CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BƯỚU GIÁP ĐỘC LAN TỎA (BỆNH BASEDOW) BẰNG 131I ĐẠI CƯƠNG Bệnh bướu giáp độc lan toả tình trạng bệnh lý biểu tăng sinh, phì đại lan toả tổ chức tuyến, cường chức năng, chế tiết nhiều hormon mức bình thường gây tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp Là bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp phụ nữ tuổi từ 20 – 50 Mục đích điều trị bệnh Basedow 131I làm cho bướu tuyến giáp nhỏ lại, đưa chức tuyến giáp từ cường bình thường (bình giáp) Dưới tác dụng ion hoá tia β tế bào bướu tuyến bị huỷ hoại tổn thương giảm sinh, chết dần, mạch máu nhỏ tuyến bị xơ hố, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mơ tuyến hậu bướu tuyến nhỏ lại, giảm chức 2 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH 2.1 Chẩn đốn xác định 2.2.1 Lâm sàng * Bướu giáp, bướu lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất, thùy, di động nuốt, không đau * Biểu mắt: lồi mắt thực hay hai bên Co mi với nhiều mức độ khác Mất đồng vận nhãn cầu mi trên, phù nề mi mắt, liệt vận nhãn… * Dấu hiệu cường giáp: - Dấu hiệu toàn thân: Gầy sút dù ăn nhiều - Tim mạch: Hồi hộp, đánh trống ngực Nhịp tim nhanh thường xuyên 90 chu kỳ - phút, tăng lên xúc động Nghe tim có tiếng thổi tâm thu tăng cung lượng - Tiêu hóa: Tăng nhu động ruột, tiêu chảy - Thần kinh – Cơ: Run tay, run lan tỏa, ưu chi, nhanh, thường xuyên, tăng xúc động Teo cơ, ưu gốc chi với giảm lực, dấu hiệu ghế đẩu (+) Basedow kèm theo nhược Có thể hạ Kali máu bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, gây liệt chi - Tăng nhẹ nhiệt độ da, sợ nóng, nhiều mồ - Rối loạn tâm thần: Kích thích, trầm cảm, rối loạn chức sinh dục, giảm ham muốn… - Các dấu hiệu khác: Sạm da, rụng tóc, da nóng ẩm, vú to nam giới * Phù niêm trước xương chày: Tổn thương màu vàng hay đỏ da cam, da sần sùi Tổn thương đối xứng bên, vùng cẳng chân hay mu chân, ấn không lõm, không đau 2.2.2 Cận lâm sàng * Xét nghiệm đặc hiệu: - Hormon tuyến giáp FT3, FT4 tăng, TSH giảm - Xét nghiệm kháng thể kháng receptor TSH (TRAb) tăng * Các xét nghiệm khác: - Cholesterol, triglicerid máu giảm, có hạ Kali máu - Siêu âm tuyến giáp (điển hình): Tuyến giáp to, lan tỏa, giảm âm, khơng có nhân - Xạ hình tuyến giáp với I-131, Tc-99m cho thấy hình ảnh tuyến giáp lớn bình thường, bắt phóng xạ đồng Độ tập trung I-131 tuyến giáp tăng thời điểm sau 24 - Điện tâm đồ thường nhịp nhanh xoang, thấy rung nhĩ, ngoại tâm thu, hình ảnh dày thất trái có biến chứng tim mạch 2.2.3 Chẩn đoán phân biệt * Cường giáp điều trị L-thyroxin: Có tiền sử dùng L – Thyroxin, khơng có biểu mắt, độ tập trung I-131 tuyến giáp thấp * Bướu (đơn đa) nhân độc tuyến giáp: Có dấu hiệu nhiễm độc giáp, khơng có biểu mắt, khám lâm sàng siêu âm phát nhân tuyến giáp Xạ hình có nhân nóng, vùng khác tuyến giáp khơng bắt hoạt độ phóng xạ * Cường giáp viêm tuyến giáp bán cấp: Sốt, đau nhiều tuyến giáp, có hội chứng viêm, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng, xạ hình độ tập trung I-131 giảm Cường giáp biểu thoáng qua, khỏi vài tuần, vài tháng 2 ĐIỀU TRỊ * Chỉ định: - Bệnh nhân có chẩn đốn xác định Basedow qua điều trị nội khoa thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát điều trị tiếp dị ứng thuốc, viêm gan, giảm sinh tuỷ… - Bệnh nhân có chẩn đốn xác định Basedow mà không điều trị phẫu thuật tái phát sau phẫu thuật - Bệnh nhân có chẩn đốn xác định Basedow chưa điều trị gì, chọn điều trị 131I từ đầu - Bệnh nhân phải có độ tập trung 131I tuyến giáp đủ cao: Độ tập trung 131I sau 24 giờ: T24 > 50%: Điều trị tốt; T24 từ 30 đến 50%: Có thể điều trị được; T24 < 30%: Phải cho liều cao, hiệu nên chưa điều trị - Bướu tuyến giáp không to, bướu to gây nuốt nghẹn, sặc, khó thở nên định điều trị phẫu thuật để giải phóng trước - Tuổi bệnh nhân: Trước chưa hiểu biết đầy đủ, ngại tác hại xạ nên điều trị cho bệnh nhân độ tuổi sinh đẻ, định rộng rãi Gần định điều trị cho bệnh nhân tuổi thanh, thiếu niên áp dụng biện pháp điều trị khác * Chống định: - Phụ nữ có thai: Vì 131I qua rau thai tập trung vào tuyến giáp thai nhi gây tổn thương - Phụ nữ cho bú: Vì 131I tiết qua sữa, trẻ bú sữa bị hậu xấu Nếu trường hợp bệnh nặng cần phải điều trị 131I buộc phải cai sữa cho trước điều trị - Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc nặng, có nguy xảy bão giáp (thyroid storm), phải điều trị chuẩn bị nội khoa trước, tình trạng bệnh nhân ổn định điều trị I-131 - Nếu bệnh nhân dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp phải ngừng thuốc trước 1÷ tuần Nếu bệnh nhân - dùng thuốc, chế phẩm có Iốt phải ngừng tối thiểu tháng để độ tập trung Iốt tuyến giáp tăng cao, điều trị hiệu 3 Các bước tiến hành * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân hướng dẫn thực quy định vệ sinh, an tồn phóng xạ điều trị 131I - Điều trị nâng cao thể trạng, triệu chứng: tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh trước uống thuốc phóng xạ * Tính liều điều trị: Liều 131I điều trị thay đổi tuỳ thuộc: trọng lượng bướu (xác định siêu âm, xạ hình, CT sờ nắn tay); mức độ cường (dựa vào nồng độ hormon, triệu chứng lâm sàng); độ tập trung 131I tuyến giáp; độ nhạy cảm phóng xạ tế bào tuyến giáp bệnh nhân Cần phải cân nhắc kỹ lưỡng yếu tố để định cho bệnh nhân liều điều trị tối ưu Có cách tính liều áp dụng sau: - Phương pháp cho liều cố định: Người thầy thuốc YHHN cân nhắc yếu tố nêu cho bệnh nhân liều 131I theo kinh nghiệm Liều trung bình cho bệnh nhân cường giáp mức độ vừa, bướu độ II khoảng 6mCi Nếu bướu to, độ tập trung thấp tăng liều; bướu nhỏ, cường nặng độ tập trung cao giảm liều, hệ số điều chỉnh thêm bớt ÷ 3mCi - Phương pháp định liều theo hoạt độ phóng xạ cho gam tuyến giáp: Phương pháp dựa số trọng lượng bướu, độ tập trung 131I tuyến sau 2giờ, liều định cho gam tuyến Cơng thức tính liều điều trị Rubenfeld đề xuất: Trong đó: D liều điều trị tính µCi; C liều 131I cho 1gam tuyến giáp thường từ 80÷ 160µCi; m trọng lượng bướu giáp tính gam; T24 độ tập trung 131I tuyến giáp sau 24 (%) Đây phương pháp tính liều nhanh, dễ áp dụng, đáp ứng yêu cầu cụ thể cho bệnh nhân, áp dụng nhiều Bệnh nhân nhận liều đường uống tiêm tĩnh mạch, xa bữa ăn để tăng độ hấp thu 131I vào tuyến giáp 4 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG I-131 * Trên lâm sàng hiệu điều trị thường bắt đầu thể từ đến tuần sau bệnh nhân nhận liều điều trị Hiệu đạt tối đa sau đến 10 tuần, nên đánh giá kết điều trị sau tháng Hiệu điều trị đánh giá dựa tiêu triệu chứng năng, thực thể, tình trạng bướu tuyến giáp xét nghiệm siêu âm, xạ hình để đánh giá kích thước, cấu trúc, trọng lượng tuyến giáp xét nghiệm định lượng hormon T3, T4 TSH để đánh giá tình trạng chức tuyến giáp sau điều trị Tùy theo mức độ đáp ứng điều trị, khả sau xảy ra: - Kết tốt: bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức tuyến giáp trở bình thường, khơng phải xử trí thêm Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp tháng ÷ năm/lần - Bệnh nhân bị nhược giáp: Bổ sung hormon tuyến giáp thay - Bệnh nhân cịn tình trạng cường giáp: Nếu bướu to, mức độ cường vừa nặng: cho liều bổ sung lần Trường hợp bướu nhỏ nhiều, mức độ cường nhẹ cần phải cân nhắc theo dõi thêm Nếu cần thiết cho liều 131I lần sau tháng * Đối với bệnh nhân Basedow có biến chứng tim mạch, sau điều trị I-131 ngày cần cho kháng giáp trạng dạng tổng hợp, điều trị suy tim loạn nhịp tim thuốc giãn mạch, lợi tiểu, β block, khám lại sau tháng điều trị I-131 5 CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG I-131 VÀ CÁCH KHẮC PHỤC * Biến chứng sớm: - Viêm tuyến giáp xạ: Tuyến giáp tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau - thường nhẹ tự khỏi, nặng cho thuốc chống viêm, giảm đau, corticoid, an thần, chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng - Cơn bão giáp kịch phát: Nguyên nhân tác dụng tia xạ phá huỷ tế bào, nang tuyến giải phóng ạt vào máu lượng lớn hormon tuyến giáp Thường xảy sau nhận liều điều trị 48 ÷ 72 giờ, bệnh nhân bướu mạch, vốn tình trạng cường giáp nặng Bệnh nhân thấy buồn nơn, kích thích, nhức đầu, khó ngủ, sốt, tim nhanh, nhịp tim lên đến 140 – 160 lần/phút Nếu không xử trí kịp thời bệnh nhân bị shock, mê tử vong Đây cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí tính cực theo phác đồ cấp cứu phát bệnh nhân có dấu hiệu * Biến chứng muộn: - Nhược giáp biến chứng hay gặp nhất, tỉ lệ thay đổi tuỳ liều 131I sử dụng, mức độ nhạy cảm phóng xạ người bệnh thường tăng dần theo thời gian Liều cao, tỷ lệ nhược giáp nhiều Thời gian theo dõi dài tỉ lệ nhược giáp tăng, nhiên biến chứng giải cách đơn giản cách cho bệnh nhân dùng chế phẩm hormon Thyroxine (Levothyrox) - microgam/ kg/ ngày đủ thay - Các rối loạn di truyền, sinh ung thư xạ: sau 50 năm sử dụng 131I điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân theo tổng kết WHO tổng kết qua 20 năm điều trị bệnh viện Bạch Mai chưa có trường hợp ghi nhận Điều trị Basedow 131I phương pháp điều trị an toàn, kinh tế, dễ thực hiệu quả, cần phổ biến áp dụng rộng rãi tổng kết khuyến cáo Uỷ ban lượng nguyên tử quốc tế IAEA Tổ chức y tế giới WHO 6 TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Trọng Khoa Y học hạt nhân Nhà xuất Y học Hà Nội 2012 Brent, G.A (2008) “Graves’ Disease” New England Journal of Medicine 358: 2594 – 2605 Ell P.J., S.S GAMBIR Nuclear Medicine in Clinical Diagnois and Treatment Churchill Livingstone, 2004/ Hans, Jurgen Biersack Leonard M Freeman Clinical Nuclear Medicine; Springer – Verlag Berlin Heidelberg, 2007  ... tuỷ… - Bệnh nhân có chẩn đốn xác định Basedow mà không điều trị phẫu thuật tái phát sau phẫu thuật - Bệnh nhân có chẩn đốn xác định Basedow chưa điều trị gì, chọn điều trị 131I từ đầu - Bệnh nhân. .. cho bệnh nhân, áp dụng nhiều Bệnh nhân nhận liều đường uống tiêm tĩnh mạch, xa bữa ăn để tăng độ hấp thu 131I vào tuyến giáp 4 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG I -131 * Trên lâm sàng hiệu điều. .. storm), phải điều trị chuẩn bị nội khoa trước, tình trạng bệnh nhân ổn định điều trị I -131 - Nếu bệnh nhân dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp phải ngừng thuốc trước 1÷ tuần Nếu bệnh nhân - dùng