ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân ngoại trú đến khám và đƣợc NSĐT tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc TPHCM từ 01/10/2019 đến 29/02/2020.
Có hoặc không có triệu chứng tiêu hóa dưới.
Có polyp ĐTT đƣợc phát hiện trong quá trình nội soi.
Các polyp đều đƣợc sinh thiết trọn hoặc cắt trọn qua nội soi hoặc phẫu thuật để đánh giá MBH.
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiền căn rối loạn đông cầm máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông.
Có tình trạng xuất huyết tiêu hóa tiến triển.
Có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (tim mạch, hô hấp, thận, gan).
Các polyp không đƣợc khảo sát rõ bề mặt do tình trạng ruột dơ.
Các polyp không đƣợc lấy trọn để đánh giá MBH hoặc mất mẫu polyp sau cắt.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang phân tích.
Công thức tính cỡ mẫu (tính theo độ đặc hiệu) [63]
Tỉ lệ polyp tân sinh ở ĐTT là p = 0,8 Độ chính xác (w) = 0,1 Độ nhạy (ss) = 0,9 và độ đặc hiệu (sp) = 0,9 Hằng số phân phối chuẩn Z = 1,96 (∞ 0,05).
Các đối tượng được chọn vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu liên tiếp.
Hệ thống máy nội soi EVIS EXERA III CV - 190 kết hợp với dây soi CF-HQ190I mang đến khả năng khảo sát chính xác cấu trúc bề mặt và mạch máu của polyp đại tràng thông qua công nghệ nội soi dải băng hẹp.
Chuẩn bị ruột bằng Polyethylene glycol (PEG) hoặc thụt tháo cho đến khi nước trong.
Nhũ dịch Simethicone giúp làm tan bọt trong ruột để quan sát hình thái và cấu trúc polyp dễ dàng hơn.
Hệ thống bơm rửa: giúp làm sạch niêm mạc đại trực tràng trong lúc quan sát.
Hệ thống bơm CO2: giúp giảm tình trạng căng chướng bụng.
Kềm sinh thiết, thòng lọng để lấy mẫu polyp ĐTT.
Dụng cụ cầm máu: kim chích, clip cầm máu, vòng thắt cầm máu, Argon Plasma.
Dung dịch Formol 10% để cố định mẫu polyp ĐTT.
Phương tiện và dụng cụ cần thiết cho trường hợp NSĐT gây mê (Oxy, monitor, dụng cụ chống sốc, Propofol, Atropin, Lidocain, thuốc dãn phế quản).
Bệnh nhân được chỉ định nội soi đại tràng sẽ gặp bác sĩ chuyên khoa để được thăm khám, lựa chọn phương pháp chuẩn bị ruột phù hợp, đồng thời được giải thích về lợi ích và nguy cơ liên quan đến quá trình nội soi.
Chuẩn bị ruột có 2 phương pháp:
Sử dụng PEG: 3 gói pha trong 3 lít nước uống dần trong 3 giờ. Ngưng uống nước ít nhất 2 giờ trước khi NSĐT gây mê.
Thụt tháo cho đến khi nước trong.
Bệnh nhân đƣợc bác sĩ gây mê khám và đánh giá nguy cơ NSĐT gây mê.
Khi nội soi phát hiện có polyp ĐTT, bác sĩ nội soi sẽ ghi nhận các thông tin về số lượng, kích thước, phân loại Paris, phân loại NICE.
Phương pháp lấy trọn polyp ĐTT:
Nếu polyp không có dấu hiệu gợi ý xâm lấn (loét, nhiễm cứng, mô bở, kém di động, dấu hiệu ―non-lifting‖ ) thì tùy theo kích thước polyp:
+ 1 – 5 mm : Sinh thiết trọn bằng kềm.
+ 6 – 20 mm: Cắt trọn bằng thòng lọng hoặc EMR.
+ > 20 mm : Cắt trọn bằng thòng lọng (nếu polyp có cuống) hoặc ESD.
Nếu polyp có dấu hiệu gợi ý xâm lấn thì phẫu thuật.
Mẫu polyp đƣợc cho ngay vào lọ và cố định bằng dung dịch formol10%.
Mẫu sinh thiết đƣợc gửi sang Bộ môn Giải phẫu bệnh – ĐHYDTPHCM.
Chọn lựa phương thức chuẩn bị ruột
Giải thích lợi ích và nguy cơ của NSĐT
Bệnh nhân đƣợc chỉ định NSĐT Đánh giá nguy cơ NSĐT gây mê
NSĐT phát hiện có polyp: Bác sĩ nội soi đánh giá polyp theo phân loại Paris, NICE
Mẫu polyp đƣợc gửi sang Bộ môn Giải phẫu bệnh – ĐHYD TPHCM
Phẫu thuật Điều trị dựa theo kích thước polyp:
≤ 5 mm : Sinh thiết trọn bằng kềm.
6 – 20 mm : Cắt trọn bằng thòng lọng hoặc EMR.
> 20 mm : Cắt trọn bằng thòng lọng
(nếu polyp có cuống) hoặc ESD.
Dấu hiệu gợi ý xâm lấn* Đối chiếu kết quả phân loại NICE và mô bệnh học
Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu
Màu sắc Giống hoặc sáng hơn màu sắc niêm mạc xung quanh
Màu tối hơn màu sắc niêm mạc xung quanh (màu nâu)
Màu nâu hoặc nâu đen so với màu sắc niêm mạc xung quanh; đôi khi có lốm đốm màu trắng
Mạch máu Không hoặc có mạch máu nhỏ đơn độc đi ngang qua tổn thương
Nhiều mạch máu màu nâu bao quanh cấu trúc màu trắng**
Có những chỗ mạch máu bất thường hoặc mất cấu trúc mạch máu
Những chấm màu đen hoặc trắng cùng kích thước hoặc không có cấu trúc đồng nhất
Cấu trúc màu trắng dạng nhánh, ống hoặc hình oval đƣợc bao quanh bởi mạch máu màu nâu
Cấu trúc bề mặt bất thường hoặc mất cấu trúc
Mô bệnh học Polyp tăng sản và polyp tuyến răng cƣa
U tuyến Ung thƣ xâm lấn dưới niêm mạc
* Phân loại này áp dụng cho NSĐT có hoặc không kèm theo nội soi phóng đại
** Cấu trúc này là các hốc và lỗ khe tuyến
Đánh giá polyp theo phân loại NICE được thực hiện bởi hai bác sĩ có trên 10 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi, cùng với ít nhất 3 tháng đào tạo tại trung tâm nội soi tại Nhật Bản.
Dạng 0-I : Tổn thương dạng polyp
Dạng 0-IIa : Tổn thương bề mặt, hơi lồi
Dạng 0-IIb : Tổn thương bề mặt, phẳng
Dạng 0-IIc : Tổn thương bề mặt, hơi lõm
Dạng 0-III : Tổn thương dạng lõm
2.3.3 Phân loại mô bệnh học
Nhóm 1: Không có loạn sản.
Nhóm 2: Loạn sản không xác định.
Nhóm 3: Loạn sản / U tuyến mức độ thấp.
Nhóm 4: bao gồm 4 nhóm nhỏ:
+ 4.1: Loạn sản / U tuyến mức độ cao.
+ 4.3: Nghi ngờ Carcinôm xâm lấn.
Nhóm 5: Carcinôm xâm lấn dưới niêm mạc.
Loại polyp Nguy cơ ác tính
Polyp không tân sinh Polyp tăng sản / polyp viêm
Mô thừa lạc chỗ dạng polyp Tăng sản nang lympho
Polyp tân sinh U tuyến ống
+ Thấp: Polyp tăng sản, polyp viêm, u tuyến loạn sản độ thấp có kích thước < 10 mm.
+ Cao: u tuyến loạn sản độ thấp có kích thước ≥ 10 mm, tuyến nhánh, u tuyến loạn sản độ cao, carcinôm.
Số liệu nghiên cứu sẽ đƣợc mã hóa thành các biến số để quản lý và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0.
Các biến số chính trong nghiên cứu gồm có:
Tuổi: biến số liên tục (thời điểm năm lấy mẫu – năm sinh bệnh nhân).
Giới: biến số nhị giá (nam hoặc nữ).
Vị trí polyp là một biến số danh định quan trọng trong nghiên cứu y học, bao gồm các khu vực như trực tràng, đại tràng chậu hông, đại tràng xuống, đại tràng góc lách, đại tràng ngang, đại tràng góc gan, đại tràng lên và manh tràng Những vị trí này có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến polyp.
Kích thước polyp: biến số liên tục.
Phân loại Paris: biến số danh định (0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc, 0-III).
Phân loại NICE: biến số danh định (loại 1, loại 2 và loại 3).
Đặc điểm MBH: biến số danh định (Polyp tăng sản, u tuyến, ung thƣ).
Tuổi: mô tả trung bình và độ lệch chuẩn.
Giới: mô tả tần số, tỉ lệ %.
Vị trí polyp: mô tả tần số, tỉ lệ %.
Kích thước polyp: mô tả trung bình và độ lệch chuẩn.
Phân loại Paris: mô tả tần số, tỉ lệ %.
Phân loại NICE: mô tả tần số, tỉ lệ %.
Đặc điểm MBH: mô tả tần số, tỉ lệ %.
Phân loại NICE được đánh giá về độ chính xác trong việc tiên đoán nguy cơ mắc bệnh ung thư đại trực tràng (MBH) từ polyp đại tràng (ĐTT) với các chỉ số quan trọng như tỉ lệ phần trăm, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm Nghiên cứu cho thấy rằng phân loại NICE có khả năng dự đoán polyp tân sinh ở ĐTT một cách hiệu quả, góp phần quan trọng trong việc sàng lọc và quản lý bệnh nhân.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Thu thập thông tin bệnh nhân tại Khoa Nội Soi – Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc TPHCM.
MBH của polyp ĐTT đƣợc gửi cho Bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Đại Học
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học thuộc Đại học Y Dược TPHCM phê duyệt, đảm bảo quy trình xét duyệt đầy đủ Quyết định chấp thuận mang số 533/ĐHYD-HĐĐĐ, ban hành vào ngày
Nghiên cứu cắt ngang mô tả chỉ ghi nhận kết quả và không can thiệp vào quyết định lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
Chỉ định nội soi đại tràng, phương pháp lấy bỏ polyp và sinh thiết mẫu gửi giải phẫu bệnh được thực hiện theo quy trình chuẩn của Khoa Nội Soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Các thông tin chỉ đƣợc khai thác với sự đồng ý của đối tƣợng nghiên cứu hay thân nhân Tôn trọng quyền quyết định của bệnh nhân.
Việc thực hiện nghiên cứu không làm chậm trễ việc chẩn đoán hay cản trở việc điều trị cho bệnh nhân.
* Triển vọng của đề tài
Hiện nay, sự nhận thức cao hơn của bác sĩ và bệnh nhân về ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đã dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân được nội soi đại tràng tầm soát UTĐTT tăng lên Điều này cũng đồng nghĩa với việc tỷ lệ phát hiện polyp đại trực tràng (ĐTT) gia tăng Do đó, việc áp dụng phân loại NICE sẽ mang lại nhiều lợi ích cho quá trình tầm soát và điều trị.
Phân loại polyp đại tràng giúp nhận diện rõ bản chất của chúng và mang lại sự thống nhất trong cách phân loại giữa các bác sĩ nội soi.
Giúp định hướng kế hoạch theo dõi và điều trị polyp ĐTT.
Tránh can thiệp quá mức vào những polyp không có nguy cơ ác tính giúp giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân, đồng thời giảm bớt gánh nặng chi phí y tế và áp lực cho bác sĩ nội soi cũng như bác sĩ giải phẫu bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Chúng tôi thu thập đƣợc 142 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với các đặc điểm nhƣ sau:
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 58,1 ± 1,1 Tuổi thấp nhất là 25 và tuổi cao nhất là 89.
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi từ 45 đến 74 tuổi (72,5%).
Bảng 3.2: Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nam và nữ gần bằng nhau (Nam/Nữ = 1,1).
Bảng 3.3: Lí do NSĐT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Rối loạn đi tiêu (tiêu chảy / táo bón) 57 40,1
Thay đổi tính chất phân (nhầy / máu) 17 12
Sau phẫu thuật UTĐTT 10 7 Đau bụng 10 7
Trong nghiên cứu, có 62,6% bệnh nhân được nội soi đại tràng do có triệu chứng như tiêu hóa dưới, sụt cân và thiếu máu Tiếp theo, 12,7% bệnh nhân được nội soi để tầm soát ung thư Ngoài ra, 8,5% bệnh nhân được theo dõi sau khi cắt polyp đại tràng, trong khi 7% bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng.
Bảng 3.4: Đặc điểm về tiền căn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Gia đình có người thân bị polyp hoặc UTĐTT 1 0,7
Hầu hết bệnh nhân không có tiền sử liên quan đến polyp và ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Chỉ có khoảng 15,5% bệnh nhân có tiền sử polyp hoặc UTĐTT, trong khi chỉ 0,7% bệnh nhân có người thân mắc polyp hoặc UTĐTT.
Bảng 3.5: Phương thức chuẩn bị ruột của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đều đƣợc chuẩn bị ruột bằng Polyethylene glycol (94,4%).
142 bệnh nhân nghiên cứu có tổng cộng 249 polyp ĐTT Tất cả polyp ĐTT đều được lấy trọn bằng các phương pháp khác nhau.
Bảng 3.6: Đặc điểm về phương pháp can thiệp của nhóm polyp ĐTT
Các polyp đại tràng được loại bỏ bằng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó phương pháp thòng lọng kết hợp đốt điện là phổ biến nhất, chiếm 49,8% Tiếp theo, sinh thiết được thực hiện trên 28,5% trường hợp Kỹ thuật EMR, bao gồm EMR cổ điển, EMR dưới nước và EMR nhiều mảnh, được áp dụng cho 20,9% polyp Chỉ có 0,4% polyp được lấy ra bằng kỹ thuật ESD và 0,4% còn lại thông qua phẫu thuật.
Đặc điểm nội soi của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu
Chúng tôi thu thập đƣợc 249 polyp ĐTT với các đặc điểm nhƣ sau:
Bảng 3.7: Phân bố vị trí của nhóm polyp ĐTT
Trực tràng 25 10 ĐT chậu hông 93 37,4 ĐT xuống 37 14,9 ĐT ngang 55 22,1 ĐT góc gan 1 0,4 ĐT lên 30 12
Vị trí polyp trong đại tràng cho thấy sự phân bố không đều, với tỉ lệ cao nhất ở trực tràng và đại tràng trái (62,3%), tiếp theo là đại tràng ngang (22,1%) và đại tràng phải (15,2%) Cuối cùng, đại tràng góc gan chỉ chiếm tỉ lệ 0,4%.
Kích thước polyp trung vị là 10 mm Kích thước polyp nhỏ nhất là 2 mm Kích thước polyp lớn nhất là 50 mm.
Bảng 3.8: Đặc điểm về kích thước của nhóm polyp ĐTT
Nhóm polyp kích thước lớn (10 – 20 mm) chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,6%, tiếp theo là nhóm polyp rất nhỏ (≤ 5 mm) với 33,7% Nhóm polyp kích thước nhỏ (6 – 9 mm) chiếm 14,5%, trong khi nhóm polyp rất lớn (> 20 mm) chỉ chiếm 5,2%.
Bảng 3.9: Đặc điểm về phân loại Paris của nhóm polyp ĐTT
Theo phân loại Paris, phần lớn polyp đại tràng (ĐTT) có dạng 0-I, với 59,8% là polyp không cuống (dạng 0-Is) và 29,8% là polyp có cuống (dạng 0-Ip) Ngoài ra, có 10% polyp thuộc dạng 0-IIa và chỉ 0,4% là polyp dạng 0-IIb.
Bảng 3.10: Đặc điểm về phân loại NICE của nhóm polyp ĐTT
Theo phân loại NICE, polyp dạng NICE 2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 87,2%, tiếp theo là NICE 1 với 11,6% và cuối cùng là NICE 3 chỉ chiếm 1,2% Tỷ lệ tổn thương tân sinh cũng vượt trội hơn so với tổn thương không tân sinh, với 88,4% so với 11,6%.
Đặc điểm mô bệnh học của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu
Bảng 3.11: Đặc điểm về MBH của nhóm polyp ĐTT
U tuyến loạn sản độ thấp 198 79,5
U tuyến loạn sản độ cao 18 7,2
U tuyến có carcinôm bề mặt 3 1,2
Nhận xét về đặc điểm bệnh lý của màng nhầy cho thấy tổn thương u tuyến chiếm tỉ lệ cao nhất, với 79,5% là u tuyến loạn sản độ thấp và 7,2% là u tuyến loạn sản độ cao Tiếp theo là polyp tăng sản (6,5%) và polyp viêm (2,8%), cùng với tình trạng viêm đại tràng.
(2,4%) Sau cùng là 1,6% carcinôm, trong đó 0,4% carcinôm xâm lấn và 1,2% carcinôm bề mặt.
3.3.2 Phân bố polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tỉ lệ polyp tân sinh có khuynh hướng tăng dần theo tuổi.
3.3.3 Phân bố polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo vị trí polyp
Biểu đồ 3.2: Phân bố polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo vị trí polyp
Nhận xét: Tỉ lệ polyp tân sinh ở ĐT phía gần cao hơn ĐT phía xa.
3.3.4 Phân bố polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo kích thước
Biểu đồ 3.3 cho thấy sự phân bố của polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo kích thước Tỉ lệ polyp tân sinh trong nhóm polyp có kích thước ≥ 10 mm cao hơn so với nhóm polyp có kích thước < 10 mm.
3.3.5 Nguy cơ của polyp đại trực tràng dựa theo mô bệnh học
Bảng 3.12: Đặc điểm về nguy cơ của nhóm polyp ĐTT
Nhận xét: Tổn thương có nguy cơ cao chiếm tỉ lệ cao hơn tổn thương có nguy cơ thấp (54,6% so với 45,4%).
Giá trị tiên đoán của phân loại NICE
3.4.1 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE
Bảng 3.13: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Phân loại NICE trong việc dự đoán polyp tân sinh ở đại tràng cho thấy độ nhạy đạt 95,5%, độ đặc hiệu là 65,5%, giá trị tiên đoán dương (PPV) cũng là 95,5%, trong khi giá trị tiên đoán âm (NPV) là 65,5% Độ tin cậy của phương pháp này được ghi nhận là 91,9%.
3.4.2 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE theo kích thước polyp
Bảng 3.14: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp kích thước 1 – 5 mm
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp kích thước 1 – 5 mm có Ss 84,4%; Sp 80%; PPV 93,1%; NPV61,5% và độ tin cậy 83,3%.
Bảng 3.15: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp kích thước 6 – 9 mm
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp kích thước 6 – 9 mm có Ss 100%; Sp 33,3%; PPV 88,2%; NPV 100% và độ tin cậy 88,9%.
Bảng 3.16: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp kích thước 10 – 20 mm
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp kích thước 10 – 20 mm có Ss 100%; Sp 0%; PPV 99,1% và độ tin cậy 99,1%.
Bảng 3.17: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp kích thước > 20 mm
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp kích thước > 20 mm có Ss 100%; Sp 50%; PPV 91,7%; NPV 100% và độ tin cậy 92,3%.
Biểu đồ 3.4: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE theo kích thước polyp
3.4.3 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE theo phân loại Paris
Bảng 3.18: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp dạng 0-Is
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp dạng 0-Is có Ss 92,9%; Sp 57,1%; PPV 92,9%; NPV 57,1% và độ tin cậy 87,9%.
Bảng 3.19: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp dạng 0-Ip
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp dạng 0-Ip có Ss 100%; Sp 100%; PPV 100%; NPV 100% và độ tin cậy 100%.
Bảng 3.20: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp dạng 0-IIa
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp dạng 0-IIa có Ss 94,7%; Sp 83,3%; PPV 94,7%; NPV 83,3% và độ tin cậy 92%.
3.4.4 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE theo nguy cơ polyp
Bảng 3.21: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp nguy cơ thấp
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp nguy cơ thấp có Ss 90,8%; Sp 69,2%; PPV 90,8%; NPV 69,2% và độ tin cậy 85,8%.
Bảng 3.22: Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp nguy cơ cao
Tổng Polyp tân sinh Polyp không tân sinh
Nhận xét: Phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở ĐTT trong nhóm polyp nguy cơ cao có Ss 98,5%; Sp 33,3%; PPV 98,5%; NPV 33,3% và độ tin cậy 98,5%.
3.5 Liên quan giữa nguy cơ của polyp ĐTT theo kích thước polyp
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa mức độ nguy cơ và kích thước polyp
Bảng 3.23: Nguy cơ polyp theo kích thước polyp
≤ 5 mm 6 – 9 mm 10 – 20 mm > 20 mm Nguy cơ thấp 80 (95,2) 33 (91,7) 0 (0) 0 (0)
Nguy cơ cao 4 (4,8) 3 (8,3) 116 (100) 13 (100) p < 0,0001 và giá trị Cramer‘s V = 0,945 (p < 0,0001).
Nhận xét: Polyp có nguy cơ càng cao khi kích thước polyp càng lớn (p
3.6 Phân loại NICE theo mô bệnh học
Bảng 3.24: Phân loại NICE theo MBH
Mô bệnh học NICE 1 NICE 2 NICE 3
U tuyến loạn sản độ thấp 8 (27,6) 190 (87,6) 0 (0)
U tuyến loạn sản độ cao 2 (6,9) 16 (7,4) 0 (0)
U tuyến có carcinôm bề mặt 0 (0) 1 (0,5) 2 (66,7)
Khi polyp được chẩn đoán theo dạng NICE 1, tỷ lệ u tuyến là 34,5% và không có trường hợp nào là carcinôm Đối với polyp dạng NICE 2, tỷ lệ polyp không sinh là 4,6% và tỷ lệ carcinôm là 0,5% Cuối cùng, đối với polyp dạng NICE 3, tỷ lệ carcinôm đạt 100%.
Bảng 3.25: Đặc điểm bệnh nhân carcinôm tuyến bề mặt có dạng NICE 2
Vị trí ĐT chậu hông
Carcinôm tuyến, biệt hóa vừa, xâm nhập thân polyp trên nền u tuyến ống nhánh, loạn sản độ cao (HAGGITT 1)
Bảng 3.26: Đặc điểm bệnh nhân có polyp dạng NICE 3 Đỗ Thị P.
Vị trí ĐT chậu hông ĐT chậu hông ĐT chậu hông
Kích thước 20 mm 30 mm 10 mm
Mô bệnh học Carcinôm tuyến biệt hóa vừa, xâm lấn lớp dưới niêm và di căn 1 hạch
Carcinôm tuyến bề mặt, biệt hóa rõ, xâm nhập cuống polyp / u tuyến nhánh loạn sản độ cao
Carcinôm tuyến bề mặt, biệt hóa vừa / u tuyến ống loạn sản độ cao
Can thiệp Phẫu thuật EMR Thòng lọng
*Hình ảnh minh họa trong nghiên cứu
Nguyễn Tấn T 1981(N19-0417234)Hình 3.1: Các dạng polyp theo phân loại Paris trong nghiên cứu
NICE 3 Đỗ Thị P 1956 (N19-0362501) Hình 3.2: Các dạng polyp theo phân loại NICE trong nghiên cứu
Carcinôm tuyến, biệt hóa vừa Đỗ Thị P 1956 (N19-0362501)
U tuyến ống loạn sản độ thấp
U tuyến ống loạn sản độ cao
Nguyễn Đình D 1974(N19-0335017)Hình 3.3: Các dạng mô bệnh học của polyp trong nghiên cứu
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu so với các nghiên cứu trong nước Quách Trọng Đức [2]
Bảng 4.2: Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu so với các nghiên cứu thế giới Zhou [143]
Nghiên cứu của chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 142 bệnh nhân, với độ tuổi trung bình là 58,1, thấp hơn so với nghiên cứu của Patrun nhưng cao hơn so với các nghiên cứu của Zhou, Visovan, Quách Trọng Đức và Trần Minh Tuấn.
Nghiên cứu của Zhou, Patrun, Lê Minh Tuấn, Quách Trọng Đức và Trần Minh Tuấn cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ Ngược lại, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nam và nữ gần như bằng nhau, tương tự như kết quả từ nghiên cứu của Visovan.
Bảng 4.3: Lí do NSĐT của bệnh nhân nghiên cứu so với các nghiên cứu khác
Rối loạn đi tiêu 16 (25,8) 51 (22,5) 57 (40,1) Thay đổi tính chất phân 17 (27,4) 45 (19,9) 17 (12)
Sau cắt polyp ĐTT - 12 (8,5) Đầy bụng 4 (1,7) -
Xét đến lí do bệnh nhân đƣợc NSĐT, nghiên cứu của Visovan và cs ghi nhận triệu chứng đau bụng là lí do bệnh nhân đƣợc NSĐT nhiều nhất (47,3%)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rối loạn đi tiêu là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân được nội soi đại tràng (40,1%), tương tự như kết quả của Lê Minh Tuấn So với nghiên cứu của Visovan và cộng sự, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân được nội soi dù không có triệu chứng cao hơn, với 12,7% so với 4,86% và 7% so với 3,5%.
Đặc điểm nội soi của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu
Bảng 4.4: Đặc điểm về kích thước polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các nghiên cứu trong nước
Bảng 4.5: Đặc điểm về kích thước polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các nghiên cứu thế giới Chiu [23]
Nghiên cứu của chúng tôi đã thu thập được 249 polyp, với kích thước polyp trung vị là 10 mm Kích thước nhỏ nhất ghi nhận là 2 mm và lớn nhất là 50 mm Kết quả này cho thấy kích thước polyp trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Zhou và cao hơn so với nghiên cứu của Chiu.
Tỉ lệ polyp có kích thước nhỏ hơn 10 mm trong nghiên cứu của chúng tôi là 48,2%, thấp hơn so với 67,3% trong nghiên cứu của Lê Minh Tuấn Đồng thời, tỉ lệ polyp lớn hơn 20 mm ghi nhận là 5,2%, tương tự như nghiên cứu của Quách Trọng Đức (5,8%) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Minh Tuấn (11,7%).
Nguy cơ của polyp tăng cao theo kích thước, với nghiên cứu cho thấy mối tương quan mạnh mẽ giữa kích thước polyp và nguy cơ, hệ số Cramer‘s V đạt 0,945 (p < 0,0001) Nghiên cứu của các tác giả như Patrun, Bùi Nhuận Quý và Võ Hồng Minh Công cũng ghi nhận điều này Nghiên cứu của Hassan và cộng sự xác định phân bố u tuyến nguy cơ cao theo kích thước polyp, định nghĩa u tuyến nguy cơ cao là những u tuyến có kích thước ≥ 10 mm hoặc dưới 10 mm nhưng có loạn sản độ cao Kết quả cho thấy tỉ lệ u tuyến nguy cơ cao là 5,6% (1155/20562), tăng dần theo kích thước polyp: 4,6% cho polyp ≤ 5 mm, 7,9% cho polyp 6-9 mm và 87,5% cho polyp ≥ 10 mm.
Bảng 4.6: Đặc điểm về vị trí polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các nghiên cứu trong nước
Trực tràng 66 (42,2) 45 (47,4) 122 (42,5) 25 (10) ĐT chậu hông 40 (25,6) 26 (26,3) 88 (30,7) 93 (37,4) ĐT xuống 9 (5,8) 8 (8,4) 9 (3,1) 37 (14,9) ĐT ngang 18 (11,5) 1 (1,1) 29 (10,1) 55 (22,1) ĐT lên 20 (12,8) 3 (3,2) 19 (6,6) 30 (12)
Bảng 4.7: Đặc điểm về vị trí polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các nghiên cứu thế giới
Trực tràng 25 (13,8) 53 (43,1) 25 (10) ĐT trái (ĐT chậu hông, ĐT xuống) 81 (45) 36 (29,2) 130 (52,3) ĐT ngang - 21 (17,1) 55 (22,1) ĐT phải (ĐT lên, manh tràng) 74 (41,11) 13 (10,6) 38 (15,2)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khoảng 62,3% polyp được phát hiện ở vị trí trực tràng và đại tràng trái, con số này cao hơn so với một số nghiên cứu trước đây nhưng thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Đặc biệt, 81,3% polyp tăng sản nằm ở các vị trí này, cho thấy sự cần thiết phải xem xét kỹ lưỡng quyết định can thiệp để giảm thiểu nguy cơ biến chứng và chi phí y tế Việc áp dụng nội soi NBI có thể giúp dự đoán khả năng ác tính của polyp, từ đó giảm bớt các can thiệp không cần thiết cho những polyp không tân sinh thường gặp ở đại tràng xa.
Bảng 4.8: Đặc điểm hình dạng polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các nghiên cứu trong nước
Bảng 4.9: Đặc điểm phân loại Paris trong nghiên cứu so với các nghiên cứu thế giới
Nghiên cứu của chúng tôi theo phân loại Paris ghi nhận dạng polyp không cuống cao dạng polyp có cuống, tương tự như các nghiên cứu của Lê Minh Tuấn, Quách Trọng Đức, Chiu và Patrun Đặc biệt, nghiên cứu của Chiu cho thấy tỷ lệ dạng 0-IIa cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, với 27,2% so với 10%.
Đặc điểm mô bệnh học của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu
Bảng 4.10: Đặc điểm MBH polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các nghiên cứu trong nước
Bảng 4.11: Đặc điểm MBH polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các nghiên cứu thế giới
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ u tuyến của polyp ĐTT cao hơn so với nhiều nghiên cứu khác, cụ thể là 86,7% so với 29% của Lê Minh Tuấn, 77,7% của Chiu, 66,1% của Visovan và 54,4% của Zhou Tỉ lệ này gần như tương đương với nghiên cứu của Quách Trọng Đức (86,7% so với 87,2%) Ngoài ra, tỉ lệ carcinôm trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của Visovan (1,6% so với 1,2%) nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Chiu (1,6% so với 0,5%).
[23] và thấp hơn nghiên cứu của Quách Trọng Đức (1,6% so với 2,6%) [2] và Zhou (1,6% so với 11,3%) [143].
Nghiên cứu của Rees và cộng sự chỉ ra rằng phần lớn các trường hợp polyp kích thước nhỏ là polyp không tân sinh, chủ yếu là polyp tăng sản Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận 26/120 (21,7%) polyp không tân sinh trong nhóm polyp có kích thước dưới 10 mm, so với 3/129 (2,3%) polyp không tân sinh trong nhóm polyp kích thước từ 10 mm trở lên, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu cho thấy nhóm polyp có nguy cơ tiến triển thành ung thư đại trực tràng (UTĐTT) thấp, với tỉ lệ tổn thương không tân sinh chiếm 31,6% Việc nhận diện bản chất mô bệnh học (MBH) của polyp trong quá trình nội soi NBI giúp bác sĩ quyết định có nên lấy bỏ polyp hay không, từ đó giảm chi phí y tế và nguy cơ biến chứng Nghiên cứu của Ignjatovic chỉ ra rằng độ chính xác trong việc dự đoán MBH đạt 93%, và ESGE khuyến nghị sử dụng nội soi NBI để chẩn đoán MBH cho polyp có kích thước ≤ 5 mm, với điều kiện kiểm soát chất lượng hình ảnh và thực hiện bởi bác sĩ nội soi có kinh nghiệm.
Giá trị tiên đoán của phân loại NICE
Độ chính xác trong việc dự đoán mức độ nguy cơ của polyp đại tràng (MBH) dao động từ 72,8% đến 100%, tùy thuộc vào các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau như phân loại NICE, Kudo và Sano.
Trong 6 nghiên cứu với tổng số 1567 polyp, giá trị tiên đoán có độ tin cậy cao đạt 77% (95% CI 73,3% - 80,7%) Tương tự, 8 nghiên cứu khác với 2146 polyp cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 93,8% và 83,3% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng độ chính xác của phân loại NICE trong việc tiên đoán polyp tân sinh ở đại tràng là 91,9%.
Bảng 4.12: Giá trị tiên đoán của phân loại NICE trong nghiên cứu so với các nghiên cứu khác
Tác giả Năm Quốc gia
Số polyp Độ chính xác (%) Kaltenback và cs [56]
Nghiên cứu của chúng tôi đạt độ chính xác cao trong việc tiên đoán MBH của polyp ĐTT, với tỷ lệ 91,9%, tương đương với nghiên cứu của Visovan và cộng sự (91,1%) và vượt trội hơn so với các nghiên cứu của Kaltenback và Pohl (75,4%; 72,8% và 81,3%).
Độ chính xác của phân loại NICE phụ thuộc vào nhiều yếu tố như trình độ chuyên môn của bác sĩ nội soi, chất lượng ống soi và hệ thống nội soi Để nâng cao độ chính xác trong việc tiên đoán mức độ nguy hiểm của polyp đại tràng, hệ thống nội soi với chức năng tăng cường hình ảnh và phóng đại là cần thiết Việc sử dụng mũ chụp chuyên dụng trên đầu ống soi cũng giúp tối ưu hóa hình ảnh nội soi Tuy nhiên, những điều kiện này thường chỉ có tại các trung tâm chuyên sâu Hệ thống nội soi thế hệ mới EVIS EXERA III, được giới thiệu từ năm 2012, có độ sáng và độ phân giải cao hơn, giúp cải thiện khả năng phát hiện và phân loại tổn thương đường tiêu hóa Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng ống soi 190 với chế độ NBI kết hợp với hệ thống EVIS EXERA III đã góp phần nâng cao độ chính xác trong việc đánh giá polyp đại tràng, giải thích phần nào sự khác biệt trong độ chính xác giữa các nghiên cứu trước và sau năm 2012.
Chuẩn bị ruột sạch và sử dụng chất làm tan nhầy như acetylcystein có thể cải thiện khả năng khảo sát bề mặt của polyp đại tràng Nghiên cứu của Moolla và cộng sự cho thấy việc kết hợp simethicone giúp giảm bọt trong ruột hiệu quả, với tỷ lệ odds (OR) là 1,48 (CI 1,11 – 1,97, p = 0,008) so với nhóm không sử dụng simethicone.
94,4% bệnh nhân được chuẩn bị ruột bằng PEG để đảm bảo sạch phân, giúp khảo sát bề mặt polyp hiệu quả hơn Trong quá trình khảo sát tổn thương, chúng tôi sử dụng máy bơm rửa với dung dịch có pha simethicone, nhằm tăng cường hiệu quả tan bọt và làm sạch bề mặt khảo sát.
Độ chính xác của phân loại NICE trong việc tiên đoán MBH phụ thuộc vào chuyên môn của bác sĩ nội soi, với tỷ lệ đạt 69,4% cho bác sĩ có kinh nghiệm và 72,9% cho bác sĩ được đào tạo Cụ thể, độ chính xác trung bình cho polyp có kích thước < 5 mm là 42,7%, 59,7%; đối với polyp 6 - 10 mm là 73,4%, 75,3%; và polyp > 11 mm là 90%, 80,7% Nghiên cứu của Ignjatovic cho thấy huấn luyện nội soi NBI không phóng đại đã cải thiện độ chính xác tiên đoán MBH cho các nhóm bác sĩ khác nhau, với tỷ lệ trước và sau huấn luyện lần lượt là 62% và 78% cho bác sĩ mới, 75% và 90% cho bác sĩ được đào tạo, và 68% và 84% cho bác sĩ có kinh nghiệm (p < 0,001).
Một nghiên cứu cho thấy độ chính xác của chẩn đoán giữa các bác sĩ có sự khác biệt, dao động từ 59,5% đến 84,2% Độ tin cậy của kết quả phụ thuộc vào số lượng polyp được đánh giá và phân loại Các bác sĩ đánh giá ít polyp thường có kết quả kém tin cậy, trong khi những bác sĩ đánh giá nhiều polyp lại cho kết quả đáng tin cậy hơn, với độ chính xác cao hơn.
(76,3%, 84,2% và 81,6%), điều này cho thấy rằng độ chính xác chẩn đoán của bác sĩ có thể đƣợc cải thiện nhờ số lần phân loại polyp đƣợc thực hiện [95].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ chính xác của phân loại NICE trong việc tiên đoán mức độ bệnh lý của polyp cao nhất đối với polyp có kích thước lớn (10 – 20 mm), với độ chính xác đạt 99,1% Đối với polyp nhỏ hơn 10 mm, độ chính xác giảm dần, cụ thể là 83,3% cho polyp 1 – 5 mm và 88,9% cho polyp 6 – 9 mm Kết quả này chỉ ra rằng việc khảo sát bề mặt polyp nhỏ là một thách thức trong việc tiên đoán mức độ bệnh lý Nghiên cứu của Kuiper và cộng sự cũng cho thấy độ chính xác trong tiên đoán mức độ bệnh lý của polyp nhỏ (< 10 mm) chỉ đạt 76 – 78% Đặc biệt, việc sử dụng ống soi phóng đại có thể cải thiện độ chính xác trong phân loại polyp nhỏ, với độ chính xác của nội soi NBI cho polyp < 5 mm được nâng cao từ 73% lên 90% sau khóa huấn luyện cho bác sĩ mới.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ chính xác của phân loại NICE trong việc dự đoán mức độ nguy cơ biến chứng của polyp dao động từ 87,9% đến 100%, tùy thuộc vào hình dạng polyp theo phân loại Paris Đặc biệt, độ chính xác của phân loại NICE trong dự đoán polyp tân sinh ở nhóm 0-Ip cao hơn so với nhóm 0-Is Điều này cho thấy rằng việc khảo sát bề mặt của polyp có cuống dễ dàng hơn, giúp đánh giá toàn bộ bề mặt polyp và từ đó gia tăng độ chính xác của phân loại NICE.
Chẩn đoán nội soi NBI đạt độ chính xác 91% cho tổn thương tân sinh và 83% cho tổn thương không tân sinh Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng độ chính xác trong việc dự đoán polyp tân sinh theo phân loại NICE lần lượt là 98,5% cho nhóm nguy cơ cao và 85,5% cho nhóm nguy cơ thấp Những tổn thương này có nguy cơ tiến triển thành ung thư, vì vậy phân loại NICE mang lại giá trị tiên đoán dương cao, giúp bác sĩ nội soi có thể lựa chọn phương pháp lấy polyp phù hợp ngay trong quá trình nội soi, nhằm loại bỏ hoàn toàn tổn thương tân sinh và giảm thiểu nguy cơ.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận rằng một số polyp thể hiện đặc điểm của các dạng NICE khác nhau và đã phân loại chúng theo dạng NICE cao hơn Cụ thể, nếu polyp có đặc điểm của cả hai dạng NICE 1 và NICE 2, toàn bộ polyp sẽ được phân loại là NICE 2; tương tự, nếu có đặc điểm của cả hai dạng NICE 2 và NICE 3, thì được phân loại là NICE 3 (Bảng 3.26) Nghiên cứu của Kim và cộng sự cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khảo sát toàn bộ bề mặt polyp để dự đoán chính xác bản chất MBH, từ đó giúp lập kế hoạch theo dõi và xử trí thích hợp Điều này yêu cầu sự tỉ mỉ và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 34,5% u tuyến được chẩn đoán nội soi thuộc dạng NICE 1, với 96,6% polyp có kích thước < 10 mm, gây khó khăn trong việc khảo sát cấu trúc tuyến Việc tiên đoán nhầm polyp dạng NICE 1 với u tuyến răng cưa lên tới 12,62% có thể làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân nếu không lấy trọn các u tuyến này Để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán, cần thiết phải có chương trình huấn luyện và áp dụng nội soi phóng đại, giúp khảo sát rõ hơn cấu trúc bề mặt Nghiên cứu của Chiu và cộng sự cho thấy nội soi NBI phóng đại cải thiện độ chính xác chẩn đoán tổn thương tân sinh và không tân sinh, với độ chính xác đạt 80,6 – 82,4% cho mức độ thấp và 87,2 – 90% cho mức độ cao.
Nghiên cứu cho thấy 4,6% polyp không tân sinh được chẩn đoán nội soi là dạng NICE 2, trong khi nghiên cứu của Uraoka ghi nhận hơn 10% polyp tăng sản có mạch máu bề mặt nhìn thấy được tương tự u tân sinh, dẫn đến khả năng chẩn đoán nhầm NBI không phân biệt được giữa polyp tăng sản có mạch máu bề mặt và u tuyến, vì vậy một số tác giả đã áp dụng nội soi tế bào kết hợp NBI để phân biệt hai tổn thương này Nghiên cứu của Kataoka cho thấy phương pháp này có độ nhạy trên 95%, độ đặc hiệu 69,4% và giá trị tiên đoán âm 92,6% Ngoài ra, độ sâu của mạch máu từ bề mặt niêm mạc ảnh hưởng đến khả năng nhìn thấy mạch máu, với khả năng nhìn thấy giảm khi độ dày lớp biểu mô tăng lên, cho thấy polyp tăng sản với mạch máu bề mặt có thể có lớp biểu mô mỏng hơn so với polyp điển hình Nội soi tế bào kết hợp NBI có khả năng phân biệt chính xác u tuyến không điển hình với polyp tăng sản có mạch máu bề mặt trên NBI khi độ sâu khảo sát là 35 mm.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 0,5% u tuyến có carcinôm bề mặt được chẩn đoán nội soi là dạng NICE 2, với tỉ lệ tiên đoán nhầm tương đương khoảng 0,44% như trong nghiên cứu của Visovan và cộng sự Trường hợp tiên đoán nhầm này liên quan đến carcinôm tuyến bề mặt trên nền u tuyến (NICE 3/NICE 2), cho thấy sự cần thiết phải cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.