TỔNG QUAN
Những thay đổi ở cổ tử cung và tử cung khi có thai
1.1.1 Thay đổi ở cổ tử cung
1.1.1.1 Nhắc lại giải phẫu cổ tử cung
CTC có hình dạng trụ dài 2,5 cm và rộng từ 2 đến 2,5 cm, với phần giữa rộng nhất, bao gồm lỗ trong và lỗ ngoài CTC được chia thành hai phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo.
Cổ tử cung (CTC) chủ yếu cấu tạo từ thớ cơ dọc, phần lớn bắt nguồn từ thân tử cung và chỉ có một ít thớ cơ từ âm đạo đi lên CTC có ít thớ cơ phân tán trong mô xơ chun và chỉ có một số thớ cơ chạy dọc gần ngoại vi Cấu trúc này giúp CTC dễ dàng mở và xóa trong quá trình chuyển dạ.
Hình 1.1 Cấu tạo cổ tử cung (nguồnVũ Văn Khanh sưu tầm)
1.1.1.2 Thay đổi ở CTC khi mang thai
Khi mang thai, cổ tử cung (CTC) trở nên mềm hơn do sự tăng sinh của mô liên kết và khả năng giữ nước, từ trung tâm đến ngoại vi CTC của người mang thai thường mềm hơn so với người chưa mang thai.
Chiều dài cổ tử cung (CTC) thay đổi theo tuổi thai, với chiều dài lớn nhất xảy ra ở tuần 20 - 25, đạt khoảng 46,07 ± 4,36 mm vào tuần 24 Tại thời điểm này, màng ối gắn sát vào mặt trong buồng tử cung (BTC) và lỗ trong CTC, đồng thời nguy cơ sinh non cũng thường được phát hiện Sau tuần 32, chiều dài CTC giảm dần nhưng không ngắn hơn so với mức độ dài ở tuần thai 14 - 19.
1.1.2 Thay đổi ở eo tử cung (đoạn dưới tử cung)
Trước khi mang thai, eo tử cung chỉ có kích thước nhỏ khoảng 5-10 mm giữa cổ tử cung và thân tử cung Trong giai đoạn cuối của thai kỳ, eo tử cung sẽ giãn rộng, kéo dài và mỏng dần, chuyển thành đoạn dưới tử cung Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung có thể dài tới 10 cm.
Đoạn dưới của tử cung chỉ có hai lớp cơ: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa, dẫn đến việc ngoại sản mạc ở đây mỏng hơn so với đoạn thân Do cấu trúc này, đoạn dưới tử cung trở thành phần dễ vỡ nhất trong quá trình chuyển dạ và sẩy thai, đồng thời cũng dễ gây chảy máu khi có rau bám thấp.
1.1.3.1 Nhắc lại giải phẫu tử cung
Thân tử cung hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, chiều dài khoảng 60 mm, chiều rộng khoảng 40 mm, dầy khoảng 35 mm
Tử cung có ba lớp cấu trúc chính: lớp ngoài cùng là thanh mạc, bao bọc mặt trước và mặt sau; lớp cơ, gồm lớp ngoài, lớp giữa (cơ đan) và lớp trong, trong đó lớp giữa dày nhất, có nhiều mạch máu khi mang thai và đóng vai trò quan trọng trong việc cầm máu sau sinh; lớp trong cùng là niêm mạc, có sự thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt.
1.1.3.2 Thay đổi ở tử cung khi mang thai
Trong nửa đầu thai kỳ, tổ chức tử cung phát triển mạnh mẽ và trọng lượng của nó tăng đáng kể Đến tháng thứ 4 và 5, thành tử cung dày nhất đạt khoảng 25 mm, trong khi khi không có thai, độ dày này sẽ thấp hơn.
10 mm Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn
Sự phát triển của tử cung trong thai kỳ được thúc đẩy bởi ba yếu tố chính: sự tăng sinh của các sợi cơ tử cung, sự gia tăng của các mạch máu bao gồm động mạch, tĩnh mạch và mao mạch, cùng với hiện tượng xung huyết Ngoài ra, trong thời kỳ mang thai, tử cung cũng giữ nước nhiều hơn, tương tự như các cơ quan khác trong cơ thể.
1.1.4 Đặc điểm của tử cung khi có thai ba tháng giữa
Tử cung ở tuổi thai 4-5 tháng có lớp cơ dày nhất khoảng 25 mm và hình dạng không đối xứng Vào giai đoạn này, thai nhi chưa lớn và ngôi thai chưa ổn định, dẫn đến hình thái tử cung không đều Chiều cao tử cung dao động từ 08 - 12 cm Đến tuổi thai 16-20 tuần, đáy tử cung bắt đầu tiếp xúc với thành bụng trước, trong khi đoạn dưới tử cung vẫn chưa hình thành.
Sự cân bằng nội tiết trong máu mẹ ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng của cơ tử cung với các kích thích cơ học và hóa học, dẫn đến việc chưa có sự gia tăng prostaglandin (PG) cần thiết để làm mềm và mở cổ tử cung.
Nguyên nhân của chuyển dạ
Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của quá trình chuyển dạ Đến nay, nguyên nhân gây ra các cơn co này vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn Nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích hiện tượng này, trong đó một số giả thuyết đã được chấp nhận rộng rãi.
- Vai trò của PG trong khởi phát chuyển dạ
Nghiên cứu cho thấy các yếu tố khởi phát chuyển dạ liên quan đến các cơ quan của thai, bao gồm vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến thượng thận và rau thai Cortisol từ thai có tác dụng tại rau thai, giúp giảm tiết estrogen và progesteron, qua đó làm tăng mức prostaglandin (PG).
Các prostaglandin (PG) có khả năng điều chỉnh hoạt động co bóp của cơ tử cung Trong quá trình thai nghén, nồng độ PGF2 và PGE2 tăng dần, đạt mức cao nhất trong nước ối, màng rụng và cơ tử cung khi bắt đầu chuyển dạ Sự thiếu oxy trong quá trình chuyển dạ cũng thúc đẩy quá trình tổng hợp prostaglandin.
Prostaglandin được tổng hợp từ màng rụng và màng ối, và các yếu tố như bấm ối, nhiễm trùng ối, hay tách ối có thể dẫn đến sự gia tăng đột ngột tổng hợp prostaglandin vào cuối thai kỳ Việc tiêm prostaglandin có thể được sử dụng để kích thích chuyển dạ ở bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ.
Cấu trúc CTC bao gồm mô liên kết, nguyên bào sợi, tuyến nhầy, mạch máu và chỉ có khoảng 30% là sợi cơ Các phân tử collagen kết hợp thành chuỗi tạo ra các sợi fibrin hình sọc Khi gần đủ tháng, số lượng các mối liên kết collagen nội phân tử theo dạng ngang giảm và trở nên dễ hòa tan.
Năm 1983, Uldberg là người đầu tiên cho rằng PG tác động vào quá trình ly giải collagen ở mô CTC, làm CTC chín muồi và mềm ra
Mối liên hệ giữa cổ tử cung (CTC) và chuyển dạ có thể được giải thích qua sự căng của CTC; khi CTC bị căng hoặc kích thích, đây là yếu tố quan trọng dẫn đến cơn co thắt tử cung (CCTC).
Trong quá trình thai nghén, nồng độ estrogen tăng cao, dẫn đến việc kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tăng tốc độ lan truyền hoạt động điện Điều này làm cho cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co thắt tử cung, đặc biệt là oxytocin Estrogen cũng thúc đẩy sự phát triển của lớp cơ tử cung và hỗ trợ tổng hợp prostaglandin từ màng rụng và màng ối.
Progesteron đóng vai trò ức chế co bóp cơ tử cung Khi nồng độ progesteron giảm vào cuối thai kỳ, tỷ lệ estrogen/progesteron tăng lên, dẫn đến việc kích thích chuyển dạ.
Trong quá trình chuyển dạ, sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ đã được xác định Mặc dù oxytocin không phải là yếu tố chính gây ra chuyển dạ, nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong việc tăng tốc độ của quá trình này.
Sự tăng giảm từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non.
Diễn biến khác biệt của quá trình sẩy thai với chuyển dạ
Ba yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình chuyển dạ bao gồm cổ tử cung (CTC), ngôi thai và kích thước của thai Trong trường hợp sẩy thai, có một số điểm tương đồng và khác biệt so với chuyển dạ đủ tháng Mặc dù những thay đổi ở thân tử cung không khác nhau, nhưng cơ tử cung trong giai đoạn này dày hơn, dẫn đến áp lực từ CTC có thể khác biệt.
Các yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng sẩy thai trong ba tháng giữa chủ yếu liên quan đến các yếu tố phát sinh cơn co tử cung (CCTC) như trong thai kỳ đủ tháng Nghiên cứu cho thấy rằng hormone progesterone (PG) tăng dần theo tuổi thai, gây ra CCTC và làm chín muồi cổ tử cung, từ đó tạo điều kiện cho sẩy thai Tuy nhiên, vai trò của PG trong việc làm căng giãn cổ tử cung chưa rõ ràng ở giai đoạn này do buồng ối chưa đủ lớn, đầu ối chưa hình thành, và màng ối ít căng giãn do sự xuất hiện hạn chế của CCTC, dẫn đến ảnh hưởng của PG trong giai đoạn này không đáng kể.
Trong giai đoạn này của thai nghén, ngôi thai chưa cố định và các bộ phận của thai chưa đủ chắc chắn, cùng với lượng nước ối nhiều, khiến cho không có yếu tố nào tác động làm mở cổ tử cung (CTC) Do đó, cần có tác động gây co thắt tử cung (CCTC) mới có thể dẫn đến sẩy thai Tuy nhiên, đây là giai đoạn mà tế bào cơ tử cung ít nhạy cảm với các yếu tố kích thích gây CCTC, và CTC lại kéo dài nhất, gây khó khăn cho việc giãn nở và mở CTC.
Trong giai đoạn này của thai kỳ, đoạn dưới tử cung chưa phát triển hoàn thiện, khiến trọng lượng và kích thước thai còn nhỏ, các bộ phận của thai chưa đủ chắc chắn Điều này dẫn đến khả năng thai bị uốn cong hoặc gập lại do áp lực co bóp từ thân tử cung, cho phép thai bị đẩy ra ngoài mà không cần cổ tử cung mở hoàn toàn Áp lực từ cổ tử cung tạo ra sự dồn nén, làm căng giãn eo tử cung và dẫn đến việc lỗ trong cổ tử cung mở ra, mặc dù độ dài cổ tử cung chưa thay đổi và lỗ ngoài cổ tử cung chưa mở kịp Do đó, khi thực hiện gây sẩy thai, không cần chú ý đến vị trí ngôi thai như trong trường hợp chuyển dạ đủ tháng.
Các phương pháp đình chỉ thai nghén
1.4.1 Các phương pháp ĐCTN đến hết 12 tuần tuổi
1.4.1.1 Hút thai ĐCTN bằng phương pháp hút chân không là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách dùng bơm hút chân không để hút thai trong tử cung từ tuần thứ 06 đến hết tuần thứ 12 Hút thai là phương pháp được sử dụng nhiều nhất để ĐCTN đến hết 12 tuần tuổi Phương pháp này an toàn, hiệu quả và dễ chịu hơn đối với người phụ nữ, biến chứng cũng như tai biến nặng của phương pháp hút thai ít hơn phương pháp nong và nạo [1],[2]
1.4.1.2 Phương pháp nong và nạo
Thủ thuật nong cổ tử cung (CTC) bằng dụng cụ có thể dẫn đến nguy cơ rách CTC do cần nong rộng Các tai biến có thể xảy ra bao gồm chảy máu, nhiễm trùng tiểu khung, tổn thương CTC và thủng tử cung.
Theo hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016, việc thay thế phương pháp nong và nạo bằng phương pháp hút chân không được khuyến cáo.
1.4.1.3 Phương pháp ĐCTN nội khoa
Theo hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợp MFP và MSP có thể áp dụng cho thai đến 09 tuần và từ tuần thứ 10 đến 12 Tuy nhiên, hiện tại Việt Nam chưa có nghiên cứu ĐCTN nội khoa nào cho thai từ 10 đến 12 tuần, trong khi nhiều nghiên cứu quốc tế đã chứng minh hiệu quả cao của phương pháp này ở độ tuổi thai tương ứng.
Hiện nay có nhiều phác đồ ĐCTN nội khoa được áp dụng, các phác đồ này khác nhau về liều dùng, đường dùng và khoảng cách dùng thuốc
- Ưu điểm: tính riêng tư hơn, người phụ nữ được tự chủ hơn, ít xâm nhập hơn và có vẻ tự nhiên hơn ĐCTN ngoại khoa
Nhược điểm của phương pháp này bao gồm đau bụng, thời gian ra máu kéo dài, số lần thăm khám nhiều hơn, và thời gian chờ đợi để hoàn tất quá trình sẩy thai thường lâu hơn so với ĐCTN ngoại khoa.
- Tai biến, biến chứng: chảy máu nhiều, rong huyết kéo dài, nhiễm khuẩn, sót thai, sót rau, vỡ tử cung…
1.4.2 Các phương pháp ĐCTN từ 13 đến hết 22 tuần tuổi
Phương pháp nong và gắp đơn thuần
Tiến hành nong rộng cổ tử cung (CTC) bằng kim loại, sau đó sử dụng kẹp gắp thai và rau, nạo lại buồng tử cung (BTC) bằng dụng cụ Phương pháp này chỉ áp dụng cho những trường hợp thai ở giai đoạn đầu của ba tháng giữa.
Phương pháp này đã bị loại bỏ do nhiều nhược điểm như khó khăn trong việc nong rộng cổ tử cung, gây đau đớn và tiềm ẩn nguy cơ tai biến như rách cổ tử cung, thủng tử cung, tổn thương các cơ quan lân cận, nhiễm khuẩn và dính buồng tử cung, có thể dẫn đến vô sinh sau này.
Phương pháp nong và gắp có chuẩn bị CTC
Phương pháp nong và gắp thai (D & E) lần đầu tiên được áp dụng vào những năm 1970, với sự phát triển của các kẹp gắp thai dài và dễ sử dụng do bác sĩ Châu Âu như Van Lith sáng chế Kể từ đầu thập kỷ 80, D & E đã trở thành phương pháp chủ yếu để thực hiện đình chỉ thai nghén trong ba tháng giữa tại nhiều quốc gia như Anh và Hoa Kỳ Phương pháp này bao gồm việc chuẩn bị cổ tử cung (CTC) bằng thuốc, sau đó tiến hành nong CTC và sử dụng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, thường áp dụng cho thai kỳ từ 13 đến 18 tuần CTC được làm mềm và mở rộng bằng cách ngậm cạnh má, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo MSP 200.
Gần đây, việc sử dụng 200 mg MFP đường uống hoặc kết hợp MFP và MSP để làm mềm mở cổ tử cung (CTC) đã cho thấy hiệu quả cao Ngoài ra, CTC cũng có thể được chuẩn bị bằng que nong Laminaria và Dilapan, giúp hút nước từ niêm dịch CTC và tăng kích thước đường kính lên 3-4 lần, đồng thời kích thích giải phóng prostaglandin (PG) để làm mềm và giãn CTC Phương pháp này có ưu điểm là dễ dàng và ít gây sang chấn, đồng thời giảm đau cho bệnh nhân Tuy nhiên, cần lưu ý một số tác dụng không mong muốn như khó thở, buồn nôn, tụt huyết áp và nguy cơ nhiễm khuẩn.
Tai biến của phương pháp có thể gặp là choáng, thủng tử cung, rách CTC, chảy máu, nhiễm khuẩn…
Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt tử cung cả khối
Phương pháp mổ lấy thai được chỉ định khi có chống chỉ định với đẻ thường, hoặc khi đẻ thường thất bại hoặc gặp tai biến Tuy nhiên, trong quá trình mổ, việc đoạn dưới tử cung chưa phát triển hoàn chỉnh và cơ tử cung dày có thể gây khó khăn, dẫn đến việc phải rạch dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai Điều này làm tăng nguy cơ chảy máu và vỡ tử cung trong các lần mang thai sau.
Phương pháp cắt tử cung cả khối bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn hoặc một phần tử cung mà không cần lấy thai ra trước Phương pháp này được áp dụng cho những trường hợp có chống chỉ định với ĐCTN đường dưới và cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, khi việc giữ lại tử cung không mang lại lợi ích cho sức khỏe của họ.
1.4.2.2 Phương pháp ĐCTN nội khoa
Là phương pháp tạo CCTC giống như cuộc chuyển dạ nhằm mục đích tống thai và rau ra khỏi BTC
Làm tăng thể tích buồng ối
Bơm chất gây sẩy vào buồng ối, như dung dịch muối ưu trương, ure, hay ethacridin lactat, đã từng được áp dụng để gây sẩy thai Tuy nhiên, phương pháp này hiện nay không còn được sử dụng do hiệu quả thấp, nguy cơ nhiễm khuẩn cao và khả năng gây ra nhiều tai biến.
Phương pháp bơm huyết thanh mặn vào khoang màng ngoài ối nhằm tăng kích thước buồng ối và kích thích tạo co thắt tử cung để gây sảy thai đã từng được áp dụng Tuy nhiên, phương pháp này dễ thực hiện nhưng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao và tỷ lệ thất bại lớn, vì vậy hiện nay không còn được sử dụng.
Phương pháp đặt túi nước BTC đã được sử dụng phổ biến ở Việt Nam vào những năm 90 cho thai nhi từ 18 đến 24 tuần Tuy nhiên, hiện nay, ĐCTN bằng thuốc với nhiều ưu điểm vượt trội đang dần thay thế phương pháp truyền thống này.
+ Ưu điểm: dễ thực hiện, giá thành rẻ
Phương pháp này có nhược điểm là nguy cơ nhiễm khuẩn cao và tỷ lệ thành công không cao, vì vậy hiện nay nó không còn được sử dụng phổ biến Phương pháp này chỉ được áp dụng trong một số trường hợp không có chỉ định điều trị nội khoa bằng thuốc.
Phương pháp gây sẩy thai bằng thuốc
Là phương pháp dùng thuốc toàn thân hay tại chỗ gây CCTC
Gây sẩy thai bằng truyền oxytocin tĩnh mạch
Misoprostol và mifepriston
Vào năm 1930, hai nhà phụ khoa người Mỹ là Kurzrok và Lieb đã phát hiện ra rằng tinh dịch có khả năng gây co thắt cơ tử cung Tiếp theo, Goldblatt (Anh, 1933) và Von Euler (Thụy Điển, 1935) đã phân lập được prostaglandin (PG) từ tinh dịch và xác định rằng PG được tiết ra từ tuyến tiền liệt, do đó đặt tên là prostaglandin Sau này, các nghiên cứu cho thấy PG còn được tổng hợp từ nhiều loại tế bào khác nhau trong cơ thể như tử cung, mống mắt, tuyến ức, tụy và thận, khẳng định rằng PG là hormon tại chỗ hay còn gọi là hormon của mô.
Prostaglandin được hình thành từ acid arachidonic dưới tác động của 15- hydroxyprostaglandin dehydrogenase
Axit arachidonic là chất tiền thân của prostaglandin (PG), có 20 nguyên tử carbon, bao gồm một vòng 5 cạnh và hai chuỗi nhánh Cấu trúc vòng 5 cạnh giúp phân loại các PG thành các nhóm được đặt tên bằng chữ cái như PGA, PGB, v.v Trong mỗi nhóm, các PG được phân biệt bằng các số theo sau chữ cái, chỉ số liên kết đôi của chuỗi bên, chẳng hạn như PGA1, PGE1, PGE2.
Tất cả các prostaglandin (PG) đều có nhóm OH ở vị trí C15, nằm dưới mặt phẳng của phân tử Nếu chuỗi phân tử có nhóm COOH cũng nằm dưới mặt phẳng, thì được gọi là PGα (ví dụ như PGF2α); ngược lại, nếu không có, thì gọi là PGβ Tuy nhiên, trong tự nhiên, chưa từng phát hiện thấy PGβ.
Sinh tổng hợp của các PG
Prostaglandin được tổng hợp tại màng tế bào từ phospholipid nhờ tác động của phospholipase A2, giải phóng acid béo không bão hòa, cụ thể là acid arachidonic với 20 nguyên tử C Acid arachidonic sau khi được giải phóng sẽ là cơ chất cho nhiều enzym, tạo ra các chất chuyển hóa khác nhau, trong đó có prostaglandin.
Phát hiện từ năm 1973, là chất tổng hợp tương tự PGE1
Tên và công thức hoá học
Tên hoá học của MSP (cytotec) là: ± Methyl -11 (13E), 16 Dihydroxy-
Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (glmol)
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của misoprostol [49]
Dạng trình bày: viên nén 200 mcg
Biệt dược: cytotec (Hoa Kỳ), alsoben (Hàn Quốc), misoprostol (Việt Nam)
Hình 1.3 Thuốc MSP và biệt dược (nguồn Vũ Văn Khanh)
Hấp thu, phân phối, chuyển hoá, thải trừ
Misoprostol được hấp thu nhanh chóng, với tỷ lệ hấp thu trung bình đạt 88% Sau khi uống, thuốc trải qua quá trình khử ester hoá để hình thành dạng acid tự do, đây là dạng có hoạt tính chính Nồng độ cao nhất trong huyết tương xuất hiện sau 30 phút uống hoặc 1-2 giờ sau khi đặt âm đạo Thuốc chủ yếu được thải trừ qua thận, hầu hết sẽ được thải ra sau 24 giờ, với thời gian bán huỷ cụ thể.
Hình 1.4 Phân bố nồng độ MSP trong huyết tương [50]
…… Uống Đặt âm đạo Đặt âm đạo có thấm nước
Thời gian hấp thu và thải trừ của MSP khác nhau phụ thuộc vào đường dùng
Đường uống MSP cho phép hấp thu nhanh chóng và gần như hoàn toàn qua hệ tiêu hóa Thuốc phân phối rộng rãi và nhanh chóng chuyển hóa thành MSP acid Sau khi uống một liều 400 mcg MSP, nồng độ MSP trong huyết tương tăng nhanh, đạt đỉnh sau khoảng 30 phút và giảm nhanh sau 120 phút.
Nghiên cứu lâm sàng cho thấy đường đặt âm đạo hiệu quả hơn so với đường uống trong điều trị nội khoa Khi sử dụng đường âm đạo, nồng độ trong huyết tương tăng dần, đạt mức tối đa sau 70-80 phút và giảm dần sau 6 giờ Mặc dù nồng độ đỉnh sau khi uống cao hơn so với đặt âm đạo, nhưng hiệu quả điều trị của đường âm đạo vẫn được ưu tiên.
Sử dụng đường âm đạo để hấp thu MSP cho thấy diện tích dưới đường cong cao hơn, với nồng độ đỉnh thấp hơn và chậm hơn so với các đường khác Nồng độ huyết thanh của MSP được duy trì lâu hơn ở mức độ thấp, và vào thời điểm cuối, nồng độ huyết thanh của MSP acid qua đường âm đạo cao hơn so với đường ngậm dưới lưỡi và đường uống Ưu điểm này giúp giải thích hiệu quả vượt trội của MSP trong điều trị nội khoa Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, vẫn có thể thấy một phần thuốc sau vài giờ, cho thấy sự hấp thu có thể thay đổi giữa các cá nhân, có thể liên quan đến sự khác biệt về nồng độ pH âm đạo và mức độ ra máu trong quá trình điều trị.
Đường ngậm dưới lưỡi MSP đã được nghiên cứu để hỗ trợ điều trị nội khoa và mở cổ tử cung Viên thuốc MSP dễ hòa tan và có thể tan trong vòng 20 phút khi ngậm dưới lưỡi Phương pháp này mang lại thời gian đạt đỉnh nhanh nhất và khả dụng sinh học cao nhất, với mức tối đa đạt được khoảng 25-30 phút sau khi ngậm, so với khoảng thời gian 70 phút khi sử dụng đường đặt âm đạo.
Dưới lưỡi có nguồn cung cấp máu phong phú và pH tương đối trung tính, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hấp thu nhanh chóng qua niêm mạc, đồng thời giúp tránh được quá trình chuyển hóa ở gan.
Ngậm cạnh má là phương pháp đặt MSP giữa hai hàm răng và má, cho phép thuốc được hấp thu qua niêm mạc miệng Mặc dù có những hạn chế so với các đường dùng khác, nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng phương pháp này hiệu quả trong điều trị nội khoa, làm mềm cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ Hình dạng đường cong hấp thu qua ngậm cạnh má tương tự như đường âm đạo, nhưng nồng độ thuốc thấp hơn trong vòng 6 giờ Thời gian đạt đỉnh khi ngậm cạnh má vào khoảng phút 70 - 80, tương tự như sau khi sử dụng đường âm đạo.
Đường đặt trực tràng đã được nghiên cứu và ứng dụng trong việc phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sinh Hình dạng của đường cong hấp thu qua trực tràng tương tự như âm đạo, nhưng kích thước chỉ bằng một phần ba so với âm đạo Thời gian trung bình để đạt đỉnh hiệu quả sau khi sử dụng đường trực tràng là từ 40 đến 65 phút.
Năm 1982, MSP được xác nhận có khả năng kháng hoạt động chế tiết và bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa, từ đó trở thành phương pháp phổ biến trong việc phòng và điều trị bệnh loét dạ dày.
MSP là một trong những chất tương tự PG được ưa chuộng nhất nhờ vào giá thành hợp lý, tính ổn định ở nhiệt độ phòng và sự phổ biến tại hầu hết các quốc gia.
Nó được sử dụng qua đường uống, đường âm đạo, hoặc ngậm dưới lưỡi để ĐCTN nội khoa
Leihair và cộng sự lần đầu tiên mô tả việc áp dụng MSP đường âm đạo trong ĐCTN vào quý 02 năm 1989 Kể từ thời điểm đó, đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về việc sử dụng MSP trong ĐCTN.
Các nghiên cứu về phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn muộn của ba tháng đầu và ba tháng giữa
1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới sử dụng phương pháp ĐCTN nội khoa hoặc phương pháp nong và gắp thai (D & E) tùy theo từng Quốc gia Tại Hoa Kỳ phương pháp D
& E được sử dụng cho 96% các ca ĐCTN được thực hiện ở tuổi thai từ 13 tuần trở lên trong những năm 2002, đến năm 2013 tỷ lệ sử dụng phương pháp
Tỷ lệ đình chỉ thai nghén (ĐCTN) tại D & E đã giảm xuống còn 76,5%, trong khi ở Anh và xứ Wales, tỷ lệ này là 75% Ngược lại, tại Trung Quốc, Phần Lan và Thụy Điển, hầu hết các trường hợp ĐCTN trong quý hai của thai kỳ được thực hiện bằng phương pháp nội khoa, sử dụng phác đồ phối hợp giữa MFP và MSP để chấm dứt thai kỳ Nghiên cứu về ĐCTN giai đoạn muộn cho thấy hiệu quả cao hơn, thời gian sẩy thai ngắn hơn và ít đau hơn khi khoảng cách giữa MFP và MSP là từ 36 đến 48 giờ.
Thời gian 24 giờ là đặc thù, đặc biệt đối với thai kỳ trên 16 tuần Mặc dù khoảng cách giữa MFP và MSP được khuyến cáo là 36 - 48 giờ, được coi là "tiêu chuẩn vàng" và thường được áp dụng ở nhiều nước phát triển tại Châu Âu, nhưng vẫn có thể xem xét áp dụng phác đồ điều trị với khoảng cách khác.
Phác đồ 24 giờ cho bệnh nhân không có nhiều thời gian thực hiện ĐCTN đã chứng minh hiệu quả cao, tương đương với phác đồ có khoảng cách MFP và MSP từ 36 - 48 giờ Nghiên cứu cho thấy liều tối ưu cho ĐCTN là MFP 200 mg đường uống, sau đó sử dụng MSP từ 400 đến 800 mcg đặt âm đạo, tiếp theo là 400 mcg MSP đặt âm đạo, ngậm dưới lưỡi hoặc uống mỗi 3 giờ, tối đa 5 liều, mang lại hiệu quả cao và an toàn Các hội sản phụ khoa như SFP (2011), RCOG (2011) và ACOG đã xác nhận tính an toàn và hiệu quả của phác đồ này.
(2013) [88], WHO (2014) [89], RCOG (2015) [90], RCOG (2016) [91]… khuyến cáo sử dụng
Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng liều MSP đầu tiên qua đường âm đạo ở tuổi thai lớn là quan trọng, vì nó tạo ra hiệu quả lớn hơn trên CTC và duy trì hàm lượng thuốc trong huyết tương ở mức cao trong 6 giờ Theo nghiên cứu của Tang.O.S và cộng sự (2009), sự hấp thu MSP qua đường âm đạo giảm đáng kể sau khi bắt đầu ra máu, do đó, các liều MSP tiếp theo nên sử dụng đường ngậm dưới lưỡi để đạt hiệu quả tốt hơn Đỉnh MSP trong huyết tương của các liều ngậm dưới lưỡi tương đương nhau, không có sự tích lũy với liều nhắc lại sau mỗi 3 giờ Sau khi dùng MSP dưới lưỡi, co bóp cơ tử cung diễn ra nhanh và kéo dài hơn so với đường âm đạo, nhưng giảm sau 3 giờ so với 4-5 giờ khi dùng âm đạo Phương pháp ngậm dưới lưỡi được phụ nữ ưa chuộng hơn vì tính thuận tiện và đảm bảo sự riêng tư Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào liều đầu tiên qua đường âm đạo và chưa đánh giá đầy đủ hiệu quả của phác đồ ĐCTN nội khoa.
MFP sau 24 hoặc 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP mỗi 3 giờ, tối đa 5 liều, mang lại hiệu quả cao và an toàn tối ưu, được phụ nữ chấp nhận hơn so với các phác đồ khác.
Một số nghiên cứu về phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN
Nghiên cứu của Webster D (1996), Von Hertzen (2000) và Lakshmi N (2015) cho thấy liều 200 mg MFP đường uống có tác dụng tương đương với liều 600 mg trong ĐCTN Cheng L (1999) cũng đã chỉ ra rằng liều 200 mg MFP là tối ưu nhất so với liều 150 mg khi kết hợp với MSP để ĐCTN Một nghiên cứu tiến cứu của Maninder Kaur và cộng sự (2015) trên 68 phụ nữ ĐCTN tại Gian Sagar Cao đẳng Y tế & Bệnh viện Banur Rajpura, Ấn Độ, cho thấy sau khi uống 200 mg MFP và đặt âm đạo 400 mcg MSP, có 36 trong số 48 trường hợp (75%) đạt tiêu chuẩn nghiên cứu đã sẩy thai hoàn toàn, trong khi 12 trường hợp (25%) sẩy thai không hoàn toàn, với 8,3% cần can thiệp ngoại khoa và 7 trường hợp có sẹo mổ cũ đã sẩy thai hoàn toàn.
Tang O S và cs (2005) nghiên cứu 120 phụ nữ có nguyện vọng ĐCTN và tuổi thai 12 - 20 tuần được chọn ngẫu nhiên để uống 200 mg MFP tiếp theo
36 - 48 giờ sau đó ngậm dưới lưỡi hoặc uống MSP 400 mcg và lặp lại sau mỗi
Nghiên cứu cho thấy, với thời gian 03 giờ và tối đa 05 liều, ĐCTN đạt tỷ lệ thành công 91,4% ở nhóm ngậm dưới lưỡi, cao hơn 85,0% ở nhóm uống Tuy nhiên, triệu chứng sốt xuất hiện nhiều hơn ở nhóm ngậm dưới lưỡi, trong khi các tác dụng không mong muốn khác tương tự nhau giữa hai nhóm.
Nghiên cứu của Chai, J và cs (2009) đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên mở với 142 phụ nữ mang thai từ 12 đến 20 tuần có nguyện vọng đình chỉ thai nghén (ĐCTN) Các phụ nữ này được phân ngẫu nhiên để uống 200 mg MFP và sau đó được đặt âm đạo 600 mcg MSP, hoặc thực hiện việc đặt MSP này 36-38 giờ sau đó, tiếp theo là đặt âm đạo 400 mcg MSP mỗi 3 giờ, tối đa thêm 4 liều Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thành công giữa các phương pháp điều trị.
Trong nghiên cứu, thời gian điều trị nội trú (ĐCTN) trung bình ở nhóm cách 36 - 38 giờ là 4,9 giờ ngắn hơn so với nhóm dùng đồng thời, với thời gian ĐCTN của nhóm đồng thời là 10 giờ Ngoài ra, triệu chứng sốt và rét run xuất hiện nhiều hơn ở nhóm dùng đồng thời, với tỷ lệ đạt 91,5%.
Trong nghiên cứu của Lokeland và cs (2010) tại Nauy, sau uống 200 mg MFP sử dụng liều đầu tiên đặt âm đạo 800 mcg MSP tiếp theo bằng liều uống
Nghiên cứu trên 254 phụ nữ mang thai từ 09 đến 13 tuần cho thấy, việc áp dụng 400 mcg MSP mỗi 03 giờ dẫn đến tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn là 91,7% Trong số đó, 8,3% cần can thiệp ngoại khoa để kết thúc thai nghén, và 91% phụ nữ cho biết hài lòng với phương pháp điều trị này.
Nghiên cứu của Allan Templeton tại Aberdeen, Scotland trên 1029 phụ nữ cho thấy tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn giảm khi tuổi thai tăng, từ 98,3% ở tuần 8-9 xuống 95,9% ở tuần 20 Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu nặng cần nạo BTC cấp cứu lại tăng từ 0,4% ở tuần 8-9 lên 1,1-1,8% ở tuần 20 Do đó, phụ nữ mang thai trên 9 tuần thường được điều trị tại cơ sở y tế cho đến khi sẩy thai.
Nghiên cứu của Ashok và cộng sự (2004) tại Aberdeen, Scotland, đã đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thuốc trong việc chấm dứt thai nghén (ĐCTN) ở phụ nữ mang thai từ 13 đến 21 tuần Sử dụng 200 mg MFP sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo là liều 400 mcg MSP đường uống hoặc đặt âm đạo mỗi 3 giờ, nghiên cứu đã ghi nhận 2 trường hợp sẩy thai trước khi sử dụng MSP trong tổng số 1002 phụ nữ tham gia Kết quả cho thấy 97,1% phụ nữ đã sẩy thai hoàn toàn sau năm liều MSP, trong khi can thiệp ngoại khoa chỉ chiếm 8,1% để kết thúc thai nghén hoàn toàn.
Nghiên cứu của Hamoda và cộng sự (2005) trên 76 phụ nữ đang mang thai từ 13 đến 20 tuần cho thấy sự khác biệt trong mức độ hài lòng giữa hai phương pháp sử dụng MSP Trong đó, 36 phụ nữ được ngậm MSP dưới lưỡi và 40 phụ nữ đặt MSP âm đạo Kết quả cho thấy 66,7% phụ nữ trong nhóm ngậm dưới lưỡi hài lòng với phương pháp này, trong khi tỷ lệ hài lòng ở nhóm đặt âm đạo là 62,5% Tỷ lệ cần can thiệp ngoại khoa để thực hiện ĐCTN cũng khác nhau, với 8,3% ở nhóm ngậm dưới lưỡi so với 2,5% ở nhóm đặt âm đạo.
Goh S.E và cộng sự (2006) đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu với 386 phụ nữ đã chấm dứt thai kỳ từ 12 đến 20 tuần Mỗi phụ nữ được chỉ định uống 200 mg MFP sau 36 - 48 giờ khi đặt âm đạo 800 mcg MSP, sau đó tiếp tục đặt âm đạo liều 400 mcg mỗi 3 giờ, tối đa 4 liều trong 24 giờ Nếu chưa xảy ra sảy thai, sau 3 giờ từ liều MSP cuối cùng, họ sẽ uống thêm 200 mg MFP một lần nữa.
Sử dụng MSP mỗi 12 giờ như một phương pháp điều trị đã cho thấy tỷ lệ thành công cao, với 97,9% đến 99,5% phụ nữ sẩy thai trong vòng 24 đến 36 giờ Chỉ có một trường hợp không sẩy thai sau 48 giờ, dẫn đến can thiệp ngoại khoa do sót rau, chiếm khoảng 5%.