Luận văn Thạc sĩ Y học: Mô tả đặc điểm lâm sàng, thể bệnh theo y học cổ truyền, một số yếu tố liên quan của người bệnh trĩ điều trị tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương năm

Luận văn trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, thể bệnh theo y học cổ truyền của người bệnh trĩ điều trị tại Bệnh viện y học cổ truyền Trung Ương năm 2019-2020; Mô tả một số yếu tố liên quan của người bệnh trĩ điều trị tại Bệnh viện y học cổ truyền Trung Ương năm 2020.

TỔNG QUAN

Bệnh trĩ theo YHHĐ

1.1.1 Gi ả i ph ẫ u ố ng h ậ u môn Ống hậu môn bắt đầu ở nơi mà bóng trực tràng đột ngột hẹp lại và từ đây chạy xuống dưới và ra sau tới hậu môn Nó dài khoảng 4 cm ở người trưởng thành, thành trước của nó hơi ngắn hơn thành sau Ở sau ống hậu môn là một khối mô xơ cơ, gọi là thể hậu môn - cụt, ngăn cách nó với đỉnh xương cụt; ở phía trước, nó được thể đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và hành dương vật hoặc với phần dưới âm đạo; ở hai bên là các hố ngồi trực tràng Trên toàn bộ chiều dài của nó, ống hậu môn được vây quanh bởi các cơ thắt giữ cho nó ở trạng thái đóng, trừ khi tiết phân Niêm mạc của nửa trên ống hậu môn (khoảng 15mm) là thượng mô trụ đơn giống như trực tràng Tại đây có 6-10 nếp dọc nhô lên gọi là các cột hậu môn, mỗi cột chứa một nhánh tận cùng của động mạch và tĩnh mạch trực tràng trên và các bó sợi cơ dọc Đây là nơi các tĩnh mạch trực tràng trên của hệ thống cửa tiếp nối với các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới Đường nối đầu trên của các cột hậu môn là đường nối hậu môn – trực tràng Nền của các cột hậu môn ở dưới được nối với nhau bằng các nếp hình bán nguyệt gọi là các van hậu môn Ở trên mỗi van là một ngách nhỏ gọi là xoang hậu môn Các van hậu môn nằm dọc theo đường lược, một đường nằm ngang mức giữa cơ thắt hậu môn trong Ống hậu môn kéo dài tới 15mm dưới các van hậu môn như là vùng chuyển tiếp hậu môn hay lược hậu môn Thượng mô của vùng này là thượng mô lát tầng không sừng hóa Vùng chuyển tiếp tận cùng ở dưới tại một vùng hẹp gọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn hay đường trắng, rãnh này nằm trong khoảng giữa bờ dưới của cơ thắt hậu môn trong và phần dưới da của cơ thắt hậu môn ngoài Dưới đường trắng, 8 mm cuối cùng của ống hậu môn được phủ bằng da thực sự [8]

Hình 1.1: Gi ả i ph ẫ u ố ng h ậ u môn (Nguồn Atlas giải phẫu người Frank Netter [9])

Vùng hậu môn chứa nhiều cơ quan trọng, tạo nên hình thể ống hậu môn và đóng vai trò thiết yếu trong chức năng hoạt động của khu vực này Một số cơ chính có ảnh hưởng lớn đến hoạt động của vùng hậu môn bao gồm các cơ hỗ trợ sự co thắt và điều chỉnh chức năng bài tiết.

Cơ thắt ngoài là một phần của hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, kéo dài từ bờ dưới cơ thắt trong xuống gần da rìa hậu môn Cơ này bao gồm ba phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu.

Phần dưới da ở lỗ hậu môn là lớp nông nhất, nơi có các sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào và từ trên xuống Những sợi này bám vào da, hình thành nên cơ nhăn da và tạo ra các nếp nhăn Các nếp nhăn này được sắp xếp theo hình nan quạt, với tâm điểm là lỗ hậu môn.

Phần sâu nằm dưới phần nông và bao gồm các thớ cơ hòa quyện với cơ nâng hậu môn Hai bó cơ này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì góc hậu môn trực tràng và hỗ trợ chức năng tự chủ hậu môn.

Cơ thắt trong là một phần của hệ cơ trơn, nằm ở lớp cơ vòng hậu môn với cấu trúc hình ống dẹt, chiều cao từ 4-5cm và độ dày từ 3-6mm, có màu trắng ngà Cơ này có khả năng co bóp tự động, đóng vai trò quan trọng trong chức năng hậu môn.

*Cơ nâng hậu môn: gồm 2 phần là phần thắt và phần nâng

Phần thắt của cơ thể giống như hình cái quạt, bao gồm ba bó cơ: bó mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, và bó chậu bám vào cân cơ bịt trong Cả ba bó này tụ lại chạy ở hai bên trực tràng, sau đó nối liền với nhau sau hậu môn và gắn vào xương cụt, tạo thành phên đan hậu môn - xương cụt.

Phần nâng bám vào xương mu, nằm phía trên phần thắt và kết nối với hai bó cơ ở phía trước và phía trên hậu môn Hai bó cơ này đan xen nhau ở phía trước hậu môn, trong khi bó trên của mỗi bên liên kết với lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài.

Cơ dọc dài phức hợp được hình thành từ các thớ cơ dọc và cơ thành trực tràng, với dải cơ này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Phần cơ dọc này tỏa ra hình nan quạt xuống phía dưới, kết thúc ở phần thấp của cơ thắt trong, tạo nên các dây chằng Parks Các dây chằng này có vai trò cố định niêm mạc hậu môn và mặt trong của cơ thắt trong.

Lớp niêm mạc hậu môn được cấu tạo từ ba lớp biểu mô, bắt đầu với lớp tế bào trụ đơn, tiếp theo là biểu mô vuông tầng, và cuối cùng là biểu mô lát tầng Cấu trúc này không chỉ thể hiện sự chuyển tiếp về hình thái mà còn phản ánh những thay đổi quan trọng về chức năng sinh lý trong lòng ống hậu môn.

Đường lược là một mốc quan trọng trong giải phẫu ống hậu môn trực tràng, nằm cách rìa hậu môn khoảng 1,5-2cm Nó được hình thành từ sự tiếp nối của các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng, tạo nên hình dáng răng cưa Đường lược chia ống hậu môn thành hai phần rõ rệt: phần trên van và phần dưới van, với sự khác biệt mô học đáng chú ý.

Phần trên van hậu môn chứa biểu mô trụ đơn với niêm mạc lỏng lẻo màu đỏ thẫm và lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ gồm 3 bó tại vị trí 3h, 8h, 11h, khi bị giãn sẽ dẫn đến trĩ nội Ban đầu, búi trĩ nhỏ nằm trên đường lược, nhưng dần dần lớn lên khi mô nâng đỡ và dây chằng Parks chùng ra, gây ra trĩ ngoại Phần này của trực tràng nhận các nhánh thần kinh tự động, do đó phẫu thuật tại đây thường ít đau Phần dưới van là niêm mạc Herman không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông, chứa đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài, được chia thành hai vùng: vùng lược và vùng da Niêm mạc Herman có cấu trúc 3-6 lớp tế bào, giàu đầu mút thần kinh cảm giác, giúp nhận biết cảm giác đau, nóng, lạnh, áp lực và tính chất phân, do đó đóng vai trò quan trọng trong chức năng sinh lý của ống hậu môn.

Mạch máu của hậu môn trực tràng

* Động mạch: có 3 động mạch cấp máu cho vùng này

Động mạch trực tràng trên, hay còn gọi là động mạch trĩ trên, là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới Nó chia thành ba nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên, tương ứng với vị trí của ba bó trĩ chính thường gặp trong lâm sàng theo mô tả của Miles (1919) tại các giờ 11h, 8h và 3h Các nhánh này không chỉ kết nối với nhau mà còn liên kết với các tĩnh mạch thông qua shunt.

Động mạch trực tràng giữa, bao gồm động mạch trĩ giữa bên phải và bên trái, xuất phát từ động mạch hạ vị và có nhiệm vụ cung cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng cùng với phần trên của ống hậu môn.

Động mạch trực tràng dưới, bao gồm động mạch trĩ dưới bên phải và bên trái, xuất phát từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hệ thống cơ thắt Các nhánh tận của động mạch này cũng đảm nhiệm việc cấp máu cho 1/3 dưới của hậu môn và vùng da xung quanh hậu môn.

Hình 1.2: Các độ ng m ạ ch c ủ a tr ự c tràng và ố ng h ậ u môn

(Nguồn Atlas giải phẫu người Frank Neetter [9])

* Tĩnh mạch: các đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám tĩnh mạch trĩ ngoài

Bệnh trĩ theo YHCT

1.2 1 Nguyên nhân, cơ chế b ệ nh sinh

Y học cổ truyền đã bàn về bệnh trĩ từ sớm với bệnh danh hạ trĩ, trong cuốn

Theo "Hoàng đế nội kinh, Tố Vấn", nguyên nhân gây ra bệnh trĩ là do ăn uống không điều độ, dẫn đến rối loạn cân mạch ở trường đạo Điều này khiến tiểu trường di nhiệt tới đại trường, gây ra chứng phục giả và bệnh trĩ.

Trong “Hoàng đế nội kinh”, Tố Vấn Bạch Thoại chỉ ra rằng nguyên nhân gây ra bệnh trĩ là do sự giãn rộng của cân mạch, cụ thể là “cân mạch hoành giải trường tích thành trĩ” Bên cạnh đó, bệnh trĩ còn phát sinh do sự mất cân bằng âm dương, khí huyết, cũng như ảnh hưởng từ các yếu tố bên ngoài như lục dâm và bên trong như thất tình.

Trong sách “Hải Thượng Y Tông Tâm Lĩnh”, tập I, nêu rõ rằng nguyên nhân gây ra bệnh trĩ chủ yếu là do dâm dục thái quá, ăn uống không điều độ, và thói quen sinh hoạt không lành mạnh Khi ăn no say và giao hợp, huyết mạch bị quấy rối, dẫn đến tình trạng tích huyết ở ruột và hạ bộ, từ đó phát sinh bệnh trĩ Việc nhịn xuất tinh khi có ham muốn cũng làm cho tinh khí bị ứ đọng, gây ra bệnh do khí ở tiền âm chạy vào đại trường Ngoài ra, sự kết hợp giữa rượu và sắc dục gây ra thấp nhiệt, ảnh hưởng đến các tạng phủ, kích thích vùng hậu môn và dẫn đến bệnh trĩ Sách Nội kinh chỉ ra rằng tình trạng này có thể do âm hư hỏa thực gây ra, và nếu khí thanh táo không hoạt động tốt, sẽ dẫn đến tắc nghẽn đại tiện, hình thành bệnh trĩ Lý Đông Viên cũng nhấn mạnh rằng sự kết hợp của phong, thấp, táo, và nhiệt là nguyên nhân chính gây ra tình trạng sưng đau ở đại trường.

Bệnh trĩ xảy ra do tạng phủ hư yếu, bị ảnh hưởng bởi phong thấp và tích nhiệt độc, thường xảy ra sau khi ăn uống no say, khiến huyết khí dồn xuống và kết lại ở hậu môn Có năm loại trĩ, nhưng nhìn chung đều liên quan đến huyết hư và huyết nhiệt, vì vậy phương pháp điều trị cần tập trung vào việc lương huyết, sinh huyết và nới rộng đại tràng Trẻ em mắc bệnh trĩ mạch lươn thường do mẹ trong thai kỳ có thói quen uống rượu, ăn đồ xào nướng hoặc không chú ý đến chế độ ăn uống, dẫn đến tích nhiệt truyền sang phế và dồn xuống đại tràng.

Trĩ thường gặp ở những người có tình trạng thấp nhiệt tích tụ, do thói quen ăn uống thức ăn cay nóng, ngồi hoặc đứng lâu, vác nặng, hoặc do táo bón, lị kéo dài, và trong thời kỳ mang thai Những yếu tố này gây cản trở khí huyết tại vùng hậu môn, dẫn đến tình trạng huyết ứ và trọc khí sa xuống, gây ra các triệu chứng như chảy máu, đau đớn và lòi ra ngoài Để điều trị, cần thực hiện các biện pháp như cầm máu, thông lạc giảm đau, thăng đề và bổ sung khí huyết cho bệnh nhân.

- Theo y học Trung Quốc, sự xuất hiện của bệnh trĩ có liên quan đến các cơ quan nội tạng, kinh mạch, khí, máu và âm chứng [33]

Bệnh trĩ được nhắc đến nhiều trong chẩn đoán của y học cổ truyền Trung Quốc, với nguyên nhân chính là huyết ứ, thấp và nhiệt Những yếu tố này không chỉ hình thành bệnh trĩ mà còn gây ra triệu chứng đau, đỏ và sung huyết quanh hậu môn Y học Trung Quốc cho rằng mầm bệnh chủ yếu của trĩ là khí hư và huyết kém, dẫn đến tình trạng thấp nhiệt đình trệ Do đó, nguyên tắc điều trị bệnh trĩ nên tập trung vào việc ích khí, dưỡng huyết, hoạt huyết hóa ứ, và thanh nhiệt giải độc.

Bệnh trĩ là một tình trạng phổ biến, đặc biệt ở những người thường xuyên bị táo bón, phụ nữ mang thai, người cao tuổi và những người ít vận động Các triệu chứng chính của bệnh bao gồm khó khăn trong việc đi đại tiện, đau đớn khi đại tiện, chảy máu theo phân và sưng nề.

Chứng đại tràng thấp nhiệt, theo Nguyễn Xuân Hướng, thường xuất phát từ thói quen ăn uống không điều độ, sự kết hợp giữa thực tích và thấp nhiệt, hoặc do độc tố thấp nhiệt xâm nhập vào đường ruột Ngoài ra, thấp tà cũng có thể gây khó khăn cho tỳ, dẫn đến tình trạng nhiệt sinh ra, làm uất kết tại đại tràng Triệu chứng bao gồm đại tiện lỏng, dính nhớt, khó đi, có máu mủ, và lưỡi có rêu vàng nhớt, cùng với mạch hoạt sác, cho thấy sự hiện diện của cả hiện tượng nhiệt và thấp.

- Theo sách Bệnh học nội khoa y học cổ truyền, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân

(2012) nêu nguyên nhân bệnh sinh trĩ gồm:

+ Thường do ăn uống không điều độ, ăn quá nhiều chất chua cay, tửu sắc quá độ làm thấp nhiệt nội sinh đưa xuống đại tràng gây nên bệnh

Bệnh có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân, như bệnh tả lỵ kéo dài, công việc yêu cầu ngồi hoặc đứng lâu, mang vác nặng, táo bón, và tình trạng phụ nữ mang thai Những yếu tố này gây ra sự mất cân bằng âm dương, rối loạn khí huyết, dẫn đến sự ứ trệ của trọc khí tại hậu môn, từ đó hình thành bệnh.

+ Hoặc do tạng phủ vốn hư, tình chí rối loạn, nhiệt độc nội uẩn làm cho khí huyết ủng trệ, kết tụ ở giang môn thành bệnh trĩ

+ Hoặc do nguyên nhân ngoại cảm (phong, thấp, táo, nhiệt) hạ trú ở giang môn gây nên [37]

- Theo sách “Giáo trình ngoại khoa y học cổ truyền” của Học Viện Y Dược Học Cổ

Truyền Việt Nam (2016) nêu nguyên nhân gây bệnh trĩ là do:

Đại tràng thấp nhiệt kéo dài có thể gây hư hao tân dịch, dẫn đến tình trạng táo bón thường xuyên và rặn nhiều khi đại tiện, từ đó làm khí huyết dồn xuống vùng giang môn, gây ra bệnh hạ trĩ Hơn nữa, sự không điều hòa của can khí và tuần hoàn khí huyết bị trở trệ cũng là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng huyết ứ tại vùng giang môn, từ đó hình thành bệnh trĩ.

+ Các bệnh nghề nghiệp do đứng lâu, ngồi lâu mang vác nặng, người già, phụ nữ đẻ nhiều lần, có chửa làm cân mạch bị sa, giãn thành trĩ

+ Đặc biệt do ăn uống có nhiều chất cao lương mỹ vị, các chất cay nóng nhờn béo, thấp nhiệt dồn đọng hạ tiêu gây khí trệ [6]

- Hiện tượng chảy máu từ búi trĩ có thể do:

+ Hạ trĩ thể khí huyết hư trong đó do tỳ hư không thống nhiếp huyết làm huyết vong hành gây xuất huyết

Hạ trĩ thể huyết nhiệt và thấp nhiệt là tình trạng xuất huyết do nhiệt bức huyết vong hành Ngoài ra, hạ trĩ cũng có thể xảy ra do sang thương và việc rặn nhiều khi phân táo, dẫn đến hiện tượng xuất huyết.

1.2.2 Đặc điể m lâm sàng, phân th ể c ủ a b ệ nh trĩ theo YHCT

- Theo sách “Hải Thượng Y Tông Tâm Lĩnh” tập I có 5 loại:

+ Mẫu trĩ: thuộc dương chứng, thể hiện mọc mụn bên hậu môn như vú con chuột lồi ra ngoài, thường chảy ra máu mủ

+ Tẫn trĩ: thuộc âm chứng, thể hiện mụn trĩ mọc từ bên trong hậu môn chỉ thấy sưng

+ Khí trĩ: do ăn no, ngồi lâu khí uất sinh ra

+ Tửu trĩ: uống rượu nhiều, thấp khí ngấm vào mà sinh ra

+ Huyết trĩ: đại tiện có ra máu loãng

Có ba loại triệu chứng liên quan đến bệnh trĩ, bao gồm: trường phong trĩ với cảm giác ngứa và đau ở hậu môn; mạch trì do sắc dục quá độ gây ra; và thư hung trĩ với hai mụt ở hậu môn, một lớn một nhỏ Mặc dù có tên gọi khác nhau, cả ba triệu chứng này đều thuộc năm loại trĩ đã đề cập Ban đầu, các mụt này có thể xuất hiện bên hậu môn giống như bầu vú chuột, hoặc kết thành mụt nhỏ, gây đau ngứa, chảy nước khó chịu, và trong trường hợp nặng có thể gây cảm giác nóng trong người và sợ lạnh.

- Tuệ Tĩnh phân chia trĩ làm 5 loại: trĩ ngoại, trĩ nội, thử trĩ, nung sang, trùng trĩ

Theo YHCT Trung Hoa, trĩ được chia thành 6 thể: phong thương trường kết, thấp nhiệt hạ chú, khí trệ huyết ứ, tỳ hư khí hãm, âm hư trường táo và đại trường thực nhiệt Trong số này, các thể phổ biến nhất là phong thương trường kết, thấp nhiệt hạ chú, khí trệ huyết ứ và tỳ hư khí hãm.

- Theo sách “Giáo trình ngoại khoa y học cổ truyền” của Học Viện Y Dược Học Cổ

Truyền Việt Nam (2016) chia bệnh trĩ làm 3 thể chính:

+ Trĩ nội xuất huyết hay thể huyết ứ:

Triệu chứng lâm sàng: đi ngoài ra máu tươi, đau, táo bón

+ Trĩ ngoại bị bội nhiễm hay thể thấp nhiệt:

Triệu chứng lâm sàng: vùng hậu môn sung đỏ, đau, trĩ bị sưng to, đại tiện táo, nước tiểu đỏ

+ Trĩ lâu ngày thiếu máu, trĩ ở người già, thể khí huyết đều hư:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh bao gồm đại tiện ra máu kéo dài, hoa mắt, ù tai, sắc mặt nhợt nhạt, người mệt mỏi, khó thở, ra mồ hôi tự phát, lưỡi có lớp rêu trắng mỏng và mạch đập yếu [6].

Theo sách "Bài giảng y học cổ truyền tập II" (2005), bệnh trĩ được phân loại dựa trên tình trạng của các búi trĩ, bao gồm xuất huyết và nhiễm trùng Việc phân loại này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị phù hợp cho từng thể bệnh trĩ.

Trĩ nội xuất huyết hay thể huyết ứ:

+ Triệu chứng: đi ngoài ra máu tươi, đau, táo bón

Trĩ ngoại bị bội nhiễm hay thể thấp nhiệt:

Một số yếu tố thuận lợi gây bệnh trĩ

Theo nghiên cứu của John F Johanson năm 1990, bệnh trĩ thường xảy ra do táo bón mãn tính, với 10 triệu người ở Hoa Kỳ mắc bệnh này, tương đương tỷ lệ 4,4% Độ phổ biến cao nhất được ghi nhận ở độ tuổi 45-65, giảm sau 65 tuổi, và người da trắng bị ảnh hưởng nhiều hơn người da đen Tỷ lệ mắc bệnh trĩ cũng tăng cao liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội tốt hơn Ngược lại, bệnh táo bón có tỷ lệ gia tăng mạnh mẽ sau 65 tuổi, phổ biến hơn ở người da đen và những gia đình có thu nhập thấp.

Theo Mounsey (2011), áp lực trong ổ bụng có thể gia tăng do nhiều yếu tố như căng thẳng kéo dài, táo bón, mang thai và cổ trướng, dẫn đến sự giãn nở và tăng sinh mô mạch máu trĩ Nhiều người thường tự điều trị triệu chứng bệnh trĩ mà không tham khảo ý kiến bác sĩ, và chỉ đến khi triệu chứng trở nên nghiêm trọng họ mới tìm đến sự tư vấn y tế Cả trĩ nội và ngoại đều có thể gây ra tình trạng chảy dịch hậu môn và ngứa ngáy do khó khăn trong việc vệ sinh Đặc biệt, bệnh trĩ nội thường gây ra chảy máu trực tràng, với triệu chứng thường thấy là máu trên giấy vệ sinh hoặc chảy máu không đau liên quan đến nhu động ruột.

Bệnh trĩ là một tình trạng phổ biến, với tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác do nhiều bệnh nhân không có triệu chứng và không tìm kiếm điều trị Một nghiên cứu cho thấy 39% bệnh nhân được kiểm tra ung thư đại trực tràng có bệnh trĩ, trong đó 55% không có triệu chứng Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 45 đến 65 Mặc dù nguyên nhân chính xác chưa được hiểu rõ, bệnh trĩ liên quan đến áp lực tăng trong các tĩnh mạch trĩ, thường do căng thẳng khi đi đại tiện do táo bón Ngoài ra, các yếu tố như béo phì, mang thai, tiêu chảy mãn tính, quan hệ tình dục qua đường hậu môn, xơ gan với cổ trướng, rối loạn chức năng sàn chậu và chế độ ăn ít chất xơ cũng góp phần vào sự phát triển của bệnh.

Nghiên cứu hồi cứu của Theo Lin (2017) dựa trên cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế quốc gia Đài Loan đã chỉ ra rằng bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) có nguy cơ mắc bệnh trĩ cao hơn so với nhóm không mắc COPD Đối tượng nghiên cứu bao gồm những người từ 20 tuổi trở lên, được theo dõi từ năm 2000 đến 2011, với tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh theo tuổi và giới tính cho bệnh nhân mắc trĩ là 1,56 Đặc biệt, tỷ lệ này ở nữ giới là 0,79, thấp hơn so với nam giới Ngoài ra, các nhóm tuổi từ 40 đến 59 và từ 60 tuổi trở lên cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trĩ cao hơn so với nhóm tuổi trẻ (20-39 tuổi) với các tỷ lệ lần lượt là 1,19 và 1,18 Nghiên cứu này khẳng định rằng bệnh nhân COPD có khả năng mắc bệnh trĩ cao hơn.

Theo nghiên cứu của Peery (2015), táo bón, chế độ ăn ít chất xơ và lối sống ít vận động có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh trĩ, mặc dù bằng chứng về các yếu tố này còn hạn chế Nghiên cứu với 2.813 người tham gia cho thấy 1.074 người mắc bệnh trĩ Kết quả cho thấy táo bón có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh trĩ cao hơn, trong khi việc tiêu thụ chất xơ hạt cao có thể giảm nguy cơ Hơn nữa, hành vi tĩnh tại cũng liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc bệnh, trong khi không bị thừa cân hay béo phì cũng có mối liên hệ với bệnh trĩ.

Bệnh trĩ là một vấn đề sức khỏe phổ biến trong thực hành lâm sàng, với tỷ lệ mắc bệnh lên tới 87,25% trong số các bệnh liên quan đến hậu môn trực tràng (Theo Vương Bân, 2017).

Theo nghiên cứu của Dhruven Ponkiya và Gyaneshwar Rao (2020) trên 200 bệnh nhân, nhóm tuổi 31-40 chiếm 42%, trong khi nhóm tuổi 41-50 chiếm 31% Tỷ lệ mắc bệnh trĩ ở nam giới cao hơn, với 57,5% so với 42,5% ở nữ giới, cho thấy nam giới có nguy cơ mắc bệnh trĩ cao hơn Ngoài ra, những người ăn chay chỉ chiếm 24% trong số bệnh nhân mắc bệnh trĩ, so với 76% ở những người có chế độ ăn kiêng hỗn hợp, cho thấy chế độ ăn không ăn chay có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh trĩ.

Nghiên cứu của Shah Fasal và Junaid Nazir Dandroo (2020) cho thấy bệnh trĩ phổ biến trong độ tuổi 20-60, với tỷ lệ cao nhất (51%) ở nhóm tuổi 51-60 Đối với giới tính, tỷ lệ mắc bệnh là 75,5% nam và 24,5% nữ Về chế độ ăn uống, 23% bệnh nhân theo chế độ ăn chay thuần túy, trong khi 77% sử dụng chế độ ăn hỗn hợp Đối với tình trạng căng thẳng khi đại tiện, 45,50% bệnh nhân thường căng trong thời gian dưới 5 phút, 41% trong 5-10 phút, và chỉ 6% căng hơn 10 phút Đối tượng chủ yếu là nam giới, phần lớn đến từ tầng lớp lao động, cụ thể là trung lưu thấp, với thói quen ăn ít chất xơ, tăng cường ăn vặt và không ăn chay Hệ tiêu hóa không được thỏa mãn, dẫn đến tình trạng táo bón, phân cứng, căng thẳng khi đi tiêu và thời gian ở nhà vệ sinh kéo dài.

Nghiên cứu của Dr Mary Prescilla VB và cộng sự (2020) cho thấy bệnh trĩ phổ biến nhất ở lứa tuổi trung niên, với tỷ lệ mắc bệnh đạt 46% trong độ tuổi từ 41-60, trung bình là 43 tuổi Đặc biệt, nam giới chiếm ưu thế với 70,7% trong tổng số 100 bệnh nhân Lao động nặng như cu li và nông dân bị ảnh hưởng nhiều hơn, chiếm 35%, trong khi lao động nhẹ như nội trợ và thư ký chỉ chiếm 10% Tầng lớp thấp có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, với 66% người bị ảnh hưởng Ngoài ra, những người không ăn chay (88%) có nguy cơ mắc bệnh trĩ cao hơn so với những người ăn chay (12%) Tư thế ngồi xổm khi đi vệ sinh được khuyến nghị để giảm nguy cơ mắc bệnh trĩ, vì nó giúp giảm căng thẳng cho vùng hậu môn trực tràng.

Theo nghiên cứu của Theo S Asif Ali và Mohammad Fazelul Rahman Shoeb (2017), tỷ lệ mắc bệnh trĩ ở nam giới rất cao, đạt 85% Đặc biệt, nhóm tuổi từ 20-39 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh lên tới 55% Những người nông dân là đối tượng chịu ảnh hưởng nhiều nhất với 60%, tiếp theo là sinh viên và nội trợ, mỗi nhóm chiếm 15%, và doanh nhân chiếm 10%.

- Theo Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RKS (1994) bệnh trĩ là ước tính ảnh hưởng đến khoảng một phần ba dân số [4]

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm (2004), tỷ lệ mắc bệnh trĩ tại các tỉnh phía Bắc là 55%, chủ yếu ở độ tuổi từ 30 đến 50, với tuổi trung bình là 45,2 ± 14,94 Thời gian mắc bệnh trĩ trung bình là 8,5 năm, trong đó 43,4% trường hợp mắc bệnh trong khoảng thời gian từ 5 đến 10 năm.

Trần Thiện Hòa (2010) đã thực hiện nghiên cứu trên 4.843 người đại diện cho cộng đồng người từ 50 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng 07/2006, và từ đó rút ra một số kết luận quan trọng.

+ Tỷ lệ hiện mắc bệnh trĩ trong cộng đồng là 18,77%

+ Độ tuổi mắc bệnh trĩ nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu là 65-69 tuổi (chiếm 17,91%) và có sự giảm nhẹ tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ sau độ tuổi 75

+ Tỷ lệ mắc bệnh trĩ của nam cao hơn nữ 1,1 lần

Mối liên hệ giữa bệnh trĩ và táo bón đã được xác định, tuy nhiên, chưa có bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ nhân quả giữa chúng Trong nghiên cứu này, các bệnh lý hô hấp mạn được xác định là yếu tố nguy cơ hàng đầu, chiếm tỷ lệ cao nhất với 7,70%.

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà, Nguyễn Chí Thanh (2016):

Nghiên cứu chủ yếu tập trung vào nhóm người trưởng thành trong độ tuổi lao động từ 21 đến 60 tuổi, chiếm 77,76% tổng số Tuổi trung bình của những người tham gia nghiên cứu là 45,38 ± 15,04 tuổi.

+ Giới tính: trong 522 bệnh nhân trĩ trong nghiên cứu của chúng tôi nam giới nhiều hơn nữ giới, 65,7% so với 34,3% Tỷ lệ nam/nữ là 1,9

Tại các vùng nông thôn và miền núi, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trĩ chiếm tới 72,76% Mối liên hệ giữa điều kiện vệ sinh môi trường và việc sinh đẻ nhiều con tại những khu vực này là một trong những yếu tố chính góp phần gây ra bệnh trĩ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn với bệnh nhân tham gia nghiên cứu tiến cứu:

Bệnh nhân nội trú đã được chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ tại khoa ngoại Bệnh viện YHCT Trung Ương, tuân thủ quy trình chuyên môn theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y Tế ngày 29/07/2016.

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân dưới 18 tuổi có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người giám hộ

+ Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo trĩ như: nứt kẽ hậu môn, rò hậu môn, abces cạnh hậu môn, polyp trực tràng

+ Bệnh nhân mắc bệnh trĩ không phân biệt giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp

- Tiêu chuẩn lựa chọn với bệnh nhân tham gia nghiên cứu hồi cứu:

+ Bệnh nhân nội trú đã được chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ tại khoa ngoại Bệnh viện YHCT Trung Ương

+ Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo trĩ như: nứt kẽ hậu môn, rò hậu môn, abces cạnh hậu môn, polyp trực tràng

+ Bệnh nhân mắc bệnh trĩ không phân biệt giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp

- Bệnh nhân bệnh trĩ có kèm theo ung thư trực tràng

- Không có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi.

Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2020 đến tháng 11/2020

- Địa điểm nghiên cứu: khoa ngoại Bệnh viện YHCT Trung Ương

- Cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng mẫu: n 𝑍 1− ∝

2 là giá trị giới hạn 1,96 (với độ tin cậy 95%)

Tần suất mắc bệnh trĩ trong quần thể được ước lượng là 55%, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm (2004) tại các tỉnh phía Bắc Độ tuổi phổ biến mắc bệnh này nằm trong khoảng từ 30 đến 50 tuổi.

+ d là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, lấy d= 0,05 ( 5%)

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu n được tính như sau: n= 1,96

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành khảo sát trên 965 bệnh nhân mắc bệnh trĩ, bao gồm 585 bệnh nhân từ nghiên cứu hồi cứu và 380 bệnh nhân từ nghiên cứu tiến cứu.

2.2.3 Quy trình nghiên c ứ u và chỉ tiêu nghiên cứu

Bước đầu tiên trong việc nghiên cứu YHCT là lựa chọn các tài liệu giáo trình ngoại khoa uy tín, bao gồm cả tác phẩm kinh điển và sách chuyên khảo từ các tác giả có kinh nghiệm trong lĩnh vực này.

- Bước 2: thu thập các triệu chứng và tổng hợp các hội chứng lâm sàng của bệnh trĩ được mô tả từ các y văn

* Dựa theo các tài liệu [6], [31], [32], [37], [38], [40], [41], [42], chúng tôi tổng hợp các thể lâm sàng hay gặp sau:

- Thể phong thương trường kết

- Thể thấp nhiệt đại trường (thấp nhiệt hạ trú)

- Tỳ hư khí hãm (khí huyết đều hư)

- Thể khí trệ huyết ứ (huyết ứ)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán từng thể bệnh cụ thể như sau:

- Thể phong thương trường kết:

Đại tiện ra máu có thể biểu hiện dưới dạng nhỏ giọt hoặc phun thành tia, thường là máu đỏ tươi Bên cạnh đó, người bệnh có thể gặp phải tình trạng bí đại tiện, kèm theo cảm giác ngứa và lở loét ở hậu môn Các dấu hiệu khác bao gồm lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, cùng với mạch sác hoặc phù sác.

- Thể thấp nhiệt hạ chú:

Bệnh nhân có triệu chứng đại tiện ra máu đỏ tươi với lượng tương đối nhiều, kèm theo búi trĩ sưng to có khả năng tự co lên Ngoài ra, hậu môn cảm thấy nóng rát, lưỡi có lớp rêu vàng dính, mạch huyền sác hoặc lưỡi bệu nhớt với lớp rêu vàng mỏng và mạch hoạt sác.

Búi trĩ sưng to, thoát ra ngoài với màu tím hoặc đỏ, gây cảm giác căng tức và đau nhức ở hậu môn Bên trong có thể hình thành máu cục và chảy dịch, kèm theo cảm giác đau khi tiếp xúc Triệu chứng đi kèm bao gồm chất lưỡi đỏ, rêu trắng, hoặc lưỡi tím với điểm ứ huyết, mạch tế sáp.

- Thể tỳ hư hạ hãm:

Lâm sàng của bệnh nhân bao gồm triệu chứng hậu môn lỏng lẻo, búi trĩ thoát ra ngoài không thể tự co lên, cần phải dùng tay đẩy lên Bệnh nhân có dấu hiệu đại tiện ra máu màu tươi hoặc nhạt, kèm theo chóng mặt, khí đoản, sắc mặt trắng, tinh thần mệt mỏi, ra mồ hôi tự nhiên, ăn ít, và đại tiện lỏng Lưỡi bệnh nhân có thể nhạt, có rêu trắng mỏng hoặc lưỡi bệu với vết hằn răng, mạch đập yếu hoặc trầm nhược.

- Bước 3: lập phiếu khảo sát tập hợp các triệu chứng và hội chứng theo YHCT được tổng hợp từ các tài liệu trên

Bước 4: Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được tiến hành thăm khám và trả lời câu hỏi trong phiếu khảo sát (bệnh án nghiên cứu) để thu thập các triệu chứng lâm sàng của bệnh trĩ Nghiên cứu áp dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu đồng nhất (phụ lục).

1) bao gồm hai phần YHCT và YHHĐ:

Mô tả đặc điểm lâm sàng, thể bệnh theo y học cổ truyền của người bệnh trĩ điều trị tại Bệnh viện y học cổ truyền Trung Ương năm 2019-2020

+ Hỏi tiền sử, bệnh sử: tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, lý do vào viện, tiền sử

(ngoại khoa, nội khoa, thai sản đối với nữ, thói quen sinh hoạt), tiền sử gia đình có người mắc bệnh trĩ

+ Khám lâm sàng: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể (khám bên ngoài hậu môn, khám trực tràng)

- Cận lâm sàng: bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy và nội soi hậu môn trực tràng để chẩn đoán xác định bệnh

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện YHCT Trung ương từ tháng 01/2019 đến tháng 11/2020, sử dụng bệnh án nội trú để thu thập thông tin từ 965 bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu bao gồm tứ chẩn, tóm tắt hội chứng bệnh, và chẩn đoán bát cương, tạng phủ Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân được phân tích qua 65 chứng trạng thuộc các nhóm vọng chẩn, văn chẩn, vấn chẩn và thiết chẩn.

Bảng 2.1 Chứng trạng thu thập qua vọng chẩn

STT Chứng trạng STT Chứng trạng

1 Hình thể bình thường 10 Lưỡi bệu nhớt

2 Hình thể gầy 11 Lưỡi bệu nhớt có vết hằn răng

3 Hình thể béo 12 Lưỡi đỏ

4 Sắc mặt vàng 13 Lưỡi tím có điểm ứ huyết

5 Sắc mặt trắng nhợt 14 Rêu lưỡi mỏng

6 Niêm mạc hậu môn đỏ 15 Rêu lưỡi dày

7 Niêm mạc hậu môn đỏ, phù nề Búi trĩ sưng to, màu đỏ

8 Niêm mạc hậu môn nhợt, lỏng lẻo 17 Rêu lưỡi vàng

9 Niêm mạc hậu môn đỏ, phù nề Búi trĩ sưng to màu đỏ hoặc tím

Bảng 2.2 Chứng trạng thu thập qua văn chẩn

1 Người mệt mỏi, vô lực

2 Tiếng nói, hơi thở bình thường

3 Tiếng nói, hơi thở yếu, ngại nói

Bảng 2.3 Chứng trạng thu thập qua vấn chẩn

STT Chứng trạng STT Chứng trạng

1 Sợ lạnh, thích ấm nóng 18 Đại tiện máu dính vào giấy vệ sinh

2 Cảm giác người nóng, thích mát 19 Đại tiện phân khô táo

3 Tự hãn 20 Đại tiện lỏng, nát

4 Hay cáu gắt 21 Đi cầu phải rặn

5 Ăn nhiều đồ béo ngọt 22 Đau rát hậu môn

6 Ăn uống kém 23 Đau tức hậu môn

7 Họng khát,uống nhiều 24 Ngứa quanh hậu môn

8 Uống ít nước 25 Cảm giác nóng hậu môn

9 Thích uống nước mát 26 Chảy dịch vùng hậu môn

10 Thích uống ấm 27 Tiểu nhiều, nước tiểu trong

11 Uống nhiều rượu 28 Tiểu ít, nước tiểu vàng

12 Ngực sườn đầy tức 29 Không có khối sa lồi trĩ

13 Chóng mặt 30 Lồi trĩ khi rặn, búi trĩ tự rút lên

14 Mất ngủ 31 Trĩ thường xuyên lòi ra khi đi cầu, lấy tay đẩy lên

15 Phân không có máu 32 Trĩ lòi ra thường xuyên

16 Đại tiện máu phun thành tia

17 Đại tiện máu nhỏ giọt

Bảng 2.4 Chứng trạng thu thập qua thiết chẩn

Giang môn Hậu môn đau rát, thành trực tràng mềm mại, không có u cục

Búi trĩ sưng to, ấn đau rát, chảy dịch Thành trực tràng mềm mại, không có u cục

Hậu môn lỏng lẻo, búi trĩ thò ra ngoài, dùng tay đẩy mới lên, ấn đau tức Thành trực tràng mềm mại, không có u cục

Hậu môn căng tức, búi trĩ sưng to, hình thành máu cục, chảy dịch, ấn đau tăng Thành trực tràng mềm mại, không có u cục

Lòng bàn tay bàn chân

Lạnh Khô nóng Mạch Mạch phù sác

Mạch sác Mạch hoạt sác Mạch huyền sác Mạch tế sáp Mạch trầm nhược Mạch hư nhược

Mô tả một số yếu tố liên quan của người bệnh trĩ điều trị tại Bệnh viện y học cổ truyền Trung Ương năm 2020

Xác định một số yếu tố liên quan của người bệnh trĩ:

- Tiền sử thai sản với nữ

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh trĩ

Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe bao gồm thói quen vận động như đứng lâu, ngồi lâu hoặc ít vận động, cùng với thói quen ăn uống như tiêu thụ đồ cay nóng, rượu bia, nước ngọt và cà phê, cũng như thói quen xấu như hút thuốc lá và ăn ít rau xanh, chất xơ.

Các triệu chứng như đại tiện ra máu, táo bón, và các bệnh nội khoa mãn tính như tăng huyết áp, viêm dạ dày, viêm đại tràng có thể liên quan đến các thể lâm sàng của bệnh trĩ.

Người khám và thu thập số liệu

Bác sĩ YHCT Ngô Thị Khuyên.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Dữ liệu nghiên cứu được thu thập vào bệnh án nghiên cứu

- Các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình (n) và tỷ lệ phần trăm (%)

- Các biến định tính được mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm (%) So sánh sự khác nhau giữa các tỉ lệ (%) bằng kiểm định chi – bình phương χ2:

+ Với p > 0.05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

+ Với p ≤ 0.05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Tỷ suất chênh odds ratio – OR

Dữ liệu lâm sàng theo YHCT của bệnh nhân được phân loại thành hai nhóm: nhóm có triệu chứng được đánh dấu “1” và nhóm không có triệu chứng được đánh dấu “2” Để phân tích các triệu chứng này, thuật toán Extension Adjustment Simplification until Termination (EAST) được sử dụng cho mô hình cây tiềm ẩn (Latent Tree Model - LTM), với sự hỗ trợ từ phần mềm Lantern.

Phần mềm phân tích mô hình cây tiềm ẩn được phát triển bởi Khoa Khoa học Máy tính, Đại học Khoa học và Kỹ thuật Hồng Kông, kết hợp với Khoa Chẩn đoán Trung y, Đại học Y học cổ truyền Bắc Kinh Mô hình cây tiềm ẩn sử dụng đồ họa xác suất để mô tả mối liên hệ giữa các biến quan sát, như triệu chứng lâm sàng, và các biến không quan sát được, tức là các biến tiềm ẩn.

Phân tích cây tiềm ẩn chính là một mô hình dựa trên phân tích theo nhóm Các triệu chứng được phân nhóm dựa vào các tiêu chí:

- Các triệu chứng có khuynh hướng cùng xảy ra (đồng hiện)

- Các triệu chứng có khuynh hướng loại trừ nhau

Mô hình cây tiềm ẩn kết hợp cả hai khuynh hướng đồng hiện và loại trừ để đo lường mức độ tương quan thông qua thông số thông tin tương hỗ tích lũy (CMI) Phần mềm Lantern lựa chọn các biến hiển thị có tương quan cao với biến tiềm ẩn và giải thích dựa trên những biến này Giá trị phần trăm CMI tối đa cho biết lượng thông tin chứa đựng trong kết quả giải thích; giá trị càng cao, số lượng biến hiển thị được chọn càng nhiều, nhưng cũng làm cho việc giải thích trở nên phức tạp hơn Giá trị mặc định của thông số CMI là 95% Tiêu chuẩn chẩn đoán được xây dựng dựa trên sự phù hợp giữa các biến triệu chứng và biến tiềm ẩn, sau đó so sánh với các triệu chứng và thể lâm sàng có trong y văn.

* Xử lý dữ liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0, Microsoft Office Excel 2013, Lantern 5.0

* Sai số và cách khống chế sai số:

- Khám và thu thập số liệu số liệu từ người làm đề tài không tránh khỏi những nội dung chủ quan

- Bộ câu hỏi được thử nghiệm trên đối tượng nghiên cứu trước khi điều tra chính thức

- Bệnh án nghiên cứu và phiếu phỏng vấn người bệnh trĩ đảm bảo tính thống nhất về phần thông tin người bệnh và thời gian

- Quá trình làm bệnh án nghiên cứu và phiếu phỏng vấn người bệnh trĩ được kiểm tra và giám sát bởi người hướng dẫn khoa học

- Đối tượng được thỏa thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu, khi đó việc thu thập thông tin đảm bảo tính chính xác

- Loại trừ các bệnh nhân trùng lặp giữa các đợt điều trị để hạn chế sai số trong nghiên cứu.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng chấm đề cương Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam

- Được sự đồng ý của hội đồng đạo đức Học Viện YDHCT Việt Nam

- Được sự cho phép tham gia nghiên cứu của ban Giám đốc Bệnh viện YHCT trung ương

- Các bệnh nhân đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật

Nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn tập trung vào việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho bệnh nhân Mỗi bệnh nhân đều nhận được thông tin chi tiết về nghiên cứu, đồng thời được giải đáp mọi thắc mắc liên quan đến quá trình thăm khám, hỏi bệnh và thông tin về tình trạng sức khỏe trong suốt quá trình nghiên cứu.

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên c ứ u

Người bệnh đến khám tại khoa ngoại được chẩn đoán xác định bệnh trĩ

Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu (n80)

Khám lâm sàng, trả lời câu hỏi trong bệnh án nghiên cứu Đặc điểm các thể bệnh trĩ theo YHCT

Mô tả đặc điểm lâm sàng theo YHCT của người bệnh trĩ (n = 965)

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

Thu thập bệnh án hồi cứu vào bệnh án nghiên cứu (n = 585) Xác định các yếu tố liên quan.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN