TỔNG QUAN
Giải phẫu túi mật, đường mật, mạch máu liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Túi mật là một phần quan trọng của đường dẫn mật ngoài gan, có chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật trước khi đưa vào tá tràng Hình dạng của túi mật giống như quả lê, nằm ở mặt dưới gan, bên ngoài thùy vuông trong hố túi mật Phúc mạc bao phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật, trong khi túi mật ở phía dưới liên quan đến đại tràng và tá tràng.
Túi mật bình thường dài 8 - 10 cm, rộng 3 - 4 cm, dung tích trung bình chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật Túi mật được chia làm 3 phần:
Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại vị trí khuyết của bờ trước gan, được gọi là khuyết túi mật Phần đáy này có hình tròn, bề mặt mịn màng và là phần duy nhất của túi mật được bao bọc hoàn toàn bởi phúc mạc, đồng thời liên quan trực tiếp đến thành bụng trước.
- Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt trên và mặt dưới.
Cổ túi mật là phần nối giữa đầu trên và thân túi mật, tạo thành một đoạn phình ra, hình thành bể con, còn được gọi là bể Hartman.
Mặt trong của túi mật không phẳng mà có nhiều nếp niêm mạc giúp túi mật có khả năng co giãn Các nếp niêm mạc này tạo thành các hốc, gọi là túi Luschka, nằm ở hai đầu của phễu túi mật Tại đây, có hai van được hình thành do các nếp niêm mạc nổi gờ lên, xuất phát từ sự gấp khúc của thân túi mật vào cổ túi mật và từ cổ túi mật vào ống túi mật.
Dưới cổ túi mật, ống túi mật dài khoảng 3 cm dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, với niêm mạc bên trong có hình xoắn ốc (van Heister) Ống mật chính không có van và chạy chếch, tạo thành một góc mở ra sau khi kết hợp với ống túi mật Khi đến ống gan chung, hai ống này chạy sát cạnh nhau và dính vào nhau trong khoảng 2-3 mm trước khi hợp lưu, hình thành ống mật chủ.
Mặt trong ống túi mật có nhiều nếp niêm mạc hình thành các van xoắn (van Heister) liên kết với nhau theo hình xoáy ốc, giúp điều chỉnh lưu lượng mật từ túi mật xuống ống mật chủ.
Hình 1.1 Giải phẫu túi mật và đường mật chính ngoài gan 3
1.1.3 Mạch máu và thần kinh
Túi mật được cung cấp máu bởi động mạch túi mật, một nhánh của động mạch gan phải Động mạch này có chiều dài khác nhau tùy thuộc vào vị trí tách ra từ động mạch gan, có thể ngắn khi tách từ ngành phải hoặc dài khi tách ở động mạch gan nằm phía trước hoặc phía sau ống gan.
* Tĩnh mạch túi mật: Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nông và sâu.
Các tĩnh mạch nông bắt nguồn từ nửa dưới của túi mật, di chuyển theo các động mạch và thường hợp nhất thành hai thân mạch nhỏ Các thân tĩnh mạch này sau đó đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa.
- Các tĩnh mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ 9
Các nhánh thần kinh từ đám rối dương chi phối hoạt động của túi mật, đi dọc theo động mạch gan, bao gồm các nhánh vận động từ dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm.
Hình 1.2 Tam giác gan mật và tam giác Calot 10
Tam giác gan mật được xác định bởi các cấu trúc xung quanh: bên phải là túi mật và ống túi mật, bên trái là ống gan chung, và phía trên là bờ dưới của thùy gan phải Khái niệm này lần đầu tiên được Calot mô tả.
Tam giác Calot, được xác định từ năm 1891, bao gồm động mạch túi mật ở cạnh trên, với các thành phần chính là động mạch gan phải, động mạch túi mật và có thể có đường mật phụ bất thường Khu vực Moosman, với đường kính 30mm, nằm trong góc của các ống gan - túi mật Trước khi thực hiện thắt và cắt trong tam giác gan mật và khu vực Moosman, cần xác định rõ các cấu trúc như động mạch gan phải, ống mật chủ, các động mạch bất thường và động mạch túi mật.
Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch gan riêng và đi vào tam giác gan mật, thường bắt ngang qua phía sau ống mật chủ Trong 15% trường hợp, động mạch gan phải hoặc nhánh của nó có thể đi qua phía trước ống mật chủ Sau đó, nó nằm song song với ống túi mật một khoảng cách ngắn trước khi quay lên phía trên để vào gan.
Theo nghiên cứu của Moosman, 20% động mạch gan phải nằm trong khoảng 1cm của ống túi mật, dễ gây nhầm lẫn với động mạch túi mật Nguyên tắc chung cho thấy, nếu gặp động mạch có đường kính trên 3mm trong tam giác gan mật, thì đó không phải là động mạch túi mật Ngoài ra, 18% trường hợp có động mạch gan phải bất thường và 83% động mạch túi mật phát sinh từ động mạch gan phải bất thường nằm trong tam giác Calot.
Mật được sản xuất từ tế bào gan và được chuyển vào các tiểu quản mật trong gan, sau đó dẫn đến ống gan phải và ống gan trái Ống gan hình thành từ sự kết hợp của ống gan phải và ống gan trái, chạy trong cuống gan và tiếp tục tạo thành ống gan chung, nằm dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, dài khoảng 3cm và đường kính 5cm Khi đến bờ trên tá tràng, ống gan chung tiếp nhận ống túi mật và cùng với ống này đổ vào ống mật chủ Ống mật chủ kéo dài từ bờ trên tá tràng đến núm ruột to và được chia thành 4 đoạn.
- Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải kéo khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó.
- Đoạn trong thành tá tràng.
Kích thước của ống mật chủ trung bình dài 5 - 6cm, đường kính khoảng
5 - 6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater, chỗ rộng nhất là sau tá tràng.
Chức năng sinh lý của túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi túi mật .7 1 Chức năng sinh lý của túi mật
1.2.1 Chức năng sinh lý của túi mật
Túi mật không sản xuất mật nhưng đóng vai trò quan trọng trong tiêu hóa và điều hòa áp lực của đường mật Nó thực hiện các chức năng sinh lý thiết yếu trong quá trình này.
Dự trữ và cô đặc dịch mật:
Mật từ gan được dự trữ và cô đặc trong túi mật, giúp duy trì áp lực ổn định cho đường mật Túi mật hấp thu chủ yếu nước và điện giải như Na, Cl, Ca qua niêm mạc Dịch mật trong túi mật có nồng độ cholesterol, muối mật và sắc tố mật cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan.
Tuyến Luschka, nằm ở vùng cổ túi mật, tiết ra khoảng 20 ml dịch nhầy mỗi ngày, giúp bảo vệ niêm mạc túi mật và hỗ trợ quá trình lưu thông dịch mật qua cổ túi mật.
Ngay từ đầu bữa ăn, túi mật co bóp để tống mật vào ống mật chủ và xuống tá tràng Khi thức ăn không còn qua môn vị, túi mật lại giãn ra để chứa dịch mật từ gan Sự vận động này diễn ra nhịp nhàng với sự co giãn của cơ Oddi, và được điều khiển bởi dây thần kinh phế vị cùng với chất Cholecystokinin.
1.2.2 Nguyên nhân hình thành sỏi túi mật
Mật được gan bài tiết liên tục với lượng trung bình khoảng 700 - 800 ml mỗi ngày và được lưu trữ, cô đặc trong túi mật Dịch mật chứa nhiều thành phần như cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các điện giải như Na, Cl, Ca, và các thành phần này thường cân bằng và hòa tan trong dịch mật Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, sự mất cân bằng có thể xảy ra, dẫn đến kết tủa và hình thành sỏi mật.
Nhiễm trùng và ký sinh trùng đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành sỏi Khi bị nhiễm trùng, thành túi mật và ống túi mật sẽ bị viêm, dẫn đến sự hấp thu các axit mật kém hơn Điều này làm giảm khả năng hòa tan của cholesterol, trong khi các tế bào viêm có thể gây phù nề và hoại tử, từ đó làm gia tăng sự kết tủa của các chất vô cơ trong dịch mật, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi.
Ứ đọng mật xảy ra khi ống túi mật bị chít hẹp, dẫn đến việc tăng hấp thu nước và muối mật ở thành túi mật, gây hiện tượng cô đọng Từ đó, cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật tích tụ lại, hình thành sỏi và gây viêm nhiễm.
Khi mức cholesterol trong máu tăng cao do béo phì, đái tháo đường, mang thai hoặc thiểu năng giáp, lượng cholesterol trong dịch mật cũng gia tăng Các phân tử cholesterol dư thừa có thể tạo thành tinh thể, tích tụ và phát triển thành sỏi cholesterol Tuy nhiên, 50% người bình thường cũng có sự bão hòa cholesterol trong dịch mật mà không hình thành sỏi, cho thấy hiện tượng này chỉ là một điều kiện cần thiết, nhưng không đủ để tạo ra sỏi Sự hình thành sỏi chỉ xảy ra khi kết hợp với sự ứ trệ của túi mật và tăng tiết niêm dịch của túi mật.
Viêm túi mật cấp do sỏi
Viêm túi mật cấp do sỏi là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của túi mật, biểu hiện qua sự sung huyết và phù nề Vi khuẩn và bạch cầu đa nhân xâm nhập vào lớp niêm mạc, gây hoại tử niêm mạc và thành túi mật Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này là do sự hiện diện của sỏi túi mật.
Trong cơ chế bệnh sinh gây viêm túi mật cấp do sỏi, tắc nghẽn đường bài xuất của túi mật dẫn đến tăng áp lực trong túi mật, gây phù nề và có thể tiến triển thành tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch và bạch mạch Khi túi mật phù nề, một số vùng không nhận đủ máu và oxy, dẫn đến chết tế bào Các chất trung gian như mật bão hoà cholesterol, lysolecithin, phospholipase A và prostaglandin đã được xác định, trong đó prostaglandin đóng vai trò mấu chốt trong việc tăng cường quá trình viêm nhiễm Các yếu tố làm giảm sản xuất prostaglandin có khả năng ngăn chặn phản ứng viêm và giảm đau trong viêm túi mật cấp do sỏi.
Dịch mật thường vô khuẩn trong giai đoạn đầu của viêm túi mật cấp, trong khi nhiễm khuẩn được coi là thứ phát Mặc dù viêm túi mật cấp do sỏi được xem là một nhiễm khuẩn, tỷ lệ cấy dịch mật dương tính chỉ dao động từ 20% đến 75% Các vi khuẩn thường được nuôi cấy bao gồm Escherichia coli, Klebsiella và Enterococcus.
Cơn đau quặn gan là triệu chứng thường gặp với nhiều hình thức, mức độ và tính chất khác nhau Đau thường khởi phát ở vùng hạ sườn phải (HSP) hoặc thượng vị, trong đó triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao từ 72-93% Cụ thể, đau HSP dao động từ 38-93%, trong khi đau thượng vị chiếm từ 11-34% các trường hợp.
+ Đau ở vùng thượng vị hay HSP, lan ra sau, lên bả vai phải.
+ Xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, đau âm ỉ hoặc từng cơn.
+ Mức độ đau tăng dần.
+ Ở người già, có thể không có đau quặn gan mà chỉ có dấu hiệu đau khu trú
Buồn nôn hoặc nôn, rối loạn tiêu hóa ở một số trường hợp
Trong khoảng 30-40% trường hợp, túi mật có thể sờ thấy to và gây đau đớn khi ấn Dấu hiệu Murphy có thể được kiểm tra bằng cách nhẹ nhàng đặt tay ở vùng hạ sườn phải, yêu cầu bệnh nhân hít sâu Khi túi mật viêm bị cơ hoành đẩy xuống, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau dữ dội và có thể phải ngừng thở Dấu hiệu này cũng có thể được phát hiện qua siêu âm ổ bụng, với tỷ lệ phát hiện dao động từ 48-65% trong các nghiên cứu khác nhau.
Vàng da là một dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật cấp, xuất hiện ở khoảng 15% các trường hợp Thông thường, da của bệnh nhân sẽ có màu vàng nhẹ, với mức bilirubin máu dưới 4mg% Nguyên nhân gây ra tình trạng vàng da này có thể rất đa dạng.
+ Viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật
+ Viêm gan kết hợp với viêm túi mật
+ Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật
- Mạch nhanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp shock nhiễm trùng.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Triệu chứng cận lâm sàng:
Công thức máu: bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính. Nhìn chung tỷ lệ bạch cầu tăng >10G/L dao động từ 50,9% - 90,8% giữa các nghiên cứu.
Siêu âm bụng là phương pháp chẩn đoán hiệu quả cho viêm túi mật cấp và bệnh lý gan mật, với độ nhạy lên tới 97% và độ đặc hiệu 76% Các dấu hiệu viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm cần được chú ý để đưa ra chẩn đoán chính xác.
+ Kích thước túi mật lớn (≥ 8cm chiều dọc, ≥ 4cm chiều ngang) Tỷ lệ này dao động từ 84,6%-100% giữa nghiên cứu.
+ Thành túi mật dày (≥ 4mm) Tỷ lệ này dao động từ 85-100% giữa các nghiên.
+ Dịch quanh túi mật Tỷ lệ này dao động từ 9,2-54,7% giữa các nghiên cứu.
Dấu hiệu Sono-Murphy (+) cho thấy viêm túi mật mủ với dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình thường Khi túi mật hoại tử, hình ảnh siêu âm cho thấy túi mật dày nhưng phản âm không đều, có lớp phản âm kém trong và hơi trong thành túi mật Nếu túi mật thủng, sẽ có dịch dưới gầm gan, dưới cơ hoành hoặc dịch tự do trong ổ bụng Thành túi mật dày cũng có thể xuất hiện trong các trường hợp như suy tim xung huyết, viêm gan, bệnh lý nhu mô gan, hạ albumin máu và bụng báng Do đó, cần kết hợp dấu hiệu thành túi mật dày với việc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác để xác minh chẩn đoán viêm túi mật cấp Sự hiện diện của dịch quanh túi mật gợi ý viêm túi mật cấp nặng, có thể có hoặc không có biến chứng thủng túi mật.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan mật có giá trị chẩn đoán thấp hơn siêu âm trong trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi, nhưng lại cao hơn trong các biến chứng của tình trạng này CLVT được chỉ định để loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự viêm túi mật cấp Ưu điểm của CLVT trong viêm túi mật cấp do sỏi là khả năng xác định tình trạng ngấm thuốc cản quang của thành túi mật Trong giai đoạn viêm chưa hoại tử, thành túi mật thường ngấm thuốc mạnh và đồng nhất, trong khi ở giai đoạn hoại tử, ngấm thuốc không đều và có thể xuất hiện hình ảnh bọt khí Hình ảnh CLVT điển hình của viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm túi mật lớn, thành túi mật dày, dịch quanh túi mật và các đường kẻ sọc tăng âm ở lớp mỡ xung quanh.
Hình 1.3 Hình ảnh viêm túi mật cấp do sỏi ở bệnh nhân nữ 37 tuổi 14 1.3.4 Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp do sỏi
Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo Guidelines 2018 khi có đầy đủ 3 nhóm triệu chứng bao gồm 13 (Độ nhạy: 91.8% ; Độ đặc hiệu: 77.7%)
– A1: sốt (>38 độ C) kèm ớn lạnh hoặc không
– A2: kết quả xét nghiệm – bằng chứng của phản ứng viêm:
– B1: Vàng da – Bilirubin TP > 2 mg/dL
– B2: Kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường:
(ULN: giới hạn trên bình thường)
+ ALP; GGT; AST; ALT : >1.5*ULN (IU)
– C-2: Bằng chứng về nguyên nhân trên hình ảnh học ( hẹp, sỏi, u, stent )
+ Chẩn đoán nghi ngờ: Một mục trong A + một mục trong B hoặc C + Chẩn đoán xác định: Một mục trong A+ một mục trong B + một mục trong C
Các chỉ số đánh giá mức độ nặng Tokyo guidelines 2018 chia thành 3 mức: nhẹ (Grade I), trung bình (Grade II) và nặng (Grade III) 13 :
Mức độ nhẹ (Grade I) của viêm túi mật cấp tính do sỏi thường gặp ở những người khỏe mạnh, không có dấu hiệu suy tạng Tình trạng viêm nhiễm ở túi mật ở mức độ nhẹ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt túi mật một cách an toàn và dễ dàng, khi không có các chỉ số liên quan đến mức độ trung bình hoặc nặng.
+ Mức độ trung bình (Grade II): Khi có bất cứ 1 trong các dấu hiệu sau:
- Sờ thấy túi mật lớn
- Thời gian khởi bệnh > 72 giờ.
Tình trạng viêm nhiễm tại chỗ nặng nề bao gồm viêm phúc mạc mật, áp xe quanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử và viêm túi mật khí thũng Những biến chứng này có thể gây ra nhiều nguy hiểm cho sức khỏe, đòi hỏi sự can thiệp y tế kịp thời để ngăn ngừa các hệ lụy nghiêm trọng.
+ Mức độ nặng (Grade III): có kèm theo suy chức năng bất cứ 1 trong các tạng sau
- Suy tuần hoàn (tụt huyết áp cần điều trị với Dopamin với liều ≥ 5 àg/kg/phỳt hoặc phải sử dụng Dobutamin)
- Suy chức năng thần kinh (giảm tri giác)
- Suy thận (thiểu niệu, Creatinin máu > 2mg/dl
- Rối loạn về huyết học (tiểu cầu giảm < 100 000/mm 3 ).
1.3.5 Thể lâm sàng theo giải đoạn tổn thương giải phẫu bệnh
Viêm túi mật cấp tính thường biểu hiện qua tình trạng phù nề và xuất tiết, với thành túi mật bị viêm xung huyết lan tỏa Người bệnh có thể cảm thấy đau liên tục ở vùng hạ sườn, kèm theo sốt và tăng bạch cầu Điểm túi mật cũng sẽ đau khi chạm vào.
Viêm túi mật cấp thể mủ là tình trạng túi mật bị sưng to với thành viêm dày, xuất hiện các ổ áp xe vi thể Dịch mật trong túi mật có thể là bẩn đục hoặc chứa mủ, kèm theo hiện tượng viêm dính nhiều.
Viêm túi mật cấp thể hoại tử là tình trạng nghiêm trọng khi thành túi mật bị hoại tử, thường được xác định qua siêu âm cho thấy thành túi mật dày, không đều, có thể có ổ áp xe nhỏ hoặc hơi bên trong, cùng với dịch xung quanh túi mật, khoang Morisson hoặc ổ bụng Nếu không được điều trị kịp thời, viêm túi mật hoại tử có thể dẫn đến thủng túi mật, gây ra tiên lượng nặng cho bệnh nhân.
Viêm túi mật cấp sinh hơi là tình trạng bệnh lý do các vi khuẩn sinh khí như Clostridium welchii, E.Coli (15%), Streptococcus và Klebsiella gây ra Bệnh thường liên quan đến tình trạng thiếu máu ở các động mạch nhỏ và thường gặp ở những bệnh nhân tiểu đường.
1.3.6 Các phương pháp điều trị viêm túi mật cấp do sỏi
Nghiên cứu điều trị phẫu thuật nội soi viêm túi mật do sỏi
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã trở thành phương pháp điều trị chính cho bệnh sỏi túi mật, mang lại nhiều lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở Những ưu điểm nổi bật bao gồm thời gian mổ ngắn, giảm đau sau phẫu thuật, khả năng hồi phục nhu động ruột nhanh chóng, thời gian nằm viện ngắn hơn, và giúp bệnh nhân sớm trở lại với công việc Ngoài ra, phương pháp này còn có tính thẩm mỹ cao.
19 Tuy nhiên, trong thời gian đầu, viêm TM cấp do sỏi được xem là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi vì viêm dính trầm trọng cộng với phù nề làm biến đổi giải phẫu vùng tam giác gan mật khiến cho việc phẫu tích ống túi mật và động mạch túi mật trở nên khó khăn dẫn đến tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ mở của phẫu thuật này cao một cách đáng kể 19, 20, 21, 22, 23. Tuy nhiên khi kinh nghiệm tăng lên cùng với sự cải tiến của phương tiện, dụng cụ, phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã được dần sử dụng để điều trị viêm
Viêm TM cấp do sỏi trước đây được điều trị qua hai giai đoạn, trong đó giai đoạn đầu là điều trị bảo tồn trong lần nhập viện đầu để giảm viêm nhiễm, sau đó cắt túi mật mở sau 6-8 tuần Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân phải nhập viện lại do viêm tái diễn hoặc các biến chứng nghiêm trọng Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng và tử vong giữa phẫu thuật cắt túi mật mở sớm và muộn, trong khi mổ sớm giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí cho bệnh nhân Quan niệm về cắt túi mật sớm đã trở nên phổ biến vào cuối thập niên 80 và vẫn được xem là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm TM cấp do sỏi.
Các báo cáo ban đầu cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị viêm TM cấp an toàn và hiệu quả hơn so với phẫu thuật mở Mặc dù thời gian mổ nội soi thường lâu hơn, nhưng bệnh nhân phục hồi nhanh hơn so với nhóm phẫu thuật mở Thời gian mổ nội soi có thể khác nhau giữa các nhóm do phương pháp chẩn đoán, việc sử dụng chụp đường mật trong mổ, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Cắt túi mật là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất trong lĩnh vực ngoại khoa, bên cạnh phẫu thuật viêm ruột thừa Phương pháp này có ưu điểm nổi bật là loại bỏ sỏi túi mật và ngăn ngừa nguy cơ ung thư túi mật.
Tổn thương đường mật là một trong những tai biến phẫu thuật nghiêm trọng nhất, có khả năng gây ra rò mật và chít hẹp đường mật Tình trạng này xảy ra với tỷ lệ từ 1/500 đến 1/1000 ca phẫu thuật.
Mổ cắt túi mật nội soi ngày nay đã thay thế rộng rãi cho mổ mở vì một số các thuận lợi sau:
- Ra viện sớm và sớm trở lại với các hoạt động bình thường, các vết mổ nhỏ nên ít đau và giảm hạn chế vận động sau mổ.
- Chi phí phẫu thuật ban đầu có thể cao hơn nhưng hồi phục nhanh và nằm viện ngắn hơn nên chi phí chung giảm nhiều.
+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip hay khâu một phần ống mật chủ
- Nhiễm trùng sau mổ: Biến chứng này gặp 1-2% Từ nhiễm khuẩn lỗ trocart đến tụ mủ sâu dưới gan, áp xe dưới hoành, hoặc áp xe Douglas.
+ Tắc mạch sau mổ do nằm lâu.
Viêm phổi ứ đọng là một biến chứng thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt là những bệnh nhân yếu, đã trải qua phẫu thuật nặng hoặc phải mổ mở Biến chứng này thường xảy ra do nằm lâu và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Nghiên cứu của Đỗ Trọng Hải là một trong những nghiên cứu sớm nhất đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm tắc mật cấp do sỏi Nghiên cứu này đã góp phần quan trọng vào việc xác định phương pháp điều trị hiệu quả cho tình trạng bệnh lý này.
(2003) 28 Tác giả nghiên cứu 68 trường hợp cắt túi mật nội soi điều trị viêm
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện 68 ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi để điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, trong đó có 49 ca viêm cấp và 19 ca viêm mủ hay hoại tử Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 85 phút, thời gian nằm viện sau mổ là 4,3 ngày, với tỷ lệ biến chứng chung là 7,3% và không có trường hợp tử vong Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả, mặc dù thời gian mổ dài hơn ở các trường hợp viêm cấp Đặc biệt, các ca viêm nhiễm nặng cũng có thể được mổ nội soi thành công, nhưng thời gian mổ kéo dài hơn (100 phút so với 80 phút cho viêm cấp) Đỗ Trọng Hải (2004) cũng chỉ ra rằng, mặc dù tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ mở đã giảm, thời gian mổ vẫn cần được xem xét, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý kèm theo Khó khăn trong mổ chủ yếu do tình trạng viêm nhiễm nặng và dính, với các yếu tố tiên đoán khó khăn bao gồm đau và đề kháng vùng hạ sườn phải Các yếu tố khác như thời gian đau trước mổ, sử dụng kháng sinh trước mổ, và tình trạng sỏi cũng cần được nghiên cứu thêm.
Nguyễn Văn Hải (2005) 30 tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 66 bệnh nhân viêm TM cấp do sỏi được phẫu thuật cắt TM nội soi giai đoạn 2001-
Năm 2004, tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị viêm đạt 92,4%, trong khi tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 7,6% Thời gian phẫu thuật trung bình là 108 ± 41 phút và tỷ lệ biến chứng sau mổ là 10,6% So với các nghiên cứu quốc tế, những con số này cho thấy đây là tỷ lệ chấp nhận được, khẳng định rằng phương pháp này an toàn và hiệu quả.
TM cấp do sỏi cần ưu tiên phẫu thuật cắt TM nội soi, đặc biệt trong trường hợp túi mật viêm cấp Tác giả đề xuất các kỹ thuật nhằm giảm thiểu tổn thương đường mật, như phẫu tích tỷ mỷ, hạn chế sử dụng đốt điện, và cắt túi mật từ đáy khi gặp khó khăn ở vùng tam giác gan mật Tuy nhiên, tác giả chưa đề cập đến kỹ thuật cắt túi mật không hoàn toàn trong các trường hợp viêm TM hoại tử, điều này có thể lý giải cho tỷ lệ chuyển mổ hở cao (33,3%) trong những trường hợp này Ngoài ra, nghiên cứu chưa xác định được thời điểm mổ tối ưu.
Nguyễn Cường Thịnh (2006) đã thực hiện nghiên cứu trên 74 bệnh nhân viêm TM cấp được phẫu thuật cắt TM nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2003 đến tháng 7/2006, cho thấy tỷ lệ thành công đạt 81,1% với thời gian mổ trung bình là 149 phút và tỷ lệ biến chứng sau mổ là 12,2% Trong đó, biến chứng trong ổ bụng chiếm 6,8% và thời gian nằm viện trung bình là 7,04 ngày Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của phẫu thuật cắt TM nội soi trong điều trị viêm TM cấp do sỏi với tỷ lệ biến chứng thấp Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến chuyển sang mổ mở là khó khăn về kỹ thuật và chảy máu, đồng thời giới thiệu kỹ thuật cắt túi mật không hoàn toàn nhằm giảm thiểu biến chứng tổn thương đường mật Tuy nhiên, nghiên cứu chưa đề cập đến các thể lâm sàng của viêm TM cấp do sỏi để đánh giá an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt TM nội soi trên từng thể loại, cũng như thời điểm lý tưởng để thực hiện phẫu thuật này.
Lê Quang Minh (2009) đã báo cáo 104 trường hợp phẫu thuật cắt TM nội soi điều trị viêm TM cấp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2009, với tỷ lệ thành công đạt 82% Thời gian phẫu thuật trung bình là 93 ± 42 phút, tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 18,9% và biến chứng sau mổ là 12,2%, trong đó biến chứng trong ổ bụng chiếm 6,8% Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 6,7 ngày Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện, và tác giả kết luận rằng phẫu thuật cắt TM nội soi cấp cứu là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm TM cấp, nên được ưu tiên lựa chọn.
Nghiên cứu của Võ Hồng Sở (2010) trên 369 trường hợp phẫu thuật cắt TM nội soi điều trị viêm TM cấp do sỏi tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2004 đến 31/12/2008 cho thấy tỷ lệ thành công đạt 94,4% Trong đó, tỷ lệ viêm TM cấp hoại tử là 15,4% và viêm TM cấp không hoại tử là 84,6% Thời gian phẫu thuật trung bình là 93,3 phút, thời gian nằm viện trung bình là 4,2 ngày, với tỷ lệ chuyển mổ hở là 5,6% và tỷ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt.
Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật có tỷ lệ thành công cao đạt 94,4%, với tỷ lệ biến chứng sau mổ là 12,3% và tỷ lệ chuyển mổ hở là 5,6%, điều này chứng minh tính an toàn của phương pháp Mặc dù tỷ lệ tai biến là 17,1%, nhưng chủ yếu là các tai biến nhỏ không nghiêm trọng, như thủng túi mật (11,2%) và chỉ có 1 trường hợp tổn thương đường mật (0,8%) Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị viêm TM cấp do sỏi, với thời gian mổ và tỷ lệ tai biến giảm dần theo thời gian Tuy nhiên, nghiên cứu chưa xác định được thời điểm phẫu thuật tối ưu và các yếu tố tiên lượng khó khăn trong quá trình phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện trên 86 bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi, tất cả đều đã trải qua phẫu thuật cắt túi mật nội soi và điều trị nội trú tại khoa Ngoại tổng hợp của bệnh viện Bạch Mai Các bệnh nhân tham gia đều đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã được thiết lập.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Chẩn đoán viêm túi mật cấp theo tiêu chuẩn Tokyo 2018 13
A1: sốt (>38 độ C) kèm ớn lạnh hoặc không
A2: kết quả xét nghiệm – bằng chứng của phản ứng viêm:
+WBC : 10 (*1000àL) + CRP : >=1mg/dL
B1: Vàng da – Bilirubin TP > 2 mg/dL
B2: Kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường:
(ULN: giới hạn trên bình thường)
+ ALP; GGT; AST; ALT : >1.5*ULN (IU)
C-2: Bằng chứng về nguyên nhân trên hình ảnh học ( hẹp, sỏi, u, stent )
+ Chẩn đoán nghi ngờ: Một mục trong A + một mục trong B hoặc C + Chẩn đoán xác định: Một mục trong A+ một mục trong B + một mục trong C
- Được phẫu thuật nội soi cắt túi mật
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ viêm túi mật cấp
- Chẩn đoán sỏi túi mật dựa vào: Hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, MRI hoặc ghi nhận sỏi túi mật sau phẫu thuật
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và hồ sơ đảm bảo đủ dữ liệu cho nghiên cứu.
- Bệnh nhân có sỏi cả ở những vị trí khác của đường mật trong và/hoặc ngoài gan.
- Bệnh nhân được mổ cắt túi mật nội soi nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải là viêm túi mật cấp.
- Bệnh nhân được thực hiện các phẫu thuật khác đồng thời trong lần nhập viện tại thời điểm nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06/2019 - 06/2020.
2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện Sau quá trình nghiên cứu chúng tôi thu được 86 bệnh nhân tủ tiêu chuẩn lựa chọn.
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất (mẫu thuận lợi) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp thu thập số liệu bao gồm tham gia vào các hoạt động như thăm khám, chẩn đoán, phẫu thuật và điều trị Ngoài ra, thực hiện phỏng vấn và theo dõi, chăm sóc người bệnh trước và sau phẫu thuật cũng là một phần quan trọng Tất cả thông tin cần được điền đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu để đảm bảo tính chính xác và toàn diện của dữ liệu.
2.2.4 Các phương tiện nghiên cứu
- Dàn máy PTNS của hãng Karl – Storz: camera, nguồn sáng, màn hình, máy bơm khí, dao điện…
Hình 2.1 Dàn máy nội soi
- Bộ dụng cụ PTNS: trocar 5mm, 10mm, kẹp phẫu tích, kéo, kẹp clíp…
- Bộ dụng cụ mổ mở
Hình 2.2 Bộ dụng cụ mổ cắt túi mật nội soi (A: Trocar và nòng, B: Camera, ống kính và dụng cụ khác)
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bệnh nhân nhập viện sẽ được thực hiện thăm khám lâm sàng, siêu âm và các xét nghiệm cơ bản nhằm đánh giá chức năng gan và thận Ngoài ra, bệnh nhân cũng sẽ được chụp X-quang vùng tim phổi để có cái nhìn tổng quát về tình trạng sức khỏe.
+ Kháng sinh dự phòng trước mổ
* Kỹ thuật phẫu thuật mổ cắt túi mật nội soi
1 Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định
2 Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh
- Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90° Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh
- Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới, người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới
- Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang
- Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn hoặc trên rốn để đặt trocar 10mm Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg
Để tiến hành đưa camera quan sát, cần xác định vị trí đặt các trocar một cách chính xác Cụ thể, trocar 10mm sẽ được đặt dưới mũi ức, trong khi đó, trocar 5mm sẽ được đặt ở bờ ngoài cơ thẳng to bên phải rốn và một trocar 5mm khác sẽ nằm dưới bờ sườn phải, tại đường nách giữa.
- Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái.
Sử dụng kẹp có răng, đưa qua lỗ trocar dưới sườn để nắm chắc đáy túi mật, sau đó đẩy lên trên và sang phải tối đa Điều này giúp bộc lộ rõ ràng vùng cổ túi mật và cuống gan.
Sử dụng kẹp không răng để đưa qua lỗ trocar bên ngoài cơ thẳng, giữ phễu túi mật và quan sát sự bất thường của ống mật chủ và ống cổ túi mật, kiểm tra xem có dấu hiệu giãn nở hay không.
- Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot ở mặt sau và mặt trước, bộc lộ được động mạch túi mật, ống cổ túi mật.
Trong quá trình phẫu thuật, cần chú ý cặp clip vào động mạch túi mật và ống cổ túi mật, đồng thời đảm bảo nhìn rõ ống gan chung Sau đó, sử dụng kéo để cắt động mạch túi mật và ống cổ túi mật Cuối cùng, dùng móc điện để giải phóng giường túi mật một cách tỉ mỉ và thực hiện cầm máu hiệu quả tại giường túi mật.
Để xử lý túi mật, hãy cho nó vào túi nylon và lau sạch ổ bụng, đảm bảo cầm máu kỹ lưỡng Trong trường hợp có viêm nhiễm hoặc dịch mật đục bẩn do thủng túi mật, cần đặt dẫn lưu dưới gan và đưa vào qua lỗ trocar dưới sườn phải.
- Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu.
2.2.6 Các biến số và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.2.6.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
- Nhóm tuổi: < 30 tuổi, 30-39 tuổi, 40-49 tuổi, 50 -59 tuổi, ≥ 60 tuổi.
- Nghề nghiệp: nông dân, công nhân, văn phòng, lao động tự do, hưu trí
- Địa dư: Thành thị, nông thôn.
+ Sẹo mổ cũ trên rốn, dưới rốn + Tăng huyết áp
+ Đái tháo đường + Bệnh tim mạch khác
- Phân loại ASA: I, II, III.
I Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường.
II Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ, không ảnh hưởng đến sinh hoạt.
III Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng, ảnh hưởng đến sinh hoạt.
IV Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng.
V Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch khó có khả năng sống.
VI Bệnh nhân mất não mà các cơ quan được lấy với mục đích hiến tạng.
2.2.6.2 Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
Triệu chứng toàn thân: Tình trạng huyết động: mạch, huyết áp, sốt:
• Vị trí đau : - Hạ sườn phải
• Tính chất đau: - Đau thành cơn
+ Phản ứng thành bụng: vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải. + Cảm ứng phúc mạc.
+ Bạch cầu: Bình thường, tăng Huyết học: số lượng bạch cầu 10.000 - 18.000 mm 3 , 18.000 - 25.000/mm 3 , >25.000/mm 3
+ Hồng cầu : Bình thường, giảm
+ Tỷ lệ prothrombin: bình thường 70-140%, < 70 là giảm
+ Đường máu: bình thường, tăng (tăng khi > 6,5mmol/l lúc đói)
+ Ure máu: bình thường, tăng (tăng khi >10mmol/l)
+ Creatinin: bình thường, tăng (tăng khi >120mmol/l)
+ Bilirubin máu: bình thường 17 umol/l, >17 là tăng
+ SGOT (U/L): bình thường, tăng (tăng khi >45mmol/l)
+ SGPT (U/L): bình thường, tăng (tăng khi >45mmol/l)
Túi mật có kích thước bình thường từ 8 đến 12 cm, với đường kính trước sau và ngang trên trục dọc không vượt quá 4 cm ở người trưởng thành Khi đường kính theo trục dọc lớn hơn 4 cm, túi mật được xem là căng to, trong khi nếu đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm, túi mật được coi là teo nhỏ.
+ Thành túi mật: độ dày ( >3mm), mất liên tục, khí thành túi mật (biểu hiện tổn thương hoại tử túi mật).
+ Sỏi túi mật: hình ảnh đậm âm, có bóng cản.
+ Đường mật: kích thước OMC, sỏi, giun, đường mật ngoài gan.
+ Gan: sỏi, áp xe, đường mật trong gan.
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong những trường hợp khó chẩn đoán. + Siêu âm tim: chức năng tâm thu thất trái, dày thành thất trái
Điều chỉnh các rối loạn chức năng bệnh lý phối hợp:
Các chỉ tiêu về chẩn đoán trước mổ
Viêm túi mật cấp thường biểu hiện qua các triệu chứng như sốt, cơn đau quặn mật, đau khi ấn vào hạ sườn phải, và có thể có phản ứng thành bụng Bạch cầu có thể tăng hoặc giảm, trong khi siêu âm cho thấy thành túi mật dày và có dịch quanh túi mật Chẩn đoán và phân độ viêm túi mật cấp được thực hiện theo hướng dẫn của Tokyo 2013.
Viêm phúc mạc mật là tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng, biểu hiện bằng triệu chứng nhiễm độc rõ rệt và đau bụng lan tỏa, đặc biệt là ở vùng hạ sườn phải Người bệnh có thể có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và CT cho thấy có dịch tự do trong ổ bụng, đồng thời thành túi mật có dấu hiệu mất liên tục Số lượng bạch cầu có thể giảm hoặc tăng cao, cho thấy tình trạng viêm nhiễm.
2.2.6.3 Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật
Cắt túi mật ngược dòng là phương pháp trong đó túi mật được giải phóng dần từ cổ đến đáy Trong quá trình này, động mạch túi mật và ống cổ túi mật sẽ được bộc lộ và kẹp cắt trước khi túi mật được tách rời khỏi “giường” của nó.
Cắt túi mật xuôi dòng là quy trình trong đó túi mật được làm xẹp bớt, sau đó giải phóng từ đáy đến cổ ra khỏi "giường" Sau khi túi mật đã rời khỏi vị trí ban đầu, bác sĩ sẽ tiến hành kéo căng ống túi mật, giúp nhận diện rõ ràng các thành phần còn lại của tam giác Calot.
Kỹ thuật cắt gần toàn bộ túi mật được áp dụng khi túi mật bị viêm dính nhiều Việc cố gắng cắt hoàn toàn túi mật trong trường hợp này có thể dẫn đến nguy cơ biến chứng, gây tổn thương cho các tạng xung quanh.
Tổn thương trong mổ và phương pháp xử lý
Hình ảnh túi mật trong quá trình mổ có thể cho thấy nhiều tình trạng khác nhau như túi mật căng to, thành túi mật bị sung huyết hoặc hoại tử, túi mật xơ teo, và sự hiện diện của sỏi túi mật có thể kẹt ở cổ túi mật Ngoài ra, cũng có thể xảy ra tình trạng túi mật rò rỉ vào các tạng xung quanh.
- Dịch tự do ổ bụng, dịch quanh túi mật.
- Túi mật viêm dính các tạng xung quanh.
- Mổ nội soi: viêm túi mật, sỏi túi mật đơn thuần, viêm phúc mạc mật, không có chống chỉ định của mổ nội soi.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là: 46,2±18,6 tuổi Tuổi nhỏ nhất 24 tuổi và tuổi lớn nhất 84 tuổi
< 30 tuổi 30 - 39 tuổi 40 - 49 tuổi 50 - 59 tuổi ≥ 60 tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu ≥ 60 tuổi: 34,9%, 50-59 tuổi: 31,4%, 40-49 tuổi: 17,4%, 30-39 tuổi: 12,8%, < 30 tuổi: 3,5% Nhóm tuổi ≥ 40 tuổi là chủ yếu với 83,7%.
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới cao nam giới ( 64,0% so với 36,0%), p < 0,05. 3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp địa dư
Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư (n) Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ %
Hưu trí 19 22,1 Địa dư Nông thôn 54 62,8
Nhận xét: Nghề nghiệp trong nghiên cứu: nông dân 47,7%, hưu trí
22,1%, văn phòng 20,9%, công nhân và lao động tự do 9,3% Nơi sống: nông thôn 62,8%; thành thị 37,2%
3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lý
Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%)
Sẹo mổ cũ trên rốn 11 12,8
Sẹo mổ cũ dưới rốn 17 19,8
Tăng huyết áp 19 22,1 Đái tháo đường 18 20,1
Trong nghiên cứu, có 19 trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp chiếm 22,1%, 18 trường hợp mắc đái tháo đường chiếm 20,1%, và 12 trường hợp có bệnh lý tim mạch khác chiếm 14,0% Ngoài ra, 11 bệnh nhân có sẹo mổ cũ trên rốn chiếm 12,8%, trong khi 17 bệnh nhân có sẹo mổ cũ dưới rốn chiếm 19,8%.
3.1.4 Phân bố theo phân loại ASA
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo phân loại ASA (n)
Nhận xét: Nhóm ASA1 chiếm tỉ lệ cao nhất 59,3%, tiếp theo là nhóm
ASA2 chiếm 32,6%; chỉ có 8,1% ở nhóm ASA3.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu đồ 3.4 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phẫu thuật (n)
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nhập được phẫu thuật trong 72 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng chiếm 66,3% Trong đó 44,2% trong khoảng 48 - 72 giờ.
Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân (n)
Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 15 bệnh nhân không sốt: 17,4%; 82,6% bệnh nhân có sốt: trong đó 50% sốt > 38,5 o C.
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân nghiên cứu (n)
Tính chất đau Số lượng (n) Tỷ lệ %
Vị trí đau Hạ sườn phải 86 100
Tính chất đau Đau thành cơn 81 94,2 Đau âm ỉ 05 5,8
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau vùng hạ sườn phải, trong đó 26,7% bệnh nhân còn xuất hiện đau thượng vị Đau thường diễn ra theo từng cơn, với 94,2% bệnh nhân trải qua cơn đau này, chỉ có 5,8% bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ Ngoài ra, việc ấn đau tại điểm túi mật cũng được ghi nhận.
Túi mật to Phản ứng thành bụng HSP
Biểu đồ 3.5 cho thấy triệu chứng thực thể ở bệnh nhân, trong đó 84,9% bệnh nhân có điểm đau túi mật Ngoài ra, có 54,7% bệnh nhân biểu hiện túi mật to, 31,4% có phản ứng thành bụng và 7,0% có dấu hiệu Murphy.
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật
Thông số huyết học Mean SD Min Max
Nhận xét: Số lượng hồng cầu trung bình là 3,6±1,6 T/L, hemoglobin
Bảng 3.6 Thay đổi số lượng bạch cầu
Nhận xét: Số lượng bạch cầu trung bình 12,8 ± 4,7 G/, thấp nhất là 6,2 G/L và cao nhất là 28,9 G/L Số lượng bạch cầu tăng >10.000 chiếm 82,5%: trong đó tăng >18.000 với 44,1% và tăng > 25.000 chiếm 6,9%.
Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật
Thông số sinh hóa Mean SD Min Max
Nhận xét: Các chỉ số hóa sinh trung bình: glucose máu 5,7±1,5 mmol/l, ure 6,7±3,2 mmol/l, bilirubin toàn phần 12,6±10,8 μmol/l, bilirubin trực tiếp 9,3±6,7 μmol/l.
Bảng 3.8 Hình ảnh siêu âm túi mật trước mổ
Hình ảnh siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ %
- Kích thước trung bình của túi mật trên siêu âm là 28,9±18,5 mm, nhỏ nhất là 18 mm, lớn nhất là 71 mm.
- Phần lớn bệnh nhân có túi mật căng to 77,9,7%, có 04 bệnh nhân túi mật teo nhỏ 4,7%.
- Túi mật thành dày: 83,7%, dịch quanh túi mật : 27,9%.
- Sỏi túi mật: 94,2% Số lượng sỏi: một viên 14,8%, nhiều viên: 85,2%.
- Vị trí sỏi: Lòng túi mật 62,8%; cổ túi mật 31,4% và 5,8% không xác định.
Bảng 3.9 Chụp CTscanner, chụp cộng hưởng từ trong nghiên cứu
Kết quả Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Hình ảnh túi mật Viêm túi mật cấp 72 83,7
Viêm túi mật hoại tử 57 66,3
Nhận xét: Trên hình ảnh cắt lớp hoặc cộng hưởng từ túi mật thấy 100% trường hợp có sỏi túi mật Viêm túi mật cấp 83,7%, viêm túi mật hoại tử66,3%.
Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm túi mật cấp do sỏi
Viêm TM nhẹ Viêm TM trung bình
Biểu đồ 3.6 Mức độ viêm của túi mật (n) Nhận xét: Trong nghiên cứu có 38 bệnh nhân viêm túi mật nhẹ 44,0% và 48 bệnh nhân viêm túi mật trung bình 56,0%.
Biểu đồ 3.7 Số trocar trong mổ (n) Nhận xét: Trong mổ có 43,0% bệnh nhân sử dụng 03 trocar thấp hơn số bệnh nhân sử dụng 4 trocar 57,0%.
Sỏ i k ẹt cổ tú i m ật
Tú i m ật că ng to
Tú i m ật th àn h dà y
Biểu đồ 3.8 Hình ảnh túi mật nhận định trong mổ (n)
Trong một nghiên cứu mổ, có 81 bệnh nhân mắc bệnh túi mật với tỷ lệ thành dày đạt 94,2% Tỷ lệ bệnh nhân có túi mật căng to là 83,7%, trong khi đó 54 bệnh nhân gặp tình trạng hoại tử túi mật chiếm 63,0% Ngoài ra, 38,4% bệnh nhân bị sỏi kẹt ở cổ túi mật và 23 bệnh nhân mắc viêm mủ túi mật với tỷ lệ 26,7%.
Bảng 3.10 Tình trạng ổ bụng và các tạng trong mổ (n) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ %
Có dịch quanh túi mật 34 39,5
Trong nghiên cứu, có 34 bệnh nhân (39,5%) được phát hiện có dịch quanh túi mật, trong khi 16 bệnh nhân (18,6%) gặp phải tình trạng viêm dính túi mật vào các tạng xung quanh Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào có tổn thương tạng khác kèm theo.
Biểu đồ 3.9 cho thấy phương pháp cắt túi mật được thực hiện chủ yếu theo cách cắt ngược dòng với tỷ lệ 74,4% Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt xuôi dòng là 16,3% và cắt hỗn hợp chiếm 9,3%.
Bảng 3.11 Kỹ thuật hỗ trợ khi cắt túi mật (n)
Kỹ thuật hỗ trợ Số lượng (n) Tỉ lệ %
Khâu ống cổ túi mật 07 8,1
Cầm máu giường TM bằng spongel 04 4,7
Nhận xét: Tỉ lệ chọc hút dịch túi mất 41,2%, khâu ống cổ túi mật 8,1%, cầm máu giường túi mật bằng spongel 4,7%.
* Mổ nội soi chuyển mổ mở
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào mổ nội soi chuyển mổ mở
* Tai biến trong phẫu thuật
Trong 86 bệnh nhân tham gia nghiên cứu không có bệnh nhân nào xuất hiện tai biến trong quá trình phẫu thuật. n = 14 n = 08
Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật (n)
Thời gian phẫu thuật (phút) Số lượng (n) Tỉ lệ (%) X±SD
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút (67,4%), 61-90 phút (29,1%) và > 90 phút (3,5%)
Bảng 3.13 Thời gian trung tiện (n)
Ngày trung tiện Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Thời gian trung bình trung tiện sau 1,3 ± 0,9 ngày Bệnh nhận chủ yếu trung tiện vào ngày đầu sau mổ chiếm 70,9%
Bảng 3.14 Diễn biến sau phẫu thuật (n)
Thời gian (ngày) n Mean SD Min Max
Rút sonde dạ dày (ngày) 43 1,4 1,1 1 3
Cho ăn trở lại (ngày) 82 1,2 0,8 1 3
Rút ống dẫn lưu dưới gan(ngày) 86 1,7 1,4 1 4
Sử dụng kháng sinh (ngày) 82 3,2 2,5 3 8
Thời gian trung bình trung tiện sau phẫu thuật là 1,3 ± 0,9 ngày, trong khi thời gian rút sonde dạ dày là 1,4 ± 1,1 ngày Bệnh nhân được cho ăn trở lại sau khoảng 1,2 ± 0,8 ngày Thời gian rút ống dẫn lưu dưới gan trung bình là 1,7 ± 1,4 ngày Thuốc giảm đau được sử dụng trung bình trong 2,3 ± 1,6 ngày và kháng sinh sau mổ sử dụng trung bình 3,2 ± 2,5 ngày Tổng thời gian hậu phẫu trung bình là 4,3 ± 3,1 ngày.
Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ
Tình trạng Tần số Tỉ lệ %
Nhận xét: Sau phẫu thuật chỉ có 02 bệnh nhân xuất hiện biến chứng sau mổ là nhiễm trùng vết mổ chiếm 2,3%, tụ dịch dưới gan 12,8%
Bảng 3.16 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (n)
Số ngày nằm viện sau phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%) X ± SD (ngày)
Nhận xét: Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,3 ± 3,1 ngày Tỉ lệ nằm viện sau phẫu thuật 1-3 ngày chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 73,3%
Bảng 3.17 Tổn thương giải phẫu bệnh vi thể (n)
Vi thể Số lượng (n) Tỷ lệ
Viêm mạn tính thể hoạt động 10 11,6
Nhận xét: Kết quả giải phẫu bệnh thấy phần lớn là hình ảnh viêm túi mật hoại tử 61,6%; còn lại viêm mủ (26,7%); viêm túi mật mạn (11,6%).
Biểu đồ 3.10 cho thấy phân loại kết quả sớm sau mổ, với 97% bệnh nhân đạt kết quả tốt, trong khi không có bệnh nhân nào có kết quả kém.
3.3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
Bảng 3.18 Thời gian có nhu động ruột trở lại giữa các nhóm
Thời gian phục hồi nhu động ruột
Mức độ viêm của TM
Viêm TM trung bình (nH)
Nhận xét: Phép kiểm T có kết quả như sau
- Thời gian phục hồi nhu động ruột của nhóm vào viện trước 72 giờ ngắn hơn nhóm phẫu thuật sau 72 giờ: 21,8 giờ so với 26,9 giờ (p < 0,05).
- Thời gian phục hồi nhu động ruột ở nhóm viêm túi mật nhẹ ngắn hơn nhóm viêm túi mật vừa 20,6 giờ so với 24,7 giờ (p < 0,05).
- Thời gian phục hồi nhu động ruột ở nhóm trên 60 tuổi dài hơn nhóm dưới 60 tuổi 29,2 giờ so với 19,8 giờ (p < 0,05).
Bảng 3.19 Thời gian cắt túi mật nội soi giữa các nhóm (n)
Nhóm Thời gian phẫu thuật
Mức độ viêm của TM
Viêm TM trung bình (nH)
Nhận xét: Phép kiểm T có kết quả như sau
- Thời gian cắt túi mật của nhóm ASA1 ngắn hơn ASA2-3 : 58,8 phút so với 67,9 phút (p < 0,05).
- Thời gian cắt túi mật của nhóm vào viện trước 72 giờ ngắn hơn nhóm phẫu thuật sau 72 giờ: 54,7 phút so với 77,8 phút (p < 0,05).
- Thời gian cắt túi mật ở nhóm trên 60 tuổi dài hơn nhóm dưới 60 tuổi72,6 phút so với 55,9 phút (p < 0,05).
Bảng 3.20 Thời gian nằm viện sau mổ giữa các nhóm (n)
Nhóm Thời gian nằm viện sau mổ
Mức độ viêm của TM
Viêm TM trung bình (nQ)
Nhận xét: Phép kiểm T có kết quả như sau
- Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm vào viện trước 72 giờ ngắn hơn nhóm phẫu thuật sau 72 giờ: 3,6 ngày so với 5,7 ngày (p < 0,05).
- Thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm viêm túi mật nhẹ ngắn hơn nhóm viêm túi mật vừa: 3,9 ngày so với 4,4 ngày (p < 0,05).
- Thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm trên 60 tuổi dài hơn nhóm dưới 60 tuổi: 5,1 ngày so với 3,8 ngày (p < 0,05).