ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cai thở máy theo Hội thảo Đồng thuận Quốc tế lần thứ 6 về Hồi sức, 2005 [24]
+ Bệnh nguyên nhân cần thở máy xâm nhập đã được điều trị ổn định + Tình trạng thần kinh ổn định, không cần dùng thuốc an thần
+ Ho tốt, không có tăng tiết đường hô hấp
+Huyết động ổn định: Nhịp tim ≤ 140 nhịp/phút; Huyết áp tâm thu 90- 160mmHg; Không dùng thuốc vận mạch hoặc chỉ dùng liều nhỏ ( Dopamin hoặc Dobutamin < 5 àg/kg/phỳt)
+ Đảm bảo bão hòa oxy máu
SaO2 > 90% với FiO2 ≤ 0,4 ( Hoặc PaO2/FiO2 ≥ 150)
+ Chức năng hô hấp tốt
Tần số thở ≤ 35 nhịp/phút
VC > 10ml/kg f/Vt 8 mmHg so với bắt đầu SBT o pH < 7,32 hoặc giảm ≥ 0,07 so với lúc bắt đầu SBT
- Người đại diện hợp pháp của bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân hôn mê, có tổn thương não, tổn thương tủy cổ cao
- Bệnh nhân có bệnh lý về cơ, thần kinh-cơ: nhược cơ, hội chứng Guillain-Barré, viêm đa rễ thần kinh…
Bệnh nhân không nên đặt ống thông thực quản trong các trường hợp như chấn thương hàm mặt, vỡ nền sọ, u thanh quản, u thực quản, sẹo hẹp thực quản, giãn tĩnh mạch thực quản, chảy máu đường tiêu hóa trên, hoặc mới phẫu thuật vùng thanh quản và thực quản.
- Người đại diện hợp pháp của bệnh nhân không đồng ý đặt ống thông thực quản
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu nhưng phải kết thúc điều trị vì gia đình bệnh nhân có nguyện vọng không tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, có đối chứng Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian nghiên cứu: Từ 01/10/2015 đến 30/6/2017
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Để ước tính cỡ mẫu cần thiết, ký hiệu n là số lượng mẫu, α là sai sót loại I, β là sai sót loại II (với 1-β là power), và hệ số ảnh hưởng được ký hiệu là ES Công thức chung để tính toán cỡ mẫu sẽ dựa trên các yếu tố này.
Trong đó, z α/2 và z β là những hằng số từ phân phối chuẩn cho xác suất sai sót α và β
Trong nghiên cứu, xác suất sai sót loại I thường được chấp nhận ở mức 1% hoặc 5% (α = 0.01 hoặc 0.05), trong khi xác suất sai sót loại II thường nằm trong khoảng β = 0.1, với sức mạnh (power) phải đạt từ 0.8 đến 0.9 Mỗi trường hợp này đều liên quan đến một hằng số z α/2.
Bảng 2.1 Hằng số C liên quan đến sai sót loại I và II α β = 0.20 (Power = 0.80) β = 0.10 (Power = 0.90) β = 0.05 (Power = 0.95)
Mục tiêu chính là sự khác biệt trong tổng số không đồng bộ giữa máy thở - bệnh nhân của NAVA so với PSV
Nghiên cứu của Yonis H cho thấy phương pháp cai thở máy NAVA giúp giảm 20% tổng số không đồng bộ so với phương pháp PSV Với rủi ro α là 0,05 và β là 0,20, kích thước mẫu được tính toán là n = 28 cho mỗi nhóm.
Phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu bao gồm việc phân bổ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào hai nhóm thông qua kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, sử dụng hàm RAND trong Excel Các bệnh nhân sẽ được chọn số lẻ cho nhóm NAVA và số chẵn cho nhóm PSV, sau đó được cho vào phong bì, dán kín và đánh số thứ tự, đảm bảo tính ngẫu nhiên trong việc chia thành hai nhóm.
Nhóm 1: Cai thở máy theo phương thức NAVA
Nhóm 2: Cai thở máy theo phương thức PSV
Sơ đồ chọn bệnh nhân
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cai thở máy
Loại trừ Đủ tiêu chuẩn chọn
- Bão hòa Oxy máu tốt
- Chức năng hô hấp tốt
- Máy thở Servo-I của hãng Maquet, có phương thức thông khí hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu thần kinh (NAVA)
Hình 2.1 Máy thở Servo-I của hãng Maquet [18]
- Ống thông thực quản Edi Catheter của hãng Maquet
Hình 2.2 Ống thông thực quản Edi Catheter của hãng Maquet [18]
- Module và cáp nối của hãng Maquet
Modun chuyển đổi Edi có thể gắn vào ngăn modun trong hệ thống máy thở SERVO-i:
• Kiểm tra phích cắm Edi (3)
Hình 2.3 Module và cáp nối của hãng Maquet [18]
- Máy xét nghiệm khí máu động mạch Cobas 230 của hãng Roche
Monitor đa chức năng của Nihon Kohden cung cấp khả năng theo dõi các chỉ số sống quan trọng như điện tim, huyết áp động mạch (cả không xâm lấn và xâm lấn) và độ bão hòa oxy trong máu (SpO2).
- Các phương tiện hồi sức huyết động như catheter ngoại vi, catheter trung tâm, dịch truyền, các thuốc cần thiết
- Các phương tiện hồi sức hô hấp như sonde mũi, mặt nạ oxy
- Bơm tiêm điện, máy truyền dịch hãng Terumo
- Máy X-quang tim phổi tại giường
- Máy xét nghiệm huyết học đa thông số của khoa Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai
- Máy sinh hóa miễn dịch COBAS 6000 của Roche tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai, xét nghiệm chức năng gan, thận, hs-Troponin T và NT- proBNP
- Nhân trắc: Chiều cao, cân nặng, BMI
- Các bảng điểm: SOFA, SAPS 2 và APACHE II
- Các quy trình: Đặt ống thông thực quản NAVA, thở máy NAVA, cai thở máy NAVA, cai thở máy PSV của Bộ Y Tế
Bệnh nhân suy hô hấp cấp tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, được chỉ định thở máy xâm nhập Khi đủ tiêu chuẩn cai máy thở theo hội thảo đồng thuận quốc tế lần thứ 6 về hồi sức năm 2005, bệnh nhân sẽ được chuyển sang thở máy Servo I của hãng Marquet Nhóm cai thở máy NAVA sẽ thực hiện việc đặt ống thông thực quản và tiến hành các bước cai thở theo phương thức NAVA, trong khi nhóm cai thở máy theo phương thức PSV sẽ áp dụng quy trình cai thở hỗ trợ áp lực theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
2.2.4.1 Quy trình đặt ống thông thực quản Edi catheter
Các bước thực hiện quy trình kỹ thuật đặt ống thông đo điện thế cơ hoành trong phương thức thở máy xâm nhập hỗ trợ điều khiển bằng tín hiệu thần kinh bao gồm: chuẩn bị dụng cụ, xác định vị trí đặt ống thông, thực hiện quy trình đặt ống thông, và theo dõi tình trạng bệnh nhân sau khi đặt Việc tuân thủ quy trình này là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình thở máy.
- Kiểm tra Module điện thế cơ hoành
- Chọn ống thông điện thế cơ hoành theo chiều cao và cân nặng bệnh nhân
- Tính chiều dài ống thông sẽ đặt vào bệnh nhân
+ Đo khoảng cách mũi - dái tai - mũi ức (NEX)
+ Y là chiều sâu của ống thông đặt vào thực quản
- Đặt ống thông thực quản Edi catheter
Nhúng đầu ống thông vào 5ml nước cất trong 10 giây để làm trơn Lưu ý không sử dụng dung dịch khác ngoài nước cất để tránh làm hỏng lớp phủ trơn và ảnh hưởng đến các điện cực.
+ Đặt ống thông vào tới vị trí Y đã được tính toán
+ Kết nối ống thông với cáp nối
- Kiểm tra vị trí ống thông điện thế cơ hoành
Trên máy thở, hãy chọn “Neural access” và sau đó chọn “Edi catheter positioning” Kiểm tra kết quả trên đồ thị hiển thị, nơi sóng P và QRS xuất hiện ở các chuyển đạo trên cùng Lưu ý rằng ở các chuyển đạo thấp hơn, sóng P sẽ biến mất và biên độ của QRS giảm dần Khi có sự chuyển dạng của điện thế cơ hoành trên đồ thị, hãy quan sát chuyển đạo được đánh dấu màu xanh nước biển.
Khi các chuyển đạo di chuyển đến vị trí chuyển đạo 2 và 3, ống thông sẽ đạt vị trí lý tưởng, giúp đánh dấu và kiểm tra chiều dài ống thông được đặt vào thực quản.
Khi chuyển đạo đánh dấu xanh ở vị trí trên cùng, cần rút ống thông sâu từ từ theo từng bước, tương ứng với khoảng cách giữa hai điện cực, cho đến khi chuyển đạo đạt vị trí 2 và 3.
Hình 2.4 Xác định vị trí Edi catheter trên monitor [18]
Khi chuyển đạo xanh nằm ở vị trí thấp nhất, cần từ từ đẩy ống thông vào giữa khoảng cách của hai điện cực cho đến khi chuyển đạo màu xanh đạt vị trí chuyển đạo 2 và 3.
2.2.4.2 Các bước thở máy theo phương thức NAVA
Thực hiện theo “Quy trình kỹ thuật thông khí nhân tạo xâm nhập phương thức thông khí hỗ trợ điều khiển bằng tín hiệu thần kinh” [2]
Cài đặt các thông số NAVA ban đầu:
- Tìm mức NAVA ban đầu:
+ Chọn “Neural access” “NAVA preview”
Trên màn hình, hai đường cong xuất hiện đồng thời: đường màu vàng thể hiện áp lực đường thở trong kiểu thở hiện tại và đường màu xám thể hiện áp lực đường thở ước lượng dựa trên giá trị Edi cùng mức NAVA giả định Để đảm bảo áp lực đường thở không vượt quá giá trị hiện tại, người dùng cần chọn giá trị mức NAVA phù hợp và nhấn "Close" để lưu lại giá trị này.
- FiO2: Cài đặt theo FiO2 ở phương thức thở trước đó
Cài đặt thông số kiểu thở dự phòng từ NAVA sang NAVA-PS
Cài đặt thông số kiểu thở dự phòng từ NAVA sang kiểm soát áp lực Tìm mức NAVA tối ưu [2], [25]
Để tối ưu hóa mức NAVA, bạn nên tăng mỗi lần từ 0,1 đến 0,2 cmH2O/àV Khi thực hiện điều này, bạn sẽ nhận thấy Ppeak và Vt tăng lên, trong khi Edi peak sẽ giảm Nếu mức NAVA tăng nhưng Vt và Ppeak không có sự gia tăng, đồng thời Edi peak vẫn tiếp tục giảm, thì đó chính là mức NAVA tối ưu.
Để xác định mức NAVA tối ưu, hãy chỉnh mức NAVA về 0 và ghi nhận giá trị Edi peak lớn nhất Khi tăng dần mức NAVA, giá trị Edi peak sẽ giảm dần Mức NAVA tối ưu sẽ đạt được khi Edi peak giảm xuống còn 60% so với giá trị lớn nhất.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Tuổi, giới, chỉ số BMI
Bảng 3.1 Phân bố giới, tuổi, chỉ số BMI và bệnh mạn tính kèm theo ở đối tượng nghiên cứu
Không có bệnh mãn tính 19(57,57%) 20(62,5%) 39(60%) >0,05
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính, tuổi, chỉ số BMI và bệnh mạn tính kèm theo ở nhóm NAVA và nhóm PSV; p>0,05
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.2 Phân bố về đặc điểm bệnh lý cai thở máy
Cai máy thở qua ống NKQ 19 57,58% 22 (68,75%) 41 63,08% >0,05 qua MKQ 14 42,42% 10 (31,25%) 24 36,92% >0,05
Nguyên nhân thở máy: Bệnh COPD ở nhóm NAVA và nhóm PSV tương tự nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; p0,05
Bảng 3.3 Đặc điểm tần số tim, huyết áp trung bình, khí máu tại thời điểm trước khi cai thở máy ở đối tượng nghiên cứu
Tần số tim (lần/phút)
Không có sự khác biệt về các thông số tuần hoàn, khí máu tại thời điểm trước khi cai thở máy ở nhóm NAVA và nhóm PSV; p>0,05
Bảng 3.4 Đặc điểm một số thông số máy thở tại thời điểm Tx ở đối tượng nghiên cứu
Thông khí phút (lít/phút)
Tần số thở (lần/phút) 28,42±3,23
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các thông số máy thở tại thờ điểm trước cai thở máy ở nhóm NAVA và nhóm PSV; p>0,05
Bảng 3.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời điểm Tx ở đối tượng nghiên cứu
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ nặng giữa nhóm NAVA và nhóm PSV trước khi cai thở máy, với p > 0,05.
Bảng 3.6 Đặc điểm sinh hóa tại thời điểm Tx ở nhóm nghiên cứu
Không có sự khác biệt về các chỉ số sinh hóa tại thời điểm trước khi cai thở máy ở nhóm NAVA và nhóm PSV; p>0,05.
Hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA và PSV
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thành công ở nhóm PSV và NAVA
Tỷ lệ cai thở máy thành công ở nhóm NAVA là 60,60% cao hơn nhóm PSV là 56,20%, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; p>0,05
Biểu đồ 3.2 Cai thở máy thành công (một lần và nhiều lần) ở 2 nhóm NAVA và PSV
Nhận xét: Cai thở máy 1 lần thành công ở nhóm NAVA là 15 bệnh nhân và ở nhóm PSV là 12 bệnh nhân
Bảng 3.7 Kết quả điều trị ở nhóm NAVA và nhóm PSV
Thời gian thở máy trước
Thời gian cai máy thở 3,85 ± 3,24
24,89±10,97 (8-47) >0,05 Thời gian điều trị tại khoa
21,01±9,45 (7-41) >0,05 Thời gian thôi thở máy trước ngày thứ 7
Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian thở máy trước NAVA và PSV, cũng như thời gian cai thở máy, thời gian nằm viện, thời gian điều trị tại khoa HSTC và thời gian thôi thở máy trước 7 ngày giữa hai nhóm NAVA và PSV; p > 0,05.
Diễn biến tần số tim, tần số thở trong quá trình cai thở máy p>0,05
Biểu đồ 3.3 Diễn biến tần số tim trong quá trình cai thở máy
Nhận xét: Tần số tim trong quá trình cai thở máy ổn định, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; p>0,05 p>0,05
Biểu đồ 3.4 Diễn biến tần số thở trong quá trình cai thở máy
Nhận xét: Tần số thở trong quá trình cai thở máy ổn định, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; p>0,05
Biểu đồ 3.5 Diễn biến áp lực đỉnh đường thở trong quá trình cai thở máy
Nhận xét: Áp lực đỉnh đường thở ổn định trong quá trình cai thở máy giữa 2 nhóm NAVA và PSV, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; p>0,05 p>0,05
Biểu đồ 3.6 Diễn biến thể tích lưu thông thở ra trong quá trình cai thở máy
Thể tích lưu thông thở ra ổn định trong quá trình cai thở máy giữa 2 nhóm NAVA và PSV, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; p>0,05
Diễn biến khí máu động mạch trong quá trình cai thở máy p>0,05
Biểu đồ 3.7 Diễn biến PaO 2 trong quá trình cai thở máy
Trong quá trình cai thở máy, chỉ số PaO2 máu động mạch giữa hai nhóm NAVA và PSV ổn định, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Biểu đồ 3.8 Diễn biến PaO 2 /FiO 2 trong quá trình cai thở máy
Trong quá trình cai thở máy, chỉ số PaO2/FiO2 của máu động mạch ổn định giữa hai nhóm NAVA và PSV không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với giá trị p > 0,05 mmHg.
Biểu đồ 3.9 Diễn biến PaCO 2 máu động mạch trong quá trình cai thở máy
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong quá trình cai thở máy, chỉ số PaCO2 máu động mạch giữa hai nhóm NAVA và PSV không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Biểu đồ 3.10 Diễn biến pH máu động mạch trong quá trình cai thở máy
Nhận xét:Diễn biến chỉ số pH máu động mạch trong quá trình cai thở máy giữa
2 nhóm NAVA và PSV, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; p>0,05 mmHg
Bảng 3.8 Diễn biến công thở trong quá trình cai thở máy
NAVA(1) PSV(2) Chung p (1-2) n ( X ±SD) (Min-Max) n ( X ±SD)
Nhận xét: Công thở nhóm NAVA thấp hơn nhóm PSV, từ thời điểm giờ thứ
12 đến giờ thứ 48 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; p0,05
Kích hoạt kép, chu kỳ sớm, chu kỳ muộn ở nhóm NAVA thấp hơn nhóm PSV, khác biệt có ý nghĩa thống kê; p0,05 p>0,05
Biểu đồ 3.16 Diễn biến PaCO 2 theo kết quả cai thở máy phương thức NAVA
Không có khác biệt có ý nghĩa về PaCO 2 của mỗi nhóm ở mỗi thời điểm so với trước khi cai thở máy NAVA (so sánh các cặp số liệu); p>0,05
PaCO2 ổn định trong quá trình cai thở máy theo phương thức NAVA ở cả nhóm thất bại và nhóm thành công; p>0,05 mmHg p>0,05
Biểu đồ 3.17 Diễn biến pH máu động mạch trong quá trình cai thở máy phương thức NAVA
Không có sự khác biệt đáng kể về pH giữa các nhóm ở từng thời điểm so với trước khi áp dụng phương pháp thở NAVA (so sánh các cặp số liệu) pH máu động mạch duy trì ổn định trong quá trình cai thở máy bằng phương pháp NAVA ở cả nhóm thất bại và nhóm thành công, với p > 0,05.
Diễn biến của giá trị điện thế cơ hoành trong quá trình cai thở máy NAVA
Bảng 3.15 Diễn biến giá trị đỉnh của điện thế cơ hoành trong quá trình cai thở máy NAVA
Thất bại (1) Thành Công (2) Chung p(1-2) n ( X ±SD)
*p