Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp được phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016-2019. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước. Mời các bạn cùng tham khảo.
TỔNG QUAN
Sơ lược giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống, nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1, với một số tác giả xem hộp sọ là đốt sống cổ O (C0) Cột sống cổ được chia thành 2 đoạn dựa trên cấu trúc và chức năng khác nhau.
Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2)
Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7)
Đốt sống cổ có những đặc điểm cấu trúc điển hình như sau: thân đốt sống dẹt ngang, dày ở phía trước và mỏng dần về phía sau Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang và mỏm khớp trên, dưới Cuống sống tách ra từ mặt sau của thân đốt, với khuyết sống trên và dưới sâu bằng nhau Mảnh sống có hình vuông, rộng và hơi cao, trong khi các mỏm gai ở phía sau ngắn và đỉnh tách biệt.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN cho thấy rằng đốt sống cổ có cấu trúc đặc trưng với mỏm ngang dính vào thân và cuống sống Mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi, đây là đặc điểm nhận biết quan trọng trong phẫu thuật Đặc biệt, mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang và lỗ ngang là đặc trưng dễ nhận biết nhất của một đốt sống cổ.
1.1.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp
Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau:
Thân đốt sống (ventebrae body) hình trụ có 2 mặt: Mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh [6], [8]
Thân đốt sống từ C3 đến C6 có kích thước chiều rộng khoảng 15mm, chiều sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau khoảng 11mm, trong khi C7 có chiều rộng 18mm và chiều sâu 15mm Những kích thước này là cơ sở để chọn chiều dài vít trong phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống, thường được lựa chọn với chiều dài từ 16mm đến 18mm.
Cung đốt sống, cùng với thân đốt sống, tạo thành lỗ đốt sống Cấu trúc của cung đốt sống bao gồm hai mảnh lamina và hai cuống cung Mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới ở hai bờ trên và dưới Khi hai đốt sống khớp với nhau, các khuyết này tạo thành lỗ gian đốt, cho phép các dây thần kinh gai sống đi qua.
Lỗ đốt sống được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống, tạo thành ống sống hay ống tủy khi các đốt sống ghép lại Kích thước ống sống tăng dần từ dưới lên, với mỏm gai phía trên đều nhau, ngoại trừ C7 có mỏm gai lớn và lồi lên Gai sống bao gồm hai phần: cuống trước và cuống sau Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, với đường kính trung bình của tủy cổ từ 15mm đến 16mm, rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7.
Khớp hoạt dịch là nơi các ụ khớp kết nối với nhau, tạo thành diện khớp Diện khớp ở các đốt sống được cấu tạo từ sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ bởi màng hoạt dịch Khi nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang.
Khoảng cách giữa các đường khớp trên và khớp dưới là tương đối đồng đều, dao động từ 9mm đến 16mm, với giá trị trung bình là 13mm Số liệu này được ghi nhận bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – Đại học Thái Nguyên.
Khớp sụn, hay còn gọi là đĩa đệm, nằm giữa các thân đốt sống và có hình thấu kính lồi với chu vi là vòng sợi sơ sụn đàn hồi Đĩa đệm bao gồm một nhân ở giữa có khả năng di chuyển trong vòng sợi tùy thuộc vào vị trí của các thân đốt sống, và lớp sụn bên ngoài dính liền với bề mặt thân đốt sống Chức năng của đĩa đệm là hấp thu lực dồn ép lên cột sống, trong khi lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo sự vững chắc cho cột sống Đặc biệt, đĩa đệm dày ở phía trước so với phía sau giúp tạo nên độ ưỡn của cổ.
Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau
Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng
Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8]
Dây chằng vàng là cấu trúc sợi màu vàng có tính đàn hồi cao, kết nối các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, mở rộng tới khối bên Dây chằng trên gai là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai, trong khi dây chằng liên gai kết nối các gai sống theo kiểu bắt chéo.
Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp
Tủy sống được bảo vệ và nuôi dưỡng bởi các màng tủy, tương tự như não Màng tủy cứng nằm ở ngoài cùng, có cấu trúc sợi và độ bền cao, đóng vai trò bảo vệ Tiếp theo là màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm.
Hai lá màng áp sát vào nhau tạo thành một khoang ảo Khoang dưới nhện, nằm giữa màng nhện và màng mềm, chứa đầy dịch não tuỷ Tiếp theo là màng não.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN Màng mềm bao phủ toàn bộ bề mặt não và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não, dày lên quanh các não thất, tạo ra các tấm mạch mạc và đám rối mạch mạc Khoang dưới nhện có kích thước thay đổi tùy thuộc vào vị trí Tủy cổ được giữ cố định vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh, giúp bảo vệ tủy sống bằng cách giữ cho tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động khi cổ vận động.
Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8]
Tủy sống nhận máu từ hai nguồn chính: động mạch đốt sống và các động mạch rễ Các động mạch rễ xuất phát từ động mạch cổ sâu, tương ứng với từng khu vực của tủy sống Những động mạch này đi cùng với các thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống và phân chia thành động mạch rễ trước và rễ sau Động mạch đốt sống là nhánh bên của động mạch dưới đòn, đi vào các lỗ của đốt sống.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau [14]
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang
Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp
Tổn thương tủy cổ xảy ra khi cấu trúc cơ, xương và dây chằng của cột sống không chịu được lực chấn thương lớn, dẫn đến lực này truyền trực tiếp vào tủy sống Mức độ tổn thương phụ thuộc vào sức ép, bầm dập và tình trạng thiếu máu của các thành phần tủy sống, bao gồm thân tế bào, sợi trục và mạch máu.
Chấn thương tủy sống có thể gây ra tam chứng bao gồm xuất huyết, phù nề và thiếu máu Tủy sống có thể bị chèn ép do nhiều nguyên nhân, bao gồm lực gập, duỗi, xoay, ép dọc trục, hoặc do thoát vị đĩa đệm và mảnh xương gãy Nguyên nhân chính của chấn thương tủy thường là do gãy trật cột sống, nhưng cũng có những trường hợp chấn thương tủy không thấy bất thường trên hình ảnh X-quang, đòi hỏi phải chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán Thương tổn nguyên phát của tủy sống do chèn ép bởi xương, dây chằng, máu tụ, hay đĩa đệm phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép; thời gian chèn ép càng dài thì các biểu hiện thần kinh càng nghiêm trọng và có thể không hồi phục.
Có nhiều phương pháp phân loại thương tổn, trong đó việc phân loại dựa trên cơ chế và hướng lực gây thương tổn mang lại giá trị thực tiễn trong lâm sàng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Cơ chế: Lực nén lên cột sống cổ bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn cột sau
Thương tổn chia làm 3 mức độ:
Cột trụ trước vẫn còn nguyên vẹn trong độ 1, không gây tổn thương cho dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau Mặc dù loại này ít gây tổn thương thần kinh, nhưng nếu không được cố định kịp thời, có thể dẫn đến biến dạng gập góc về sau.
- Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau Thương tổn thần kinh không phổ biến
- Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn
Tổn thương phổ biến trong cột sống cổ bao gồm trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ (Tear-Drop) Vỡ giọt lệ thường xảy ra do cúi quá mức đột ngột (hyperflexion) và được coi là một chấn thương nghiêm trọng, liên quan đến sự tổn thương đồng thời của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống Đây là loại gãy không vững do ảnh hưởng đến cả ba cột trụ của cột sống cổ.
1.2.2 Thương tổn ép thẳng trục
Lực tác động lên đỉnh sọ và trung tâm cột sống gây ra tổn thương, dẫn đến việc làm ngắn lại cột trụ trước và cột trụ giữa của cột sống, với ba mức độ tổn thương khác nhau.
- Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau
- Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp dây chằng phía sau
Độ 3 của chấn thương cột sống gây ra tình trạng vỡ vụn, với các mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau Điều này dẫn đến tổn thương dây chằng cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống Hơn nữa, ống tủy bị hẹp lại do thân đốt sống bị di lệch ra phía sau.
Theo tác giả Goldberg (2001) nghiên cứu có tất cả 235 bệnh nhân vỡ
Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN đã thực hiện số hóa thông tin, cho thấy rằng thân đốt sống chiếm 29,9% trong số các bệnh nhân mắc chấn thương cột sống cổ.
- Độ 1: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ mặt trên đốt dưới
- Độ 2: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một mỏm khớp, thân đốt trượt ra trước không quá 25%
- Độ 3: Trật cả 2 mỏm khớp, trượt thân đốt sống ra trước 50%, kẹt mỏm khớp.
- Độ 4: Trượt toàn bộ thân đốt ra trước [7]
- Độ 1: Gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch / nghiêng 3/4)
- Độ 2: Gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng
Độ 3 của chấn thương cột sống thể hiện bằng việc gẫy cung sau ở cả hai bên, cùng với việc đứt tổ hợp dây chằng phía sau, dẫn đến tình trạng trượt thân đốt sống và gây ra thương tổn thần kinh hoàn toàn.
- Độ 1: Đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt
Độ 2 của chấn thương là tình trạng đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng và đĩa đệm, dẫn đến việc trượt thân đốt ra sau qua ba cột trụ Việc nắn trật có thể thực hiện dễ dàng bằng cách giữ đầu trong tư thế gập cổ Tuy nhiên, trên phim X-quang, thương tổn này thường có thể bị bỏ sót.
1.2.6 Phân loại theo thuyết 3 trục của Denis (1983)
Denis (1983) đã mô tả cách phân loại tổn thương cột sống thắt lưng thành ba cột trụ, và phương pháp này cũng có thể áp dụng hiệu quả cho cột sống cổ thấp Theo nghiên cứu, tổn thương hai trên ba cột trụ được coi là mất vững Từ đó, tác giả phân chia tổn thương cột sống thành bốn loại: Loại I (Gãy lún), Loại II (Gãy vụn), Loại III (Gãy kiểu đai bảo hiểm) và Loại IV (Gãy trật).
- Cột trụ trước: Gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm
- Cột trụ giữa: Gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm
- Cột trụ sau: Gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.3 Các cột trụ cột sống [22]
Tóm lại theo Dennis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau:
- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn
Mất vững cơ học (mất vững độ I) là tình trạng xảy ra khi có hai trong ba trục của cột sống bị tổn thương, ví dụ như khi cột sống bị gập góc hoặc uốn cong do gãy lún nặng, làm hư hại hai trục trước và sau Hệ quả là cột sống bị cúi bất thường qua trục giữa còn nguyên vẹn Các tổn thương này thường đi kèm với cảm giác đau nhưng chưa ảnh hưởng đến tuỷ sống.
Mất vững thần kinh (mất vững độ II) thường xảy ra trong các trường hợp gãy nhiều mảnh, với nguy cơ tổn thương thần kinh cao do mảnh vỡ thành sau chèn ép Dù ban đầu không có tổn thương thần kinh ngay sau tai nạn, nhưng có thể xuất hiện liệt sau này do di lệch thứ phát.
Mất vững cơ học - thần kinh độ III là tình trạng nghiêm trọng, bao gồm các tổn thương gãy trật và phá hủy cả ba cột Tình trạng này thường đi kèm với các tổn thương thần kinh, trong đó các cấu trúc thần kinh có thể bị chèn ép hoặc có nguy cơ bị chèn ép.
Có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thương
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ
Đa số tổn thương tủy sống xảy ra do va chạm hoặc chèn ép, trong khi một số ít trường hợp là do thương tổn cắt ngang hoàn toàn Chấn thương ở mức độ phân tử gây ra tình trạng thiếu máu, dẫn đến thoái hóa mô thứ phát.
Sốc yếu tố thần kinh xảy ra do sự kết hợp giữa trương lực giao cảm và rối loạn thứ phát ở tim, dẫn đến tổn thương trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch và tiểu động mạch Những tổn thương này có thể do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức, va đập, chèn ép, kéo dãn hoặc rách Hệ quả là tuần hoàn ngoại vi, bao gồm mao động mạch và tĩnh mạch, bị giảm đáng kể không chỉ tại vị trí tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới khu vực bị ảnh hưởng.
Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [1], [22]
Tai nạn thường xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, và tư thế đầu khi bị tổn thương đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ tổn thương Các dấu hiệu cơ năng như đau cổ, cứng cổ, và tê hoặc dị cảm da dưới mức tổn thương là những triệu chứng cần lưu ý Kết hợp với hình ảnh tổn thương trên phim X-quang, chúng ta có thể xác định cơ chế gây thương tổn và từ đó phân loại các thương tổn theo hướng lực.
1.4.1.2 Khám lâm sàng thần kinh
- Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp
- Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại tiện không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn
- Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm
- Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủy hoàn toàn (priapisme) [29]
Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Cường (2014) cho thấy 80% bệnh nhân gặp rối loạn cơ tròn, trong đó chủ yếu là rối loạn chức năng cơ thắt bàng quang Chỉ có 20% bệnh nhân không biểu hiện rối loạn cơ thắt.
Những bệnh nhân được phân loại Frankel D có 14% trường hợp gặp phải cương cứng dương vật, cho thấy đây là một tổn thương thần kinh nghiêm trọng ở bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn Tỷ lệ bệnh nhân gặp rối loạn chức năng bàng quang trong các nghiên cứu của Hà Kim Trung là 62,2%, Đào Văn Nhân là 77,3% và Võ Văn Sỹ là 78,9%.
- Khám vận động: Kết quả được cho điểm từ 0 - 5 điểm theo từng chi theo thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ
- Khám cảm giác: Xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí tổn thương, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm
Theo Trần Chiến (2015) có 33,3% bệnh nhân tăng cảm giác ngang mức tổn thương [4]
Nghiên cứu của Vũ Văn Cường (2014) cho thấy trong số 50 bệnh nhân, có 17 bệnh nhân (34%) mất hoàn toàn cảm giác dưới mức tổn thương, thuộc nhóm Frankel A và B Đồng thời, 17 bệnh nhân (34%) chỉ còn cảm giác nông, nóng, lạnh, sờ, trong khi 16 bệnh nhân (32%) vẫn giữ được cảm giác dưới mức tổn thương, thuộc nhóm Frankel D Những bệnh nhân này thường có tiên lượng tốt và tỷ lệ hồi phục cao.
- Dựa trên kết quả khám cảm giác và vận động, bệnh nhân sẽ được phân loại theo phân loại của Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá thiếu sót thần kinh [30]
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Cường, có đến 57,1% bệnh nhân bị tổn thương tủy hoàn toàn, với điểm vận động từ 0 đến 4, tương ứng với phân loại Frankel A - B Hà Kim Trung ghi nhận tỷ lệ 57%, trong khi Võ Văn Thành cho thấy tỷ lệ 67,7%.
- Trong nghiên cứu của tác giả Alessandro Ramieri (2011) nghiên cứu 33 trường hợp có 42% bệnh nhân cải thiện về thần kinh trong đó có 19% bệnh nhân phục hồi hoàn toàn [52]
Khám lâm sàng thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán chấn thương tủy cổ Rối loạn sinh bệnh học liên quan đến các loại thương tổn tủy có ảnh hưởng sâu sắc đến quá trình điều trị và phục hồi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN ảnh hưởng đến chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động Mức độ rối loạn phụ thuộc vào mức độ chấn thương tủy và tiến triển của nó Trên lâm sàng, các rối loạn này được thể hiện qua ba hội chứng đã được đề cập trong các nghiên cứu trước đây.
Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Hội chứng tủy cắt ngang
1.4.1.3 Hội chứng sốc tủy (choáng tủy - spine shock)
Năm 1841, Marshall đã giới thiệu thuật ngữ "sốc tủy" để mô tả hội chứng mất chức năng tạm thời Các nhà nghiên cứu như Mc Dowwallk, Koley và Goltz đã cung cấp nhiều giải thích khác nhau về cơ chế và thời gian kéo dài của sốc tủy, với đa số cho rằng thời gian này từ 24 đến 48 giờ Gauvrit nhận thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy sẽ hồi phục sau 24 giờ Sự phục hồi của sốc tủy diễn ra khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại, và các tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng tương tự nhau.
Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh
Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác
Theo tác giả Phạm Thanh Hào (2012) có 20,5% bệnh nhân có triệu chứng của sốc tủy [13]
Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang
1.4.1.4 Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Triệu chứng của tổn thương tủy sống rất đa dạng, phụ thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương Năm 1973, Guttmann đã phân loại tổn thương tủy sống thành hai loại chính.
Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm mà không làm mất hoàn toàn chức năng tủy Tình trạng này thường xảy ra do tủy bị kéo dãn đột ngột.
Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn toàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu các hội chứng sau [1], [15], [22]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hội chứng tủy trung tâm là một rối loạn ảnh hưởng đến khả năng vận động, thường gây liệt chi trên nhiều hơn chi dưới hoặc có xu hướng tập trung vào hai chi trên Quá trình phục hồi chức năng thường diễn ra theo thứ tự từ hai chi dưới, tiếp theo là bàng quang, và cuối cùng là hai chi trên.
Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown-Sequard) đặc trưng bởi liệt vận động ở cùng bên và giảm hoặc mất cảm giác nông ở bên đối diện, trong khi cảm giác sâu vẫn được bảo tồn Đây là dạng tổn thương tủy sống có khả năng phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và chức năng cơ tròn.
Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động còn cảm giác (cảm giác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy
Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giác bản thể, các chức năng khác của tủy bình thường
1.4.1.5 Hội chứng tủy cắt ngang
Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn do Guttmann mô tả liên quan đến thương tổn tủy cổ, trong đó bệnh nhân trải qua giai đoạn sốc tủy Ở giai đoạn đầu, bệnh nhân có thể giảm hoặc mất hoàn toàn cả hai hệ thống vận động và tự động, dẫn đến việc mất phản xạ hành hang.
- Xuất hiện tăng phản xạ gân xương
- Tụt huyết áp kéo dài
- Trướng bụng do liệt ruột cơ năng
- Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ)
- Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy)
Triệu chứng cương cứng dương vật có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ, đặc biệt là khi tổn thương lan rộng lên cao, dẫn đến liệt gần như hoàn toàn các cơ dưới cổ, bao gồm cả cơ hô hấp Tình trạng này có thể gây liệt ruột cơ năng, hạn chế hoạt động của cơ hoành, từ đó dẫn đến suy thở và tử vong nếu không được can thiệp kịp thời Theo nghiên cứu của Trịnh Đình Lợi (2014), có tới 60% bệnh nhân gặp phải rối loạn hô hấp với mức độ từ nhẹ đến nặng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.4 Các tổn thương tủy [22]
1.4.2 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá một kết quả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng một cách phù hợp, có hệ thống và đáng tin cậy Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng dụng đối với bệnh nhân chấn thương tủy
Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp
- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
- Hồi sức: Thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu có liệt hô hấp
- Đảm bảo huyết động ổn định: Truyền dịch, dùng vận mạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
- Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày
1.5.2 Chăm sóc sau phẫu thuật
Bệnh nhân sau phẫu thuật cần giữ ống nội khí quản trong thời gian dài hơn để đảm bảo khả năng tự thở và thông khí đầy đủ trước khi rút ống Sau khi rút ống, việc theo dõi sát tình trạng hô hấp của bệnh nhân là rất quan trọng.
Thuốc corticoid có thể được dùng sau vài ngày để tránh tình trạng phù tủy sau phẫu thuật
Kháng sinh sau phẫu thuật cũng được sử dụng để phòng nhiễm trùng Sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân được đeo nẹp cổ cứng trong 6 – 8 tuần
Bệnh nhân cần thực hiện các động tác xoay trở, vỗ rung và tập vận động sớm để phòng ngừa viêm phổi và loét mông Đối với những bệnh nhân nằm lâu và bị liệt hô hấp, việc áp dụng chế độ vật lý trị liệu tích cực và hút đờm thường xuyên là rất cần thiết.
Bệnh nhân đặt sonde tiểu cần phải bơm rửa định kỳ và thay sonde tiểu, tập phản xạ bàng quang, để phòng viêm bàng quang và bàng quang bé [44]
1.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật
Nhiều bệnh nhân bị liệt dây thanh âm do tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược, nhưng phần lớn trường hợp chỉ là liệt tạm thời và sẽ tự hồi phục sau vài ngày.
Bệnh nhân khó thở hoặc suy hô hấp cần phải thở máy hỗ trợ
Khó nuốt và cảm giác vướng mắc thường xuất hiện sau phẫu thuật, nguyên nhân chủ yếu là do hiện tượng phù nề hoặc sự chèn ép vào thực quản và vùng hầu trong quá trình phẫu thuật Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải các dấu hiệu thần kinh nghiêm trọng hơn như yếu cơ hoặc liệt, do tổn thương tủy sống xảy ra trong quá trình phẫu thuật.
Viêm phổi do bệnh nhân thở máy, mở khí quản hoặc ứ đọng do nằm lâu ngày
Nhiễm trùng tiết niệu do đặt sonde tiểu lâu ngày
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Loét vị trí tỳ đè thường gặp ở bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có liệt tủy Theo nghiên cứu của Ayako (2014), khoảng 60% bệnh nhân mắc phải tình trạng này, trong khi Hà Kim Trung (2014) ghi nhận tỷ lệ là 30.8%.
Dò thực quản là ít gặp nhưng lại là rất nặng nề cho bệnh nhân
Theo Anastasia Tausiou gặp ở 1 bệnh nhân dò thực quản chiếm 0,9% [53] Theo Gattozzi (2018) có 5,6% bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, 2,8% bệnh nhân có tụ máu vùng cổ sau phẫu thuật [48]
Thời điểm phẫu thuật cho chấn thương cột sống cổ, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ thấp, vẫn còn nhiều tranh cãi Các nước phát triển và trung tâm chuyên về điều trị cột sống khuyến cáo nên phẫu thuật cho những trường hợp thương tổn tủy không hoàn toàn trong khoảng thời gian cửa sổ (< 6 giờ), tối đa là trước 12 giờ Đối với những trường hợp thương tổn thần kinh hoàn toàn, cần thực hiện điều trị nội khoa trước khi phẫu thuật, như liệu pháp corticoide hoặc kéo trên khung halo west, và chỉ tiến hành phẫu thuật khi bệnh nhân đã ổn định Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có thương tổn tủy hoàn toàn phẫu thuật trước 24 giờ có tỷ lệ gặp các vấn đề về hô hấp cao hơn so với nhóm liệt không hoàn toàn tứ chi Theo nghiên cứu của Trương Thiết Dũng (2009) trên 86 trường hợp, phẫu thuật sớm nhất vào ngày đầu tiên và muộn nhất vào ngày thứ 14 sau chấn thương cho kết quả hồi phục thần kinh tốt hơn so với việc trì hoãn lâu.
Nghiên cứu của Theo Gattozzi (2018) chỉ ra rằng, trong 36 trường hợp phẫu thuật được thực hiện trong vòng 24 – 72 giờ sau chấn thương, kết quả hồi phục thần kinh tốt hơn so với những ca phẫu thuật bị trì hoãn lâu.
Theo Lukas Grassner (2016) phẫu thuật trước 8 giờ đem lại kết quả phục hồi thần kinh tốt hơn so với trì hoãn [37]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.5.5 Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp theo đường cổ trước
Năm 1942, Rogers lần đầu tiên đề cập đến phẫu thuật cột sống cổ lối sau để điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ Đến năm 1952, Bailey và Bagley đã áp dụng phương pháp phẫu thuật hàn xương từ phía trước để làm vững cột sống cổ Năm 1964, Roy-Camille thực hiện cố định cột sống cổ lối sau bằng vít khối bên Vào năm 1971, Orozeo và Llovet sử dụng nẹp chữ “H” và vít “AO” trong điều trị chấn thương cột sống cổ qua phương pháp ghép xương và nẹp cổ trước Đến năm 1980, Caspar áp dụng nẹp hình thang cho 60 bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ, với tỷ lệ liền xương đạt 99% và chỉ 3,5% trường hợp bị lỏng vít.
Năm 1958, Smith, Robinson và Cloward đã cải tiến kỹ thuật giải ép cột sống cổ và hàn xương bằng cách loại bỏ thân xương vỡ và đĩa đệm, sau đó ghép xương mào chậu, tuy nhiên, họ chưa áp dụng nẹp vít để làm cứng.
Vào năm 1996, Việt Nam đã triển khai phẫu thuật điều trị bệnh lý cột sống cổ, đạt được kết quả tích cực nhờ vào việc cố định trực tiếp vào thân đốt sống Phương pháp này chỉ cần nẹp ngắn, giúp duy trì độ mềm dẻo của cột sống.
Nghiên cứu của Bohler et al (1980) đã theo dõi 26 bệnh nhân sử dụng nẹp AO theo phương pháp lối trước, trong đó có 5 bệnh nhân không có biểu hiện thần kinh Các bệnh nhân này được ghép mào chậu hình chêm, và thời gian theo dõi trung bình là 2 năm, với tỷ lệ hàn xương đạt 100%.
Nghiên cứu của Caspar et al (1989) đã phân tích 60 bệnh nhân, trong đó có 13 bệnh nhân không có triệu chứng thần kinh Tất cả được phẫu thuật lối trước với ghép xương mào chậu hình chữ nhật và sử dụng nẹp vít Caspar Sau phẫu thuật, bệnh nhân được đặt nẹp cổ mềm trong 4 tuần.
Trong vòng 8 tuần, tỷ lệ hàn xương đạt 100% Tuy nhiên, có 3 trường hợp gặp vấn đề lỏng vít, 1 trường hợp khó nuốt, 1 trường hợp bị liệt dây thanh âm, 2 trường hợp không vững cột sống bị bỏ sót, và 1 trường hợp nẹp sai vị trí.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn không vững tái phát 1 trường hợp
Nghiên cứu của Kyung-Jin Song và Kwang-Bok Lee (2008) đã so sánh kết quả hàn xương và cố định ở 50 trường hợp, trong đó có 28 ca phẫu thuật lối trước với tuổi trung bình là 42,6±15,7 và thời gian phẫu thuật là 98,93±18,73 phút Đồng thời, nghiên cứu cũng đề cập đến 22 ca phẫu thuật lối sau, ghi nhận 100% thành công trong hàn xương, tuy nhiên có 3 ca lỏng vít, 2 ca khớp giả và 1 ca gãy nẹp.
Nghiên cứu của Kasimatis J (2009) đã phân tích 74 bệnh nhân, bao gồm 49 nam và 25 nữ, với độ tuổi trung bình là 36 Trong số đó, có 32 trường hợp gãy mấu khớp một bên, chủ yếu tập trung ở tầng C5C6 với 25 bệnh nhân Nghiên cứu cũng ghi nhận 4 bệnh nhân gặp phải tình trạng tụt vít, và một bệnh nhân gặp khó khăn khi nuốt đã phải tiến hành phẫu thuật để lấy bỏ nẹp vít.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2019, khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã thực hiện phẫu thuật theo đường cổ trước cho 36 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu đã mô tả ở trên có đủ tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân bị CTCS cổ từ C3 - C7 có liệt tủy hoặc không liệt tủy
Để chẩn đoán tổn thương mất vững và/hoặc chèn ép tủy cổ, bệnh nhân cần được khám lâm sàng và thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang, cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ Trong đó, chụp X-quang và cộng hưởng từ là hai phương pháp bắt buộc khi có chỉ định phẫu thuật.
Chấn thương cột sống cổ thấp được định nghĩa là mất vững tổn thương khi có ít nhất 2 trong 3 cột của cột sống cổ bị ảnh hưởng, hoặc khi có tổn thương ở cột giữa của cột sống cổ, được xác định qua x-quang và cắt lớp vi tính cột sống cổ, theo tiêu chuẩn đánh giá của Denis.
Chèn ép tủy là tình trạng được xác định qua phim chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ, khi có mảnh xương chèn vào ống tủy Trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ, tình trạng này còn thể hiện qua sự chèn ép ống sống do đĩa đệm, máu tụ hoặc mảnh xương vỡ, gây hẹp ống sống tủy hơn 30%.
- Được phẫu thuật theo phương pháp: Lấy đĩa đệm – ghép xương – nẹp vít cổ trước
- Không phân biệt tuổi, giới và các điều kiện xã hội
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác vào nhóm nghiên cứu
Không đưa bệnh nhân có thương tổn phối hợp nặng, có nguy cơ tử vong hoặc khó đánh giá kết quả phẫu thuật, như chấn thương sọ não nặng với điểm Glasgow dưới 10 và không có triệu chứng rõ ràng, vào nhóm nghiên cứu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn cơ năng
Chấn thương cột sống cổ thấp có thể cần phẫu thuật, nhưng nếu được chỉ định muộn, bệnh nhân có nguy cơ gặp phải các biến chứng nghiêm trọng như viêm phổi, suy hô hấp và suy kiệt.
- Có bệnh lý khác ở cột sống kèm theo: Viêm tủy, ung thư cột sống, u tủy…
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ
- Bệnh nhân không tái khám định kỳ sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ 1/2016 – 6/2019 Địa điểm nghiên cứu tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn
Trong nghiên cứu tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 01/01/2016 đến 01/06/2019, đã chọn mẫu 36 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn.
Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Biến số và định nghĩa
- Thời gian phẫu thuật: Là khoảng thời gian từ khi phẫu thuật viên rạch da đến khi khâu xong da Đơn vị tính bằng phút
- Sau phẫu thuật: Là các biến chứng xảy ra từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi ra viện
2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
- Tuổi: Tuổi trung bình và tỉ lệ tuổi theo nhóm tuổi theo WHO (≤ 20;
- Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, hưu trí, trí thức, nghề nghiệp khác
- Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, nguyên nhân khác
- Tổn thương phối hợp: Chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương chi, không có tổn thương phối hợp
+ Hô hấp: tần số thở, kiểu thở, liệt hô hấp không
+ Huyết động: Mạch, Huyết áp
+ Có sốc tủy hay không
+ Liệt hô hấp + Đau, cứng cổ
+ Khám vận động: Đánh giá sức cơ theo thang điểm vận động của hội chấn thương Mỹ cho điểm từ 0 - 5 điểm Điểm Dấu hiệu
0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động
1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác
2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản của trọng lượng
3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản của trọng lượng
4/5 Vận động được chi trên khi có sức cản ngược chiều
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Một số mốc cơ thể về vận động Đoạn Cơ Hoạt động tương ứng
C5 Nhị đầu, delta Dạng vai, gấp khuỷu
C6 Các cơ duỗi cổ tay Duỗi cổ tay
T1 Các cơ gấp ngón tay Nắm bàn tay
+ Khám cảm giác xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí thương tổn, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm
Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm
Giảm hoặc tăng cảm giác: 1 điểm
Hình 2.1: Sơ đồ phân vùng cảm giác [3], [9]
Dựa trên khám vận động và cảm giác phân loại bệnh nhân theo phân độ
Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN đã số hóa tài liệu về thương tổn thần kinh theo phương pháp của Frankel (ASIA, 1972) nhằm đánh giá tổn thương thần kinh Năm 1969, Frankel cùng các cộng sự đã giới thiệu hệ thống phân loại thương tổn thần kinh cho bệnh nhân chấn thương tủy, chia thành 5 mức độ từ A đến E.
- Frankel A: Gồm các bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
- Frankel B: Gồm các bệnh nhân chỉ còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy
- Frankel C: Gồm những bệnh nhân còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém
- Frankel D: Gồm các bệnh nhân có cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường
Frankel E: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn
+ Khám phản xạ: cơ tròn (đái khó, bí đái, đái không tự chủ, táo bón hay giảm trương lực cơ thắt hậu môn)
Rối loạn cảm giác: Mất cảm giác, giảm cảm giác, tăng cảm giác, cảm giác bình thường
Rối loạn cơ tròn: Có, không
Đặc điểm cận lâm sàng
Chỉ định thực hiện đánh giá cho các trường hợp chấn thương hoặc nghi ngờ chấn thương cổ, đặc biệt là những trường hợp có chấn thương sọ não kèm theo Tư thế đánh giá chủ yếu bao gồm tư thế thẳng và nghiêng.
- Đường cong sinh lý cột sống cổ
- Đánh giá vị trí, hình thái, đường vỡ của đốt sống bị thương tổn
Gẫy lún hình chêm thân đốt sống
Gẫy vỡ nhiều mảnh thân đốt sống
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Gãy trật khớp một hoặc hai bên
Chụp cắt lớp vi tính Đánh giá hình thái, đường vỡ xương, mức độ chèn ép ống tủy
- Hình ảnh vỡ thân đốt sống
Chụp cộng hưởng từ (MRI) Đánh giá hình thái tổn thương tủy sống và phần mềm quanh cột sống
- Tổn thương tủy: Phù tủy, đụng dập tủy
- Tổn thương đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm
- Máu tụ ngoài màng tủy, dưới màng tủy
2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2
- Phương pháp phẫu thuật: Lấy đĩa đệm 1 tầng hay 2 tầng
- Thời gian nằm viện: Thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi bệnh nhân ra viện
- Tai biến trong phẫu thuật: Thủng thực quản, tổn thương bó mạch cảnh, dò dịch não tủy
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
- Đánh giá kết quả gần: Tại thời điểm khi bệnh nhân xuất viện
+ Đánh giá về lâm sàng
Cơ sở để đánh giá:
Bảng phân loại Frankel và ASIA
Bảng phân loại về vận động
Biến chứng sau phẫu thuật:
Loét tì đè: có thể loét vùng cùng cụt, vai, mông, chẩm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ chảy dịch, mủ, cấy dịch vết mổ có vi khuẩn
Nhiễm trùng tiết niệu: có hội chứng nhiễm trùng, cấy nước tiểu có vi khuẩn
Các biến chứng khác nếu có
+ Đánh giá lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật qua 4 mức độ theo tác giả
Tốt: Bệnh nhân có sự phục hồi về thần kinh - vận động và không có biến chứng, liền xương tốt
Khá: Bệnh nhân không có sự phục hồi về vận động nhưng có sự phục hồi về cảm giác và không có biến chứng
Trung bình: Bệnh nhân không có sự phục hồi về vận động và cảm giác so với trước phẫu thuật và không có biến chứng
Xấu: Bệnh nhân nặng lên hoặc có các biến chứng kèm theo hoặc tử vong
Đánh giá về tiến triển thần kinh sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật
Kết quả điều trị phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh
Đánh giá kết quả khám lại
Đánh giá về tiến triển thần kinh khám lại sau 3 tháng so với trước phẫu thuật
Kết quả điều trị theo số tầng phẫu thuật
Kết quả điều trị theo tổn thương trên xquang
Đánh giá sự hồi phục cơ tròn
Đánh giá về cận lâm sàng sau phẫu thuật
Chụp phim XQ cột sống cổ thẳng nghiêng sau phẫu thuật
+ Đánh giá mức độ nắn chỉnh về giải phẫu cột sống cổ thấp theo meyerding
+ Đánh giá vị trí của nẹp vít, miếng ghép
- Đánh giá kết quả xa
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Với nhóm bệnh nhân hồi cứu hẹn bệnh nhân đến khám, với nhóm tiến cứu thì hẹn bệnh nhân đến khám sau 3 tháng với các tiêu chí:
Đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh lâm sàng được thực hiện theo bảng phân loại Frankel và ASIA Sự hồi phục thần kinh của bệnh nhân được đánh giá qua 4 mức độ, nhằm xác định kết quả gần.
Phục hồi rối loạn cơ tròn: Hoàn toàn, không hoàn toàn, không phục hồi + Về cận lâm sàng
Tất cả bệnh nhân tái khám đều được chụp X-quang để đánh giá mức độ liền xương sau phẫu thuật Việc đánh giá này dựa vào phân độ Bridwell, trong đó độ 1 cho thấy hàn xương tốt với sự tái tạo hình xương và sự hiện diện của các bè xương Độ 2 chỉ ra rằng mảnh ghép còn nguyên vẹn nhưng chưa tạo hình xương đầy đủ, không có dấu hiệu thấu quang Độ 3 cho biết mảnh ghép còn nguyên nhưng có dấu hiệu thấu quang ở đầu mảnh ghép, trong khi độ 4 cho thấy không hàn xương, mảnh ghép bị tiêu hủy và lún.
Nghiên cứu hồi cứu đã thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của 26 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp và phẫu thuật nẹp vít cột sống cổ trước tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ 1/1/2016 đến 30/6/2018.
Tiến cứu đã thu thập thông tin từ 10 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp và phẫu thuật nẹp vít cột sống cổ qua đường cổ trước tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ 1/7/2018 đến 1/6/2019.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuật, phụ mổ, theo dõi và đánh giá kết quả trong quá trình điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Hẹn bệnh nhân tái khám sau 3 tháng hoặc thực hiện phỏng vấn qua điện thoại để đánh giá hiệu quả điều trị, cũng như các biến chứng và di chứng sau phẫu thuật Cần điền thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất.
- Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic hoặc Stryker
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ
- Bộ vít chất liệu titanium gồm:
Vít đơn hướng tự taro
- Máy xquang di động (C-arm)
Hình 2.2 Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic
( Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 2.3 Nẹp vít cột sống cổ trước
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.4 Bàn mổ xuyên tia
( Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 2.5 Hệ thống máy Xquang di động (C-arm)
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Qui trình phẫu thuật
2.5.1 Chỉ định phẫu thuật qua đường cổ trước
Hiện nay, việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp vẫn còn nhiều tranh cãi giữa phương pháp phẫu thuật và điều trị bảo tồn Tuy nhiên, nhờ vào những tiến bộ trong gây mê hồi sức, khả năng điều trị cho bệnh nhân đã có nhiều cải thiện Do đó, việc chỉ định và thời điểm phẫu thuật trở nên rất quan trọng trong quá trình điều trị cho các bệnh nhân này.
Mục đích của việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp nhằm:
- Phòng thương tổn thứ phát và giải ép thần kinh
- Tạo điều kiện tối đa cho sự phục hồi của tủy sống
- Tạo điều kiện cho bệnh nhân phục hồi chức năng sau phẫu thuật và tái hòa nhập với cộng đồng
- Cột sống mất vững: Xác định trên phim chụp XQ qui ước hoặc trên CLVT
- Chèn ép tủy: Xác định trên phim chụp CLVT hoặc MRI và nguyên nhân gây chèn ép tủy từ phía trước (đĩa đệm hoặc thân đốt sống)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
- Phẫu thuật cấp cứu: khi thương tổn cột sống mất vững hoặc liệt tủy không hoàn toàn
Phẫu thuật nên được tiến hành sớm trong trường hợp thương tổn liệt tủy hoàn toàn để giảm thiểu nguy cơ mắc các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu và loét do tỳ đè do nằm lâu.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, cố định vững vào bàn mổ
Đặt sonde dạ dầy tránh biến chứng trào ngược cũng như tránh tai biến thủng thực quản
- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa (đường mổ cổ trước bên), cổ ưỡn vai kê gối thấp Đầu bệnh nhân đặt trên khung Mayfiel
- Đánh dấu đường phẫu thuật Xác định đốt tổn thương trên chụp C-arm
- Gây tê tại chỗ dung dịch Adrenaline/ Lidocain với tỷ lệ 1/100000 nhằm hạn chế sự chảy máu
- Kỹ thuật phẫu thuật: Chúng tôi chọn đường phẫu thuật trước bên (bờ trong cơ ức đòn chũm) theo kỹ thuật Smith – Robinson, hoặc đường mổ ngang
Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm ngửa
Rạch da, cắt cơ bám da cổ
Dùng tay xác định bó mạch cảnh, dùng kéo phẫu tích nhẹ nhàng tách tổ chức phía trong bó mạch cảnh tới tận mặt trước thân đốt sống
Vén thực quản và khí quản vào trong, nếu cần thiết vén bó mạch cảnh ra ngoài nhưng hạn chế ép nhiều vào động mạch
Bộc lộ cơ dọc trước cột sống và cân cổ sâu Rạch dọc theo đường giữa
Cột sống bị tổn thương có đĩa đệm và hai đốt sống liền kề cần được tách ra một cách tối ưu, nhằm bảo tồn tối đa thần kinh thanh quản.
Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm, hoặc tìm khối máu tụ, phần mềm bị dập nát trước cột sống để tìm đốt sống bị tổn thương [2]
Hình 2.6 Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên 1:Kim đánh dấu, 2: khe đĩa đệm tổn thương)
- Dùng panh tự động tách khe đĩa đệm ra tối đa
Hình 2.7 Tách khe đĩa đệm tối đa (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên 1: Khe đĩa đệm tổn thương;
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Quá trình phẫu thuật yêu cầu loại bỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ giữ lại phần mỏ xương phía sau để ngăn chặn mảnh ghép tụt ra sau Đĩa đệm cần được lấy bỏ đến lớp xương xốp của hai đốt sống liền kề, đảm bảo rằng mặt xương xốp của mảnh ghép tiếp xúc trực tiếp với xương xốp của thân đốt sống.
- Mảnh ghép được lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt là vỏ xương để đảm bảo độ vững chắc, hoặc xương mác, hoặc cage [23], [38]
- Đặt nẹp vít vào đốt sống trên và dưới liền kề
- Dẫn lưu, đóng vết mổ theo giải phẫu
Xử lý số liệu
- Nhập số liệu thống kê theo chương trình SPSS
Các tỷ lệ sẽ được phân tích thông qua thuật toán χ2, kiểm định t-Student và giá trị p để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Đạo đức nghiên cứu
- Tuân thủ quy chế của Bộ y tế, khoa phòng, bệnh viện
- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
- Trung thực trong nghiên cứu.