Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn từ 1/2016-2/2019. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein. Mời các bạn cùng tham khảo.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
62 bệnh nhân bị thoát vị bẹn, được điều trị bằng phẫu thuật đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein
Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, được phẫu thuật viên xác định trong mổ là có thoát vị bẹn mắc phải, bao gồm:
- Thoát vị bẹn lần đầu một bên hoặc hai bên
- Thoát vị bẹn tái phát sau phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân
- Bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ số liệu đáp ứng chỉ tiêu nghiên cứu
- Có thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu 6 tháng
- Thoát vị bẹn – đùi phối hợp
- Thoát vị bẹn tái phát có thải trừ mảnh ghép
Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa giai đoạn nặng như nhồi máu cơ tim, suy tim độ IV, lao phổi tiến triển, đái tháo đường có biến chứng, bệnh Basedow chưa ổn định, suy thận và rối loạn đông máu cần được theo dõi và điều trị cẩn thận để đảm bảo sức khỏe.
- Các bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng: xơ gan cổ chướng, ung thư phúc mạc, u đại tràng gây bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
Chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019,
62 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu
2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.3.1 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lictenstein
Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
* Mỗi bệnh nhân được ghi nhận:
- Tuổi: Phân chia các nhóm tuổi như sau [11]:
+ Nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên
- Nghề nghiệp: Lao động nặng (công nhân, nông dân, ), lao động nhẹ (giáo viên, nhân viên văn phòng, ), quá độ tuổi lao động
- Chỉ số khối cơ thể: dựa vào BMI (Body Mass Index) được tính bởi công thức như sau [32]:
- Thời gian mắc bệnh tính bằng năm, từ khi có triệu chứng của thoát vị cho đến lúc phẫu thuật
Bệnh nhân có tiền sử bệnh tật bao gồm hen phế quản, lao phổi cũ và viêm phổi tắc nghẽn mãn tính Ngoài ra, các bệnh lý như táo bón, bí tiểu và ho kéo dài cũng có thể làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc Lịch sử phẫu thuật thoát vị bẹn cũng là một yếu tố cần lưu ý trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Các chỉ tiêu đánh giá kết quả trong phẫu thuật
Dẫn lưu vết mổ: có đặt dẫn lưu, không đặt dẫn lưu
Thời gian lưu ống dẫn lưu: Tính bằng ngày, từ lúc mổ xong đến khi rút dẫn lưu
Thời gian phẫu thuật được tính bằng phút, bắt đầu từ lúc rạch da cho đến khi khâu da hoàn tất Trong quá trình phẫu thuật, có thể xảy ra một số tai biến kỹ thuật, bao gồm chảy máu, tổn thương các mạch máu thừng tinh, ống dẫn tinh và các dây thần kinh như chậu bẹn, chậu hạ vị cùng nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi Những tổn thương này có thể dẫn đến cắt đứt hoặc khâu vào các tổ chức khác, cũng như tổn thương các tạng.
Kết quả sớm sau phẫu thuật Đánh giá đau sau phẫu thuật
Chúng tôi áp dụng thang điểm lời nói trong đánh giá đau ngay sau phẫu thuật Dưới đây là bảng điểm đánh giá chi tiết
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ đau [27]
Điểm mức độ đau được mô tả như sau: Đau rất nhẹ (10 - 20) không đáng kể, không cần dùng thuốc giảm đau; Đau nhẹ (30 - 40) chịu được, chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau dạng uống; Đau vừa (50 - 60) gây khó chịu, cần thuốc giảm đau dạng tiêm không gây nghiện; Đau nhiều (70 - 80) rất khó chịu, cần thuốc giảm đau dạng tiêm gây nghiện; Đau rất nhiều (90 - 100) không thể chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm gây nghiện.
Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau phẫu thuật được tính từ ngày kết thúc cuộc mổ cho đến khi bệnh nhân có thể tự đứng dậy, đi lại mà không cần sự trợ giúp Quá trình này bao gồm khả năng trung tiện và tự đi đại tiện, được ghi nhận thông qua việc hỏi bệnh nhân và thân nhân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Ghi nhận bằng khám lâm sàng, hỏi bệnh nhân, hồ sơ bệnh án
- Thời gian trung tiện sau phẫu thuật: Được tính bằng giờ (12-24 giờ, >24-
48 giờ, >48-72 giờ) Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án
- Thời gian hậu phẫu: Tính từ lúc mổ đến lúc ra viện Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án
- Biến chứng sau phẫu thuật
+ Chảy máu vết mổ: Ghi nhận bởi bác sĩ điều trị và được ghi vào hồ sơ bệnh án
+ Tụ máu, tụ dịch vết mổ: ghi nhận theo bệnh án và khám trực tiếp đối với bệnh nhân tiến cứu
Nhiễm trùng vết mổ thường biểu hiện qua các triệu chứng như chân chỉ nề đỏ, vết mổ tấy đỏ kèm theo dịch hoặc mủ, và có thể dẫn đến tình trạng toác vết mổ Những dấu hiệu này cần được bác sĩ điều trị ghi nhận và lưu vào hồ sơ bệnh án để có biện pháp can thiệp kịp thời.
Viêm tinh hoàn được xác định qua sự chẩn đoán của bác sĩ điều trị, kết quả siêu âm và hồ sơ bệnh án Đánh giá kết quả sau phẫu thuật sẽ được thực hiện vào thời điểm bệnh nhân ra viện.
Tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá kết quả, chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Văn Liễu (2007) [9]
- Tốt: không có tai biến và biến chứng trong phẫu thuật, thời gian hậu phẫu bìu chỉ sưng nhẹ, không cần điều trị kháng viêm Đau vết mổ nhẹ
- Khá: Không có tai biến trong phẫu thuật, sưng nhẹ vùng bìu đòi hỏi phải điều trị kháng viêm Đau vừa , không nhiễm trùng vết mổ
- Trung bình: Không có tai biến trong phẫu thuật, tụ máu vùng bìu hoặc/và nhiễm trùng nông vết mổ Đau nhiều nhưng không cần mổ lại
Tai biến trong mổ có thể bao gồm đau dữ dội, tụ máu vùng bẹn bìu, cần phải phẫu thuật lại, hoặc nhiễm trùng sâu vết mổ và nhiễm trùng mảnh ghép Việc đánh giá kết quả theo dõi là rất quan trọng để đảm bảo sự hồi phục tốt nhất cho bệnh nhân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bệnh nhân được theo dõi tối thiếu là 6 tháng sau phẫu thuật Đánh giá tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Khám trực tiếp tại bệnh viện hoặc khám tại nhà bệnh nhân
Phỏng vấn qua điện thoại sẽ được thực hiện đối với những bệnh nhân không quay lại khám Đối với các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện, nên tiến hành siêu âm vùng bẹn bìu Những trường hợp bệnh nhân không thể liên lạc sẽ được phân loại vào nhóm mất liên lạc.
Các vấn đề cần được đánh giá kết quả theo dõi
Thời gian phục hồi sau phẫu thuật được tính bằng số ngày từ khi bệnh nhân mổ cho đến khi họ trở lại các hoạt động sinh hoạt bình thường Để xác định thời gian này, cần hỏi bệnh nhân về tình trạng của họ Nếu cơn đau ở vết mổ kéo dài hơn một tháng sau phẫu thuật, điều này có thể là dấu hiệu cần được chú ý.
Rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu thường được xác nhận qua việc hỏi bệnh nhân về các triệu chứng như đau rát hoặc cảm giác nóng tức ở vùng bìu, đặc biệt là sau khi phẫu thuật mà trước đó không có dấu hiệu này.
Tràn dịch màng tinh hoàn: Xác định bằng lâm sàng và siêu âm
Tái phát một hoặc hai bên là tình trạng có thể xảy ra sau phẫu thuật thoát vị Khi xuất hiện các triệu chứng của thoát vị, cần ghi nhận thời gian tái phát, được tính theo đơn vị tháng.
Sa tinh hoàn: khi tinh hoàn bị hạ thấp hơn bên đối diện và trước khi phẫu thuật Ghi nhận bằng lâm sàng
Teo tinh hoàn: bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ghi kết quả siêu âm kích thước tinh hoàn
Rối loạn phóng tinh: ghi nhận theo chủ quan của người bệnh
Thải trừ mảnh ghép xảy ra khi có hiện tượng chảy dịch kéo dài tại vết mổ, dẫn đến việc mảnh ghép bị đẩy ra bên ngoài Hiện tượng này cần được ghi nhận thông qua khám lâm sàng và hồ sơ bệnh án để có biện pháp xử lý kịp thời.
Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN đã thực hiện số hóa tài liệu và tiến hành đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Văn Liễu (2007) Thông tin chi tiết có thể được tìm thấy tại website của trung tâm: http://lrc.tnu.edu.vn.
Tốt: Không có biến chứng, không tái phát
Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn bìu hoặc/và sa tinh hoàn hoặc/và tràn dịch màng tinh hoàn
Trung bình: Không có tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài
Kém: Teo tinh hoàn hoặc/và thải trừ tấm lưới nhân tạo hoặc/và tái phát
2.3.3.2 Phân tích một số yêu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật
- Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả phẫu thuật
- Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
- Liên quan giữa tiền sử mổ thoát vị bẹn và kết quả phẫu thuật
- Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong mổ và kết quả phẫu thuật
- Liên quan giữa các bệnh lý kèm theo và kết quả phẫu thuật
Chỉ định mổ : Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị bẹn mắc phải trên 40 tuổi, đủ điều kiện kinh tế dùng mảnh ghép nhân tạo
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Chuẩn bị bệnh nhân cần thực hiện:
- Cần thực hiện đầy đủ bilan xét nghiệm trước mổ
- Vệ sinh vùng da bẹn - bìu, vùng mu
- Điều trị lành các bệnh ngoài da tại vùng bẹn - bìu, vùng mu nếu có
- Điều trị các bệnh lý nội khoa ổn định nếu có
- Thụt tháo hậu môn, đặt sonde tiểu cho bệnh nhân
- Gây mê nội khí quản cho những bệnh nhân không thực hiện được gây tê tủy sống hoặc gây tê tủy sống không hiệu quả [31]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Khi lên bàn mổ bệnh nhân được rửa sạch bằng xà phòng
Sau đó, vùng mổ được sát trùng rộng theo hướng ly tâm, từ trung tâm ra ngoài bằng Betadine 10% (polyvidone iodine)
Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện
- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật
- Tấm lưới nhân tạo: chúng tôi sử dụng tấm lưới nhân tạo polypropylene, có trọng lượng trung bình là 60 g/m 2 với các kích thước khác nhau của hãng B/Braun
- Cộng hòa liên bang Đức sản xuất có tên thương mại Premilene, và của hãng Johnson & Johnson - Mỹ sản xuất có tên thương mại là Prolene
- Kích thước của tấm lưới được chia làm hai loại:
+ Tấm lưới nhỏ: 6 × 11cm (dùng cho thoát vị bẹn)
+ Tấm lưới lớn: 7,5 × 15 cm (dùng cho thoát vị bẹn - bìu, thoát vị to)
Hình 2.1 Tấm lưới nhân tạo Premilene được sử dụng trong phẫu thuật thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
+ Khâu cố định tấm lưới là chỉ prolene 2.0
+ Khâu cân cơ chéo bụng ngoài là chỉ vicryl 2.0
+ Khâu da là chỉ dafilon 3.0
Bộc lộ và xử lý túi thoát vị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Rạch da được thực hiện song song với dây chằng bẹn, cách dây chằng bẹn 2 cm Đường rạch dài từ gai mu đến lỗ bẹn sâu, khoảng 5 - 6 cm, xuyên qua da và tổ chức mỡ dưới da cho đến lớp cân nông Tại lớp này, cần cầm máu kỹ bó mạch thượng vị nông và buộc chỉ để tránh chảy máu tại vết mổ trong thời kỳ hậu phẫu.
Rạch cân cơ chéo bụng ngoài từ lỗ bẹn nông đến lỗ bẹn sâu đủ dài để bộc lộ và thao tác dễ dàng các động tác tiếp theo
Mở cân cơ chéo bụng ngoài để vào vùng bẹn, chú ý tránh nhánh thần kinh chậu bẹn thường đi dọc theo thừng tinh sát dưới cân này
Phẫu tích cho thấy sự hiện diện của các sợi thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, thường được bảo tồn khi kéo cùng với bờ trong của cân cơ chéo bụng ngoài Các sợi thần kinh này nằm sâu hơn nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, chạy gần lỗ bẹn sâu và hòa quyện với cơ nâng bìu.
Hình 2.2 Bộc lộ và xử lý túi thoát vị
1 Thần kinh chậu - bẹn; 2 Cân cơ chéo lớn; 3 Thừng tinh
Sau khi tách hai lá cân cơ chéo bụng ngoài, phẫu tích dây chằng bẹn, phẫu tích bộc lộ thừng tinh ra khỏi thành sau ống bẹn
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Thu thập số liệu nghiên cứu được tiến hành theo 4 bước:
Bước 1: Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
Bước 2: Thu nhận thông tin vào các bệnh án nghiên cứu Các bệnh án này sau khi hoàn tất đều có xác nhận của cơ quan chủ quản
Bước 3 trong quy trình là làm sạch số liệu, bao gồm việc kiểm tra toàn bộ dữ liệu thu thập tại phòng Kế hoạch tổng hợp và kho lưu trữ hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Điều này đảm bảo rằng tất cả bệnh nhân được lựa chọn đều đáp ứng tiêu chuẩn mẫu Đối với bệnh nhân tiến cứu, cần thực hiện khám trực tiếp, tham gia phẫu thuật và theo dõi tình trạng sau phẫu thuật Đồng thời, cần khám lại bệnh nhân vào các thời điểm nghiên cứu sau khi phẫu thuật, ít nhất là sau 6 tháng.
Bước 4: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
- Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình, trung vị, hoặc phân nhóm giá trị
Các chỉ tiêu được so sánh theo từng cặp, và sự khác biệt giữa chúng được kiểm định ý nghĩa thống kê thông qua các phương pháp như kiểm định khi bình phương (χ2), kiểm định chính xác Fisher, kiểm định t – student và kiểm định ANOVA.
- Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Đạo đức y học trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học thông qua, và cho phép thực hiện đề tài
Nghiên cứu đã được tiến hành với sự đồng ý tự nguyện của bệnh nhân, không có sự ép buộc nào, và bệnh nhân đã được giải thích rõ ràng về những lợi ích cũng như rủi ro của phẫu thuật.
Các thăm khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đều tuân thủ qui định của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật cho bệnh nhân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein
Từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã phẫu thuật cho 62 bệnh nhân thoát vị bẹn mắc phải Kết quả cụ thể như sau:
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình là 64,5±13,1, tuổi trẻ nhất là 40 tuổi, lớn nhất là 91 tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh và nhóm tuổi
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Nhóm tuổi trên 60 tuổi có 39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 62,9 % Không có liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tuổi bệnh nhân
Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo
Qua theo khai thác thông tin các bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có bảng số liệu như sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo
Nhận xét: Có 43,5% số bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo, trong khi đó có 56,5% số bệnh nhân không mắc các bệnh kèm theo
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân bệnh kèm theo và đặt dẫn lưu trong mổ
Bệnh kèm theo Đặt dẫn lưu Không đặt dẫn lưu Tổng
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Không có bệnh kèm theo 2 3,2 33 53,2 35 56,4
Có 6 bệnh nhân chiếm 9,7% đặt dẫn lưu trong mổ 56 bệnh nhân chiếm 90,3% không đặt dẫn lưu trong mổ
Có bệnh kèm theo Không có bệnh kèm theo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử thoát vị bẹn và phương pháp vô cảm
Có tiền sử Không có tiền sử Tổng
Gây mê nội khí quản 1 1,6 1 1,6 2 3,2
Trong nghiên cứu, có 59 trường hợp phẫu thuật thoát vị bẹn lần đầu, chiếm 95,2% tổng số ca, trong khi 3 trường hợp thoát vị bẹn tái phát chỉ chiếm 4,8% Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân được gây tê tủy sống, tỷ lệ thoát vị bẹn lần đầu đạt 93,6%, cho thấy tính hiệu quả của phương pháp gây tê này trong điều trị.
Kết quả sớm sau phẫu thuật
Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình là 62,02 ±14,6 phút, trong đó thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 40 phút, thời gian phẫu thuật dài nhất là 120 phút
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật và biến chứng sớm sau phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (phút)
Có biến chứng Không biến chứng Tổng
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật dưới 60 phút có 45 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau sau phẫu thuật
Thời điểm đánh giá đau sau mổ Ngày thứ nhất Ngày thứ 2
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Đau nhẹ 42 67,8 50 80,6 Đau vừa 19 30,6 12 19,4 Đau nhiều 1 1,6 0 0
Nhận xét: Mức độ đau giảm dần ở các ngày sau phẫu thuật, mức độ đau vừa giảm từ 30,6 % ở ngày thứ nhất xuống còn 19,4 % ở ngày thứ 2 sau phẫu thuật
Phân bố thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân
Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ trung bình là 20,6±3,2 giờ, sớm nhất là 15 giờ, muộn nhất là 30 giờ
Bảng 3.6 Phân bố thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân và vị trí thoát vị
Thời gian phục hồi (giờ)
Thoát vị 1 bên Thoát vị 2 bên Tổng
Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ sớm hơn 24 giờ chiếm tỷ lệ 83,9%, có 10 bệnh nhân phục hồi muộn sau 24 giờ chiếm 16,1%
Thời gian điều trị sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 7,1±2,3 ngày, trong đó ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 16 ngày
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.7 Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật và biến chứng sớm
Nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện sau phẫu thuật dưới 7 ngày chiếm 64,5%, cho thấy tỷ lệ cao nhất Biến chứng sau phẫu thuật có ảnh hưởng đáng kể đến thời gian điều trị, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05)
Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật
Trung bình Khá Tốt Tổng p
Không có mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật của bệnh nhân và kết quả sớm sau phẫu thuật (p>0,05)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.13 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả sớm sau phẫu thuật
Trung bình Khá Tốt Tổng p
Không có sự liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả sớm sau phẫu thuật (p>0,05)
Bảng 3.14 Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật
Kết quả sớm Đặt dẫn lưu
Trung bình Khá Tốt Tổng p
Không có mối liên quan giữa đặt dẫn lưu trong phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật ( p>0,05)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3.2.18 Một số yếu tố liên quan tới kết quả theo dõi
Bảng 3.15 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Không có bệnh kèm theo 1 2,9 34 97,1 35 100
Không có mối liên quan giữa bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu thuật (p>0,05)
Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Không có mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật (p>0,05)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Không có mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật (p>0,05)
Bảng 3.18 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Có tiền sử PT TVB 0 0 3 100 3 100
Không có tiền sử PT TVB 3 5,3 54 94,7 57 100
Không có mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị lần đầu hay tái phát với kết quả theo dõi sau phẫu thuật (p>0,05)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BÀN LUẬN
Kết quả phẫu thuật
4.1.1 Phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein
Kỹ thuật đặt và cố định tấm lưới nhân tạo
Trong nghiên cứu 62 trường hợp phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein với tấm lưới nhân tạo propylene, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này đơn giản và dễ thực hiện, thời gian huấn luyện ngắn, không cần sử dụng mô tự thân tại chỗ, giúp giảm căng cơ Ngược lại, các phương pháp như Bassini, Shouldice, Nyhus, Mc Vay yêu cầu sử dụng mô tự thân để tái tạo thành bụng, làm cho quy trình phẫu thuật trở nên phức tạp hơn do cần mở mạc ngang và tái tạo thành bụng nhiều lớp.
Kỹ thuật sử dụng mô tự thân có thể gây căng thẳng, và nếu khâu quá chặt sẽ dẫn đến thiếu máu, tổn thương mô, đau đớn, và làm chậm quá trình lành vết thương Đôi khi, cần phải rạch dãn để giảm tình trạng căng thẳng này.
Khi thực hiện cố định tấm lưới nhân tạo vào tổ chức xung quanh, chúng tôi khuyên nên bắt đầu từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên, sử dụng chỉ không tiêu Prolene 2.0 Kỹ thuật cố định này đảm bảo hiệu quả và độ bền cho quá trình phẫu thuật.
Cố định bờ dưới tấm lưới nhân tạo vào dây chằng bẹn
Sau khi xử lý túi thoát vị, tiến hành phẫu tích để bộc lộ dây chằng bẹn từ củ mu đến quá lỗ bẹn sâu khoảng 3 - 4 cm Sử dụng sonde nelaton cao su để kéo thừng tinh lên trên và vào trong, nhằm cố định bờ dưới tấm lưới nhân tạo vào dây chằng bẹn Mũi khâu đầu tiên được đặt từ củ mu, buộc chỉ hướng ra ngoài, với đầu dưới trong của tấm lưới phủ vượt quá củ mu 2 cm để phòng ngừa tái phát Theo phương pháp Lichtenstein, mũi khâu đầu tiên chỉ khâu vào mô mềm trên củ mu để tránh tổn thương.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn khâu vào màng xương mu gây đau và tránh buộc quá chặt gây thiếu máu Sau đó, tiếp tục khâu bờ dưới tấm lưới nhân tạo vào mặt trong dây chằng bẹn từ phía củ mu đi ra ngoài bằng các mũi khâu vắt liên tục bằng chỉ Prolene 2.0 cho đến khi vượt quá bờ ngoài của lỗ bẹn sâu chừng 3 - 4 cm Khi khâu tránh các mũi khâu trên cùng một đường thẳng, khâu so le tránh xé rách tổ chức Mũi chỉ khâu vắt phải xiết vừa đủ chặt, tránh xiết quá chặt gây thiếu máu và dẫn đến hoại tử cân ngay tại đường khâu và gây đau sau mổ nhưng cũng không quá lỏng vì như vậy tấm lưới nhân tạo sẽ không được cố định tốt và có thể bị di chuyển thay đổi vị trí, thậm chí gây nên thoát vị tái phát sớm do lỗi kỹ thuật từ các khe hở từ tấm lưới nhân tạo và cân, cơ Để tránh tổn thương bó mạch đùi, chúng tôi thương dùng tay sờ bó mạch đùi trước khi khâu Trên thực tế trong quá trình cố định tấm lưới chúng tôi có sử dụng các mũi khâu ròi, chúng tôi nhân thấy việc sử dụng các mũi khâu rời khi cố định tấm lưới vẫn đảm bảo độ căng, chắc chắn của tấm lưới và giúp cho tấm lưới không bị gấp mép
Xẻ đôi một phần đầu ngoài tấm lưới nhân tạo thành hai vạt
Sau khi cố định bờ dưới của tấm lưới nhân tạo, chúng tôi tiến hành xẻ dọc đầu ngoài tấm lưới thành hai vạt song song, với 2/3 ở trên và 1/3 ở dưới, đến ngang lỗ bẹn sâu Việc này nhằm phù hợp với vị trí của thừng tinh ngay lỗ bẹn sâu, cho phép thừng tinh đi qua giữa hai vạt Sau đó, khâu 2-3 mũi để tạo thành một lỗ bẹn sâu mới ôm lấy thừng tinh Cần xác định kích thước lỗ sao cho ôm lấy thừng tinh vừa đủ, tránh hẹp quá gây thiếu máu tinh hoàn sau mổ và tránh rộng quá để không hình thành thoát vị bẹn tái phát.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Cố định bờ trên và đầu trong tấm lưới nhân tạo
Bắt đầu từ củ mu, chúng tôi sử dụng chỉ Prolene 2.0 để khâu bờ trên tấm lưới vào bao cơ thẳng bụng và gân cơ kết hợp (nếu có) hoặc cân cơ chéo bụng trong, vượt quá lỗ bẹn sâu khoảng 3 cm Việc khâu nên được thực hiện càng cao càng tốt, vì tại vị trí này, cân thường dày và chắc chắn Cần lưu ý tránh khâu vào dây thần kinh chậu hạ vị, vì dây thần kinh này thường đi ngang qua trước khi xuyên qua cân cơ chéo bụng ngoài để vào lớp mô dưới da.
Tấm lưới nhân tạo 6x11 cm cần được luồn theo hướng ra ngoài lên trên giữa hai lớp cơ chéo bụng ngoài và trong, sau đó khâu phủ cơ chéo bụng ngoài Để cố định lưới, nên sử dụng chỉ không tiêu Prolène 2.0 Phương pháp Lichtenstein với việc cố định tấm lưới bằng chỉ không tiêu và chỉ tiêu chậm cho tỉ lệ tái phát thấp Ngoài ra, việc sử dụng keo sinh học để cố định lưới cũng giúp giảm đau sau mổ và giảm nguy cơ tái phát.
4.1.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Nghiên cứu này, (bảng 3.4) thời gian phẫu thuật trung bình là 62,02±14,6 phút Thời gian mổ ngắn nhất 40 phút, thời gian mổ kéo dài nhất 120 phút
Theo Vương Thừa Đức, phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein có thời gian mổ trung bình là 36 phút, với thời gian ngắn nhất là 25 phút và dài nhất là 50 phút Trong khi đó, Lê Quốc Phong (2015) cho biết thời gian phẫu thuật trung bình là 54± 9,99 phút, với thời gian ngắn nhất là 30 phút và dài nhất là 100 phút.
Thời gian phẫu thuật cho bệnh nhân thoát vị bẹn thường ngắn hơn so với các phương pháp khác, điều này chủ yếu do sự khác biệt về kỹ năng và độ thành thạo của các phẫu thuật viên Đặc biệt, những bệnh nhân có thoát vị bẹn hai bên hoặc túi thoát vị lớn có thể gặp phải những thách thức riêng trong quá trình phẫu thuật.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN cho thấy rằng bệnh nhân có bẹn tái phát với tổ chức viêm dính nhiều thường gặp khó khăn trong phẫu thuật do giải phẫu bị biến đổi Điều này dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo dài hơn Việc đánh giá đau trong thời kỳ hậu phẫu cũng cần được thực hiện để theo dõi tình trạng bệnh nhân.
Trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận mức độ đau của bệnh nhân như sau: 42 bệnh nhân (67,8%) trải qua cơn đau nhẹ, 19 bệnh nhân (30,6%) cảm thấy đau vừa, và chỉ 1 bệnh nhân (1,6%) gặp phải cơn đau nhiều, không có bệnh nhân nào báo cáo đau rất nhiều Đến ngày thứ hai, chỉ còn 12 bệnh nhân (19,4%) vẫn cảm thấy đau vừa.
Theo dõi và đánh giá cơn đau cũng như việc giảm đau sau phẫu thuật là rất quan trọng, vì đau là một trải nghiệm chủ quan và cá nhân, chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố tâm lý xã hội và tình cảm Do đó, không thể dự đoán chính xác cường độ và thời gian đau của từng bệnh nhân cụ thể Việc đánh giá cơn đau và áp dụng biện pháp giảm đau là cần thiết để đảm bảo sự phục hồi tốt nhất cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá mức độ đau thông qua thang điểm cảm giác đau bằng lời nói của bệnh nhân, dễ áp dụng và dễ nhớ, đặc biệt phù hợp với bệnh nhân cao tuổi Đánh giá này tập trung vào đau cấp tính ở bệnh nhân mổ thoát vị bẹn trong khoảng thời gian ngắn Thang điểm đau mô tả bằng lời nói đơn giản và hữu ích trong bối cảnh sau phẫu thuật Quan trọng hơn, nghiên cứu chủ yếu dựa vào đánh giá đau sau phẫu thuật qua thuốc giảm đau được ghi trong hồ sơ bệnh án, cho thấy thước đo này là lựa chọn hợp lý nhất.
Kết quả cho thấy mức độ đau của bệnh nhân giảm dần theo từng ngày, với đa số chỉ còn cảm thấy đau nhẹ vào ngày thứ hai Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ đau có thể không hoàn toàn khách quan, do ngưỡng chịu đau của mỗi người khác nhau và còn phụ thuộc vào tâm lý cũng như tình cảm của từng cá nhân.
Khan và cộng sự so sánh kết quả sử dụng ghim bấm so với chỉ khâu cố định lưới trong phẫu thuật Lichtenstein Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân được
Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cho 62 bệnh nhân được chẩn đoán thoát bẹn mắc phải, áp dụng phương pháp Lichtenstein với tấm lưới nhân tạo primelen tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Kết quả cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 64,5 ± 13,1 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 40 và cao nhất là 91.
Khi tuổi tác tăng cao, cơ thành bụng trở nên yếu hơn, khiến người già dễ mắc các bệnh như cao huyết áp, viêm phế quản mạn tính và táo bón Những bệnh này làm tăng áp lực ổ bụng, tạo điều kiện cho thoát vị bẹn xảy ra Hơn nữa, khả năng chịu đựng cuộc mổ của người cao tuổi cũng kém hơn so với người trẻ.
Nghiên cứu của Vương Thừa Đức cho thấy tuổi trung bình là 54,5 ± 27,7 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 93 Trong khi đó, Bùi Trường Tèo có tuổi trung bình là 63,9 ± 11,8, với độ tuổi dao động từ 40 đến 85 Cuối cùng, Nguyễn Thanh Tùng có tuổi trung bình 65,2 ± 10,9, với độ tuổi thấp nhất là 40 và cao nhất là 84.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả điều trị thoát vị bẹn
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong số bệnh nhân, 30 người có thời gian mắc bệnh dưới 1 năm, chiếm 48,4%, trong khi 32 người có thời gian mắc bệnh trên 1 năm, chiếm 51,6% Kết quả này phản ánh ý thức và sự hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN cho thấy rằng việc nhận thức về bệnh lý thoát vị bẹn vẫn còn hạn chế Điều này dẫn đến tỷ lệ phát hiện và khám bệnh tại các cơ sở y tế để được tư vấn và phẫu thuật điều trị sớm là rất thấp.
Thời gian mắc bệnh thoát vị bẹn càng lâu thì kết quả điều trị càng bất lợi, với nguy cơ biến chứng nghiêm trọng như thoát vị nghẹt, tắc ruột, và thậm chí hoại tử ruột, dẫn đến viêm phúc mạc và đe dọa tính mạng bệnh nhân Khi khối thoát vị nhỏ, nó chỉ làm giãn lỗ bẹn sâu, nhưng khi lớn lên, nó có thể ảnh hưởng đến thành sau ống bẹn, đẩy bó mạch thượng vị dưới vào trong và gây thoát vị bẹn - bìu Do đó, việc điều trị muộn sẽ làm tăng khó khăn trong phẫu thuật, vì khối thoát vị có thể dính vào nhau hoặc vào túi thoát vị, gây ra phản ứng viêm và thiếu máu cục bộ.
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị thoát vị bẹn (p>0,05)
Thoát vị lần đầu hay tái phát
Nghiên cứu của chúng tôi theo dõi 62 bệnh nhân phẫu thuật trong 20,5 tháng, trong đó 59 bệnh nhân mắc thoát vị bẹn lần đầu, chiếm 95,2% Chỉ có 3 bệnh nhân bị thoát vị bẹn tái phát, tương đương 4,8% Kết quả phân tích không cho thấy mối liên quan giữa tiền sử thoát vị bẹn và kết quả điều trị (p>0,05) Đối với những bệnh nhân có tiền sử thoát vị bẹn, quá trình bóc tách khối thoát vị trở nên khó khăn hơn, đặc biệt là ở những trường hợp có khối thoát vị lớn Khi thực hiện phẫu thuật lại, bác sĩ có thể gặp phải nhiều khó khăn do tổ chức dính và giải phẫu bị biến đổi, bao gồm nguy cơ chảy máu trong mổ và tổn thương các nhánh thần kinh như thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị, và nhánh sinh dục.
Bệnh nhân sẽ trải qua cơn đau nhiều và thời gian phục hồi kéo dài sau khi mổ, điều này ảnh hưởng đến kết quả điều trị Do đó, phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm vững vàng, hiểu rõ giải phẫu vùng bẹn và thực hiện công việc một cách cẩn thận, tinh tế để hạn chế sai sót Việc đặt dẫn lưu trong quá trình mổ cũng là một yếu tố quan trọng cần được chú ý.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc đặt dẫn lưu trong mổ được thực hiện cho 6 bệnh nhân, chiếm 9,7% tổng số ca Thời gian rút dẫn lưu thường diễn ra trong vòng 3 ngày mà không gặp biến chứng nào Đối với các trường hợp túi thoát vị lớn, việc xử trí đòi hỏi bóc tách nhiều và cầm máu khó khăn Những bệnh nhân có thoát vị bẹn tái phát thường gặp tình trạng viêm dính, khiến phẫu thuật trở nên phức tạp hơn so với lần phẫu thuật đầu tiên Sau phẫu thuật, tụ máu thường xảy ra do cầm máu không tốt, trong khi tụ dịch thường gặp ở bệnh nhân có túi thoát vị lớn và viêm dày Cả hai tình trạng này đều có thể gây phù nề vùng bẹn - bìu và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ Do đó, chúng tôi xem xét việc đặt dẫn lưu cho những trường hợp này trong quá trình phẫu thuật.
Qua nghiên cứu của chúng tôi, không phát hiện mối liên quan giữa kết quả sớm sau phẫu thuật và đặt dẫn lưu trong mổ
Nghiên cứu ghi nhận 27 bệnh nhân có tiền sử bệnh kèm theo, chiếm 43,5%, với các bệnh phổ biến như tăng huyết áp, đái tháo đường, u tuyến tiền liệt và lao phổi cũ Đặc biệt, các bệnh nội khoa làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc, như ho kéo dài, viêm phế quản mạn, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo và táo bón kéo dài, đều là yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh thoát vị bẹn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Các bệnh lý hô hấp và tim mạch là yếu tố nguy cơ quan trọng, ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp gây tê tại chỗ và gây tê vùng Điều này hạn chế chỉ định đặt tấm lưới nhân tạo bằng kỹ thuật nội soi TAPP hoặc TEP do yêu cầu phải gây mê nội khí quản Đặc biệt, ở bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử bệnh lý nội khoa gia tăng, tạo ra nguy cơ tiềm ẩn làm nặng thêm tình trạng sau gây mê và sau phẫu thuật.
Vì vậy, cần phải khai thác kỹ tiền sử của bệnh nhân để hạn chế nguy cơ biến chứng về tim mạch và hô hấp sau phẫu thuật [47]
Nghiên cứu này cho thấy tiền sử bệnh lý nội khoa phổ biến tương tự như các nghiên cứu khác trong và ngoài nước, mặc dù tỷ lệ có sự khác biệt Những bệnh lý như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ho kéo dài, hen phế quản, táo bón kinh niên, u xơ tiền liệt tuyến và hẹp niệu đạo đều làm gia tăng áp lực ổ bụng và yêu cầu bệnh nhân phải gắng sức, từ đó tạo ra yếu tố nguy cơ thuận lợi cho sự hình thành thoát vị bẹn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa bệnh kèm theo và kết quả điều trị sớm phẫu thuật thoát vị bẹn Cụ thể, bệnh nhân có bệnh kèm theo có kết quả điều trị sớm kém hơn so với nhóm không mắc bệnh kèm theo (p0,05), cho thấy bệnh kèm theo không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, đa số bệnh nhân của chúng tôi là người cao tuổi, và khi mắc các bệnh kèm theo, điều này ảnh hưởng đến thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân cũng như thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật, từ đó tác động đến kết quả điều trị.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn