Nghiên cứu nhằm Xác định nồng độ Procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung trước và sau điều trị và Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Procalcitonin với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau điều trị viêm niêm mạc tử cung.
NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Định nghĩa
Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra từ bộ phận sinh dục trong giai đoạn hậu sản, kéo dài trong 6 tuần sau khi sinh Các hình thức nhiễm khuẩn hậu sản có thể bao gồm nhiều loại khác nhau.
- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
- Viêm niêm mạc tử cung
- Viêm tử cung toàn bộ
- Viêm tử cung và phần phụ
- Viêm phúc mạc tiểu khung
- Viêm phúc mạc toàn thể
Viêm niêm mạc tử cung (VNMTC) là dạng phổ biến nhất của nhiễm khuẩn hậu sản Nếu không được điều trị kịp thời và hiệu quả, VNMTC có thể tiến triển thành các tình trạng nghiêm trọng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, hoặc nhiễm khuẩn huyết.
Nguyên nhân gây bệnh
Âm đạo của phụ nữ bình thường chứa nhiều vi khuẩn, và những vi khuẩn này có thể xâm nhập vào buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, sinh nở và các thủ thuật y tế Thời gian chuyển dạ, thời gian vỡ ối, tình trạng sức khỏe của thai phụ và việc thực hiện các thủ thuật không vô khuẩn đều có ảnh hưởng trực tiếp đến nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản Theo nghiên cứu của Vorherr H, có hai nhóm vi khuẩn thường cư trú trong âm đạo.
- Các vi khuẩn ái khí: vi khuẩn Gram (-): E.coli và các Enterobacter khác; vi khuẩn Gram (+): liên cầu, tụ cầu…
- Các vi khuẩn kị khí: Bacteroides, Clostridium…
1.1.3 Đường xâm nhập của vi khuẩn
Vi khuẩn thường có sẵn ở âm đạo từ trước khi sinh hoặc do nhiễm khuẩn ối, và trong quá trình chuyển dạ, việc nhận ra nhiễm khuẩn ối thường khó khăn nếu bệnh nhân không có triệu chứng sốt Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn ối bao gồm chuyển dạ kéo dài, ối vỡ lâu, và việc khám âm đạo cũng như cổ tử cung nhiều lần Đặc biệt, những bệnh nhân thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp có tỷ lệ nhiễm khuẩn cư trú trong đường âm đạo cao hơn, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục trên.
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập lên buồng tử cung sau 4 - 6 giờ, phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng 21
Vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung sau khi sinh thường xuất phát từ âm đạo, có thể từ hậu môn, trực tràng hoặc nước tiểu Nguồn vi khuẩn cũng có thể đến từ các tác nhân bên ngoài do thủ thuật thực hiện ở đường sinh dục Ngoài ra, vi khuẩn có thể xâm nhập từ bánh rau, nơi có nhiều mạch máu, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của chúng.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau sinh phụ thuộc vào cơ chế tự vệ của sản phụ, khả năng miễn dịch, và hàng rào bạch cầu ở nội mạc tử cung Sự tắc mạch ở niêm mạc và cơ tử cung cũng đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập Thêm vào đó, sự co bóp của tử cung trong những ngày sau sinh giúp đẩy sản dịch ra ngoài, từ đó giảm thiểu số lượng vi khuẩn có thể xâm nhập vào buồng tử cung và giảm nguy cơ gây bệnh.
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ dẫn tới NKHS
Sau khi sinh, tử cung có những đặc điểm thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển, như bề mặt buồng tử cung rộng và các mạch máu mở sau khi bong rau Sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến nhiễm khuẩn hậu sản Trong giai đoạn đầu hậu sản, tình trạng bế sản dịch có thể làm tích lũy vi khuẩn trong buồng tử cung Nếu không sử dụng thuốc để tăng co bóp tử cung và đẩy sản dịch ra, sẽ dẫn đến viêm niêm mạc tử cung, với hậu quả nghiêm trọng nhất là nhiễm khuẩn huyết, chiếm 20% tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ.
1.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ ở sản phụ:
- Dinh dưỡng nghèo nàn, vệ sinh kém.
- Thiếu máu trước và sau đẻ, vi khuẩn dễ sinh sôi và phát triển.
- Viêm cổ tử cung, viêm âm đạo làm thay đổi môi trường âm đạo, tỷ lệ vi khuẩn tăng cao.
- Giao hợp vào cuối của thời kỳ thai nghén.
1.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ:
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
- Chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều lần.
- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: forceps, giác hút, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung.
- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng rập, cắt khâu tầng sinh môn.
1.4.1.3 Các yếu tố tại chỗ
Sau khi sinh, pH âm đạo trở nên kiềm do sự trung tính hóa của dịch ối và máu, dẫn đến giảm số lượng trực khuẩn Doderlein Khoảng 48 giờ sau sinh, quá trình hoại tử của màng rau và niêm mạc tử cung diễn ra, tạo ra sự tích lũy sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của axit, tạo điều kiện cho vi khuẩn kị khí phát triển Trong hai tuần sau sinh, số lượng trực khuẩn Doderlein tiếp tục giảm và được thay thế bởi vi khuẩn kỵ khí, bao gồm cả cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (-) và Gram (+) Sau 5 tuần, tính axit và hệ vi khuẩn âm đạo phục hồi, các vết thương ở niêm mạc tử cung đã lành và trực khuẩn Doderlein được tái lập.
CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo
Đây là hình thái nhẹ nhất
- Nguyên nhất do rách hoặc không cắt tầng sinh môn mà không khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn, sót gạc trong âm đạo.
- Triệu chứng: sốt nhẹ 38 0C - 38,5 0 C, vết khâu tầng sinh môn sưng tấy, đau, trường hợp nặng có mủ Tử cung co hồi bình thường, sản dịch không hôi
- Tiến triển tốt nếu điều trị kịp thời
+ Cắt chỉ tầng sinh môn nếu vết khâu tấy đỏ có mủ Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng oxy già (vết khâu có mủ), hoặc Betadin
+ Kháng sinh (uống hoặc tiêm)
Viêm niêm mạc tử cung
Theo nghiên cứu, viêm niêm mạc tử cung là hình thái phổ biến nhất, với tỷ lệ cao hơn sau khi mổ lấy thai so với sau khi sinh thường.
Do sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.
- Cơ năng xuất hiện sau đẻ 3-4 ngày, có khi muộn hơn từ 8-10 ngày sau đẻ với các triệu chứng:
+ Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu.
+ Sản dịch ra nhiều, hôi lẫn máu đỏ hoặc có nhầy mủ.
+ Sốt: nhiệt độ 38 - 38,5 độ C, dễ nhầm với sốt xuống sữa hoặc đôi khi sốt cao đột ngột 39 - 40 độ C, rét run ở trường hợp viêm niêm mạc tử cung nặng 3
+ Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động tử cung đau.
+ Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé mở, đôi khi có thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung 22
1.2.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu (BC) trong máu tăng cao trên 10.000/mm³ là phản ứng tự vệ của cơ thể trước các tác nhân xâm nhập từ môi trường Đặc biệt, số lượng BC đa nhân trung tính gia tăng đáng kể trong máu ngoại vi, và trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, BC có thể tăng lên từ 15.000/mm³ đến 20.000/mm³.
Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP) là một chỉ số quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi tình trạng viêm nhiễm trong cơ thể Bình thường, CRP không có trong huyết thanh hoặc chỉ xuất hiện ở mức rất thấp (4-6 mg/l) Khi có viêm cấp do vi sinh vật hoặc tổn thương mô, nồng độ CRP sẽ tăng nhanh chóng do sự kích thích từ Interleukin-6 và các cytokine khác Đặc biệt, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần, giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng CRP không chỉ có giá trị trong việc chẩn đoán sớm và theo dõi diễn biến của các biến chứng sau sinh như nhiễm trùng vết mổ và viêm niêm mạc tử cung, mà còn hỗ trợ phân biệt giữa viêm nhiễm do vi khuẩn và virus khi các dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng.
Nhiễm khuẩn rất nặng: > 192 mg/l.
- Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản dịch, sót rau, sót màng, hoặc BTC có nhiều dịch 24
Tử cung có dấu hiệu mềm và nhão, với vùng rau bám gồ ghề và xuất hiện các cục máu hoặc múi rau hoại tử Rau và màng rau trong tình trạng mủn nát, trong khi bề mặt nội mạc tử cung có lớp sản dịch bẩn và hôi.
Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm nhiễm.
- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán và điều trị viêm niêm mạc tử cung Vi khuẩn gây viêm có thể là gram dương như liên cầu nhóm A, B, liên cầu đường ruột, tụ cầu vàng, tụ cầu trắng, hoặc gram âm như E.Coli, lậu cầu, Klebsiella, Proteus.
1.2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung
Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế 3 , người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:
Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác.
Tử cung co hồi chậm, mềm.
Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ.
Tiêu chuẩn 2 xác định kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ, sốt hậu sản được định nghĩa là nhiệt độ miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 độ F) trong bất kỳ 2 trong 10 ngày đầu tiên sau sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên 24 giờ đầu tiên thường bị loại trừ vì sốt trong giai đoạn này là phổ biến và thường tự hết, đặc biệt sau sinh đường âm đạo Chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung được xác định khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác như nhiễm trùng tiết niệu và sốt xuống sữa.
1.1.2.5 Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung
Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm viêm tử cung toàn bộ, viêm phần phụ và dây chằng rộng, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm khuẩn huyết, và băng huyết sau đẻ Những di chứng này có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, và chửa ngoài tử cung.
1.1.2.6 Điều trị viêm niêm mạc tử cung
+ Kháng sinh liều cao phối hợp.
+ Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin.
+Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần.
Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng.
Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch.
Hút BTC khi trong BTC có dịch.
Trong trường hợp VNMTC nặng mà điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc có biến chứng như viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết, có thể cần thực hiện cắt tử cung bán phần kết hợp với việc sử dụng kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát.
Viêm cơ tử cung
Hình thái hiếm gặp này liên quan đến nhiễm khuẩn toàn bộ cơ tử cung và sự hình thành các ổ mủ trong lớp cơ tử cung, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch.
- Bế sản dịch là hình thái trung gian Triệu chứng giống như viêm nội mạc tử cung nhưng khác là không thấy sản dịch hoặc có rất ít.
- Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị.
- Biến chứng có thể là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.
+ Sốt cao 39 0 C - 40 o C, biểu hiện nhiễm trùng nặng
+ Sản dịch lẫn máu, hôi hoặc thối.
+ Tử cung to, mềm, ấn đau.
+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)
+ Kháng sinh phổ rộng (tốt nhất theo kháng sinh đồ), phối hợp 2-3 loại.+ Nâng cao thể trạng, bù nước điện giải, truyền máu (nếu cần thiết).+ Cắt tử cung.
Viêm dây chằng rộng và phần phụ
Từ nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các dây chằng (đặc biệt là dây chằng rộng) và các phần phụ như vòi trứng, buồng trứng
- Triệu chứng: xuất hiện muộn sau đẻ 8 - 10 ngày.
+ Nhiễm trùng toàn thân, người mệt mỏi, sốt cao.
+ Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm
Khi thăm âm đạo, nếu phát hiện khối rắn đau, bờ không rõ và ít di động, có thể là dấu hiệu của viêm dây chằng rộng hoặc viêm phần phụ Nếu khối u nằm cao, có thể liên quan đến viêm ở phần trên của dây chằng rộng, trong khi khối viêm ở đáy dây chằng rộng thường sẽ nằm thấp, ngay tại túi cùng và có thể dính liền với túi cùng, gây hạn chế di động Việc phân biệt với đám quánh ruột thừa có thể gặp khó khăn.
+ Có thể khỏi nếu điều trị kịp thời, biến chứng thành viêm phúc mạc tiểu khung khối mủ (u mềm, nhiệt độ dao động)
+ Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc toàn thể Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ vào bàng quang, trực tràng, âm đạo.
+ Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm
+ Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp trong 2 tuần + Dẫn lưu qua đường cùng đồ nếu abces Douglas
+ Cắt tử cung trong trường hợp nặng
Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung
- VPM thứ phát là hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu
VPM nguyên phát là nhiễm khuẩn từ tử cung có thể lan qua đường bạch mạch hoặc trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, gây ra tình trạng dính và hình thành giả mạc Khi nhiễm khuẩn lan đến các cơ quan như túi cùng sau, ruột và bàng quang, sẽ xuất hiện các túi dịch với hai thể trạng: dịch trong (thể nhẹ) hoặc dịch đục kèm mủ hoặc máu (thể nặng).
Bệnh có thể khỏi hoàn toàn hoặc để lại di chứng dính nếu ở thể nhẹ Tuy nhiên, nếu ở thể nặng, có thể xảy ra tình trạng vỡ khối mủ vào âm đạo, bàng quang hoặc trực tràng Ngoài ra, nếu mủ vỡ vào ổ bụng, điều này sẽ dẫn đến viêm phúc mạc toàn bộ.
Sau 3-15 ngày sau khi sinh, có thể xuất hiện các triệu chứng nhiễm khuẩn hậu sản như sốt cao từ 39°C đến 40°C, rét run và nhịp tim nhanh, cho thấy tình trạng nhiễm trùng hoặc nhiễm độc nặng Người bệnh cũng có thể cảm thấy đau hạ vị và gặp khó khăn khi tiểu tiện, với cảm giác buốt, rát, kèm theo hội chứng giả lỵ.
+ Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi cùng đau khi khám
+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp 2 - 3 loại.
+ Ngoại khoa: chỉ mổ khi có biến chứng, hoặc dẫn lưu mủ qua túi cùng sau
Viêm phúc mạc toàn thể
Có 2 thể: VPM nguyên phát và VPM thứ phát
+ Trong mổ lấy thai do không đảm bảo vô khuẩn, khâu tử cung không tốt, sót rau, tổn thương ruột, bàng quang Sót gạc trong ổ bụng.
+ Vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang, thủng tử cung do nạo hút thai, đặc biệt do phá thai phạm pháp không phát hiện thủng tử cung
Biến chứng có thể xảy ra từ các dạng nhiễm khuẩn như viêm tử cung toàn bộ, viêm dây chằng phần phụ có mủ, và viêm phúc mạc tiểu khung nếu không được điều trị đúng cách.
- Triệu chứng VPM nguyên phát:
Sớm 3-4 ngày sau mổ đẻ, sau nạo thủng tử cung Muộn 7 - 10 ngày sau đẻ thường trước đó đã có những dấu hiệu của các hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn thành mủ Mủ vỡ vào ổ bụng nên có các dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột.
+ Sốt cao 39 0 C - 40 0 C, rét run, mạch nhanh nhỏ Nhiễm trùng, nhiễm độc + Nôn và buồn nôn Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc.
+ Cổ tử cung hé mở, tử cung to ấn đau, túi cùng đầy đau.
- Triệu chứng VPM thứ phát:
Nhiễm khuẩn máu có thể khó chẩn đoán do triệu chứng rầm rộ che lấp triệu chứng viêm phúc mạc toàn bộ Các triệu chứng toàn thân thường gặp bao gồm sốt cao lên đến 40 độ C, mạch nhanh, khó thở, nôn, mặt hốc hác, bụng hơi chướng và đau ít, không có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp Khi thăm khám âm đạo, các cùng đồ có thể thấy đau.
+ Công thức máu: bạch cầu tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán huyết. CRP tăng Rối loạn điện giải và toan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan thận.
+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)
+ Siêu âm: ổ bụng có dịch, các quai ruột giãn.
+ XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước, hơi
Giả viêm phúc mạc sau sinh thường gặp ở những người có thể trạng bình thường, không sốt, nhưng có triệu chứng bụng chướng và bí trung đại tiện Trong trường hợp này, không cần chỉ định phẫu thuật; điều trị nội khoa bao gồm việc đặt sonde dạ dày để hút dịch và sonde hậu môn để cung cấp huyết thanh mặn ưu trương cùng với prostigmin.
Viêm phúc mạc tiểu khung là tình trạng gây đau hạ vị, xuất hiện khối mềm với gianh giới không rõ ràng và thể trạng bệnh nhân ít thay đổi Phương pháp điều trị bao gồm nghỉ ngơi, chườm lạnh, sử dụng kháng sinh và theo dõi sát để phát hiện các biến chứng có thể xảy ra, như viêm phúc mạc toàn thể.
+ Tốt: nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
+ Xấu: khi chẩn đoán muộn và thường để lại di chứng dính, tắc ruột có thể tử vong - Điều trị
+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp
+ Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung , rửa ổ bụng và đẫn lưu.
Nhiễm khuẩn huyết
Đây là hình thái nặng nhất, có thể để lại nhiều di chứng thậm chí tử vong.
Thăm khám và thực hiện thủ thuật không vô khuẩn có thể dẫn đến điều trị không đúng cách, thường xảy ra trong các trường hợp phá thai lớn và sinh thường, nhưng ít gặp hơn trong phá thai nhỏ và mổ lấy thai.
Sau can thiệp thủ thuật từ 24 đến 48 h.
+ Hội chứng nhiễm độc nặng Hội chứng thiếu máu Dấu hiệu choáng nhiễm độc HA tụt, rối loạn vận mạch và tình trạng toan máu.
+ Sản dịch hôi bẩn Cổ tử cung hé mở, tử cung to mềm ấn đau.
Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở nhiều cơ quan như phổi, gan và thận Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy công thức máu có bạch cầu tăng, CRP tăng, chức năng gan và thận suy giảm, cùng với rối loạn các yếu tố đông máu Kết quả cấy máu và cấy sản dịch cũng cho kết quả dương tính.
+ Nội khoa: hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (dựa vào kháng sinh đồ), kéo dài.
+ Ngoại khoa: cắt tử cung (sau điều trị kháng sinh tối thiểu 6 - 24 giờ),dẫn lưu ổ bụng.
PROCALCITONIN
Nguồn gốc, cấu trúc và đặc tính của Procalcitonin
PCT được hình thành từ gen CALCs-1 trên nhiễm sắc thể 11, có nguồn gốc từ tế bào C của tuyến giáp và là tiền chất của hormone calcitonin, với cấu trúc gồm 116 acid amin và trọng lượng phân tử khoảng 13kDalton Sau khi trải qua quá trình phiên mã từ CT-DNA thành mARN, PCT được chuyển đổi qua nhiều giai đoạn thành pre-PCT và sau đó thành các peptid nhỏ hơn như calcitonin.
(32 acid amin) và katacalcin (21 acid amin)… Tất cả các tiền tố từ PCT đến các hormone, peptid đều có thể phát hiện được trong máu người khỏe mạnh 29
Hình 1.1 Cấu trúc của PCT
PCT được sản xuất chủ yếu từ tế bào gan và có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, Marocyte khi có nhiễm khuẩn, cùng với các yếu tố như nội độc tố vi khuẩn, IL-6 và TNF-α Mặc dù mRNA có mặt trong mọi tế bào, nhưng quá trình tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu diễn ra tại gan.
Các nhà nghiên cứu đã đề xuất một giả thuyết về nguồn gốc của PCT trong bối cảnh nhiễm khuẩn, cho rằng PCT không phải là hormone hay cytokin mà là hormokine Mô hình biến đổi sau phiên mã của các tiền tố calcitonin diễn ra theo hai hướng khác nhau.
- Hướng thần kinh nội tiết:
Hình 1.2 Nguồn gốc thần kinh nội tiết của PCT 30
PCT được sản xuất từ tế bào C của tuyến giáp, và sự biểu hiện của CT-mARN chỉ diễn ra ở các tế bào nội tiết thần kinh Calcitonin, sau khi được phiên mã, được giải phóng từ túi Golgi, đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương.
- Theo hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn)
Hình 1.3 Cơ chế tổng hợp PCT khi nhiễm khuẩn 31
Các cytokine tiền viêm như Interleukin-1 và TNF-α, cùng với thành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan, là các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp Procalcitonin (PCT) Hướng tổng hợp này lần đầu tiên được mô tả bởi Muller và cộng sự vào năm 2001 Sau khi nhiễm khuẩn, mRNA của PCT có thể được phát hiện trong tất cả các mô Các bạch cầu đơn nhân được kích thích bởi cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp trong vòng 2 giờ, nhưng đây là giai đoạn quan trọng để nhanh chóng tạo ra một lượng lớn PCT trong tất cả các mô Trong nhiễm khuẩn lâm sàng, PCT được tổng hợp ở tất cả các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ tuần hoàn Do tế bào nhu mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này giải thích tại sao nồng độ PCT có thể tăng gấp 100000 lần so với nồng độ sinh lý Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục diễn ra khi còn sự kích thích do nhiễm khuẩn.
PCT chỉ được tổng hợp khi có nhiễm khuẩn, không phải do virus Các tế bào nuôi cấy trong môi trường chứa Interleukin-1 hoặc cả hai loại Interleukin-1 và IFN-α cho thấy tế bào chỉ xử lý với Interleukin-1 vẫn tổng hợp PCT, trong khi nuôi cấy với cả Interleukin-1 và IFN-α thì không Điều này chứng tỏ IFN-α ức chế quá trình tổng hợp PCT Do đó, việc tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng IFN-α là cơ sở để sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả trong việc phân biệt nhiễm khuẩn và nhiễm virus.
Hình 1.4 Động học của PCT 32
PCT có tính đặc hiệu cao trong việc phát hiện nhiễm khuẩn toàn thân nặng, với nồng độ gia tăng chỉ sau 2 giờ, trong khi CRP mất thời gian lâu hơn để tăng Các cytokine có thể tăng sớm hơn nhưng có thời gian bán hủy nhanh và kỹ thuật định lượng phức tạp hơn Nhờ vào những đặc điểm động học này, PCT là chỉ số lý tưởng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh Khi tình trạng nhiễm khuẩn được cải thiện, nồng độ PCT sẽ trở lại giá trị sinh lý.
Ứng dụng của Procalcitonin trong lâm sàng
Năm 2006, Hiệp hội Nhiễm khuẩn Đức đã công bố hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn, dựa trên dữ liệu từ hơn 700 thử nghiệm lâm sàng Trong đó, PCT được đánh giá theo các tiêu chí của y học bằng chứng.
1.3.2.1 Ứng dụng trong điều trị sử dụng kháng sinh
Giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo đối với sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp hoặc viêm phổi 33, 34 Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml
Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh
Giá trị PCT ≤ 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trị liệu giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả.
Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh.
Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc
1.3.2.2 Ứng dụng trong chẩn đoán mức độ bệnh 35-37
Cơ quan kiểm soát thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã công nhận PCT là dấu ấn quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn Hướng dẫn sử dụng PCT của Hội chăm sóc tích cực và chống nhiễm khuẩn Mỹ và Châu Âu (SSC) năm 2012 khuyến cáo rằng, mặc dù nồng độ PCT có thể bình thường, nhưng nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn lâm sàng, vẫn nên sử dụng kháng sinh Sau 24 giờ, cần đo lại nồng độ PCT để xác định chính xác tình trạng nhiễm khuẩn và có thể ngưng kháng sinh nếu nồng độ PCT tiếp tục thấp.
+ Giá trị tham chiếu: PCT < 0,05 ng/ml, Giá trị PCT > 0,25 ng/ml là tăng có ý nghĩa của nhiễm khuẩn.
+ Giá trị PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim
+ Giá trị PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng.
+ Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Khi nghiên cứu hơn 200 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
Nghiên cứu của Christ Crain và cộng sự (2004) cho thấy 73% bệnh nhân trong nhóm chuẩn được chỉ định dùng kháng sinh, trong khi chỉ 23% bệnh nhân trong nhóm điều trị theo nồng độ PCT nhận kháng sinh với kết quả tương đương Đặc biệt, có 10% bệnh nhân viêm phổi không cần dùng kháng sinh, điều này gợi ý cần xem xét các nguyên nhân viêm phổi không do vi khuẩn như viêm phổi do virus, tắc mạch phổi, hoặc khối u.
PCT huyết tương tăng cao trong các bệnh viêm do nhiễm khuẩn, và có thể chỉ ra nguyên nhân do vi khuẩn ở những trường hợp viêm chưa rõ nguyên nhân Ngược lại, trong các bệnh viêm không do vi khuẩn, nồng độ PCT thường thấp hơn so với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng lâm sàng Trong quá trình tiến triển của bệnh, nồng độ PCT có thể gia tăng do sự bội nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm khuẩn mới.
+ Viêm mạn, rối loạn tự miễn, nhiễm virus (ví dụ: nhiễm HBV), nhiễm khuẩn nhẹ hoặc cục bộ: PCT < 0,5 ng/mL.
+ Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), bỏng: 0,5-2 ng/mL
+ Viêm phổi: PCT 0,5-10 ng/mL
+ Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan: > 2 ng/mL (thường là 10-100 ng/mL) 39
1.3.2.3 Ứng dụng trong theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh
Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao có thể được theo dõi bằng procalcitonin (PCT), một chỉ số hữu ích hơn so với CRP, interleukin-6, nhiệt độ cơ thể, số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng trong việc đánh giá nhiễm khuẩn nặng PCT có thể được cảm ứng trong vòng 2-6 giờ sau khi nhiễm khuẩn và thay đổi theo diễn biến và mức độ bệnh Trong các trường hợp viêm do nhiễm khuẩn nặng và hội chứng suy chức năng đa cơ quan (MODS), mức PCT tăng cao phản ánh mức độ viêm Khi tác nhân kích thích không còn, mức PCT sẽ trở về bình thường trong vài ngày.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PROCALCITONIN TRONG NHIỄM KHUẨN TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
Tình hình nghiên cứu PCT trên thế giới
Năm 1993, Assicot và cộng sự đã phát hiện nồng độ PCT tăng cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn, đánh dấu bước tiến quan trọng trong nghiên cứu này Kể từ đó, nhiều công trình nghiên cứu đã được thực hiện để khám phá động học của PCT và ứng dụng của nồng độ PCT huyết thanh trong lâm sàng, đặc biệt là trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK).
Nồng độ Procalcitonin (PCT) tăng cao khi có nhiễm khuẩn, đặc biệt là trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) Điều này cho thấy PCT có giá trị chẩn đoán cao trong nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt ở bệnh nhân mắc NKN và SNK.
Nghiên cứu cho thấy nồng độ PCT có giá trị chẩn đoán cao hơn CRP, đặc biệt trong việc tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK).
Nghiên cứu của Oberhoffer và cộng sự cho thấy nồng độ PCT có giá trị tiên lượng tử vong cao trong nhiễm khuẩn nặng, với AUC đạt 0,878, trong khi nhiệt độ và bạch cầu chỉ có giá trị tiên lượng thấp (AUC khoảng 0,6) Điều này cho thấy nồng độ PCT ít liên quan đến nhiệt độ và bạch cầu, nhưng lại là chỉ số quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ tử vong.
Nghiên cứu của Philipe Schuetz trên 4211 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng PCT trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp giúp giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị kháng sinh so với phương pháp thông thường Nhóm bệnh nhân sử dụng PCT đã rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh từ 8 ngày xuống còn 4 ngày, cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc tiết kiệm chi phí điều trị mà không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị Do đó, việc áp dụng điều trị kháng sinh dựa trên nồng độ PCT là một phương pháp hiệu quả.
Trong chẩn đoán ban đầu
PCT < 0,25 ng/mL Rất không nên dùng kháng sinh
0,25 < PCT < 0,5 ng/mL Không nên dùng kháng sinh
0,5 < PCT < 1 ng/mL Nên dùng kháng sinh
PCT > 1 ng/mL Rất nên dùng kháng sinh
PCT < 0,25 ng/mL Rất nên ngưng kháng sinh
Giảm >80 giá trị đỉnh Nên ngừng kháng sinh
0,25 < PCT < 0,5 ng/mL (hoặcgiảm 0,5 ng/mL Nên đổi kháng sinh
Nghiên cứu của Paccolat và cộng sự trong 9 tháng từ tháng 5 năm
Từ năm 2009 đến tháng 02 năm 2010, nghiên cứu đã cung cấp các giá trị tham chiếu cho PCT trong thai kỳ giai đoạn 3, lúc sinh và sau sinh ở phụ nữ mang thai không có nhiễm trùng lâm sàng Nghiên cứu này được thực hiện trên 60 thai phụ, trong đó có 31 thai phụ sinh thường.
Nghiên cứu trên 29 thai phụ mổ đẻ cho thấy nồng độ PCT trung vị tại các thời điểm khác nhau: 24-28 tuần là 0.043 mg/L (Min, Max: 0.010-0.080), 36-40 tuần là 0.061 mg/L (Min, Max: 0.010-0.110), khi sinh là 0.068 mg/L (Min, Max: 0.010-0.170), 2-3 ngày sau sinh là 0.200 mg/L (Min, Max: 0.030-5.00) và 10 ngày sau sinh là 0.060 mg/L (Min, Max: 0.020-0.120) Đặc biệt, trong thời gian 2-3 ngày sau sinh, có 3 thai phụ có nồng độ PCT từ 0.25 mg/L - 0.5 mg/L và 2 thai phụ có nồng độ PCT > 0.5 mg/L Do đó, mức PCT giới hạn 0.25 mg/L có thể được sử dụng để loại trừ nhiễm trùng trong thời kỳ hậu sản.
Phát hiện sớm nhiễm trùng trong sản khoa là rất quan trọng, vì nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, nó có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh.
Trong một nghiên cứu, một thai phụ mắc viêm màng não lâm sàng với giá trị PCT lần lượt là 0,17 mg/L khi sinh và 0,51 mg/L vào ngày thứ 3 đã bị loại khỏi phân tích Mặc dù vậy, các giá trị PCT này rất cao, xác nhận giả thuyết rằng PCT có thể được sử dụng như một chỉ số để chẩn đoán các biến chứng nhiễm trùng trong thai kỳ.
Nghiên cứu của Jannesari và Kazemi cho thấy nồng độ hs-CRP và Procalcitonin (PCT) ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật (PE) cao hơn so với phụ nữ mang thai bình thường Cụ thể, giá trị trung bình hs-CRP là 7,71 ± 6,19 ở nhóm PE và 5,44 ± 3,94 ở nhóm bình thường (P = 0,02), trong khi PCT là 0,05 ± 0,03 so với 0,04 ± 0,01 (P = 0,001) Diện tích dưới đường cong cho hs-CRP và PCT lần lượt là 0,611 và 0,646 Điểm cắt tối ưu cho hs-CRP là 5,24 với độ nhạy 62,7% và độ đặc hiệu 56%, trong khi PCT có điểm cắt 0,042 với độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 54% Nghiên cứu chỉ ra rằng mức độ hs-CRP và PCT cao hơn ở thai phụ tiền sản giật có thể giải thích tình trạng viêm quá mức, đặc biệt là mức tăng hs-CRP ở PE nặng cao hơn đáng kể so với PE nhẹ.
Gần đây, PCT đã được công nhận là chỉ số quan trọng trong việc đánh giá viêm hệ thống do nhiễm khuẩn Thời gian bán hủy của PCT là 25-30 giờ, cho thấy sự gia tăng nhanh chóng khi có dấu hiệu nhiễm trùng và giảm nhanh sau khi tình trạng nhiễm trùng được cải thiện, vượt trội hơn so với các chỉ số viêm khác như tốc độ máu lắng và CRP.
Tiền sản giật phát triển do phản ứng viêm toàn thân quá mức của mẹ trong thai kỳ, do đó, việc nghiên cứu các yếu tố dự báo cho tiền sản giật ngày càng được quan tâm Hiện tại, có rất ít nghiên cứu trong lĩnh vực này, nhưng hầu hết đều chỉ ra rằng PCT có vai trò tiên đoán quan trọng đối với tiền sản giật.
Nghiên cứu của Canpolat FE và cộng sự năm 2011 đã đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của CRP và PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh sinh ra sau khi vỡ ối non (PPROM), so sánh với interleukin-6 (IL-6) Nghiên cứu được thực hiện trên 74 trẻ sơ sinh non tháng, với việc đo các chỉ số IL-6, CRP, công thức máu, tỷ lệ bạch cầu và nồng độ PCT trong ngày đầu tiên sau sinh và lặp lại vào ngày thứ 3 Các trẻ sơ sinh được chia thành hai nhóm: Nhóm 1 (nhiễm trùng huyết, n = 32) và Nhóm 2 (không nhiễm trùng huyết, n = 42) Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về nồng độ CRP giữa hai nhóm trong ngày đầu tiên, với Nhóm 1 có giá trị CRP là 0,85 +/- 1,36 mg/dl so với 0,23 +/- 0,25 mg/dl ở Nhóm 2 (p < 0,05).
Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về mức PCT trong ngày đầu tiên và ngày thứ ba giữa hai nhóm Cụ thể, nhóm 1 có mức PCT là 7,2 +/- 7,6 ng/ml vào ngày đầu tiên và 9,01 +/- 11,5 ng/ml vào ngày thứ ba, trong khi nhóm 2 chỉ có 1,6 +/- 4,0 ng/ml và 1,34 +/- 1,35 ng/ml tương ứng (p0,05.
Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm trước điều trị
Vi khuẩn gây bệnh Âm tính 5 83,3 15 75,0 20 76,9
Nồng độ bạch cầu trung bình trong mẫu nghiên cứu là 13,1 ±4,8 g/L Tỷ lệ bệnh nhân có ngưỡng bạch cầu từ 10-0,05.
3.1.4 Kết quả điều trị VNMTC
Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng sau điều trị
Ra ít 6 54,6 25 64,1 31 62,0 0,41 Đau bụng Không 11 100,
Sau khi điều trị, 96% bệnh nhân hết sốt và 62% còn ra sản dịch ít, trong khi 100% không còn cảm thấy đau bụng Sự khác biệt giữa hai nhóm VNMTC sau sinh thường và sinh mổ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm sau điều trị
Sau điều trị, phần lớn bệnh nhân có nồng độ bạch cầu < 10 g/L (80,4%) và có CRP 0,05.
Bảng 3.13 Nồng độ PCT huyết thanh sau điều trị VNMTC
Khi đánh giá nồng độ PCT huyết thanh sau điều trị, nồng độ trung bình của PCT trong toàn bộ mẫu nghiên cứu là 0,03 ± 0,02 ng/ml Cụ thể, ở nhóm VNMTC, nồng độ PCT sau đẻ thường là 0,03 ± 0,02 ng/ml và sau đẻ mổ là 0,03 ± 0,03 ng/ml Đáng chú ý, không có trường hợp nào có nồng độ PCT ≥ 0,25 ng/ml.
Bảng 3.14 Nồng độ PCT huyết thanh trước và sau điều trị VNMTC
Trước điều trị Sau điều trị p-value
Trước điều trị Sau điều trị 0%
0,5 (ng/ml)
Biểu đồ 3.4 Thay đổi mức độ PCT trước và sau điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau khi điều trị, nồng độ PCT giảm đáng kể từ 52,9% ở nhóm có PCT ≥ 0,05 ng/ml xuống còn 21,6% Nồng độ PCT cũng giảm từ 0,08 ± 0,07 ng/ml xuống 0,03 ± 0,02 ng/ml Tỷ lệ bệnh nhân có PCT từ 0,25 ng/ml trở lên giảm từ 21,5% trước can thiệp xuống 0% sau can thiệp Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 20000/mm3 là 2,9% 69
VNMTC thường xuất hiện dưới dạng viêm cấp tính với sự gia tăng bạch cầu do phản ứng sớm với tổn thương, giúp làm sạch vi khuẩn và tiêu hủy mô hoại tử Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm VNMTC sau mổ đẻ và sau sinh thường; nhóm mổ đẻ thường có sức khỏe kém hơn, dẫn đến tình trạng viêm nặng hơn Điều này tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, làm tăng bạch cầu ở nhóm mổ đẻ so với nhóm sinh thường.
CRP là một protein được sản xuất trong quá trình viêm và tổn thương mô cấp tính, với nồng độ CRP trong máu là 55,8±45,7 mg/L Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CRP 0,05, có thể do kích thước mẫu chưa đủ lớn hoặc phân nhóm chưa phù hợp Đặc biệt, trong nhóm VNMTC, nồng độ PCT huyết thanh không có sự khác biệt so với các đặc điểm lâm sàng.
4.2.2 Mối liên quan giữa Procalcitonin với một số chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trước khi điều trị, tỷ lệ nồng độ bạch cầu trong nhóm 10- 0,5 ng/ml không có bệnh nhân nào Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân có CRP từ 97-192 mg/L là 5% ở nhóm PCT < 0,25 ng/ml, 42,9% ở nhóm PCT 0,25-0,5 ng/ml và 100% ở nhóm PCT > 0,5 ng/ml Các kết quả này cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p