ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đại học
Y Dược TP Hồ Chí Minh đã thực hiện chỉ định ĐTTTTLT lần đầu tiên, sử dụng quả lọc liên tục cho đến khi đông quả lọc, hết chỉ định ĐTTTT hoặc đủ điều kiện cần thiết.
Bệnh nhân đã trải qua điều trị thay thế thận (ĐTTTTLT) trước khi nhập khoa HSTC, với tình trạng suy thận mạn đã được chẩn đoán Họ có thể đã thực hiện lọc màng bụng định kỳ hoặc lọc thận nhân tạo định kỳ Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể đã được điều trị tại tuyến trước với ĐTTTTLT hoặc ĐTTTT ngắt quãng.
Bệnh nhân được điều trị thay huyết tương.
Bệnh nhân lần đầu tiên được điều trị thay thế thận liên tục (ĐTTTTLT) có thể ngưng hoàn toàn hoặc tạm ngưng điều trị vì nhiều lý do, bao gồm phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn, hoặc yêu cầu xuất viện từ thân nhân.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, với tất cả các đối tượng được chọn theo trình tự thời gian từ tháng 7 năm 2019 đến hết tháng 2 năm 2020.
Phương pháp nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu:
N = Z(1-α/2) 2 x ẟ 2 /d 2 Trong đó: ẟ: độ lệch chuẩn
Z(1-α/2): Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy 95% - 95% CI, 2-side test Z = 1,96
Theo nghiên cứu của Brain M (2017) [17], ẟ = 10,89 giờ, chọn d = 2 giờ, tính được cỡ mẫu N = 114 bệnh nhân
Lấy mẫu liên tục 2.3.4 Quy trình nghiên cứu
Sàng lọc hồ sơ bệnh nhân được chỉ định ĐTTTTLT lần đầu tiên với quả lọc liên tục cho đến khi đông quả lọc, hết chỉ định ĐTTTT hoặc đủ 72 giờ, đồng thời loại bỏ các bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn.
Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được tham gia nghiên cứu Quy trình ĐTTTTLT được thực hiện theo hướng dẫn ban hành ngày 23/11/2017 của Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (Phụ lục 4).
Catheter ĐTTTTLT: sử dụng catheter ĐTTTTLT ngắn hạn 2 nòng (Haemocat
Catheter 12Fr với chiều dài 20 cm của công ty Braun có thể được đặt ở các vị trí như cảnh trong, đùi, hoặc dưới đòn, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và quyết định của bác sĩ điều trị.
Hệ thống ĐTTTTLT: hệ thống ĐTTTTLT được sử dụng là bộ quả lọc sợi rỗng
Prismaflex M100 AN69 hoặc Oxiris AN69 phủ heparin từ công ty Baxter là lựa chọn lọc máu theo chỉ định của bác sĩ Bộ dây và màng được chuẩn bị với 10.000 UI Heparin hòa trong 2 lít dung dịch NaCl 0,9%, sau đó tiếp tục được mồi với 3 lít dung dịch NaCl 0,9% không chứa Heparin.
Cài đặt thông số điều trị thay thế thận liên tục: theo Phụ lục 4
Dữ liệu được thu thập trong lần điều trị thay thế thận liên tục đầu tiên của bệnh nhân (Sơ đồ 2.1).
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu
Tại thời điểm nhập khoa Hồi sức tích cực, việc thu thập dữ liệu về tuổi, giới tính, tiền căn bệnh lý nền, độ nặng của bệnh và chỉ định điều trị thay thế thận là rất quan trọng Độ nặng của bệnh được đánh giá thông qua bảng điểm APACHE II và SOFA vào ngày nhập viện cũng như ngày bắt đầu điều trị thay thế thận.
Thu thập kết quả cận lâm sàng trong máu bao gồm các thông số huyết học như nồng độ Hb, số lượng tiểu cầu, INR, aPTT, cùng với các thông số sinh hóa thận như nồng độ Urê và Creatinin trước và sau khi thực hiện điều trị thay thế thận lần đầu tiên.
Trong quá trình thu thập các thông số ĐTTTTLT từ hồ sơ bệnh án, cần chú ý đến các chỉ số như Qb (tốc độ rút máu), PBP (tốc độ dịch trước bơm), Qr (tốc độ dịch thay thế trước hoặc sau màng), Qd (tốc độ dịch thẩm tách), UFR (thể tích dịch rút), và liều ĐTTTTLT Ngoài ra, cũng cần ghi nhận việc sử dụng kháng đông và lý do nếu không sử dụng kháng đông trong quá trình điều trị.
Trong quá trình ĐTTTTLT, cần thu thập các thông số quan trọng như loại quả lọc, thời gian sử dụng quả lọc, vị trí catheter, lý do ngưng ĐTTTTLT và việc truyền chế phẩm máu (bao gồm hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh).
Thu thập kết cục sống còn của bệnh nhân tại thời điểm xuất khoa HSTC và thời điểm xuất viện.
Tuổi: biến liên tục, tính theo năm, lấy năm nhập viện trừ năm sinh.
Giới: biến định tính, gồm 2 giá trị “nam” và “nữ”.
Tiền căn bệnh lý nền: biến định tính, gồm 6 bệnh lý:
Tim mạch: tăng huyết áp, bệnh mạch vành mạn, bệnh lý van tim, suy tim, rung nhĩ, thuyên tắc phổi.
Hô hấp: bệnh phổi hạn chế, bệnh phổi tắc nghẽn, lao phổi cũ, dãn phế quản.
Thận: suy thận mạn, hội chứng thận hư, v.v…
Thần kinh: đột quỵ (+/- di chứng), bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhược cơ v.v…
Khác: bao gồm những bệnh lý khác không thuộc 6 nhóm trên.
Chỉ định điều trị thay thế thận ban đầu: biến định tính, gồm 2 giá trị:
Tại thận: hội chứng urê máu cao, vô niệu, tăng Kali máu, toan chuyển hóa
Ngoài thận: suy đa cơ quan và hoặc sốc nhiễm khuẩn, phù phổi cấp, hủy cơ, viêm tụy cấp, ngộ độc,
APACHE II: biến liên tục, tính bằng thang điểm vào ngày nhập khoa HSTC và ngày bắt đầu ĐTTTTLT.
SOFA: biến liên tục, tính bằng thang điểm vào ngày nhập khoa HSTC và ngày bắt đầu ĐTTTTLT.
Vị trí đặt catheter ĐTTTT: biến định tính, gồm 3 giá trị:
Phương thức ĐTTTTLT: biến định tính, gồm 4 giá trị:
Sử dụng kháng đông vào ngày ngưng ĐTTTTLT: biến định tính, gồm 2 giá trị “có” và “không”
Có: có sử dụng kháng đông vào ngày ngưng ĐTTTTLT
Không: không có sử dụng kháng đông vào ngày ngưng ĐTTTTLT
Lý do không sử dụng kháng đông: biến định tính, gồm 9 giá trị:
Nguy cơ xuất huyết cao
Vừa phẫu thuật: trung phẫu, đại phẫu
Sắp phẫu thuật: trung phẫu, đại phẫu
Giảm tiểu cầu: tiểu cầu dưới 100 G/L
Rối loạn đông máu: INR > 2 và aPTT > 60 giây
Đời sống quả lọc là khoảng thời gian sử dụng từ khi rút máu ra khỏi bệnh nhân cho đến khi trả máu lại khi ngừng điều trị thay thế thận Thời gian này được tính liên tục theo giờ, bắt đầu từ thời điểm bắt đầu điều trị cho đến khi ngừng hoặc thay thế bằng quả lọc khác.
Đông quả lọc: biến định tính, gồm 2 giá trị:
Có: khi có một trong các nguyên nhân: (1) áp lực xuyên màng lớn hơn
300 mmHg; (2) áp lực trước quả lọc lớn hơn 200 mmHg; (3) bơm máu không thể hoạt động do máu đông tắc nghẽn trong quả lọc [31].
Quả lọc không nên sử dụng quá 72 giờ hoặc khi đã hết chỉ định ĐTTTTLT Thời gian sử dụng của quả lọc cần được tuân thủ, không được kéo dài dưới 72 giờ và không được đông quả lọc vì các nguyên nhân đã nêu.
Lý do ngưng ĐTTTTLT: biến định tính, gồm 3 giá trị:
Đông quả lọc trong 24 giờ đầu: biến định tính, gồm 2 giá trị:
Có: đông quả lọc trong vòng 24 giờ đầu tính từ thời điểm bắt đầu ĐTTTTLT.
Không: đông quả lọc sau 24 giờ tính từ thời điểm bắt đầu ĐTTTTLT hoặc quả lọc sử dụng được đến 72 giờ hoặc khi hết chỉ định ĐTTTTLT.
Thời gian đông quả lọc: biến định tính, gồm 3 giá trị [69],[70]:
Sớm (≤ 10 giờ): thời gian sống của quả lọc < 10 giờ
Trung bình (>10 và < 24 giờ): thời gian sống của quả lọc từ 10 giờ đến dưới 24 giờ
Muộn (≥ 24 giờ): thời gian sống của quả lọc ≥ 24 giờ
Truyền chế phẩm máu: biến định tính, gồm 2 giá trị:
Có: bệnh nhân được truyền chế phẩm máu (hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh) trong thời gian ĐTTTTLT
Không: bệnh nhân không được truyền chế phẩm máu (hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh) trong thời gian ĐTTTTLT
Truyền chế phẩm máu trong thời gian ĐTTTTLT: biến định tính, gồm
Huyết tương tươi đông lạnh
Thời gian trước khi ĐTTTTLT: biến liên tục, tính bằng ngày bắt đầu ĐTTTTLT trừ cho ngày nhập khoa HSTC.
Thời gian điều trị tại khoa HSTC được tính bằng cách lấy ngày chuyển khoa trừ đi ngày nhập khoa HSTC, hoặc nếu bệnh nhân không qua khỏi, sẽ tính từ ngày nhập đến ngày tử vong.
Thời gian điều trị tại bệnh viện: biến liên tục, tính bằng công thức ngày xuất viện trừ ngày nhập viện; hoặc ngày tử vong trừ ngày nhập viện.
Tốc độ rút máu là một thông số quan trọng, được đo bằng ml/phút và có thể thay đổi liên tục Giá trị này được bác sĩ điều trị chỉ định trong hồ sơ bệnh án và cần được ghi nhận vào ngày ngưng điều trị thay thế thận liệu pháp.
Tốc độ dịch thẩm tách là một biến liên tục, được đo bằng ml/giờ và do bác sĩ điều trị chỉ định trong hồ sơ bệnh án Giá trị này cần được ghi nhận vào ngày ngưng điều trị thẩm tách liên tục.
Tốc độ dịch thay thế là một yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị, được tính bằng ml/giờ và được bác sĩ chỉ định trong hồ sơ bệnh án để bù trước màng lọc Giá trị này cần được ghi nhận vào ngày ngưng điều trị thay thế thận liên tục.
Tốc độ rút dịch, được tính bằng ml/giờ, là một yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị và được bác sĩ chỉ định cụ thể trong hồ sơ bệnh án Giá trị này cần được ghi nhận vào ngày ngưng điều trị thay thế thận.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp vào quá trình điều trị Kết quả được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp và bảng biểu, bảo đảm an toàn cho dữ liệu và bảo mật danh tính bệnh nhân, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học Đề cương chi tiết của nghiên cứu đã được Hội đồng phê duyệt.
Y đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và Phòng Khoa học đào tạo Bệnh viện Đại học Y Dược.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thời gian sống của quả lọc trong một chu kì điều trị thay thế thận liên tục
3.2.1 Thời gian sống của quả lọc trong một chu kì điều trị thay thế thận liên tục
Bảng 3.11 Thời gian sống của quả lọc
Trung vị Khoảng tứ phân vị
Biểu đồ 3.10 Thời gian sống của quả lọc
0 20 40 60 80 analysis time 95% CI Survivor function
Thời gian ĐTTTTLT nhanh nhất là 1,2 giờ, lâu nhất là 74,1 giờ Thời gian ĐTTTTLT trung vị là 28 giờ, khoảng tứ phân vị 15,2 – 44,7 giờ.
Với quả lọc M100, thời gian ĐTTTTLT nhanh nhất là 1,2 giờ, lâu nhất 74,1 giờ. Thời gian ĐTTTTLT trung vị là 28,3 giờ, khoảng tứ phân vị 16,1 – 44,7 giờ.
Quả lọc Oxiris cho thấy thời gian ĐTTTTLT dao động từ 1,9 giờ đến 47,5 giờ, với thời gian trung vị là 21,5 giờ và khoảng tứ phân vị từ 8,6 đến 37,7 giờ So với nhóm sử dụng quả lọc M100, thời gian ĐTTTTLT trung vị của nhóm sử dụng quả lọc Oxiris không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,4).
Bảng 3.12 Tỷ lệ đông quả lọc theo thời gian
Trong 24 giờ đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị, tỷ lệ đông quả lọc trong nhóm dân số nghiên cứu đạt 40,16%.
24 giờ đầu khi sử dụng quả lọc M100 và Oxiris lần lượt là 39,84% và 50%.
Trong 28 giờ đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị, tỷ lệ đông quả lọc trong nhóm nghiên cứu đạt 49,61%.
28 giờ đầu khi sử dụng quả lọc M100 và Oxiris lần lượt là 48,78% và 75%.
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ quả lọc theo 3 nhóm đông quả lọc
Trong toàn bộ dân số nghiên cứu, tỷ lệ quả lọc theo nhóm đông quả lọc sớm, trung bình và muộn lần lượt là 11,81%; 28,35% và 59,84%.
Trong các bệnh nhân sử dụng quả lọc M100, tỷ lệ quả lọc theo nhóm đông quả lọc sớm, trung bình và muộn lần lượt là 11,29%; 28,23% và 60,48%.
Bảng 3.13 Thời gian sống của quả lọc theo 3 nhóm đông quả lọc
Thời gian sống của quả lọc
Quả lọc M100 (n3) Đông quả lọc sớm (< 10 giờ)
4,9 (2,5 – 9,1) Đông quả lọc trung bình
(13 – 19,2) Đông quả lọc muộn (> 24 giờ) 38,3
Sớm < 10 giờ Trung bình 10 - 24 giờ Muộn > 24 giờ
Trong toàn bộ dân số nghiên cứu, thời gian sống của quả lọc trong nhóm đông quả lọc sớm, trung bình và muộn là 4,4 (2 – 9); 16,4 (13 – 19,2) và 38,3 (30,4– 58,1) giờ.
Trong các bệnh nhân sử dụng quả lọc M100, thời gian sống của quả lọc trong nhóm đông quả lọc sớm, trung bình và muộn là 4,9 (2,5 – 9,1); 16,6 (13 – 19,2) và 38,3 (30,5 – 58,8) giờ.
Bảng 3.14 Thời gian sống quả lọc M100 theo sử dụng kháng đông
Sử dụng kháng đông Số bệnh nhân Thời gian sống quả lọc
Thời gian sống trung vị của quả lọc khi sử dụng kháng đông là 30,3 giờ (khoảng 19,5 – 43,2 giờ), cao hơn so với thời gian sống trung vị khi không sử dụng kháng đông là 27,8 giờ (khoảng 13,3 – 48 giờ), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,33.
Biểu đồ 3.12 Thời gian sống của quả lọc giữa nhóm có và không sử dụng kháng đông Nhận xét:
Thời gian sống của quả lọc trong nhóm không sử dụng kháng đông dài hơn so với nhóm có sử dụng thuốc kháng đông, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p=0,14) theo kiểm định Log rank.
Kaplan-Meier survival estimates Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2 nhóm đông và không đông quả lọc M100
Bảng 3.15 Đặc điểm 2 nhóm đông quả lọc trong 24 giờ đầu ở bệnh nhân sử dụng quả lọc M100 Đặc điểm Đông quả lọc n = 49
Thời gian điều trị HSTC 7 (2 – 13,5) 13 (7 – 22) 24 giờ)
Các yếu tố ảnh hưởng đời sống quả lọc M100 trong điều trị thay thế thận liên tục
Samina CR giả thuyết rằng hóa chất trung gian gây viêm có thể làm tắc nghẽn các lỗ của màng lọc, dẫn đến tăng áp lực xuyên màng và giảm tuổi thọ của quả lọc Mức độ nặng của bệnh có thể ảnh hưởng đến tuổi thọ của quả lọc, với bệnh nhân có điểm APACHE II cao hơn thường có tình trạng bệnh nặng hơn và phản ứng viêm đáng kể hơn Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện mối liên hệ giữa điểm APACHE II và SOFA vào ngày nhập khoa HSTC cũng như ngày ĐTTTTLT với kết cục của quả lọc.
Dù Citrate được khuyến cáo là kháng đông lựa chọn cho ĐTTTTLT, Heparin lại là loại kháng đông phổ biến nhất nhằm ngăn ngừa tạo máu đông và kéo dài thời gian quả lọc Heparin có ưu điểm là thời gian bán hủy ngắn, có chất đối kháng, chi phí thấp và được bác sĩ lâm sàng quen thuộc Tuy nhiên, Heparin cũng có nhược điểm như dược động học không thể dự đoán, nguy cơ chảy máu và tình trạng giảm tiểu cầu Tại đơn vị nghiên cứu, kháng đông duy nhất được sử dụng là Heparin không phân đoạn, được truyền qua bơm tiêm điện kết nối với hệ thống ĐTTTTLT Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng đông vào ngày ngưng ĐTTTTLT là 35,77%, và nhiều nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa liều Heparin và tuổi thọ của quả lọc.
Sansom B và cộng sự đã khảo sát 428 hệ thống ĐTTTTLT với phương thức CVVHDF, phân nhóm theo cách sử dụng kháng đông gồm Heparin không phân đoạn, Heparin không phân đoạn kèm Protamine, Heparin TLPT thấp và không sử dụng kháng đông Kết quả cho thấy nhóm không sử dụng kháng đông có thời gian sống phân đoạn trung bình là 15,3 giờ, trong khi Heparin không phân đoạn kèm Protamine là 15,2 giờ và Heparin TLPT thấp là 16,9 giờ Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p=0,61), và tác giả không thảo luận về lý do thời gian sống của quả lọc ở nhóm không sử dụng kháng đông lại dài hơn so với các nhóm còn lại.
Nghiên cứu của tác giả Tan HK và cộng sự cho thấy ở 12 bệnh nhân HSTC bị suy thận cấp, phương pháp ĐTTTTLT bằng CVVH có thể không cần sử dụng kháng đông trong trường hợp nguy cơ chảy máu cao Kết quả cho thấy thời gian sống của quả lọc ở nhóm không sử dụng kháng đông đạt trung bình 32 giờ (KTC 95% 20 – 44 giờ), dài hơn đáng kể so với nhóm sử dụng kháng đông chỉ 19,5 giờ (KTC 95% 14,2 – 23,8 giờ), với p0,05).
Tốc độ rút máu vượt quá 300 ml/phút không làm tăng thời gian sống của quả lọc, mà còn có thể làm giảm thời gian này so với tốc độ dưới 300 ml/phút Tốc độ rút máu cao gây tăng áp lực đường máu ra, dẫn đến việc máy ĐTTTTLT thường xuyên báo động và làm đông quả lọc sớm Nghiên cứu của tác giả Dunn WJ và cộng sự khuyến nghị tốc độ rút máu tối ưu nên nằm trong khoảng từ 250 – 300 ml/phút.
Tốc độ rút máu cao không ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình lọc Lưu lượng máu trên 150 ml/phút không làm thay đổi tỷ lệ đông máu khi sử dụng phương pháp CVVH hoặc CVVHDF Một số nghiên cứu khuyến nghị duy trì lưu lượng máu ở mức 200 ml/phút và luôn lớn hơn 100 ml/phút để tránh đông màng sớm Việc duy trì lưu lượng ổn định, cân bằng giữa lưu lượng và trở kháng, là rất quan trọng.
Năm 2002, có đề xuất rằng tốc độ rút máu có thể được tăng cường để cải thiện quá trình thanh thải chất tan, tuy nhiên không có khuyến cáo cụ thể về lưu lượng khi chỉ định Hướng dẫn của KDIGO cũng đã được đưa ra trong bối cảnh này.
2012 đưa ra khuyến cáo cho mức tốc độ rút máu là 150 – 250 ml/phút cho phương thức CVVH và CVVHDF nhưng lại không đưa ra bằng chứng để khuyến cáo [42].
Sự lắng đọng protein và hồng cầu gây bít các lỗ trên màng lọc, dẫn đến giảm khả năng thấm và tắc nghẽn các sợi rỗng trong lòng quả lọc, từ đó làm giảm thời gian sống của quả lọc Tốc độ dịch siêu lọc cao mở nhiều kênh trên màng lọc hơn, làm tăng diện tích bề mặt và lượng protein lắng đọng.
Theo nghiên cứu của Hwang SD., tốc độ rút dịch cao có khả năng dự đoán đông quả lọc khi phân tích hồi quy Cox đa biến với HR 1,001 và KTC 95% từ 1 đến 1,002 (p=0,05) Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tương tự, với tốc độ rút dịch là 1 ml/giờ.
Tăng tốc độ rút dịch 1 ml/giờ làm giảm rủi ro đông quả lọc 0,5% (p=0,01), trong khi tăng Qd có thể làm tăng rủi ro đông quả lọc 0,6% (p=0,03) Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Fu X cho thấy rằng việc tăng tốc độ rút dịch 1 ml/giờ không làm tăng nguy cơ đông quả lọc (p=0,93).
Kết quả của các nghiên cứu về ảnh hưởng của tốc độ rút dịch lên thời gian sống của quả lọc còn chưa nhất quán
Liều điều trị thay thế thận liên tục