Dinh dƣỡng (DD) là một nhu cầu thiết yếu trong đời sống hàng ngày, nhu cầu này càng trở nên quan trọng hơn đối với bệnh nhân (BN). Trong khi tỷ lệ suy dinh dƣỡng (SDD) chung của toàn xã hội ngày một giảm đi, tỷ lệ SDD của BN nhập viện vẫn còn cao và tiếp tục tăng lên trong quá trình nằm viện. Suy dinh dƣỡng gây tác động xấu đến kết quả điều trị của nhiều chuyên khoa. Riêng với ngoại khoa, SDD làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật (PT), làm giảm chất lƣợng cuộc sống của BN, gia tăng chi phí và thời gian nằm viện [1], [8], [9], [11], [35], [40], [83], [87], [110], [115]. Trong số các BN nằm viện, BN thuộc chuyên khoa tiêu hóa có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn do khả năng tiêu hóa của BN bị tác động trực tiếp bởi chính các bệnh đƣờng tiêu hóa [8], [35], [51], [87], [110]. Một nghiên cứu ở Anh gần đây về tỷ lệ SDD ở BN nằm viện cũng chỉ ra rằng tỷ lệ này cao nhất thuộc về các BN phẫu thuật tiêu hóa [102]. Phẫu thuật trên ống tiêu hóa còn có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn so với các PT khác vì nguy cơ phơi nhiễm với vi khuẩn trong lòng ruột [2], [6], tỷ lệ biến chứng hậu phẫu lại gia tăng nếu thực hiện trên BN có SDD nặng trƣớc phẫu thuật. Đứng trƣớc một BN cần PT đƣờng tiêu hóa có SDD nặng, phẫu thuật viên thƣờng phải cân nhắc. Các lựa chọn có thể là PT tạm thời mà chƣa làm miệng nối, PT triệt để và làm miệng nối thì đầu với chấp nhận một tỷ lệ biến chứng hậu phẫu khá cao, hay hỗ trợ DD chu phẫu kết hợp với PT triệt để một thì với hy vọng một kết cục ngoại khoa tốt hơn. Khi chọn hƣớng hỗ trợ DD chu phẫu, vấn đề đặt ra là liệu BN đang mắc các bệnh ngoại khoa hay ung thƣ đƣờng tiêu hóa tiến triển thì nuôi dƣỡng có làm cải thiện tình trạng SDD, thời gian hỗ trợ dinh dƣỡng 7-10 ngày có đủ để giúp miệng nối tiêu hóa lành tốt hơn và giảm các biến chứng hậu phẫu. Đối với BN ung thƣ có SDD nặng, việc đánh giá DD từ lúc mới nhập viện và hỗ trợ DD tích cực trong giai đoạn chu phẫu có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau PT, góp phần quyết định đáng kể đến kết cục lâu dài cho BN [56], [60]. Các nghiên cứu về DD chu phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD trên thế giới nhìn chung hƣớng đến xác định mối liên quan giữa SDD tiền phẫu và kết cục hạn chế sau PT, cũng nhƣ đánh giá hiệu quả của can thiệp DD chu phẫu trên việc giảm tỷ lệ biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian và chi phí nằm viện. Dù đã có các hƣớng dẫn thực hành lâm sàng dành cho BN có SDD cần PT, không phải các trung tâm ngoại khoa, kể cả ở các nƣớc phát triển, đều sàng lọc DD tiền phẫu hàng loạt và áp dụng hỗ trợ DD chu phẫu một cách hiệu quả. Việc áp dụng hỗ trợ DD chu phẫu chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi còn do sự lo ngại gia tăng chi phí và thời gian nằm viện kéo dài do can thiệp DD, cũng nhƣ thiếu hụt đội ngũ chuyên khoa làm DD. Ở Việt Nam, cho đến nay vẫn chƣa có một nghiên cứu can thiệp DD chu phẫu nào trên lâm sàng cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng. Suy dinh dƣỡng tác động lên PT tiêu hóa qua 3 nguy cơ chính: khó lành vết thƣơng gây xì rò miệng nối hay bung thành bụng, suy giảm miễn dịch gây nhiễm trùng hậu phẫu, suy chức năng tế bào gây biến chứng suy tạng hậu phẫu. Trong đó, xì rò miệng nối là biến chứng đáng ngại nhất. Nghiên cứu biến chứng ở bệnh nhân SDD sau PT có miệng nối tiêu hóa nhằm chủ yếu khảo sát các biến chứng trên. Câu hỏi nghiên cứu là: hỗ trợ DD chu phẫu kết hợp với PT tiêu hóa có miệng nối cho bệnh nhân SDD nặng có thật sự khả thi, có cải thiện đƣợc tình trạng DD của BN hay không, có tác động nhƣ thế nào trên biến chứng hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện ? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu can thiệp DD chu phẫu kết hợp với PT tiêu hóa cho bệnh nhân ngƣời lớn có SDD nặng với các mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau: 1. Xác định đặc điểm bệnh lý ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa ngƣời lớn có SDD nặng. 2. Đánh giá hiệu quả về dinh dƣỡng và tính an toàn của liệu pháp hỗ trợ DD chu phẫu trên BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng. 3. Đánh giá tỷ lệ biến chứng và tử vong hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện sau can thiệp DD chu phẫu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, so sánh trước-sau.
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật theo kế hoạch có thực hiện miệng nối tiêu hóa trong mổ, kèm suy dinh dƣỡng nặng
Các BN đƣợc chọn vào nghiên cứu phải thỏa đồng thời 2 tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật theo kế hoạch sẽ thực hiện các loại miệng nối trên ống tiêu hóa trong quá trình mổ, bao gồm miệng nối vị-tràng, miệng nối ruột-ruột, miệng nối mật-ruột và miệng nối tụy-ruột.
Trẻ em có suy dinh dưỡng nặng được chẩn đoán khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau: đánh giá tổng thể chủ quan cho thấy mức độ suy dinh dưỡng nặng (SGA.C), sụt cân không chủ ý trên 10% trong 6 tháng gần đây, chỉ số BMI dưới 18 kg/m², hoặc mức albumin máu dưới 30 g/l mà không phải do suy gan hay bệnh thận.
Tiêu chuẩn loại trừ: Đƣa BN ra khỏi nghiên cứu khi có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:
- BN xơ gan mất bù hay suy thận nặng do các bệnh thận mạn tính trước đó
- BN có bệnh hô hấp hay tim mạch mạn tính đang điều trị đƣợc các bác sỹ chuyên khoa đánh giá là có nguy cơ cao với PT
- BN sa sút trí tuệ nặng hay rối loạn tâm thần mà không hợp tác đƣợc
- BN không đồng ý tham gia hay không tuân thủ quy trình nghiên cứu
BN đã được xuất viện sau khi ổn định, nhưng không may đã qua đời vì nguyên nhân không liên quan đến phẫu thuật hoặc dị ứng, và điều này xảy ra trước khi đủ 30 ngày theo dõi sau phẫu thuật.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2014 đến tháng 7/2018 tại Khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Thành phố Hồ Chí Minh, một bệnh viện đa khoa công lập hạng I với quy mô hơn 700 giường bệnh Ngoài chức năng điều trị, bệnh viện còn đóng vai trò là cơ sở giảng dạy lâm sàng cho một số trường đại học.
Y khoa đóng trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định để đánh giá sự cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng ở giai đoạn tiền phẫu và sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng ở giai đoạn hậu phẫu Để thực hiện việc này, nghiên cứu sẽ so sánh dữ liệu trước và sau, sử dụng công thức tính cỡ mẫu là: n = 2C(1-r)/(ES)².
Biến số prealbumin có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, là chỉ số khách quan và thay đổi sớm hơn so với các chỉ số dinh dưỡng khác, đặc biệt trong việc hỗ trợ dinh dưỡng ngắn hạn.
Vì thế, chúng tôi chọn prealbumin làm biến số trong công thức tính cỡ mẫu
ES = d/SD, chọn sai số d = 1,5 mg%, độ lệch chuẩn của biến prealbumin là
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định cỡ mẫu cần thiết là 51 bệnh nhân (BN) với độ lệch chuẩn 6 mg% Để lựa chọn BN tham gia, chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích và lấy mẫu liên tiếp, đảm bảo tất cả BN đều đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn mà không có tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi đã thực hiện can thiệp điều dưỡng chu phẫu kết hợp với phẫu thuật và theo dõi trong thời gian đủ theo quy trình nghiên cứu cho 53 BN.
Biến số nghiên cứu
- Tuổi: là biến định lƣợng, đƣợc tính theo năm, bằng cách lấy năm tại thời điểm tiếp nhận BN vào nghiên cứu trừ đi năm sinh
- Giới: là biến nhị giá, có 2 giá trị là nam và nữ
Điều kiện kinh tế của bệnh nhân được xác định qua nghề nghiệp, thu nhập hiện tại và hoàn cảnh gia đình, và được phân chia thành hai nhóm khác nhau.
Nhiều người đang phải đối mặt với khó khăn trong cuộc sống do thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định hoặc thu nhập thấp Họ không có bảo hiểm xã hội và phải sống dựa vào người thân trong bối cảnh gia đình gặp nhiều vấn đề.
+ Không khó khăn: BN có nghề nghiệp ổn định, hoặc có bảo hiểm xã hội, hoặc hoàn cảnh gia đình không khó khăn
Bệnh chính là biến danh định, thuộc nhóm bệnh ngoại khoa tiêu hóa cần phẫu thuật Việc xác định bệnh được thực hiện ngay khi tiếp nhận bệnh nhân và được đánh giá lại sau phẫu thuật, dựa trên các yếu tố như đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh.
Biến chứng ban đầu là những biến chứng định danh, xuất phát từ bệnh chính và được xác định ngay khi tiếp nhận bệnh nhân thông qua các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng Những biến chứng này không phải là kết quả của quá trình điều trị hay phẫu thuật.
Bệnh kèm là những tình trạng bệnh lý đi kèm với bệnh chính và các biến chứng ban đầu Việc xác định bệnh kèm dựa vào tiền sử bệnh, hồ sơ lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng và ý kiến từ các chuyên gia trong hội chẩn.
- Thiếu máu đƣợc xác định khi hemoglobin 5% trong 1 tháng, hay > 7,5% trong 3 tháng, hay > 10% trong 6 tháng
+ Tăng mất chất DD vì nôn ói, tiêu chảy trầm trọng, suy tiêu hóa
+ Cung cấp năng lƣợng thấp kéo dài hơn 7 ngày vì nhiều lý do khác nhau
Các giá trị protein máu (g/l), hemoglobin (g/l), sắt huyết thanh (µmol/l), cholesterol (mmol/l) và triglyceride (mmol/l) là những biến định lượng liên tục, được xác định thông qua xét nghiệm máu khi bệnh nhân được tiếp nhận vào nghiên cứu.
- Năng lƣợng mục tiêu hàng ngày là biến định lƣợng, bằng cân nặng điều chỉnh nhân cho 30 kcal ở tiền phẫu và 25 kcal ở hậu phẫu
Năng lượng nuôi ăn hàng ngày sẽ được điều chỉnh dựa trên năng lượng mục tiêu trong các trường hợp như nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại, ngày đầu tiên sau phẫu thuật, và diễn biến lâm sàng cũng như cận lâm sàng không thuận lợi.
- Năng lƣợng nuôi dƣỡng thực tế là năng lƣợng BN thực sự dung nạp đƣợc hàng ngày từ NATH và NDTM
Tỷ lệ % năng lượng nuôi dưỡng đạt được là tỷ lệ giữa năng lượng nuôi dưỡng thực tế trung bình mỗi ngày so với năng lượng mục tiêu đề ra.
Tỷ lệ % năng lượng NATH hay NDTM phản ánh sự so sánh giữa năng lượng nuôi dưỡng thực tế mà NATH hoặc NDTM đạt được hàng ngày với mức năng lượng nuôi dưỡng thực tế trung bình mỗi ngày.
Thời gian hỗ trợ DD tiền phẫu là một biến định lượng quan trọng, được xác định từ thời điểm bệnh nhân được tiếp nhận vào nghiên cứu cho đến khi thực hiện phẫu thuật Thời gian này không chỉ phản ánh giai đoạn tiền phẫu mà còn là số ngày nuôi dưỡng bệnh nhân.
Thời gian hỗ trợ DD hậu phẫu là khoảng thời gian sau phẫu thuật, bao gồm số ngày chăm sóc bệnh nhân cho đến khi họ ổn định và có thể xuất viện.
Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu
2.6.1 Chẩn đoán và sàng lọc bệnh nhân cần can thiệp dinh dƣỡng chu phẫu
Tất cả bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật theo kế hoạch với miệng nối tiêu hóa đều được xác định bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng, thông tin hành chính và kế hoạch điều trị Bệnh nhân được đo chiều cao, cân nặng, tính BMI, tỷ lệ sụt cân trong 6 tháng gần đây, đánh giá SGA và xét nghiệm albumin huyết thanh Những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được cung cấp đầy đủ thông tin về nghiên cứu và thảo luận nội dung trong bản đồng ý tham gia Thân nhân và bệnh nhân được giải thích rõ về phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu kết hợp với phẫu thuật, cũng như phương pháp phẫu thuật thông thường, ưu nhược điểm của từng phương pháp về chuyên môn, chi phí và thời gian nằm viện Các bệnh nhân chọn phương pháp điều trị có can thiệp dinh dưỡng chu phẫu sẽ ký vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu, và chúng tôi sẽ bắt đầu áp dụng ngay các nội dung của bệnh án nghiên cứu.
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân được hỏi bệnh sử và tiền sử chi tiết, tiến hành khám lâm sàng và xét nghiệm tiền phẫu thông thường, đồng thời mời hội chẩn chuyên khoa nếu có bệnh kèm theo Các chỉ số dinh dưỡng (DD) được khảo sát trước khi can thiệp, cùng với một số xét nghiệm máu liên quan cho bệnh nhân suy dinh dưỡng (SDD) như protein máu, sắt huyết thanh, cholesterol và triglyceride Chúng tôi tính toán cân nặng lý tưởng và cân nặng điều chỉnh để xác định năng lượng mục tiêu, đồng thời đánh giá dinh dưỡng mở rộng theo chỉ số NRS nhằm kiểm chứng tình trạng SDD và thuận tiện cho việc so sánh với các nghiên cứu khác Cuối cùng, đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại để lập kế hoạch điều trị dinh dưỡng và tính nhu cầu năng lượng khởi đầu thích hợp.
2.6.2 Hỗ trợ dinh dƣỡng tiền phẫu
Hỗ trợ DD tiền phẫu bắt đầu từ ngày đầu tiên khi bệnh nhân được tiếp nhận Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân có rối loạn nước-điện giải, huyết động không ổn định, thiếu máu nặng và tăng đường.
Can thiệp DD tiền phẫu bằng NATH kết hợp NDTM Đánh giá lại DD, phân loại ASA trước mổ
Can thiệp DD hậu phẫu bằng NATH kết hợp NDTM, điều trị hậu phẫu
Có biến chứng: hỗ trợ DD tiếp tục, điều trị biến chứng Không biến chứng: nuôi ăn tự nhiên, xuất viện
Tái khám, đánh giá kết quả BN ổn định Đánh giá DD, kết quả PT, biến chứng hậu phẫu Sàng lọc BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng
Sau khi xuất viện, cần ổn định các rối loạn trước khi tiến hành hỗ trợ dinh dưỡng tích cực Hỗ trợ dinh dưỡng tiền phẫu nên được thực hiện song song với các khảo sát cận lâm sàng và điều trị các bệnh kèm theo, kéo dài trong 7 ngày.
10 ngày, tối đa 14 ngày ở những BN có SDD trầm trọng [113]
Để tính toán thành phần dinh dưỡng hàng ngày trong chu phẫu, năng lượng dự kiến cần đạt 30 kcal/kg trước phẫu thuật và 25 kcal/kg sau phẫu thuật, có thể giảm nếu có nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại Trong ngày đầu sau mổ, năng lượng khởi đầu nên thấp, tối thiểu là 10 kcal/kg, và tăng dần theo khả năng dung nạp của bệnh nhân Tỷ lệ năng lượng hàng ngày cần đảm bảo: protein 15-20% (1,125-1,5 g/kg khi nuôi dưỡng 30 kcal/kg), lipid 22-50%, và carbohydrate từ 35% trở lên Đối với bệnh nhân có nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại hoặc cần nuôi dưỡng toàn phần, cần bổ sung vitamin và vi lượng qua đường tĩnh mạch Kết hợp nuôi ăn tiêu hóa bằng sữa chai với dung dịch chuẩn giàu đạm và chất xơ, có năng lượng từ 1-1,5 kcal/ml, với tỷ lệ protein : lipid : carbohydrate khoảng 15-18 : 22-33 : 49-64.
Bệnh nhân đái tháo đường nên sử dụng sữa có tỷ lệ protein và lipid cao hơn, carbohydrate hấp thu chậm và tỷ lệ thấp, đảm bảo đủ năng lượng mục tiêu và điều chỉnh đường huyết bằng Insulin mà không hạn chế khối lượng dinh dưỡng Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch (NDTM) được áp dụng khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa (NATH) không khả thi, như trong trường hợp nôn ói do bán tắc đường tiêu hóa hoặc liệt ruột sau phẫu thuật, hoặc khi NATH không cung cấp đủ năng lượng mục tiêu NDTM sẽ được điều chỉnh tùy thuộc vào khối lượng và thành phần dinh dưỡng thiếu hụt do NATH để lại Truyền dịch 3 trong 1 (đạm-béo-đường) được sử dụng khi cần cung cấp nhiều năng lượng, trong khi truyền dịch 2 trong 1 (đạm-đường) phù hợp khi cần bổ sung đạm với năng lượng vừa phải hoặc hạn chế năng lượng từ lipid Cần phối hợp truyền đạm với lipid khi bổ sung năng lượng vừa phải cho bệnh nhân có đường huyết cao, hoặc phối hợp truyền đạm với đường khi cần bổ sung đạm và một ít năng lượng Truyền glucose 5% nên được thực hiện trong vòng 12-24 giờ sau phẫu thuật.
Thực hiện NATH bằng sữa trong vòng 6 giờ và NDTM trong 2 giờ trước mổ Cần dự kiến giờ phẫu thuật để tính khối lượng NATH và NDTM, từ đó xác định tốc độ nuôi dưỡng sao cho NATH kết thúc sau 6 giờ và NDTM sau 2 giờ Các dung dịch dinh dưỡng tĩnh mạch được truyền qua đường tĩnh mạch ngoại biên khi áp lực thẩm thấu dưới 1000 mosm/l và có thể truyền qua đêm khi số lượng nhiều Đối với bệnh nhân bán tắc đường tiêu hóa, cần áp dụng điều trị nội khoa và tạm dừng NATH cho đến khi hết chướng bụng, buồn nôn và có trung tiện, đồng thời sớm sử dụng sữa nhiều chất xơ để làm mềm và loãng phân khi bệnh nhân có biểu hiện dung nạp với NATH Trong giai đoạn NATH tiền phẫu, ưu tiên nuôi ăn qua đường miệng, chỉ sử dụng sonde cho bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật đưa hỗng tràng ra da, và lấy dịch tiêu hóa ở đầu trên để bổ sung vào dinh dưỡng cho việc nuôi ăn vào hỗng tràng đầu dưới.
Hình 2.1: Sonde hỗng tràng nuôi ăn sau đƣa hỗng tràng ra da kiểu quai
Trong nghiên cứu, các loại sữa được sử dụng là sữa chai, dễ bảo quản và sử dụng, đã được khoa Dinh dưỡng chấp thuận Sữa có thành phần dinh dưỡng và năng lượng cụ thể được ghi trên bao bì, như đã mô tả trong phần phụ lục Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về sản phẩm này.
Sonde nuôi ăn quai đi
Túi chứa dịch quai đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dinh dưỡng cần thiết, mang lại nhiều lợi ích tiềm năng cho sức khỏe Việc áp dụng chế độ ăn uống hợp lý sẽ giúp tối ưu hóa hiệu quả của NATH Công thức dinh dưỡng được trình bày cho bác sĩ dinh dưỡng để xem xét và thống nhất thực hiện, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình chăm sóc sức khỏe.
Trong quá trình nuôi dưỡng, chúng tôi thực hiện khám lâm sàng ít nhất hai lần mỗi ngày, bao gồm cả cuối tuần, và kết hợp đánh giá các chỉ số cận lâm sàng để điều chỉnh thành phần, khối lượng dinh dưỡng và tốc độ nuôi ăn cho cả NATH và NDTM, đồng thời xử trí các biến chứng nếu có Chúng tôi theo dõi chặt chẽ sinh hiệu, tri giác, nước tiểu, cân bằng xuất nhập, các dấu hiệu cơ năng đường tiêu hóa, tình trạng bụng và chức năng các tạng Ngoài ra, chúng tôi cũng theo dõi đường máu buổi sáng trước ăn trong những ngày đầu của quá trình hỗ trợ.
Khi điều trị bệnh nhân tiểu đường với hỗn dịch có đường, cần kiểm tra đường huyết mao mạch mỗi 6 giờ ban đầu, sau đó ít nhất một lần mỗi ngày, nhằm đảm bảo mức đường huyết không vượt quá 180 mg% Đối với bệnh nhân đái tháo đường, việc theo dõi đường huyết mao mạch nên thực hiện định kỳ 2 lần mỗi ngày hoặc nhiều hơn tùy vào mức độ rối loạn Xét nghiệm điện giải cần thực hiện hàng ngày cho đến khi ổn định, sau đó mỗi 2-3 ngày Các xét nghiệm huyết đồ, chức năng gan-thận và magie nên được thực hiện ít nhất một lần mỗi tuần, trong khi xét nghiệm rối loạn toan-kiềm chỉ tiến hành khi có nghi ngờ lâm sàng.
Khi bệnh nhân có tăng đường huyết, cần hội chẩn với chuyên gia Nội tiết và sử dụng Insulin, đặc biệt là liều cao hơn cho bệnh nhân phụ thuộc Insulin Đối với những bệnh nhân có đường huyết không ổn định, Insulin sẽ được truyền qua bơm tĩnh mạch Nếu đường huyết ổn định, Insulin có thể được tiêm dưới da hoặc pha vào túi dinh dưỡng, đồng thời điều chỉnh liều Insulin hàng ngày dựa trên mức đường huyết.
Chúng tôi theo dõi việc áp dụng hỗ trợ dinh dưỡng (DD) cho từng bệnh nhân bằng cách ghi chép các thành phần DD, năng lượng dự kiến và thực tế, tình trạng bất dung nạp, cùng chi phí riêng của NATH và NDTM Bảng theo dõi này cho phép tính toán năng lượng trung bình đạt được mỗi ngày, tỷ lệ phần trăm năng lượng nuôi dưỡng so với mục tiêu, tỷ lệ phần trăm năng lượng từ NATH và NDTM, nguyên nhân không đạt yêu cầu dinh dưỡng, cũng như chi phí và thời gian nuôi dưỡng trước phẫu thuật.
Trong giai đoạn nuôi dưỡng tiền phẫu, chúng tôi ghi nhận các biến chứng bao gồm biến chứng nội khoa, ngoại khoa, biến chứng của NATH, NDTM và hội chứng nuôi ăn lại, cùng với kết quả xử lý các biến chứng này Cuối giai đoạn nuôi dưỡng, chúng tôi tiến hành đánh giá lại các chỉ số DD, cho bệnh nhân khám tiền mê và thực hiện đánh giá ASA bởi bác sĩ gây mê trước phẫu thuật.
Thời điểm phẫu thuật được điều chỉnh dựa trên mức độ trầm trọng của suy dinh dưỡng (SDD) và kết quả nuôi dưỡng Nếu bệnh nhân đạt được năng lượng mục tiêu và nhu cầu đạm liên tục trong ít nhất 7 ngày, cùng với sự cải thiện về toàn trạng, lực bóp tay, prealbumin và tỷ lệ CRP/prealbumin, có thể lên lịch mổ Trong trường hợp bệnh nhân bị SDD nặng và có bệnh lý kèm theo mà chưa cải thiện các dấu hiệu nêu trên, cần kéo dài thời gian nuôi dưỡng để cải thiện tình trạng trước phẫu thuật, nhưng không vượt quá 14 ngày.
Phương pháp phân tích dữ liệu
Dữ liệu phân tích thống kê được nhập qua phần mềm Microsoft Excel và xử lý bằng Stata 14 cùng SPSS 20 Nghiên cứu sẽ thực hiện thống kê mô tả cho các biến số nền, biến số trung gian, biến số độc lập và biến số phụ thuộc.
- Biến định tính: sử dụng tần số và tỷ lệ %
- Biến định lƣợng: sử dụng giá trị trung bình, trung vị và độ lệch chuẩn
Sử dụng phần mềm Stata 14, bạn có thể tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và trung vị cho các biến số Ngoài ra, phần mềm cũng hỗ trợ thực hiện kiểm định Wilcoxon Signed Rank và phép kiểm t một cách dễ dàng và hiệu quả.
Stata 14 để so sánh các giá trị trung bình cặp đôi với khoảng tin cậy 95% Đánh giá sự thay đổi tình trạng DD thông qua sự biến thiên các chỉ số DD, bằng cách so sánh cặp đôi giữa 2 thời điểm trước với sau can thiệp DD tiền phẫu, giữa trước mổ với sau can thiệp DD hậu phẫu, về các chỉ số dinh dƣỡng nhƣ: prealbumin, albumin, CRP, CRP/prealbumin, số bạch cầu Lympho, lực bóp tay, cân nặng
Chúng tôi đã đánh giá tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật liên quan đến DD, cũng như các biến chứng hậu phẫu chung Bên cạnh đó, chúng tôi cũng xác định thời gian và chi phí nằm viện, cùng với tỷ lệ các yếu tố này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã phân tích tỷ lệ phần trăm chi phí điều dưỡng (DD) so với tổng chi phí nằm viện Chúng tôi so sánh kết quả thu được từ nghiên cứu can thiệp DD của mình với các nghiên cứu tương tự trên thế giới, nhưng không có can thiệp DD chu phẫu Thêm vào đó, chúng tôi cũng đối chiếu kết quả nghiên cứu can thiệp DD này với các nghiên cứu khác trên các đối tượng tương đồng để đánh giá sự khác biệt về hiệu quả giữa các phương pháp can thiệp DD chu phẫu khác nhau, từ đó tìm ra phương pháp can thiệp tối ưu nhất.
DD chu phẫu hiệu quả nhất.
Đạo đức nghiên cứu
Bệnh nhân và thân nhân tham gia nghiên cứu được thông tin rõ ràng về nội dung chuyên môn, thời gian và chi phí, đồng thời tự nguyện tham gia theo khuyến cáo từ các Hiệp hội chuyên ngành quốc tế Phác đồ can thiệp thực nghiệm dựa trên các khuyến nghị mới nhất đã được trình bày trong tổng quan, với các chế phẩm dinh dưỡng đã được cấp phép lưu hành Tuy nhiên, việc thiết kế nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả can thiệp dinh dưỡng chu phẫu gặp khó khăn do lo ngại về tỷ lệ biến chứng và tử vong Đề tài nghiên cứu đã được Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh phê duyệt và được Hội đồng Khoa học kỹ thuật cùng Hội đồng Y đức của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thẩm định cho phép áp dụng tại khoa Ngoại tiêu hóa.
Tất cả thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được mã hóa và bảo mật hoàn toàn Kết quả nghiên cứu được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp mà không tiết lộ thông tin cá nhân Hơn nữa, nghiên cứu không nhận bất kỳ sự tài trợ nào từ hãng dược hay vật tư y tế, đảm bảo rằng kết quả không bị ảnh hưởng.
Nghiên cứu này nhằm chứng minh tính khả thi và hiệu quả của liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa mắc suy dinh dưỡng nặng, với mong muốn cung cấp thêm thông tin và bằng chứng khoa học để thúc đẩy việc áp dụng rộng rãi liệu pháp này trong cộng đồng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh lý ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dƣỡng nặng 57 3.2 Kỹ thuật nuôi dƣỡng và sự thay đổi các chỉ số dinh dƣỡng ở chu phẫu
- Số BN suy dinh dƣỡng nặng đƣợc can thiệp DD chu phẫu chiếm tỷ lệ 22,9% các BN phẫu thuật theo kế hoạch có miệng nối tiêu hóa
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo điều kiện kinh tế
Khó khăn Không khó khăn
- Tuổi trung bình là 67,1 ± 12,7 tuổi, nhỏ nhất là 43 tuổi, lớn nhất là 89 tuổi
Sự phân bố tần suất các BN theo nhóm tuổi đƣợc trình bày ở biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
3.1.2 Các đặc điểm về dinh dƣỡng
3.1.2.1 Các đánh giá dinh dƣỡng liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh
- Cân nặng trung bình là 42,7 ± 9,0 kg, cân nặng thấp nhất là 22 kg
- Tỷ lệ sụt cân trong vòng 6 tháng gần đây có giá trị trung bình là 14,1 ± 6,3%, tỷ lệ sụt cân nhiều nhất là 30,8%
- BMI trung bình là 17,4 ± 3,1 kg/m 2 , thấp nhất là 12,5 kg/m 2
- Albumin huyết thanh trung bình là 29,1 ± 4,8 g/l, thấp nhất 16,5 g/l
- Đánh giá SGA: có 71,7% SGA.C và 28,3% SGA.B (không có SGA.A)
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có thể đáp ứng 1, 2, 3 hoặc 4 tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng (SDD) nặng cùng một lúc Sự hiện diện của các tiêu chuẩn chẩn đoán này được tóm tắt trong bảng dưới đây.
Bảng 3.1: Sự phân bố các tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dƣỡng nặng
CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƢỠNG NẶNG
Sụt cân>10% trong 6 tháng SGA.C BMI180mg%) có 13 TH, chiếm tỷ lệ 24,5%
Triệu chứng tăng đường huyết sau phẫu thuật cần được xử lý kịp thời thông qua việc điều chỉnh tốc độ và thành phần dịch truyền, sử dụng insulin và thuốc giảm đau Việc phát hiện sớm và kiểm soát hiệu quả là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe của bệnh nhân.
- Bệnh nhân cần thở máy sau mổ có 7 TH, chiếm tỷ lệ 13,2%
- Thời gian trung bình thở máy của 7 BN cần thở máy, thời gian trung bình lưu lại phòng hồi sức sau mổ của lô nghiên cứu nhƣ sau:
Bảng 3.15: Thời gian thở máy và lưu lại phòng hồi sức sau mổ
Thời gian (giờ) Gía trị trung bình
Thời gian thở máy trung bình sau mổ
Thời gian lưu lại phòng hồi sức trung bình sau mổ
- Tỷ lệ BN lưu lại hồi sức biến thiên theo thời gian lưu lại phòng hồi sức sau mổ đƣợc trình bày theo biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian lưu lại phòng hồi sức sau mổ
+ Thời gian lưu lại phòng hồi sức sau mổ trung bình là 11,2 giờ (3 - 72 giờ), trung vị là 6 giờ
+ Có 25% BN rời khỏi phòng hồi sức trước 5 giờ, 50% BN rời khỏi phòng hồi sức trước 6 giờ, 75% BN rời khỏi phòng hồi sức trước 11 giờ
3.3.2 Các biến chứng sau phẫu thuật
Các biến chứng sau phẫu thuật tiêu hóa có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật của bệnh nhân Số lượng biến chứng, kết quả chính của phẫu thuật và tỷ lệ phần trăm tương ứng đã được tóm tắt một cách rõ ràng.
Bảng 3.16: Biến chứng hậu phẫu liên quan đến suy dinh dƣỡng
Nội dung Số BN (nS) Tỷ lệ (%)
Nhiễm trùng vết mổ 3 5,7 Áp-xe tồn lưu 1 1,9
BN ổn định xuất viện 53 100
Ba trường hợp nhiễm trùng vết mổ được chẩn đoán dựa trên lâm sàng, xử trí bằng kháng sinh thông thường và chăm sóc tại chỗ, tất cả đều ổn định trước khi ra viện Trong số đó có một bệnh nhân mổ đóng rò đại tràng phức tạp với nhiễm trùng vết mổ tại vị trí rò mạn tính ở thành bụng, cùng hai bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ sau cắt đại tràng do ung thư.
TH mổ mở và 1 TH mổ nội soi)
Sau mổ Whipple, bệnh nhân gặp phải biến chứng áp-xe tồn lưu kèm theo xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Để xử trí tình trạng này, bác sĩ đã thực hiện chọc hút và dẫn lưu tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, đồng thời sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Bệnh nhân đã ổn định cả về lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm trước khi ra viện.
Các biến chứng hậu phẫu liên quan đến suy dinh dưỡng thường được phân loại là biến chứng nhiễm trùng ngoại khoa sau mổ, thuộc nhóm II và IIIa theo phân loại Clavien-Dindo.
Mỗi bệnh nhân chỉ có tối đa một biến chứng nhiễm trùng, do đó, số lượng biến chứng nhiễm trùng tương ứng với số bệnh nhân gặp biến chứng liên quan đến suy dinh dưỡng.
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều không gặp phải biến chứng hậu phẫu nào liên quan đến suy dinh dưỡng (SDD), và dưới đây là một số hình ảnh minh họa cho nhóm bệnh nhân này.
Hình 3.1: Mổ mở cắt đại tràng trái vì khối u lớn ở bệnh nhân đái tháo đường
(có albumin máu thấp nhất trong nghiên cứu là 16,5 g/l)
(Nguồn: BN Chi Á M, số vào viện 33327/14)
Hình 3.2: Vết mổ mở trên dưới rốn sau cắt đại tràng trái
(Nguồn: BN Chi Á M, số vào viện 33327/14)
Hình 3.3: Vết mổ nội soi sau mổ rò đại tràng chậu hông-bàng quang
(Nguồn: BN Đỗ Thị R, số vào viện 5915/16)
Các biến chứng nội khoa và ngoại khoa sau phẫu thuật không có mối liên hệ trực tiếp với tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật của bệnh nhân được tóm tắt như sau:
Bảng 3.17: Biến chứng hậu phẫu không liên quan trực tiếp đến suy dinh dƣỡng
Biến chứng Số BN (nS) Tỷ lệ (%)
Tắc ruột sớm do dính sau mổ 1 1,9
Bán tắc ruột do dính sau mổ rò tiêu hóa 1 1,9
Hội chứng mạch vành cấp 1 1,9
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nghĩ do sau truyền máu hay do thuốc 1 1,9
+ BN tắc ruột sớm do dính sau mổ đƣợc mổ nội soi gỡ dính, phục hồi nhanh và ổn định trước khi ra viện
+ BN bán tắc ruột do dính sau mổ rò tiêu hóa đƣợc điều trị nội khoa (TH này xảy ra trên BN có biến chứng nhiễm trùng vết mổ)
Bệnh nhân đã trải qua hội chứng mạch vành cấp sau phẫu thuật, nhưng tình trạng đã ổn định và được chuyển về khoa tim mạch để theo dõi và điều trị tiếp Sau khi ra viện, bệnh nhân tái khám và không gặp phải biến chứng ngoại khoa nào.
Biến chứng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có thể xảy ra sau khi truyền máu hoặc do thuốc được sử dụng trong quá trình hồi sức và điều trị nội khoa Trong trường hợp này, bệnh nhân có thể phát sinh biến chứng áp-xe tồn lưu.
Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu tổng thể là 11,3%, với 6 bệnh nhân gặp phải biến chứng, trong đó có 2 bệnh nhân đồng thời mắc hai loại biến chứng, bao gồm cả những biến chứng liên quan và không liên quan trực tiếp đến tình trạng suy dinh dưỡng.
- Kết quả tái khám không phát hiện thêm biến chứng nào liên quan trực tiếp đến phẫu thuật hay dinh dƣỡng, có 2 TH cần nhập viện vì bệnh kèm