1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viờm loét giác mạc bệnh phổ biến nước phát triển, nguyên nhân để lại hậu nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời dẫn đến mù lịa, trí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến sống người bệnh Có nhiều nguyên nhân gõy viờm loột giác mạc như: vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng Acanthamoeba nguyên nhân chưa biết đến loét Mooren loại viờm loột giác mạc có đặc điểm tiến triển mạn tính với tổn thương đặc trưng đào khoét biểu mô Trong năm (2004 – 2005) bệnh viện Mắt Trung ương, viờm loột giác mạc nấm chiếm tỷ lệ cao (59 8% ) tổng số 562 bệnh nhân viờm loột giác mạc nhiễm khuẩn, sau vi khuẩn (29.4%), virus (9 1%) amip (1.8%) [3] Theo Lê Hồng Nga cộng (1996) viờm loột giác mạc vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao 42.11% [16] Theo Hoàng thị Phúc (1996) [20] bệnh viờm loột giác mạc vi khuẩn chiếm 32.7% tổng số bệnh nhân điều trị khoa kết giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương Nước ta đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho phát triển vi sinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, mức sống phần lớn người dân thấp, hạn chế dân trí, việc chăm sóc sức khỏe nói chung chăm sóc mắt nói riêng chưa quan tâm mức, thói quen kiến thức phịng bệnh lao động sinh hoạt chưa phổ biến áp dụng rộng nhân dân, bên cạnh việc tự ý dùng thuốc (đặc biệt corticoid), không khám, chữa kịp thời bệnh giai đoạn sớm làm cho tỷ lệ mắc mức độ bệnh thêm trầm trọng Tại Việt nam có nhiều nghiên cứu viờm loột giác mạc báo cáo, nghiên cứu có tính chất tổng kết đưa số liệu thống kê viờm loột giác mạc thời gian dài chưa thực chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình viờm loột giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương 10 năm (1998 – 2007)” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viờm loột giác mạc Nhận xét kết điều trị yếu tố ảnh hưởng CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc Giác mạc mô suốt, liên tiếp vựng rỡa với kết mạc củng mạc phía sau, giác mạc bình thường khơng có mạch máu, dinh dưỡng chủ yếu nhờ vào thẩm thấu từ vựng rỡa vào hai cung mạch nông sâu, nhờ thủy dịch nước mắt Giác mạc bảo vệ màng phim nước mắt mỏng phía trước hoạt động mi mắt, lý làm rối loạn thành phần số lượng nước mắt, bất thường mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm khụng kớn, yếu tố nguy gây tổn thương giác mạc Giác mạc cấu tạo gồm lớp từ trước sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô 1.1.1 Biểu mô Là lớp giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô kết mạc nhãn cầu, dày khoảng 50àm, gồm – hàng tế bào không sứng húa, cú dạng trụ lớp đáy, lên phía trước dẹt Khi bị tổn thương, lớp biểu mô giác mạc tái tạo nhanh 1.1.2 Màng Bowman Là màng suốt, có cấu trúc đồng khơng có tế bào khơng có khả tái tạo bị tổn thương 1.1.3 Nhu mô Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu tạo sợi collagen xếp song song với nhau, giác mạc bào, chất ngoại bào Trong nhu mô cú cỏc sợi thần kinh không myelin xuất phát từ thần kinh mi dài theo hình nan hoa tận đầu tiếp nhận cảm giác tế bào biểu mơ (lớp ngồi giác mạc) Do tổn thương giác mạc nụng thỡ cỏc triệu chứng chủ quan mạnh 1.1.4 Màng Descemet Gồm sợi collagen dạng lưới, dày khoảng àm dai có tính đàn hồi cao Trong trường hợp loét giác mạc sâu tổ chức lớp trước, áp lực thủy dịch, màng Descemet bị đẩy phồng trước 1.1.5 Nội mô Là lớp giác mạc, có lớp tế bào dẹt hình đa giác với nhân lớn chiếm gần hết tế bào Tế bào nội mơ có đặc điểm khơng có khả phân chia, nờn vỡ lý bị thỡ cỏc tế bào lại bên cạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt Tế bào nội mơ đóng vai trị quan trọng việc điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc suốt 1.2 Đặc điểm lâm sàng viờm loột giác mạc 1.2.1 Viờm loét giác mạc vi khuẩn 1.2.1.1 Nguyên nhân yếu tố nguy Viờm loét giác mạc vi khuẩn thường xuất mắt có tổn thương trước nguyên nhân khác chấn thương, biến chứng bệnh mắt hột, hở mi nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thường xuyên (liệt thần kinh VII ngoại biên, lồi mắt Basedow, lật mi người già…), khô mắt, loạn dưỡng bọng biểu mô giác mạc Tuy nhiên có vi khuẩn có khả gây bệnh giác mạc nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu Tuy nhiên có vi khuẩn có khả gây bệnh giác mạc nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu [2] 1.2.1.2 Đặc điểm vi khuẩn thường gõy viờm loột giác mạc Vi khuẩn gõy viờm loột giác mạc thường liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, mycobacteria Trên giới, vi khuẩn gõy viờm loột giác mạc thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu cỏc liờn cầu khác, trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteria Các tác nhân gặp: Nesseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vi khuẩn yếm khí khơng sinh bào tử [8, 6, 7, 32] Ỏ Việt nam, loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy tác giả phần lớn trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng… 1.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng • Triệu chứng Bệnh nhân sau bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hẳn thị lực Tồn thân sốt nhẹ, ăn, ngủ • Triệu chứng thực thể Dấu hiệu bắt đầu đỏ phù mi Kết mạc có tiết tố, có xuất huyết, phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa Giác mạc phù, mờ đục thâm nhiễm tế bào viêm Bề mặt giác mạc ghồ ghề, nhuộm fluoresein bắt màu (+) Vị trí ổ lt giác mạc vựng rỡa, cạnh trung tâm, trung tâm hay toàn giác mạc Hình thái ổ lt trịn, oval khơng có hình thù rõ rệt Kích thước ổ lt nhỏ từ – 2mm đến – 5mm rộng chiếm toàn bề mặt giác mạc Mặt sau giác mạc có tủa, thủy dịch đục (dầu hiệu tyndal +), có mủ tiền phịng, mống mắt dính vào mặt sau giác mạc hay mặt trước thủy tinh thể phần hay toàn gây tăng nhãn áp nghẽn đồng tử 1.2.2 Viờm loét giác mạc nấm 1.2.2.1 Các yếu tố nguy Có nhiều yếu tố nguy gõy viờm loột giác mạc nấm thường gặp chấn thương (chủ yếu tác nhân thực vật) Chấn thương yếu tố nguy chủ yếu 44% số trường hợp viờm loột giác mạc nấm Ngồi ra, bệnh mạn tính bề mặt nhãn cầu, cảm giác giác mạc, sử dụng kính tiếp xúc, phẫu thuật, suy giảm miễn dịch nguy gõy viờm loột giác mạc nấm [42, 81, 89] Nhiều báo cáo gần xác định mang kính tiếp xúc yếu tố nguy gõy viờm loột giác mạc nấm nước công nghiệp phát triển (29%) [44] Bệnh nhân mang loại kính tiếp xúc có nguy bị viờm loột giác mạc nấm [47] Nhiều nhà nhãn khoa xỏc định, việc sử dụng corticoid mắt yếu tố nguy chủ yếu làm cho nấm phát triển [42] Những chấn thương giác mạc tác nhân thực vật thường gặp nông dân người lao động trời Ngoài cũn cú yếu tố khác bao gồm: tổn hại biểu mô giác mạc, khô mắt, loạn dưỡng biểu mô bọng, bệnh giác mạc tiếp xúc, gần nhiều ca viờm loột giác mạc nấm sau phẫu thuật khúc xạ báo cáo [47] Tuy nhiên có tỷ lệ cao, bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương nguồn gốc nội sinh Tần suất viờm loột giác mạc nấm khác theo mùa: Nam Florida bệnh hay gặp vào mùa đơng với khí hậu khụ mỏt, có gió [64], Việt nam theo nghiên cứu Nguyễn Duy Anh (1996), bệnh gặp nhiều vào tháng 1-2 tháng – [1] Ở miền bắc nước Mỹ, viờm loột giác mạc nấm thường xảy bệnh nhân có bệnh giác mạc từ trước người suy giảm miễn dịch [42] Người nhiễm HIV có nguy viờm loột giác mạc nấm tự phát bên hai bên [81] 1.2.2.2 Các loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc Có 70 loại nấm khác gây bệnh giác mạc [64, 81] Nấm thường gây bệnh giác mạc bị tổn thương sau sang chấn, nấm công vào giác mạc có mặt khắp nơi [35] Nấm phân lập từ mi mắt túi kết mạc người bình thường, đặc biệt người làm việc ngồi trời [72] Có nhiều cách phân loại nấm để thuận tiện cho chẩn đoán, xét nghiệm lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành nhóm: nấm sợi nấm men Ngồi ra, cũn cú loại nấm lưỡng hình, gồm giai đoạn sợi (25-30 oC) giai đoạn men (37oC), nguyên nhân gây bệnh nấm giác mạc sâu, nhiên loại nấm gõy viờm loột giác mạc [62] • Nấm sợi Nấm sợi vi sinh vật đa bào, gồm sợi có nhánh dài, rõ rệt Nấm sợi chia thành loại [62]:  Nấm sợi có vách ngăn  Nấm sợi khơng có vách ngăn • Nấm men Nấm men bao gồm chủ yếu loài Candida, sinh vật đơn bào, có hình trịn hình o-val Chúng sinh sản cách nảy nở tạo sợi tơ giả áp lực oxy tế bào Giai đoạn sợi tơ giả giai đoạn có hại Vách tế bào sợi tơ giả không giống sợi tơ thật: không song song với thắt lại đoạn [62] • Các loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc Các loại nấm thường hay gây bệnh giác mạc là: Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Penicilium, (nấm không chứa sắc tố); Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) loài Candida (nấm men) [64 81] Các tác nhân gây bệnh khác tùy theo vùng địa lý Trong 623 bệnh nhân viêm loét giác mạc nấm có ni cấy dương tính Đơng Ấn độ từ tháng năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 có 373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59.8%), 132 trường hợp nhiễm Fusarium spp (21.2%) [36] Trong 775 bệnh nhân viêm loét giác mạc nấm bệnh viện Mắt Bắc kinh năm 1989 – 2000 có 445 trường hợp (58.7%) nhiễm Fusarium spp, 130 trường hợp (16.8%) nhiễm Aspergillus spp, 49 trường hợp (6.3%) nhiễm Mycelia sterilia 44 trường hợp (5.7%) nhiễm Alternaria spp [85] Fusarium Fusarium solani tác nhân gây nhiễm nấm giác mạc báo cáo có mặt cỏc vựng trờn giới, đặc biệt vựng cú khí hậu nóng nước ta Những loại Fusarium khác Fusarium oxysporum ngày phát nhiều nguyên nhân gõy viờm loột giác mạc[81] Aspergillus hay gặp Aspergillus fumigatus (90%), sản xuất nhiều chất chuyển hóa gây độc gây nhiễm nhiều loại nấm nguyờn phỏt hội nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn Aspergillus tác nhân phổ biến gõy viờm loột giác mạc nấm sợi trường hợp báo cáo Ấn độ [35] Acremonium (Cephalosporium) loại nấm gặp chủ yếu trường hợp viêm nội nhãn nấm sau phẫu thuật [40] Theo Nguyễn Duy Anh (1996) loại nấm gặp nhiều Fusarium, tiếp đến Aspergillus [1] 1.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng Viờm loét giác mạc nấm Leber mô tả lần năm 1897 Đây bệnh có khả gây mù cao khơng chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Số bệnh nhân chẩn đoán viờm loột giác mạc ngày tăng vòng 30 năm qua việc sử dụng ngày nhiều thuốc corticoid kháng sinh chỗ tạo mơi trường khơng có cạnh tranh, thuận lợi cho nấm phát triển 10 gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch Mặt khác kỹ thuật phương tiện phịng xét nghiệm tốt giỳp cho việc chẩn đốn tìm nhiều trường hợp viờm loột giác mạc nấm [77, 86] Viờm loét giác mạc thường gặp nam nhiều nữ thường xảy bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt [43, 53, 64] Bệnh thường mắt, nhiên có trường hợp xuất hai mắt nấm Candida albicans, gặp Những đặc điểm lâm sàng bật viờm loét giác mạc nấm sợi mô tả năm 1965 [63] Tuy nhiên triệu chứng kinh điển gặp giai đoạn định viờm loột giác mạc gây nên loại nấm sợi đặc trưng Những dấu hiệu sinh hiển vi đèn khe thường gặp viờm loột giác mạc nấm bao gồm [32, 49, 60, 63]: - Thâm nhiễm dạng sợi: số trường hợp, tổn thương bờ ổ loét xuất điển hình Trong nhu mơ giác mạc có thâm nhiễm dạng sợi tỏa theo hình nan hoa từ bờ ổ loét Những nhánh tạo thành bờ không ổ loét thường xuất trước tổn thương vệ tinh - Tổn thương gồ cao: toàn phần lớn đáy ổ loét gồ cao giác mạc xung quanh, thô ráp, khô - Phản ứng viêm nặng mắt: nhiễm trùng giác mạc nấm điển hình thường gây nên phản ứng viêm dội mắt Thậm chí ổ loét bề mặt thường thấy xuất nếp gấp màng Descemet, kèm theo dấu hiệu Tyndall tiền phòng 90 mắt thấy hết mức độ trầm trọng tính chất nặng nề, đe dọa nghiêm trọng đến thị lực bện nhân bị viờm loột giác mạc • Kết điều trị - Về mặt chức thị giác: có 59.1% thị lực khơng đổi so với trước vào viện, 12.72% thị lực giảm so với thị lực trước vào viện có 28.18% thị lực tăng Trong tỷ lệ thị lực tăng nhiều nhóm ngun nhân nấm với 30.94%, nhóm nguyên nhân amip với 15.91%, thị lực giảm nhiều nhóm nguyên nhân nấm với 19.09%, thấp nhóm nguyên nhân virus với 3.67% Sự khác biệt tỷ lệ nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 Như vậy, nấm nguyên nhân gây tổn thương giác mạc nặng nề nhất, có tỷ lệ phải bỏ mắt nhiều nên tỷ lệ giảm thị lực cao nhất, điều trị khỏi sẹo giác mạc thường không dày làm giảm thị lực nặng cỏc nhúm nguyên nhân khác, nhóm ngun nhân amip thị lực tăng tác nhân để lại di chứng sẹo dày giác mạc - Về mặt giải phẫu: tỷ lệ khỏi theo cỏc nhúm nguyên nhân từ 83.54% đến 97.61%, tỷ lệ tổn thương mắt khơng giảm mà có nặng lên cao nhóm nguyên nhân vi khuẩn với 2.94% thấp 1.2% nhóm virus Trong số mắt khơng đỡ giảm mặt giải phẫu chức năng, nghĩa tổn thương viờm loột trờn giác mạc chưa cải thiện q trình viêm nặng lên mà bệnh nhân khơng tiếp tục điều trị, nhóm nguyên nhân vi khuẩn phần nhiều bệnh nhân cho điều trị ngoại trú, xác định nguyên nhân gây bệnh trực khuẩn mủ xanh xét nghiệm vi sinh vật, đề phòng lây lan sang bệnh nhân khác nằm viện 91 Năm 1988 Oliver báo cáo nguy loét giác mạc trực khuẩn mủ xanh có liên quan đến sử dụng thuốc bị nhiễm bẩn Tác giả nêu lên thuốc nhỏ nhắt bị nhiễm trực khuẩn mủ xanh bảo quản không tốt, sử dụng nhiều lần Fluorescein hay nắp chai, lọ bị nhiễm bẩn [73] Một yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm trực khuẩn mủ xanh tiếp xúc với người bệnh Herbert nêu lên trường hợp nữ Y tá bị nhiễm bệnh chăm sóc bệnh nhân nhiễm trùng huyết trực khuẩn mủ xanh [56] Còn lại cỏc nhúm nguyên nhân khác, phần lớn bệnh nhân xin viện điều trị ngoại trỳ vỡ nhiều lý cá nhân (như trường hợp loét Mooren vào viện năm 2001 xin viện điều kiện kinh tế gia đình, tổn thương giác mạc nặng lên) 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 4.2.1 Tiền sử dùng thuốc corticoid trước vào viện liên quan đến thời gian điều trị Trong kết nghiên cứu chúng tôi, so sánh thời gian điều trị bệnh viện nhóm bệnh nhân cú dựng corticoid trước vào viện nhóm khơng dùng, nhận thấy nhóm dùng corticoid, thời gian điều trị trung bình 30.02 ± 18.38 ngày, thời gian tối đa 127 ngày, dài so với nhóm khơng dùng corticoid 26.75 ± 16.32, thời gian tối đa 101 ngày Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Khi so sánh số bệnh nhân cú dựng corticoi nhóm nguyên nhân nấm, vi khuẩn, virus trước vào viện thấy độ sâu tổn thương giác mạc có tỷ lệ dọa thủng hay thủng cao (49.53%) so với nhóm khơng dùng corticoid (40.95%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 92 Theo Nguyễn Văn Vui (1999) tỷ lệ dùng corticoid số 58 bệnh nhân viờm loét giác mạc trực khuẩn mủ xanh 44.8% [26] Theo Nguyễn Duy Anh (1996) tỷ lệ dùng chế phẩm có corticoid trước vào viện 159 mắt viờm loột nấm là55.3% [1] Nhiều nhà nhãn khoa xác định việc sử dụng corticoid kích thích nấm phát mắt phát triển Corticoid sử dụng liệu pháp điều trị ban đầu khoảng 30% số ca viờm loột giác mạc nhiễm trùng [64] Corticoid mặt làm tăng độc tính nấm, mặt khác làm nấm hội trở thành gây bệnh Do làm giảm sức đề kháng, chống đỡ tổ chức, cho phép phát triển nhiễm nấm sau chấn thương nhỏ mà điều kiện bình thường nấm bị loại trừ nhanh chóng Như chúng tơi thấy rằng: thông bào tác hại corticoid với tổn thương biểu mô giác mạc, nay, việc sử dụng thuốc chưa kiểm sốt, đú có trường hợp bệnh nhân tự ý mua thuốc dùng, có thầy thuốc kê đơn trực tiếp điều trị cho bệnh nhân tuyến y tế sở khơng có điều kiện xét nghiệm vi sinh vật giúp cho chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh 4.2.2 Đặc điểm tổn thương giác mạc liên quan đến tỷ lệ bỏ mắt Trong nghiên cứu chúng tôi, tổng số 263 mắt không điều trị bảo tồn thấy: 63.88% số mắt có kích thước tổn thương > 6mm, 35.36% số mắt có kích thước trung bình – 6mm, số mắt cịn lại khơng bảo tồn có kích 93 thước nhỏ < 3mm có 0.76% Với khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0.0001 Liên quan đến độ sâu tổn thương: Với mắt có tổn thương sõu gõy thủng, dọa thủng giác mạc tỷ lệ bỏ mắt 58.3% nhóm khơng thủng giác mạc 41.7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0.05 Số mắt không điều trị bảo tồn có 99.6% có tổn thương viờm loột, số mắt có tổn thương áp xe chiếm 0.4% số mắt viêm nhu mô mắt phải bỏ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Như tổn thương giác mạc có giá trị lớn đến kết điều trị bảo tồn hay phải bỏ mắt Kích thước tổn thương lớn, độ sâu tổn thương nhiều, hủy hoại tổ chức rộng sõu thỡ nguy bỏ mắt khó tránh khỏi, điều thể độc tố tác nhân gây bệnh phản ứng tiêu tổ chức giác mạc dẫn đến đa dọa việc bảo tồn nhãn cầu 4.2.3 Nguyên nhân tỷ lệ bỏ mắt Với tác nhân vi khuẩn, có tỷ lệ bỏ mắt khơng cao chiếm 4.05%, nhóm nguyên nhân nấm tỷ lệ bỏ mắt cao với 14.32%, cỏc nhúm nguyên nhân khác có tỷ lệ bỏ mắt khơng cao: amip có 2.27%, loét Mooren có 2.86% thấp nhóm virus có 1.2% Như nhóm vi khuẩn, đặc biệt với tác nhân trực khuẩn mủ xanh, tổn thương thường nặng nề, diễn biến nhanh chóng đưa đến thủng giác mạc phát điều trị kịp thời khả bảo tồn nhãn cầu hồn tồn có thể, tác nhân gây bệnh nấm tiên lượng điều trị khó khăn, đặc điểm gây tổn thương sâu nhu mô nấm, 94 đồng thời tác dụng thuốc chống nấm hạn chế lớn trình điều trị KẾT LUẬN 95 Qua nghiên cứu hồi cứu 3210 hồ sơ bệnh nhân viờm loột giỏc mạc điều trị nội trú bệnh viện Mắt Trung ương 10 năm (1998 – 2007) rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng viờm loột giác mạc: - Lứa tuổi hay gặp 41 – 60 chiếm 41.5% Bệnh nhân nhỏ tuổi tuổi bệnh nhân già 94 tuổi - Tỷ lệ nam/nữ là: 1756/1454 - Nguyên nhân gây bệnh: Nấm gặp nhiều xu hướng gia tăng năm gần sau đến vi khuẩn, virus, loét Mooren amip gặp - Bệnh nhân thường đến viện sau bị bệnh hai tuần gặp nhiều với tỷ lệ: 62.4% Trước bệnh nhân tự điều trị, điều trị sở điều trị ngoại trú không đỡ tiến triển nặng lên vào điều trị nội trú Tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm vòng ngày thấp: 1.1% - Tỷ lệ bị bệnh mắt chiếm đại đa số, bị bệnh hai mắt có 0.84% gặp nhóm nguyên nhân virus, loét Mooren, vi khuẩn nấm - Bệnh viờm loột giác mạc có nhiều yếu tố nguy cơ, chấn thương yếu tố nguy hàng đầu với: 771/1436 trường hợp phần lớn chấn thương tác nhân thực vật, sau tiền sử dùng thuốc corticoid trước vào viện - Tổn thương giác mạc hay gặp hình thái viờm loột với 3101/3237 mắt nghiên cứu Số mắt có tổn thương viêm nhu mơ áp xe không nhiều tương ứng 52 84 mắt 96 - Tình trạng thị lực vào viện gặp chủ yếu ĐNT 3m với 88.77% - Kích thước tổn thương giác mạc gặp chủ yếu mức độ trung bình: lt Mooren có kích thước 1/4 - 1/2 chu vi chiếm 44.3%, với cỏc nhúm nguyên nhân khác kích thước tổn thương - mm gặp có 1803 mắt chiếm 63.78% - Độ sâu tổn thương gặp 1949 mắt không thủng giác mạc chiếm 60.21%, số mắt dọa thủng thủng giác mạc chiếm 39.79% - Dấu hiệu viêm tiền phịng với 1370 mắt có mủ tiền phịng mức độ, nhóm ngun nhân nấm gặp nhiều - Nhóm nguyên nhân virus có tiền sử tái phát nhiều với 40.04% tái phát từ – lần 16.73% lần - Kết soi tươi dương tính cao nấm gặp 1453 mẫu + Vi khuẩn Gram ( + ) có 1587 mẫu dương tính + Vi khuẩn Gram ( - ) có 562 mẫu dương tính + Amip có 42 mẫu dương tính - Kết ni cấy TKMX gặp nhiều nhóm nguyên nhân vi khuẩn Fussarium gặp nhiều nhóm nguyên nhân nấm - Thời gian điều trị trung bình 28,58 ± 17,04 ngày, dài nhóm nguyên nhân amip ngắn nhóm nguyên nhân vi khuẩn - Trong điều trị, từ năm 2002 bắt đầu áp dụng truyền rửa mắt điều trị viờm loột giác mạc nấm phương pháp ghép màng ối 97 - Tỷ lệ ghép giác mạc cao năm 2005 với 23.1% thấp năm 2002 với 6.8% - Khi viện có 59.1% thị lực khơng thay đổi, 28.18% thị lực tăng, 12.17% thị lực giảm so với thị lực vào viện, nhóm nguyên nhân nấm có thị lực tăng giảm nhiều - Tỷ lệ bỏ mắt chiếm 8.74% Yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị - Những trường hợp dùng thuốc có chế phẩm corticoid thời gian điều trị nội trú dài Đồng thời có tỷ lệ thủng dọa thủng giác mạc cao - Nhóm nguyên nhân nấm có tỷ lệ bỏ mắt cao với 243 mắt chiếm 14.32% sô mắt bị nấm - Tổn thương giác mạc có đặc điểm viờm loột, kích thước rộng, sâu tỷ lệ bỏ mắt cao - Từ năm 1998 – 2001 thời gian điều trị trung bình dài so với, thời gian điều trị trung bình từ 2002 – 2007 CÁC TỪ VIẾT TẮT 98 SL Số lượng KM Kết mạc TT Tổn thương ĐNT Đếm ngón tay TKMX Trực khuẩn mủ xanh 99 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH TÂM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TRONG 10 NĂM (1998 – 2007) LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 100 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH TÂM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TRONG 10 NĂM (1998 – 2007) Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 60.72.56 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Hoàng Thị Minh Châu HÀ NỘI – 2008 101 LỜI CẢM ƠN! Trong q trình học tập hồn thành luận văn này, nhận dạy bảo tận tình thầy cơ, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân! Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà nội - Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương - Ban giám đốc, tập thể khoa Mắt TTPCBXH tỉnh Phú thọ Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin trân thành cảm ơn PGS TS Hồng Thị Minh Châu, người thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ động viên học tập, nghiên cứu khoa học thực luận văn, dìu dắt bước trưởng thành chuyên môn sống Tôi xin trân thành cảm ơn: - PGS TS Phạm Thị Khỏnh Võn, Phó chủ nhiệm môn Mắt, chủ nhiệm khoa Kết giác mạc - PGS TS Hồng Thị Phúc, Phó chủ nhiệm mơn Mắt Trường Đại học Y Hà nội - PGS TS Đỗ Như Hơn giám đốc Bệnh viện Mắt TW 102 - PGS TS Trần Thị Nguyệt Thanh, nguyên chủ nhiệm khoa Tổng hợp, Bệnh viện Mắt TW Tôi xin trân trọng cảm ơn đến tập thể cỏc Bỏc sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Kết giác mạc, cán phòng Kế hoạch tổng hợp, giúp đỡ công việc học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến anh chị đồng nghiệp trước, đến bạn bè, người thân gia đình, người ln bện cạnh, chia khó khăn động viên tơi tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành nghiên cứu Hà nội, tháng 12 năm 2008 Lê Anh Tâm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc 1.1.1.Biểu mô .3 1.1.2.Màng Bowman 1.1.3.Nhu mô 1.1.4.Màng Descemet 1.1.5.Nội mô 1.2 Đặc điểm lâm sàng viờm loột giác mạc 1.2.1 Viờm loét giác mạc vi khuẩn 1.2.2 Viờm loét giác mạc nấm .6 1.2.3 Viờm loét giác mạc virus 12 1.2.4 Viờm loét giác mạc amip (Acanthamoeba) .15 1.2.5 Loét Mooren 18 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng viờm loột giác mạc 20 1.3.1 Soi tươi, soi trực tiếp 21 1.3.2 Nuôi cấy 22 1.3.3 Xét nghiệm tế bào học 23 1.3.4 Giải phẫu bệnh .23 1.3.5 Các kỹ thuật miễn dịch học 24 1.4 Các phương pháp điều trị viờm loột giác mạc 24 1.4.1 Điều trị nội khoa 24 1.4.2 Điều trị ngoại khoa 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Địa điểm nghiên cứu .33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .33 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu 33 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 34 2.3.4 Cách thức nghiên cứu 34 2.3.5 Xử lý số liệu 36 2.3.6 Thời gian nghiên cứu .36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới .37 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi .37 3.1.3 Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh 38 3.1.4 Thời gian bị bệnh trước vào viện .39 3.1.5 Mắt bị bệnh 41 3.1.6 Yếu tố nguy .41 3.1.8 Kết xét nghiệm tế bào học .52 3.1.9 Điều trị 52 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 64 3.2.1 Tiền sử dùng thuốc corticoid đến thời gian điều trị 64 3.2.2 Tiền sử dùng thuốc corticoid độ sâu tổn thương nhóm nguyên nhân nấm, vi khuẩn, virus 65 3.2.3 Kích thước tổn thương liên quan đến tỷ lệ bỏ mắt 65 3.2.4 Đặc điểm đáy tổn thương liên quan đến tỷ lệ bỏ mắt 66 3.2.5 Độ sâu tổn thương liên quan đến kết điều trị 67 3.2.6 Đặc điểm tổn thương liên qua đến bỏ mắt .68 3.2.7 So sánh thời gian điều trị trung bình bệnh viện từ trước sau năm 2002 69 BÀN LUẬN 69 4.1 Đặc điểm lâm sàng viờm loột giác mạc 69 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 70 4.1.2 Tiền sử bệnh nhân 74 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng .77 4.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng 81 4.1.5 Điều trị 85 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 91 4.2.1 Tiền sử dùng thuốc corticoid trước vào viện liên quan đến thời gian điều trị 91 4.2.2 Đặc điểm tổn thương giác mạc liên quan đến tỷ lệ bỏ mắt 92 4.2.3 Nguyên nhân tỷ lệ bỏ mắt 93 KẾT LUẬN .94 ... tra mắt Kèm theo có giảm cảm giác giác mạc rõ rệt Ngoài tổn thương mắt Herpes cịn g? ?y nên: bệnh giác mạc dinh dưỡng thần kinh, viêm nhu mô giác mạc, viêm nội mô giác mạc 1.2.4 Viờm loét giác mạc. .. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 Hồi cứu hồ sơ bệnh án 3210 bệnh nhân điều trị viờm loột giác mạc nội trú bệnh viện mắt Trung. .. nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc suốt 1.2 Đặc điểm lâm sàng viờm loột giác mạc 1.2.1 Viờm loét giác mạc vi khuẩn 1.2.1.1 Nguyên nhân y? ??u tố nguy Viờm loét giác mạc vi khuẩn thường xuất mắt có