TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH -oOo— BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA CHUYÊN ĐỀ TIẾP CẬN XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO THÁNG CUỐI THAI KỲ GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN THẠC SĨ BÁC SĨ NGUYỄN HẰNG GIANG SINH VIÊN THỰC HIỆN: NHÓM – ĐỢT Trương Quốc Gia Huy Nguyễn Nhật Kha Hoa Phạm Thanh Uyên Lương Kiến Bình Đỗ Thanh Trà Nguyễn Cao Chí Lê Khánh Huyền Hứa Đạt Thành Trương Thị Như Ngọc NĂM THỨ SÁU (YCQ2015D) – NĂM HỌC: 2020 - 2021 NĂM THỨ SÁU (YCQ2015D) – NĂM HỌC: 2020 - 2021 Mục lục TỔNG QUAN Mở đầu Băng huyết sản khoa tình trạng xuất huyết trước sau sinh xuất huyết âm đạo tháng cuối thai kỳ tình trạng chảy máu giai đoạn muộn thai kì hay băng huyết trước sinh Được định nghĩa tình trạng chảy máu từ chảy máu vào đường sinh vào tuần thứ 20 (SAPPG - Hướng dẫn thực hành Chu sinh Nam Úc) tuần thứ 24 (RCOG – Đại học sản phụ khoa hoàng gia) tuần thứ 28 (Cơ quan sức khỏe giới) thai kì đến trước sanh, chiếm khoảng – 5% trường hợp mang thai Là tình trạng cần đánh giá xử trí cấp cứu để đảm bảo kết cục tốt cho mẹ thai nhi Nguyên nhân Phân loại xuất huyết âm đạo tháng cuối thai kì thường chia theo cách: theo nguồn máu chảy theo nguyên nhân sản khoa không sản khoa Nguyên Nguyên nhân nhân Theo Theo nguồn nguồn gốc gốc máu máu chảy chảy Do Do thai thai Nhau Nhau tiền tiền đạo đạo Nhau Nhau bong bong non non Ngoài Ngoài thai thai MM MM tiền tiền đạo đạo Viêm Viêm nhiễm nhiễm Polyp/ Polyp/ Ung Ung thư/ thư/ loạn loạn sản sản CTC CTC Tổn Tổn thương thương cơ học học Theo Theo liên liên quan quan sản sản khoa khoa Không Không rõ rõ Do Do sản sản khoa khoa Nhau Nhau tiền tiền đạo đạo Nhau Nhau bong bong non non Không Không do sản sản khoa khoa Polyp/ Polyp/ Ung Ung thư/ thư/ Loạn Loạn sản sản CTC CTC Tổn Tổn thương thương cơ học học Ra Ra nhớt nhớt hồng hồng âm âm đạo đạo MM MM tiền tiền đạo đạo Vỡ Vỡ tử tử cung cung 1.1 Theo nguồn gốc máu chảy: a Nguyên nhân thai: − − b − − − − − c − d Nhau tiền đạo (Placenta praevia): bám đoạn tử cung mà khơng bám vị trí bình thường Nhau bong non (Pacental abruption): trường hợp bám vị trí bị bong sớm trước thai sổ ngồi, khơng bao gồm tình trạng bong tróc phần cực tiền đạo tức trường hợp mà bám gần phủ qua lỗ cổ tử cung Nguyên nhân nhau: Viêm CTC (Cervicitis) Poly CTC (Cervical polyp) Ung thư CTC/ loạn sản CTC (Carcinoma cervix) Viêm âm đạo Rách âm đạo Mạch máu tiền đạo (Vasa praevia) Là tình trạng mạch máu thai nhi bắt chéo chạy gần lỗ cổ tử cung Các mạch máu có nguy vỡ màng nâng đỡ bị vỡ khơng bảo vệ dây rốn thai Không rõ nguyên nhân, không xác định nguồn chảy máu 1.2 Theo nguyên nhân sản khoa hoăc không sản khoa a Nguyên nhân sản khoa − − − − − Ra nhớ hồng âm đạo Nhau bong non Nhau tiền đạo Mạch máu tiền đạo Vỡ tử cung b Nguyên nhân không sản khoa Ung thư CTC/ Loạn sản CTC Viêm CTC Polyp CTC Lộn CTC Rách âm đạo Viêm âm đạo − − − − − − Tiếp cận: Để đưa hướng xử trí xác, ta cần xác định vấn đề sản phụ gần lúc: có hay khơng tình trạng đe dọa tính mạng mẹ (tình trạng máu mẹ) thai (sức khỏe thai) tìm nguyên nhân xuất huyết Sơ đồ tiếp cận sản phụ xuất huyết tháng cuối thai kỳ Đánh giá ban đầu xử trí: 1.3 Đánh giá tình trạng tuần hồn mẹ Đánh giá tri giác, sinh hiệu, SaO2, đánh giá lượng máu mất, để xác định có tình trạng sốc máu nhằm kịp thời xử trí điều quan trọng cần thực nhanh chóng Ước lượng lượng máu (http://www.thaiscience.info/journals/Article/JMAT/10971468.pdf) Theo RCOG lượng máu đánh giá lâm sàng khơng thể hồn tồn lượng máu thật tìm dấu hiệu sốc lâm sàng điều quan trọng Vì cần thực nhanh để đánh giá yếu tố theo bảng phân độ sốc máu Bộ y tế (lượng máu mất, huyết áp, mạch, hô hấp, ý thức) Lưu ý: mức độ nặng lượng máu tùy thuộc vào yếu tố khác cân nặng bệnh lý huyết học kèm theo 1.4 Xử trí cấp cứu Các biện pháp cho xuất huyết tới 1000ml mà khơng có sốc lâm sàng: − Lập đường truyền tĩnh mạch − Bắt đầu truyền dung dịch tinh thể Quy trình xử trí đầy đủ cho xuất huyết ạt (mất máu> 1000ml có sốc lâm sàng) 10 vong chu sinh, cứu sống trẻ mổ chủ động trước ối vỡ khám thai chẩn đoán mạch máu tiền đạo trước sinh 1.48 − − − − − − − YẾU TỐ NGUY CƠ Dây rốn bám màng Dây rốn bám mép phát siêu âm tam cá nguyệt Nhau tiền đạo bám thấp phát siêu âm tam cá nguyệt Bánh nhiều thuỳ có thuỳ phụ nằm phần thấp tử cung Thụ tinh ống nghiệm Đa thai Tiền sử nong nạo hay phẫu thuật tử cung PHÂN LOẠI − − Type 1: Có bám màng mạch máu thai màng ối chạy ngang qua gần lỗ CTC Type 2: Bánh có nhiều thuỳ thùy phụ mạch máu thai thông nối thùy chạy ngang qua gần lỗ CTC Hình VI-3 Type Hình VI-4 Type 1.49 − − CHẨN ĐOÁN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Đa số trường hợp khơng có triệu chứng vào chuyển đó, chẩn đốn xác nhận trước sinh nghi ngờ siêu âm trước sinh với Doppler mạch máu cho thấy động mạch qua lỗ cổ tử cung Nếu trường hợp khơng có chẩn đốn mạch máu tiền đạo trước sinh, lâm sàng nên nghi ngờ MMTĐ có tình trạng xuất huyết âm đạo nhiều sau vỡ ối tim thai bất thường (suy nút xoang nhịp chậm) 1.50 CẬN LÂM SÀNG a CTG − − b − − − • • − − c − d Nhịp giảm bất định: có chèn ép cuống rốn thứ phát cuống rốn cắm màng, kéo dài dẫn đến tình trạng ngạt tử vong thai Tim thai dạng hình sin: biểu muộn tình trạng xuất huyết thai Siêu âm ngả âm đạo Siêu âm phương tiện chẩn đoán đầu tay có giá trị, tỷ lệ phát trung bình mạch máu tiền đạo siêu âm 93% độ đặc hiệu 99% Trên siêu âm thang xám, mạch máu tiền đạo có hình ảnh cấu trúc echo trống dạng ống nằm gần lỗ cổ tử cung Doppler màu phổ giúp khẳng định cấu trúc mạch máu, dạng phổ động mạch tĩnh mạch Chẩn đoán mạch máu tiền đạo có diện mạch máu thai nhi cách Các vấn đề cần lưu ý: Hồi sức chống shock thật tốt xuyên suốt trình điều trị Kháng sinh phổ rộng, liều cao trước sau mổ Nếu bảo tồn tử cung Phải cắt lọc trước khâu lại vết rách sẹo mổ cũ Cố gắng phủ phúc mạc tử cung Triệu sản bệnh nhân đủ Cẩn thận tổn thương niệu quản bên Xử trí tổn thương lân cận có Theo dõi biến chứng viêm phúc mạc giai đoạn hậu phẫu Dự phòng b − − − c − Trong chuyển Theo dõi sát diễn tiến chuyển dạ, theo dõi việc thực nghiệm pháp sanh chặt chẽ, phát cản trở chuyển để có định mổ lấy thai kịp thời Tránh sử dụng thuốc tăng co không cần thiết Thực thủ thuật sanh: định, đủ điều kiện, kỹ thuật cần kiểm tra cẩn thận sau thủ thuật Trong thai kỳ Quản lý thai tốt, phát thai kỳ có nguy sẹo mổ cũ, khung chậu giới hạn, to, đa thai, đa ối, u tiền đạo… d Trong giáo dục sức khỏe − Tuyên truyền vận động, hướng dẫn phương pháp sinh đẻ kế hoạch, tránh để sanh nhiều lần nguy gây vỡ tử cung Tiên lượng − − Tử vong mẹ vỡ tử cung thay đổi từ 8- 25% tùy theo nguyên nhân vị trí vỡ, thời gian can thiệp từ lúc vỡ đến lúc mổ, phương tiện kỹ thuật hồi sức cấp cứu, mức độ nhiễm trùng kèm theo cách phẫu thuật Tử vong chu sinh 80-100% vỡ nguyên phát, sẹo dọc thân; 15-20% sẹo dính hay vỡ khơng hồn toàn Tài liệu tham khảo RCOG Antepartum Haemorrhage Green–top Guideline RCOG; 2011, November 63] Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines- research Lale Say DC, Alison Gemmill, ệzge Tunỗalp, Ann-Beth Moller, Jane Daniels, Leontine Alkema (n.d.) Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis 7th:[Available from: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227- X 10 First stage of labor: Clinical onset of labor William Obstertrics 24 ed p 412 BM Spk Dọa sanh non- sanh non Bài giảng sản phụ khoa: ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch 2016 p 302 BVTD Phác Đồ Bệnh viện Từ Dũ 2019 Journal of evolution of medical and dental sciences Williams Obstetrics, Twenty – fourth edition Cande V Ananth, PhD, MPH, Wendy L Kinzler, MD, FACOG Placental abruption: Clinical features and diagnosis Shad H Deering, MD, Abruptio Placentae: Practice Essentials, Etiology, Epidemiology (medscape.com) Placental Abruption | Calgary Guide (ucalgary.ca) 11 Diagnostic Imaging Ostetric, 3rd Edittion 12 Sinkey RG, Odibo AO Vasa previa screening strategies: decision and costeffectiveness analysis Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2018;52(4):522-9 13 Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS Diagnosis and management of vasa previa Am J Obstet Gynecol 2015;213(5):615-9 14 Swank ML, Garite TJ, Maurel K, Das A, Perlow JH, Combs CA, et al Vasa previa: diagnosis and management American journal of obstetrics and gynecology 2016;215(2):223e1-6 15 Erfani H, Haeri S, Shainker SA, Saad AF, Ruano R, Dunn TN, et al Vasa previa: a multicenter retrospective cohort study American journal of obstetrics and gynecology 2019;221(6):644e1-e5 16 Bronsteen R, Whitten A, Balasubramanian M, Lee W, Lorenz R, Redman M, et al Vasa previa: clinical presentations, outcomes, and implications for management Obstetrics and gynecology 2013;122(2 Pt 1):352-7 ... thứ 37 thai kỳ tính từ ngày kỳ kinh cuối 16 1.10 − − − − 1.11 Phân loại: Sinh Sinh Sinh Sinh cực non: < 28 tuần non: từ 28 đến < 32 tuần non trung bình: từ 32 -33 tuần ngày non muộn: từ 34 đến 36 ... thai kỳ gần đủ tháng Nồng độ fFN gia tăng dịch tiết cổ tử cung trường hợp chuyển sanh non Độ nhạy khảo sát 90% độ chuyên biệt test 93. 8% Nếu thai chưa đủ tháng (khi tuổi thai 22 -34 tuần) mà nồng... dùng cho phụ nữ có triệu chứng từ 23 + đến 33 + tuần tuổi thai để tăng cường trưởng thành phổi thai nhi Hoặc liệu trình cho phụ nữ có lần máu tuổi thai 34 + đến 36 + người chưa sử dụng liệu trình