ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực nghiệm
2.1.1 Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế trên mô hình CAD 2.1.1.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
Vấn đề nghiên cứu là xác định DC CĐN kéo da tự chế có thể áp dụng được trên lâm sàng hay không?
Mục tiêu nghiên cứu là xác định độ bền của dụng cụ thông qua các phép tính an toàn trên mô hình CAD được mô phỏng trên máy tính Nghiên cứu tập trung vào việc phân tích ứng suất tối đa tác động lên dụng cụ khi khoảng cách kéo da tối đa đạt được, nhằm đánh giá khả năng biến dạng hoặc gãy kim Các bài tính này được thực hiện bởi nhóm tính toán của Bộ môn Cơ Kỹ Thuật - Đại học Bách Khoa Thành phố Hồ Chí Minh theo yêu cầu nghiên cứu.
Nghiên cứu thực nghiệm được thiết kế để so sánh hiệu quả của hai loại kim khác nhau: kim thẳng dành cho da dày, như da lòng bàn chân, và kim cong cho vùng gót chân, nơi có da mỏng.
Trong tổng số 28 mô hình, có 22 mô hình kim thẳng (gồm 12 mô hình cho da dày và 10 mô hình cho da mỏng) và 6 mô hình kim cong Mỗi loại kim được áp dụng vào các bài toán với nhiều kích thước vật liệu và khoảng cách kéo khác nhau.
Bộ DC CĐN kéo da tự chế và mô hình CAD mô phỏng trên máy tính
Mô tả dụng cụ CĐNKD tự chế
Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế từ thép không rỉ inox 304, do Công ty Cao Khả sản xuất theo thiết kế của chúng tôi
Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế bao gồm hai phần giống nhau, mỗi phần được gọi là một đơn vị kéo da Mỗi đơn vị kéo da có kích thước nhỏ, phù hợp cho việc sử dụng hiệu quả trong các dự án thủ công.
Hai thanh A hình trụ dài 2,5 cm, mỗi thanh có một lỗ tròn ở hai đầu hướng vuông góc nhau Một đầu của thanh A được kết nối với thanh B, trong khi đầu còn lại nối với kim Kirschner Đầu nối kim Kirschner có lỗ nhỏ để gắn vít, giúp khóa chặt kim lại.
- 1 thanh B có ren dài 8cm, nối với 2 thanh A ờ 2 đầu và được giữ bằng 2 ốc ngoài và 1 ốc trong
2 thanh A và 1 thanh B được lắp thành một khối giống hình chữ U Dụng cụ CĐN kéo da tự chế cỡ lớn (thanh B dài 12cm, thanh A cao
Dụng cụ 3,5cm được thiết kế cho vết thương có khoảng cách kéo da lớn hơn 8cm Khi vặn ốc ngoài theo chiều kim đồng hồ, thanh A sẽ được ép sát lại, giúp khép kín vết thương Hai đơn vị kéo da được kết nối với nhau bằng hai kim “K”, tạo sự liên kết chắc chắn giữa các thanh.
B tùy thuộc vào chiều dài VT Bộ DC CĐNKD này đã được Hội đồng Y đức ĐH Y Dược TP HCM cho phép ứng dụng lâm sàng
Hình 2.1 Một đơn vị kéo da Hình 2.2 Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế
Mô hình CAD của khung (DC CĐNKD)
Mô hình CAD mô phỏng trên máy tính bao gồm kim thẳng và kim cong, với 2 kim Kirschner được đặt song song, cách mép vết thương 1cm Đầu ra da của kim được uốn cong 45 độ với bề mặt da, và khoảng cách từ lỗ kim đến điểm gắn dụng cụ là 1,5cm Đối với kim cong, điều kiện tải trọng được mô tả để mô phỏng lực tác dụng lên da với các kích thước vết thương khác nhau Tải trọng được áp đặt dưới dạng chuyển vị theo phương x, với khoảng cách kéo 2ux là dịch chuyển tối đa có thể tác dụng vào 2 kim để khép vết thương mà vẫn đảm bảo độ bền Giá trị lực ép F (N) tương ứng với dịch chuyển tối đa 2ux chính là lực tác dụng lên mỗi bên kim theo phương x.
Các thông số vật liệu của thép và da
- Mô hình hình học bài toán với 2 trường hợp đối với độ dày của da: o Với vùng da mỏng (mô đun đàn hồi E = 6.10 5 Pa)
Hình 2.3a,b Mô hình CAD của khung kéo da (kim thẳng)
Hình 2.4 Mô hình CAD điều kiện tải trọng (kim cong) o Với vùng da dày (mô đun đàn hồi E = 9,86.10 5 Pa)
- Độ bền chảy (kéo) của thép: σ ch = 2,5E+8 Pa (hay σ ch = 2,5 x10 8 Pa) Đường kính kim Kirschner (d ) = 2mm (thẳng) và 2,5mm (cong)
- Các khoảng cách vết thương (xem thêm phụ lục 3B)
Vật liệu kim loại trong kỹ thuật khi làm việc chịu lực thường trải qua
3 giai đoạn: Giai đoạn đàn hồi, giai đoạn chảy dẻo và giai đoạn phá hủy
Tính toán và kiểm tra độ bền
Kiểm tra bền được thực hiện bằng phương pháp Phần tử hữu hạn thông qua phần mềm ANSYS ® 12, với mô hình được xây dựng từ các phần tử khối.
Phương trình cơ bản trong trong bài toán phân tích kết cấu tĩnh có dạng:
K : Ma trận độ cứng kết cấu u : Vector chuyển vị nút
Lực tổng F và ứng suất tương đương σtd theo tiêu chuẩn von Mises (Thuyết bền thế năng biến đổi hình dạng) được áp dụng để so sánh kết quả tính toán giới hạn chảy dẻo của kim loại.
Hệ số an toàn (n) phải lớn hơn 1, trong khi [σ] là ứng suất giới hạn tối đa cho phép Các ứng suất chính được ký hiệu là σ1, σ2, σ3 Ứng suất cho phép [σ] của vật liệu được xác định bằng ứng suất chảy σch, thu được từ thí nghiệm kéo nén, chia cho hệ số an toàn n, tức là độ bền chảy (kéo) của vật liệu chia cho hệ số an toàn.
[σ] = σ ch / n = 2,5E+8 Pa / n (hay σ ch = 2,5 x10 8 Pa / n)
Trong quá trình tính toán, các nhà khoa học cần áp dụng một hệ số an toàn (n) lớn hơn 1 để đảm bảo điều kiện bền vững và an toàn tuyệt đối Để đạt được điều này, cần xác định ứng suất tương đương lớn nhất trong mô hình, đảm bảo rằng nó phải nhỏ hơn ứng suất cho phép [σ] Do đó, hệ số an toàn phải luôn lớn hơn 1 (n > 1).
Như vậy, các thông số cần xác định: khoảng cách kéo da, ứng suất tương đương tối đa, hệ số an toàn và lực ép
2.1.2 Bước đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca
2.1.2.2 Đối tƣợng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn từ tháng 5 đến tháng 11 năm 2008, bao gồm 10 trường hợp (9 bệnh nhân) có vết thương thiếu da không thể khâu hoặc sẹo xấu ở vùng da mỏng với độ đàn hồi cao Nghiên cứu này đã được Hội đồng Khoa học kỹ thuật của bệnh viện phê duyệt và cho phép thực hiện.
Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu thử nghiệm
- Bệnh nhân đồng ý tham gia điều trị
- Tình trạng nơi thương tổn: không có viêm tấy lan tỏa
- Vết thương thiếu da đơn thuần hoặc có thể kèm lộ gân, xương với diện tích nhỏ
- Khoảng cách 2 mép vết thương hoặc sẹo (khoảng cách kéo da): 3 - 8cm
Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu thử nghiệm
- BN không hợp tác và không tuân thủ quy trình kéo da
- Vị trí: cổ - bàn chân, bàn tay, đầu (có tóc), mắt, cơ quan sinh dục, tai
2.1.2.3 Kỹ thuật điều trị VT thiếu và sẹo bằng DC CĐNKD tự chế
Kỹ thuật kéo da của chúng tôi gồm có 2 nhóm: nhóm kéo da trước mổ và nhóm kéo da sau mổ
Kéo da trước mổ (đối với trường hợp sẹo xấu):
Đánh dấu bốn vị trí để đặt kim, sử dụng hai kim (2mm) song song, cách sẹo 1-2cm Gắn dụng cụ và thực hiện kéo da lần đầu từ 1,5-3cm Băng gạc kín vùng kéo da và quấn bốn lỗ chân kim bằng gạc Betadin.
Kéo da mỗi ngày hoặc cách 2 ngày, tùy thuộc vào độ căng của da Trong mỗi ngày, chỉ nên thực hiện kéo da một lần, với độ kéo từ 0,5-1cm cho đến khi bệnh nhân cảm thấy đau thì dừng lại.
Khi DC kéo sát nhau thì ngưng kéo và lưu DC, sau 8-10 ngày cắt sẹo và khâu da
Kéo da sau mổ (đối với trường hợp vết thương thiếu da):
Đặt kim (2mm) cách mép VT 0,5-1cm, kéo da lần đầu 1,5-3cm
Kéo da mỗi ngày 0,5-1cm (tùy da căng nhiều hay ít, nếu VT còn sưng thì 2 ngày kéo da 1 lần)
Khâu da khi 2 mép da áp sát nhau
2.1.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả Đánh giá kết quả kéo da
Vì xác định độ an toàn của DC, nên đánh giá kết quả kéo da như sau:
Thành công: khi 2 mép da áp sát nhau
Thất bại khi da kéo không trượt hoặc dụng cụ bị hư, gãy kim.
Nghiên cứu lâm sàng
Phương pháp tiến cứu mô tả dọc
Từ tháng 12/2008 đến tháng 11/2013, bệnh nhân tại Khoa Vi Phẫu - Tạo Hình, Khoa Chỉnh Hình Nhi Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh Viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh, cũng như Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình– Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn, đã nhập viện với các vết thương thiếu da hoặc cần cắt sửa sẹo ở vùng cẳng - bàn chân Những vết thương này không thể khâu da, dẫn đến nhu cầu điều trị chuyên sâu.
2.2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý tham gia điều trị
- Tổng trạng chung tốt, chịu đựng được cuộc mổ
- Tình trạng nơi thương tổn: không có viêm tấy lan tỏa
Vết thương thiếu da đơn thuần hoặc mất da với diện tích nhỏ, có thể lộ xương hoặc gân, cần được chăm sóc đặc biệt Đối với bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, việc điều trị ổn định là rất quan trọng để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.
- Khoảng cách 2 mép VT hoặc sau cắt sẹo (khoảng cách kéo da):
Cẳng chân: 5cm - 12cm (mặt trước xương chày, 1/3 dưới cẳng chân: 3 - 6cm)
Bàn chân, gót chân từ 1,5cm - 6cm
2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- BN không hợp tác và không tuân thủ theo quy trình kéo da
- Vết thương gần nơi xạ trị hoặc bệnh nhân đang hóa trị
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
- n: kích cỡ mẫu cần tính
- z: trị số phân phối chuẩn ở độ tin cậy 95% = 1,96
- α: xác suất sai lầm loại I (0,05)
Tỉ lệ phần trăm thành công trong y văn về dụng cụ kéo da Sure-Closure được xác định dựa trên các tài liệu quốc tế Chúng tôi đã tham khảo và lấy tỉ lệ trung bình thành công từ hai tác giả có số lượng bệnh nhân lớn nhất, trong đó nổi bật là Hirshowitz.
- d: sai số cho phép, sai số ước lượng khoảng 5%, vậy d = 0,05 Như vậy: n ≥ 59
Nghiên cứu của chúng tôi có 70 trường hợp (69 bệnh nhân)
2.2.4 Phương pháp điều trị vết thương thiếu da bằng CĐN tự chế
2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân bao gồm việc đánh giá tổng trạng với khám lâm sàng toàn diện và xem xét tiền sử các bệnh mạch máu, đái tháo đường Cần thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như cấy mũ - kháng sinh đồ và siêu âm mạch máu nếu cần thiết Đánh giá vết thương cần chú ý đến vị trí, diện tích, độ cong bề mặt da, tình trạng nhiễm trùng, và có sự lộ gân hoặc xương hay không, cũng như các tổn thương khác đi kèm Đối với sẹo, cần đánh giá hướng kéo, độ cứng, và giới hạn của sẹo so với mô da lành, cùng với sự di động của da xung quanh.
Nghiệm pháp Pinch test là một phương pháp đánh giá độ căng của da bằng cách sử dụng ngón tay cái và ngón tay trỏ để kẹp và nâng da theo nhiều hướng khác nhau Ngoài ra, người thực hiện cũng dùng ngón tay trỏ ấn sâu vào hai mép vết thương và di chuyển qua lại để kiểm tra sự di động của da cũng như độ bám dính của da với mô bên dưới, từ đó ước lượng khả năng kéo da dễ hay khó.
Khi xác định hướng kéo da, ưu tiên chọn hướng vuông góc với đường Langer và sau đó là hướng có khoảng cách kéo ngắn nhất Nếu khoảng cách giữa hai hướng này không chênh lệch nhiều, nên chọn hướng vuông góc với đường Langer Về số lượng dụng cụ kéo da và kích cỡ kim, nếu chiều dài vết thương dưới 8cm, chỉ cần 1 bộ dụng cụ; từ 8-20cm, sử dụng 1 bộ dụng cụ với kim đường kính 2,5mm; và đối với chiều dài vết thương trên 20cm, cần 2 bộ dụng cụ Đối với vết thương có bề mặt cong hoặc uốn lượn phức tạp, ít nhất 2 bộ dụng cụ là cần thiết Tuy nhiên, trong trường hợp vết thương phẳng cong ở vùng gót với chiều dài dưới 10cm, chỉ cần 1 bộ dụng cụ và sử dụng kim uốn cong với đường kính 2,5mm.
Khi xác định vị trí đặt kim, cần cách mép da khoảng 0,5 - 1cm và theo trục của vết thương Điểm vào và ra của kim nên nằm tại nơi mép vết thương có độ cong nhiều nhất, đảm bảo trục của hai kim song song hoặc gần song song với trục vết thương Nếu trục vết thương không thẳng, mỗi trục sẽ tương ứng với một bộ dụng cụ riêng.
Chuẩn bị vùng tổn thương bằng cách cắt lọc sạch vết thương Nếu có lộ gân hoặc xương trong nhiều ngày mà chưa được che phủ tốt và nghi ngờ nhiễm trùng, cần tiến hành cấy dịch để làm kháng sinh đồ, từ đó xác định phương pháp điều trị kháng sinh phù hợp và hiệu quả lâu dài.
Trong trường hợp có tổn thương đi kèm, cần xử lý các tình trạng như gãy xương kín hoặc hở, trật khớp và tổn thương mạch máu lớn trước tiên Sau khi các tổn thương này đã ổn định, nếu vết thương vẫn còn hở da, sẽ tiến hành kéo da theo chỉ định.
Dự tính phương pháp vô cảm: có thể dùng một trong các phương pháp vô cảm như gây mê, tê tuỷ sống, tê vùng hoặc tê tại chỗ
Tƣ vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu
Quá trình kéo da từ khi đặt dụng cụ CĐN cho đến khi khâu da cần được giải thích rõ ràng cho bệnh nhân, bao gồm ước lượng thời gian kéo da và các khả năng có thể xảy ra như đau tại vị trí kéo, rách da, hoặc kéo da không trượt Bệnh nhân cũng cần được thông báo rằng nếu phương pháp điều trị này không thành công, sẽ có các phương pháp thay thế như ghép da hoặc vạt da cuống mạch Ngoài ra, cần kiểm tra lại các tiêu chuẩn loại trừ trước khi bệnh nhân ký vào bản cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu.
Vật liệu và dụng cụ
Vật liệu và dụng cụ sử dụng kéo da, bao gồm (hình 2.5):
Hình 2.5 Vật liệu sử dụng kéo da
1- 2 kim Kirschner đường kính 2,0mm (số 2), kim "K" 2,5mm được uốn cong (số 8)
1 kiềm cắt kim Kirschner (số 6)
1 thước đo (số 7): đo diện tích vết thương trước và sau kéo
1-2 khóa vặn ốc số 7&8 (số 5)
Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế: cỡ lớn (số 1) và cỡ nhỏ (số 3)
2.2.4.2 Quy trình điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng-cổ -bàn chân:
Chúng tôi chia làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn 1 Kéo da ngay lúc đặt CĐNKD
Giai đoạn này được thực hiện trong phòng mổ hoặc phòng tiểu phẫu bởi phẫu thuật viên Khi hai mép vết thương được kéo sát và khâu da, bệnh nhân không cần kéo da ở giai đoạn sau Ngược lại, những vết thương chưa khép sẽ tiếp tục kéo da ở giai đoạn 2 Nếu vết thương lộ gân hoặc xương và không thể khâu da trực tiếp, có thể xem xét kéo da ở các giai đoạn sau hoặc thực hiện ghép da bổ sung, tùy thuộc vào vị trí chịu lực và tần suất va chạm khi di chuyển hoặc vùng khớp có cử động hay không.
Hình 2.6 Ghép da bổ sung sau khi kéo da che xương giai đoạn 1
Hình A: vết thương thiếu da mu chân diện tích 3,5x14 cm², lộ xương bàn V
Hình B: sau khi đặt 2 DCKD theo 2 hướng khác nhau và kéo da che xương, ghép da bổ sung
Hình C: vết mổ sau 1 tuần
"Nguồn: BN Trần Gia B., sinh 2004, BN số 40"
Thì 1 Đánh dấu vị trí và xuyên kim Kirschner Đánh dấu vị trí lỗ vào và lỗ ra của kim Kirschner đối xứng nhau 2 bên mép da Một tay phẫu thuật viên cầm 1 kim Kirschner có đầu nhọn xuyên vào vị trí đánh dấu, tay còn lại đặt nơi đường đi của kim để kiểm soát hướng kim sao cho kim nằm giữa lớp bì - lớp hạ bì và cách mép da 0,5 – 1cm theo chiều dài VT Cắt kim ở phía ngược lại của đầu nhọn sao cho 2 đầu kim nhô khỏi da khoảng 2cm Bẻ cong kim 1 góc 30 - 90 o để tránh DC đè vào da Đối với vùng gót: phải uốn kim "K" phù hợp với độ cong của vùng này bằng cách áp kim tiếp xúc mặt ngoài của da vùng gót và chỉnh độ cong và trong lúc đặt có thể tiếp tục điều chỉnh độ cong của kim cho phù hợp độ cong vùng gót (chú ý tránh xuyên vào gân gót)
Kéo da đối với sẹo xấu, thì đặt kim ở vùng da lành cách mô sẹo khoảng 1-2cm, sau khi 2 kim áp lại với nhau, cắt sẹo và khâu da
Bên đối diện tiến hành tương tự (nên đặt theo cùng 1 hướng)
Thì 2 Gắn dụng cụ và kéo da
Gắn 1 đơn vị kéo da vào 2 đầu kim qua 2 lỗ thanh nối A và khóa lại bằng vít khóa kim sao cho thanh nối B vuông góc với kim Kirschner Sau đó gắn đơn vị kéo da còn lại ở phần đối diện 2 đầu kim bằng cách tương tự Kéo da bằng cách vặn 2 ốc ngoài của 2 đơn vị kéo da theo chiều kim đồng hồ để ép vết thương sát với nhau
Thì 3 Xác định lực kéo da an toàn
Lực kéo tối ưu là phương pháp an toàn và hiệu quả nhất trong việc kéo giãn da, giúp tránh hoại tử trong giai đoạn đặt CĐNKD Sau khi lắp dụng cụ, chúng tôi kéo da cho đến khi mép da chuyển sang màu trắng so với vùng da xung quanh Khi đó, ngừng kéo và tiến hành cắt mép da hai bên mà không có máu rỉ ra Sau đó, giảm lực kéo từ từ cho đến khi da chuyển màu hồng và máu bắt đầu rỉ qua mép da trong khoảng 1 phút, sau đó ngừng lại và khóa dụng cụ Đây là lực kéo hiệu quả và an toàn nhất.
Mép vạt (VT) được cung cấp máu nuôi tốt dựa trên hai dấu hiệu chính: sự chuyển màu da từ trắng sang hồng và sự tái lập tuần hoàn đến phần xa nhất của vạt da Đặc biệt, máu rỉ qua hai mép VT là dấu hiệu quan trọng nhất cho thấy tình trạng nuôi dưỡng của vạt da.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả thử nghiệm lâm sàng: xác định tính an toàn dụng cụ CĐN KD 65 1 Kết quả thử nghiệm mô hình CAD
Theo kết quả tính toán trong phụ lục số 3B, cần xác định các thông số quan trọng như khoảng cách kéo da, ứng suất tương đương tối đa, hệ số an toàn và lực ép (lực nén ép).
Các kết quả được liệt kê dưới đây phản ánh chi tiết về kim xuyên qua da, trong khi các chi tiết khác của khung có ứng suất không đáng kể và có thể được bỏ qua.
Chiều rộng vết thương là yếu tố quyết định khoảng cách kéo tối đa cho phép Đối với kim thẳng, khi chiều dài vết thương lớn hơn 8cm, da không thể khép sát dù chỉ số độ bền của chỉ khâu vẫn đảm bảo.
DC hoạt động tốt với chiều rộng vết thương < 6cm
- Kết quả đối với 28 mô hình CAD như sau:
Bảng 3.1 Bảng kết quả tính toán các mô hình kim cong (da mỏng)
Khoảng cách kéo 2 u x (cm) Ứng suất tương đương max (Pa)
Lực ép F tính bằng Kilogam lực (Kgf)
Nhận xét: trong 6 TH da mỏng vùng gót với chiều dài vết thương 5cm, 7cm (chiều rộng VT từ 2 - 5cm) ta thấy hệ số an toàn thấp nhất là
Trong nghiên cứu, lực ép lớn nhất ghi nhận là 2,4kg với khoảng cách kéo đạt 3,2cm ở trường hợp 3 (TH 3), trong khi lực ép nhỏ nhất là 0,375kg với khoảng cách kéo 1,4cm ở trường hợp 1 (TH 1) Các giá trị này cho thấy sự biến đổi đáng kể trong lực kéo và khoảng cách giữa các trường hợp khác nhau.
* Lực ép là lực kéo 2 mép da áp sát nhau, có thể gọi là lực kéo da
Bảng 3.2 BảngkKết quả tính toán các mô hình da dày kim thẳng
Chiều rộng vết thương (cm)
Khoảng cách kéo (cm) Ứng suất tương đương max (Pa)
Lực ép F tính bằng Kgf (Kilogam lực)
Trong 12 trường hợp da dày với chiều dài vết thương từ 2cm đến 10cm và chiều rộng từ 2cm đến 6cm, hệ số an toàn thấp nhất được ghi nhận là 1,52 ở trường hợp 6, trong khi cao nhất là 2,63 ở trường hợp 2 Lực ép lớn nhất đạt 3kg tương ứng với khoảng cách kéo 2,4cm ở trường hợp 4 và trường hợp 6 Ngược lại, lực ép nhỏ nhất là 1,83kg với khoảng cách kéo 1,4cm ở trường hợp 2.
Bảng 3.3 Bảng kết quả tính toán các mô hình da mỏng kim thẳng
Khoảng cách kéo (cm) Ứng suất tương đương max (Pa)
Lực ép F tính bằng Kgf (Kilogam lực)
Trong nghiên cứu về 10 trường hợp da mỏng với chiều dài vết thương từ 6cm đến 20cm và chiều rộng từ 2 đến 10cm, hệ số an toàn thấp nhất được ghi nhận là 1,51 ở trường hợp 7, trong khi cao nhất là 2,77 ở trường hợp 8 Lực ép lớn nhất đạt 3,06kg tương ứng với khoảng cách kéo 3,8cm ở trường hợp 10, trong khi lực ép nhỏ nhất là 1,63kg với khoảng cách kéo 1,4cm ở trường hợp 8.
Tóm lại: từ thực nghiệm mô phỏng (bảng 3.1, 3.2, 3.3) hệ số an toàn đều > 1
- Khoảng cách kéo da an toàn đều nhỏ hơn chiều rộng vết thương (khoảng cách kéo da), nên để đóng kín vết thương phải kéo da nhiều lần
- Tại mọi TH ứng suất tương đương tối đa đều < Độ bền chảy (kéo) của thép: σ ch = 2,5E+8 Pa (hay σ ch = 2,5 x10 8 Pa)
- Lực kéo da đạt được ≤ 3kg lực: lực kéo da tối đa an toàn
3.1.2 Kết quả thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm lâm sàng bước đầu 10 TH (9 BN) tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 5/2008 đến tháng 11/2008 chúng tôi nhận thấy:
- Tuổi: từ 16 - 58 tuổi, trung bình: 28,67 tuổi
- Giới: nam 5 TH (55,56%), nữ 4 TH (44,44%)
- Tổn thương kèm theo: 1TH (10%) lộ xương, 1 TH (10%) lộ gân
Có 6 vị trí trong thử nghiệm lâm sàng trong đó vùng khuỷu tay có 2
TH với 1 TH mặt trước (di chứng sẹo bỏng) và 1 TH ở mặt sau lộ xương Vùng mặt có 2 sẹo: 1 TH ở thái dương và 1 ở vùng cằm
Hình 3.1 Kéo da sau mổ ở sau xương cùng (BN thử nghiệm lâm sàng)
Hình A: loét sau xương cùng do tì đè 7x10cm²
Hình B: sau khi kéo da 4 ngày
Hình C: sau 7 ngày kéo da
Hình D: kết quả sau 3 ngày khâu da
"Nguồn: BN Nguyễn Thị V., nữ, 32 tuổi, bệnh nhân số 7"
Bảng 3.4 Bảng vị trí kéo da thử nghiệm lâm sàng
Vị trí Tần suất (n) Tỉ lệ %
Nhận xét: vùng cẳng chân chiếm nhiều nhất với 30%, kế đến là vùng mặt 20%, các vùng còn lại đều chiếm tỉ lệ ít nhất 10%
- Khoảng cách kéo da: 3 - 8cm, trung bình: 5,8cm o Kéo da lần đầu: 1,5 – 3cm, TB: 2,4cm
Hình 3.2 Kéo da sau mổ ở sau khuỷu tay (BN thử nghiệm lâm sàng)
Hình A: VT thiếu da lộ xương 3x4cm² do TNLĐ
Hình B: sau khi đặt DC CĐN kéo da
Hình C: sau 7 ngày khâu da
"Nguồn: BN Võ Đình T., nam, 17tuổi, bệnh nhân số 5" o Kéo da các lần sau: 0,34 – 0,8cm, TB: 0,58cm
- Thời điểm từ lúc tổn thương đến lúc đặt DC CĐNKD (ngoại trừ sẹo): 2 – 21 ngày, trung bình: 8 ngày
- Thời gian kéo da: o Trước mổ: 3 – 8 ngày, trung bình 6 ngày, thời gian lưu TB: 9,5 ngày o Sau mổ: 5 – 12 ngày, trung bình: 7,33 ngày
- Nguyên nhân: có 2 nhóm chính là do chân thương các loại và sẹo xấu
Hình 3.3 Kéo da trước mổ ở cánh tay (BN thử nghiệm lâm sàng)
Hình A: sẹo xấu mặt sau dưới cánh tay (T) 7x8cm²
Hình B: cánh tay nhìn nghiêng
Hình C: sau khi đặt DC và kéo da
Hình D: sau 7 ngày DC áp sát, sau đó lưu DC 10 ngày
Hình E: cắt sẹo và khâu da sau 17 ngày
Hình F: kết quả sau 1 tuần khâu da
"Nguồn: BN Hà Thị T., nữ, 58 tuổi, bệnh nhân số 9"
Bảng 3.5 Bảng nguyên nhân kéo da thử nghiệm lâm sàng
Nguyên nhân Tần suất (n) Tỉ lệ %
Nhận xét: do sẹo xấu chiếm nhiều nhất 40%, kế đến là TNGT 30%, các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ ít nhất 10%
- Tỉ lệ thành công: 100% khâu sát vết thương
- DC CĐNKD: không có hư DC hay tuột DC, không gãy kim
- Biến chứng: 3 TH (30%) nhiễm trùng chân kim, 2 TH (20%) toác rộng lỗ chân kim.
Kết quả nghiên cứu lâm sàng
Từ tháng 12/2008 đến tháng 11/2013, 69 bệnh nhân với 70 vết thương thiếu da đã được điều trị tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh Viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh, và Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn bằng dụng cụ CĐNKD, cho thấy kết quả điều trị khả quan.
Trong lô nghiên cứu có 70 TH (gồm 69 BN trong đó 1 BN với 2 VT thiếu da lộ xương vùng mu chân và gót chân do gãy xương hở) tuổi từ 2 -
75, độ tuổi trung bình là 22, tỉ lệ phân phối tuổi như sau:
Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi Nhận xét: nhóm ≤10 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (44,93%), kế đến nhóm 11 – 20 tuổi (15,94%), nhóm 41 – 50 (13,04%), và thấp nhất nhóm > 60 tuổi
Trong mẫu nghiên cứu có 69 BN với nam chiếm đa số 48 TH (70%) và nữ chiếm 21 TH (30 %)
3.2.1.3 Nguyên nhân và thời điểm VT lúc kéo da
Nguyên nhân chính gây ra tai nạn giao thông (TNGT) thường là do kẹt gót chân vào căm xe, đặc biệt nhấn mạnh vào vết thương vùng gót chân Chúng tôi phân loại vết thương thiếu da dựa trên thời gian bị tổn thương đến lúc kéo da thành ba loại: vết thương cấp tính (≤ 10 ngày), vết thương bán cấp (từ > 10 ngày đến < 6 tuần) và vết thương mãn tính (≥ 6 tuần).
Bảng 3.6 Bảng nguyên nhân và thời điểm VT lúc kéo da (np)
Nguyên nhân Thời điểm VT lúc kéo da Tổng cộng
Kẹt gót chân vào căm xe 11 20 0 31(44,28) Tai nạn giao thông khác 10 11 0 21(30)
Nguyên nhân tai nạn giao thông chủ yếu do kẹt gót vào căm xe hai bánh, chiếm tỷ lệ 74,28% Trong khi đó, các nguyên nhân khác như lộ nẹp và xương chỉ chiếm 1,43% Ngoài ra, loét cũng là một nguyên nhân, với 1 trường hợp (1,43%) do mất cảm giác ở đế gót.
VT do tì đè, 1 VT do thiếu Protein, 1 VT loét/tổn thương cũ
Nguyên nhân khác bao gồm: thiếu da sau cho vạt da 2 VT (2,86%), 1
VT sau cắt u da, 1 VT sau cắt chai chân, 1 VT sau cắt sẹo, 2 VT thiếu da do bỏng, 1 VT mô mềm nhiễm trùng
Thời điểm lúc kéo da VT bán cấp chiếm đa số 38 VT (52,28%), kế đến là VT cấp 27 VT (38,57%) và ít nhất là VT mãn 5 VT (7,14%)
Có 5 vị trí vùng cẳng chân - bàn chân được kéo da: cẳng chân, cổ chân, mu chân, gan chân (bao gồm đế gót), gót chân
Ngoài ra, vùng gót chân chúng tôi cũng chia ra 4 phân nhóm nhỏ dựa theo đặc tính da và vị trí giải phẫu
Biểu đồ 3.2 thể hiện số lượng bệnh nhân theo vị trí tổn thương, trong đó gót chân chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,57%, tiếp theo là cẳng chân với 30%, trong khi gan chân có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 5,71%.
Phương pháp điều trị trước kéo da
VT vùng gót chân đa số được xử lý bằng khâu kín nên gây hoại tử da
Bảng 3.7 Bảng phương pháp điều trị trước kéo da (np)
Phương pháp điều trị trước kéo da
Lộ nẹp sau kết hợp xương 1 0 0 0 0 1 (1,42)
Sau cắt sẹo, u da, chai chân
Sau khâu kín VT gót 0 0 0 0 26 26
Nhận xét: điều trị trước kéo da chủ yếu khâu kín VT gót chiếm
37,14%, kế đến là sau giải áp khoang 21,42% và lộ nẹp ít nhất 1,42%
3.2.1.5 Khoảng cách 2 mép VT trước khi kéo da (khoảng cách kéo da)
Khi thực hiện kéo da, chiều rộng vết thương thường được xác định dựa trên khoảng cách kéo da do độ dài ngắn hơn Tuy nhiên, có một vị trí đặc biệt là chiều dài vết thương ở vùng gót chân, cùng với một trường hợp sẹo mặt sau cẳng chân, trong đó hướng kéo có khoảng cách kéo da dài hơn hướng còn lại.
Hình 3.4 BN điều trị ngoại trú kéo da thành công vùng gót chân:
Hình A: VT thiếu da vùng sau ngoài gót tiếp giáp đế gót 3x4cm²
Hình B: khi đặt dụng cụ kéo da được 1cm và còn lại 2cm
Hình C&D: sau 9 ngày dụng cụ được kéo sát và khâu da
Hình E: kết quả sau 1 tháng khâu da
Hình F: Kết quả nơi kéo có dày sừng nhẹ với thời gian 68 tháng
"Nguồn: BN Nguyễn Hồ Thủy T., nữ, bệnh nhân số 18"
Bảng 3.8 Bảng khoảng cách 2 mép VT trước khi kéo da (np)
Vị trí Khoảng cách 2 mép VT trước khi kéo da (cm)
Nhỏ nhất Lớn nhất TB ± ĐLC
Nhận xét: khoảng cách 2 mép vết thương nhóm cẳng chân (7,55 ±
2,60cm) lớn hơn các nhóm còn lại, nhóm gan chân có khoảng cách kéo da nhỏ nhất (3,25 ± 0,96cm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,000)
Đặc điểm vết thương thiếu da
Bảng 3.9 Bảng đặc điểm vết thương thiếu da (np) Đặc điểm vết thương thiếu da
Thiếu da kèm gãy xương hở
Thiếu da lộ gân xương
Nhóm vết thương thiếu da đơn thuần chiếm 50% tổng số, trong khi đó, thiếu da lộ xương chiếm 20% và thiếu da lộ gân chiếm 15,71% Chỉ có 1 vết thương (1,42%) kèm theo lộ nẹp Vị trí vết thương lộ gân và xương chủ yếu tập trung ở vùng gót với 26/34 vết thương (76,47%) Ngược lại, vùng gan chân không có vết thương nào lộ gân hay xương Ngoài ra, có 1 vết thương (1,42%) lộ gân và có hiện tượng hoại tử một phần gân gót ở cổ chân.
VT lộ gân cơ mác dài ở mu chân là một dạng vết thương cũ, trong khi có hai vết thương (VT) của một bệnh nhân (BN) lộ xương do gãy hở vùng cổ chân tại khu vực gót, không phải lộ xương gót mà là ở mu chân.
Tổn thương hoặc bệnh lý đi kèm
Tổn thương nghiêm trọng nhất liên quan đến gãy xương và trật khớp vùng gối, bao gồm gãy xương, trật khớp gối và tổn thương dây chằng gối Những tổn thương này có thể đi kèm với việc đứt hoặc dập nội mạc, thường cần can thiệp nối ghép ĐM khoeo để phục hồi chức năng.
Bảng 3.10 Bảng tổn thương hoặc bệnh lý đi kèm (np)
Tổn thương hoặc bệnh lý đi kèm
Vùng cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,14% trường hợp gãy xương kín, trong khi không ghi nhận tổn thương ở động mạch khoeo, cổ chân và mu chân Có 2 trường hợp (2,86%) kèm theo bệnh đái tháo đường, 1 trường hợp (2,94%) bị tổn thương thần kinh ngoại biên dẫn đến mất cảm giác ở vùng gan chân và loét đế gót, cùng với 1 trường hợp (2,94%) bị loét tì đè vùng gót do tổn thương thần kinh tọa và gãy xương đùi.
Kết quả cấy bệnh phẩm
Các vết thương có lộ gân, xương và nghi ngờ nhiễm trùng, cũng như vết thương mãn tính, cần được cấy bệnh phẩm và làm kháng sinh đồ Chúng tôi đã lấy mẫu từ 19 vết thương để nuôi cấy, và kết quả đã được ghi nhận.
Bảng 3.11 Bảng kết quả cấy bệnh phẩm (n)
Vi khuẩn Tần số Tỷ lệ
Trong số 70 ca cấy mủ và làm kháng sinh đồ, có 19 ca được ghi nhận, với vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất là 31,58% Ngoài ra, tỷ lệ ca có sự hiện diện của hai loại vi khuẩn Staphylococcus và Enterobacter là 10,53%.
Dựa vào chiều dài và vị trí VT để xác định số lượng DC cần thiết Khi chiều dài > 8cm thì đặt thêm 1 DC
Bảng 3.12 Bảng kết quả mối liên quan giữa chiều dài vết thương và vị trí tổn thương theo số lượng dụng cụ (np)
Vị trí tổn thương Số lượng dụng cụ
Chiều dài vết thương (cm) n (%) TB ± ĐLC n (%) TB ± ĐLC
Nhận xét cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều dài vết thương theo vị trí liên quan đến số lượng dụng cụ Đa số các vết thương được ghi nhận sử dụng.
1 dụng cụ 61 TH (87,14%), còn lại 9 TH (12,86%) sử dụng 2 dụng cụ, không có TH nào sử dụng 3 dụng cụ Vị trí cổ chân và gan chân không có
Trong nghiên cứu, có 4 trường hợp (chiếm 11,76%) sử dụng 2 dụng cụ để điều trị vùng gót, mặc dù chiều dài vết thương trung bình là 7,5 ± 2,08 cm Đặc điểm hình dáng cong của vùng gót, giống như hình bán nguyệt, khiến việc sử dụng một dụng cụ với kim thẳng trở nên khó khăn.
Mẫu chung chiều dài trung bình đặt 2 dụng cụ là 14,44± 8,49cm so với chiều dài trung bình 1 dụng cụ là 8,94± 6,56cm
Khoảng cách về thời gian giữa 2 lần kéo da khác nhau theo vị trí, vùng cẳng chân ngắn hơn cổ chân và bàn chân, gót chân
Cẳng chân kéo da mỗi ngày/1 lần; cổ chân, vùng trước xương chày, 1/3 dưới cẳng chân 2 ngày/1 lần; bàn chân, gót chân 3 ngày/1 lần
Bảng 3.13 Bảng số lần kéo da theo vị trí vết thương (nd)
Nhỏ nhất Lớn nhất TB± ĐLC
Có sự khác biệt rõ rệt về số lần kéo da giữa các nhóm tổn thương trong giai đoạn 2 Nhóm tổn thương gan chân có số lần kéo da cao nhất với 4,5 ± 2,08 lần, tiếp theo là nhóm cổ chân và mu chân Ngược lại, nhóm tổn thương gót có số lần kéo da thấp nhất, chỉ đạt 1,61 ± 1,4 lần Tổng số lần kéo da dao động từ 1 lần đến tối đa 11 lần.
Cần phải xác định hướng kéo da trước khi đặt dụng cụ để đạt hiệu quả tốt nhất
Bảng 3.14 Bảng kết quả hướng kéo theo vị trí tổn thương (np)
Hướng kéo vuông góc chiếm tỉ lệ cao nhất với 40%, chủ yếu tập trung ở vùng gót, ghi nhận 24/28 trường hợp (85,71%) Tiếp theo là hướng song song với tỉ lệ 38,57%, chủ yếu ở cẳng chân với 16/27 trường hợp (59,26%) Hướng xéo có tỉ lệ thấp nhất, chỉ đạt 21,43%, với 4 vị trí (ngoại trừ mu chân) Sự khác biệt giữa các hướng kéo là có ý nghĩa thống kê (p< 0,000).
6 VT kéo da giai đoạn 1, nên chúng tôi xác định thời gian kéo da của 64 VT Thời gian kéo da ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 21 ngày
Bảng 3.15 Bảng mối liên quan giữa phân nhóm thời gian kéo da và vị trí (nd)
Vị trí Phân nhóm thời gian kéo da (ngày)
