THUẬT NGỮ VIẾT TẮT A (Age in Years) : Tuổi tính năm AF (Activity Factor) : Yếu tố hoạt động BMR (Basal Metabolic Rate) : Năng lượng BV : Bệnh viện BW (Body Weight in kg) : Cân nặng thể tính kg H (Height in cm) : Chiều cao tính cm HT : Huyết IF (Injury Factor) : Yếu tố tổn thương MTHT : Mở thông hỗng tràng NTVM : Nhiễm trùng vết mổ TF (Thermal Factor) : Yếu tố nhiệt độ thể TP : Toàn phần UTDD : Ung thư dày MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .9 1.1 Lịch sử điều trị nuôi dưỡng 1.2 Nguyên lý nuôi dưỡng điều trị 1.2.1 Đảm bảo nhu cầu lượng 10 1.2.2 Nhu cầu chất dinh dưỡng 11 1.3 Dinh dưỡng qua mở thông hỗng tràng .12 1.3.1 Giải phẫu chức ruột non 12 1.3.2 Sinh lý hấp thu dinh dưỡng ruột[4] 13 1.4 Ảnh hưởng trạng thái dinh dưỡng đến tình trạng bệnh lý 14 1.5 Dung dich nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 15 1.6 Các phương pháp ni dưỡng đường tiêu hóa 15 1.7 Nuôi dưỡng bệnh nhân sau mổ cắt toàn dày ung thư 16 1.7.1 Điều trị phẫu thuật UTDD [10] 16 1.7.2 Chăm sóc sau mổ .16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Thời gian, địa diểm nghiên cứu 19 2.3 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu 19 2.4 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp .19 2.5 Biến số phương tiện thu thập số liệu 19 2.5.1 Các biến số nghiên cứu 19 2.5.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu .19 2.6 Xử lý số liệu: 22 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Thông tin chung .24 3.1.1 Đặc điểm giới 24 3.1.3 Phân bố tuổi bênh nhân nghiên cứu 24 3.1.4 Đặc điểm bệnh lý phối hợp 25 3.1.5 Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng 25 3.2 Kết nuôi dưỡng 25 3.2.1 Khả đáp ứng bệnh nhân với chế độ ăn 25 3.2.2 Lượng sữa trung bình bệnh nhân ăn tuần nuôi dưỡng 26 3.2.3 Đánh giá số Albumin 27 3.2.4 Đánh giá số Protein 27 3.2.5 Cân nặng 27 3.2.7 Biến chứng sau mổ 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 29 4.1 Về đặc điểm người bệnh nuôi dưỡng .30 4.1.1 Tuổi giới 30 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý .30 4.1.3 Thời điểm nuôi dưỡng 30 4.1.4 Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng 30 4.1.5 Sử dung nạp sữa bệnh nhân .31 4.2 Kết nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng 31 4.2.1 Về cân nặng .31 4.2.2 Sự thay đổi số sinh hóa 31 4.2.3 Biến chứng nuôi dưỡng qua MTHT 32 4.2.4 Tầm quan trọng nuôi ăn qua MTHT .Error! Bookmark not defined KHUYẾN NGHỊ .34 ĐẶT VẤN ĐỀ Nuôi dưỡng người bệnh khâu quan trọng trình điều trị đặc biệt ni dưỡng người bệnh có phẫu thuật lớn đường tiêu hóa Từ nửa cuối kỷ trước, có số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng dinh dưỡng đầy đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng thời gian dị hóa làm giảm nguy nhiễm trùng sau phẫu thuật [18], [34] Dinh dưỡng sau phẫu thuật chủ yếu qua đường vào: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nuôi dưỡng đường ruột Trong năm 80, y học vào nghiên cứu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch với hy vọng nuôi dưỡng tốt bệnh nhân hậu phẫu kéo dài để giảm tử vong xem khám phá quan trọng việc điều trị sau mổ ống tiêu hóa nặng Người ta cho “ruột thứ 2” thể, với loại dung dịch cung cấp đầy đủ Protein, Lipit, Gluxit Để nâng cao hiệu nuôi dưỡng, nhiều nghiên cứu tập trung vào việc tăng cung cấp lượng tình trạng bệnh nhân khơng cải thiện nhiều chưa giảm tỷ lệ tử vong Ni dưỡng đường tĩnh mạch tồn thường phải sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung ương, làm tăng nguy nhiễm trùng huyết Catheter gây rối loạn chuyển hóa tăng đường huyết, giảm đường huyết Hơn nữa, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bị hạn chế số lượng dịch truyền vào thể, chế phẩm nuôi dưỡng tĩnh mạch không sẵn giá thành cao [6], [7] Nuôi dưỡng đường ruột phát triển thập niên 90 Cùng với phát triển chung y học, hiểu biết giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh hệ thống tiêu hóa ngày hồn thiện Người ta thấy vai trị quan trọng sống cịn hệ thống tiêu hóa bệnh nhân sau mổ ống tiêu hóa nặng, rị tiêu hóa sau mổ, bệnh nhân bị stress nặng…[7] Sự thẩm lậu vi khuẩn tổn thương niêm mạc ruột nguyên nhân suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn suy đa tạng [33], [35] Chính bảo đảm tính toàn vẹn đường ruột cách kết hợp biện pháp khác có ni dưỡng đường tiêu hóa qua MTHT cần thiết, “hồi sức ruột” [25] So với ni dưỡng tĩnh mạch, nuôi dưỡng qua MTHT điều trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng có nhiều lợi điểm: [17], [27], [28], [31] - Cung cấp dinh dưỡng cách trực tiếp - Dễ áp dụng - Giảm giá thành - Giảm lan truyền vi khuẩn vào máu - Tăng cường khả miễn dịch - Cải thiện chức ruột Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dưỡng sau mổ ống tiêu hóa nặng mổ cắt thực quản, cắt toàn dày ung thư… thường thực qua mở thơng hỗng tràng Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân qua mở thông hỗng tràng chưa quan tâm mức đội ngũ điều dưỡng viên thiếu, việc cho bệnh nhân ăn qua MTHT chủ yếu người nhà đảm nhận nên quy trình hiệu ni dưỡng chưa đánh giá cách đầy đủ Vì chúng tơi tiến hành xây dựng qui trình kỹ thuật ni dưỡng người bệnh qua MTHT khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, thực đề tài: “Đánh giá kết ni dưỡng cho bệnh nhân cắt tồn dày có mở thơng hỗng tràng khoa phẫu thuật tiêu hóa-BV Việt Đức với mục tiêu sau: Mơ t qui trình ng qua mở thơng hỗng tràng b nh nhân sau mổ c t d dày toàn b Đ t tỷ l cao b nh nhân có mở thơng hỗng tràng ứ c theo ch CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử điều trị nuôi dưỡng Từ thời cổ đại người nhận thức cách ăn uống cần thiết để trì sức khỏe Hypporcrap (460 - 377 trước Cơng Nguyên) đánh giá cao vai trò ăn uống sức khỏe bệnh tật, ông viết: “ Thức ăn cho bệnh nhân phải phương tiện điều trị phương tiện điều trị phải có chất dinh dưỡng” Năm 1880, Bunk Hoopman nêu vai trị muối khống Lumin nhận xét ngồi protid, lipid, glucid, chất khống …cịn có chất có lại cần cho sống Sau A.Funck tìm chất vitamin [20] Trong năm gần đây, người làm công tác dinh dưỡng giới có buổi gặp mặt để trao đổi kinh nghiệm đưa chế độ ăn phù hợp với loại bệnh Năm 1988 Pháp hội nghị nuôi dưỡng bệnh nhân nặng khẳng định nuôi dưỡng bệnh nhân nặng phải coi liệu pháp thay chức sống thể thơng khí nhân tạo Theo PSG.TS Trần Ngọc Bích khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng – 2007 đến tháng 8-2008việc nuôi dưỡng đường ruột mở thông hỗng tràng coi có giá trị cao Tóm lại: qua nghiên cứu tài liệu nước nước nhận thấy việc nuôi dưỡng cho bệnh nhân ngày coi trọng, ni dưỡng qua mở thông hỗng tràng phẫu thuật ống tiêu hóa nặng ngày áp dụng rộng rãi 1.2 Nguyên lý nuôi dưỡng điều trị Các biện pháp nuôi dưỡng điều trị phải đảm bảo đủ chất lượng phải cân đối số lượng [2], [6], [18], [34] - Nhu cầu Calo - Nhu cầu Protid, Lipid, Glucid - Nhu cầu muối khoáng nguyên tố vi lượng - Nhu cầu vitamin, nước điện giải 1.2.1 Đảm bảo nhu cầu lượng * Năng lượng cần thiết bao gồm - Năng lượng cho hoạt động thể lực: tùy vào mức độ hoạt động thể lực bệnh nhân: Nghỉ ngơi cần: 400 - 800 Kcal/ ngày Hoạt động nhẹ cần: 800 - 1200 Kcal/ ngày Hoạt động vừa cần: 1200 - 1800 Kcal/ ngày Hoạt động nặng cần: 1800 - 4500 Kcal/ ngày - Năng lượng cho chuyển hóa Chuyển hóa (xác định lần đầu Boothby Sandiford) đo lúc ngủ dậy buổi sáng, chưa vận động, sau ăn khoảng 12 - 18 Chuyển hóa bị ảnh hưởng nhiều yếu tố như: giới nữ thấp nam); tuổi (càng tuổi mức chuyển hóa cao); hormon tuyến giáp (cường giáp làm tăng chuyển hóa bản, suy giáp làm giảm chuyển hóa bản) … Năng lượng chuyển hóa tính theo phương trình Harris Benedit: BMR nam = 66 + (13,7 × BW) + (5 × H) – (6,8 × A) BMR nữ = 65,5 + (9,6 × BW) + (1,8 × H) – (4,7 × A) Trong đó: BMR: Năng lượng BW: Cân nặng thể tính kg H: Chiều cao tính cm A: Tuổi tính năm * Năng lượng thực tế người bệnh (AEE) Tính theo phương trình: AEE = BMR × AF × IF × TF - AF: yếu tố hoạt động tính theo hệ số: Nằm: 1,1 Nằm, lại: 1,2 Đi lại: 1,3 - IF: yếu tố tổn thương Không có biến chứng: 1,0 Sau mổ: 1,1 Gãy xương: 1,2 Nhiễm khuẩn: 1,3 Viêm phúc mạc: 1,4 Đa chấn thương + nhiễm khuẩn: 1,5 Rị tiêu hóa: 1,6 - TF: yếu tố nhiệt độ thể 38 C _ 1,1 39 C _ 1,2 40 C _ 1,3 1,4 41 C _ 1.2.2 Nhu cầu chất dinh dưỡng - Glucid: Glucid hợp chất hữu khơng có Nitơ hay gọi Carbohydrat (CHO).Đây nguồn cung cấp lượng chế độ ăn thông thường, đặc biệt với Gluxit phức tạp tham gia cấu tạo nên tế bào mô thể.Bên cạnh đó,Gluxit giúp thể chuyển hóa thành Cetonic có tính chất axit,do giúp thể giữ định nội mơi(điều hịa hoạt động thể) Gluxit cung cấp chất xơ.[12] - Lipid: Chất béo (lipid) nguồn dự trữ lượng quan trọng chất mang vitamin tan chất béo (A, D, E, K) Các acid béo tiền chất cho trình tổng hợp eicosanoid, điều hòa chức miễn dịch, tham gia tạo cảm giác no sau ăn (từng phần trình làm trống chậm dày), chất cho trình tổng hợp chất béo mơ mỡ da, nguồn dự trữ lượng đói.[6] - Protid: Chất đạm (protid) cần thiết cho trình tổng hợp mơ thành phần tóc, da, móng, gân, xương, dây chằng, quan bắp Hàm lượng chất đạm khuyến nghị sử dụng hàng ngày cho người trưởng thành 0,8 g/ kg không kể đến giới tính hay BMI.[12] Tỷ lệ % lượng cung cấp phần chất đa lượng: • Tỷ lệ Protid đưa vào hàng ngày = 15 - 17 % tổng số Calo Tỷ lệ Glucid đưa vào hàng ngày = 50 - 55 % tổng số Calo Tỷ lệ Lipid đưa vào hàng ngày = 30 - 35 % tổng số Calo - Đảm bảo nhu cầu nước điện giải - Đảm bảo nhu cầu vitamin yếu tố vi lượng 1.3 Dinh dưỡng qua mở thông hỗng tràng 1.3.1 Giải phẫu chức ruột non Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng hồi tràng Ở người trưởng thành, ruột non dài khoảng 280 cm, đoạn đầu tá tràng gọi hành tá tràng Sự phân chia hỗng tràng hồi tràng quy ước Trong q trình tiêu hóa thể tích ruột non tăng từ 500 - 1000 ml * Nhung mao A B A: Biểu mô phủ nhung mao B: Trục nhung mao Hình ảnh Nhung mao Phần nhung mao có tế bào biểu mô trưởng thành bao bọc đơn vị hấp thu chức ruột non Các chất hòa tan lịng ruột hấp thu vào qua đường: - Thứ qua tế bào ruột đường qua tế bào Các bước thu thậpsốliệuđánhgiátìnhtrạngdinh dưỡng I BỆNHÁNNGHIÊN CỨU ĐÁNHGIÁTÌNH TRẠNG DINHDƯỠNG CỦANGƯỜ I BỆNH PHẪU THUẬTUTDD TẠI KHOA 34 1.Hành chính: Họvà tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địachỉ: Ngàyvào viện: / / Ngàymổ: ./ / Ra viện: / / Lần nhập viện thứ mấy: Đãđiềutrịhóachất Hồncảnh kinh tế: Điện thoại liênlạc: Phần nghiên cứu: Chuẩn đốn: Có Bệnh kết hợp: Khơng Đáitháođường Khác: Cách thức mổ: Kếtquả GPB: Biếnchứng sau mổ a Nhiễmtrùng vết mổ b Rò miệng nối c Ròdưỡng chấp g d Viêmphổi e Chảymáu đường tiêu hóa f Khác: Khác (viêm đườngtiết niệu, ápxe, chết vv): Xử lýbiếnchứng Kếtquả: II.Các chỉsốkhácliênquan đếndinhdưỡng A1 Chỉ số nhân trắc Chiều cao (m): Cânnặng lúc bệnh nhân vào viện/ra viện/1 tháng ./ / (kg) Chu vi vịng cánh tay: Vịng bụng: Vịng mơng: A2 Chỉ số sinh hóa Albumin HT trước mổ/ sau mổ( g/l): / Protein TP (g/l): / Prealbumin (mg/l): Tranferrin (mg/dl): A3 Chỉ số huyết học Hồng cầu (triệu): / Huyết sắctố (g/l): / Lymphocyte: III.BẢNG THEO DÕI THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ( trước/ sau phẫu thuật) Ngày ăn/ số lượng ăn Sữa (loại) Súp Cháo thịt Cơm 41 Khác Năng lượng Ghi IV Bảng câu hỏi nghiên cứu ẢNH HƯỞNG CỦA CHĂM SÓC DINH DƯỠNG TRÊN CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU CỦA BỆNH NHÂN K DẠ DÀY BẰNG CÁCH ĐÁNH GIÁ CÁC NGUY CƠ DINH DƯỠNG Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địachỉ: Ngàyvào viện: / / Ngàymổ: ./ / Raviện: / / Lần nhập viện thứ mấy: Hồncảnh kinh tế: Kiêng ăn khibị bệnh khơng: Nghiệnrượu, thuốc lá: Điệnthoại liênlạc: Phầnnghiên cứu: Chuẩn đốn: Có Bệnh kết hợp: Không Đáitháođường Khác: Cáchthức mổ: Kếtquả GPB: 42 Đánhgiá tình trạng dinh dưỡng: Chỉ số Trước PT Sau PT 43 Ngàyraviện tuần Chiều cao (m) Cânnặng(kg) BMI( cân nặng/cc ) Albumin HT( g/l) globulin A/G prealb Protein TP (g/l) Hemoglobin (g/l) Lymphocyte Glucose máu : Hba1c> = 65% Đói >= 7,5 Bất kỳ > 11 SGA Đánh giá tổng thể đối tượng Thông tin điểm điểm điểm Giảmcân tháng Không – 10% Trên 10% Thayđổivề khẩuphần Không Cháo đặc/ lỏng Lỏng đủ lượng lượng thấp Cáctriệu chứng dạdày, ruột Không Chán ăn Nôn, buồn nôn Cácchức thể Bình thường Giảm lao động, Nằmtạigiường lại Sangchấn tâmlý(stress) Khơng Giảmvừa Dấu hiệu thực thể Bình thường Giảm lớp Nặng mỡ Phù, cổ chướng da, giảm Đánh giá A( Từ 9- 12 điểm) DD bình thường B( 4- điểm) C(0 – điểm) SDD nhẹ TB SDD nặng Truyền Albumin (%): Số ngày: Số lượng Truyền Đạm( loại, %) Số ngày: Số lượng: Dung dịch 1: Thựcphẩmbổ xung khác: Biến chứng sau mổ h Nhiễmtrùng vết mổ i Bục miệng nối j Ròdưỡng chấp k Viêmphổi l Chảymú đườngtiêu hóatrên m Khác: n Khác (viêm đườngtiết niệu, ápxe, chết vv): Xử lýbiếnchứng Kết quả: Được ĐDhướng dẫn chế độ ăn, uống trước mổ: Có Không Bảng theo dõi nuôi dưỡng sau mổ: Ngày1 Ngày2 Ngày3 Ngày4 Số ăn ml/24h (loại) Loại sữa or súp qua MTHT Ăn đường miệng Wăn (Kcal) Wtruyền (Kcal) Tổng lượng Biến chứng 46 Ngày5 Ngày6 Ngày7 Ngày8 Ngày9 V.Danh sách bệnh nhân STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Họ tên Tuổi giới Ngày vào viện Mã vào viện Bùi Ngọc A 65 27/1/13 78/ 13 Nguyễn Ngọc A 46 7/2/13 615/ 13 Nguyễn Hồng A 35 17/1/013 69/ 13 Phạm Đức B 48 9/12/12 45/ 12 Nguyễn Văn B 73 13/2/13 110/ 12 Nguyễn Tiến B 30 20/12/12 992/ 12 Nguyễn Thị C 51 4/1/13 162/ 13 Nguyễn Thị C 56 18/1/13 22/ 13 Nguyễn Bá C 50 30/12/13 751/ 13 Ng Mạnh Cư 25 14/2/13 30/ 13 Hồ Mạnh C 35 30/1/13 872/ 13 Nguyễn Thị C 52 20/2/13 260/ 13 Chu Thị C 47 2/2/13 754/ 13 Đỗ Thị C 33 4/1/13 6/ 13 Đặng Thị D 57 28/2/13 961/ 13 Trịnh Cao Đ 75 23/1/13 1463/ 13 Nguyễn Vĩ D 34 25/1/13 540/ 13 Nguyễn Thị Đ 54 6/1/13 104/13 Nguyễn Văn Đ 51 31/12/12 03/ 13 Trần Thị Dư 67 8/11/12 519/ 12 Lê Thị D 61 13/2/13 254/ 12 Chử Quang Đ 22 14/1/13 35/ 13 Nguyễn Quang Đ 65 9/1/13 1413/ 12 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Tạ Vân D 69 31/1212 7/ 13 Hồng Quốc D 33 16/11/12 46/ 12 Đào Công G 69 22/9/12 155/ 12 Nguyễn Thu H 37 26/8/12 167/ 12 Hoàng Mạnh H 24 17/1/13 658/ 13 Nguyễn Thị H 36 24/3/13 539/ 13 Trg Thanh H 70 19/1/2013 853/ 12 Phan Thị H 56 4/4/2013 357/ 12 Lưưu Thị H 75 29/2/2013 958/ 13 Phạm Mạnh H 29 5/2/2013 705/ 12 Lê Huy H 30 7/4/0213 359/ 12 Đỗ Thanh H 33 9/12/12 1539/ 13 Nguyễn Huy H 44 1/12/12 714/ 12 Đoàn H 32 16/12/12 1556/ 13 Ng Văn H 39 23/1/13 261/ 12 Chu Văn H 76 19/8/12 884/ 12 Nguyễn Văn H 50 22/1/13 58/ 13 Đặng Xuân H 44 6/11/12 485/ 13 Nguyễn Kim H 55 19/7/12 802/ 13 Đỗ Văn H 58 8/7/12 785/ 12 Đinh Văn K 51 6/11/12 170/ 12 Lê Thị K 48 22/3/13 698/ 13 Trần Văn K 32 24/1/13 80/ 12 Phan Công K 54 4/7/12 882/ 13 Trần Văn K 50 14/12/12 1538/ 12 49 50 51 52 53 54 55 56 Trần Ngọc L 35 14/1/13 166/ 13 Nguyễn Chu L 38 6/1/13 102/ 13 Đỗ Thị L 48 30/4/13 32/ 13 Đinh Tiến L 41 16/4/15 389/ 13 Lưu Trường L 60 7/8/12 40/ 12 Nguyễn Như L 34 8/6/12 38/ 13 Nguyễn Văn L 28 11/5/12 495/ 13 Nguyễn Bích L 47 14/2/13 156/ 13 27/3/13 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Ngô Thị M 47 356/ 13 Dương Thị N 56 24/812 33/ 12 Nguyễn Thị N 31 19/7/12 956/ 13 Phạm Văn N 57 4/12/12 432/ 12 Lê Thị P 58 22/1/13 54/ 12 Phạm Thu Q 30 3012/12 156/ 13 Ng Quang H 64 14/12/12 96/ 012 Hồ Xuân Q 62 15/6/12 175/ 12 Ngô Thị Q 63 13/12/04 1540/ 12 Đặng Thuý Q 28 5/6/12 52/ 13 Lê Thị Q 58 11/1/13 38/ 13 Nguyễn Thị S 79 9/11/12 432/ 12 Nguyễn Thị S 53 9/3/13 454/13 Lê Đình S 35 5/1/13 715/ 12 Bùi Ngọc S 52 5/12/12 272/ 12 72 73 74 Lê Thị T 50 12/12/12 158/ 13 Trần Tiến T 31 2/3/13 246/ 13 Tôn Văn T 37 20/2/13 39/ 13 XN phịng KH-TH XN Đơn vị TNT X¸c nhËn cđa bÖnh viÖn VIỆT ĐỨC ... ni dưỡng người bệnh qua MTHT khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, thực đề tài: ? ?Đánh giá kết ni dưỡng cho bệnh nhân cắt tồn dày có mở thơng hỗng tràng khoa phẫu thuật tiêu hóa- BV Việt Đức. .. ruột Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dưỡng sau mổ ống tiêu hóa nặng mổ cắt thực quản, cắt toàn dày ung thư… thường thực qua mở thơng hỗng tràng Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân qua mở thông hỗng tràng. .. ăn ngoại khoa Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng, NXB Y học Trần Văn Nam (2003): Nghiên cứu đánh giá kết mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng sớm phẫu thuật ống tiêu hóa nặng, Luận văn tốt nghiệp bác