TỔNG QUAN
Các khái niệm
Viêm phổi là một bệnh lý cấp tính gây viêm nhiễm ở nhu mô phổi, ảnh hưởng đến các cấu trúc như phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ, và tiểu phế quản tận cùng.
Năm 2005, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) phân biệt [1-4]:
+ Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (community – acquired pneumoniae, CAP)
Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (HAP) là tình trạng viêm phổi phát sinh sau 48 giờ nhập viện, trong khi trước đó bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào của bệnh.
+ Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumoniae, VAP) là viêm phổi xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản thở máy
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) là tình trạng viêm phổi xảy ra ở những bệnh nhân không nằm viện nhưng đã có tiếp xúc với dịch vụ chăm sóc y tế.
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe dài hạn Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS), VPMPCĐ được xác định dựa trên các tiêu chí cụ thể.
+ Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới)
+ Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám
+ Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 38,3 o C)
+ Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có.
Sinh bệnh học của viêm phổi
1.2.1 Các đường vào phổi của vi khuẩn:
Đường hô hấp là con đường lây truyền chính của bệnh, khi con người hít phải không khí chứa các hạt nước bọt từ người mang mầm bệnh ho hoặc hắt hơi Ngoài ra, vi khuẩn như Chlamydia psittaci có thể lây lan từ bụi có nguồn gốc từ động vật, và Legionella cũng có thể phát tán qua các hạt nước.
+ Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi
+ Đường máu: vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi
+ Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi
1.2.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp:
1.2.2.1 Cơ chế bảo vệ cơ học:
+ Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ
+ Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên [5]
Chất nhầy trong đường hô hấp có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn bụi, vi khuẩn và virus, bảo vệ niêm mạc khỏi các chất kích thích Nó bao gồm hai lớp: lớp bề mặt là lớp keo giữ các hạt bụi, và lớp trong giúp các lông chuyển di chuyển dễ dàng Khi lông chuyển hoạt động, chúng tiếp xúc với lớp keo, đẩy bụi lên phế quản lớn và kích thích phản xạ ho để tống các vật lạ ra ngoài.
1.2.2.2 Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào:
+ Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM có vai trò ngưng kết và ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở
+ Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm
+ Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra
+ Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide
Sulfactam có khả năng làm bất hoạt vi khuẩn, đồng thời kích thích bạch cầu giải phóng lysozyme, từ đó tăng cường khả năng bắt và diệt vi khuẩn của bạch cầu.
Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào bao gồm đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ (CD4), tế bào T ức chế (CD8) và tế bào diệt tự nhiên Khi kháng nguyên như vi khuẩn, virus và ký sinh trùng xâm nhập vào cơ thể, đại thực bào sẽ bắt giữ chúng Các kháng thể IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên giúp ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố và giảm sự bám dính của vi khuẩn lên niêm mạc Đồng thời, IgG cũng có tác dụng ngưng kết vi khuẩn, tăng cường hoạt động của bổ thể, thúc đẩy thực bào và trung hòa độc tố từ vi khuẩn và virus, cũng như làm dung giải vi khuẩn Gram âm.
Dịch tễ học và căn nguyên gây VPMPCĐ
1.3.1 Dịch tễ học của VPMPCĐ:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, VPMPCĐ vẫn đứng thứ tư trong số những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn cầu vào năm 2010 Tại Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện đã tăng từ 1525 ca/100000 dân năm 1998 lên 1667 ca/100000 dân năm 2005, với 10-20% bệnh nhân cần điều trị tại khoa ICU và tỷ lệ tử vong lên đến 23% sau 30 ngày Ở Châu Âu, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VPMPCĐ là 1,6-2,6/1000 dân ở Tây Ban Nha, 4,7/1000 dân ở Phần Lan và 9/1000 dân ở Anh, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ em và người già Cụ thể, ở Phần Lan, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi là 36/1000 dân, giảm xuống 4,4/1000 dân ở độ tuổi 15-29, và tăng lên 34,2/1000 dân ở trên 74 tuổi Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% trong số các bệnh về phổi.
1996 – 2000 là 9,57%; đứng hàng thứ tư trong số các bệnh hô hấp điều trị tại khoa[1]
1.3.2.1 Căn nguyên vi khuẩn: Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ thường rất đa dạng, nhưng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPMPCĐ Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực
S pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPCĐ [9] [12], đặc biệt là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [4] Tỷ lệ viêm phổi do S pneumoniae ở khu vực Châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở Châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.1) Ở Châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10-15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và Singapore Đặc biệt, S pneumoniae cũng là
6 căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp
H influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPCĐ Vi khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi do H Influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính Tại khu vực Châu Á, tỷ lệ nhiễm H Influenzae cao nhất ở
Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%), tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%)
M catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang hàm trên Ở người lớn, M catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc biệt là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm miễn dịch Hầu hết người già bị viêm phổi do M cattarrhalis đều có các bệnh lý nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng [10]
S aureus thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt là người nghiện rượu, có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ phát sau nhiễm vi rút cúm Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do cúm ở Mỹ năm 2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm phổi, chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó là tụ cầu vàng kháng Methicillin
Bảng 1.1: Các căn nguyên gây VPMPCĐ ở Châu Á và Châu Âu
Căn nguyên Nghiên cứu ở châu Á %
C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila, C psittaci và Coxiella burnetii là các vi khuẩn không điển hình Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc vách
C pneumoniae và M pneumoniae là những vi khuẩn khó nuôi cấy và phân lập theo quy trình vi sinh thông thường, với tỷ lệ VPMPCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở Mỹ, 22-29% ở Châu Âu và 26% ở Châu Á Chúng thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, nhưng có thể dẫn đến viêm phổi nặng ở người già trên 70 tuổi.
K pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái tháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính Ở Đài Loan, các nghiên cứu gần đây đều cho thấy, K pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có kèm theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [12]
Viêm phổi do P aeruginosa chiếm tỷ lệ thấp ở Anh (< 1%) và Úc (3,5%), nhưng cao hơn ở các nước Châu Á với tỷ lệ chung là 7% Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh lý mạn tính ở phế quản phổi như giãn phế quản, viêm phế quản mạn tính có mủ, xơ hóa phổi, xơ hóa phế nang, suy tim xung huyết, nhiễm HIV tiến triển (CD4 < 50 tế bào/mm3), và tiền sử sử dụng kháng sinh hoặc corticoid kéo dài Viêm phổi do P aeruginosa thường có triệu chứng lâm sàng nặng.
Trong những năm gần đây, sự phát triển của các xét nghiệm chẩn đoán chất lượng cao đã nâng cao khả năng phát hiện các virus gây viêm phổi Do đó, nhiễm virus đường hô hấp được coi là một trong những nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở cả trẻ em và người lớn.
Viêm phổi thường do các vi rút như cúm A và vi rút hợp bào hô hấp (RSV) gây ra, đây là những tác nhân phổ biến nhất Ngoài ra, adenovirus, vi rút á cúm týp 1, 2, 3 và vi rút cúm B cũng là những nguyên nhân gây viêm phổi đáng chú ý.
1.3.2.3 Căn nguyên ký sinh trùng:
Ngoài vi khuẩn và virus, một số ký sinh trùng đường ruột và đơn bào cũng có thể là nguyên nhân gây viêm phổi.
Các yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ
Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến viêm phổi bao gồm: hút thuốc lá, lạm dụng rượu, chỉ số khối cơ thể thấp, thời tiết lạnh, và bệnh thường bùng phát vào mùa đông Ngoài ra, biến dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống và các bệnh lý viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng cũng là những yếu tố cần lưu ý.
Các bệnh lý phối hợp đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng nguy cơ mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) Trong số đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là yếu tố nguy cơ hàng đầu, làm tăng nguy cơ viêm phổi gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh Ngoài ra, các bệnh lý như bệnh tim mạch, suy tim, tiểu đường, bệnh lý gan và ung thư cũng góp phần làm tăng nguy cơ này Khoảng 10-20% bệnh nhân mắc VPMPCĐ bị viêm phổi do hít phải.
Rối loạn nuốt và rối loạn ý thức thường xảy ra do các bệnh lý như động kinh, bệnh Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa và đột quỵ Những tình trạng này có thể gây ra những khó khăn trong việc nuốt và ảnh hưởng đến khả năng nhận thức của người bệnh.
Một số loại thuốc, đặc biệt là thuốc ức chế miễn dịch và thuốc ức chế bơm proton, có thể làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) Gần đây, các nghiên cứu đã xác định thêm nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong VPMPCĐ.
Tổn thương giải phẫu bệnh
Viêm phổi do phế cầu khuẩn thường xảy ra chủ yếu ở thùy dưới phổi phải, trong khi viêm phổi ở phổi trái ít phổ biến hơn Trường hợp viêm phổi ảnh hưởng đến cả hai bên phổi là hiếm gặp, và có thể xảy ra ở nhiều thùy phổi cùng một lúc.
Các giai đoạn viêm phổi thùy cổ điển của Laennec [1]:
Giai đoạn xung huyết là giai đoạn mà vùng phổi bị tổn thương nặng nề do sung huyết, với các mạch máu giãn rộng Trong giai đoạn này, hồng cầu và bạch cầu tơ huyết thoát ra vào phế nang, dẫn đến sự tích tụ dịch ở các ổ viêm, nơi có sự hiện diện của nhiều vi khuẩn gây bệnh.
Giai đoạn gan hóa đỏ xảy ra sau 1-2 ngày mắc bệnh, khi thùy phổi bị tổn thương và có màu đỏ chắc như gan Khi cắt mảnh phổi và cho vào nước, mảnh phổi sẽ chìm Trong phế nang, có sự hiện diện của nhiều hồng cầu và bạch cầu, và khi lấy dịch phế nang để cấy, ta thấy có nhiều vi khuẩn.
Giai đoạn gan hóa xám là tình trạng tổn thương phổi với đặc điểm vùng phổi có màu xám, chắc chắn như gan, và xuất hiện mủ trên bề mặt Trong phế nang, có sự hiện diện dày đặc của đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu.
Trong phế quản phế viêm, các vùng tổn thương xuất hiện rải rác ở cả hai phổi, xen kẽ với những khu vực phổi khỏe mạnh Mức độ tổn thương ở các vùng này không đồng nhất, trong đó phế quản thường bị tổn thương nặng hơn Khi cắt một mảnh phổi và thả vào nước, mảnh phổi này sẽ chìm lơ lửng.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPCĐ
Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với triệu chứng sốt cao, rét run, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân và đau họng Các triệu chứng nặng hơn bao gồm ho, khạc đờm và khó thở, trong đó ho là biểu hiện phổ biến nhất, xuất hiện ở 80% trường hợp nhưng ít gặp ở người lớn tuổi hoặc những người có bệnh lý nền Đờm thường có màu rỉ sắt, nhưng cũng có thể có màu vàng hoặc xanh, thậm chí có mùi thối Đau ngực kiểu màng phổi thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi, thường đau ở vùng tổn thương.
Viêm phổi có thể gây ra cơn đau từ nhẹ đến dữ dội, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh Ở những trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân thường gặp khó thở, với biểu hiện thở nhanh và nông, có thể kèm theo hiện tượng co kéo cơ hô hấp.
Bệnh nhân lớn tuổi thường ít biểu hiện triệu chứng hô hấp so với người trẻ, và việc không có đầy đủ triệu chứng hô hấp cùng với tình trạng không sốt là yếu tố tiên lượng tử vong cao, do đáp ứng miễn dịch suy yếu Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng khác như lo âu, suy kiệt, hoặc có bệnh lý nền nặng.
Bệnh thường xảy ra đột ngột ở người trẻ tuổi, bắt đầu bằng cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, sau đó nhiệt độ cơ thể tăng lên 39 – 40 độ C, kèm theo mạch nhanh và mặt đỏ Sau vài giờ, bệnh nhân có thể gặp khó thở, ra mồ hôi và môi tím tái Ở người già và người nghiện rượu, triệu chứng có thể kèm theo lú lẫn, trong khi trẻ em có thể bị co giật Triệu chứng ở người già thường không rõ ràng như ở người trẻ.
Các triệu chứng thực thể của viêm phổi mạn tính ở người cao tuổi (VPMPCĐ) bao gồm thở nhanh và nghe có các âm bệnh lý như ran nổ, ran ẩm, ran rít và ran ngáy Bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu của hội chứng đông đặc và hội chứng ba giảm, cho thấy có khả năng tràn dịch màng phổi Việc theo dõi tần số thở ở bệnh nhân VPMPCĐ là rất quan trọng, vì nó không chỉ hỗ trợ chẩn đoán mà còn có ý nghĩa tiên lượng Sự gia tăng tần số thở cần được chú ý đặc biệt.
Tần số thở 30 lần/phút là yếu tố nguy cơ cao liên quan đến tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt ở người lớn tuổi Tăng tần số thở thường là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi, trước khi các triệu chứng lâm sàng khác xuất hiện Trong trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân có thể gặp hạ huyết áp, mạch nhanh nhỏ và có nguy cơ sốc nhanh chóng Nếu có nhiễm khuẩn huyết kèm theo, việc khám sẽ cho thấy gan lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn.
1.6.4 Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ sau điều trị:
Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ sau khi nhập viện trong 7 ngày đầu điều trị có thể có những khả năng sau [16]:
+ Cải thiện lâm sàng sớm: Lâm sàng cải thiện trong 3 ngày đầu nhập viện
+ Cải thiện lâm sàng muộn: Lâm sàng cải thiện sau 4-7 ngày nhập viện
+ Diễn biến lâm sàng xấu đi sớm: Lâm sàng xấu đi nhanh trong 3 ngày đầu
+ Diễn biến lâm sàng xấu đi muộn: Lâm sàng xấu đi sau 4-7 ngày nhập viện
Sau 7 ngày điều trị tri, nếu không có cải thiện lâm sàng, bệnh nhân VPMPCĐ cần được đánh giá lại Thông thường, hầu hết bệnh nhân sẽ có đáp ứng lâm sàng trong vòng 3 ngày, và nếu đạt đủ tiêu chuẩn, có thể chuyển sang kháng sinh đường uống để tiếp tục điều trị.
Mười tiêu chuẩn quan trọng này ảnh hưởng lớn đến chi phí điều trị cho bệnh nhân Các tiêu chí để chuyển sang kháng sinh đường uống bao gồm: (1) giảm ho và khó thở, (2) không sốt tại hai thời điểm cách nhau 8 giờ, (3) giảm bạch cầu máu ngoại vi, và (4) bệnh nhân có khả năng uống thuốc Trong trường hợp bệnh nhân vẫn còn sốt nhưng các triệu chứng lâm sàng khác đã cải thiện, việc chuyển sang thuốc đường uống vẫn có thể được xem xét.
Sau khi xuất viện, bệnh nhân VPMPCĐ cần được theo dõi lâm sàng trong 30 ngày Trong thời gian này, một số bệnh nhân có thể gặp lại triệu chứng và cần nhập viện Tỷ lệ tái nhập viện trong khoảng thời gian này là một yếu tố quan trọng cần lưu ý.
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) khác nhau theo từng khu vực, với tỷ lệ 20% tại Mỹ Việc theo dõi lâu dài, thường kéo dài trên một năm, đối với tình hình tử vong của bệnh nhân mắc VPMPCĐ, đặc biệt là ở những người trên 60 tuổi, là rất cần thiết và đã được nghiên cứu kỹ lưỡng.
1.6.5 Triệu chứng cận lâm sàng trong VPMPCĐ:
X-quang phổi là một xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán viêm phổi Những thay đổi trên hình ảnh chụp thẳng và nghiêng phổi ở bệnh nhân viêm phổi mạn tính có thể được phân loại thành bốn dạng khác nhau.
Hình ảnh tổn thương phế nang thường xuất hiện dưới dạng hình mờ đồng nhất, chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi, kèm theo hình ảnh đường hơi phế quản bên trong (hình phế quản hơi) Trong những trường hợp ít điển hình, các hình mờ này có thể không chiếm toàn bộ phân thùy hoặc thùy phổi, và có thể đi kèm với hiện tượng xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết.
+ Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất, đậm nhạt khác nhau
+ Hình ảnh tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới khắp hai phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm xuất hiện ở thùy dưới
Thâm nhiễm dạng nốt trên phim X quang phổi có hình mờ tròn, giới hạn rõ và đường kính lớn hơn 1cm Cần phân biệt tình trạng này với u lao hoặc viêm phổi do nấm để có chẩn đoán chính xác.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh năm 2009 và Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, tất cả bệnh nhân nhập viện nghi ngờ viêm phổi cần thực hiện chụp X-quang ngực thường quy trong vòng 4 giờ đầu để có chẩn đoán xác định và chỉ định kháng sinh kịp thời.
1.6.4.2 Chụp cắt lớp vi tính:
Mặc dù phim chụp X-quang thường quy có giá trị trong chẩn đoán VPMPCĐ, nhưng tỷ lệ âm tính giả khá cao Do đó, đối với những trường hợp nghi ngờ, cần thực hiện chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, nhưng trên X-quang phổi không phát hiện tổn thương hoặc tổn thương không rõ ràng, nhằm hỗ trợ chẩn đoán phân biệt.
Chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong cộng đồng
1.7.1 Chẩn đoán xác định VPMPCĐ:
Một tổn thương mới xuất hiện trên phim chụp X – quang ngực
Bệnh nhân có kèm theo một hoặc nhiều các biểu hiện cấp tính của đường hô hấp như:
+ Ho: mới xuất hiện hoặc gia tăng, có thể ho khan hoặc có đờm
+ Khạc đờm với sự thay đổi tính chất và màu sắc của đờm (đục, xanh, vàng )
+ Sốt trên 38 0 C hoặc hạ nhiệt độ ( 20 mg/dL (> 7,14 mmol/L)
+ Giảm bạch cầu máu (số lượng bạch cầu < 4000 tế bào/mm 3 )
+ Giảm tiểu cầu máu (số lượng tiểu cầu < 100000 tế bào/mm 3 )
+ Hạ nhiệt độ (nhiệt độ cơ thể < 36 0 C)
+ Hạ huyết áp cần phải hồi sức tích cực bằng dịch truyền
1.7.3 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi:
Mức độ nặng VPMPCĐ có ý nghĩa then chốt quyết định:
+ Nơi điều trị: ngoại trú, nội trú khoa hô hấp, khoa điều trị tích cực
+ Thái độ xử trí ban đầu
Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm là phương pháp quan trọng trong việc điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) Để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ, cần xem xét các yếu tố như tuổi tác, bệnh lý nền, các dấu hiệu thực thể, cũng như kết quả từ xét nghiệm và hình ảnh X quang ngực Nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây tử vong và biến chứng trong quá trình mắc VPMPCĐ, bao gồm nhiều yếu tố quan trọng cần được chú ý.
Mắc đồng thời các bệnh mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, các bệnh lý ác tính, tiểu đường, suy thận mạn, suy tim xung huyết, bệnh gan mạn tính, nghiện rượu mạn tính, suy dinh dưỡng, và bệnh mạch máu, cũng như có tiền sử cắt lách, đều là những yếu tố nguy cơ quan trọng Thêm vào đó, lịch sử nhập viện trước đó cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý nghiêm trọng.
Các dấu hiệu thực thể quan trọng có thể dự đoán nguy cơ tử vong và tăng mức độ bệnh hoặc biến chứng bao gồm: nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút, huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg, mạch ≥ 125 lần/phút, nhiệt độ cơ thể dưới 35 độ C hoặc trên 40 độ C, rối loạn ý thức hoặc giảm khả năng nhận biết, và có biểu hiện nhiễm trùng ngoài phổi.
+ Các xét nghiệm có giá trị dự đoán tăng tỷ lệ tử vong và mức độ bệnh gồm:
+ Bạch cầu máu < 4G/L hoặc >30 G/L hoặc số lượng tuyệt đối của bạch cầu đa nhân trung tính < 1G/L
+ PaO2 < 60 mmHg hoặc PaCO2 > 50 mmHg khi thở khí phòng
+ Creatinin > 1,2 mg/dl hoặc urea > 7mmol/L
+ Có dấu hiệu X – quang ngực bất thường như tổn thương trên một thùy phổi, tổn thương dạng hang, tổn thương tiến triển nhanh, có tràn dịch màng phổi
+ Hematocrit < 30% hoặc Hemoglobin < 9mg/dl
+ Có triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết hoặc rối loạn chức năng các cơ quan, biểu hiện bằng nhiễm toan chuyển hóa hoặc rối loạn đông máu
Dựa trên các chỉ số như PSI (Pneumonia Severity Index), CURB65 và CRB65, nhiều tác giả đã phát triển phương pháp đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh phổi Những phương pháp này đã được kiểm chứng qua các nghiên cứu tại nhiều cơ sở điều trị và hiện đang được áp dụng trong thực hành lâm sàng để quyết định việc nhập viện cho bệnh nhân.
Chỉ số PSI, được phát triển bởi Nhóm Nghiên cứu Viêm phổi (Pneumonia Patient Outcomes Research Team, PORT) từ năm 1997, nhằm đánh giá nguy cơ ban đầu của bệnh viêm phổi Chỉ số này đã được đề cập trong các hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng.
Mỹ (IDSA), Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS), Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Hiệp hội Lồng ngực Canada, cùng với hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Úc, đã phát triển chỉ số phân loại bệnh nhân thành 5 nhóm nguy cơ Chỉ số PSI bao gồm 20 chỉ số khác nhau, đánh giá các bệnh lý nền kèm theo, giúp đánh giá toàn diện hơn Tuy nhiên, việc áp dụng chỉ số này trong thực hành lâm sàng gặp khó khăn do có quá nhiều yếu tố cần xem xét đồng thời, và nó không phù hợp cho việc đánh giá ban đầu ở các trường hợp nặng nhập viện.
Tiêu chuẩn CURB65 do Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) xây dựng là một công cụ đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, bao gồm 5 chỉ số lâm sàng Tuy nhiên, CURB65 không xem xét các bệnh lý nền của bệnh nhân, chỉ tập trung vào tình trạng viêm phổi tại thời điểm nhập viện Điều này có thể dẫn đến việc không dự đoán được tình trạng nặng lên của các bệnh lý nền, ảnh hưởng đến kết cục của viêm phổi Gần đây, Hiệp hội hô hấp Nhật Bản đã khuyến cáo bổ sung chỉ số đánh giá độ bão hòa oxy cùng với CURB65 để có cái nhìn toàn diện hơn về mức độ nặng của bệnh.
Ký hiệu Chú thích Tiêu chuẩn
C Confusion (ý thức) Thay đổi ý thức
R Respiratory rate (nhịp thở) ≥ 30 lần/phút
B Blood pressure (huyết áp) HAtâm thu