuy nhiên, vôi hóa cũng có thể xuất hiện ở một số nốt phổi đơn độc lành tính, do đó, không thể xác định tính chất lành tính của nốt chỉ dựa vào vôi hóa, trừ khi vôi hóa dày đặc và lan tỏa Trong ung thư, vôi hóa có thể phản ánh sự loạn dưỡng canxi ở vùng hoại tử, sự tiêu tan của u hạt trước đó, hoặc khối u tự vôi hóa như ung thư biểu mô tuyến nhầy phế quản, u carcinoid, hay sarcom xương.
Tỷ trọng mỡ trong nốt phổi có thể được chẩn đoán chính xác bằng CLVT phân giải cao (HRCT), với mỡ có tỷ trọng thấp từ -40HU đến -120HU Mỡ thường xuất hiện trong các loại khối u như u mô thừa, u mỡ và viêm phổi lipid Khoảng 65% trường hợp u mô thừa cho thấy sự hiện diện của mỡ trên HRCT, và sự có mặt của mỡ trong nốt phổi là yếu tố quan trọng để xác định tổn thương đó là lành tính.
Tỷ trọng dịch trong các tổn thương như kén phế quản, phổi biệt lập thể đa kén hoặc di dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM) thường nằm trong khoảng 0 - 20HU trên phim CLVT Ngoài ra, các tình trạng như phế quản bị chất nhầy chèn ép, u máu, u hoại tử, áp xe phổi hay nhồi máu phổi cũng có thể thể hiện tỷ trọng thấp, tuy nhiên những tổn thương này thường có thành dày và không đều Trong thực tế, một số kén có thể có tỷ trọng cao do chứa protein.
Ngấm thuốc cản quang cho thấy ung thư có xu hướng tăng tỷ trọng rõ rệt hơn so với các tổn thương lành tính, với mức tăng từ 14 đến 165 HU (trung bình 38 HU), trong khi tổn thương lành tính chỉ tăng từ -20 đến 96 HU (trung bình 10 HU) Ngưỡng ngấm thuốc trên 15 HU thường được sử dụng để xác định tổn thương ác tính Nghiên cứu cho thấy phương pháp này có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 58% và độ chính xác 77%.
Những tổn thương lành tính có thể ngấm thuốc mạnh, bao gồm u hạt hoạt động, tổn thương viêm và một số u lành tính như u mô thừa hoặc u tuyến phổi Việc tiêm thuốc cản quang được chỉ định khi phát hiện nốt không có dấu hiệu ác tính hoặc lành tính điển hình Kỹ thuật này hỗ trợ quyết định liệu bệnh nhân cần phẫu thuật hay chỉ cần theo dõi thêm dựa trên mức độ ngấm thuốc.
Hình 1.15 Ung thư biểu mô tuyến [99]
A: Trên phim CLVT cửa sổ nhu mô phổi thấy một nốt tổn thương dạng đặc có bờ đa cung, nằm ở ngoại vi của thùy trên phổi phải
B: Trên phim cửa sổ trung thất có tiêm thuốc cản quang ở cùng một lát cắt thấy u tăng tỷ trọng thêm 40HU (từ 8 lên 48HU)
Hình mờ cản quang mạnh sau khi tiêm thuốc cản quang thường xuất hiện ở một số tổn thương dạng nốt đơn độc, liên quan đến các cấu trúc mạch máu như dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM), giãn tĩnh mạch và phình động mạch phổi.
Thời gian nhân đôi thể tích
Tỷ lệ tăng trưởng của một nốt phổi đơn độc có thể giúp xác định khả năng lành hay ác tính, nhưng không phải tất cả các loại ung thư đều phát triển đồng tâm và sự thay đổi này phụ thuộc vào loại tế bào ác tính Do đó, ước lượng thể tích của chúng là một nhiệm vụ khó khăn và không đặc hiệu Thời gian nhân đôi thường được sử dụng để đo tỷ lệ tăng trưởng; ví dụ, nếu đường kính nốt tăng 26%, khối u sẽ tăng gấp đôi thể tích, và nếu đường kính tăng gấp đôi, khối u sẽ tăng gấp ba lần thể tích.
Hình 1.16 Ung thư biểu mô tuyến tăng trưởng [36]
A: CLVT thấy một nốt có bờ không đều và tua gai (mũi tên) ở thùy trên phổi trái
B: Theo dõi bằng CLVT sau 6 tháng thấy tổn thương có sự phát triển (mũi tên)
CLVT sau 12 tháng thấy tổn thương tăng gấp đôi kích thước
Thời gian nhân đôi thể tích của ung thư có thể dao động từ 1 tuần đến 16 tháng, với hầu hết các trường hợp nằm trong khoảng 30 đến 200 ngày Cụ thể, ung thư tế bào nhỏ có thời gian nhân đôi trung bình khoảng 30 ngày, trong khi ung thư tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào lớn là 100 ngày, và ung thư tế bào biểu mô tuyến (UTBMT) là 180 ngày.
Khi một nốt phổi tăng gấp đôi thể tích trong thời gian dưới 1 tháng hoặc trên 200 ngày, khả năng lành tính của nó cao Tổn thương phát triển chậm thường là u lành hoặc u hạt, trong khi tổn thương phát triển nhanh thường liên quan đến viêm Tuy nhiên, tỷ lệ tăng trưởng chồng chéo giữa tổn thương lành và ác tính làm cho việc sử dụng thời gian nhân đôi để xác định tính chất của nốt trở nên khó khăn Hầu hết các tác giả đồng ý rằng một nốt phổi ác tính đơn độc không thể phát triển gấp đôi trong chu kỳ trên 2 năm như một tổn thương lành tính.
Các bất thường phối hợp khác
Hạch to rốn phổi: Trong UTP, hạch to rốn phổi thấy trên CLVT trong khoảng 35%, tuy nhiên trong phẫu thuật con số này khoảng 50%
Hình 1.17 Hạch to rốn phổi [26], [81]
A: Hạch to rốn phổi trái (mũi tên) do di căn từ một ung thư ở ngoại vi của phổi, trên phim chụp sau tiêm thuốc cản quang 25 giây thấy khó phân biệt hạch với cấu trúc nhu mô xung quanh vì nhiễu ảnh do thuốc cản quang có nồng độ không đều
B: Trên phim CLVT sau tiêm thuốc 1 phút thấy một nốt mờ ĐK 22mm ở thùy dưới phổi trái, bờ đa cung, tỷ trọng không đồng nhất và ngấm thuốc cản quang không đều, có kèm hạch trung thất trước và hạch rốn phổi cùng bên, hay gặp trong UTBMT
Hạch rốn phổi hình thành do di căn từ khối u tại chỗ hoặc từ khối u ngoại vi nguyên phát Sự phình to của hạch rốn phổi thường liên quan đến khối u trung tâm, đặc biệt là trong trường hợp ung thư tế bào nhỏ.
Hạch to trung thất: Ung thư phổi thường di căn hạch trung thất (khoảng
Tỷ lệ di căn hạch trung thất ở bệnh nhân có khối u nguyên phát phụ thuộc vào kích thước, vị trí và loại tế bào, với khả năng khoảng 20% nếu chỉ có một nốt phổi nhỏ Vị trí di căn thường gặp là cạnh bên phải của khí quản đối với khối u bên phải và cửa sổ chủ - phổi cho khối u bên trái, cũng như có thể xuất hiện hạch ở dưới carina Đặc biệt, ở một số bệnh nhân ung thư phổi, khối trung thất có thể là dấu hiệu bất thường đầu tiên và duy nhất, không có khối u ở phổi, thường liên quan đến ung thư tế bào nhỏ hoặc ung thư kém biệt hóa.
Tràn dịch màng phổi (TDMP): Gặp ở bệnh nhân UTP với tỷ lệ khoảng 5-
15% Tràn dịch có thể do ung thư di căn đến màng phổi hoặc do bít tắc bạch huyết
Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMP) xảy ra khi dịch chứa tế bào ác tính tích tụ ở rốn phổi hoặc trung thất Sự hiện diện của TDMP, đặc biệt là khi có tràn máu, thường dẫn đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân Khi chẩn đoán TDMP ác tính, khả năng điều trị phẫu thuật thường bị loại trừ.
Khi khối u xâm lấn màng phổi, hình ảnh chụp CLVT cho thấy màng phổi dày không đồng đều hoặc xuất hiện các nốt và mảng trên màng phổi Tuy nhiên, trong trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, thường không có dấu hiệu dày màng phổi.
Tràn khí màng phổi (TKMP) là tình trạng hiếm gặp, thường xảy ra do tổn thương trực tiếp ở màng phổi tạng hoặc do vỡ rách các hang, bóng khí, hoặc bóng giãn phế nang TKMP tự phát trong u thể phổi (UTP) cũng là một nguyên nhân cần lưu ý.
TKMP “chân không” là dấu hiệu thường gặp trong trường hợp u thùy phổi, khi khối u gây xẹp thùy phổi cấp tính do tắc nghẽn phế quản chính Sự giảm đột ngột áp lực trong khoang màng phổi xung quanh thùy phổi bị xẹp dẫn đến khí được rút ra từ máu và các mô, tràn vào khoang màng phổi Trên hình ảnh CLVT, có thể thấy hình ảnh liềm khí trong khoang màng phổi bao quanh thùy phổi xẹp Tràn khí chân không thường xảy ra với u thùy trên phổi phải và có thể giảm dần khi tình trạng tắc nghẽn được cải thiện.
Các nốt đơn độc lành tính thường gặp ở phổi
U mô thừa
U mô thừa là loại khối u trung mô phổ biến nhất, chiếm hơn 75% các u phổi lành tính Khối u này được hình thành từ nhiều thành phần khác nhau, ít nhất bao gồm hai thành phần là trung mô (như sụn, mỡ, mô liên kết và cơ trơn) kết hợp với biểu mô hô hấp Đối tượng thường gặp là người trên 50 tuổi, trong khi u mô thừa hiếm gặp ở trẻ em và người dưới 40 tuổi.
Tỷ lệ u mô thừa ở nam giới gấp đôi so với nữ giới, với hơn 85% trường hợp xuất hiện dưới dạng nốt phổi đơn độc U mô thừa ngoại vi thường có đường kính từ 1-4cm, hình tròn đều và bờ rõ nét Chỉ 5-15% trường hợp biểu hiện như một khối trong lòng phế quản.
Hình ảnh CLVT ở mặt cắt ngang u mô thừa phổi cho thấy một nốt tròn đặc, bờ đều (mũi tên), với tỷ trọng tương đương mỡ và có sự hiện diện của vôi hóa bên trong.
Trên cửa sổ mô mềm tại vị trí lát cắt, tỷ trọng mỡ trong nốt được thể hiện rõ ràng, điều này cho thấy dấu hiệu của u mô thừa Với những dấu hiệu này, không cần thiết phải theo dõi thêm.
Trên CLVT, vôi hóa trong u mô thừa xuất hiện khoảng 30% trường hợp, và tỷ lệ này tăng theo kích thước khối u Vôi hóa có thể biểu hiện dưới dạng chấm nhỏ lốm đốm hoặc nhiều nốt hợp lại như “bỏng ngô”, một hình ảnh đặc trưng hiếm thấy ở các tổn thương khác Hầu hết các trường hợp u mô thừa không có triệu chứng lâm sàng (97%), trong khi 17% trường hợp cho thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim chụp phổi định kỳ.
Thông động – tĩnh mạch phổi
Bất thường mạch máu hiếm gặp ở phổi, gọi là AVM, xảy ra khi tĩnh mạch giãn to do dòng thông từ động mạch áp lực cao sang tĩnh mạch áp lực thấp, với tỷ lệ mắc khoảng 2-3/100.000 và tỷ lệ giới tính nữ:nam khoảng 1,5 - 1,8:1 Hình ảnh trên phim CLVT đặc trưng bởi nốt mờ đồng nhất, không có vôi hóa, bờ nhiều múi, đường kính vài centimet, có thể nằm ở vị trí ngoại vi hoặc trung tâm Khi tiêm thuốc cản quang, nốt mờ hiện rõ là nơi hội tụ của động mạch và tĩnh mạch phổi.
Hình 1.19 Thông động tĩnh mạch phổi hỗn hợp (PAVM) [68]
Bệnh nhân nữ 82 tuổi được chẩn đoán với thông động tĩnh mạch phổi hỗn hợp, có nhiều động mạch đến và một vài tĩnh mạch đi Qua hình ảnh CLVT dựng MPR và VRT, phát hiện hai động mạch phân thùy lưỡi phổi trái và một động mạch phân thùy trước nền, tất cả đều tham gia tạo nên ổ AVM.
U hạt nhiễm trùng, u hạt Wegener
U hạt Wegener được thể hiện qua hình ảnh CLVT, cho thấy một nốt tạo hang với thành dày và bờ tua gai ở thùy dưới phổi phải Thành hang không đều được xác định rõ ràng trên phim CLVT có tiêm cản quang, và phim đứng dọc cho thấy u vượt qua rãnh liên thùy lớn.
U lành tính ở phổi chiếm đến 90% các loại u phổi, thường phát triển trên nền tảng của tổ chức hóa từ các ổ nhiễm trùng Các nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến bao gồm nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao, trong khi một số nguyên nhân ít gặp hơn là kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác Trên phim CLVT, tổn thương thường xuất hiện dưới dạng một hoặc nhiều nốt đặc hoặc khối, với đường kính khoảng 2-4 cm, có thể có hoặc không có bờ rõ ràng, và khoảng 50% trường hợp có hang hóa; nốt dạng kính mờ cũng thường gặp, đặc biệt ở trẻ em.
U lao
U lao, hay u hạt lao, là tổn thương lành tính ở phổi, thường xuất hiện dưới dạng nốt đơn độc chiếm 80%, có hình tròn hoặc bầu dục với đường kính khoảng 1cm hoặc lớn hơn (trung bình từ 0,5 đến 3cm) Những nốt này có bờ đều rõ và có thể có vôi hóa hoặc thoái triển tạo thành hang bên trong Bệnh do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở nhóm tuổi từ 17 đến 35.
Hình 1.21 mô tả tình trạng u lao phổi, trong đó hình a cho thấy phim CLVT đa dãy đầu thu với nốt bờ đa cung, đa góc cạnh và tỷ trọng không đồng nhất tại thùy trên phổi trái Hình b, trên cùng một lát cắt phim CLVT sau khi tiêm thuốc cản quang 1 phút, cho thấy tổn thương không ngấm thuốc cản quang.
U nấm phổi
Nấm phổi là loại bệnh hay gặp ở xứ nhiệt đới có thời tiết nóng như Việt
U nấm phổi đang gia tăng do việc sử dụng thuốc hóa chất và ức chế miễn dịch trong điều trị ung thư và ghép tạng Khoảng 20% bệnh nhân ung thư máu cấp tính điều trị bằng hóa chất gặp phải nấm phổi, thường là nấm Aspergillus, đặc biệt ở những người có hệ miễn dịch suy giảm Tại Việt Nam, tình trạng này phổ biến ở bệnh nhân lao phổi tạo hang, những người điều trị dài hạn bằng thuốc ức chế miễn dịch như corticoide và azathioprine Hình ảnh chụp CT đặc trưng cho thấy một khối tròn đặc trong hang lao, có thể thay đổi theo tư thế bệnh nhân, được gọi là hình "lục lạc" Chẩn đoán bằng CT có độ chính xác lên đến 90% trong các trường hợp này.
U nấm phổi do Aspergillus có thể được phát hiện qua hình ảnh X-quang ngực, cho thấy một nốt tạo hang dày với nốt mô mềm ở phần thấp Hình ảnh CLVT của bệnh nhân cung cấp cái nhìn rõ hơn, đặc biệt là dấu hiệu "lục lạc" bên trong hang.
Phổi biệt lập
Bất thường bẩm sinh hiếm gặp ở phổi, được gọi là tổ chức phổi biệt lập (PBL), xuất hiện dưới dạng khối tổ chức phổi đặc, hỗn hợp hoặc túi nang trên hình ảnh CLVT, không có chức năng thông khí và không nối thông với cây phế quản PBL được cấp máu bởi nhánh động mạch bất thường từ hệ thống đại tuần hoàn, có hai thể là trong thùy phổi (nội thùy) và ngoài thùy phổi (ngoại thùy) Thông thường, bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khi có biến chứng, có thể gây ra các đợt viêm phổi tái đi tái lại, tương tự như áp xe phổi mạn tính.
CLVT có tiêm thuốc cản quang cho phép phát hiện phổi biệt lập với độ chính xác gần 100%, nhờ khả năng xác định chính xác các động mạch nuôi bất thường từ hệ đại tuần hoàn Những động mạch bất thường này thường xuất phát từ động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng, hoặc có thể từ động mạch liên sườn và động mạch vú trong.
Ngoài ra, CLVT có thể phát hiện được tĩnh mạch hồi lưu ở một số trường hợp [37], [41]
A: Trên phim Xquang ngực thẳng thấy một khối đặc tương đối đồng nhất, bờ gọn ở 1/3 giữa ngoài phổi phải, dính sát màng phổi
B: Phim CLVT tái tạo mặt phẳng đứng ngang ở cùng bệnh nhân thấy có một động mạch bất thường tách ra từ động mạch chủ xuống đến cấp máu cho khối bệnh lý (mũi tên).
Hạch bạch huyết trong phổi
Tổn thương hạch bạch huyết trong phổi thường gặp ở người khỏe mạnh và thường được phát hiện trong các lần khám sức khỏe định kỳ Trên hình ảnh CLVT, tổn thương này thể hiện dưới dạng nốt mờ đồng nhất, không có dấu hiệu vôi hóa, với các hình dạng như tròn, bầu dục, tam giác hoặc hình thang, kích thước từ 3mm đến 8mm Hạch bạch huyết chủ yếu nằm ở vùng ngoại vi và phần thấp của phổi, thường được xác định dựa trên rãnh liên thùy.
Hạch bạch huyết trong phổi trên phim cắt lớp vi tính thể hiện rõ các đặc điểm khác nhau của nốt trong phổi Hình ảnh a cho thấy một nốt đặc đồng nhất hình tam giác nằm ở ngoại vi thùy trên phổi phải, gần rãnh liên tiểu thùy Hình b mô tả nốt đặc tròn, bờ đều nằm trong rãnh liên thùy thuộc thùy dưới phổi trái Cuối cùng, hình c hiển thị nốt đa cung ở ngoại vi sát màng phổi, dựa vào rãnh liên tiểu thùy ở thùy dưới phổi trái.
1.1.4.8 Xẹp phổi tròn (Lung rounded atelectasis)
Gặp trong các bệnh phổi mạn tính, thường ở những bệnh nhân có phơi nhiễm a-mi-ăng, lâu ngày tạo bệnh phổi asbestosis lành tính
A: Xẹp phổi tròn khu trú ở thùy dưới phổi phải trên phim Xquang ngực, đó là một nốt đặc tròn, nằm sát bờ tim phải
B: Xẹp phổi tròn ở thùy dưới phổi trái trên CLVT, đó là một nốt đặc, xung quanh có các mạch máu xoay theo một chiều nhất định
C: Xẹp phổi tròn ở thùy dưới phổi trái, kèm theo dịch chuyển rãnh liên thùy và TDMP trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang
Xẹp phổi tròn là tình trạng xẹp phần nhu mô gần màng phổi, trong đó lá tạng của màng phổi cuộn vào trong nhu mô Trên hình ảnh CLVT, tổn thương xuất hiện dưới dạng nốt hoặc khối tròn, bầu dục với đường kính từ 1,5-5cm, tiếp xúc với màng phổi Xung quanh vùng xẹp có các dải mạch máu tạo thành vòng cung, được gọi là dấu hiệu máy hút bụi hay dấu hiệu đuôi sao chổi Việc tiêm thuốc cản quang trong CLVT giúp xác định chính xác các mạch này.
1.1.4.9 U tuyến nhầy (Mucous gland adenoma)
U tuyến phế quản, hay còn gọi là u tuyến nang phế quản, là một loại u lành tính có thành phần mô học tương tự như chất nhầy của khí phế quản U này thường phát triển chủ yếu ở các phế quản lớn như phế quản gốc, phế quản thùy và phân thùy, nhưng cũng có thể xuất hiện trong các phế quản nhỏ ở nhu mô Trên hình ảnh chụp CLVT, u thường xuất hiện dưới dạng một nốt mờ, hình tròn hoặc bầu dục, với giới hạn rõ ràng và bờ tương đối nhẵn, không có dấu hiệu vôi hóa hay hoại tử.
A: Phim CLVT cửa sổ phổi cho thấy, có một nốt mờ ở ngoại vi thùy dưới phổi trái, bờ tương đối rõ, kết quả sau phẫu thuật là u tuyến nhầy ở phổi
B: Tổn thương trên CLVT sau tiêm thuốc cản quang ở cùng bệnh nhân, chỉ thấy rõ hình ảnh mạch máu (tổn thương u không thấy trên cửa sổ này)
1.1.4.10 U máu xơ hóa ở phổi (Pulmonary sclerosing haemangioma)
Bệnh hiếm gặp ở phổi này có nguồn gốc từ tế bào biểu mô phế quản tận, với bốn thành phần mô học chính: cấu trúc đặc, cấu trúc dạng nhú, vùng xơ hóa và mạch máu Thường gặp ở độ tuổi trung niên (30-50 tuổi), bệnh này có tỷ lệ mắc cao hơn ở nữ giới Trên phim CLVT, tổn thương thường xuất hiện dưới dạng nốt mờ đơn độc, hình tròn hoặc bầu dục, với bờ rõ nét và tỷ trọng không đồng nhất, đường kính từ 8mm (> 250mm 3 ) Tất cả Tại thời điểm 3 tháng hoặc chụp
PET/CT hoặc sinh thiết
Bán đặc < 6mm Không cần
≥ 6mm Tại 3-6 tháng, sau theo dõi hàng năm đến 5 năm
Kính mờ < 6mm Không cần
≥ 6mm 6-12 tháng, sau đó 3 và 5 năm
Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trong một nghiên cứu được phát triển bởi Dự án hành động sớm ung thư phổi (ELCAP) trên 1.000 tình nguyện viên có nguy cơ mắc UTP cao ở vùng Bắc
Nghiên cứu trên đối tượng Mỹ (tuổi > 65, hút thuốc lá > 10 bao/năm) cho thấy chụp CLVT liều thấp phát hiện 23% nốt phổi đơn độc, trong khi Xquang ngực chỉ phát hiện 7% Trong số các nốt được phát hiện, khoảng 2,7% là tổn thương ác tính Mặc dù nghiên cứu cung cấp dữ liệu thống kê, nhưng không nêu rõ đặc điểm hình thái nốt phổi đơn độc cũng như giá trị chẩn đoán của CLVT và Xquang Một báo cáo tổng hợp của Khan AN (2011) chỉ ra rằng tỷ lệ nốt phổi đơn độc phát hiện tình cờ trên Xquang là 9-12% và trên CLVT là 8-51% Nghiên cứu này nhấn mạnh tỷ lệ nốt phổi đơn độc trong cộng đồng khá cao, đặc biệt với CLVT, nhưng vẫn chỉ dừng lại ở thống kê Theo Maria C.S và cộng sự (2012), kích thước nốt phổi càng lớn thì khả năng ác tính càng cao, với tỷ lệ tương ứng cho các nhóm kích thước khác nhau.
Nghiên cứu của Dabrowska M và cộng sự (2015) cho thấy độ chính xác của CLVT động và PET/CT trong việc xác định nốt phổi đơn độc ác tính, với tuổi mắc bệnh trung bình là 69 và 85,9% tổn thương là nốt đặc Hơn 2/3 các trường hợp là nốt lành tính, với đường kính trung bình 13mm Soardi GA và cộng sự (2015) nghiên cứu 343 bệnh nhân, phát hiện tổn thương thùy trên chiếm 58,2%, và nốt phổi ngấm thuốc kém chủ yếu là lành tính (60,1%), trong khi nốt ngấm thuốc mạnh có tỷ lệ ác tính 64,3% Chu Z G và cộng sự (2016) đã phân biệt nốt phổi ác tính và viêm ở 196 bệnh nhân, cho thấy tổn thương phổi phải chiếm ưu thế (54,6%), nhưng không cung cấp quy trình tiêm thuốc và thời gian chụp, làm khó khăn cho việc áp dụng Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán nốt viêm phổi lần lượt là 81,3% và 64,4%, trong khi đối với nốt u phổi là 64,4% và 81,3%.
Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Đoàn Thị Phương Lan (2015) đã tiến hành nghiên cứu 104 trường hợp tổn thương dạng u ở phổi bằng CLVT, cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh là 55 ± 10 tuổi, với nhóm tuổi 41-60 chiếm tỷ lệ cao nhất (p < 0,01) Tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,63) Kích thước u ≤ 30mm chiếm 71,2%, trong đó u ≤ 20mm là phổ biến nhất (37,5%), với kích thước nhỏ nhất là 9mm x 9mm và lớn nhất là 70mm x 50mm Tỷ lệ tổn thương ác tính là 63%, cao hơn lành tính (37%), và đa số u ác tính có đường kính lớn hơn 20mm (66,7%) Nghiên cứu của Nguyễn Công Minh (2011) trên 92 trường hợp nốt phổi đơn độc cho thấy tỷ lệ nam gấp đôi nữ (p < 0,01), độ tuổi hay gặp là 36-56 tuổi (75%) Nốt có vôi hóa chủ yếu là lành tính (90%), trong khi nốt không vôi hóa chủ yếu là ác tính (> 90%) Nốt bờ tua gai có tỷ lệ ác tính 100%, bờ nham nhở là 81%, và nốt bờ nhẵn, đa cung lành tính 55% Nốt có đường kính > 15mm có tỷ lệ ác tính lên đến 76%, trong khi nốt < 15mm có tỷ lệ lành tính 82% Tác giả chưa khảo sát đặc điểm nốt kính mờ và nốt bán đặc do chỉ sử dụng CLVT đơn dãy thông thường.
Qua rà soát các nghiên cứu trong và ngoài nước về việc sử dụng CLVT để chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi, chúng tôi nhận thấy rằng có nhiều nghiên cứu khác nhau, nhưng mỗi nghiên cứu chỉ tập trung vào một vài khía cạnh cụ thể Hiện tại, vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả đầy đủ và chi tiết các đặc điểm hình ảnh của nốt phổi đơn độc, cũng như xác định giá trị của CLVT trong việc chẩn đoán bản chất và các đặc điểm hình thái của nốt phổi này.