SỬ DỤNG MỘT SỐ TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG CÁC RỐI LOẠN TRẦM CẢM ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lĩnh vực Tâm thần học, việc sử dụng trắc nghiệm tâm lý làm công cụ thực hành để lượng hoá triệu chứng học tâm thần có từ kỷ Đầu tiên “Thang đánh giá lâm sàng bệnh tâm thần” Kempt cộng mô tả từ năm 1915, sau bảng câu hỏi tự đánh giá mang tên “Bảng liệu cá nhân” (Personal Data Sheet) W.Worth soạn thảo năm 1917; “Thang đánh giá tâm thần” Wittenbort – 1951, “Thang đánh giá nhiều mức độ bệnh tâm thần nội trú” Lorr 1963; v.v (Pichot P., 1973; Hamilton M., 1975; Hal R.C., 1980) [6], [7], [12] Càng ngày người ta thấy mối quan tâm tới “Thang đánh giá” nhiều, với mục tiêu khác như: đo lường độ nghiêm trọng rối loạn tâm lý, ước lượng tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần sử dụng làm số bệnh tật, v.v Nhiều công cụ đo lường đời sử dụng thực hành tâm thần học: đo lường lực trí tuệ cho người lớn nghiệm pháp Raven, J.C.Raven xây dựng 1938; đo lường lực trí tuệ cho trẻ em nghiệm pháp Wais, D.Wechsler xây dựng 1939; đánh giá nhân cách nhiều pha nghiệm pháp MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), S.R.HăthWay, J.Chamley M.C.Kinley xây dựng năm 1941; thang đánh giá cảm xúc trầm cảm nghiệm pháp BECK (Beck Depression Inventory – BID), A.T.Beck cộng trình bày 1972; thang đánh giá trầm cảm Hamilton (HDRS – Hamilton Depression Rating Scale), M.Hamilton giới thiệu 1960; nghiệm pháp tự đánh giá lo âu Zung (Zung – Self Rating Anxiety Scale – SAS), W.K.Zung khởi xướng năm 1980,… Cho đến nay, công cụ đo lường sử dụng rộng rãi sở lâm sàng bệnh học tâm thần Tại Viện Sức khoẻ Tâm thần Bạch Mai, phòng trắc nghiệm tâm lý từ nhiều năm sử dụng “thang điểm đánh giá trầm cảm” để lượng hóa mức độ rối loạn trạng thái trầm cảm Cơng việc tiến hành cách thường xun nhiều bệnh nhân tâm thần nội trú ngoại trú, kể bệnh nhân chuyên khoa khác (đặc biệt chuyên khoa tim mạch tiêu hố) có số biểu rối loạn cảm xúc trầm cảm Những kết thu nhận góp phần hỗ trợ chẩn đốn lâm sàng rối loạn trầm cảm, giúp cho người thầy thuốc chuyên khoa có thêm thơng tin để kết luận bệnh, trạng thái bệnh chọn lựa giải pháp điều trị Như vậy, thực hành tâm thần học chẩn đoán rối loạn trầm cảm, “thang đánh giá trầm cảm” có giá trị định khơng dễ phủ nhận Để làm sáng tỏ giá trị góp phần hỗ trợ chẩn đốn lâm sàng rối loạn trầm cảm, tác giả trình bày “Nghiệm pháp đánh giá trầm cảm” sử dụng thực hành tâm thần học, mục đích tổng quan I KHÁI NIỆM VỀ TEST TÂM LÝ Tâm lý hoạt động tâm lý Tâm lý gắn liền với hoạt động não (hệ thần kinh cấp cao) Do hoạt động tâm lý phải gắn liền với hoạt động thần kinh cấp cao Mọi diễn ta ta nhìn, nghe, suy nghĩ, nhớ lại phát minh khoa học, sáng tạo nghệ thuật, tình cảm sâu sắc tình yêu, tình bạn, nỗi đau thương, niềm hạnh phúc,… qua hoạt động não Khơng có tượng tâm lý dù phức tạp mà lại không trình vật chất (TK cấp cao) chế định, trình diễn cấu tạo não, có cấu trúc đa dạng biến đổi thường xuyên Mác viết: “Không thể tách tư khỏi vật chất tư duy” * Lê Nin viết: “… tư duy, ý thức sản phẩm cao vật chất tổ chức theo cách thức định”** Con người có hoạt động tâm lý có hệ thần kinh phát triển cao tổ chức cách đặc biệt não phần cao vỏ não Vỏ não nơi nhận tác động từ mơi trường bên ngồi bên thể để tạo hình ảnh tâm lý: cảm giác, tri giác, tư duy, v.v nơi chuẩn bị cho hành động, hoạt động nhiều vẻ người Nếu não vỏ não không bình thường, bị thương tổn chắn ảnh hưởng đến đời sống tâm lý Giữa hoạt động hệ thần kinh tượng tâm lý có mối quan hệ có tính quy luật Tính chất trình thần kinh cấp cao diễn thời điểm định não nói lên tính chất q trình tâm lý Vì việc nghiên cứu trình thần kinh biểu cho ta thấy cách thức nẩy sinh diễn biến trình tâm lý, ngược lại nghiên cứu biểu diễn biến trình tâm lý cho ta thấy biến đổi liên quan đến cấu trúc thần kinh Nội dung tâm lý người phản ánh thực giới khách quan, phản ánh quan hệ xã hội người, kể phản ánh tượng diễn môi trường bên thể Sự phản ánh đó, thơng qua hoạt động tâm lý cảm giác, tri giác (nền tảng cho cảm xúc, tư cụ thể, nhận thức ban đầu), cảm xúc, ý thức, tư duy, trí tuệ, v.v Các hoạt động tâm lý có tính thống nhất, tuân theo nguyên tắc, quy luật hoạt động thần kinh cấp cao Hoạt động thần kinh cấp cao thực liên hệ toàn * C Mác, Tuyển tập, tiếng Nga, tr.302 V.I.Lênin, Chủ nghĩa vật, chủ nghĩa kinh nghiệm phê phán, Nhà xuất Sự thật, Hà Nội, 1960, tr 58 ** thể với môi trường chung quanh thường xuyên biến động Hoạt động thần kinh cấp cao sở sinh lý tâm lý Do khơng thể có quan điểm tách rời tâm lý với sinh lý, khơng đồng hai q trình Trên sở đó, nghiên cứu biến đổi tâm lý cho phép biết biến đổi sinh lý thần kinh cấp cao Ví dụ, nghiên cứu biến đổi cảm xúc cho ta thấy dấu hiệu sinh lý đặc trưng trạng thái cảm xúc định: người ta buồn diễn trình ức chế, liên quan đến giảm trương lực hoạt động nói chung thể, tim mạch, tiêu hố, hơ hấp, nội tiết, nội tiết, v.v.; người ta vui, trình hưng phấn làm tăng trương lực cho hoạt động thể Các test tâm lý nói chung phải dựa vào mối quan hệ tâm sinh lý đánh giá, kết luận tình trạng sức khoẻ tâm thần thể chất người bệnh, góp phần hướng tới chọn lựa giải pháp can thiệp thích hợp chẩn đốn điều trị Test tâm lý gì? Cơ sở việc sử dụng test tâm lý Test tâm lý gì? “Test” cịn gọi phép thử, phép đo hay nghiệm pháp Nhiều tài liệu nước ta sử dụng thuật ngữ “trắc nghiệm” tương đương với thuật ngữ “test” Trắc nghiệm coi nhóm phương pháp nghiên cứu sử dụng rộng rãi lĩnh vực nói chung lĩnh vực y học nói riêng Nó cơng cụ đặc biệt giữ vai trị chủ yếu việc góp phần chẩn đoán tâm lý lâm sàng “Test tâm lý” phép đo hay phép thử hoạt động đời sống tâm lý cá nhân Xung quanh “Test tâm lý”, nhiều tác giả nước có định nghĩa khác Theo P.Pichot – 1973 [12]: “Test tâm lý tình chuẩn hố dùng làm kích thích, gây đối tượng ứng xử Ứng xử đánh giá so sánh với đối tượng khác tình hướng vậy, nhằm phân loại đối tượng mặt loại hình để xếp họ vào vị trí quần thể” Theo N.K.Viện: “Test tâm lý hệ thống liệu pháp, chuẩn hoá mặt kỷ thuật, quy định nội dung cách làm, nhằm đánh giá ứng xử người, cung cấp số tâm lý (trí tuệ, cảm xúc, lực, nhân cách…) sở đối chiếu với thang đo chuẩn hoá, với hệ thống phân loại nhóm mẫu khác phương diện xã hội” “Trắc nghiệm tâm lý coi thực nghiệm thử nghiệm, mạng tính chất tập định, tập kích thích hình thức định tính tích cực việc thực triệu chứng hoàn thiện chức định, đánh giá mặt định lượng định tính” (X.G Ghelecstein, 1979) Từ định nghĩa trên, thống nhận thức trắc nghiệm tâm lý hệ thống biện pháp chuẩn hoá kỷ thuật, quy định nội dung quy trình thực hiện, nhằm đánh giá hành vi kết hoạt động người nhóm người Một trắc nghiệm tâm lý phải có đặc trưng riêng, tính tương đối đơn giản thủ tục trang bị; thời gian ngắn; ghi lại trực tiếp kết quả; tiện lợi việc xử lý tốn học; có tiêu chuẩn xác lập; khả sử dụng cá nhân, tồn nhóm Cơ sở việc sử dụng Test tâm lý Pichot P., 1973; Hamilton M., 1975; Chelov B.M., 1979, Hankin J.R., 1982 [1], [6], [8], [12] nhấn mạnh đến ba khái niệm làm sở cho việc sử dụng trắc nghiệm tâm lý: + Khái niệm quy chuẩn, nghĩa kết thực trắc nghiệm nhóm đơng người, đại diện cho quần thể Đó chuẩn mực Bất đánh giá cá nhân đánh giá theo đơn vị chuẩn mực + Độ tin cậy trắc nghiệm, nghĩa ổn định kết thu trắc nghiệm + Tính hiệu lực trắc nghiệm, vấn đề trắc nghiệm đo mà phải nghiên cứu đo lường cách có hiệu lực đến mức Như trắc nghiệm tâm lý công cụ tiêu chuẩn hoá, dùng để đo lường khách quan hay nhiều khía cạnh cá nhân quần thể cần nghiên cứu qua mẫu trả lời ngôn ngữ hay phi ngôn ngữ loại hành vi khác Một test tâm lý tốt sử dụng lâm sàng có hiệu lực đánh giá hay khơng cịn tuỳ thuộc vào người sử dụng test Bởi vì, test tâm lý cơng cụ đo lường có tính khách quan, cịn đánh giá người sử dụng test mang tính chủ quan Do đó, việc sử dụng test địi hỏi người sử dụng test khơng phải có trình độ hiểu biết tâm lý học sâu sắc, mà cịn phải có tay nghề thành thạo, biết đánh kết đối tượng tình hồn cảnh định Người sử dụng test phải biết chọn test phù hợp cho đối tượng; biết tiếp xúc làm tâm lý với đối tượng để họ tự nguyện làm test; biết khuyến khích động viên họ làm test, để họ thổ lộ hết tâm tư tình cảm, cảm xúc lực trí tuệ họ làm test Người sử dụng test cần phải có kinh nghiệm lâm sàng để đối chiếu, nhận định kết test với dấu hiệu lâm sàng đặc trưng Nếu kết test phù hợp với lâm sàng, cho phép kết luận đúng; trái ngược cần phải nhận định rằng, kết bị sai lệch yếu tố liên quan Trong số trường hợp cần thiết, tiến hành làm nhiều test để so sánh đối chiếu, nhằm đánh giá cách xác với kinh nghiệm lâm sàng thơng thường Vai trị test tâm lý giá trị Các test tâm lý nói chung sử dụng rộng rãi nhiều lĩnh vực khác Trong lĩnh vực khoa học xã hội nhân văn, người ta sử dụng test tâm lý nhằm đo lường đánh giá mức độ trí tuệ, khiếu, sở thích, đặc điểm nhân cách thành viên quần thể; từ để tuyển chọn vào nghề nghiệp thích hợp phân bổ vị trí lực họ cần thiết Trong lĩnh vực y học, nhiều tình huống, thầy thuốc lâm sàng tìm đến giúp đỡ test Khi sử dụng thích đáng, test chẩn đốn giúp nhiều cho thầy thuốc lâm sàng Các test có ích để sàng lọc, xác định yếu tố nguy cho bệnh phát bệnh kín đáo người khơng có triệu chứng, triệu chứng mờ nhạt, không rõ ràng Việc xác định yếu tố nguy cho phép can thiệp sớm để ngăn ngừa bệnh xẩy phát sớm bệnh kín đáo làm giảm tỷ lệ bệnh tỷ lệ tử vong điều trị sớm Test tâm lý khơng hỗ trợ cho chẩn đốn lâm sàng mà gợi mở hướng điều trị đánh giá hiệu phương pháp điều trị Trong tâm thần học, test tâm lý góp phần hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng lực test lượng hoá triệu chứng học tâm bệnh lý, giúp xác định loại bỏ có mặt bệnh người có triệu chứng Một số test giúp chẩn đoán sớm sau triệu chứng dấu hiệu bắt đầu xuất (test trí tuệ), test khác giúp chẩn đoán phân biệt rối loạn có khả xẩy (test lo âu, test trầm cảm), số test giúp xác định giai đoạn, mức độ nặng nhẹ bệnh (test BECK), v.v Test tâm lý làm cho cơng việc chẩn đốn khơng trở nên đơn điệu, làm tăng thêm niềm tin bệnh nhân thầy thuốc chúng liệu pháp tâm lý có hiệu Thêm nữa, giá trị test tâm lý nhận thấy nghiên cứu Mỗi nghiên cứu cung cấp kết luận tạm thời; người ta làm lại test nhiều lần kết luận vững vàng hơn, thơng tin khai thác khơng có giá trị tiến lớn phương diện lý thuyết, mà thơng tin cịn mang tầm quan trọng to lớn phương diện điều trị Và lý để khẳng định giá trị việc sử dụng test đánh giá lâm sàng Như vậy, giá trị test tâm lý phục vụ cho nhiều mục đích, cần sử dụng thích ứng cách riêng biệt cho mục đích khác nhau, ví dụ: chẩn đoán, đánh giá trạng thái lâm sàng, đánh giá hiệu điều trị, tiên lượng bệnh, v.v II CÁC TEST TÂM LÝ HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG CÁC RỐI LOẠN TRẦM CẢM SỬ DỤNG TRONG LĨNH VỰC TÂM THẦN HỌC Đã từ lâu người ta sử dụng test tâm lý tâm thần học công cụ nhằm đo lường triệu chứng học tâm thần; cho phép đánh giá tình trạng tâm thần người bệnh: trí nhớ, trí tuệ, cảm xúc, nhân cách Việc sử dụng test tâm lý đánh giá nhằm hỗ trợ chẩn đoán thực hành tâm thần học ngày nhiều thường xuyên Ngày có test tâm lý thầy thuốc thâm thần say mê nghiên cứu lâm sàng chấp nhận cách rõ rệt: thang đo trí tuệ Test WISC: Werchsler Interllingence Scale Por Chindren – 1949, Test WAIS: Werchsler Adult Interllingence Scale – 1955 (David Wechsler – 1939, 1949, 1955); bậc thang tự đánh giá lo âu Zung – Self Rating anxiety Scale – SAS” (W.K.Zung – 1980) v.v Trong thực hành chẩn đoán rối loạn trầm cảm, việc sử dụng test trầm cảm ngày nhiều thường xuyên Khi tiếp cận với thực tế lâm sàng bệnh nhân nghi có rối loạn trầm cảm cho phép đặt câu hỏi: nhà tâm thần học sử dụng test trầm cảm để xác định rối loạn trầm cảm? xác định điểm số cho mức độ rối loạn trầm cảm khác (nhẹ, vừa nặng)? Vậy, nhà nghiên cứu trắc nghiệm tâm lý dựa sở khoa học để xây dựng thang điểm đánh giá rối loạn trầm cảm? Để làm sáng tỏ câu hỏi trên, cần thiết tìm hiểu thang đánh giá trầm cảm Những thang đánh giá trầm cảm Những thang có liên quan đến việc lượng hoá triệu chứng trầm cảm, dùng để hỗ trợ lâm sàng xác định rối loạn trầm cảm mức độ diễn biến gọi thang đánh giá trầm cảm Nếu sử dụng thang đánh giá trầm cảm với phương pháp hệ thống hoá chuẩn cho phép nhà tâm thần học dễ dàng tiến hành phân loại triệu chứng trầm cảm bệnh nhân Kiểu thang đánh giá thông dụng thang dành để tạo dựng nên “tình trạng” bệnh nhân; kiểu thang nhằm để đánh giá tất thay đổi xẩy ra, kể thay đổi sau bệnh nhân điều trị Kiểu thang quan tâm đến kiểu để chẩn đốn bệnh Thang dùng vào mục đích cung cấp thông tin cần thiết để xếp loại trường hợp bệnh mức gần Thang bao gồm nhiều triệu chứng liên quan đến trình phát sinh diễn biến bệnh (Pichot P., 1973) [12] Khởi đầu “các thang đánh giá” có chất chung chung, chúng dành cho việc quan sát mặt khác hành vi bệnh nhân tâm thần nội trú ngoại trú dù chẩn đoán “Thang đánh giá tâm thần” (PRS: Psychiatric Rate Scale) Wittenbort khởi thảo năm 1951 – 1955 nhà tâm thần học sử dụng sửa chữa lại hoàn thiện vào năm 1964 “Thang đa kích thước để đánh giá bệnh tâm thần” (MSRPP: Multidinenional Scale for Rating Psychiatric Patients) Lorr cộng xây dựng năm 1953, sửa chữa lại trở thành “Thanh đánh giá đa kích thước bệnh tâm thần nội trú” (IMPS: Inpatient Multidiménional Psychiatric Scale) vào năm 1963 Những thang đánh giá Wittenbort Lorr chứa đựng đề mục liên quan đến khía cạnh khác triệu chứng học trầm cảm, đến phân tích yếu tố thực hiện, cho phép phân lập nhóm đề mục cấu tạo nên thang triệu chứng đánh giá Đó cơng cụ để đo lường mức độ triệu chứng trầm cảm Thí dụ, đề mục “Trầm cảm” “Lo âu” “Thang đánh giá tâm thần” (PRS), đề mục “Trầm cảm chậm chạp” “Kích động sầu uất” thang MSRPP, đề mục “Chậm chạp lãnh đạm” thang IMPS… Những thang cho phép ghi nhận số triệu chứng liên quan đến rối loạn trầm cảm Vào năm 1960, người ta thấy xuất thang đánh giá dùng đặc biệt cho việc nghiên cứu trường hợp rối loạn trầm cảm Tôi cảm thấy tương lai tuyệt vọng tình hình khơng thể cải thiện 3/0 Tơi không cảm thấy bị thất bại Tôi cảm thấy thất bại người trung bình Tơi cảm thấy hồn thành điều đánh giá có chút ý nghĩa Nhìn lại đời tơi, tất tơi thấy loạt thất bại Tôi tự cảm thấy hồn tồn thất bại vai trị tơi (bố, mẹ, chồng, vợ) 4/0 Tơi hồn tồn khơng bất mãn Tôi luôn cảm thấy buồn Tôi khơng thích thú tơi ưa thích trước Tôi không thoả mãn Tơi khơng hài lịng 5/0 Tơi hồn tồn khơng cảm thấy có tội Phần lớn thời gian tơi cảm thấy tồi khơng xứng đáng Tơi cảm thấy hồn tồn có tội Giờ cảm thấy thực tế tồi khơng xứng đáng Tơi cảm thấy tồi vô dụng 6/0 Tôi không cảm thấy bị trừng phạt Tôi cảm thấy xấu đến với tơi Tôi cảm thấy bị trừng phạt hay bị trừng phạt Tôi cảm thấy bị trừng phạt Tôi muốn bị trừng phạt 7/0 Tôi không cảm thấy thất vọng với thân Tôi thất vọng với thân Tơi khơng thích với thân Tôi ghê tởm với thân Tôi căm thù với thân 8/0 Tôi không cảm thấy chút xấu Tôi tự chê yếu đuối lỗi lầm thân Tơi khiển trách lỗi lầm thân Tơi khiển trách điều xấu xảy 9/0 Tơi khơng có ý nghĩ làm tổn hại thân Tơi có ý nghĩ làm tổn hại thân thường không thực chúng Tôi cảm thấy tơi chết tốt Tơi cảm thấy gia đình tơi tốt lên tơi chết Tơi có dự định rõ ràng để tự sát Tơi tự sát tơi 10/0 Tơi khơng khóc thường lệ chút Hiện tơi khóc nhiều trước Hiện tơi ln khóc, tơi khơng thể dừng Tơi thường thường khóc được, tơi khơng thể khóc chút dù tơi muốn khóc 11/0 Hiện tơi khơng dễ bị kích thích trước Tơi bực phát cáu dễ dàng trước Tôi luôn cảm thấy dễ phát cáu Tôi không phát cáu chút việc mà trước thường làm phát cáu 12/0 Tôi không muốn quan tâm đến người khác Hiện tơi quan tâm đến người khác trước Tôi nhiều quan tâm đến người khác có cảm tình với họ Tơi hồn tồn khơng cịn quan tâm đến người khác không cần đến họ chút 13/0 Tôi định tốt trước Hiện tơi tin vào thân cố gắng trì hỗn việc định Khơng có giúp đỡ, tơi khơng thể định Tôi định chút 14/0 Tôi không cảm thấy xấu trước chút Tôi buồn phiền trông già khơng hấp dẫn Tơi cảm thấy có thay đổi cố định diện mạo làm cho khơng hấp dẫn Tơi cảm thấy tơi xấu xí ghê tởm 15/0 Tơi làm việc tốt trước Tơi phải đặc biệt cố gắng để khởi động làm việc Tơi khơng làm việc tốt trước Tôi phải cố gắng để làm việc Tơi hồn tồn khơng thể làm việc 16/0 Tơi ngủ tốt trước Tôi ngủ dậy buổi sáng mệt trước Tôi thức dậy – sớm trước thấy khó ngủ lại Hàng ngày tơi dậy sớm ngủ tiếng 17/0 Tôi không mệt trước chút Tôi dễ mệt trước Làm việc tơi mệt Làm việc tơi mệt 18/0 Sự ngon miệng không trước Sự ngon miệng không tốt trước Hiện ngon miệng tơi nhiều Tơi khơng cịn chút ngon miệng 19/0 Gần không sút cân chút Tôi bị sút cân 2kg Tôi bị sút cân 4kg Tôi bị sút cân kg 20/0 Tôi không lo lắng sức khoẻ trước Tôi lo lắng đau đớn khó chịu dày táo bón cảm giác thể Tôi lo lắng cảm thấy điều tơi cảm thấy tơi khó suy nghĩ thêm Tơi hồn tồn bị thu hút vào cảm giác 21/0 Tơi khơng nhận thấy gần có thay đổi thích thú tình dục Tơi thích thú tình dục trước Hiện tơi q thích thú tình dục Tơi hồn tồn thích thú tình dục Trong tập hợp triệu chứng đây, Beck mô tả triệu chứng ức chế toàn diện mặt hoạt động tâm thần: cảm xúc, tư duy, hoạt động, v.v gồm mục từ đến 15 Các mục phản ánh nhận xét tiêu cực thân, thé giới bên tương lại Các mục từ 16 đến 21 có liên quan tới triệu chứng thể: tình trạng ức chế, chậm chạp, mệt mỏi, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ Như vậy, Beck dựng lên “Tình trạng” với triệu chứng trầm cảm có từ bệnh nhân Cũng giống thang đánh giá Hamilton, thang đánh giá trầm cảm Beck xuất phát sở thực tế lâm sàng tiếp cận nghiên cứu bệnh nhân Những thang đánh giá coi câu hỏi tự đánh giá, vấn hàm súc có ý nghĩa thời lượng định tiếp xúc với bệnh nhân Xây dựng cách đánh giá cho điểm thang trầm cảm Beck Thang Beck thang tự đánh giá Người thầy thuốc yêu cầu đối tượng điền vào câu hỏi, cách khoanh tròn số tương ứng với câu trả lời có sẵn tự lựa chọn Đối tượng khoanh trịn nhiều số có nhiều câu trả lời có sẵn thích hợp với Mỗi đề cấu tạo nên từ đến câu trả lời tương ứng với từ đến mức cường độ triệu chứng nặng dần: từ mức đến mức Ví dụ, đề mục 15 - lao động khó khăn: Tơi làm việc tốt trước Tơi phải đặc biệt cố gắng để khởi động làm việc Tơi khơng làm việc tốt trước Tôi phải cố gắng để làm việc Tồn hồn tồn khơng thể làm việc Đề mục 16 - rối loạn giấc ngủ: Tôi ngủ tốt trước Tôi ngủ dậy buổi sáng mệt trước Tôi thức dậy -2 sớm trước thấy khó ngủ lại Hàng ngày tơi dậy sớm ngủ tiếng Khi tính điểm, phải giữ lại điểm cao chọn loạt câu trả lời Cộng điểm cho tất 21 đề mục, đạt điểm tổng cộng cho trường hợp Khoảng cách thang đánh giá rộng từ đến 39 điểm Điểm tổng cộng cao đối tượng thử nghiệm bị rối loạn trầm cảm nặng Thanh đánh giá cho phép nhà lâm sàng sử dụng ngưỡng điểm khác mức độ nặng rối loạn trầm cảm Beckk giữ lại sau: + Điểm tổng cộng đến 14 điểm: trầm cảm + Điểm tổng cộng từ 14-19 điểm: trầm cảm nhẹ + Điểm tổng cộng từ 20-29 điểm: trầm cảm vừa + Điểm tổng cộng từ 30 điểm trở lên: trầm cảm nặng Như vậy, ngưỡng điểm tổng cộng thang Beck 14 nhiều tác giả chấp thuận, để xác định bệnh nhân có biểu bệnh lý rối loạn trầm cảm Thanh đánh giá trầm cảm Beck công cụ đánh giá chủ quan rối loạn trầm cảm sử dụng nhiều nghiên cứu lâm sàng tâm thần học dược lý, lĩnh vực đa khoa dịch tễ học, mang lại liệu sâu sắc tình trạng trầm cảm Có thể nói cơng cụ bệnh nhân chấp nhận tốt sử dụng dễ dàng, ngắn 1.3 Bản câu hỏi tự đánh giá MMPI Bên cạnh đánh giá, tác giả xây dựng câu hỏi tự đánh giá: " Bản kê khai nhân cách nhiều pha Minnesota" ( MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (S.R.Hathway 1941), bao gồm 550 câu hỏi liên quan đến nhiều lĩnh vực đa dạng đánh giá tình trạng sức khoẻ chung; đánh giá triệu chứng thân kinh; tâm thần; trầm cảm; hưng cảm; lo âu; ám ảnh sợ; hoang tưởng; ảo giác; ; thói quen, quan hệ gia đình, xã hội, giáo dục, nghề nghiệp, đạo đức, tôn giáo, kiểm tra thái độ thành thật đối tượng với test,vv Trong cấu trúc test có 10 thang lâm sàng, như: thang Hd (Hypochondrie) biểu trạng thái nghi bệnh, thang D (Depression) đánh giá mức độ trầm cảm, thang Hy ( Hysterie) nghiên cứu khí chất loại rối loạn phân ly, thang Py (Personality Deviation) nghiên cứu trạng thái nhân cách bệnh, thang Mf ( Maseculine feminine) nghiên cứu giới tính ( khuynh hướng thiên nữ tính hay nam tính), thang Pa ( Paranoia) nghiên cứu nghi kỵ, tưởng bị hại, thang Pt ( Psychasthenie) nghiên cứu trạng thái lo âu suy nhược, ám ảnh sợ, ám ảnh cưỡng bức, thang Sc ( Schizophrenie) nghiên cứu thể lâm sàng tâm thần phân liệt, thang Ma ( Hypomanie) đánh giá tình trạng hưng cảm nhẹ, thang Si ( Social introvertion) đánh giá xu hướng vào nội tâma, tránh né xã hội, tránh tiếp xúc với người khác Kết test MMPI góp phần hỗ trợ cho thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán rối loạn trầm cảm rối loạn tâm có liên quan đến stress Vấn đề đánh giá định lượng triệu chứng trầm cảm Những thang đánh giá liên quan tới đánh giá định lượng triệu chứng trầm cảm Đây loại công cụ có đề mục liên quan tới triệu chứng, phát chừng mực mà bênh nhân cảm thấy bày tỏ ngôn ngữ Ngược lại, điều mà bệnh nhân khơng cảm thấy, thầy thuốc lại quan sát ( ví dụ biểu nét mặt, động tác chậm chạp, thay đổi giọng nói), phản ánh tính ích lợi thang đánh giá tiếp cận bệnh nhân làm test Có thể nói rằng,, lý thuyết, thang đánh giá bao phủ toàn phần triệu chứng học trầm cảm mà không công cụ khác nắm bắt Tất nhiên, chấp nhận thang đánh giá nằm tay người thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm có khả " nhạy cảm" lâm sàng Còn nến người quan sát đào tạo hạn chế tâm thần học thong tin thu lượm chắn bị hạn chế hiệu lực, có khơng sử dụng Tính ưu việt thang đánh giá trầm cảm nêu chỗ có bề rộng giới hạn: ngắn gọn, khơng phức tạp Đó điều mà bệnh nhân thầy thuốc lâm sàng dễ thực Bởi vì, biết rõ ràng động viên bệnh nhân trầm cảm châm chạp trả lời câu hỏi cơng việc khó khăn Mặt khác, kinh nghiệm cho thấy phần lớn nhà lâm sàng khó chấp nhận việc sử dụng thang đánh giá phúc tạp Do vậy, thang đánh giá trầm cảm Hamilton ( ban gồm 17 đề mục,), thang đo lường trầm cảm Beck có 21 câu hỏi, cơng cụ thành công phần lớn ngắn gọn Rõ ràng, thực hành đo lường triệu chứng học trầm cảm với thang đánh giá có số lượng khoảng 20 đề mục dễ áp dụng mở rộng áp dụng lĩnh vực nội khoa khu vực chăm sóc sức khoẻ ban đầu Còn tiến hành nghiên cứu theo chiều sâu, người quan sát có lý riêng, sủ dụng thang đánh giá tới hàng trăm câu hỏi ( MMPI) Các thang đánhg giá trầm cảm nêu liên quan tới triệu chứng học trầm cảm, xây dựng tốt công cụ ưu tiên định góp phần hỗ trợ chẩn đốn lâm sàng rối loạn trầm cảm Một số cơng trình sử dụng test tâm lý chẩn đoán trạng thái trầm cảm Khi nghiên cứu tập hợp rối loạn liên quan đến nhân cách, tình trạng, trầm cảm bệnh nhân loét tá tràng bệnh nhân rối loạn tiêu hoá giống loét, số tác giả sử dụng test MMPI (Hal R.C., 1980; Sireling L.I,.,1985; Hardy P., 1991 [7,], [9], [13] Kết test cho thấy số điểm thang cho điểm trầm cảm (D) số lo âu (Pt) bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện có số điểm cao Test MMPI cho thấy kiện đời sống hữu có tính chất stress liên quan có ý nghĩa với thang Pt, Hd, D,Pd Thêm nữa, tác giả số điểm MMPI thang cho điểm trầm cảm, lo âu, nghi bệnh tương quan thuận với triệu chứng đau bụng bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá chức thực thể Và giảm bớt độ nghiêm trọng tình trạng trầm cảm tình trạng thần kinh dễ bị kích thích, bệnh nhân này, tác giả nhận thấy giảm số điểm thang điểm trầm cảm (D), lo âu (Pt), nghi bệnh (Hd), bệnh nhân Như vậy, số điểm cao thang điểm vừa nêu tạo nên sở cho chẩn đoán tình trạng thần kinh dễ bị kích thích bệnh nhân lt tá tràng có rối loạn tiêu hố giống loét có trầm cảm lo âu Rõ ràng bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, thần kinh dễ bị kích thích làm test MMPI có số điểm cao thang trầm cam, thang lo âu thang nghi bệnh, Test MMPI cung cấp thông tin liên quan đến số rối loạn có rối loạn trầm cảm nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân tiêu hoá Test coi cơng cụ lượng hố nhiều triệu chứng học tâm thần bệnh nhân thực thể chức năng, góp phần sàng lọc hướng tới xác định chẩn đoán rối loạn trầm cảm Khi nghiên cứu rối loạn trầm cảm tuổi già, Baldwin R.C., Tomenson B., 1995 [5 ] sử dụng phân loại DSM - IV [4] thang trầm cảm Hamilton để đánh giá Kết cho thấy số điểm cho trầm cảm lo âu bệnh nhân trầm cảm tuổi già cao Cũng nghiên cứu đó, tác giả cho thấy có kết hợp rõ nét bệnh mạch máu nguy bệnh mạch máu với bệnh nhân trầm cảm khởi phát muộn Test Haminlton góp phần cho thấy bệnh mạch máu kết hợp với trầm cảm khởi phát muộn giả thiêtí cho trầm cảm tuổi già rối loạn "sinh học" nhiều Có nhiều nghiêu cứu xác định cấu trúc đánh giá trầm cảm Beck, xác định độ nhạy chẩn đoán rối loạn trầm cảm bệnh nhân test Nghiên cứu Lemperire cộng (1984) thực 79 bệnh nhân trầm cảm cho thấy, số bệnh nhân thử nghiệm Beck có 1/2 đánh giá trầm cảm nặng Số điểm trung bình cho theo bảng cấu trúc 21 đề mục Beck 32 2/3 số bệnh nhân phải điều trị nội trú Tác giả nhận xét rằng, thang đánh giá có độ nhạy cao việc xác định rối loạn trầm cảm Nghiên cứu Collet Cotraux (1986) thực 50 bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú, có so sánh với đánh giá trầm cảm Haminlton thấy điểm tổng cộng thử nghiệm tương đương nhau; nhiên độ nhạy chẩn đoán test Beck cao Nghiên cứu Ctraux (1988) thực 45 bệnh nhân trầm cảm nặng, tác giả tìm thấy cấu trúc triệu chứng xuất hiện: chậm chạp (25%), ý nghĩ tội lỗi không xứng đáng (17%), tự rút khỏi quan hệ xã hội (12%), rối loạn thê (12%), Nghiên cứu Lykouras (1989) thực 150 bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Thử nghiệm Beck cho thấy 29% trầm cảm nhẹ, 19,5% trầm cảm vừa, 5,3% trầm cảm nặng Rõ ràng cách đo lường nhận thức trầm cảm Thang Beck dành để đánh giá khía cạnh chủ quan bệnh nhân rối loạn trầm cảm Thang đánh giá bổ sung cho thang đánh giá Hamilton thành tố thuôc thể bệnh nhân rối loạn trầm cảm Ở Việt Nam, Viện sức khoẻ tâm thần từ chục năm sử dụng test Beck để phát đánh giá mức độ rối loạn trầm cảm bệnh nhân rối loạn trầm cảm Test ngắn gọn, dễ sử dụng, có độ nhạy cao, nên dùng để làm cơng cụ nghiên cứu phát rối loạn trầm cảm cộng đồng " Điều tra dịch tễ trầm cảm phường dân cư Lê Đại Hành thành phố Hà Nội" (1997), "Nghiên cứu phát rối loạn trầm cảm bệnh nhân nội khoa" (1998)" Nghiên cứu phát rối loạn trầm cảm phụ nữ mãn kinh" (2000), " Nghiên cứu phát rối loạn trầm cảm bệnh nhân có biển rối loạn thể" (2001), v.v Trong bệnh khoa, test Beck thực góp phần giúp thày thuốc thực hành xác định mức độ tình trạng trầm cảm người bệnh trước sau điều trị Đến nói rằng, test trầm cảm đóng vai trị cơng cụ thực hành để lượng hố triệu chứng học trầm cảm phát trạng thái trầm cảm khác Các test thực giúp thầy thuốc thực hành tiếp cận khảo sát, đánh giá thực trạng mức độ rối loạn trầm cảm người bệnh, ln cơng cụ song hành lâm sàng tâm thần học KẾT LUẬN Chúng ta nói rằng, triệu chứng học trầm cảm coi lĩnh vực, mà lâm sàng cận lâm sàng tiếp cận để khảo sát nhận biết kết luận Song song với lâm sàng nghiên cứu thống kê triệu chứng trầm cảm, cận lâm sàng ( test trầm cảm) tiếp cận thực tiễn, từ hình thành " tình trạng" với triệu chứng trầm cảm, có cấu trúc hợp lý nhằm góp phần hỗ trợ chẩn đốn lâm sàng rối loạn trầm cảm Các test trầm cảm cơng cụ tiêu chuẩn hố, có tính quy chuẩn đánh giá triệu chứng học, có độ nhạy cao, có tính hiệu lực việc khảo sát triệu chứng, cho kết thu đáng tin cậy Ưu test trầm cảm tương đối đơn giản thủ tục trang bị, thời gian làm test ngắn, ghi lại trực tiếp kết quả, có tiêu chuẩn xác lập, có khả sử dụng cá nhân tồn nhóm cộng đồng Giá trị test giúp cho người thầy thuốc lâm sàng việc phát bệnh, kể bệnh mức độ kín đáo, có triệu chứng mở nhạt, khơng rõ ràng Test giúp lượng hoá đuợc triệu chứng học tâm thần bệnh lý, giúp xác định mức độ tình trạng rối loạn trầm cảm, giúp xác định yếu tố nguy để can thiệp sớm nhằm ngăn ngừa tai biến Thêm nữa, test hỗ trợ cho chẩn đốn lâm sàng mà cịn gợi mở hướng điều trị đánh giá hiệu phương pháp điều trị Người thầy thuốc thực hành tiếp cận khám xét bệnh nhân, giá trị chẩn đốn có rối loạn trầm cảm cao hơn, biết sử dụng đánh giá mặt lâm sàng có phối hợp với test trầm cảm TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Trọng Thuỷ (1992), khoa học chẩn đoán tâm lý, NXB Giáo dục Tổ chức y tế giới (1997), Bản vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp (CIDI), Giơnevơ Tổ chức y tế giới (1992), Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần hành vi Giơnevơ American Psychiatric Association, DSM -IV (1994), Diagnostic and statistical manual of Mental disorders Baldwin R.C, Tomenson B (1995), " Depression in later life A comparison of symptoms and risk factors in carly and late onset cases", Br - J - Psychiatry, 167 (5), pp 649-652 Hamilton M (1975), "lesechelles dappreciation loes de depression", Etats depressigs, Berne Stuttgart Vienne, pp.100 -108 Hall R.C, Gardner E.R, Stickney S.K et al (1980), " Physical illness manifesting as psychiatric disease.II Analysis of a state hospital inpatient population", Arch -Gen- Psychiatry, 37 (9), pp 989-995 Hankin J,R (1992), "The long term outcome of psychiatric morbidity detected in genneral medical patients", J -Psychosom - Res, 25 (3),p 237-243 Hanrdy P (1991), " Depressions et maladies somatiques", La depression études Masson Paris Milan Barcelone Bonn, pp 10 Kessler R.C, Gonagle K.A, Zhao S (1994), " Lifetime and 12 month prevalence of DSM - IIIR psychiatric disorders in the United States Results from the National Comrbidity Survey", Arch - Gen -Psychiatry, 51 (1), pp.8-19 11 Montgomery S.A, Asberg M (1979), "A new depression scale designed to be sensitive to change" , Br -J - Psychiatry, 134,.pp 382-389 12 Pichot P (1973),"Le probleme de lappreciation quantitative des symitimes depressifs", Etats depressifs, (2), pp 74-8 13 Sireling L.I (1985), " Depression in genneral practice: Casethesholds and diagnosis", BR - J - Psychiatry, 147, P 113-119 14 Sveger T, Thelin, T (1997) " Young adults withj alpha - antitrypsin deficiency indentified neonatally: their health, knowledge about and adptation to the high - risk condition", Acta - Paediatr, 86 (1), pp.37-40 ... MMPI) Các thang đánhg giá trầm cảm nêu liên quan tới triệu chứng học trầm cảm, xây dựng tốt công cụ ưu tiên định góp phần hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng rối loạn trầm cảm Một số cơng trình sử dụng. .. hành chẩn đoán rối loạn trầm cảm, việc sử dụng test trầm cảm ngày nhiều thường xuyên Khi tiếp cận với thực tế lâm sàng bệnh nhân nghi có rối loạn trầm cảm cho phép đặt câu hỏi: nhà tâm thần học sử. .. thực hành tâm thần học chẩn đoán rối loạn trầm cảm, “thang đánh giá trầm cảm? ?? có giá trị định khơng dễ phủ nhận Để làm sáng tỏ giá trị góp phần hỗ trợ chẩn đốn lâm sàng rối loạn trầm cảm, tác