Trường Đại học Y Hà Nội Đứt NĐ trước – sau Chun đề: ®øt n® tríc (Chẩn đốn xử trí) I ĐẠI CƯƠNG  NĐ trước có vật xốp bao bọc gồm phần: o Phần di động trước xương mu: NĐ dương vật bị tổn thương: bị vỡ vật hang bị bẻ gãy hay bị dao cắt o Phần cố định: NĐ tầng sinh môn, thường bị dập bị đứt  Cơ chế: o NĐ dương vật bị đứt chủ yếu bị bẻ lúc cương, cắt, cắn o NĐ TSM bị đứt chủ yếu dựa chế “ngã ngồi ngựa” như: − Ngồi xoạc chân vật cứng trượt ngã ngồi mạn thuyền, cầu hay ngã xoạc chân giàn giáo − Dưới trọng lượng thể, TSM bị nén vật cứng bờ xương mu làm dập hay đứt NĐ  Các hình thái: o Đứt NĐ khơng hồn tồn: đầu ko bị tách xa nhau, điều trị bảo tồn đc = KS + sonde tiểu o Đứt NĐ hoàn toàn: đầu tách xa nhau, cần xử trí kịp thời tánh viêm tấy nc tiểu TSM  Đây cấp cứu ngoại khoa, cần xử trí kịp thời để tránh tai biến bị viêm tấy nước tiểu TSM di chứng sau: viêm, hẹp NĐ II CHẨN ĐOÁN A Chẩn đoán xác định Sau ngã ngồi xoạc chân, đập TSM lên vật cứng (ngã mạn thuyền, ngã giàn giáo…), bệnh nhân thấy: Triệu chứng LS BN đến sớm  Cơ năng: o Đau nhói TSM, có mạnh q bn ngất lịm đi, khơng ngồi dậy được, không lại o Chảy máu miệng sáo: nhiều,từng đợt hay liên tục, ch/máu không cầm dù BN ép chặt tay vào vùng TSM o Bí đái: đau, phản xạ, đứt NĐ  Toàn thân: o Chảy máu nhiều o Tụ máu lớn TSM  Có thể biểu sốc máu: mạch nhanh nhỏ, HA tụt, da xanh, niêm mạc nhợt, chi lạnh, vã mồ hôi  Thực thể: o Tụ máu hình cánh bướm TSM, to hay nhỏ tùy mức độ tổn thương thời gian đến, lan rộng phía bẹn, mặt đùi, dừng lại bờ trước hậu mơn, bìu căng to o Ch/máu miệng sáo thấm quần áo o Ấn vùng TSM có điểm đau chói thấy máu chảy miệng sáo o Khám thấy cầu bàng quang  Tùy theo mức độ thương tổn có: Trường Đại học Y Hà Nội Đứt NĐ trước – sau o Dập vật xốp đơn ( đụng dập NĐ ) − Ko có tụ máu TSM tụ máu nhỏ − Khơng có chảy máu miệng sáo − BN tiểu được, nước tiểu đỏ đầu bãi − Ko có cầu BQ o Đứt NĐ khơng hồn tồn − Tụ máu TSM mức độ vừa phải − Chảy máu miệng sáo tự cầm − Có thể đái đc khơng tự đái px → cầu BQ (+)… o Đứt NĐ hoàn toàn − Tụ máu lớn TSM, lan lên bẹn, bìu, đùi − Chảy máu miệng sáo dội, liên tục − Bí đái, cầu BQ (+) o Lưu ý: khơng dùng thơng đái để thăm dị đánh giá tổn thương gây tổn thương thêm gây NK Triệu chứng LS BN đến muộn 2.1 Viêm tấy nước tiểu TSM: bí đái, nước tiểu rỉ qua NĐ bị đứt máu tụ TSM gây viêm tấy  Cơ năng: o Bí đái o BQ căng tức o BN muốn tiểu mà không tiểu được, dặn tiểu lại chảy máu NĐ  Toàn thân: biểu nhiễm trùng, nhiễm độc: hốc hác, li bì, sốt 39 – 400C, mơi khơ, lưỡi bẩn, thở hôi, mạch nhanh  Tại chỗ: o TSM viêm tấy, bìu căng mọng, sưng, phù nề, đỏ, ấn đau o Có thể có đám hoại tử TSM, bìu, dương vật, thối 2.2 Áp xe TSM: xảy sau viêm tấy TSM,do điều trị KS khu trú lại Áp xe vỡ gây dò nước tiểu TSM 2.3 o o o Hẹp NĐ: dập, đứt NĐ không phục hồi => gây viêm xơ => hẹp; biểu hiện: Tia nước tiểu nhỏ, đái khó, bí đái Nong NĐ sonde số 18 không qua Chụp NĐ cản quang thấy NĐ nhỏ hẹp Cận lâm sàng  Chụp NĐ – BQ ngược dịng: thấy hình ảnh: o Thuốc cản quang tràn NĐ o Thuốc cản quang đọng TSM  Soi NĐ nhìn thẳng: Chẩn đốn đứt NĐ hồn tồn khơng hồn tồn  Nếu bn bí đái có cầu bàng quang → đặt catheter BQ x.mu, chup BQ-NĐ xi dịng ngày sau  CTM: BC tăng đến muộn B Phát thương tổn phối hợp Trường Đại học Y Hà Nội Đứt NĐ trước – sau  Vỡ tinh hoàn  Tổn thương dương vật III THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Đánh giá tổn thương  Đứt NĐ trước dựa hồn tồn vào LS để chẩn đốn đánh giá: o Đứt NĐ khơng hồn tồn (nhẹ hay nặng) o Đứt NĐ hồn tồn: xử trí ngoại khoa cấp cứu  Các dấu hiệu LS để TD => xử trí: o BN đái hay khơng? Bí đái? BQ căng? o Chảy máu NĐ nhiều, không tự cầm o Có khối máu tụ, TSM hình cánh bướm to lan nhanh o BN đến muộn có viêm tấy nước tiểu vùng TSM Ng.Tắc xử trí: − − − − − − HSTC ưu tiên xử trí TT ảnh hưởng tới tính mạng Giải tình trạng bí đái Giải thương tổn niệu đạo tình trạng bn ổn định Bí đái, cầu BQ → mở thơng BQ Máu tụ lớn TSM → mở lấy máu tụ + cầm máu NĐ Viêm tấy nc tiểu TSM → rạch mở rộng TSM Thời điểm PT − PT cấp < 48h sau CT − PT trì hỗn: ngày thứ 2→ 14 − PT sau: ≥ tháng Các giải pháp cụ thể a Trường hợp BN đái được: (nước tiểu hay đỏ đầu bãi)       NĐ không bị tổn thương bị dập nhẹ => không cần can thiệp, TD Ngỉ ngơi giường KS, giảm đau thuốc chườm lạnh TD: chảy máu NĐ, máu tụ TSM Sau tuần nong NĐ, chụp NĐ kiểm tra TD sau đề phòng hẹp NĐ b Trường hợp BN bí đái  Có cầu BQ chảy máu NĐ ít, tụ máu TSM ít: dập NĐ đầu ko đứt rời o Thông BQ vô trùng nhẹ nhàng để tháo nước tiểu, lưu thông 3– ngày o KS, giảm đau o Sau rút ống thông, chụp NĐ kiểm tra sau ngày nong thử o TD hẹp NĐ sau  Có cầu BQ, chảy máu NĐ nhiều: o Mở thông BQ xương mu, dẫn lưu nước tiểu o Có thể kết hợp đặt sonde NĐ c Tụ máu lớn TSM Trường Đại học Y Hà Nội     Đứt NĐ trước – sau Mổ DL BQ Mổ TSM lấy máu tụ Cầm máu 2đầu niệu đạo Nối phục hồi niệu đạo d TH đến muộn có viêm tấy nc tiểu TSM      Mổ DL BQ Mở rộng TSM (rạch theo đườg giữa) lấy máu tụ, nc tiểu DL TSM KS liều cao Khâu nối NĐ e Khâu nối NĐ  Khâu nối NĐ đầu: o Có số tác giả thành cơng o Áp dụng: tổn thương sạch, đk PT tốt o Nhược điểm: − Tổ chức lành dập khó phân biệt − Đoạn NĐ dập thấm máu nước tiểu dễ nhiễm trùng − Cần điều kiện, trang thiết bị, PTV kinh nghiệm  Khâu nối NĐ : đa số chủ trương nối NĐ đứt làm thì: o Thì 1: cấp cứu dẫn lưu BQ lấy máu tụ TSM, cầm máu NĐ o Thì 2: cắt đoạn NĐ xơ hẹp, khâu nối tận – tận − Sớm: sau ngày, dẫn lưu BQ tốt, không NK − Sau – tuần, tình trạng toàn thân chỗ ổn định f Điều trị di chứng:  Áp xe rò nước tiểu TSML o Dẫn lưu BQ o Rạch áp xe TSM dẫn lưu o Can thiệp NĐ sau o KS liều cao  Hẹp NĐ: nguy cao dù xử trí NĐ cách (Chẩn đoán hẹp sonde Benique số 18 khơng vào được) o Xử trí: − Hẹp vừa: + Nong NĐ định kỳ + Cắt đốt qua nội soi − Hẹp ngắn (< 2cm): + Cắt đoạn, nối tận – tận kiểu Marion + Cắt hẹp qua NS − Hẹp dài (> 2cm): PT tạo hình NĐ Begt-Johanson Trường Đại học Y Hà Nội Đứt NĐ trước – sau Chun đề: ®øt n® sau (Chẩn đốn xử trí) I ĐẠI CƯƠNG  NĐ sau gồm NĐ màng, NĐ TLT NĐ BQ Trong thương tổn NĐ màng hay gặp  Thương tổn NĐ màng thường nằm bệnh cảnh vỡ xương chậu, cân đáy chậu bị co kéo làm đứt NĐ Còn thương tổn NĐ TLT thường mảnh xương vỡ chọc vào  Dấu hiệu LS thường bị lu mờ bệnh cảnh chung vỡ xương chậu  Đứt NĐ sau đa phần nằm bệnh cảnh chấn thương nặng, nên trước tiên phải hồi sức, cứu sống BN, sau xử trí tổn thương NĐ sau tránh biến chứng di chứng II CHẨN ĐỐN A Chẩn đốn xác định Lâm sàng: tr/ch thường x/h sau chấn thương mạnh  Bệnh cảnh chung vỡ xương chậu: chủ yếu vỡ cung trứơc hay thể toác khớp mu o Sốc: đau + máu o o o o − Bn lịm − Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh − Mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt Bầm tím, tụ máu trước bàng quang, sau phúc mạc Bụng chướng, đau bụng rốn âm ỉ Khung chậu biến dạng, vững Giãn, ép cánh chậu BN kêu đau  Triệu chứng đứt NĐ sau: thường bị che lấp bỏi triệu chứng vỡ xương chậu o Cơ năng: − Chảy máu rỉ rả miệng sáo, ko ch.máu − Đau tức vùng BQ − Bí đái: sau hồi sức, BN tỉnh lại, có cảm giác buồn tiểu khơng o Thực thể: − Có cầu BQ − Tụ máu quanh rìa hậu mơn, thường gặp d/h muộn (khơng phải máu tụ hình cánh bướm) − Thăm TT: + Đau thành trước trực tràng, tương ứng NĐ đứt + TLT to, căng tức, ứ máu, đau chói + Có thể thấy khối máu tụ tiểu khung chỗ gãy xương mu + Nếu vỡ phức tạp hồn tồn NĐ màng thường NĐ TLT động đẩy lên đc cao o Thông NĐ: − Vô trùng nhẹ nhàng, làm nguy NK − Thơng bị dừng lại, có máu chảy ra: đứt NĐ sau hồn tồn − Thơng vào BQ, có máu chảy ra: đứt NĐ sau khơng hồn tồn vỡ BQ − Thông vào BQ, máu chảy ra, có nước tiểu chảy => khơng có tổn thương Trường Đại học Y Hà Nội Đứt NĐ trước – sau  TH đến muộn: viêm tấy nc tiểu cân đáy chậu  Thăm khám toàn thân: phát tổn thương phối hợp Chú ý: TH vỡ NĐ TLT thì: - Ch/máu NĐ dội: + Máu chảy nhiều qua miệng sáo + BQ căng tức to nhanh chứa đầy máu cục - Đau tức vùng rốn, vật vã dội - Thăm TT: TLT căng to ứ máu Cận lâm sàng a Chụp NĐ – BQ ngược dòng: khẳng định đứt NĐ hoàn toàn hay ko hoàn toàn o Kỹ thuật: đặt sonde Foley vào miệng sáo, bơm bóng cố định sonde hố thuyền Đặt BN nằm nghiêng, chân co, chân duỗi Bơm thuốc cản quang vào NĐ chụp o Hình ảnh: − Thuốc cản quang tràn ngồi NĐ, đọng xung quanh đứt NĐ sau hoàn tồn − Thuốc đọng xung quanh NĐ, thuốc vào BQ: đứt NĐ ko hoàn toàn − Thuốc vào BQ: khơng có tổn thương NĐ b XQ: o XQ bụng khơng chuẩn bị => hình ảnh bụng chướng hơi, tụ máu sau FM => hình ảnh có dịch OB o XQ khung chậu: phát vỡ xương chậu c SA xác định: o Vỡ BQ o Tụ máu vùng tiểu khung o Thương tổn tạng phối hợp d CTM: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm, máu chảy – máu đông e Soi NĐ: CĐ với vỡ NĐ ko hồn tồn, đụng dập niêm mạc NĐ B Chẩn đốn phân biệt Vỡ BQ hay FM o Đau vùng rốn, sau lan khắp bụng (VPM nước tiểu) o Cầu BQ (–) o Thông BQ nước tiểu có máu, tia nước tiểu yếu o SA: đường vỡ BQ, dịch tràn BQ o Chụp NĐ – BQ ngược dòng: Thuốc vào BQ lại tràn xung quanh Đứt NĐ trước o Cơ chế chấn thương: “Ngã ngồi ngựa” o Tụ máu hình cánh bướm TSM, đái máu (± ) o Chụp NĐ – BQ ngược dịng => Chẩn đốn xác định C Biến chứng  Viêm lan tấy nước tiểu vùng cân đáy chậu: khu vực tiểu khung hố ngồi tr/tràng o Dễ sốc, NK nặng o Phù nề trước BQ, bìu căng mọng o Ngun nhân: bỏ sót chẩn đốn đứt NĐ xử trí khơng ngun tắc Trường Đại học Y Hà Nội     Đứt NĐ trước – sau NK áp xe vùng hố chậu nhỏ Rò NĐ nước tiểu TSM Hẹp NĐ sau Viêm chỗ gãy xương chậu D Phân loại theo hội CT Ngoại khoa MỸ: chia độ;  Đ1: đụng dập NĐ  Đ2: NĐ bị kéo căng  Đ3: đứt NĐ ko hoàn toàn, chụp BQ-NĐ ngược dòng vừa thấy thuốc trào tai nơi tổn thương vừa có thuốc vào BQ  Đ4: đứt NĐ hoàn toàn: đầu NĐ rời < 2cm  Đ5: đứt NĐ hoàn toàn, 2đầu NĐ rời >2cm, kéo dài tơi cổ BQ III XỬ TRÍ Tùy theo tình trạng BN có tổn thương phối hợp mà định thái độ xử trí Chú ý: tuyệt đối ko đc thăm dò sonde niệu đạo A Nguyên Tắc ĐT  Trong bệnh cảnh có tt phối hợp phải đánh giá tt để có thái độ xử trí thích hợp  HSTC chống sốc, xử lý tổn thương đe dọa tính mạng  Xử lý tối thiểu tt đứt NĐ B Cụ Thể Hồi sức chống sốc       Bất bộng BN ván cứng, đầu thấp Bù khối lượng TH, máu, dịch để nâng HA ≥ 90 mmHg Chống suy hô hấp: hút đờm dãi, thở Oxy Thuốc giảm đau, trợ tim TD : M HA, CVP Vận chuyển BN huyết động ổn định, HA > 90 mmHg Đánh giá thương tổn nặng, cần xử trí  Bụng, ngực, sọ não, gãy chi  Ưu tiên phẫu thuật cứu sống BN Tình trạng chảy máu nặng khối máu tụ sau PM tăng nhanh  Mổ cầm máu  Nếu cần thắt ĐM chậu bên  DL BQ tốt Chỉnh hình xương chậu  Có thể chỉnh hình chỉnh hình tùy thuộc thương tổn trình độ PTV  Kỹ thuật: o Bắt vít xương chậu o Cố định ngồi Xử trí NĐ a u cầu o Dẫn lưu BQ cách o Xử trí NĐ tùy thuộc vào: − Tình trạng BN Trường Đại học Y Hà Nội Đứt NĐ trước – sau − Thương tổn chỗ − Trình độ PTV b Các biện pháp: o Dẫn lưu BQ đơn FM − Áp dụng khi: + BN nặng + PTV chưa có kinh nghiệm + Trang bị thiếu − PT phục hồi tiến hành sau o Dẫn lưu BQ kết hợp đặt sonde NĐ: − Mục đích: điều chỉnh di lệch NĐ để q trình liền xơ ống thơng, hạn chế phần chít hẹp − Áp dụng: + Tình trạng BN ổn định + PTV kinh nghiệm + Trang thiết bị đầy đủ − Tiến hành: + Dẫn lưu BQ ngồi FM + Qua chỗ mở thơng BQ, kết hợp với NĐ: dùng sonde, sonde BQ, sonde NĐ Dùng sonde BQ điều chỉnh sonde NĐ qua chỗ đứt vào BQ Sonde cố định BQ qua sợi thành bụng o Phục hồi lưu thơng NĐ đầu: − Áp dụng: + TT bn tốt + Đứt NĐ sau vỡ xương chậu đơn + PTV kinh nghiệm + Trang bị đầy đủ − Kỹ thuật: + Phục hồi lưu thơng NĐ đầu cách khâu nối sau x.mu qua x.mu + Kết hợp với chỉnh hình xương chậu, xương mu triệt để − Tuy nhiên thực tế khó thực điều do: + Tổn thương lành, bệnh khó phân biệt + Tổn thương thẫm máu, nước tiểu => dễ NK + Điều kiện cấp cứu không đầy đủ Xu hướng sau ĐT tình trạng sốc ổn định nên mổ sớm khoảng 1-3 tuần đầu ( nối tận-tận ) đẻ phục hồi lưu thông NĐ đảm bảo ch/n tiểu tiện SD o Phục hồi NĐ 2: − Thì 1: + Dẫn lưu BQ cách + Có thể kết hợp đặt sonde NĐ + Chờ 2tháng để x.chậu liền chỉnh hình x.chậu − Thì 2: + Sau – tháng => tình trạng toàn thân chỗ ổn định Trường Đại học Y Hà Nội Đứt NĐ trước – sau + Khâu nối NĐ hành vào NĐ TLT tận-tận + Cắt NĐ nội soi đoạn chít hẹp ngắn + Hoặc tạo hình NĐ vạt da bìu đoạn hẹp dài, phức tạp Điều trị di chứng a Viêm lan tấy nước tiểu vùng tiểu khung: o Dẫn lưu BQ cách, dẫn lưu ổ máu tụ nước tiểu vùng tiểu khung o Điều trị chống NK, chống suy thận o PT phục hồi NĐ b Hẹp NĐ: o Cắt đoạn hẹp, khâu nối tận – tận kiểu Marion o PT tạo hình NĐ Johanson Chăm sóc sau mổ     DD TM, cho ăn Rửa BQ hàng ngày Tránh hội chứng BQ bé: kẹp sonde NĐ, thông… Nong NĐ tránh hẹp sau viện ... NĐ c Tụ máu lớn TSM Trường Đại học Y Hà Nội     Đứt NĐ trước – sau Mổ DL BQ Mổ TSM lấy máu tụ Cầm máu 2đầu niệu đạo Nối phục hồi niệu đạo d TH đến muộn có viêm tấy nc tiểu TSM      Mổ... dương vật III THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Đánh giá tổn thương  Đứt NĐ trước dựa hoàn tồn vào LS để chẩn đốn đánh giá: o Đứt NĐ khơng hồn tồn (nhẹ hay nặng) o Đứt NĐ hồn tồn: xử trí ngoại khoa cấp cứu  Các... ra: đứt NĐ sau hồn tồn − Thơng vào BQ, có máu chảy ra: đứt NĐ sau khơng hồn tồn vỡ BQ − Thơng vào BQ, khơng có máu chảy ra, có nước tiểu chảy => khơng có tổn thương Trường Đại học Y Hà Nội Đứt