BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘYTẾ TRƯÒNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI T P Ư Ờ N G O H Đ iP U DƯỠNG i NAMD'tyH THỰ VI EN ! Lê Thanh T ùng (_ (Ậ í ' A / x ' NGHIỆN CỨU TỶ LỆ r ắ c BỆNH, MỘT SÔ YẾU TỐ NGUY VẢ ĐẶC EỂM liM SÀNG CỦA ĐẮI THÁO ĐƯỜNG THẵl KỲ CHUYÊN NGÀNH: SẢN KHOA MẴSỐ: 6Z 72 13.01 LUẬN ÁN TIẾN S Ỹ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS ĐINH THẾ MỸ thuờngđại học điếu dưỡnc NAM ĐỊNH _ T H Ư V IẺ N , Sn ĩẤ ả ỂQ ^ /ọ d , HẢNỘI, 2010 Lời cảm ơn Để CĨ thể CĨ cơng trình nghiên cứu này, nhận giúp đỡ tình tinh thần kiến thức từ thày cô giáo, nhà khoa học, bạn bè đồng nghiệp Tơi xỉn chân thành bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới người thày tôi, PGS Đinh Thế Mỹ Thày người tận tình hướng dẫn, quan tâm giúp đỡ cho ỷ kiến quỷ báu trình thực đề tài hoàn thành luận án Với tất lịng kính trọng biết ơn, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS TS Phan Trường Duyệt, GS TS Nguyễn Đức Vy Những chi dẫn quỷ báu giúp đỡ tận tình thày giúp tơi nhiều q trình hồn thành luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS TS Thái Hồng Quang, GS TS Phạm Ngọc Đính, GS TS Trần Thị Phương Mai, PGS TS Tạ Thành Văn, PGS TS Ngô Vãn Tài, PGS TS Đo Trung Quân, TS Lê Thị Thanh Vân, TS Phạm Thị Hoa Hồng, thày cô tận tình hướng dẫn cho tơi chi dẫn quỷ báu q trình thực đề tài hồn thành luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn chăn thành tới PGS TS Nguyễn Viết Tiến - Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội bác sỹ, hộ sinh, cán nhân viên Bệnh viện Phụ sản trung ương Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi q trình thực luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS TS Nguyễn Đức Hỉnh - Hiệu trường trường đại học Y Hà Nội ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ, khích lệ, động viên, cảm thông chia sẻ quan tâm sâu sắc TS Đ ỗ Đình Xuân - Hiệu trưởng trường đại học Điều dưỡng Nam Định ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học Sau đại học, Bộ môn Phụ Sản, toàn thể cản giảng viên, bạn bè đồng nghiệp trường đại học Điều dưỡng Nam Định Những người ln tơi q trình học tập làm việc Những thành công ngày hôm có đóng góp lớn họ Xin gửi lờicảm ơn tới Ban giám đốc, cán nhân viên Bệnh việnPhụ Sản Nam Định Những người tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập làm việccũng hồn Quyển luận án xin gửi tặng cho người cha khuất tơi, hình ảnh đời gương vượt lên bệnh tật Người nguồn động lực to lớn giúp vượt qua khó khăn học tập, làm việc hồn thành đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới người mẹ tôi,anh chịem, vợ con, người thân gia đình, bạn đồng nghiệp Những người ln động viên, giúp đỡ tơi suốt trình học tập thực đề tài.Tôi thực hiểu tơi ngày hơm ghi nhận đóng góp khơng thể thiếu họ Hà Nội tháng năm 2010 L ê Thanh Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận án trung thực chua công bố cơng trình khác Nguời cam đoan Lê Thanh Tùng ĩ MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG Đăt vấn đề Chương I: Tổng quan tài liệu L Đại cương 1.1 Khái niệm đái tháo đường 1.2 Phân loại đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ 2.1 Đại cương 2.2 Sinh bệnh học 2.3 Phân loại đái tháo đường thai kỳ 17 2.4 Nguyên nhân yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ 18 2.5 Các nghiên cứu tỷ lệ yếu tố nguy ĐTĐTK 19 2.6 Sàng lọc phát ĐTĐTK 22 2.7 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 24 2.8 Ảnh hường đái tháo đường thai kỳ đến thai nhi 33 2.9 Ảnh hưởng thai nghén lên bệnh đái tháo đường tử vong mẹ 35 Các vấn đề có tính nghiên cứu Chương II: Đốỉ tượng - Phương pháp nghiên cửu Đối tượng nghiên cứu 37 38 38 1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 38 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 Phương pháp nghiên cứu - bước tiến hành nghiên cứu 39 2.1 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2 Thiết kế nghiên cứu 39 2.3 Công thức tính cỡ mẫu 40 2.4 Các biến số nghiên cứu 41 11 2.5 Các bước thu thập số liệu 41 Các tiêu chuẩn có liên quan dùng nghiên cứu 43 3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 43 3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường sau đẻ 43 3.3 Một số khái niệm khác dùng nghiên cứu 44 Các trang thiết bị dùng nghiên cứu 44 Xử lỷ số liệu 45 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 45 Chương n i: Kết nghiên cứu L Thông tin chung 46 46 1.1 Sổ thai phụ ừong nghiên cứu 46 1.2 Tuồi 46 1.3 Nghề nghiệp 46 1.4 Trình độ học vấn 47 1.5 Tuồi thai 47 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ 48 2.1 Ở thời điểm tuổi thai < 20 tuần 48 2.2 Ở thời điểm tuổi thai 24 - 28 tuần 48 2.3 Diễn biến glucose máu thai > 35 tuần (thai tháng cuối) 50 2.4 Diễn biến glucose máu nhóm bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sau đẻ tuần 51 Các yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ 53 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhóm chứng 53 3.2 Táng cân nhiều mang thai 53 3.3 Tiền sử thân 54 3.4 Yếu tố nguy liên quan tới tình ữạng thai lần 57 3.5 Tiền sử gia đình 58 3.6 Dinh dưỡng 20 tuần đầu thời kỳ mang thai 58 3.7 Lối sống - chế độ vận động 62 3.8 Kết phân tích tương quan hồi quy đa biến yéu tố nguy đái tháo đường thai kỳ 64 111 Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường thai kỳ thai 24 - 28 tuần (ở thời điểm chẩn đoản bệnh) 66 4.1 Triệu chứng đái tháo đường thai kỳ thai 24 - 28 tuần 66 4.2 Các dấu hiệu khác đái tháo đường thai kỳ thai 24 - 28 tuần 68 4.3 Kết xét nghiệm nước tiểu nhóm đái tháo đường thai kỳ 69 4.4 Sự biến đổi số lipid máu HbAlc nhóm đái tháo đường thai kỳ 70 Ảnh hường đái thảo đường thai kỳ vởỉ trình mang thai 5.1 Ảnh hưởng bệnh đái tháo đường thai kỳ với phát triển thai 77 77 5.2 Ảnh hưởng bệnh đái tháo đường thai kỳ với bà mẹ 78 5.3 Ảnh hưởng bệnh đái tháo đường thai kỳ với trẻ sơ sinh 80 Chưomg IV: Bàn luận Bàn luận đối tượng phương pháp nghiên cứu để tài 81 81 1.1 Đối tượng nghiên cứu 81 1.2 Phương pháp nghiên cứu 82 Bàn luận đặc điểm chung nhóm đổi tượng nghiên cứu 83 2.1 Tuồi 83 2.2 Nghề nghiệp 84 2.3 Trình độ học vấn 84 Tỷ lệ mắc bệnh đái thảo đường thai kỳ 85 3.1 Ở thời điểm tuổi thai < 20 tuần 85 3.2 Ở thời điểm tuổi thai 24 - 28 tuần 85 3.3 Tỵ lệ ĐTĐTK thời điểm thai24 - 28 tuần tính theo số yếu tố nhân chủng học số yếu tố nguy 87 3.4 Diễn biến glucose máu tháng cuối thời kỳ mang thai (thai > 35 tuần) 88 3.5 Diễn biến glucose máu nhỏm bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sau đẻ tuần 91 Các yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ 91 4.1 Tăng cân nhiều mang thai 91 4.2 Yếu tố nguy liên quan tới tình trạng thai lần 92 iv 4.3 Các yếu tố nguy liên quan tới bệnh toàn thân quan phận sinh dục trước có thai 93 4.4 Yéu tố nguy liên quan tới tiền sử sản khoa 95 4.5 Yếu tố nguy liên quan tới tiền sử gia đình 98 4.6 Yếu tố nguy liên quan tới lối sống - chế độ vận động - chế độ dinh dưỡng 20 tuần đầu thời kỳ mang thai 99 Đặc điểm bệnh học đái tháo đường thai kỳ 105 5.1 Triệu chứng đái tháo đường thai kỳ thai 24 - 28 tuần 105 5.2 Kết xét nghiệm nước tiểu nhóm đái tháo đường thai kỳ 107 5.3 Sự biến đổi số lipỉd máu HbAlc nhómđái tháo đường thai kỳ 109 Ảnh hưởng đái thảo đường thai kỳ với trình mang thai 115 6.1 Ảnh hưởng bệnh đái tháo đường thai kỳ với phát triển thai 115 6.2 Ảnh hưởng bệnh đái tháo đường thai kỳ với bà mẹ 117 6.3 Ảnh hưởng bệnh đái tháo đường thai kỳ với trẻ sơ sinh 118 Kết luận 120 Khuyến nghị 122 Danh sách đề tài, bàỉ báo liên quan tói luận án 123 Tài liệu tham khảo 124 Các Phụ lục (I, II, m , IV, V) V MỤC LỤC CÁC BẢNG, BIỂU Đ ổ , s Đ ổ , HÌNH, ẢNH STT NỘI DUNG TRANG Chương 1: Bảng 1.1: Bảng 1.2: Bảng 1.3: Bảng 1.4: Bảng 1.5: Bảng 1.6: Bảng 1.7: Bảng 1.8: 10 11 Bảng 1.9: Sơ đồ 1.1: Sơ đồ 1.2: 12 Sơ đồ 1.3: Các giai đoạn rối loạn glucose máu Bảng xác định yếu tố nguy nhằm sàng lọc ĐTĐTK (Theo ADA, 2008 Standards of Medical Care) Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK (Theo Hội nghị ĐTĐ Quốc tế lần thứ 4) Giá trị XN glucose máu sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTK (Theo Carpenter-Coustan) Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường rối loạn dung nạp glucose máu theo xét nghiệm glucose máu lúc đói OGTT với 75 g glucose uống Trị số glucose máu lúc đói Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) (với 75g glucose) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (với lOOg glucose) Sự liên quan nồng độ fructosamin HbAlc Cơ chế hoạt động quan thụ cảm insulin IRS-1, IRS-2 Quá ừình vận chuyển glucose nhờ GLƯT4 insulin nhờ quan thụ cảm qua màng tế bào Sàng lọc ĐTĐTK 23 25 25 26 27 27 27 1 Chương II: 13 Bảng 2.1: 14 Bảng 2.2: 15 Bảng 2.3: 16 Sơ đồ 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK (Theo Hội nghị ĐTĐ Quốc té lần thứ 4) Giá trị XN glucose máu sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTK (Theo Carpenter-Coustan) Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ sau đẻ tiêu chuẩn WHO, OGTT với 75g glucose uống Mơ hình nghiên cứu yếu tố nguy cùa ĐTĐTK 4 43 40 vi Chương III: 17 18 19 Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: 20 Bảng 3.4: 21 Bảng 3.5: 22 Bảng 3.6: 23 24 Bảng 3.7: Bảng 3.8: 25 Bảng 3.9: 26 27 Bảng 3.10: Bảng 3.11: 28 29 30 31 32 33 Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: 34 35 Bảng 3.18: Bảng 3.19: 36 Bảng 3.20: 37 38 39 Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Đối tượng nghiên cửu theo nhóm tuổi Tuổi thai Giá trị XN glucose máu theo tiêu chuẩn CarpenterCoustan thòi điểm thai