ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Trong khoảng thời gian từ tháng 04 đến tháng 06 năm 2020, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cho các bệnh nhân theo chương trình chỉ định.
- Bệnh nhân trong dân số nghiên cứu từ 25 – 80 tuổi.
- Có tri giác tỉnh táo và hợp tác khi ứng dụng các kỹ thuật.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và ký cam kết.
- Có bệnh hẹp van động mạch chủ nặng.
- Có rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ trước phẫu thuật.
- Có máy tạo nhịp tim.
- Bệnh nhân bị suy tim hoặc chèn ép tim cấp.
- Bệnh nhân bị dị ứng hoặc có chống chỉ định với các thuốc sử dụng trong nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích.
Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc tính theo công thức ƣớc lƣợng một trung bình:
Trong đó: α là khoảng tin cậy 95%,
Trong nghiên cứu, giá trị Z(1-α/2) được xác định là 1,96 Độ lệch chuẩn của sự thay đổi cung lượng tim trong các nghiên cứu dao động khoảng 15%, vì vậy chúng tôi chọn σ là độ lệch chuẩn với giá trị σ = 15 Sai số ước tính được xác định là d = 4.
Theo công thức trên, tính đƣợc n ≥ 54,0225
Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 55 trường hợp.
Phương pháp tiến hành
- Thăm khám tiền mê ít nhất một ngày trước phẫu thuật.
- Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo ASA.
- Chuẩn bị trước phẫu thuật như thường quy.
- Cung cấp phiếu thông tin cho người bệnh và giải thích kỹ về phương pháp vô cảm.
- Người bệnh ký cam kết nếu đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ
- Phương tiện và các thuốc dùng trong gây mê hồi sức thường quy.
- Phương tiện theo dõi khi gây mê: điện tim (ECG), độ bão hòa oxy bằng mạch nảy (SpO2), tần số tim, huyết áp động mạch không xâm lấn.
- Thiết bị theo dõi cung lƣợng tim ƣớc tính bằng máy Nihon Kohden, Tokyo, Nhật Bản.
Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ và nằm ngửa Đường truyền tĩnh mạch được thiết lập bằng kim luồn 18G với dung dịch tinh thể Ringer Fundin Các thiết bị theo dõi sinh hiệu như ECG, SpO2, tần số tim và huyết áp động mạch không xâm lấn được gắn vào bệnh nhân.
Để theo dõi cung lượng tim ước tính, cần cài đặt các thông số của bệnh nhân trên máy, bao gồm tuổi, cân nặng, chiều cao, giới tính và lựa chọn phương thức đo huyết áp không xâm lấn.
Ghi nhận các thông số: Tần số tim, huyết áp, esCCO tại thời điểm trước khởi mê T0.
Cho bệnh nhõn thở oxy qua mask 5 lớt/phỳt và tiền mờ fentanyl 2 àg/kg tĩnh mạch chậm.
Tiến hành gây mê với thuốc mê tĩnh mạch propofol 1% 2 – 2,5 mg/kg và thuốc dãn cơ rocuronium 0,6 mg/kg, sau đó đặt ống nội khí quản.
Dùng ống nghe phổi kiểm tra, điều chỉnh ống nội khí quản đúng vị trí và cố định chắc chắn. Đặt ống thông tiểu cho bệnh nhân.
Trước khi đặt bệnh nhân vào tư thế nằm sấp để phẫu thuật, cần ghi nhận tần số tim, huyết áp và esCCO tại thời điểm T1 Sau khi thay đổi tư thế, hãy kiểm tra lại vị trí ống nội khí quản để đảm bảo an toàn.
Cài máy thở ở chế độ kiểm soát thể tích với oxy 60%, sử dụng thể tích khí thường lưu Vt từ 6 đến 8 ml/kg, tần số thở từ 12 đến 16 lần/phút, và tỷ lệ thời gian hít vào so với thời gian thở ra là 1/2.
Thời điểm ngay sau khi đặt tƣ thế bệnh nhân nằm sấp, ghi nhận tần số tim, huyết áp, esCCO tại thời điểm T2.
Duy trì mê trong phẫu thuật có thể thực hiện bằng sevoflurane hoặc kết hợp sevoflurane với propofol để kiểm soát nồng độ đích, đặc biệt ở bệnh nhân có theo dõi điện sinh lý Để đảm bảo gây mê cân bằng, cần bổ sung thêm fentanyl và rocuronium Trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi lâm sàng chặt chẽ với các thông số như tần số tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, độ dãn cơ và MAC.
Sau khi thực hiện rạch da, cần ghi nhận tần số tim, huyết áp và esCCO tại các thời điểm T r, T 15, T 30, T 45, T 60, cũng như tại thời điểm kết thúc phẫu thuật T k và khi bệnh nhân được đưa về tư thế nằm ngửa T n.
Ghi nhận tần số tim, huyết áp trung bình, esCCO, lƣợng máu mất tại thời điểm bệnh nhân bị tụt huyết áp Th.
Trước khi kết thúc phẫu thuật 30 phút, chuẩn bị đóng da: truyền tĩnh mạch paracetamol 1 gam và nefopam 20 mg.
Sau khi hoàn tất quá trình đóng da, bệnh nhân được đặt nằm ngửa và tiến hành hóa giải dãn cơ bằng neostigmine với liều 0,04 mg/kg và atropine với liều 0,015 mg/kg Khi bệnh nhân đạt đủ tiêu chuẩn và các thông số sinh hiệu ổn định, nội khí quản sẽ được rút và bệnh nhân sẽ được chuyển đến phòng hồi tỉnh để theo dõi.
Hạ huyết áp xảy ra khi huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 20% giá trị nền hoặc dưới 90 mmHg Để khắc phục tình trạng này, cần tăng tốc độ truyền dịch và tiêm ephedrine 0,1 mg/kg qua đường tĩnh mạch chậm mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi huyết áp ổn định.
Tần số tim chậm: Khi tần số < 50 lần/phút, dùng atropine 0,5 mg tiêm tĩnh mạch nếu không có chống chỉ định.
Biến số nghiên cứu
2.4.1 Biến số kết cục chính
Thay đổi cung lƣợng tim ƣớc tính của bệnh nhân ở tƣ thế nằm sấp T2 so với tƣ thế nằm ngửa T1.
2.4.2 Biến số kết cục phụ
Thay đổi huyết áp của bệnh nhân ở tƣ thế nằm sấp T 2 so với tƣ thế nằm ngửa T1.
Cung lượng tim của bệnh nhân được ước tính tại các thời điểm nghiên cứu, bao gồm thời điểm rạch da (T_r), các thời điểm 15 phút (T_15), 30 phút (T_30), 45 phút (T_45), 60 phút (T_60), thời điểm kết thúc phẫu thuật (T_k) và thời điểm sau khi bệnh nhân được đưa về tư thế nằm ngửa (T_n).
Huyết áp trung bình của bệnh nhân được ghi nhận tại các thời điểm nghiên cứu, bao gồm thời điểm rạch da (Tr), các thời điểm T15, T30, T45, T60, thời điểm kết thúc phẫu thuật (Tk), và thời điểm sau khi bệnh nhân được đưa về tư thế nằm ngửa (Tn).
2.4.3 Biến số kiểm soát Đặc điểm phẫu thuật: Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm 1 tầng, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đa tầng.
2.4.4 Lƣợng máu mất tại các thời điểm nghiên cứu
Tr (thời điểm rạch da), T15, T30, T45, T60 , thời điểm kết thúc phẫu thuật
T k và thời điểm sau khi đƣa bệnh nhân về tƣ thế nằm ngửa T n
2.4.5 Biến số nền Đặc điểm của bệnh nhân: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, phân độASA, bệnh lý kèm theo.
Bảng 2.1 Định nghĩa biến số
Tên biến (đơn vị) Loại biến Định nghĩa
Biến số kết cục chính
Thay đổi cung lƣợng tim ƣớc tính của bệnh nhân nằm sấp so với nằm ngửa (%) Định tính ( )
Biến số kết cục phụ
Thay đổi huyết áp trung bình của bệnh nhân nằm sấp so với nằm ngửa (%) Định tính ( )
Cung lƣợng tim ƣớc tính của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu Tr, T15, T30, T45,
T60 , thời điểm kết thúc phẫu thuật Tk và thời điểm sau khi đƣa bệnh nhân về tƣ thế nằm ngửa T n Định lƣợng
Tr: thời điểm rạch da.
T15, T30, T45, T60 : thời điểm 15, 30 phút tính từ thời điểm rạch da.
Tk: thời điểm kết thúc phẫu thuật.
Tn: thời điểm sau khi đƣa bệnh nhân về tƣ thế nằm ngửa.
Huyết áp trung bình của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu Tr, T15, T30, T45,
T60 , thời điểm kết thúc phẫu thuật Tk và thời điểm sau khi đƣa bệnh nhân về tƣ thế nằm ngửa Tn Định lƣợng
Tr: thời điểm rạch da.
T 15 , T 30 , T 45 , T 60 : thời điểm 15, 30 phút tính từ thời điểm rạch da.
Tk: thời điểm kết thúc phẫu thuật.
Tn: thời điểm sau khi đƣa bệnh nhân về tƣ thế nằm ngửa.
Tên biến (đơn vị) Loại biến Định nghĩa
Biến số nền Đặc điểm của bệnh nhân
Tuổi (năm) Định lƣợng, thang tỷ số
Số tuổi của bệnh nhân = năm hiện tại – năm sinh.
Nhóm tuổi Định tính, thang thứ tự
Giới Định tính Nam hoặc nữ.
Cân nặng (kg) Định lƣợng Trọng lƣợng của bệnh nhân.
Chiều cao (cm) Định lƣợng Chiều cao của bệnh nhân.
Phân độ ASA định tính là một công cụ quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ gây mê phẫu thuật theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ Nghiên cứu này tập trung vào các bệnh nhân được phân loại là ASA I hoặc II, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình gây mê.
Bệnh lý kèm theo Định tính Tăng huyết áp, lao phổi cũ, tiểu đường, bệnh khác.
Biến số kiểm soát Đặc điểm phẫu thuật Danh định Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm 1 tầng, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đa tầng
MAC tại các thời điểm nghiên cứu Định lƣợng
Nồng độ thuốc mê tối thiểu trong phế nang ở đó 50% bệnh nhân không có phản ứng khi rạch da, do máy monitor tính toán trên mỗi bệnh nhân.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các biến số sẽ đƣợc ghi nhận vào một bảng thu thập số liệu đƣợc soạn sẵn, mỗi trường hợp một phiếu.
Các biến số đƣợc xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 13.0.
Các biến số định tính như nhóm tuổi, giới tính, phân độ ASA, bệnh lý kèm theo và phương pháp phẫu thuật được thể hiện qua tần suất và tỷ lệ phần trăm.
Các biến số định lượng quan trọng bao gồm tuổi, cân nặng, chiều cao, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nhịp thở, SpO2 và cung lượng tim Những chỉ số này có thể được ước tính bằng trung bình cộng với độ lệch chuẩn nếu tuân theo phân phối chuẩn, hoặc được trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị trong trường hợp phân phối không chuẩn.
So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm: nằm sấp và nằm ngửa bằng phép kiểm t bắt cặp.
Phân tích hồi quy đa biến được thực hiện để khảo sát mối liên quan giữa các biến số nền như tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), mức độ ASA và các bệnh lý kèm theo với sự thay đổi cung lượng tim khi bệnh nhân được chuyển sang tư thế nằm sấp Nghiên cứu này nhằm làm rõ ảnh hưởng của những yếu tố này đến chức năng tim mạch trong bối cảnh thay đổi tư thế.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Y đức
Nghiên cứu đã đƣợc chấp thuận của:
- Hiệu trưởng Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
- Hội đồng duyệt đề cương của Bộ môn Gây mê hồi sức – Đại học YDƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
- Hội đồng Y đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
- Giám đốc bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
- Hội đồng Y đức trong nghiên cứu y sinh bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
Người tham gia nghiên cứu, bao gồm bệnh nhân và thân nhân, sẽ được thông tin rõ ràng về mục đích và quy trình nghiên cứu, đồng thời được yêu cầu ký vào phiếu chấp thuận tham gia Mọi thông tin cá nhân và bí mật của người tham gia sẽ được bảo mật nghiêm ngặt Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu mà không bị phân biệt đối xử.
BN thỏa tiêu chí chọn
- Nhập dữ liệu của BN
- Hiệu chỉnh đo CLTUT, chọn phương thức đo HA không xâm lấn
ghi nhận TS tim, HATB, EsCCO ở thời điểm T0
Chuyển tƣ thế nằm sấp
Sau chuyển tƣ thế nằm sấp, ghi nhận TS tim, HATB, EsCCO (thời điểm T2) Đo TS tim, HATB, EsCCO: rạch da, mỗi 15 phút đến kết thúc cuộc mổ
Chuyển tƣ thế nằm sấpSau khi chuyển BN nằm sấp, ghi nhận TS tim, HATB,EsCCO (thời điểm T1)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu (NU) Đặc điểm Số bệnh nhân
Trung vị [tứ phân vị]
* Trung bình ± độ lệch chuẩn, BMI - Body max index, ASA - American Society of Anaesthesiologists
Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 52,3 ± 12,7 tuổi, với 34,5% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên và gần 50% trong độ tuổi từ 40 đến 59 Tỷ lệ nữ giới chiếm 60% tổng số bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường (76,4%) và phần lớn thuộc nhóm ASA II (74,5%).
Đặc điểm bệnh lý
Bảng 3.2 Bệnh lý kèm theo (NU)
Bệnh kèm theo Số bệnh nhân (%)
Tăng huyết áp 22 (40,0) Đái tháo đường 6 (10,9)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh kèm theo phổ biến nhất là tăng huyết áp, chiếm 40% với 22 trường hợp Ngoài ra, có 10,9% (6 trường hợp) bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và 3,6% (2 trường hợp) bị hội chứng Cushing Nghiên cứu không ghi nhận các bệnh kèm theo khác như lao phổi cũ, bệnh phổi mạn tính, bệnh gan mạn tính hay bệnh thận mạn tính.
Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật của nghiên cứu (N = 55) Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
Thời gian phẫu thuật (phút) 179,9 ± 70,9*
* Trung bình ± Độ lệch chuẩn, TVĐĐ-Thoát vị đĩa đệm
Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật thoát vị đĩa đệm 1 tầng chiếm ưu thế với 63,6% (35 trường hợp), gấp gần hai lần so với nhóm phẫu thuật đa tầng (36,4%, 20 trường hợp) Thời gian phẫu thuật trung bình là 179,9 ± 70,9 phút, trong khi lượng máu mất trung bình là 249,6 ± 162,2 ml.
Các đặc điểm liên quan đến gây mê
3.3.1 MAC tại các thời điểm
Bảng 3.4 MAC tại các thời điểm ở các bệnh nhân có theo dõi điện sinh lý
Thời điểm N MAC (TB ± ĐLC) TCI (μg/ml) (TB ± ĐLC)
MAC-Minimum alveolar concentration, TCI-Target controlled infusion, RD-rạch da
Trong nghiên cứu về bệnh nhân phẫu thuật thoát vị đĩa đệm có theo dõi điện sinh lý, chúng tôi áp dụng phương pháp gây mê TCI (kiểm soát nồng độ đích) để giảm thiểu tác động của thuốc mê hô hấp lên hoạt động theo dõi Kết quả cho thấy, trước và sau khi bệnh nhân nằm sấp, nồng độ MAC không có sự chênh lệch đáng kể (0,6 ± 0,2 so với 0,5 ± 0,1) Các chỉ số điện sinh lý duy trì ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp và trở lại bình thường khi nằm ngửa.
Bảng 3.5 MAC tại các thời điểm ở các bệnh nhân không theo dõi điện sinh lý
Thời điểm N MAC (TB ± ĐLC)
MAC-Nồng độ phế nang tối thiểu, RD-rạch da
Trong nghiên cứu về phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, chúng tôi duy trì mê bằng sevoflurane mà không sử dụng TCI, và nhận thấy rằng MAC trước khi bệnh nhân nằm sấp là 0,6 ± 0,2, không có sự khác biệt đáng kể so với 0,7 ± 0,1 sau khi chuyển tư thế Sau khi rạch da, MAC tăng lên 0,9 ± 0,2 và được duy trì ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật nhờ vào sự điều chỉnh của bác sĩ gây mê Khi phẫu thuật kết thúc và bệnh nhân trở lại tư thế nằm ngửa, MAC trở về mức 0,7 ± 0,2.
Bảng 3.6 Số bệnh nhân có dùng vận mạch qua thời gian theo dõi
Thời điểm N Số bênh nhân dùng vận mạch (%)
Tỷ lệ bệnh nhân cần sử dụng thuốc vận mạch trong quá trình phẫu thuật là khá thấp Cụ thể, chỉ có 4 bệnh nhân (7,3%) gặp tình trạng hạ huyết áp và cần can thiệp bằng vận mạch sau khi thay đổi tư thế từ nằm ngửa sang nằm sấp.
3.4.3 Sự thay đổi huyết áp trung bình
Bảng 3.7 Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu
Huyết áp trung bình (mmHg) TB±ĐLC(trung vị[tứ phân vị])
Trước khởi mê 55 89,4 ± 14,6 (87,0 [76,0 - 100,0]) Trước nằm sấp 55 80,8 ± 13,1 (80,0 [72,0 - 87,0])
Sau 15 phút hồi phục, chỉ số trung bình là 75,3 ± 9,8 Sau 30 phút, chỉ số giảm xuống còn 74,3 ± 10,3 Đến 45 phút, chỉ số tiếp tục giảm nhẹ còn 74,1 ± 10,4 Sau 60 phút, chỉ số tăng lên 76,9 ± 12,4, và sau 75 phút, chỉ số là 76,3 ± 13,2 Đến 90 phút, chỉ số giảm còn 75,7 ± 10,7, và sau 105 phút, chỉ số là 74,4 ± 11,2 Sau 120 phút, chỉ số giảm xuống còn 72,7 ± 11,1, tiếp tục giảm còn 73,3 ± 9,0 sau 135 phút Sau 150 phút, chỉ số là 72,5 ± 9,3, và sau 165 phút, chỉ số tăng lên 75,2 ± 9,4 Cuối cùng, sau 180 phút, chỉ số là 74,4 ± 10,4 Trước khi phẫu thuật, chỉ số trung bình là 75,4 ± 8,0, và sau khi nằm ngửa, chỉ số đạt 80,1 ± 7,4.
Biểu đồ 3.1 Huyết áp trung bình qua các thời điểm Bảng 3.8 Thay đổi HATB sau chuyển BN nằm sấp (NU)
Huyết áp trung bình (mmHg) TB±ĐLC(trung vị[tứ phân vị])
Trước nằm sấp 80,8 ± 13,1 (80,0 [72,0 - 87,0]) Sau nằm sấp 77,4 ± 11,5 (78,0 [68,5 - 84,5])*
Tỷ lệ giảm HATB sau nằm sấp (%) 3,1 ± 13,3 (2,2 [-4,4 - 11,0])
Sự thay đổi huyết áp khi chuyển từ tư thế nằm sấp sang tư thế nằm ngửa không có ý nghĩa thống kê, với huyết áp trung bình trước khi nằm sấp là 80,8 ± 13,1 mmHg và sau khi nằm sấp là 77,4 ± 11,5 mmHg, tương ứng với tỷ lệ giảm huyết áp trung bình là 3,1% Trong quá trình phẫu thuật, huyết áp duy trì ổn định, dao động từ 72,5 đến 76,9 mmHg Sau khi phẫu thuật kết thúc và bệnh nhân trở lại tư thế nằm ngửa, huyết áp trung bình phục hồi về mức ban đầu, đạt 80,1 ± 7,4 mmHg.
3.4.4 Sự thay đổi tần số tim
Bảng 3.9 Tần số tim qua thời gian theo dõi (NU)
CLTUT (lít/phút) TB±ĐLC(trung vị[tứ phân vị])
RD-rạch da, CLTUT-cung lượng tim ước tính
Biểu đồ 3.2 Tần số tim qua các thời điểm
Tần số tim của bệnh nhân giảm nhẹ sau khi được gây mê toàn diện Khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp, tần số tim không thay đổi đáng kể (p > 0,05) Tuy nhiên, sau khi phẫu thuật, khi chuyển từ tư thế nằm sấp về nằm ngửa, tần số tim có xu hướng tăng nhẹ.
Sự thay đổi cung lƣợng tim
Bảng 3.10 Cung lƣợng tim qua thời gian theo dõi
Thời điểm N Cung lƣợng tim ƣớc tính (lít/phút)
TB±ĐLC(trung vị[tứ phân vị])
Trước khởi mê 55 6,39 ± 0,96 (6,42 [5,76 - 6,75]) Trước nằm sấp 55 6,03 ± 0,99 (6,15 [5,52 - 6,53]) Sau nằm sấp 55 5,15 ± 0,78 (5,16 [4,66 - 5,69])
Sau khi thực hiện đo lường, kết quả cho thấy mức độ RD sau 15 phút là 4,86 ± 0,98, và sau 30 phút là 4,88 ± 1,09 Tiếp theo, sau 45 phút, giá trị RD ghi nhận là 4,87 ± 0,98, trong khi sau 60 phút là 4,97 ± 1,03 Sau 75 phút, giá trị giảm xuống còn 4,94 ± 1,08, và sau 90 phút, nó đạt 4,97 ± 1,19 Đến 105 phút, giá trị RD tăng lên 5,03 ± 1,08, và sau 120 phút là 5,00 ± 1,13 Sau 135 phút, mức độ RD lại đạt 5,03 ± 1,16, trong khi sau 150 phút là 4,97 ± 1,23 Sau 165 phút, giá trị RD là 4,98 ± 0,99, và sau 180 phút, nó giảm xuống còn 4,87 ± 0,72 Cuối cùng, tại thời điểm kết thúc phẫu thuật, giá trị RD ghi nhận là 5,11 ± 1,06, và sau khi nằm ngửa, giá trị này tăng lên 5,97 ± 0,74.
Cung lượng tim trung bình trước khi bệnh nhân nằm sấp là 6,03 ± 0,99, giảm xuống còn 5,15 ± 0,78 sau khi chuyển sang tư thế nằm sấp Trong quá trình phẫu thuật, cung lượng tim trung bình không có sự thay đổi đáng kể Sau phẫu thuật, khi bệnh nhân được chuyển về tư thế nằm ngửa, cung lượng tim trung bình tăng trở lại gần với trị số ban đầu.
Biểu đồ 3.3 Cung lƣợng tim ƣớc tính qua các thời điểm
Nhận xét: Cung lƣợng tim trung bình tại các thời điểm trong phẫu thuật thay đổi không đáng kể trong quá trình phẫu thuật
Bảng 3.11 Tỷ lệ giảm cung lƣợng tim uớc tính khi chuyển BN nằm sấp (NU)
CLTUT (lít/phút) TB±ĐLC(trung vị[tứ phân vị])
Trước nằm sấp 6,03 ± 0,99 (6,15 [5,52 - 6,53]) Sau nằm sấp 5,15 ± 0,78 (5,16 [4,66 - 5,69]) Mức độ giảm CLTUT khi chuyển nằm sấp 0,89 ± 0,71(0,88 [0,42 - 1,23])*
Tỷ lệ giảm CLTUT khi chuyển nằm sấp 13,9 ± 10,7 (13,7 [8,1 – 20,8])
CLTUT-cung lượng tim ước tính, *-p 0,05) Tương tự, nghiên cứu của Kin-Shing Poon cũng ghi nhận tần số tim không thay đổi (89,8 ± 16 lần/phút ở tư thế nằm ngửa và 89,8 ± 20,4 lần/phút ở tư thế nằm sấp).
Sự thay đổi cung lƣợng tim
Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát sự thay đổi cung lượng tim của bệnh nhân khi nằm sấp so với nằm ngửa trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm Tư thế nằm sấp có thể dẫn đến những thay đổi sinh lý tim mạch, thường là giảm cung lượng tim do giảm hồi lưu tĩnh mạch và giảm độ giãn thất trái do áp lực trong lồng ngực tăng Kết quả nghiên cứu cho thấy, cung lượng tim giảm nhẹ từ 6,39 ± 0,96 lít/phút xuống 6,03 ± 0,99 lít/phút (giảm 5,6%) sau khi gây mê Khi bệnh nhân chuyển từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp, cung lượng tim giảm thêm từ 6,03 ± 0,99 lít/phút xuống 5,15 ± 0,78 lít/phút (giảm 13,9%), và sau đó ít thay đổi trong suốt quá trình phẫu thuật Cuối cùng, sau khi phẫu thuật và chuyển bệnh nhân về tư thế nằm ngửa, cung lượng tim tăng gần về giá trị ban đầu.
Nghiên cứu của Hatada năm 1991 trên 19 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng dưới gây mê toàn diện đã chỉ ra rằng tư thế nằm sấp làm giảm chỉ số cung lượng tim khoảng 10% chỉ sau 3 phút, từ 4 ± 0,9 lít/phút/m² xuống 3,6 ± 0,9 lít/phút/m², đồng thời tần số tim cũng giảm.
(98 ± 16 lần/phút xuống 89 ± 16 lần/phút) Huyết áp trung bình giảm từ 93 ±
13 mmHg xuống 89 ± 13 mmHg tương ứng [23] Kết luận của nghiên cứu này là có sự thay đổi chức năng tim nhƣng không nghiêm trọng
Năm 1991, Yokoyama đã tiến hành nghiên cứu trên 21 bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng, chia thành hai nhóm Nhóm 1, nằm sấp trên khung yên lồi, cho thấy chỉ số tim giảm 19,4% khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp (3,1 ± 0,5 lít/phút/m² so với 2,5 ± 0,3 lít/phút/m²), trong khi nhịp tim và huyết áp không có sự thay đổi đáng kể (69 ± 9 lần/phút so với 68 ± 10 lần/phút và 67 ± 6 mmHg so với 67 ± 9 mmHg) Ngược lại, nhóm 2, nằm sấp trên khung yên phẳng, không ghi nhận sự thay đổi đáng kể về các thông số huyết động Tác giả kết luận rằng tư thế nằm sấp có thể không ảnh hưởng đến chức năng tuần hoàn, mặc dù sử dụng khung yên lồi làm giảm đáng kể chỉ số tim nhưng ít thay đổi các thông số huyết động khác.
Nghiên cứu của Wu năm 2012 trên 45 bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng đã chia thành 3 nhóm dựa trên biến thiên thể tích nhát bóp Nhóm 1 có biến thiên nhỏ hơn 14%, nhóm 2 lớn hơn 14%, và nhóm 3 lớn hơn 14% nhưng được bù dịch để đạt biến thiên dưới 14% Kết quả cho thấy tối ưu hóa tiền tải để duy trì biến thiên thể tích nhát bóp dưới 14% có hiệu quả trong việc ngăn ngừa giảm cung lượng tim khi chuyển sang tư thế nằm sấp Sau 10 phút nằm sấp, cung lượng tim ở nhóm 1 giảm nhẹ, trong khi nhóm 2 ghi nhận sự giảm đáng kể, còn nhóm 3 không thay đổi.
Năm 2006, Sudheer thực hiện nghiên cứu so sánh sự thay đổi cung lượng tim (phương pháp NICO) khi chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang tư thế nằm sấp trong quá trình gây mê hô hấp và gây mê tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng Tác giả chia 40 bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm TIVA nhận fentanyl 2 μg/kg và truyền propofol kiểm soát nồng độ đích, trong khi nhóm gây mê hô hấp nhận fentanyl 2 μg/kg và propofol 2,5 mg/kg, duy trì mê với isoflurane Kết quả cho thấy chỉ số tim giảm và kháng lực ngoại biên tăng khi chuyển tư thế, với sự thay đổi lớn hơn ở nhóm TIVA (giảm 25,9%) so với nhóm gây mê hô hấp (giảm 12,9%) Nhóm nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ giảm cung lượng tim khi chuyển tư thế nằm ngửa sang nằm sấp tương tự như nhóm gây mê hô hấp của tác giả, với tỷ lệ giảm là 13,9% so với 12,9%.
Năm 2006, Dharmavaram nghiên cứu ảnh hưởng của tư thế nằm sấp lên cung lượng tim trong phẫu thuật cột sống thắt lưng Tác giả đã chia 51 bệnh nhân thành 5 nhóm theo 5 loại bàn mổ khác nhau, cho thấy cung lượng tim giảm theo thứ tự bàn Siemens (16%), khung Andrew (9,3%), khung Wilson (18,8%), bàn Jackson (8,0%) và cuộn kê ngực (13,9%) Bàn Jackson ít ảnh hưởng nhất đến chức năng tim mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, tư thế phẫu thuật tương ứng với tư thế Jackson, tuy nhiên, sự thay đổi cung lượng tim trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (13,9% so với 8,0%).
Nghiên cứu của Kin-Shing Poon năm 2008 trên 20 bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng cho thấy tư thế nằm sấp bằng bàn Jackson hoặc cuộn kê ngực ít ảnh hưởng đến huyết động Kết quả cho thấy chỉ số tim và thể tích nhát bóp giảm đáng kể, từ 2,4 ± 0,3 lít/phút/m² xuống 2,0 ± 0,3 lít/phút/m² (giảm 16,6%) sau 10 phút nằm sấp Huyết áp trung bình cũng giảm từ 90,7 ± 13,8 mmHg xuống 85,6 ± 15,2 mmHg (giảm 5,6%) Trong tư thế này, áp lực tĩnh mạch trung tâm không phản ánh đúng tình trạng thể tích tuần hoàn, vì vậy tác giả đã làm rõ vai trò của tiền tải Khi hạ huyết áp xảy ra, bệnh nhân được truyền 500 ml dung dịch ringer lactat Kết luận cho thấy giảm thể tích nhát bóp và chỉ số tim là nguyên nhân chính gây hạ huyết áp trong phẫu thuật cột sống thắt lưng, với các yếu tố như giảm độ đàn hồi của phổi, tiền tải không đủ và sự chèn ép của khung hỗ trợ góp phần vào tình trạng này.
Năm 2019, Manohar đã thực hiện nghiên cứu về sự thay đổi huyết động ở tư thế nằm sấp với 30 bệnh nhân phẫu thuật tủy cổ dưới gây mê, cho thấy cung lượng tim giảm từ 3,77 ± 1,09 lít/phút xuống 3,47 ± 0,84 lít/phút (giảm 7,9%) Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, nơi cung lượng tim giảm 5,6%, có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của Manohar có bệnh lý chèn ép tủy cổ dẫn đến tổn thương hệ thần kinh tự chủ, làm giảm tiền tải Sự khác biệt này cũng giải thích tại sao thay đổi huyết áp trung bình khi thay đổi tư thế của Manohar cao hơn (7% so với 4,3% trong nghiên cứu của chúng tôi) Khi chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp, cung lượng tim của Manohar chỉ giảm nhẹ từ 3,74 ± 0,95 lít/phút xuống 3,62 ± 0,96 lít/phút (giảm 3%), trong khi nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ này là 13,9% Manohar cho rằng giảm nhẹ cung lượng tim là do rối loạn thần kinh tự chủ, dẫn đến không có sự co mạch bù trừ, làm giảm tổng kháng lực ngoại biên; huyết áp trung bình giảm 7% trong nghiên cứu của ông, so với 4,2% trong nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4.1 So sánh thay đổi cung lƣợng tim khi thay đổi tƣ thế nằm ngửa sang nằm sấp giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu Tỷ lệ thay đổi cung lƣợng tim (%)
Gây mê tĩnh mạch: giảm 25,9%
Gây mê hô hấp: giảm 12,9%
Năm 2011, Leslie [32] đã sử dụng hệ thống NICO để đo cung lượng tim thông qua phương pháp thở lại CO2 một phần, dựa trên nguyên lý Fick, đồng thời đo nồng độ propofol ở các thời điểm 15, 17,5 và 20 phút trong khoảng thời gian 20 phút ở tư thế nằm ngửa và nằm sấp Kết quả cho thấy cung lượng tim, nồng độ propofol huyết tương và BIS không có sự khác biệt có ý nghĩa trong trạng thái ổn định ở cả hai tư thế trên những bệnh nhân khỏe mạnh phẫu thuật cột sống thắt lưng với khung Wilson Mặc dù có sự giảm cung lượng tim và thể tích nhát bóp, nhưng không phải do giảm tiền tải, vì thể tích tâm trương thất trái không thay đổi Tuy nhiên, lưu lượng qua van hai lá bị giảm, cho thấy có sự thay đổi chức năng tâm trương, có thể liên quan đến tăng sức căng thành cơ tim do tăng hậu tải và giảm đàn hồi của thành ngực Khung Wilson được thiết kế với hai thanh dài đệm đầy đủ để hỗ trợ ngực và xương chậu, cho phép treo phần bụng giữa các miếng đệm, nhưng cũng có thể làm tăng hậu tải do áp lực trong ổ bụng truyền đến lồng ngực, dẫn đến tăng áp lực trong lồng ngực trong quá trình thông khí.
Nghiên cứu của Shigeyoshi Toyota năm 1998 trên 15 bệnh nhân phẫu thuật cắt bản sống thắt lưng cho thấy không có sự thay đổi đáng kể về cung lượng tim khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp, có thể do dụng cụ kê tư thế tốt Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận sự giảm thể tích thất trái và tâm nhĩ trái ở cuối tâm thu và tâm trương, có thể do giảm hồi lưu tĩnh mạch và tăng sức cản làm đầy thất trái do áp lực trong lồng ngực tăng lên ở tư thế nằm sấp.
Nghiên cứu của Bombardieri (2019) trên 22 bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng trong tư thế nằm sấp trên khung Wilson cho thấy lưu lượng máu não, được đo bằng siêu âm, được duy trì ổn định trong điều kiện huyết động toàn thân không thay đổi Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ được thực hiện trong một khoảng thời gian ngắn.
Sau 75 phút chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp trên bàn Maquet, nghiên cứu không xác định được rằng tư thế này đảm bảo lưu lượng máu não trong các ca phẫu thuật kéo dài hoặc khi có sự thay đổi về huyết động, cũng như ở các nhóm bệnh nhân khác nhau.
Masato Shimizu [37] năm 2015 theo dõi cung lƣợng tim bằng chụp xạ hình cắt lớp đơn photon Nghiên cứu bao gồm 90 bệnh nhân (tuổi trung bình,
Nghiên cứu đã tiến hành trên 68,6 ± 8,9 năm (64 nam và 26 nữ), những người đã trải qua chụp xạ hình cắt lớp đơn photon cơ tim để đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ giữa năm 2012 và 2014 Các trường hợp rung nhĩ và những bệnh nhân có thể tích thất trái cuối tâm thu nhỏ hơn 10 ml đã được loại trừ Tổng điểm nghỉ ngơi (SRS), tổng điểm căng thẳng (SSS) và tổng điểm chênh lệch (SDS) của 17 phân đoạn bản đồ tưới máu cơ tim được tính toán theo phương pháp đã công bố trước đó Siêu âm tim qua lồng ngực ở tư thế nằm ngửa được thực hiện cho tất cả bệnh nhân, và đối tượng được phân vào một trong ba nhóm.
Ba mươi bệnh nhân có điểm căng thẳng tổng cộng ≤ 3 và/hoặc kết quả chụp mạch vành không cho thấy hẹp, cùng với siêu âm tim qua lồng ngực không phát hiện bệnh cơ tim, đã được phân loại vào nhóm A (nhóm bình thường).
- Ba mươi bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và tổng điểm nghỉ ngơi có ≥ 3 đƣợc phân vào nhóm B (nhóm tiền căn nhồi máu cơ tim)
Ba mươi bệnh nhân thiếu máu cơ tim mà không có tiền sử nhồi máu cơ tim đã được phân loại vào nhóm C, tức là nhóm bệnh nhân thiếu máu cơ tim không có tiền sử nhồi máu.
Thay đổi tần số tim, huyết áp, cung lƣợng tim trong quá trình phẫu thuật
Trong quá trình phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, tần số tim của bệnh nhân duy trì ổn định, tuy nhiên, khi chuyển từ tư thế nằm sấp sang nằm ngửa, nhịp tim tăng nhẹ từ 77,4 ± 7,7 lần/phút lên 81,4 ± 8,7 lần/phút (p < 0,05) Nghiên cứu của Manohar cũng ghi nhận tần số tim ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật ở tư thế nằm sấp.
Huyết áp giảm nhiều nhất sau khi bệnh nhân được gây mê toàn diện Khi chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp tại thời điểm T2, huyết áp trung bình giảm nhẹ Trong quá trình phẫu thuật, huyết áp trung bình thay đổi ít, và khi kết thúc phẫu thuật, chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm sấp tại thời điểm Tk sang tư thế nằm ngửa tại thời điểm Tn, huyết áp trung bình tăng nhẹ Kết quả nghiên cứu của Manohar cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi.
Cung lượng tim giảm nhẹ sau gây mê và giảm nhiều khi chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp Trong suốt quá trình phẫu thuật ở tư thế nằm sấp, cung lượng tim ít thay đổi Khi kết thúc phẫu thuật và bệnh nhân trở về tư thế nằm ngửa, cung lượng tim tăng gần bằng giá trị nền ban đầu, có thể do việc giải phóng áp lực chèn ép tĩnh mạch chi và hồi phục độ đàn hồi của thất trái sau khi giảm áp lực trong lồng ngực ở tư thế nằm sấp.
4.8 Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu
Phương pháp đo cung lượng tim ước tính đã được chứng minh là đáng tin cậy qua nhiều nghiên cứu, mang lại nhiều lợi ích như chi phí thấp và tính không xâm lấn, giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng Phương pháp này cung cấp cho bác sĩ gây mê một công cụ hữu ích để theo dõi huyết động của bệnh nhân, từ đó nâng cao tính an toàn cho người bệnh.
Nghiên cứu của chúng tôi mang tính chất cắt ngang và mô tả, nhằm tạo ra cái nhìn tổng quát để làm nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn trong tương lai.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào bệnh nhân phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, vì vậy sự thay đổi cung lượng tim không bị ảnh hưởng nhiều bởi các phương pháp phẫu thuật khác nhau.
Phương pháp đo cung lượng tim ước tính là một phương pháp gián tiếp, có thể dẫn đến sai lệch số liệu Trong quá trình phẫu thuật, việc sử dụng điện đốt có thể ảnh hưởng đến kết quả đo cung lượng tim Mặc dù phương pháp này thuận tiện và dễ sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật, nhưng không thể theo dõi nhanh chóng sự thay đổi cung lượng tim và độ chính xác vẫn còn gây tranh cãi Đối với phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, do có nguy cơ trung bình, không cần thiết phải sử dụng các phương tiện đo cung lượng tim xâm lấn Thay vào đó, thiết bị đo cung lượng tim không xâm lấn rất hữu ích, cung cấp một phương tiện theo dõi huyết động an toàn hơn cho bệnh nhân và giảm thiểu nguy cơ tai biến.
Nghiên cứu của Marc-Olivier Fischer cho thấy rằng việc so sánh cung lượng tim ước tính với cung lượng tim bằng siêu âm ngực trong các nghiệm pháp nâng chân cao và tải dịch cho thấy phương pháp ước tính dễ sử dụng nhưng hạn chế về tính hữu ích lâm sàng Kết quả nhấn mạnh sự cần thiết phải có các thiết bị đo cung lượng tim đơn giản cho bệnh nhân nguy kịch, tuy nhiên, cung lượng tim ước tính không thể theo dõi nhanh chóng sự thay đổi do nâng chân thụ động và nghiệm pháp tải dịch Cuối cùng, nghiên cứu chỉ ra rằng cung lượng tim ước tính không thể thay thế cho cung lượng tim bằng siêu âm ngực.
Không có sự thống nhất về cách kê tư thế và thao tác phẫu thuật trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, do quy trình này được thực hiện bởi bác sĩ ngoại thần kinh hoặc bác sĩ chấn thương chỉnh hình Điều này ảnh hưởng đến sự thay đổi cung lượng tim khi kê tư thế.
Sai số trong quá trình gây mê có thể xảy ra do việc không theo dõi độ sâu gây mê, dẫn đến sự thay đổi trong mức độ ức chế tim mạch Để khắc phục vấn đề này, việc sử dụng chỉ số Bispectral hoặc các thiết bị theo dõi khác là cần thiết, và đây có thể là cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo.
Nghiên cứu của chúng tôi chưa xác định rõ lượng dịch cần thiết cho từng bệnh nhân và không đánh giá được tiền tải, do đó không thể kết luận liệu việc giảm cung lượng tim do thay đổi tư thế có bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn hay không.
Tăng áp lực lồng ngực có thể làm giảm độ dãn nở của các buồng tim và giảm hồi lưu tĩnh mạch Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận áp lực đường thở của bệnh nhân, nhằm đánh giá một cách khách quan hơn các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi cung lượng tim khi chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp.
Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu trên 55 bệnh nhân chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, được phẫu thuật ở tư thế nằm sấp dưới gây mê toàn diện tại Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, đã cho ra một số kết luận quan trọng.
1 Sau khi chuyển bệnh nhân từ tƣ thế nằm ngửa sang nằm sấp thì cung lƣợng tim giảm từ 6,03 ± 0,99 lít/phút xuống 5,15 ± 0,78 lít/phút (giảm 13,9%)
2 Khi chuyển bệnh nhân từ tƣ thế nằm ngửa sang nằm sấp thì huyết áp trung bình giảm từ 80,8 ± 13,1 mmHg xuống 77,4 ± 11,5 mmHg (giảm 4,2%), trong mổ huyết áp trung bình thay đổi ít, khi kết thúc phẫu thuật chuyển bệnh nhân từ tƣ thế nằm sấp sang tƣ thế nằm ngửa thì huyết áp trung bình tăng từ 75,4 ± 8,0 mmHg lên 80,1 ± 7,4 mmHg (tăng 6,2%)
3 Trong quá trình phẫu thuật, huyết áp và cung lƣợng tim ít thay đổi.