Bệnh án Viêm gan virus cấp BỆNH ÁN NỘI KHOA Họ tên BN: Ng Văn H 25tuổi Nghề nghiệp: Bộ đội Vào viện: 12/05/2007(Hiện ngày thứ bệnh) Địa chỉ: I Hỏi bệnh Lý vv: sốt, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt ngày thứ 8, ngày thứ 20 bệnh Bệnh sử: Ngày 7/5/2007 sau huấn luyện thấy mệt mỏi, khó chịu, ăn ngủ kém, sau thấy sốt nhẹ(đo nhiệt độ khoảng 37,5-38 độ C) chủ yếu sốt nóng, khơng thấy gai rét rét run, sốt liên tục vòng 3-4 ngày đến ngày thứ thấy mắt vàng, da vàng tiểu so với hàng ngày, nước tiểu sẫm giống nước vối kèm theo mệt mỏi tăng lên muốn nằm nghỉ Bn thấy đau tức vùng HSP, ăn vào thấy đầy bụng khó tiêu, sợ mỡ, phân lỏng BN nằm điều trị bệnh xá đơn vị ngày truyền dịch thấy không đỡ nên chuyển thẳng A5/103 tình trạng tỉnh táo, da niêm mạc vàng, khám có gan to 2cm DBS, bờ nhẵn, mật độ mềm chẩn đoán VGVR B cấp BN điều trị glucose 30% uống, vitamin nhóm B, C nghỉ ngơi giường Sau tuần điều trị triệu chứng giảm dần, ngày thứ 15 bệnh bn thấy nước tiểu trong, thấy tiểu nhiều Hiện BN hết sốt, hết mệt mỏi, ăn ngủ tốt, đau tức nhẹ HSP, nước tiểu Tiền sử, dịch tễ: - Bản thân: trước chưa bị vàng da vàng mắt - Dịch tễ: đơn vị không mắc bệnh tương tự II Khám bệnh Tồn thân: Thể trạng trung bình, khơng sốt(nhiệt độ 36,5 độ C) Da niêm mạc không vàng Hệ thống hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không to Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường Tiêu hố: Bụng thon tham gia nhịp thở Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn 1cm, mật độ mềm, bờ tù, ấn tức, rung gan(-) Lách không to, đại tiện phân bình thường Các quan khác: khám sơ không phát bệnh lý Các XN: * CTM: HC: 3,9 T/l; HST 145g/l * XN men gan: * HBsAg (+); Anti HCV (-) * XN nước tiểu: III Kết luận Tóm tắt BA: Bn nam 25 tuổi, đội vào viện ngày 12/5/2007 vào ngày thứ bệnh, ngày thứ 20 bệnh Bệnh diễn biến với hội chứng triệu chứng sau: * Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Khởi phát từ từ với biểu sốt nhẹ vòng ngày đầu nhiệt độ dao động 37,50 C- 380C, sốt nóng khơng có rét run, từ ngày thứ hết sốt Kèm theo sốt bn mệt mỏi muốn nằm nghỉ Hiện bn hết sốt, hết mệt mỏi, ăn ngủ tốt BC 6,2 G/l; N 60%; HbsAg(+) * Hội chứng viêm gan, vàng da ứ mật: Da niêm mạc vàng từ ngày thứ sau hết sốt Kèm theo có nước tiểu so với bình thường, vàng sậm nước vôi Hiện bn hết vàng da, nước tiểu trong, số lượng nhiều so với lúc vào viện Gan lúc vào viện 2cm DBS, bờ tù, mềm, ấn tức XN: Bilirubin Tp: 120-85-28 Bilirubin TT:70-40-12 Bilirubin nước tiểu lúc vào(+++) (-) Urobilinogen lúc vào (-) (+) * Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: SGPT, SGOT tăng cao, số De ritis * Tiền sử dịch tễ: - Chưa bị vàng da, vàng mắt Chẩn đoán: Viêm gan virus B cấp thể thơng thường điển hình mức độ vừa giai đoạn lui bệnh Kế hoạch XN điều trị * XN: - XN lại CTM - XN nước tiểu - XN lại men gan chức gan: GOT, GPT, Bilirubin Tp, Bilirubin TT - SA gan mật cần - XN Anti HBC(nếu có điều kiện) * Điều trị: - Tiếp tục nghỉ ngơi không làm việc nặng - Dùng glucose uống + vitamin B, C - Chế độ ăn: tăng đường, đạm, ăn tăng hoa quả, giảm mỡ Dự kiến điều trị tiếp theo: Sau tuần XN chức gan bình thường cho bn viện Câu hỏi: Hãy biện luận chẩn đốn sau: VIÊM GAN VIRUS B CẤP THỂ THƠNG THƯỜNG ĐIỂN HÌNH GIAI ĐOẠN TỒN PHÁT MỨC ĐỘ VỪA Các loại virus viêm gan? Các macker viêm gan virus B ý nghĩa chúng? Ý nghĩa xét nghiệm bilirubin urobilinogen bệnh viêm gan virus B cấp Vẽ biểu đồ biến thiên chúng Ở bệnh nhân VGVR B cấp có anti-HBc-IgM(+) chiếm ưu tuyệt đối cho chẩn đốn xác VGVRB cấp chưa? Giải thích Các kiểu huyết bệnh nhân nhiễm HBV? Trình bày tiến triển nhiễm HBV? Phân chia lâm sàng thể bệnh VGB cấp? Viêm gan virus B thể ác tính: tên gọi, có chế bệnh sinh? 10 Lâm sàng VGVR B thể ác tính tiêu chuẩn chẩn đốn 11 Hình ảnh giải phẫu bệnh VGVR B mạn ? Tiêu chuẩn chẩn đoán VGVR B mạn 12 Nguyên tắc điều trị VGVR B cấp 13 Điều trị VGVR B ác tính Câu Biện luận chẩn đốn: Viêm gan: - Gan to - Đau tức hạ sườn phải - Men gan tăng (≥ lần bình thường) Virus B: - HBsAg (+) - Anti- HBc(-) VG virus B cấp: - Tiến triển: có thời kỳ: tk trước vàng da thời kỳ vàng da Khi có vàng da bệnh nhân hết sốt - Bệnh có tính chất không tương xứng mức độ nhiễm khuẩn mức độ nhiễm độc: sốt nhẹ bn mệt mỏi - Gan to mật độ mềm - Men gan tăng cao, men SGPT tăng cao SGOT, số De Ritis(GOT/GPT) Thể thơng thường điển hình: Các thể viêm gan VR B cấp: Theo biểu lâm sàng(vàng da): - Thể thơng thường điển hình - Thể khơng điển hình - Thể ẩn - Thể triệu chứng Theo tiến triển: - Thể cấp( tháng Theo mức độ: - Nhẹ - Vừa - Nặng - VG ác tính Biện luận thể thơng thường điển hình: - Có vàng da: hết sốt có vàng da Giai đoạn toàn phát: Các giai đoạn VG B cấp: - Gđ nung bệnh - Gđ khởi phát - Gđ toàn phát - Gđ lui bệnh * Biện luận chẩn đốn gđ tồn phát: - Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ: vàng da, gan to đau, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá - Men gan tăng cao, bilirubin tăng cao * Biện luận chẩn đoán gđ lui bệnh: - Cơn đa niệu: Nguyên nhân gan bị tổn thương không khử ADH Aldosterol → giữ nước → nước tiểu Khi gan hồi phục(trong gđ lui bệnh), gan khử hormon → đái nhiều - Men gan giảm gần bt - Giảm vàng da - Đỡ mệt - L-Glutamin: có tác dụng làm bình thường chuyển hóa Phenylalanin tham gia vào trung hào chất độc phân hủy tế bào gan, kích thích tổng hợp acid nucleic, protid, glucozamin, ure từ NH3 Thuốc kháng sinh đường ruột: Để hạn chế vi khuẩn ruột sản xuất chất độc Indol, Scatol, Phenol, NH3 … Thuốc dùng: Biseptol 480mg(400mg Sulfamethoxazole +80mg Trimethoprime), Ampicilin viên nén 500mg 4v/ngày uống sáng chiều(nếu bn hôn mê đưa thuốc qua sonde dày), quinolon Biseptol (sulfamethoxazole phối hợp với trimethoprime) ức chế hai bước trình sinh tổng hợp acid nucleic cần thiết cho nhiều loại vi khuẩn : Sulfamethoxazole ngăn chặn sản xuất dihydropteroic acid cách cạnh tranh với para-aminobenzoic acid men dihydropterase synthetase Trimethoprime ngăn chặn sản xuất acid tetrahydrofolic acid cách ức chế cạnh tranh men dihydrofolate reductase Acid folic, cofactor cần thiết sinh tổng hợp acid nucleic, bị cạn kiệt trình Tác động kép sulfamethoxazole trimethoprime làm giảm nồng độ ức chế tối thiểu thành phần (tác động hiệp lực) chuyển từ tác dụng kiềm khuẩn sang tác dụng diệt khuẩn Điều trị rối loạn khác: Khi có chảy máu dùng vitamin K, kích thích vật vã nhiều dùng an thần(Seduxen), trợ tim mạch Một số câu hỏi khác: Thời gian nung bệnh loại viêm gan VR? - VG A: 1- tuần - VG B: 1-6 tháng - VG C: 1- tháng - VG D: 1-3 tháng - VG E: 1-2 tháng Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm gan mạn tính? * Lâm sàng: - Có vàng da - RL tiêu hố - Thời gian > tháng điều trị nhiều năm - Gan to, chắc, ấn tức - Có thể có biểu hệ thống: đau nhức khớp mạn tính, bàn tay son… * XN: - Men gan: GPT, GOT tăng ≥ 2lần so với bình thường - HBsAg (+); Anti HBe IgG(+) - Mô bệnh học: tiêu chuẩn chẩn đoán định + Thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính: Tb Lympho + Tổn khoảng cửa xâm lấn tiểu thuỳ + Có hình ảnh mối gặm, hoại tử cầu nối Kể nguyên nhân gây gan to? * Gan to khơng có vàng da: - Áp xe gan amip - Gan to suy tim - Gan to K gan nguyên phát - Gan to nang gan * Gan to có vàng da: - VG VR - Sỏi đường mật - U đầu tuỵ - Sán gan * Gan to kết hợp với lách to: - Sốt rét - Thương hàn - NKH - HC Banti - Xơ gan Những yếu tố làm VG VRB nặng lên? - Lao động nặng - Uống rượu số hoá chất khác - Thuốc độc với gan: Rifampycin, INH… Nếu men gan tăng nhẹ HBsAg(+) xử trí ntn? - Thử lại men gan lần/3 tháng tăng điều trị viêm gan mạn tính nếu: + Nếu HBsAg(+): dùng Lamivudin + Nếu HBsAg(-): XN thêm HBV-DNA: Nếu HBV-DNA(+): điều trị trên(dùng Lamivudin) Nếu âm tính khơng cần điều trị Trong VG VR B cấp dùng corticoid nào? - VG VRB ác tính có rối loạn chức nặng thượng thận tăng thải 17oxycorticosteroid giảm thải 17-deoxycorticosteroid- chất gây viêm dị ứng làm cho gan hoại tử lan tràn - Có vàng da ứ mật kéo dài mà HBsAg(-) BN VGVR có HBsAg(+) chẩn đốn xác định khơng? Tại sao? Khơng chẩn đốn xác định HBsAg kháng ngun bề mặt hồn tồn bị biến đổi(có đột biến gen) nên chưa loại trừ VGVR khác Ngồi Bn có tiêm phịng vacxin VGVR B Chẩn đốn phải HBVDNA (+) HBsAg HBV-DNA có đặc điểm gì? Nếu XN HBsAg(-) có loại trừ khơng bị nhiễm VRVG B không? - HBsAg: định chất lượng - HBV-DNA: định số lượng trình nhân lên HBV - Nếu XN HBsAg (-) bn mắc HBV nồng độ HBsAg thấp nên khơng phát Có thể xảy trường hợp sau không XN: HBsAg(+) Anti HBs(+) HBsAg(-) Anti HBs(-) ĐA: Có thể xảy trường hợp trên: 1: tượng giao thoa miễn dịch 2: trước bn tiêm phòng vacxin VGVR B bị nhiễm lại thời kỳ cửa sổ 10 Triệu chứng lâm sàng CLS đe doạ VGVR ác tính cần phải theo dõi? - RL tâm thần: kích thích, bứt rứt khó chịu, khó nằm yên, không ngủ - Bilirubin máu tăng cao men gan lại giảm nhanh chóng (DH cắt kéo) 11 Các kiểu khởi phát VG VR B cấp? Kiểu hay gặp lâm sàng Gồm: - Giả cúm - RL tiêu hoá - Suy nhược thần kinh - Viêm khớp - Hỗn hợp kiểu Lâm sàng hay gặp khởi phát kiểu giả cúm 12 Men gan: GOT (Glutamat Oxaloacetat Transaminase, AST (Aspartat transaminase), GPT (Glutamat pyruvat transaminase), ALT (Alanin transaminase) Chúng xúc tác phản ứng trao đổi amin sau: Xác định hoạt độ GOT, GPT cho phép đánh giá mức độ tổn thương (hủy hoại) tế bào nhu mô gan + Viêm gan virut cấp: - GOT, GPT tăng cao so với bình thường (có thể > 1000U/l), mức độ tăng GPT cao so với GOT, tăng sớm trước có vàng da, tuần đầu vàng da (tăng kéo dài viêm gan mạn tiến triển) - Hoạt độ GOT, GPT tăng 10 lần, điều cho biết tế bào nhu mơ gan bị hủy hoại mạnh GOT tăng >10 lần bình thường cho biết tế bào nhu mô gan bị tổn thương cấp tính Nếu tăng xảy với dạng chấn thương gan khác GOT, GPT tăng cao tuần đầu giảm dần sau 7- tuần + Viêm gan nhiễm độc: GOT, GPT tăng chủ yếu tăng GOT, tăng gấp 100 lần vo với bình thường Đặc biệt tăng cao nhiễm độc rượu cấp có mê sảng, nhiễm độc tetrachlorua carbon (CCl4), morphin nhiễm độc chất độc hóa học Mức độ LDH cao enzym khác: LDH > GOT > GPT Tỷ lệ GOT/GPT > 1, với GOT tăng khoảng - lần so với bình thường, thường gặp người bị bệnh gan viêm gan rượu + Viêm gan mạn, xơ gan rượu nguyên nhân khác: GOT tăng từ 2- lần, GPT tăng hơn, mức độ tăng GOT nhiều so với GPT + Tắc mật cấp sỏi gây tổn thương gan, GOT, GPT tăng tới 10 lần, sỏi khơng gây tổn thương gan GOT, GPT khơng tăng Vàng da tắc mật GOT, GPT tăng nhẹ, mức độ tăng không đáng kể kết hợp với alkaline phosphatase tăng lần so với bình thường GOT, GPT tăng chậm đến cao (có thể 2000 U/l), sau giảm đột ngột vịng 12 - 72h coi tắc nghẽn đường dẫn mật cấp tính - GOT cịn tăng nhồi máu tim cấp bệnh cơ, GPT bình thường - GPT đặc hiệu bệnh gan - GOT tăng cao, tới 1000 U/l, sau giảm dần đến 50% vòng ngày, giảm xuống 100 U/l vòng tuần gợi ý sốc gan với hoại tử tế bào nhu mơ gan Ví dụ: xơ gan, loạn nhịp, nhiễm khuẩn huyết + Ngoài GOT, GPT tăng nhẹ cịn gặp số trường hợp có điều trị dùng thuốc tránh thai, thuốc chống đông máu Trước xác định hoạt độ GOT, GPT theo phương pháp Reitman, Frankel Severa cải tiến biểu thị mmol acid pyruvic tạo thành tác dụng xúc tác enzym có ml huyết Bình thường: GOT = 1,5mmol acid pyruvic/1ml/1h GPT = 1,3mmol acid pyruvic/1ml/1h Trong lâm sàng người ta thường sử dụng số De Ritis (GOT/GPT) để xem xét thay đổi GOT, GPT chẩn đoán, tiên lượng bệnh gan Hiện nay, việc xác định GOT, GPT kit máy bán tự động tự động rút ngắn thời gian nhiều (3- phút) Hoạt độ GOT, GPT xác định (theo khuyến cáo IFCC- Tổ chức Hóa lâm sàng Quốc tế = International Federation Clinical Chemitry) dựa phản ứng sau: GOT MDH malatdehydrogenase, đo độ giảm NADH bước sóng 340 nm, từ tính hoạt độ enzym Do hãng có kit thuốc thử, máy khác nên kết hoạt độ GOT, GPT (ở 37oC) khác gần tương tự Ví dụ hoạt độ GOT, GPT 37OC có giá trị bảng (bảng 1.1) Trị số bình thường GOT,GPT huyết tương với kit số công ty khác nhau: * Hiện nay, xét nghiệm thường làm enzym để đánh giá chức gan là: (1) GPT (Glutamat pyruvat transaminase): Đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan (2) GGT (Gamma glutamyl transferase): GGT enzym màng tế bào, có nhiều thận, tụy, gan, lách, ruột non Hoạt độ GGT tế bào ống thận lớn gấp 12 lần tụy, 25 lần gan, có huyết tương + Vai trị: - Có giá trị đánh giá tình trạng ứ mật gan nhạy cảm với tình trạng ứ mật - Vận chuyển aminoacid qua màng tế bào (tốn ATP để vận chuyển aminoacid với cường độ cao, đặc biệt acid glutamic cystein) Hiện nay, nhiều nghiên cứu chứng minh GGT với GOT, GPT cịn có tác dụng chẩn đoán sớm, theo dõi điều trị bệnh gan-mật, đánh giá mức độ tổn thương tế bào nhu mô gan + GGT tăng cao bệnh gan-mật, mức độ tăng cao so với GOT, GPT Trong viêm gan mạn tiến triển, GGT tăng cao, GOT GPT tăng mức độ tăng GGT cao với GOT, GPT + Trong viêm gan, xơ gan nhiễm độc rượu, GPT alkaline phosphatase tăng cao số cho biết trình trạng tổn thương tế bào nhu mơ gan, tình trạng nhiễm độc rượu + Tỷ lệ GGT/ALP > 5, thường gặp người bị bệnh gan rượu GGT tăng cao, độc lập xét nghiệm nhạy, thường dùng để kiểm tra nhiễm độc rượu (3) CHE (Cholinesterase) huyết thanh: đánh giá chức tổng hợp gan Cholinesterase (CHE) xúc tác phản ứng thủy phân acetylcholin tạo cholin acid acetic theo phản ứng sau: + Trong bệnh gan (như suy gan, xơ gan) hoạt độ CHE giảm nhiều so với bình thường + Ngồi đánh giá chức tổng hợp gan, người ta thấy CHE thay đổi số bệnh khác như: - CHE tăng cao số bệnh thần kinh (như trầm uất, tâm thần phân liệt) - Giảm mạnh ngộ độc cấp mạn chất độc thần kinh Tabun, Sarin, Soman (chất độc hóa học quân )… Nếu hoạt độ enzym GPT, GGT CHE bình thường khẳng định 98% khơng mắc bệnh gan Nếu có loại enzym enzym khơng bình thường làm thêm xét nghiệm enzym sau: GOT, GLDH, ALP (4) GOT: đánh giá mức độ tổn thương ty thể tế bào nhu mô gan Tăng cao viêm gan mạn tiến triển, nhiễm độc hóa chất (5) GLDH (Glutamat dehydrogenase): Nó enzym hoạt động mạnh, xúc tác phản ứng khử amin-oxy hóa trực tiếp acid glutamic tạo NH3 m-cetoglutarat GLDH khu trú ty thể tế bào nhu mô gan Kết hoạt độ GLDH đánh giá mức độ tổn thương nặng, hủy hoại lớn tế bào nhu mô gan (6) ALP (Alkaline phosphatase): đánh giá mức độ ứ mật gan Trong ứ mật, ALP tăng cao so với bình thường Bình thường: Hoạt độ ALP < 280 U/l (37OC) (7) Ngồi cịn làm số xét nghiệm khác như: - Bilirubin TP, trực tiếp huyết tương - 10 tiêu nước tiểu - Định lượng amoniac, fibrinogen - Định lượng HBsAg , anti HBV, anti HCV ... gan bình thường cho bn viện Câu hỏi: Hãy biện luận chẩn đoán sau: VIÊM GAN VIRUS B CẤP THỂ THƠNG THƯỜNG ĐIỂN HÌNH GIAI ĐOẠN TOÀN PHÁT MỨC ĐỘ VỪA Các loại virus viêm gan? Các macker viêm gan virus. .. virus viêm gan: Gồm: - HBV; HCV; HAV; HEV; HDV; HGV - Các virus hướng gan( gây tổn thương gan không xếp virus viêm gan) : CMV(Cytomegalovirus); EBV(Epstein Barr Virus) ; HSV(Herpes Simplex Virus) ;... B cấp tuần hoàn qua gan giảm ứ trệ máu xoang gan cản trở dòng máu vào gan từ gan Nguyên nhân làm cho việc nuôi dưỡng gan nhiều dẫn đến hoại tử thối hóa tế bào gan Do tác động trực tiếp virus viêm