TỔNG QUAN
Đại cương về chảy máu não thất
Hệ thống não thất là mạng lưới các khoang liên thông chứa dịch não-tủy, nằm trong nhu mô não Nó bao gồm hai não thất bên, não thất III, cống não và não thất IV Các đám rối mạch mạc trong não thất sản sinh dịch não-tủy, được duy trì đầy trong các não thất và khoang dưới nhện qua chu kỳ sản sinh và tái hấp thu liên tục.
Nguồn ảnh: Connexions website (cnx.org)
Hình 1.1 Hệ thống não thất giải thích sản sinh và lưu thông dịch não-tủy
Các não thất bên kết nối với não thất III thông qua hai lỗ liên não thất (lỗ Monro), trong khi não thất III lại liên thông với não thất IV qua cống não (cống Sylvius).
Dịch não-tủy được sản xuất bởi các đám rối mạch mạc và lấp đầy hệ thống não thất Nó chảy ra từ não thất IV qua ba lỗ, trong đó có hai lỗ bên.
(lỗ Luschka) và lỗ giữa (lỗ Magendie) được hình thành tại vòm não thất IV vào tuần thứ 12 của thai kỳ [18]
Hai não thất bên là khoang lớn nhất trong hệ thống não thất, mỗi não thất bên bao gồm một phần trung tâm được hình thành bởi thân và tiền đình.
Não thất bên gồm ba phần mở rộng, bao gồm sừng trước, sừng sau và sừng dưới, với phần trung tâm nằm trong thùy đỉnh Lỗ liên não thất ở cạnh trước của thân não thất kết nối não thất bên với não thất III thông qua hai lỗ liên Khu vực rộng lớn gọi là tiền đình nối thân của não thất bên với sừng sau và sừng dưới, trong khi sừng trước nằm phía trước lỗ liên não thất, sừng sau nằm trong thùy chẩm và sừng dưới nằm trong thùy thái dương.
Các mao mạch từ động mạch mạch mạc nhô vào khoang não thất, tạo thành đám rối mạch mạc ở não thất bên, kéo dài từ não thất bên vào sừng dưới, trong khi sừng trước và sừng sau không có đám rối này Đám rối mạch mạc của não thất bên kết nối với đám rối mạch mạc ở bên đối diện và não thất III qua lỗ liên não thất Cung cấp máu cho đám rối mạch mạc là các động mạch mạch mạc trước và các động mạch mạch mạc bên sau Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch mạch mạc chảy vào các tĩnh mạch não.
Não thất III là một khoang hẹp trong não trung gian, kết nối với các não thất bên qua lỗ liên não thất và với não thất IV qua cống não Đám rối mạch mạc, nằm tại vòm não thất III và được cấp máu bởi các động mạch mạch mạc sau giữa, kết nối với đám rối mạch mạc của các não thất bên thông qua các lỗ liên não thất.
Não thất IV là một khoang hình thoi nằm phía sau cầu não và hành tủy trên, cũng như ở phía trước dưới tiểu não Nó được kết nối với não thất III thông qua một cống não hẹp.
Não thất IV lưu thông với khoang dưới nhện qua hai lỗ bên (hai lỗ Luschka) nằm gần thùy nhung (flocculus) của tiểu não và qua lỗ giữa (lỗ
Lỗ giữa trong vòm não thất IV là nơi chủ yếu cho dòng chảy dịch não-tủy ra ngoài Cống não không chứa đám rối mạch mạc, trong khi đám rối mạch mạc của não thất IV được cung cấp máu bởi các nhánh động mạch tiểu não sau dưới và nằm trong vòm hành tủy sau.
Dịch não-tủy là chất lỏng trong suốt và không màu, có vai trò quan trọng trong việc lấp đầy hệ thống não thất cũng như khoang dưới nhện xung quanh não và tủy sống Chất lỏng này chủ yếu được sản sinh từ các đám rối mạch mạc của não thất, với khoảng 70% thể tích được tạo ra từ đám rối mạch mạc của các não thất bên Phần còn lại của dịch não-tủy được hình thành từ dòng chảy từ nhu mô não qua màng não thất vào trong não thất.
Dịch não-tủy chảy từ các não thất bên qua các lỗ liên não thất vào não thất III, cống não và não thất IV, với một lượng nhỏ đi vào kênh trung tâm của tủy sống Dòng chảy này được tạo ra bởi áp lực thủy tĩnh trong quá trình sản sinh dịch não-tủy, xung động từ các động mạch lớn và sự di chuyển của lông mao màng não thất Áp lực thủy tĩnh đóng vai trò quan trọng trong các não thất lớn, trong khi lông mao hỗ trợ dòng chảy ở các khu vực hẹp như cống não Hội chứng lông mao không di động là một nguyên nhân hiếm gặp gây giãn não thất ở trẻ em.
Các não thất là phần bên trong của hệ thống lưu thông dịch não-tủy, trong khi phần bên ngoài bao gồm khoang dưới nhện và các bể Sự lưu thông giữa hai phần này diễn ra tại não thất IV thông qua lỗ giữa Magendie và hai lỗ bên Luschka, dẫn vào các khoang xung quanh các góc cầu tiểu não-thân não và các bể trước cầu não Dịch não-tủy được hấp thu từ khoang dưới nhện vào máu tĩnh mạch thông qua các nhung mao nhỏ của màng nhện, là những cụm tế bào nhô ra từ khoang dưới nhện vào xoang tĩnh mạch, cùng với các mô hạt màng nhện lớn hơn.
Dịch não-tủy ở người lớn có tổng thể tích khoảng 150 ml, trong đó khoảng 25% lấp đầy hệ thống não thất Mỗi giờ, dịch não-tủy được sản sinh với tốc độ khoảng 20 ml, và tổng lượng dịch não-tủy ước tính dao động từ 400 ml.
500 ml dịch não-tủy được sản sinh và hấp thu hàng ngày
Khả năng hấp thu dịch não-tủy bình thường bằng khoảng 2 - 4 lần tốc độ sản sinh Áp lực dịch não-tủy bình thường vào khoảng 5 - 15 mmHg (65 -
195 mmH2O) ở người lớn Ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, áp lực dịch não-tủy bình thường vào khoảng 10 - 100 mmH2O [21],[22]
Dịch não-tủy đóng vai trò thiết yếu trong sự phát triển não bộ, bảo vệ khỏi chấn thương bên ngoài, loại bỏ chất chuyển hóa từ hoạt động tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm, đồng thời vận chuyển các hoóc-môn và peptid thần kinh trong não.
1.1.2 Lịch sử và định nghĩa
Chảy máu não thất là hiện tượng trào máu vào hệ thống não thất, được phân loại thành hai loại chính: biến cố tự phát và biến cố sau chấn thương Trong nghiên cứu này, chảy máu não thất tự phát sẽ được đề cập, bao gồm cả chảy máu não thất nguyên phát và thứ phát.
Điều trị chảy máu não thất
1.2.1 Các biện pháp chung Điều trị chảy máu não thất tập trung vào chấm dứt chảy máu, làm giảm giãn não thất, và kiểm soát áp lực nội sọ Điều trị đặc hiệu nhằm mục đích giải quyết các nguyên nhân cơ bản như: loại bỏ phình mạch hoặc dị dạng thông động-tĩnh mạch Các rối loạn đông máu cần được điều trị
Bệnh nhân bị chảy máu não thất từ trung bình đến nặng cần được theo dõi và điều trị tại các khoa cấp cứu và hồi sức tích cực Các biện pháp điều trị bao gồm kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn, cùng với việc theo dõi và đánh giá tình trạng thần kinh cũng như thực hiện thăm khám toàn thân.
Các biến chứng nội khoa như viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, chảy máu tiêu hóa, và rối loạn nhịp tim cần được theo dõi và điều trị kịp thời Để giảm áp lực nội sọ và nguy cơ sặc phổi, đầu giường nên được nâng cao tối thiểu 30 độ Việc duy trì thể tích máu ổn định thông qua truyền tĩnh mạch dung dịch tinh thể đẳng trương và điều trị tích cực tình trạng tăng thân nhiệt là rất quan trọng.
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu có thể thực hiện bằng phương pháp cơ học, trong đó sử dụng tất nén khí ngắt quãng được khuyến cáo cho đến khi xác định và điều trị nguồn chảy máu, như can thiệp nội mạch gây bít tắc túi phình, phẫu thuật kẹp cổ túi phình hoặc lấy bỏ dị dạng thông động-tĩnh mạch Sau khi xử lý xong, thuốc dự phòng huyết khối có thể được áp dụng.
Co giật là một biến chứng hiếm gặp của chảy máu não thất Mặc dù không khuyến cáo sử dụng thuốc chống co giật để phòng ngừa, nhưng cần bắt đầu điều trị ngay lập tức khi co giật xuất hiện.
1.2.2 Điều trị huyết áp Điều trị huyết áp tối ưu ở bệnh nhân chảy máu não thất vẫn còn tranh cãi Hạ huyết áp tích cực có thể làm giảm nguy cơ chảy máu thêm, nhưng phải được cân nhắc đối với nguy cơ giảm tưới máu não ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ Một thử nghiệm nhỏ ở 48 bệnh nhân chảy máu não thất đã cho thấy nguy cơ chảy máu tiến triển giảm đáng kể ở bệnh nhân đạt được mục tiêu giảm 30 mmHg huyết áp trung bình [62] Điều trị hạ một cách từ từ huyết áp cao có thể hợp lý ở bệnh nhân có áp lực nội sọ bình thường Thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch như labetalol hoặc nicardipin thường được sử dụng mặc dù các thuốc khác cũng có thể chấp nhận được [63] Vì không có bằng chứng nào tốt hơn đối với chảy máu não thất, cho nên sử dụng những hướng dẫn dành cho điều trị tăng huyết áp trong bệnh cảnh chảy máu não có vẻ hợp lý
1.2.3 Dẫn lưu não thất ra ngoài Ống dẫn lưu não thất ra ngoài là một ống thông nhỏ thường được luồn qua hộp sọ vào não thất bên, nó được kết nối với thiết bị thu gom kín cho phép dịch não-tủy được dẫn lưu ra Ống dẫn lưu não thất ra ngoài cũng có thể được kết nối với bộ chuyển đổi để ghi lại áp lực nội sọ
Dẫn lưu não thất ra ngoài được chỉ định cho bệnh nhân bị chảy máu não thất, có giãn não thất và suy thoái thần kinh Trong một số trường hợp hiếm, dẫn lưu não thất ra ngoài hai bên có thể cần thiết nếu máu làm tắc lỗ Monro.
Các biến chứng chính khi dẫn lưu não thất ra ngoài bao gồm tắc ống dẫn lưu do máu đông và nhiễm khuẩn Biến chứng tắc ống dẫn lưu thường được khắc phục bằng cách bơm rửa hoặc thay ống dẫn lưu Khi có triệu chứng nhiễm khuẩn, cần tiến hành xét nghiệm dịch não-tủy và điều trị bằng kháng sinh phù hợp Thời gian đặt dẫn lưu não thất càng dài thì tỷ lệ viêm não thất và viêm màng não càng cao.
Một nghiên cứu cho thấy, nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn có thời gian đặt dẫn lưu não thất trung bình là 17 ngày, trong khi nhóm không nhiễm khuẩn chỉ là 10 ngày Việc thay đổi ống dẫn lưu dự phòng không mang lại sự cải thiện rõ rệt về nguy cơ nhiễm khuẩn.
1.2.4 Một số biện pháp khác
Một số biện pháp đã và đang được nghiên cứu để dự phòng và điều trị giãn não thất trong bệnh cảnh này như:
Phương pháp kết hợp dẫn lưu và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong não thất
Phương pháp tiếp cận nội mạch thần kinh để loại bỏ máu trong não thất đã cho thấy tiềm năng hứa hẹn qua một số nghiên cứu trường hợp bệnh.
Mở thông não thất III qua nội soi (endoscopic third ventriculostomy) là phương pháp được áp dụng để điều trị giãn não thất cấp, đặc biệt trong các trường hợp liên quan đến chảy máu não thất.
- Một số cơ ở y tế cũng đã công bố các kết quả khác nhau của việc lấy bỏ máu qua phẫu thuật mở hộp sọ [69],[70]
1.3 Phương pháp kết hợp dẫn lưu và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong não thất
1.3.1 Dẫn lưu não thất ra ngoài
1.3.1.1 Chỉ định dẫn lưu não thất ra ngoài
Giãn não thất cấp thể tắc nghẽn sau chảy máu não thất và chảy máu dưới nhện có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ, làm tăng mức độ nặng, tỷ lệ di chứng và tử vong Mặc dù áp lực nội sọ có thể được điều trị bằng an thần và lợi tiểu thẩm thấu, nhưng những biện pháp này thường không đủ hiệu quả Trong trường hợp này, cần tiến hành đặt dẫn lưu não thất ra ngoài để giảm áp lực nội sọ.
Nghiên cứu ngẫu nhiên về phẫu thuật chảy máu não cho thấy dẫn lưu dịch não-tủy liên tục giúp bình thường hóa áp lực nội sọ, nhưng việc đặt dẫn lưu não thất ra ngoài không làm giảm tỷ lệ di chứng và tử vong đáng kể Điều này có thể do tổn thương nền từ đột quỵ và tác động độc hại của máu trong não thất lên mô não xung quanh Tắc dẫn lưu não thất thường xảy ra khi có thể tích chảy máu lớn, gây khó khăn trong việc kiểm soát áp lực nội sọ và có thể dẫn đến việc thay thế dẫn lưu, làm tăng nguy cơ chảy máu và nhiễm khuẩn.
Tiêu chuẩn để chỉ định đặt dẫn lưu não thất ra ngoài sau chảy máu não thất vẫn chưa rõ ràng, nhưng có sự đồng thuận rằng khi có giãn não thất và suy thoái thần kinh, việc đặt dẫn lưu là cần thiết Hiện tại, chưa có thông tin cụ thể về lợi ích của dẫn lưu não thất ra ngoài trong việc ngăn ngừa tắc nghẽn não thất ở bệnh nhân có tình trạng thần kinh tốt, cũng như trong việc hỗ trợ làm sạch chảy máu não thất tắc nghẽn.
1.3.1.2 Dẫn lưu não thất ra ngoài và làm sạch máu trong não thất Đặt dẫn lưu não thất ra ngoài không làm sạch ngay lập tức chảy máu não thất và đôi khi bản thân dẫn lưu không đủ hiệu quả bởi tắc ống thông do máu đông Naff và cộng sự [75] đã cho thấy có sự ly giải máu đông trong dịch não-tủy sau phản ứng động học bậc một (first-order kinetic reaction) Từ đó người ta đã cho rằng dẫn lưu não thất ra ngoài thậm chí có thể làm chậm tốc độ ly giải máu đông trong não thất vì đã loại bỏ yếu tố hoạt hóa plasminogen mô được giải phóng từ máu đông vào dịch não-tủy Ngược lại, tiêm chất tiêu sợi huyết vào khoang não thất sẽ làm tăng tốc độ ly giải máu đông Điều trị tiêu sợi huyết đối với chảy máu não thất đã phát triển để đáp ứng với các vấn đề tắc dẫn lưu não thất và chậm ly giải máu đông trong não thất đã được chứng minh là an toàn, hiệu quả trong các nghiên cứu trên động vật [42],[43],
Một bài tổng quan hệ thống đã so sánh các biện pháp điều trị chảy máu não thất nặng, cho thấy tỷ lệ tử vong là 78% ở nhóm điều trị bảo tồn, 58% ở nhóm dẫn lưu não thất ra ngoài, và chỉ 6% ở nhóm dẫn lưu não thất ra ngoài kết hợp với tiêu sợi huyết Kết cục xấu đạt 90% ở nhóm điều trị bảo tồn, 89% ở nhóm dẫn lưu não thất ra ngoài, và 34% ở nhóm kết hợp Tuy nhiên, thông tin này bị hạn chế do các bộ dữ liệu hồi cứu và phác đồ điều trị khác nhau Nghiên cứu của Nieuwkamp D J cho thấy 10% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có chảy máu não thất nặng, với khoảng một nửa trong số đó có thể đạt hiệu quả từ biện pháp tiêu sợi huyết.
Trong trường hợp chảy máu não thất lớn (trên 40 ml) với tình trạng máu tràn ngập, Hinson H E và cộng sự đã chứng minh rằng việc sử dụng dẫn lưu não thất ra ngoài đồng thời ở cả hai bên có thể tăng cường ly giải máu đông, bất kể có kết hợp với điều trị tiêu sợi huyết hay không Ngược lại, Staykov và cộng sự không phát hiện sự khác biệt trong ly giải máu đông giữa nhóm điều trị bằng một dẫn lưu so với nhóm điều trị bằng hai dẫn lưu, nhưng họ ghi nhận xu hướng thời gian đặt dẫn lưu lâu hơn và tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn ở nhóm sử dụng hai dẫn lưu.
Thử nghiệm CLEAR IVH đã đánh giá sự an toàn và tính khả thi của việc tiêu sợi huyết trong não thất, cho thấy rằng liều 1 mg cách 8 giờ là tối ưu, giúp làm sạch máu trong não thất hiệu quả mà không làm tăng nguy cơ chảy máu Dữ liệu từ thử nghiệm này cũng chỉ ra rằng yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) có vai trò quan trọng trong quá trình điều trị.
Liều thấp trong điều trị chảy máu não thất cho thấy tính an toàn chấp nhận được so với giả dược và các kiểm chứng lịch sử trước đây Hiệu quả của tiêu sợi huyết trong não thất đối với kết cục sống sót và chức năng thần kinh đã được nghiên cứu trong thử nghiệm CLEAR III, hiện đang chờ công bố.
1.3.2 Tiêu sợi huyết trong não thất qua dẫn lưu não thất ra ngoài
Kể từ đầu những năm 1990, thuốc tiêu sợi huyết như urokinase và yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tPA) đã được áp dụng để làm sạch chảy máu não thất Máu đông trong hệ thống não thất có thời gian bán phân rã dài do thiếu hoạt động tiêu sợi huyết trong dịch não-tủy Mặc dù chảy máu não thất làm tăng nồng độ plasminogen trong dịch não-tủy, nhưng hiệu quả thường mất vài tuần mới thấy rõ Nghiên cứu của Pang và cộng sự trên mô hình chó đã chỉ ra rằng việc sử dụng urokinase qua dẫn lưu não thất có thể cải thiện chức năng, làm sạch máu đông nhanh hơn, giảm tỷ lệ giãn não thất và hình thành sẹo ở màng não thất Điều này cho thấy khả năng hồi phục các hậu quả suy thoái thần kinh từ chảy máu não thất nặng thông qua việc loại bỏ nhanh chóng máu đông.
Mặc dù rt-PA hiện là thuốc được ưa chuộng để điều trị tiêu sợi huyết trong não thất, nhiều nghiên cứu trước đây lại sử dụng urokinase Tuy nhiên, do lo ngại về an toàn, FDA đã rút urokinase khỏi thị trường Hoa Kỳ, trong khi thuốc này vẫn được sử dụng ở nhiều quốc gia khác và có một số nghiên cứu chứng minh tính an toàn Liều lượng sử dụng rt-PA rất đa dạng, từ 0,3 đến 8 mg cho liều đơn và lên đến 32 mg cho liều tích lũy hàng ngày, với tần suất liều thay đổi từ hàng ngày đến mỗi 6 giờ Nghiên cứu CLEAR IVH đã chỉ ra rằng liều 1mg rt-PA cách 8 giờ là an toàn nhất, không ghi nhận trường hợp chảy máu tái phát có triệu chứng.
1.3.2.2 Cơ chế tiêu sợi huyết não thất
Hiện nay, có hai loại thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng để điều trị chảy máu não thất với biến chứng giãn não thất cấp, bao gồm urokinase (uPA) và yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tPA).
Cả yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tPA) và urokinase (uPA) đều có khả năng tiêu sợi huyết não thất bằng cách chuyển hóa plasminogen thành plasmin Tuy nhiên, tPA cho thấy hiệu quả tiêu sợi huyết chọn lọc hơn đối với cục máu đông so với uPA.
Plasmin được sản xuất dưới dạng không hoạt động gọi là plasminogen tại gan Mặc dù plasminogen không thể phân giải fibrin, nhưng nó có ái lực với fibrin và sẽ kết hợp vào máu đông khi được hình thành.