THƠNG KHÍ NHÂN TẠO CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP PGS.TS NGUYỄN VIẾT QUANG THS.BS NGUYỄN VIẾT QUANG HIỂN ĐẶT VẤN ĐỀ - Suy tim cấp (Acute Heart Failure-AHF) là một những nguyên nhân phổ biến khiến bệnh nhân (BN) nhập viện, đặc biệt ở người 65 tuổi - Số lượng BN nhập viện vì tỉ lệ AHF ngày càng tăng tuổi thọ càng cao (tỉ lệ suy tim tăng theo tuổi) - BN AHF nhập viện có thể chia thành suy tim với chức tâm thu giảm bảo tồn với tỉ lệ gần tương đương và hầu hết là đợt cấp của suy tim mạn - Việc nhận định thể suy tim, các yếu tố thúc đẩy, nguyên nhân gây AHF là cần thiết và đòi hỏi phải nhanh chóng và chính xác PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP usually a hx of prog worsening of known chronic HF on Rx, and evidence of systemic/pulmonary congestion high BP, +/- preserved LV systolic fxn; increased sympathetic tone with ↑HR, vasoconstriction; may be euvolaemic or only mildly hypervolemic, and frequently with signs of pulmonary or systemic congestion Severe respiratory distress, ↑RR, orthopnea, rales O2 sats 25 lần/phút, SpO2 < 90%) và bắt đầu càng sớm càng tốt để giảm công hô hấp và giảm tỉ lệ đặt nội khí quản Thông khí áp lực dương không xâm lấn có thể giảm huyết áp và nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân tụt huyết áp Huyết áp nên được theo dõi thường xuyên sử dụng liệu pháp này IIa b Đặt nội khí quản khuyến cáo suy hô hấp dẫn đến giảm oxy máu (PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa)), tăng thán máu (PaCO2 > 50 mmHg (6,65 kPa)) toan hóa (pH < 7,35) khơng thể điều trị thơng khí khơng xâm lấn I C ESC GUIDELINE 2016 CƠ SỞ TKNT TRONG SUY TIM Suy tim là tình trạng tim không đáp ứng được đầy đủ nhu cầu tưới máu của thể + Nguyên nhân: o Hủy hoại tim o RL chức van tim o Do loạn nhịp o Các nguyên nhân hiếm gặp khác + ST có thể mới xuất hiện đợt bù của suy tim mạn THƠNG KHÍ NHÂN TẠO – Được định thông khí tự nhiên (TKTN) không đảm bảo được chức năng, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thông khí và oxy hóa – Về nguyên lý: mô phỏng, bắt chước theo TKTN, tạo chênh lệch áp suất để đưa khí vào phởi • TKNT góp phần cứu sống có thể gây hại, thậm chí tử vong cho BN qua những tác đợng các hệ hơ hấp, t̀n hoàn … • Tác động của TKNT hệ hô hấp được biết rõ, hệ tuần hoàn còn ít được nghiên cứu và quan tâm MỤC ĐÍCH CỦA THƠNG KHÍ NHÂN TẠO – Thơng khí: trì thỏa đáng thơng khí phế nang • Đưa khí mới vào và đẩy khí cũ ra: sửa chữa ngừa toan hô hấp (CO2) • Giảm cơng thở: dự phòng hay phục hồi nhanh chóng mệt mỏi hô hấp – Oxy hóa máu: trì nhu cầu sử dụng Oxy • Nờng đợ oxy khí thở vào (FiO2) • Làm nở phởi (chớng xẹp phế nang), giảm shunt phởi • Tăng thời gian trao đổi khí (cả thì thở vào và thì thở ra): dùng PEEP MÁY THỞ HIỆN ĐẠI Phương thức hỗ trợ áp lực ( BiPAP) BiPAP = CPAP+PS › Vt phụ thuộc khả thở BN, PS sức cản hệ hô hấp, tần số phụ thuộc bệnh nhân Phương thức này giảm công hô hấp tốt CPAP vì có áp lực hỗ trợ CHUẨN BỊ THỞ KXN - Chuẩn bị BN - Giải thích cho BN - Chuẩn bị dụng - Máy thở không xâm nhập (CPAP, BiPAP) - Mặt nạ: mũi, mũi miệng (phù hợp với mặt BN) - Dây cố định - Thầy thuốc: đào tạo thở máy không xâm nhập CÀI ĐẶT MÁY THỞ KXN CPAP BiPAP/ PSV (KXN) - Bắt đầu 5-7,5 cm H20 - Tăng lần cmH2O - BN chưa đạt mục tiêu - FiO2 ≥ 40% - IPAP ban đầu 8-10 cmH2O - Tăng lần 2-4 cmH2O (max ~20 cmH2O) để đạt Vt > 7ml/kg - EPAP ban đầu ~ 4-5 cmH2O - Tăng tối đa IPAP tới 24 cmH2O EPAP 20 cmH2O - FiO2 ≥ 40% Tiêu chuẩn cải thiện - Nhịp tim < 100 l/ph - TS thở < 30 L/ph - SpO2 ≥ 90% với FiO2 < 40-50% (tự thở qua mặt nạ) - Cải thiện tình khó thở, khơng sử dụng hơ hấp phụ - Khí máu: pH cải thiện, PaO2 cải thiện TÁC DỤNG CỦA PEEP - Giảm tiền gánh - Giãn thất phải đẩy vách LT sang phía thất trái - Giảm AL đổ đầy thất trái CO - Tăng sức cản mạch phổi - Giảm thoát dịch phế nang - PEEP giúp cải thiện thơng khí phế nang PPC - Mở phế nang bị xẹp - Tăng dung tích cặc chức - Giảm “khoảng chết” - Giảm shunt phổi - Tăng thể tích khí lưu thơng (Vt) NGỪNG THƠNG KHÍ KXN Hiệu tốt, bệnh nhân khỏi tình trạng suy hơ hấp khơng cịn định thở máy - Thơng khí khơng xâm nhập khơng hiệu quả: › Xuất chống định › Bệnh nhân khó chịu, khơng dung nạp › Tình trạng suy hơ hấp khơng cải thiện cần kịp thời định đặt ống nội khí quản tiến hành thơng khí nhân tạo xâm nhập TÁC DỤNG PHỤ TKKXN Khô niêm mạc đường HH không làm ẩm khí thở vào - Cảm giác khó chịu dịng khí (đau tai, đau xoang mặt) - Dị khí mặt nạ khơng khít gây khơ mắt, đỏ mắt - Chướng khí vào dày - Căng phổi, tràn khí màng phổi - Do mặt nạ: đỏ da, loét da mặt (hay gặp loét gốc mũi), dị ứng HIỆU QUẢ CPAP Ở BN SUY THẤT TRÁI SO SÁNH CPAP VÀ BiPAP qua NC lâm sàng có đối chứng (RCT) KẾT LUẬN 1.Thông khí xâm nhập có nhiều hạn chế nhiều biến chứng có liên quan đến đặt NKQ 2.Thơng khí khơng xâm nhập khuyến cáo hàng đầu suy tim cấp, PPC giảm tử vong, giảm nhập ICU, giảm số ngày nằm ICU, nằm viện… 3.BiPAP chưa chứng minh CPAP định dự phòng NKQ hay TV CPAP đơn giản 4.PEEP đóng vai trị quan trọng TKNT xâm nhập cho suy tim cấp, sốc tim, cần lưu ý BN thiếu dịch XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! ... NHÂN TẠO – Thơng khi? ?: trì thỏa đáng thơng khi? ? phế nang • Đưa khi? ? mới vào và đẩy khi? ? cũ ra: sửa chữa ngừa toan hô hấp (CO2) • Giảm cơng thở: dự phòng hay phục hồi nhanh chóng mệt... Thơng khi? ? với áp lực dương liên tục (CPAP) › CPAP = Thở tự nhiên+PEEP › Ln có áp lực dương cố định đường thở › Khi thở ra, áp lực PEEP, giúp mở phế nang, mở đường thở, giảm công hô hấp › Khi. .. 90%) và bắt đầu càng sớm càng tốt để giảm công hô hấp và giảm tỉ lệ đặt nội khi? ? quản Thông khi? ? áp lực dương không xâm lấn có thể giảm huyết áp và nên sử dụng thận trọng